Размещено на http://www.allbest.ru/

2

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Диссертация

на соискание академической степени магистра

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

5А 720111- Психиатрия

Бабаева Нодира Сапаровна

Ташкент - 2013

АННОТАЦИЯ МАГИСТЕРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными тенденциями, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети. Такой прогресс оказался возможным благодаря совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных критериев, обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой патологии. При этом на динамике статистических показателей сказывается углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра, принадлежащих к его «мягкому» полюсу и включающих стертые, атипичные формы -- маскированные, соматизированные депрессии, нередко коморбидные соматической патологии. аффективный расстройство онкологический депрессивный

Необходимо подчеркнуть, что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, к полной инвалидизации. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим заболеванием. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10 % населения в мире (Мосолов С.Н. с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006;Тювина Н.А., 2009; Paykel E.S. etal., 2005; EbmeierK.P. etal., 2006). Широкая распространенность депрессивных расстройств соотносима с наиболее тяжелыми соматическими заболеваниями. Последствия депрессий в отсутствие лечения чрезвычайно тяжелы и включают раннюю смертность от различных соматических заболеваний, нетрудоспособность (инвалидность), которая более значительна, чем вызываемая такими распространенными хроническими заболеваниями, как сахарный диабет или хронические коллагенозы. Доклады ВОЗ (CINP, Женева,2006) указывают на то, что депрессивные расстройства входят в число заболеваний, вызывающих наиболее значимую потерю Їактивных лет жизни за счет болезни и инвалидизации. Депрессивные расстройства также значительно повышают риск суицида и суицидальных попыток.

К сказанному следует добавить, что среди соматически больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессий составляет 22-33 % и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительное число ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к реактивным депрессиям, нередко способствующим развитию и других патологических изменений внутренних органов [Prigerson H. G. etal., 1997]), и быть реакцией на него, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия амплифицирует проявления, усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение.

Таким образом, с учетом негативного влияния депрессии на течение и прогноз онкологического заболевания, а также тот факт, что в условиях общемедицинской практики распознавание депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств остается неудовлетворительным, своевременная диагностика депрессии и ее последующее лечение приобретают большую значимость.

Также более очевидной становится значимость интегрированных усилий и взаимодействия специалистов различного профиля (онколога, психиатра, психотерапевта, психолога) на этапах своевременной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики коморбидных состояний.

В связи с вышеуказанным, выявление депрессивных расстройств в общемедицинской сети, особенно у онкологических больных, и оказание таким больным своевременной адекватной помощи является актуальной проблемой.

Целью данного исследования явилось выявление и изучение клинических особенностей аффективных расстройств у больных онкологического стационара.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных онкологического стационара.

2. Определить нозологическую принадлежность расстройств депрессивного спектра при онкологической патологии.

3. Разработать рекомендации для врачей-онкологов по диагностике и тактике ведения аффективных расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

Объект и предмет исследования. В ходе сравнительного исследования в период с 2011 по 2013 годы клиническим методом были изучены 102 пациента, проходивших стационарное лечение в отделении химиотерапии РОНЦ.

Для изучения клинических особенностей аффективных расстройств все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 72 больных с клинически оформленным депрессивным синдромом. В качестве контрольной группы были изучены 30 больных с симптомами тревоги не доходившая патологии.

В исследование включались больные получающие стационарное лечение в отделении химиотерапии, давшие согласие на участие в исследовании.

Материалы и методы исследования. Применялись клинико-психопатологический, катамнестический, экспериментально-психологический, статистический методы исследования.

Полученные данные обрабатывались на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003). Достоверность различий количественных показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Различия между группами считали статистически значимыми при Р0,05.

Научная новизна результатов исследования. Впервые в Узбекистане на собранном клиническом материале выявлены и описаны клинические особенности тревожно-депрессивных расстройств у онкологических больных и факторы, способствующие формированию у них расстройств депрессивной патологии. Разработаны методические рекомендации для врачей-онкологов по диагностике и тактике ведения психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

Практическая значимость и реализация результатов исследования. Полученные результаты исследования будут способствовать раннему выявлению, диагностике и адекватному оказанию помощи онкологическим больным с депрессивными расстройствами.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 73 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы (64 наименований), из них 20 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 7 рисунками.

