Ближайшие и отдалённые результаты лапароскопической аппендэктомии

4.1 Результаты лечения больных контрольной и основной групп, с острым аппендицитом в отдаленном послеоперационном периоде

Из 70 больных находившихся под нашим наблюдением, отдаленные результаты лечения были изучены у 52 (74,3%) больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет. Отдаленные результаты лечения изучали путем анкетирования.

При осмотре больных обращали внимание на общее состояние больных, наличие тех или иных жалоб, анамнестические данные, придерживание диеты и ограничения физической нагрузки, пальпаторное обследование живота, регулярность акта дефекации.

В связи, с чем нами выделены четыре степени оценки отдаленных результатов - отличные, хорошие, удовлетворительные и не удовлетворительные. При разработке степени оценок отдаленных результатов опирались на шкалу Visik.

Отличными считались результаты, когда после оперативного лечения обследуемые больные не предъявляли ни каких жалоб, общее состояние больных хорошее, трудоспособность восстановлена полностью.

Хорошими считались результаты, когда после оперативного лечения больные не предъявляли ни каких жалоб, общее состояние больных хорошее, трудоспособность восстановлена полностью, имеются признаки колита, наличие стула 1 раз в 2-3 дня.

Удовлетворительными считали те случаи, когда больные жаловались на незначительные боли в животе, метеоризм, диспепсические нарушения, в связи с чем больные придерживались диеты, трудоспособность частично восстановлена. Наличие не ущемленной послеоперационной грыжи.

Не удовлетворительными считали результаты те, при которых после оперативного лечения у больных имелись боли в животе, диспепсические нарушения, задержка акта дефекации в связи с чем больные придерживались диеты, трудоспособность нарушена, возникала необходимость в проведении повторного оперативного лечения в связи с наличием спаечной кишечной непроходимости или ущемленной послеоперационной грыжи.

Таблица №4.1Шкала оценки отдаленных результатов больных двух групп

№	Результаты	Описание
1	Отличные	после оперативного лечения обследуемые больные не предъявляли ни каких жалоб, общее состояние больных хорошее, трудоспособность восстановлена полностью.
2	Хорошие	после оперативного лечения больные не предъявляли ни каких жалоб, общее состояние больных хорошее, трудоспособность восстановлена полностью, имеются признаки колита, наличие стула 1 раз в 2-3 дня.
3	Удовлетворительные	когда больные жаловались на незначительные боли в животе, метиоризм, диспепсические нарушения, в связи с чем больные придерживались диеты, трудоспособность частично восстановлена. Наличие не ущемленной послеоперационной грыжи.
4	Не удовлетворительные	после оперативного лечения у больных имелись боли в животе, диспепсические нарушения, задержка акта дефикации в связи с чем больные придерживались диеты, трудоспособность нарушена, возникала необходимость в проведении повторного оперативного лечения в связи с наличием спаечной кишечной непроходимости или ущемленной послеоперационной грыжи.

4.2 Анализ результатов лечения больных контрольной группы, в отдаленном послеоперационном периоде

В контрольной группе из 30 (42,9%) больных находившихся под нашим наблюдением отдаленные результаты лечения были изучены у 23 (76,7%) больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет.

Из 23(76,7%) больных прошедших обследование, у 6 (26,1%) больных были отличные результаты лечения. Эти больные не предъявляли никаких жалоб, диеты не придерживались, ограничений в физической нагрузке нет. Акт дефекации регулярный, безболезненный, 1-2 раза в сутки.

У 15 (65,2%) больных результаты хорошие. Каких- либо жалоб по поводу перенесенного оперативного лечения нет. Акт дефекации не регулярный, 1 раз в 2 дня. В связи, с чем больные придерживались диеты с исключением вторых блюд. Ограничений в физической нагрузке нет.

У 1 (4,3%) больного отметили удовлетворительные результаты лечения. У данного больного отмечалось наличие не ущемленной послеоперационной грыжи. Общее состояние удовлетворительное. Больные ограничивали себя в физической нагрузке, носили бандаж.

