Клинические варианты депрессивного синдрома у больных онкологического стационара

Проблему адекватной помощи пациентам с депрессивными симптомами в онкологических больницах можно решить путем консультаций специалиста-психиатра непосредственно в стационаре. К сожалению, такая схема ведения онкологических пациентов с депрессиями не всегда используется в клинической практике, что обусловлено недостаточным вниманием к проблеме депрессивных расстройств у онкологических больных и недооценкой их влияния на течение и исходы основного заболевания.

В общемедицинской практике используются психотропные препараты 4 важнейших классов: транквилизаторы, антидепрессанты, атипичные антипсихотики, нормотимики. В каждой из отмеченных 4 групп продолжают появляться новые поколения психотропных средств. Известно, что некоторые из этих препаратов помимо основного (психотропного) обладают и дополнительными эффектами, купирующими соматические нарушения (обезболивающим, соматовегетостабилизирующим, эндокринно?обменным, миорелаксирующим, седативным, антиабстинентным, антидиуретический, противоязвенным, антибулимическим и пр.). (39)

При легких психических нарушениях с инсомнией (бессонницей), неврастенической, тревожно?фобической, аффективной симптоматикой наиболее часто используются противотревожные средства из группы высокопотенциальных транквилизаторов бензодиазепинового ряда (альзолам (ксанакс), лоразепам (лорафен, трапекс, мерлит), диазепам (реланиум, сибазон), клоназепам, нитразепам (радедорм) и пр.). Достаточно часто их вводят в схему лечения пациентов со стрессорными реакциями (при повышенной напряженности, лабильности аффекта, вегетативной дисфункции, инсомнии и другими дезадаптивными проявлениями). В последние годы в онкологии все чаще применяются щадящие антидепрессанты (азафен, пиразидол, тианептин?коаксил; милнаципран?иксел, миртазапин?ремерон, пароксетин?паксил). Препараты используются при широком круге депрессий (ситуационных, невротических, соматогенных, эндогеноморфных, связанных с репродуктивным циклом у женщин). Антидепрессанты этого круга оказались достаточно эффективны при тревожно?фобических и соматизированных расстройствах (болевых, соматовегетативных нарушениях). Как показано в многочисленных исследованиях, они не обладают кардиотоксичностью, гепатотоксичностью, нефротоксичностью, не имеют судорожного эффекта, минимально влияют на изменение веса тела, не обладают «поведенческой токсичностью». Несмотря на широту показаний и безопасность новых антидепрессантов, следует помнить, что применять их следует с осторожностью, особенно у лиц с проявлениями выраженной интоксикации, энцефалопатией и/или получающих длительную комбинированную терапию препаратами разных классов.

Наличие у пациента акцентуированного тревожного, тревожно-фобического или панического состояния, генерализованного тревожного расстройства требует патогенетического лечения - назначения препаратов с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом - транвилизаторов.

Транквилизаторы уменьшают беспокойство, чувство тревоги, напряжения, страха, нормализуют сон, стабилизируют состояние ВНС. Транквилизаторы представлены большой группой бензодиазепиновых производных и несколькими небензодиазепиновыми препаратами.

Бензодиазепиновые транквилизаторы стимулируют подавление активности большинства нейронов головного мозга, в связи с чем оказывают анксиолитическое, седативное (гипнотическое), миорелаксирующее, вегетостабилизирующее и противосудорожное действия. Среди наиболее часто используемых - феназепам, тофизопам, медазепам, лоразепам, диазепам, алпразолам. При лечении кардиологических больных часто используются вегетостабилизирующее и антипароксизмальное действия транквилизаторов, позволяющие применять эти препараты в комплексном лечении больных с нарушениями ритма (тахиаритмиями, экстрасистолией, мерцательной аритмией).

Среди траквилизаторов выделяют высокопотенциальные бензодиазепины, в частности алпразолам. Помимо выраженных противотревожного и антипанического действий, препарат обладает антидепрессивным эффектом, в связи с чем рекомендуется при тревожных и смешанных тревожно-депрессивных состояниях. Несколько лимитирует его применение в общей практике необходимость подбора эффективной дозы у каждого конкретного пациента с постепенным титрованием ее на стадии начала терапии, а также ее отмены.