Основные результаты выполненной работы. У больных онкологического стационара достаточно высокая встречаемость психических расстройств тревожно-депрессивного спектра. В структуре тревожно-депрессивных расстройств преобладают ситуационно и соматогенно обусловленные аффективные расстройства. Ведущий аффективный симптом при депрессиях у онкологических больных обусловлен личностью пациента и связанную с ней реакцию на онкологическое заболевание. При выявлении тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести возможно лечение пациента врачом онкологом, тогда как тревожно-депрессивные расстройства тяжелой степени требует вмешательства психиатра.

Краткое содержание выводов и рекомендаций. У пациентов онкологического стационара встречаемость психических расстройств тревожно-депрессивного спектра высокая. Депрессия и тревога одновременно выявлена у 82 (81,3%) человек, у 53 (52%) клинически выраженная тревога. В структуре тревожно-депрессивных расстройств преобладают ситуационно и соматогенно обусловленные аффективные расстройства. Ведущий аффективный симптом при депрессиях у онкологических больных обусловлен личностью пациента и связанную с ней реакцию на онкологическое заболевание. При выявлении тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести возможно лечение пациента врачом онкологом, тогда как тревожно-депрессивные расстройства тяжелой степени требует вмешательства психиатра.

При диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных с онкологической патологией необходимо обращать внимание на реакцию пациента на диагноз онкологического заболевания возможности эмоционального реагирования, для чего рекомендовано в онкологической практике использование психологических шкал Бека и Гамильтона в момент сообщения диагноза и на последующих этапах лечения. С целью своевременной диагностики и правильного ведения больных онкологического стационара с аффективными расстройствами рекомендуется обучение врачей онкологов основам диагностики и лечения соматогенно обусловленных психических расстройств на циклах ТашИУВ.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Распространенность депрессивных расстройств

2. Особенности депрессивных состояний

3. Лечение аффективных нарушений у онкологических больных

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И СТРУКТУРА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ОНКОПАТОЛОГИЕЙ

1. Общая клиническая характеристика больных

2. Клинические особенности депрессивного синдрома у больных с онкологической патологией

3. Результаты исследования и их обсуждение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РОНЦ - республиканский онкологический научный центр

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГОТД - госпитальный опросник тревоги и депрессии

МКБ - Международная классификация болезней

СЗ - соматическое заболевание

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

США - Соединенные Штаты Америки

ТДР - тревожно-депрессивные расстройства

ТМА - Ташкентская Медицинская Академия

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ЦНС - центральная нервная система

HADS - Hospital Anxietyand Depression Scale

ИОЗСиН - ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина

ПФТ - психофармакотерапия

ВВЕДЕНИЕ

Обоснование и актуальность темы исследования

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными тенденциями, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети. Такой прогресс оказался возможным благодаря совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных критериев, обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой патологии. При этом на динамике статистических показателей сказывается углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра, принадлежащих к его «мягкому» полюсу и включающих стертые, атипичные формы -- маскированные, соматизированные депрессии, нередко коморбидные соматической патологии.

Необходимо подчеркнуть, что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, к полной инвалидизации. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим заболеванием. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10 % населения в мире (Мосолов С.Н. с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006;Тювина Н.А., 2009; Paykel E.S. etal., 2005; EbmeierK.P. etal., 2006). Широкая распространенность депрессивных расстройств соотносима с наиболее тяжелыми соматическими заболеваниями. Последствия депрессий в отсутствие лечения чрезвычайно тяжелы и включают раннюю смертность от различных соматических заболеваний, нетрудоспособность (инвалидность), которая более значительна, чем вызываемая такими распространенными хроническими заболеваниями, как сахарный диабет или хронические коллагенозы. Доклады ВОЗ (CINP, Женева,2006) указывают на то, что депрессивные расстройства входят в число заболеваний, вызывающих наиболее значимую потерю Їактивных лет жизни за счет болезни и инвалидизации. Депрессивные расстройства также значительно повышают риск суицида и суицидальных попыток.

К сказанному следует добавить, что среди соматически больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессий составляет 22-33 % и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительное число ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к реактивным депрессиям, нередко способствующим развитию и других патологических изменений внутренних органов [Prigerson H. G. etal., 1997]), и быть реакцией на него, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия амплифицирует проявления, усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение.

Таким образом, с учетом негативного влияния депрессии на течение и прогноз онкологического заболевания, а также тот факт, что в условиях общемедицинской практики распознавание депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств остается неудовлетворительным, своевременная диагностика депрессии и ее последующее лечение приобретают большую значимость.

Также более очевидной становится значимость интегрированных усилий и взаимодействия специалистов различного профиля (онколога, психиатра, психотерапевта, психолога) на этапах своевременной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики коморбидных состояний.