1 (4,3%) больной поступил повторно с диагнозом спаечная кишечная непроходимость. Данному больному была произведена операция лапаротомия, ликвидация спаечной кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости. Данный больной, после проведения адекватного лечения, выписан домой в удовлетворительном состоянии. Результаты лечения данного больного нами оценивались как не удовлетворительные

Таблица №4.2Результаты лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде(контрольная группа)

Результаты	Abs	%
Отличные	6	26,1
Хорошие	15	65,2
Удовлетворительные	1	4,3
Не удовлетворительные	1	4,3
Всего	23	100,0

4.3 Результаты лечения больных основной группы в отдаленном послеоперационном периоде

В основной группе, из 40 больных, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия, результаты лечения были изучены у 29 (72,5%) больных. Из них у 12 (41,4%) больных были отличные результаты лечения, у 16 (55,2%) больных - хорошие и у 1 (3,5) удовлетворительные.

Таблица №4.3 Результаты лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде (основная группа)

Результаты	Abs	%
Отличные	12	41,4
Хорошие	16	55,2
Удовлетворительные	1	3,5
Не удовлетворительные	0	0
Всего	29	100,0

Необходимо отметить что, у одного больного с удовлетворительными результатами лечения мы отметили наличие спаечной кишечной непроходимость которая ликвидировалась консервативными мероприятиями.

4.4 Сравнительный анализ результатов лечения больных контрольной и основной группы в отдаленном послеоперационном периоде

В контрольной группе из 30 (42,9%) больных находившихся под нашим наблюдением отдаленные результаты лечения были изучены у 23 (76,7%) больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет.

Из 23 (76,7%) больных прошедших обследование, у 6 (26,1%) больных были отличные результаты лечения. Эти больные не предъявляли никаких жалоб, диеты не придерживались, ограничений в физической нагрузке нет. Акт дефекации регулярный, безболезненный, 1-2 раза в сутки.

У 15 (65,2%) больных результаты хорошие. Каких- либо жалоб по поводу перенесенного оперативного лечения нет. Акт дефекации не регулярный, 1 раз в 2 дня. В связи, с чем больные придерживались диеты с исключением вторых блюд. Ограничений в физической нагрузке нет.

У 1 (4,3%) больного отметили удовлетворительные результаты лечения. У данного больного отмечалось наличие не ущемленной послеоперационной грыжи Общее состояние удовлетворительное. Больные ограничивали себя в физической нагрузке, носили бандаж.

1 (4,3%)больной поступил повторно с диагнозом спаечная кишечная непроходимость. Данному больному была произведена операция лапаротомия, ликвидация спаечной кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости. Данный больной, после проведения адекватного лечения, выписан домой в удовлетворительном состоянии. Результаты лечения данного больного нами оценивались как не удовлетворительные (табл. 4.4).

Таблица №4.4 Отдаленные результаты больных контрольной и основной групп

Результаты лечения	Контрольная Группа	Основная группа
	N	%	N	%
Отличные	6	26,1	12	41,4
Хорошие	15	65,2	16	55,2
Удовлетворительные	1	4,3	1	3,5
Не удовлетворительные	1	4,3	0	0
Всего	23	100	29	100

В основной группе, из 40 больных, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия, результаты лечения были изучены у 29 (72,5%) больных. Из них у 12 (41,4%) больных были отличные результаты лечения, у 16 (55,2%) больных - хорошие и у 1 (3,5) удовлетворительные.

4.5 Сравнительный анализ результатов лечения больных контрольной и основной групп в раннем и отдаленном послеоперационном периодах

Сравнительный анализ больных двух групп показал, что после изменения тактики в отношении больных с острым аппендицитом применяемой ранее в Андижанском филиале РНЦЭМП, с учетом наличия клинических признаков разлитого перитонита, распространения перитонита при проведении лапароскопической аппендэктомии было прооперированно 30 больных, которым произвели первичную лапароскипическую аппендэктомию, хороший эффект в раннем послеоперационном периоде.

При проведении сравнительного анализа результатов лечения больных двух групп, в раннем послеоперационном периоде, выявили, что в контрольной группе, из 30 больных находившихся на лечении в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП, нагноение послеоперационной раны отмечалось у 3 (10,0%), кровотечение - у 1 (3,3%), послеоперационная пневмония - у 1 (3,3%), острая кишечная непроходимость - у 1 (3,3%). (табл. 4.5).