При выборе транквилизатора для лечения тревожных расстройств в онкологической практике представляется важным наличие, наряду с собственно анксиолитическим, выраженного вегетостабилизирующего и антипароксизмального эффектов. Такими свойствами обладает, в частности, тофизопам. Благодаря отсутствию у препарата выраженных снотворного и миорелаксирующего действий его можно рекомендовать амбулаторным больным, в т.ч. работающим. Препарат имеет умеренное активирующее действие и, в отличие от ряда других транквилизаторов, не ухудшает, а напротив, улучшает психомоторную и интеллектуальную функции пациентов. (44)

При лечении тревожных расстройств с помощью транквилизаторов необходимо помнить о ряде негативных явлений, которые могут сопровождать эту терапию. В частности, некоторым транквилизаторам свойственна поведенческая токсичность, которая выражается в вялости, заторможенности, снижении скорости реакций и концентрации внимания, нарушении координации движений, выраженной миорелаксации вплоть до падений. В этой связи актуальным представляется использование в общей практике небензодиазепиновых транквилизаторов, например, гидроксизина. Будучи атипичным транквилизатором с центральным механизмом действия, препарат выгодно отличается от ряда других транквилизаторов тем, что на фоне его приема, даже длительного, не развиваются привыкание, физическая и психическая зависимости, а также не наблюдается синдром отмены. В целом ряде исследований показана эффективность гидроксизина в лечении генерализованного тревожного расстройства в дозе 50 мг/сут., разделенной на три приема.

При выраженных расстройствах сна в первые дни купирования назначаются снотворные препараты на короткий срок. При выраженных депрессиях (с тоской, тревогой, апатией) с суицидальной идеацией возникает необходимость парентерального или перорального назначения традиционных трициклических (амитриптилин, кломипрамин?анафранил, имипрамин?мелипрамин) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин?лудиомил, пиразидол). Следует подчеркнуть необходимость медленного (в течение 4?7 дней) наращивания терапевтической дозы, но при этом важно доводить ее до оптимальной дозы - 75?100 мг/сут (или даже 150 мг/сут). При стойких психосоматических расстройствах (хронический болевой синдром, ипохондрическое развитие), нозогенных реакциях с выраженными патохарактерологическими и бредовыми нарушениями, обострении коморбидной соматической патологии шизофрении используются комбинации антидепрессантов с препаратами, имеющими более мощное психотропное действие, - «малыми» нейролептиками или атипичными антипсихотиками последних поколений (зипразидон?зелдокс, рисперидон?рисполепт, флупентиксол?флюанксол, сероквель?кветиапин, оланзапин?зипрекса). Особое внимание в настоящее время уделяется взаимодействию соматотропных и психотропных средств. При этом считается, что результаты таких интеракций могут носить как терапевтически желательный, так и неблагоприятный эффекты. В результате одновременного назначения препаратов может заметно усиливаться терапевтическая активность одного или некоторых из них.

Таким образом, субъективное восприятие заболевания и успешности проведенной терапии и реабилитации во многом зависит от целого ряда факторов, включая индивидуальную форму реагирования. В связи с этим целесообразно разрабатывать программу реабилитации индивидуально для каждого пациента с учетом не только диагноза, стадии заболевания, общего состояния и возраста, но и личностных особенностей, предрасположенности к психическим расстройствам, уровня образования, профессии, трудовой направленности, уровня социальных условий, дезадаптации семейных отношений.

В клинических исследованиях с участием онкологических пациентов с депрессивными расстройствами показана эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также препаратов двойного действия - ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН). Установлено, что при сопоставимой эффективности трициклических антидепрессантов и СИОЗС в снижении выраженности депрессивной симптоматики последние вызывают меньшее количество побочных эффектов (Смулевич А.Б. -2003, прил.-С. 3-6).