В связи с вышеуказанным, выявление депрессивных расстройств в общемедицинской сети, особенно у онкологических больных, и оказание таким больным своевременной адекватной помощи является актуальной проблемой.

Объект и предмет исследования. В ходе сравнительного исследования в период с 2011 по 2013 годы клиническим методом были изучены 102 пациента, проходивших стационарное лечение в отделении химиотерапии РОНЦ.

Для изучения клинических особенностей аффективных расстройств все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 72 больных с клинически оформленным депрессивным синдромом. В качестве контрольной группы были изучены 30 больных с симптомами тревоги не доходившая патологии.

В исследование включались больные получающие стационарное лечение в отделении химиотерапии, давшие согласие на участие в исследовании.

Цель исследования:

Выявить и изучить клинические особенности аффективных расстройств у больных онкологического стационара.

Задачи исследования:

1. Выявить аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных онкологического стационара.

2. Определить нозологическую принадлежность расстройств депрессивного спектра при онкологической патологии.

3. Разработать рекомендации для врачей-онкологов по диагностике и тактике ведения психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

Основные проблемы и гипотезы исследования. Согласно проведенному анализу литературных данных, были определены основные направления работы, нашедшие отражение в поставленных задачах исследования. Так, предполагалось установить распространенность психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных. Важным представлялось выявить пути оптимизации по диагностике и тактике ведения психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

Краткий анализ имеющихся литературных источников по теме исследования. По теме данного исследования было проанализировано и изучено 64 литературных источника, в том числе 20 - зарубежных авторов; большинство из них являются современными и отражают состояние проблемы в последние два десятилетия.

Распространенность депрессии в общей популяции составляет от 3 до 6%, а среди пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем в 12-25% случаев [Смулевич А.Б., 2001]. Среди женщин частота депрессий составляет от 18 до 25%, среди мужчин - 7-12%, при этом средняя длительность не леченных эмоциональных расстройств составляет до 6-8 месяцев. Это значит, что ежегодно около 100 млн. жителей нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и соответственно нуждаются в адекватной медицинской помощи.

Депрессивные состояния относятся к наиболее часто встречающимся психопатологическим синдромам у соматических больных, особенно высока их распространенность среди больных с онкологической патологией. На протяжении всей истории медицины усилия многих врачей различных специальностей, в том числе психиатров и психотерапевтов были направлены на то, чтобы тем или иным способом облегчить не только физические, но и психологические страдания онкологических больных (Смулевич А.Б., М.2001). Часто физические симптомы при онкологической патологии несоизмеримы с уровнем и качеством психических переживаний. Данный факт является мощным стимулом для исследования различных сторон психической деятельности больных со злокачественными новообразованиями и для включения психофармакотерапевтических и психотерапевтических мероприятий в план лечения. В настоящее время целью вмешательства психиатров в онкологическую практику является не только облегчение эмоционального дистресса, но и улучшение качества жизни пациентов (Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., - Киров,1994.).

В онкологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с характерной триадой признаков - редкое явление, чаще это стертые, атипичные, феноменологически сложные состояния. Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим проявлениям аффективные расстройства. Собственно депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с типичными проявлениями онкопатологии. Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые "маски" (артралгии, миалгии, цефалгии и т.д.). Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. При беседе можно наблюдать пассивность, гипомимичность, лапидарность ответов. Нередко аффективные нарушения определяются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. При описании аффективных расстройств у больных с онкопатологией нельзя не остановиться на депрессии с атипичными чертами. Она характеризуется общей слабостью, вялостью, инсомнией, понижением аппетита, уменьшением массы тела, дисфорией, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, обратным характером суточных колебаний настроения (усиление интенсивности соматовегетативных жалоб в утренние часы и ослабление или их исчезновение к вечеру). В англо-американской литературе такая депрессия - это длительно существующее, своеобразное тревожное состояние, которое сопровождается соматовегетативными и неврозоподобными (обсессивно-фобическими или ипохондрическими) расстройствами.

В последние десятилетия для онкологических больных разрабатываются и внедряются в практику психотропные препараты нового поколения (Личиницер М.Р., 2000; Ascbury F.D. и др., 2003; Holland J.C., и др., 1998). Следует отметить, что риск применения психофармакотерапии (ПФТ) в онкологической клинике преувеличен, и рекомендуемые в настоящее время средства имеют свойства «идеального» препарата. Согласно требованиям, предъявляемым к психотропным препаратам в онкологии, на первый план выходит не мощность воздействия, а переносимость, безопасность, простота применения, особенности лекарственного взаимодействия соматотропных и психотропных средств. необходимым компонентом терапии больных, страдающих онкопатологией, при наличии коморбидных депрессивных и тревожных расстройств, является применение антидепрессантов и анксиолитиков.