Таблица №4.5Сравнительный анализ осложнений у больных

Осложнение	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=40)
	N	%	N	%
Нагноение послеоперационной раны	3	10,0	0	0
Кровотечение	1	3,3	1	2,5
Послеоперационная пневмония	1	3,3	0	0
Острая кишечная непроходимость	1	3,3	0	0
Всего осложнений	6	20,0	1	2,5

У всех 40 больных, которым провели лапароскопическую аппендэктомию, в послеоперационный период возникло 1 (2,5%) осложнение - кровотечение. При возникновении кровотечения больному была произведена лапаротомия, прошивание и легирование сосуда. Осложнений связанных с проведенными оперативными вмешательствами и летальных исходов мы не наблюдали. Все больные получили соответственное лечение и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии (табл. 4.5).

Так же необходимо отметить и тот факт что, при проведении традиционной аппендэктомии у 5 (12,5%) больных избранный, на основании данных клинического исследования, оперативный доступ оказался неадекватным истинной распространенности перитонита, что повлекло за собой как необходимость перехода на иной, более расширенный доступ, так и выполнение неоправданных широких лапаротомий. Проведенный анализ показывает, что клинически оценить распространенность перитонита у больных острым аппендицитом до операции в ряде случаев не представляется возможным, что согласуется с мнением и других авторов.

Так же необходимо отметить и тот факт что, в клинической практике, как по данным некоторых авторов и по данным Андижанского филиала РНЦЭМП, были отмечены и диагностические ошибки. Т.е. при проведении аппендэктомии традиционным способом было выявлено вторичное изменение червеобразного отростка с наличие гнойной жидкости в правом боковом канале, в результате чего после проведения срединной лапаротомии выявляли наличие острого калькулезного холецистита гангренозно-перфоративной формы. Были отмечены так же случаи ошибки диагностики гинекологических заболеваний, в результате которых больных оперировали традиционным методом, в то время как можно было обойтись лапароскопическим вмешательством.

В отдаленный послеоперационный период, в контрольной группе из 30 (42,9%) больных находившихся под нашим наблюдением отдаленные результаты лечения были изучены у 23 (76,7%) больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет.

Из 23 больных прошедших обследование, у 6 (26,1%) больных были отличные результаты лечения. Эти больные не предъявляли никаких жалоб, диеты не придерживались, ограничений в физической нагрузке нет. Акт дефекации регулярный, безболезненный, 1-2 раза в сутки.

У 15 (65,2%) больных результаты хорошие. Каких- либо жалоб по поводу перенесенного оперативного лечения нет. Акт дефекации не регулярный, 1 раз в 2 дня. В связи, с чем больные придерживались диеты с исключением вторых блюд. Ограничений в физической нагрузке нет.

У 1 (4,3%) больного отметили удовлетворительные результаты лечения. У данного больного отмечалось наличие не ущемленной послеоперационной грыжи общее состояние удовлетворительное. Больные ограничивали себя в физической нагрузке, носили бандаж.

1 (4,3%) больной поступил повторно с диагнозом спаечная кишечная непроходимость. Данному больному была произведена операция лапаротомия, ликвидация спаечной кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости. Данный больной, после проведения адекватного лечения, выписан домой в удовлетворительном состоянии. Результаты лечения данного больного нами оценивались как не удовлетворительные (табл. 4.6).

Таблица №4.6 Отдаленные результаты больных контрольной и основной групп

Результаты лечения	Контрольная группа (№30)	Основная группа (№40)
	N	%	N	%
Отличные	6	26,1	12	41,4
Хорошие	15	65,2	16	55,2
Удовлетворительные	1	4,3	1	3,5
Не удовлетворительные	1	4,3	0	0
Всего	23	100	29	100

В основной группе, из 40 больных, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия, результаты лечения были изучены у 29 (72,5%) больных. Из них у 12 (41,4%) больных были отличные результаты лечения, у 16 (55,2%) больных - хорошие и у 1 (3,5) удовлетворительные.

Подводя итоги необходимо сказать, что по нашему мнению всем операциям при остром аппендиците должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая, начавшись как диагностический этап, позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита и затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Эту тактику мы считаем оправданной при всех формах аппендицита, в том числе и осложненных перитонитом любой распространенности. В таких случаях отпадает необходимость в пересмотре оперативного доступа, приводящего к дополнительной травме передней брюшной стенки и способствующей ухудшению течения послеоперационного периода, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Исключительная категория больных, у которых диагностическая лапароскопия не целесообразна, это больные с терминальной стадией перитонита, септическим шоком, тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, абдоминальным компартмент синдромом, когда имеется настоятельная необходимость проведением назоинтестинальной интубации.