В последние десятилетия для онкологических больных разрабатываются и внедряются в практику психотропные препараты нового поколения (Личиницер М.Р., 2000; Ascbury F.D. и др., 2003; Holland J.C., и др., 1998). Следует отметить, что риск применения психофармакотерапии (ПФТ) в онкологической клинике преувеличен, и рекомендуемые в настоящее время средства имеют свойства «идеального» препарата. Согласно требованиям, предъявляемым к психотропным препаратам в онкологии, на первый план выходит не мощность воздействия, а переносимость, безопасность, простота применения, особенности лекарственного взаимодействия соматотропных и психотропных средств. Польза от проводимой терапии всегда должна превосходить риск, связанный с изменением фармакокинетических показателей и усиления токсичности соматотропных препаратов, особенно у больных пожилого возраста. До начала ПФТ пациент должен быть информирован о возможных побочных эффектах. Важным преимуществом является отсутствие или минимальность психологической и физической зависимости, а также синдрома отмены после прекращения. Выбор препарата определяется широтой спектра действия (поливалентностью) с учетом нозологий, синдромов, спектра «общих симптомов», тяжести соматической патологии и психических расстройств, наличием актуальной психотравмирующей ситуации. При построении конкретной программы в общемедицинской сети используется принцип «минимальной достаточности» (Мосолов С.Н., 1995), согласно которому обоснованным представляется назначение не более 1?2 препаратов. Такая схема не нарушает привычного ритма жизни и не препятствует повседневной деятельности.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при назначении транквилизаторов пациентам с тревожными расстройствами в общемедицинской сети необходимо придерживаться следующих принципов: - назначать транквилизаторы в минимальных терапевтических дозах. При этом доза подбирается индивидуально (с учетом особенностей реагирования пациента на препарат, а также возраста). Титрация дозы до терапевтической проводится постепенно. Примерные дозы транквилизаторов для терапии тревожных расстройств в общей практике приведены в таблице 1;

Таблица 1 Суточные дозы ряда бензодиазепиновых транквилизаторов для применения в общемедицинской сети

Препарат	Начальная доза	Терапевтическая доза
Диазепам	5-10 мг	10-20 мг
Лоразепам	1-2 мг	2-4 мг
Феназепам	0,5-1 мг	1-2 мг
Медазепам	10-15 мг	20-30 мг
Алпразолам	0,25-0,5 мг	1-2 мг
Нитразепам	2,5-5 мг	5-10 мг
Тофизопам	50-100 мг	100-150 мг

- с целью профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед его окончательной отменой;

- во избежание формирования привыкания и зависимости транквилизаторы назначаются коротким курсом, длительность которого следует ограничить 1-2 месяцами. В случаях, когда требуется большая длительность приема, а также при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики рекомендуется применение сов ременных антидепрессантов. Последние эффективны и при лечении тревожно-фобических состояний, панических расстройств.

Антидепрессанты - лекарственные средства, нормализующие патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение, способствующие редукции когнитивных, двигательных и сомато-вегетативных проявлений, обусловленных депрессией. В то же время многие антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении генерализованного тревожного расстройства, фобий, панических расстройств, а также являются препаратами выбора у больных со смешанными тревожно-депрессивными состояниями.

Так как ТЦА имеют множество побочных эффектов, в том числе на сердечно-сосудистую систему, назначение ТЦА соматическим и особенно кардиологическим больным крайне нежелательно.

Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью - влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).

Из большого арсенала современных антидепрессантов у кардиологических больных с депрессивными расстройствами в наибольшей степени изучена эффективность и безопасность селективных стимуляторов и СИОЗС.

Из группы ССОЗС в общемедицинской практике в нашей стране широко используется тианептин. Тианептин обладает антидепрессивным, противотревожным и умеренно активирующим эффектами. Препарат хорошо переносится, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотонии, не влияет на уровень АД, ЧСС и другие гематологические показатели. Рекомендуемая доза - 37,5 мг/сут. (1 таблетка 3 раза в сутки), у больных > 75 лет - 25 мг/сут. (1 таблетка 2 раза в сутки). Использование в общей практике препарата в стандартных дозах позволяет добиться улучшения психологического статуса большинства больных, а также сопровождается положительной динамикой ряда соматических показателей.

Препараты группы СИОЗС обладают как антидепрессивным, так и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем они эффективны у больных депрессией с сопутствующей тревожной симптоматикой, а также при панических расстройствах, фобических синдромах.

Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль: они не оказывают существенного влияния на важнейшие гемодинамические параметры, функцию проводимости и сократимости миокарда. У них низок риск нежелательных межлекарственных взаимодействий с соматотропной терапией. Показана их безопасность у различных категорий соматических больных, в т.ч. больных АГ, нестабильной стенокардией, СД, аритмиями, а также больных, перенесших ИМ, МИ.