Краткая характеристика использованных методов исследования. Применялись клинико-психопатологический, катамнестический, статистический методы исследования.

Полученные данные обрабатывались на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003). Достоверность различий количественных показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Различия между группами считали статистически значимыми при Р0,05.

Теоретическая и практическая значимость. Выявлены и описаны клинические особенности тревожно-депрессивных расстройств у онкологических больных и факторы, способствующие формированию у них расстройств депрессивной патологии. Разработаны методические рекомендации для врачей-онкологов по диагностике и тактике ведения психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

Полученные результаты исследования будут способствовать раннему выявлению, диагностике и адекватному оказанию помощи онкологическим больным с депрессивными расстройствами.

Научная новизна. Впервые в Узбекистане на собранном клиническом материале выявлены и описаны клинические особенности тревожно-депрессивных расстройств у онкологических больных и факторы, способствующие формированию у них расстройств депрессивной патологии. Разработаны методические рекомендации для врачей-онкологов по диагностике и тактике ведения психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

Краткая характеристика содержания диссертации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 73 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы (64 наименований), из них 20 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 7 рисунками.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1. Распространенность и клинические особенности депрессивных расстройств

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и в США составила 5-10 % против 0,4-0,8 % к началу 60-х годов, а по прогнозам к 2020 году депрессия станет одной из ведущих причин потери трудоспособности наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Распространенность депрессии в общей популяции составляет от 3 до 6%, а среди пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем в 12-25% случаев [Смулевич А.Б., 2001]. Среди женщин частота депрессий составляет от 18 до 25%, среди мужчин - 7-12%, при этом средняя длительность не леченных эмоциональных расстройств составляет до 6-8 месяцев. Это значит, что ежегодно около 100 млн. жителей нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и соответственно нуждаются в адекватной медицинской помощи.

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными факторами, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети. Такой прогресс оказался возможным благодаря совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных критериев, обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой патологии. При этом на динамике статистических показателей сказывается углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра, принадлежащих к его «мягкому» полюсу и включающих стертые, атипичные формы -- маскированные, соматизированные депрессии, нередко коморбидные соматической патологии . (3,7.19,45,50)

Необходимо подчеркнуть, что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Она серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и инвалидизации. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим заболеванием.

Среди соматически больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессий составляет 22-33 % и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. Распространенность депрессий в популяции онкологических пациентов составляет от 33 до 42% (Мосолов С.Н. с соавт., 2006.). Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительное число ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к реактивным депрессиям, нередко способствующим развитию гипертонической болезни и других патологических изменений внутренних органов [Prigerson H. G. et al., 1997]), и быть реакцией на него, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия амплифицирует проявления, усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение неврологическим заболеванием.

Депрессивные состояния относятся к наиболее часто встречающимся психопатологическим синдромам у соматических больных, особенно высока их распространенность среди больных с онкологической патологией. На протяжении всей истории медицины усилия многих врачей различных специальностей, в том числе психиатров и психотерапевтов были направлены на то, чтобы тем или иным способом облегчить не только физические, но и психологические страдания онкологических больных (Смулевич А.Б., М.2001). Часто физические симптомы при онкологической патологии несоизмеримы с уровнем и качеством психических переживаний. Данный факт является мощным стимулом для исследования различных сторон психической деятельности больных со злокачественными новообразованиями и для включения психофармакотерапевтических и психотерапевтических мероприятий в план лечения. В настоящее время целью вмешательства психиатров в онкологическую практику является не только облегчение эмоционального дистресса, но и улучшение качества жизни пациентов (Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., - Киров,1994.).

Выявление основных симптомов депрессии (снижение настроения и интереса ко всем видам повседневной деятельности, резкое снижение психологического и физического тонуса) не представляет трудностей. В качестве дополнительных симптомов депрессии рассматриваются также снижение способности концентрации внимания, расстройства сна и аппетита, возникновение суицидальных идей и другие. Однако как врачи, так и окружающие зачастую склонны рассматривать эти симптомы у больного как психологически объяснимое состояние, обусловленное наличием прогностически неблагоприятного заболевания. Таким образом, сочетание онкологической патологии и депрессии является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход обоих заболеваний. Именно поэтому своевременное выявление и лечение подпороговых депрессивных симптомов и маскированных депрессий у больных со злокачественными новообразованиями является важным аспектом ежедневной работы онкологов.

Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения.

Депрессии влияют также на длительность пребывания больных в соматическом стационаре и дальнейшую их трудоспособность. По данным D. B. Panagiotakos et al. [60], длительность пребывания больных позднего возраста при сочетании соматического заболевания с депрессией в стационаре общего типа и частота обращений в поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же патологией, но без признаков аффективных расстройств.

Очевидно, что актуальность проблемы депрессий, наблюдающихся в общемедицинской практике, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика этих расстройств во многих случаях становится решающим условием успешной медицинской помощи. Однако, несмотря на то, что только клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем у 12-25 % пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети, всего лишь 10-55 % из них устанавливается правильный диагноз, но даже и в этом случае лишь 13 % назначаются антидепрессанты. (2,11,15,19,21)

По данным литературы существует возможное объяснение такой ситуации:

-- лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование;

-- предубежденность пациента (а нередко и самого врача) против констатации психического расстройства;

-- недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий.

Следует подчеркнуть, что выявление и квалификация депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями. Среди них - опасность как гипер- (риск гипердиагностики составляет 1,5-8 %), так и (что происходит значительно чаще) гиподиагностики.

Как указывает один из видных российских специалистов в области кардиологии и психосоматической медицины проф. А. Л. Сыркин, во избежание гипердиагностики депрессий необходимо исключить тяжелое соматическое страдание. (32)

Гиподиагностика депрессий может быть связана с рядом причин. С одной стороны, недостаточное выявление аффективных расстройств зависит от врача общей лечебной сети, его профессиональных возможностей, квалификации (владение техникой обследования депрессивных больных, методами дифференциальной диагностики и др.), повседневной нагрузки, возможностей сотрудничества с психиатрической службой. В ряде случаев существенную роль играет установка врача -- «смещение» диагностики, направленной исключительно на выявление соматического заболевания. В общемедицинской практике преимущественно используются такие понятия, как «астеноневротические состояния», «вегетососудистые» или «нейроциркуляторные дистонии», «диэнцефальный синдром». Помимо диагностических сложностей у врачей, работающих в общей лечебной сети, отсутствуют опыт использования антидепрессантов и полные сведения о побочных эффектах психотропных средств у больных соматическими заболеваниями.

Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как психологически понятная. В такого рода «ловушки» врач может попасть, например, при депрессиях, расцениваемых как «житейская» реакция, и особенно при обследовании лиц пожилого возраста, у которых депрессивные расстройства могут интерпретироваться как признак «естественной» усталости от жизни, как «адекватный» ответ на соматическое страдание.

Определенную роль играет и личность пациента. Больные депрессией нередко акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной жизни.

Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об основах клиники, диагностики и терапии депрессивных состояний.

Наряду с дефицитом знаний существует ряд объективных факторов, усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессий. Достаточно выделить коморбидные связи аффективных расстройств, как с психической, так и с соматической патологией. (33,64)

Выделяют четыре формы взаимодействия депрессии и соматических заболеваний:

* депрессия может проявляться в виде соматических расстройств (замаскированные, соматические депрессии);

* депрессия как следствие соматического заболевания, например, онкологическое заболевание, инфаркт миокарда или инсульта;

* сосуществование депрессии и соматического заболевания;

* некоторые лечебные средства (например, антигипертензивные препараты, кортикостероиды) могут способствовать развитию депрессии.

Выявлению депрессий способствуют содержащиеся в современных классификациях заболеваний (и в частности, в МКБ-10) четкие критерии диагностики рассматриваемых расстройств. Для врача-интерниста представляет интерес диагностика депрессивного эпизода. Согласно МКБ-10, если имеется два-три следующих признака, сохраняющихся в течение двух недель, они считаются характерными для легкого депрессивного эпизода:

· сниженное (подавленное) настроение, несвойственное ранее, наблюдающееся большую часть дня, практически ежедневно в течение двух недель и мало меняющееся от внешних обстоятельств;

· отчетливое снижение интересов и удовлетворения от обычно приятной деятельности, утрата способности радоваться, получать удовольствие от жизни;

· повышенная утомляемость, снижение энергичности, работоспособности;

· снижение самооценки и чувства уверенности;

· беспричинное порицание себя или чрезмерное и неадекватное чувство вины;

· мысли о смерти или самоубийстве, суицидальное поведение;

· мрачное и пессимистичное видение будущего;

· сниженная способность к концентрации внимания, рассеянность, колебания в принятии решений, неуверенность, нерешительность;

· заторможенность или тревожная суетливость (нарушения психомоторики);

· нарушения сна любого типа;

· изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением массы тела;

· явная утрата либидо.