Так же необходимо сказать что, по нашему мнению наличие разлитого гнойного и калового перитонитов является прямым показанием к проведению конверсии. Так как только адекватный доступ позволяет провести адекватную санацию брюшной полости, что позволит свести к нулю возникновение межкишечного абсцесса и др. осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается чрезвычайно актуальной, и по сей день. Необходимость широкого применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии и в частности при остром аппендиците обусловлена большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или к ненужной лапаротомии (Кригер и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002). Актуальность проблем диагностики и лечения острого аппендицита объясняется высоким уровнем заболеваемости (4-8%), а также диагностическими ошибками в 12--31%, у некоторых авторов этот показатель составляет 28-38,8% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004).

Показатели послеоперационных осложнений традиционной операции при осложненном аппендиците достигают 30%, а летальность - 1% (Кукош М.В., 2006).

В данное время, опыт лапароскопических операций при осложненных формах острого аппендицита недостаточен. В связи с этим, нет единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, а литературные данные разноречивы. Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа, осложненный аппендицит в большинстве случаев расценивается хирургами как показание к конверсии или как противопоказание к лапароскопической операции. Тактика при, обнаруженных во время лапароскопии, воспалительных инфильтратах и абсцессах аппендикулярного генеза не определена. Отсутствует алгоритм техники лапароскопической операции в подобных условиях (Кригер и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002).

Изучение различных видов оперативного вмешательства, в частности аппендэктомии, а так же при изучении ближайших и отдаленных результатов лечения должно носить не описательный характер констатации числа интра- и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода пребывания пациентов в стационаре и т.д., а быть комплексным и многофакторным. Целесообразно включение в анализ эффективности оперативного лечения как традиционно используемых показателей, так и объективных критериев травматичности, а также оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. В этой связи особенно важна оценка качества жизни пациента, как конечного этапа хирургического лечения. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках той или иной операции (Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Новик A.A. и соавт.,2007).

В связи свыше сказанным нами была определенна цель исследования:

Цель: Улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом, которым произвели лапароскопическую аппендэктомию, путем проведения анализа возникших осложнений и разработке методов их профилактики.

Для достижения поставленной цель, нами были определенны следующие задачи:

Задачи:

1. Выявить чистоту и причины возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии.

2. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения после лапароскопической аппендэктомии .

3.Определить показания и противопоказания к выполнению конверсии при лапароскопической аппендэктомии.

В основу исследования положен опыт лечения 70 больных, оперировшихся в период с 2009 по 2014 годы на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей, скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.

В соответствии поставленными с целью и задачами данного исследования все больные были разделены нами на две группы: контрольную и основную.

В контрольную группу вошли больные, которым проводили аппендэктомию из лапаротомного доступа, что составило 30 больных (42,9%), составивших контрольную группу. Видеоэндохирургические вмешательства проведены у 40 больных (57,1%) с острым аппендицитом, вошедших в основную группу.

В ходе исследования все больные систематизировались нами, согласно классификации принятой Всемирной организацией здравоохранения, по полу и возрасту.

При этом, мужчины составили 22 (31,4%), а женщины 48 (68,6%). При этом соотношение числа мужчин к женщинам составило 2,2:1. Важно отметить, что основная часть больных составляет наиболее трудоспособную часть населения - 66 (94,3%), из них: мужчины - 21 (30,0%), женщин - 45 (64,3%). Больных в возрасте старше 60 лет было 4 (5,7%).

Распределение больных в зависимости от срока поступления в стационар было выявлено следующее, что из общего числа исследуемых больных в сроки до 24 часов поступило в отделение 36,4% больных, 24,8% поступили в отделение в течении двух дней. В течении трех дней поступило 23,4% больных. Вместе с тем в сроки 72 и более часов поступило 20,6% больных.

Среди 70 больных острым аппендицитом у 43 (61,4%) больных был диагностирован перитонит различной распространенности. Среди 40 (57,1% ) больных, подвергнутых лапароскопической аппендэктомии (основная группа) перитонит диагностирован у 19 (47,5%). Из 30 (42.9% ) больных, которым аппендэктомия выполнялось открытым доступом и составивших контрольную группу, перитонит диагностирован у 24 (80,0%) пациентов.