В группу СИОЗС входят флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам. Как и в случае с транквилизаторами, принадлежность к одной фармакологической группе не исключает наличие у препаратов некоторых специфических особенностей. Так, различают СИОЗС с седативным (флувоксамин), стимулирующим (флуоксетин) и сбалансированным (циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин) эффектами, хотя этой группе антидепрессантов в целом присуще сочетание активирующего (тимоаналептического) и противотревожного (без выраженной седации) свойств. Очевидно, что «седативные» СИОЗС предпочтительны у больных депрессией с выраженным тревожным компонентом, при тревожно-депрессивных состояниях, выраженных нарушениях сна. Назначаются они в вечернее время суток, тогда как СИОЗС со стимулирующим и сбалансированным действием - чаще в первой половине дня.

Несомненным преимуществом СИОЗС является удобный режим приема препаратов (1 раз в сутки), отсутствие необходимости в постепенной титрации дозы и возможность применения в фиксированных суточных дозах, как правило, 1 таблетка в сутки.

Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также по степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, то есть по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам и его изомер эсциталопрам. Высокая селективность обеспечивает хорошую переносимость и безопасность этих препаратов у наиболее уязвимых групп больных: пожилые больные ССЗ с органическими поражениями ЦНС. Согласно данным, применение циталопрама в терапевтической дозе 20 мг/сут. (1 таблетка 1 раз в сутки) у больных ИБС, перенесших ИМ, не сопровождается кардиотоксическими эффектами - колебаниями АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости, в т.ч. по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Учитывая небольшой опыт онкологов и врачей общей практики в лечении депрессий, целесообразно рекомендовать им придерживаться следующих основных принципов:

- отдавать предпочтение антидепрессантам нового поколения с благоприятным кардиальным профилем;

- не превышать рекомендуемые дозы антидепрессантов (таблица 2).

Таблица 2 Суточные дозы ряда антидепрессантов для применения в общемедицинской сети

Препарат	Суточная доза
Сертралин	50-100 мг (1-2 таб./сут.)
Флкувоксамин	50-100 мг (1-2 таб./сут.)
Флуоксетин	20 мг (1 таб./сут.)
Пароксетин	20 мг (1 таб./сут.)
Циталопрам	20 мг (1 таб./сут.)
Эсциталопрам	10 мг (1 таб./сут.)
ССОЗС
Тианептин	37,5 мг (1 таб. 3 раза в сут.), после 75 лет 25 мг (1 таб. 2 раза в сут.)
СБОЗС
Миансерин	30-60 мг (1-2 таб./сут.)

Эти дозы являются начальными и одновременно терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести; в большинстве случаев титрации дозы не требуется (суточные дозы антидепрессантов, применяемые в общей практике, ниже используемых в психиатрии);

- учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного с тем, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;

- соблюдать определенную длительность курсового приема - не менее 1,5 месяцев. При выраженных, рекуррентных, а также затяжных депрессивных состояниях длительность лечения может быть увеличена до 2-6 месяцев и более, в зависимости от состояния пациента. Для антидепрессантов нового поколения привыкание, а также синдром отмены не характерны. Эта особенность действия позволяет проводить отмену антидепрессанта одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения;

- избегать комбинации психотропных средств.

Таким образом, обобщая результаты приведенных и других клинических исследований относительно связи депрессивных расстройств и онкологического заболевания, можно говорить, что существует определенная склонность больных с онкологической патологией к депрессивным расстройствам. В настоящее время очевидным считается тот факт, что существует несомненная зависимость между депрессией и онкологическим заболеванием. Последняя представляет собой пример заболевания, в развитии и последующем течении которого большое значение имеют психические факторы.

Проведенный анализ литературных данных позволил установить, что существует проблема выявляемости депрессивных расстройств в общей медицинской практике при одновременной широкой их распространенности у больных с онкологической патологией. Выявлено, что несвоевременное выявление депрессивных расстройств, и оказание медицинской помощи ухудшает прогноз основного заболевания, тогда как необходимым компонентом терапии больных, страдающих онкопатологией, при наличии коморбидных депрессивных и тревожных расстройств, является применение антидепрессантов и анксиолитиков. Это и послужило основанием для выбора цели настоящего исследования.