Также, весьма актуальной остается применявшееся ранее, и не потерявшее своей актуальности в настоящее время деление депрессий на два основных типа в соответствии с клиническими особенностями аффективных расстройств:

* простые -- маскированные, тревожные, меланхолические и др.;

* сложные -- депрессии с навязчивостями, с бредом.

Маскированные депрессии обозначаются также как «скрытые», «ларвированные», «алекситимические депрессии» либо как «тимопатические (депрессивные) эквиваленты». Это синдромы, не достигающие полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.), мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии»). В других случаях, собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. (12,17,21,62)

Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства; иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем, при активном расспросе, удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.

Клиническая картина маскированных депрессий:

1. «Маски» в форме психопатологических, расстройств

· тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)

· обсессивно-компульсивные (навязчивости)

· ипохондрические

· неврастенические

2. «Маски» в форме нарушения биологического ритма

· бессонница

· гиперсомния

3. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств

· синдром вегетососудистой дистонии, головокружение

· функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)

· нейродермит, кожный зуд

· анорексия, булимия

· импотенция, нарушения менструального цикла

4. «Маски» в форме алгий

· цефалгии

· кардиалгии

· абдоминалгии

· фибромиалгии

· невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)

· спондилоалгии

· псевдоревматические артралгии

Клиническая картина тревожной депрессии характеризуется подавленностью, психическими, либо соматическими, сопровождающимися массивными соматовегетативными расстройствами (соматическая тревога), проявлениями тревоги. Больные боязливы, угнетены, подавлены. В одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, неопределенное беспокойство, иногда ощущаемое физически как внутренняя дрожь, трепет и не находящее конкретных причин и объяснений (витальная, свободно плавающая, генерализованная тревога). В других случаях доминируют опасения воображаемого или (что чаще) гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков. Иногда клиническую картину определяют тревожные руминации -- сомнения в возможности принятия простейших повседневных решений, проявляющиеся в нерешительности, неуверенности в правильности своих действий в настоящем. Необходимость выбора, возникающая даже в обыденных ситуациях, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений).

Основываясь на патогенетической модели депрессии можно сопоставить различные проявления аффективного расстройства и соответствующие им нейрохимические процессы. Так, часто встречающаяся у больных депрессиями соматизированная тревога, которая проявляется тахикардией, потливостью, тахипноэ, гастроинтестинальными расстройствами, дискомфортом в области грудной клетки, может отражать нарушение серотонинергических процессов в ЦНС. Апатия, ангедония, дисфория, вероятно, связаны с дисбалансом катехоламинов (норадреналина, дофамина). (21,22)

Также неотъемлемой составляющей клинической картины депрессий, наблюдающихся в общесоматической практике является неспецифический дистресс-синдром (сниженная устойчивость к воздействию стрессовых факторов, выраженная утомляемость, неуверенность в своих силах, ощущение собственной несостоятельности) может ассоциироваться с целым рядом взаимодействующих между собой патогенетических процессов, причем с некоторыми из них по типу патологической обратной связи.

Вследствие нарушения обмена серотонина и норадреналина с дофамином происходит «перенастройка» критически важных для функционирования нейронов генов. Одни из них перестают «давать команду» на синтез нейротрофических факторов (в частности, так называемого нейротрофического фактора головного мозга - BDNF), необходимых для поддержания жизнедеятельности нейрональных клеток. Другие, напротив, активируют синтез рилизинг-факторов, предопределяющих гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (гиперплазия надпочечников, гиперкортизолемия и т. д.). Эти процессы не только способствуют повышению артериального давления, нарушению углеводного обмена, но и еще больше угнетают BDNF. Наконец, третьи гены инициируют выработку значительного числа «лишних» рецепторов, что усугубляет и без того нарушенный обмен серотонина и катехоламинов. (44,50)