При морфологическом исследовании червеобразного отростка после лапароскопических операций у 37 (92,5%) больного диагностирован флегмонозный аппендицит, у 3 (7,5%) больных - гангренозный аппендицит. У больных, перенесших операцию открытым доступом, катаральный аппендицит обнаружен у 7 (23,3%), флегмонозный аппендицит выявлен у 19 (63,3%), гангренозный аппендицит диагностирован у 3 (10,%), перфорация червеобразного отростка - у 1 (3,3%).

Сопутствующие заболевания отмечены у 42 (60.0%) больных из 70, подвергнутых различным оперативным вмешательствам по поводу острого аппендицита. У 28 (40%) больных сопутствующих заболеваний не выявлено. Преимущественно это были больные молодого возраста. У 3,6% больных диагностировались 2 и более сопутствующих заболеваний.

При этом, в контрольной группе из 30 больных находившихся под наблюдением, наличие сопутствующих заболеваний отметили 23 (76,7%). Из них - 5 (16,7%) хронический бронхит, 2 (6,7%) хронический пиелонефрит, хронический холецистит - 2 (6,7%), анемия отмечалась у 7 (23,3%) больных, ИБС - у 1 (3,3%) больного, гипертоническая болезнь - у 1 (3,3%) больного. Так же отметили наличие - сахарного диабета - 1 (3,3%), колита - 1 (3,3%), ДЦП - 1 (3,3%). 3 (10,0%) больных с острым аппендицитом были беременны.

В основной группе, из 40 больных наличие сопутствующих заболеваний отмечено у 21 (52,5%) больных. Из них у 5 (12,5%) больных хронический бронхит, у 3 (7,5%) больных отметили хронический пиелонефрит, у 4 (10,0%) больных хронический холецистит, анемия - у 6 (15,0%), гипертоническая болезнь - у 1 (2,5%), колит - у 2 (5,0%).

Проведенный сравнительный анализ показал, что основная группа и группа сравнения, составленные с учетом методов лечения больных, по полу, возрасту, нозологической форме заболевания, сопутствующим заболеваниям, срокам госпитализации однородны и сопоставимы.

Сравнительный анализ больных двух групп показал, что после изменения тактики в отношении больных с острым аппендицитом применяемой ранее в Андижанском филиале РНЦЭМП, с учетом наличия клинических признаков разлитого перитонита, распространения перитонита при проведении лапароскопической аппендэктомии было прооперированно 30 больных, которым произвели первичную лапароскипическую аппендэктомию, хороший эффект в раннем послеоперационном периоде.

При проведении сравнительного анализа результатов лечения больных двух групп, в раннем послеоперационном периоде, выявили, что в контрольной группе, из 30 больных находившихся на лечении в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП, нагноение послеоперационной раны отмечалось у 3 (10,0%), кровотечение - у 1 (3,3%), послеоперационная пневмония - у 1 (3,3%), острая кишечная непроходимость - у 1 (3,3%).

У всех 40 больных, которым провели лапароскопическую аппендэктомию, в послеоперационный период возникло 1 (2,5%) осложнение кровотечение. При возникновении кровотечения больному была произведена лапаротомия, прошивание и легирование сосуда. Осложнений связанных с проведенными оперативными вмешательствами и летальных исходов мы не наблюдали. Все больные получили соответственное лечение и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Так же необходимо отметить и тот факт что, при проведении традиционной аппендэктомии у 5 (12,5%) больных избранный, на основании данных клинического исследования, оперативный доступ оказался неадекватным истинной распространенности перитонита, что повлекло за собой как необходимость перехода на иной, более расширенный доступ, так и выполнение неоправданных широких лапаротомий. Проведенный анализ показывает, что клинически оценить распространенность перитонита у больных острым аппендицитом до операции в ряде случаев не представляется возможным, что согласуется с мнением и других авторов.