Глава 2. МатериалЫ и методы исследования

Методом стратифицированной случайной выборки в исследование было включено 102 больных, проходивших лечение в условиях отделения химиотерапии РОНЦ.

Для изучения клинических особенностей аффективных расстройств все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 72 онкологических больных с оформленным депрессивным синдромом. В качестве контрольной группы были изучены 30 онкологических больных с симптомами тревоги не доходившая патологии.

Дизайн исследования. Исследование проводилось на базе отделения химиотерапии РОНЦ. Оно носило характер поперечного одномоментного изучения (cross-sectional study) больных отделения химиотерапии, с оценкой психического статуса.

Критерии включения больных в исследование. В исследование включались больные получающие стационарное лечение в отделении химиотерапии, давшие согласие на участие в исследовании.

Методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический.

Клинико-психопатологическое исследование -- основной метод обследования психически больного, имеющий целью распознавание психической патологии (симптомов), выявление ее структуры (синдромов) и динамики (синдромокинез, синдромотаксис), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям.

Клинико-психопатологический метод исследования заключается в выяснении особенностей жизни больного и установлении наличия или отсутствия болезненных симптомов. Эти данные могут быть получены прежде всего с помощью расспроса, беседы с пациентом.

В соответствии с данным методом исследования проводился анализ прошлой жизни пациента, его субъективного анамнеза, который оценивался с помощью расспроса, выяснялись данные о наследственности, особенностях беременности и родов матери обследуемого, его раннем развитии и перенесенных заболеваниях, школьной успеваемости, полученной профессии, трудовых навыках и деятельности. Особое внимание уделялось перенесенным психотравмирующим ситуациям, складу личности больного, пребыванию на лечении в психиатрических учреждениях.

Эти данные дополнялись объективным анамнезом со слов родных, друзей, сослуживцев пациента.

Кроме анализа данных полученных в процессе бесед с пациентами и сбора анамнестических сведений проводилось наблюдение за обследуемыми в течение 2 недель и описание их психического статуса.

Для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением соматического неблагополучия (эмоциональная модальность реагирования) осуществлялось тестирование больных с помощью Госпитального опросника тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale -- HADS) ( см. приложение 1). Этот опросник, составлен из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты -- 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты -- 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале ("тревога" и "депрессия"), при этом выделяются три области значений: 0-7 баллов - норма, 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

На основании данных полученных в ходе заполнения ГОТД больные дифференцировались на три группы: страдающие депрессией (основная 1, более 10 баллов по подшкале депрессий ГОТД), тревогой (основная 2, более 10 баллов по подшкале депрессий ГОТД), без указанных психических расстройств (группа сравнения - менее 10 баллов по подшкалам депрессий ГОТД).

Для более глубокого исследования психологического профиля больных использовались клиническая беседа-интервью с обсуждением заранее намеченного круга вопросов, направленных на выяснение психологических аспектов анамнеза жизни, особенностей психологического реагирования на психо-эмоциональные перегрузки, стрессы, особенно в год, предшествующий развитию или обострению патологии. Для оценки степени выраженности ТДР использовалась шкала депрессии Бека, которая в значительной степени облегчили выявление психопатологических расстройств. Их применение позволило минимизировать затраты времени на обследование.

Опросник депрессивности Бека (см. приложение 2) предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от недепрессивных. В опроснике имеется 21 шкала для определения степени выраженности депрессивной симптоматики. Каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из 4 утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма -- 63 балла. Суммарный балл по шкале: 0-9 говорит об отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 об легкой депрессии (субдепрессия), 16-19 об умеренной депрессии, 20-29 об выраженной депрессии (средней тяжести) , 30-63 об тяжелой депрессии.

По итогам клинико-психопатологического исследования и психодиагностического тестирования больные онкологического стационара были разделены на 3 группы: 1 группа - с отсутствием аффективных расстройств; 2 группа - с легкими тревожно-депрессивными нарушениями; 3 группа - с клинически выраженной депрессией и тревогой.