2. Особенности депрессивных состояний у онкологических больных

Выявление основных симптомов депрессии (снижение настроения и интереса ко всем видам повседневной деятельности, резкое снижение психологического и физического тонуса) не представляет трудностей. В качестве дополнительных симптомов депрессии рассматриваются также снижение способности концентрации внимания, расстройства сна и аппетита, возникновение суицидальных идей и другие. Однако как врачи, так и окружающие зачастую склонны рассматривать эти симптомы у больного как психологически объяснимое состояние, обусловленное наличием прогностически неблагоприятного заболевания. Оценить психическое состояние онкологического пациента можно с помощью простых скрининговых инструментов - оценочных шкал, например госпитальной шкалы оценки уровня депрессии и тревоги (Hospital Anxietyand Depression Scale - HADS), разработанной в 1983 г. A.S. Zigmond и R.P. Snaith специально для применения в стационарах соматического профиля. Использование шкалы HADS в общесоматической и онкологической практике предоставляет дополнительные возможности для врачей в плане улучшения ранней диагностики депрессивных состояний у пациентов. (7,35)

Вопреки распространенному мнению, манифестации онкологического заболевания не всегда приводят к жизненному кризису, существенной дезадаптации и появлению психических нарушений. Вместе с тем, клинико?эпидемиологические исследования показывают, что среди более выраженных психических нарушений значительный удельный вес занимают невротические (астено?невротические, тревожно?фобические и соматоформные расстройства), аффективные расстройства (по типу апатических, тревожных, ипохондрических или маскированных депрессий) и реакции типа посттравматического стресссорного расстройства (Галиуллина С.Д. и др., 2000; Алясова и др., 2002; Whooley, M.A., Simon G.E., 2000; Derogatis L.R. и др., 1983). Следует подчеркнуть, что в ряде случаев психические расстройства формируются на фоне химиолучевой терапии.

При благоприятных вариантах длительность психологических реакций и пограничных психических расстройств непродолжительная - от 1?2?х недель до 2?4 месяцев. При менее благоприятных вариантах расстройства могут принимать затяжной характер и сопровождаются патологическим развитием личности, характерным для больных с онкологической патологией (по типу хронической депрессии, истероформный, ипохондрический, сенситивный, эксплозивный, «синдром патологического отрицания болезни» и др.).

В онкологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с характерной триадой признаков - редкое явление, чаще это стертые, атипичные, феноменологически сложные состояния. Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим проявлениям аффективные расстройства. Собственно депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с типичными проявлениями онкопатологии. Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые "маски" (артралгии, миалгии, цефалгии и т.д.). Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. При беседе можно наблюдать пассивность, гипомимичность, лапидарность ответов. Нередко аффективные нарушения определяются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. При описании аффективных расстройств у больных с онкопатологией нельзя не остановиться на депрессии с атипичными чертами. Она характеризуется общей слабостью, вялостью, инсомнией, понижением аппетита, уменьшением массы тела, дисфорией, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, обратным характером суточных колебаний настроения (усиление интенсивности соматовегетативных жалоб в утренние часы и ослабление или их исчезновение к вечеру). В англо-американской литературе такая депрессия - это длительно существующее, своеобразное тревожное состояние, которое сопровождается соматовегетативными и неврозоподобными (обсессивно-фобическими или ипохондрическими) расстройствами. (23,42)

Гораздо реже обнаруживаются сопроявляющиеся с онкологической патологией более тяжелые варианты психических расстройств из круга эндогеноморфных аффективных нарушений, шизофрении, сосудисто?атрофических заболеваний головного мозга. Тяжелые варианты онкопатологии с выраженными интоксикационными нарушениями могут проявляться соматогенными психическими расстройствами, т.е. для которых соматическая патология является ведущим этиопатогенетическим фактором. К этой группе в основном относятся расстройства с помрачением сознания (оглушение, делирий, в т.ч. «тихий делирий», и онейроидоподобный психозы), а также психорганические синдромы, сопровождающиеся рассеянностью, затруднениями сосредоточения, ухудшением памяти (Крант М.Дж, Рой Ф.Ф., 1985). В последние десятилетия увеличилось число непсихотических соматогенных расстройств (тревожно?депрессивных, депрессивно?бредовых состояний и пр.).

С учетом данных о распространенности психологических и психических расстройств, а также их влияния на лечебно?реабилитационный процесс важным направлением работы с онкологическими больными является профилактика и коррекция психологических нарушений, психических и поведенческих расстройств, возникающих в продромальном, клинически очерченном и терминальном периодах. Психические расстройства могут развиваться на этапе предоперационной подготовки, в послеоперационный период, в течение проведения химиолучевой терапии. В связи с этим возникает необходимость проведения комплексного клинико?диагностического обследования с помощью специальных шкал и опросников, позволяющих определить:

1. Личностно?типологические особенности пациента.