Так же необходимо отметить и тот факт что, в клинической практике, как по данным некоторых авторов и по данным Андижанского филиала РНЦЭМП, были отмечены и диагностические ошибки. Т.е. при проведении аппендэктомии традиционным способом было выявлено вторичное изменение червеобразного отростка с наличие гнойной жидкости в правом боковом канале, в результате чего после проведения срединной лапаротомии выявляли наличие острого калькулезного холецистита гангренозно-перфоративной формы. Были отмечены так же случаи ошибки диагностики гинекологических заболеваний, в результате которых больных оперировали традиционным методом, в то время как можно было обойтись лапароскопическим вмешательством.

В отдаленный послеоперационный период, в контрольной группе из 30 (42,9%) больных находившихся под нашим наблюдением отдаленные результаты лечения были изучены у 23 (76,7%) больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет.

Из 23 (76,7%) больных прошедших обследование, у 6 (26,1%) больных были отличные результаты лечения. Эти больные не предъявляли никаких жалоб, диеты не придерживались, ограничений в физической нагрузке нет. Акт дефекации регулярный, безболезненный, 1-2 раза в сутки.

У 15 (65,2%) больных результаты хорошие. Каких- либо жалоб по поводу перенесенного оперативного лечения нет. Акт дефекации не регулярный, 1 раз в 2 дня. В связи, с чем больные придерживались диеты с исключением вторых блюд. Ограничений в физической нагрузке нет.

У 1 (4,3%) больного отметили удовлетворительные результаты лечения. У данного больного отмечалось наличие не ущемленной послеоперационной грыжи Общее состояние удовлетворительное. Больные ограничивали себя в физической нагрузке, носили бандаж.

1 (4,3%) больной поступил повторно с диагнозом спаечная кишечная непроходимость. Данному больному была произведена операция лапаротомия, ликвидация спаечной кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости. Данный больной, после проведения адекватного лечения, выписан домой в удовлетворительном состоянии. Результаты лечения данного больного нами оценивались как не удовлетворительные.

В основной группе, из 40 больных, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия, результаты лечения были изучены у 29 (72,5%) больных. Из них у 12 (41,4%) больных были отличные результаты лечения, у 16 (55,2%) больных - хорошие и у 1 (3,5) удовлетворительные.

Подводя итоги необходимо сказать, что по нашему мнению всем операциям при остром аппендиците должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая, начавшись как диагностический этап, позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита и затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Эту тактику мы считаем оправданной при всех формах аппендицита, в том числе и осложненных перитонитом любой распространенности. В таких случаях отпадает необходимость в пересмотре оперативного доступа, приводящего к дополнительной травме передней брюшной стенки и способствующей ухудшению течения послеоперационного периода, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Исключительная категория больных, у которых диагностическая лапароскопия не целесообразна, это больные с терминальной стадией перитонита, септическим шоком, тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, абдоминальным компартмент синдромом, когда имеется настоятельная необходимость проведением назоинтестинальной интубации.

Так же необходимо сказать что, по нашему мнению наличие разлитого гнойного и калового перитонитов является прямым показанием к проведению конверсии. Так как только адекватный доступ позволяет провести адекватную санацию брюшной полости, что позволит свести к нулю возникновение межкишечного абсцесса и др. осложнений.

Выводы

1. Анализ результатов исследования показал что, частота возникновения осложнений после аппендэктомии составило 20,0% случаев. Основной причинно возникновения осложнений явилось не адекватная оценка состояния больного и распространенности перитонита.

2. Использование эндовидеохирургических технологий при остром аппендиците, которая начинается как диагностическая лапароскопия, позволяет адекватно оценить распространенность перитонита, а затем перейти на лечебный режим из оптимального доступа, позволило снизить частоту осложнений с 20,0% до 2,5% случаев.

3. Использование эндовидеохирургических технологий при остром аппендиците в начале для диагностики позволит снизить частоту диагностических ошибок, что влечет за собой необходимость перехода на иной, более расширенный доступ, что непосредственно влияет на течение послеоперационного периода.

4. При анализе результатов лечения, по нашему мнению, наличие гнойного и калового перитонита, техническая трудность выполнения аппендэктомии, наличие множественных спаек, а так же забрюшинное расположение червеобразного отростка считали показанием к проведению конверсии.

Практические рекомендации

Аппендэктомии при различных формах острого аппендицита должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита, определить адекватный доступ для выполнения оперативного приема.