Далее в соответствии с разделением на группы, исследовалась структура психопатологических расстройств у больных с различными клиническими формами , с помощью критериев МКБ-10 диагностировались тревожные и депрессивные состоянии, исследовались клинические особенности ТДР.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003).

Для описания качественных показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Величина t-критерия определяется отношением разности показателей (средних величин) к своей ошибке разности. Н₀-гипотезу отвергают, если фактически установленная величина t-критерия (t_ф) превзойдёт или окажется равной критическому (стандартному t_с) значению этой величины для принятого уровня значимости и числа степеней свободы k=n₁+n₂-2, т.е. при условии t_ф? t_с.

Ошибка разности средних m_р

m_р=1²+m₂²

так как , то

Таким образом t_ф при n₁= n_{2 :}

Критерий достоверности t указывает, во сколько раз разность превышает свою ошибку.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И СТРУКТУРА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ОНКОПАТОЛОГИЕЙ

1. Общая клиническая характеристика больных

В исследуемую выборку были включены пациенты с различной онкологической патологией, находящиеся на различных этапах стационарного лечения, способные к самостоятельному передвижению по отделению, беседе. Критерием исключения пациентов из исследования служило тяжелое соматическое состояние пациента, не позволяющее выполнить психопатологическое и психологическое обследование.

Обследовано 102 больных с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования.

Для изучения клинических особенностей аффективных расстройств все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 72 больных с клинически оформленным депрессивным синдромом. В качестве контрольной группы были изучены 30 больных с симптомами тревоги не доходившая патологии. Во время психопатологического обследования, пациенты в большинстве случаев не имели полных сведений о своем онкологическом заболевании.

Все пациенты находились в условиях онкологического стационара отделения «Химиотерапия» и получали курс лечения.

Возраст пациентов был от 18 до 65 лет (средний возраст 47,1±4,5 лет). Из которых 37,5% в основной и 33,3% в контрольной составили лица в возрасте 51-60 лет; 16,7% в основной и 20% в контрольной лица в возрасте 31-40 лет и 19,4% и 20% соответственно пациенты 60 лет и старше (таблица 1). Из них 45 (62,5%) женщин и 27 (37,5%) мужчин в основной группе и 17 (56,7 %) и 13 (43,3 %) соответственно в контрольной группе.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту.

№	Возраст	Основная группа	Контрольная группа
		Абс.кол-во	%	Абс.кол-во	%
1	До 20 лет	8	11,11	2	6,67
2	21-30 лет	3	4,17	2	6,67
3	31-40 лет	12	16,7	6	20
4	41-50 лет	8	11,11	4	13,33
5	51-60 лет	27	37,5	10	33,3
6	60 лет и старше	14	19,4	6	20

Оказалось, что у 34,7% больных в основной группе и 37,7% в контрольной онкологическим процессом поражены лимфатические узлы (II-IV стадия), у 31,9% в основной и 33,3% в контрольной группе молочная железа (III-IV стадия), у 10% матка и придатки (IV стадия), у 9,7 и 6,7% соответственно желудок (IV стадия) и по 2,7 и 3,3% пришлось на поражение кишечника (IV стадия) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Локализация онкологического процесса.

По длительности основного заболевания больные распределялись следующим образом: до 1 года - 45,8% в основной и 40% в контрольной группе, 1-2 года -23,6% и 26,7% соответственно, 3-4 года - 15,3% и 10% соответственно в основной и контрольной группах (Таблица 2).

В соответствии с медицинской документацией в 66,7% случаев прогноз основного заболевания оказался неблагоприятным в обеих исследованных группах.

Наследственность онкопатологией отягощена у 6,7% больных, тогда как отягощенность психической патологией не выявлена ни у одного исследованного больного. Вредные привычки имеют небольшое число больных, из них 16,6% курят сигареты и употребляют алкоголь по праздникам, 6,7% - курят сигареты, хронической алкоголизации у больных не отмечено (диаграмма 2).

Таблица 2. Распределение больных по длительности основного заболевания.

	Основная группа	Контрольная группа
	Абс.кол-во	%	Абс.кол-во	%
До 1 года	33	45,8	12	40
1-2 года	17	23,6	8	26,7
3-4 года	11	15,3	3	10
4-5 лет	4	5,6	2	6,6
5 лет и более	7	9,72	5	16,7

Диаграмма 2. Распределение больных по наличию вредных привычек.