2. Особенности внутренней картины болезни.

3. Динамику психоэмоционального состояния пациента в ходе лечения.

4. Уязвимость к психическим расстройствам.

4. Эффективность медико?психологической реабилитации.

5. Проблемы прогноза и адаптации пациента.

Правильный подбор психологических методик и тестов осуществляется специалистами, как правило, на основании клинического интервью, анализа личностной истории, сбора семейного и медицинского анамнеза пациента, клинических задач и заключений врачей других специальностей (Марилова Т.Ю., 1984; Ввозный Э.К., Малова Ю.В., 1999).

Изучение системы ценностей онкологических больных показало их значительную перестройку, которая заключается в сужении круга интересов больного, отказе от осуществления некоторых жизненных планов, требующих значительных усилий и рассчитанных на длительное время (Демин Е.В. и др., 1990; Колосов А.Е., 1994). Вместе с тем, больные начинают придавать большое значение ранее несущественным для них мелочам повседневной жизни. У некоторых больных ценностные ориентации полностью замыкаются в кругу их болезни и её лечения. Считается, что к основным факторам, препятствующим более полной адаптации больного, относятся:

* неадекватная внутренняя картина болезни;

* тревога, агрессия, депрессия;

* отсутствие мотивации на лечение, возвращение к труду;

* нарушения когнитивной сферы;

* малая информированность в отношении природы заболевания и возможностей лечения;

* неадекватные убеждения пациента, мешающие процессу выздоровления и адаптации.

Для больных с выраженными психологическими и психическими нарушениями необходима организация психотерапевтической помощи. Среди наиболее часто применяемых методов можно отметить Рациональную психотерапию, Краткосрочную позитивную психотерапию, Экзистенциальную терапию, Интегративную терапию, Нейролингвистическое программирование, Трансовую психотерапию, Психоанализ и др. (Redd W., 1993, Малкина?Пых И.Г., 2003). Психотерапевтические техники позволяют более адекватно оценить значение

предшествующих и актуальных психотравмирующих событий, свою роль в возникновении заболевания, преодолевать боль, негативные переживания, связанные с болезнью, и накопленные в течение жизни (затаенные обиды), выделить преимущества заболевания (вторичную выгоду, например, болезнь дает возможность вести себя по?другому, более свободно), изменить нерациональные установки, выделить важные цели, мобилизовать внутренние силы организма, снизить страх рецидива и смерти, создавать новые перспективы вне болезни. Одним из общих свойств любой формы психотерапии является выделение ступеней или шагов: установление контакта и активное участие пациента в психотерапевтическом процессе; определение и выбор конкретной психотерапевтической задачи (симптоматика, конфликт, самооценка и др.); изменение прежних дезадаптивных способов восприятия, переживания и поведения.

3. Особенности терапии аффективных нарушений у онкологических больных

Сочетание онкологической патологии и депрессии является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход обоих заболеваний. Именно поэтому своевременное выявление и лечение подпороговых депрессивных симптомов и маскированных депрессий у больных со злокачественными новообразованиями является важным аспектом ежедневной работы онкологов. Первичное лечение нетяжелых форм депрессий относится к компетенции врачей соматических отделений, участковых и семейных врачей. Важно подчеркнуть, что лечение психопатологических расстройств в общемедицинской и кардиологической практике, особенно амбулаторной, должно проводиться с учетом влияния лечения на соматическое состояние больных и не должно существенно затрагивать уклад жизни, профессиональную деятельность и социальное функционирование пациентов.

Основными методами лечения тревожных и депрессивных состояний являются немедикаментозные вмешательства и медикаментозная терапия. Устранение стрессогенного фактора (при стресс-индуцированных расстройствах), нормализация режима труда и отдыха, увеличение физической активности являются важными составляющими лечебных мероприятий, способствующих улучшению психологического статуса больных. (15,20,35,43)

В качестве немедикаментозных вмешательств при тревожных и депрессивных состояниях у соматических больных с успехом применяются различные методы психотерапии, в частности когнитивно-поведенческая и рациональная психотерапия, а также релаксационные методики: аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг, прогрессивная мышечная релаксация, релаксационная методика с использованием биологической обратной связи.

Вместе с тем в условиях малой доступности квалифицированной психотерапии для большинства больных общемедицинской сети здравоохранения основным методом лечения тревожных и депрессивных расстройств остается психофармакотерапия.

...