Лапароскопическую аппендэктомию, в том числе при осложнённых формах перитонита, при высоком уровне эндохирургического обеспечения лечебного процесса следует считать операцией выбора. Противопоказанием к лапароскопическому лечению острого аппендицита, осложненного перитонитом, следует считать терминальную стадию перитонита с тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, проявлением комплекса, присущего так называемому абдоминальному компартмент синдрому, когда требуется тотальная назоинтестинальная интубация.

С целью профилактики инфицирования троакарных ран необходимо соблюдение правил асептики и антисептики при извлечении червеобразного отростка - исключение контакта макропрепарата с раной передней брюшной стенки; при небольших размерах отростка эвакуацию можно осуществлять через троакар с последующей непременной обработкой троакарных ран антисептическими растворами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абуладзе Т.В., Шапатава К.В., Иванишвили Т.К., Микеладзе Д.В. Колопластика при ликвидации левосторонних колостом. // Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. -Самара. 2003. - С. 337-338.

2. Агавелян A.M., Шахназарян K.JI. Выбор сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой. // Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара. - 2003. - С. 338-339.

3. Алиев, С. А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С. А. Алиев // Хирургия. -- 2001. -- № 8. -С. 44-50.

4. Ан, В. К. Неотложная проктология / В. К. Ан, В. JI. Ривкин // М. : Медпрактика, 2003. 144 с. - ISBN 5-901654-39-0.

5. Бичурин Н.Р., Ионин В.П., Загинайко A.B. Закрытие кишечных стом. // Тезисы докладов научной конференции с международным участиемпосвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва. - 2005. - С. 166167.

6. Васютков, В. Я. Хирургическая реабилитация больных с временными наружными колостомами / В. Я. Васютков, С. М. Панков, В. Н. Блохин // Проблемы колопроктологии. Выпуск 17. М. : МНПИ, 2000. - С. 46-50.

7. Воробей, А. В. Принципы обследования больных с энтеро- и колостомами / А. В. Воробей // Проблемы колопроктологии. Выпуск 17. М. : МНПИ, 2000.-С. 55-58.

8. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы. Москва: МНПИ. -2001.-90 с.

9. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. -Москва: ЗАО «Издательство «Стольный град». 2002. - 160 с.

10. Воробьев, Г. И. Основы хирургии кишечных стом / Г. И. Воробьев, П. В. Царьков // М. : ЗАО « Издательство «Стольный град», 2002. 160 с. -- ISBN 5-89910-021-4.

11. Восстановление непрерывности толстой кишки после наложения кишечных стом / С. В. Леонов и др. // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 1 съезда колопроктологов России. -- Самара, 2003. -- С. 356-357.

12. Восстановление кишечной непрерывности и устранение параколостомических осложнений у больных с колостомой / Н. А. Яицкий и др. // Проблемы колопроктологии. Выпуск 18. М. : МНПИ, 2002. -- С. 266268.

13. Выбор оптимального срока выполнения восстановительной 1 операции у стомированных больных / В. В. Дарвин и др. // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 1 съезда колопроктологов России. -- Самара, 2003. С. 348-349.

14. Выбор способа восстановления кишечной непрерывности у стомированных больных / Ю. Б. Чинарев и др. // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003.-С. 380.

15. Гнойно-септические осложнения после реконструктивно-восстановительных операций у колостомированных пациентов / Г. М. Евдокимов и др. // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 350-351.

16. Григорьев Е.Г., Нестеров И.В., Пак В.Е. Хирургия колостомированного больного. Новосибирск. Издательство «Наука», Сибирская издательская фирма РАН. -2001. - 120 с.

17. Ефименко H.A., Ханевич М.Д, Долгих Р.Н. Восстановительные операции у раненых с колостомами и толстокишечными свищами. // Военно-медицинский журнал. 2001. - том CCCXXI. - № 3. - С. 17-20.

18. Ефименко, Н. А. Восстановительные операции у раненых с колостомами и толстокишечными свищами / Н. А. Ефименко, М. Д. Ханевич, Р. Н. Долгих // Военно-медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 17-20.

19. Завгороднев, С. В. Экстренная хирургия толстой кишки в общехирургическом отделении / С. В. Завгороднев, В. Г. Пашков, В. И. Корниенко // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 25-26.

20. Лапароскопическое наложение колостомы путь к снижению летальности при толстокишечной непроходимости / М. Ю. Баталов и др. // Проблемы колопроктологии. Выпуск 18. - М. : МНПИ, 2002. - С. 36-37.