По стадиям онкологического процесса основная часть обследованных больных имела IV стадию, это 54,2%, что составила (39 больных) в основной группе и 50% (15 больных) в контрольной. Больных с I стадией онкологического процесса не было (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Стадия онкологического процесса

2. Клинические особенности депрессивного синдрома у больных с онкологической патологией

Клиническое исследование указанной группы больных позволило определить наличие следующих психопатологических синдромов: астенический у 18 (25%), тревожно-депрессивный у 22 (30,5%), истеро-депрессивный у 4,2%, ипохондрический у 9,7% и обсессивно-депрессивный у 15,3% больных (Диаграмма 4).

В связи с тем, что большинство пациентов на момент включения в выборку данного исследования прошли манифестный этап диагностики заболевания и не находились на начальных этапах лечения т.е. проходили очередной курс химиотерапии и лучевой терапии в клинической картине отмечена некоторая редукция депрессивной и тревожной симптоматики.

Диаграмма 4. Психопатологический синдром на момент осмотра

Астенический синдром характеризовался преобладанием выраженных проявлений астенизации организма: общая слабость, быстрая истощаемость, трудности сосредоточения внимания, снижение умственного и физического труда, лабильность эмоционального фона.

В клинической картине тревожно-депрессивных расстройств преобладает стойкая гипотимия с унынием, чувством тоски и безнадежности, чрезмерно пессимистической оценкой перспектив курса лечения, снижение идеаторной и двигательной активности, ослабление концентрации внимания, навязчивые мысли о заболевании, чувство беспокойства, ожидание несчастья чаще усиливающиеся в ночное время.

В структуре истеро-депрессивного синдрома преобладали изменчивые боли не соответствующие локализации болезни, демонстративность, постоянно меняющиеся жалобы.

Ипохондрия характеризовалась патологическим сосредоточением внимания на своем организме, чувством тревоги, страха, панических реакций связанных с общими расстройствами самочувствия.

Обсессии характеризовались тягостными навязчивыми мыслями о болезни, чувством собственного бессилия с элементами дисфорического аффекта.

Таким образом, в результате клинико-психопатологического исследования были выделены три подгруппы:

Группа с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств (n = 82);

Группа с преобладанием тревожных расстройств (n =52 );

Группа без тревожных и депрессивных расстройств (n =19 ).

(диаграмма 5).

Распределение больных в зависимости от преобладания тревожных или депрессивных расстройств.

Диаграмма 5.

Во всех изученных случаях депрессивные реакции манифестировали в рамках нозогений. Общими для всех пациентов характеристиками нозогенных депрессий были возникновение реакции непосредственно вслед за сообщением о диагнозе рака, а также формирование гипотимии с преходящей тревогой и страхом за свое здоровье, чувством беспомощности, «оцепенелости», ощущением собственного бессилия с элементами дисфорического аффекта. В связи с тем, что большинство пациентов на момент включения в выборку данного исследования прошли манифестный этап диагностики заболевания и не находились на начальных этапах лечения (т.е. проходили очередной курс химио- или лучевой терапии) в клинической картине нозогений отмечена некоторая редукция депрессивной и тревожной симптоматики. Клинико-психопатологическое исследование позволило не только подтвердить валидность результатов тестирования ГОТД, но и выявить некоторые особенности депрессий и тревожных расстройств.

Клинические признаки тревожной депрессии проявлялись сочетанием подавленного настроения, чувство тревоги и страха на фоне умеренно выраженного снижения аффекта. Доминировал общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, ожидание несчастья (прогрессирование заболевания, скорый летальный исход) с усилением тревоги при очередных диагностических обследованиях с целью выяснить эффективность проводимой терапии. Тревожные расстройства сочетались с ипохондрической фиксацией на соматическом состоянии. Зачастую на фоне тревожного аффекта возникали приступы раздражительности, которая провоцировалась необходимостью дополнительных исследований у различных специалистов, увелечением числа курсов химиотерапии, лучевой терапии и связанных с ними госпитализаций в онкологический стационар. Тревожно-депрессивная симптоматика дополнялась стойкими инсомническими расстройствами с затруднением засыпания, частыми пробуждениями.