21. Манихас, Г. М. Профилактика и лечение стриктур колостом / Г. М. Манихас, М. X. Фридман, Р. Н. Оршанский // Российский онкологический журнал. 2000.' - № 4. - С. 27-29:

22. Мельник В.М., Пойда А.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке. // Хирургия. 2003. - № 8. - С. 69-74.

23. Наврузов С.Н., Исокулов Т.У. Реконструктивно-восстановительные операции у колостомированных больных. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара. - 2003. - С. 361-362.

24. Наврузов С.Н., Исокулов Т.У., Маматкулов Ш.М. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке. // Тезисы докладов научной конференции с международным участием посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва. - 2005. - С. 260263.

25. Наврусов, С. Н. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке / С. Н. Наврусов, Т. У. Исокулов, Ш. М. Маматкулов // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. научной Всеросс. конф.- М., 2005. -С. 260-263.

26. Наврусов, С. Н. Способ ранней диагностики после операций на толстой кишке / С. Н. Наврусов, С. Б. Абдужаббаров // Проблемы колопроктологии. Выпуск 17. М. : МНПИ, 2000. - С. 146-150.

27. Непосредственные результаты восстановления кишечной непрерывности после операции по методу Микулича / В. X. Башеев и др. // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 341-342.

28. Реконструктивно-восстановительные операции у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки / П. Ф. Гюльмамедов и др. // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 5-й Всеросс. конф. -- Ростов-на-Дону, 2001.-С. 119.

29. Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. Москва: издательство «Медпрактика». - 2001. - 300 с.

30. Рольщиков И.М., Гаврина С.Е., Денисенко Л.С., Хамошин A.B. Восстановление кишечной непрерывности после резекций толстой кишки по Гартману. // Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара. - 2003. - С. 363-364.

31. Сигал З.М., Ромазанов М.Р. Способ определения жизнеспособности кишки в зоне формирования анастомоза. // Клиническая хирургия. 1991. -№ 2. - С. 6-7.

32. Смирении C.B., Коновалов C.B., Синенченко Г.И. Метод профилактики гнойных осложнений в области колостомы. // Тезисы докладов научной конференции с международным участием посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва. - 2005. - С. 602-603.

33. Тимербулатов В.М., Афанасьев С.Н., Гайнутдинов Ф.М., Мехдиев Д.И., Галимов О.В., Куляпин A.B., Галлямов А.Х., Ахмеров P.P. Хирургическое лечение больных с колостомой. // Хирургия. 2004. - № 10. -С. 34-37.

34. Тимербулатов В.М., Афанасьев С.Н., Гайнутдинов Ф.М., Мехдиев Д.И., Галимов О.В., Куляпин A.B., Галлямов А.Х. Хирургическая реабилитация больных со стомами. // Колопроктология. № 1. - 2004. - С. 36.

35. Ханевич М.Д., Карапетян А.Р. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки. // Вестник хирургии. 2001. - № 3. - том 160. - С. 46-48.

36. Черкес B.JI, Кныш В.И. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой. // Хирургия. 1997. - № 9. - С. 19-22.

37. Ю.Алексеев A.B. Профилактика возникновения несостоятельности швов межкишечных анастомозов в неотложной хирургии. // 2-ой конгресс хирургов Украины. Сборник научных работ. Киев-Донецк. - 1998. - С 501.

38. Alwan M.N., Kawal M.M., Sharif R.A. Primary resection and immtdiate anastomosis of the unprepared colon/Colo-Proctology.-1998.-Vol.4,N2.-P.257-262.

39. Brian J. Miller. Colonic injury: does colostomy still have a place? // Injury, Int. J. Care Injured. 2001. - № 32. - P. 433-434.

40. Douglas M.G. Bowley, Kenneth D. Boffard, Jacques Goosen, Brendan D. Bebington, Frank Plani. Evolving concepts in the management of colonic injury. // Injury, Int. J. Care Injured. 2001. - № 32. - P. 435.

41. Zugel N., Siebeck M., Geissler B. Circulating mediators and organ function in patients under going planned relaparotomy conventional surgical therapy in severe secondary peritonitis. // Arch. Surg. 2002. - № 137 (5). - P. 590-599.

Размещено на Allbest.ru

...