В качестве дополнительных методов исследования мы использовали шкалу депрессии Бека и шкалу для оценки тревоги Гамильтона, которые предназначены для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного или депрессивного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего депрессивным.

Оказалось, что в основной группе у 19 человек (26,4%) симптомы тревоги; у 52,8% (38 больных) тревожное состояние; у 20,8% (15 больных) паническое расстройство, тогда как в контрольной группе у 76,7% (23 больных) в момент осмотра наблюдались симптомы тревоги и у 23,3% (7 больных) отсутствие тревожного состояния (диаграмма 6).

По шкале Бека в основной группе у 44,4% (32 больных) умеренная депрессия и 26,4% (19 больных) выраженная депрессия, тогда как в контрольной группе у 19 больных (63,3%) отсутствовали депрессивные симптомы и у 11 больных (36,7%) присутствовали признаки сниженного настроения (диаграмма 7).

Из клинической оценки психического статуса основной группы пациентов было выявлено наличие психопатологических синдромов тревожно-депрессивного спектра у 66,1% (48) больных, что подтвердилось оценочными шкалами Бека и Гамильтона.

Диаграмма 6.

Оценка уровня тревоги по шкале Гамильтона.

Диаграмма 7.

Оценка уровня депрессии по шкале Бека.

При анализе катамнестических сведений и динамики психического статуса в течение 2-х недельного периода наблюдения за пациентами с момента их поступления в онкологический стационар, было установлено, что психогенно провоцированные нозогенные депрессии формировались в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию, связанную с психотравмирующем влиянием основного заболевания и протекали с умеренно выраженной гипотимией без признаков витальных расстройств.

Пациенты не только не обнаруживали депрессивной самооценки и переоценки прошлого, но напротив, «вектор» вины направлен на окружающих (на первом плане - стремление представить себя жертвой обстоятельств, приведших к развитию болезни). У больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях, как и у ряда подлежащих радикальному или паллиативному лечению, наиболее часто психогенные реакции проявлялись в виде тревожно-депрессивного синдрома, характеризующегося общим беспокойством, выраженной тревогой, иногда достигающей степени страха, ощущением полнейшей безнадежности и бесперспективности существования, мыслями о неизбежной скорой и мучительной смерти.

Следует отметить, что у тех больных, преморбид которых отличался стеничностью, активностью, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у астенических, пассивных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика.

Второе место по частоте возникновения принадлежит психогенной реакции, протекающей в форме дисфорического синдрома и проявляющейся в тоскливо-злобном настроении. Больные, в особенности предполагающие по действиям врача отказ от специального лечения и возможность симптоматической терапии, становятся мрачными, раздражительными по малейшему поводу. Зачастую и без всякого повода у них возникают вспышки гнева, ярости, злобы, ведущие иногда к проявлению агрессии, направленной на ближайшее окружение больного (семья, сотрудники по работе), в том числе и медицинский персонал. За «фасадом» злобы и агрессии нередко скрываются тревога и страх. После такой вспышки ярости больные, как правило, на некоторое время успокаиваются. Дисфорические расстройства обычно развиваются как вид психогенной реакции у лиц, преморбид которых характеризуется чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Следующее место по частоте возникновения занимают тревожно-ипохондри-ческий и астено-депрессивный синдромы. У больных отмечается постоянное беспокойство: они ищут и находят особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые интерпретируются ими как свидетельство того, что злокачественная опухоль катастрофически быстро распространяется по всему телу, что диагностика безнадежно запоздала и т. п. К такому виду психогенных реакций тяготеют чаще больные, преморбиду которых свойственны черты тревожной мнительности. При астено-депрессивном синдроме обычно наблюдаются подавленность, представления о безнадежности своего состояния, о полной обреченности, сочетающиеся с явлениями истощения, неспособности ни к физическому, ни к психическому напряжению, аффективной лабильностью с преобладанием слезливости. Отмечаются жалобы больных на постоянные головные боли, ощущение разбитости, упорную бессонницу или, наоборот, сонливость. Подобный клинический тип психогенной реакции преимущественно обнаруживается у больных, преморбиду которых были свойственны циклоидные черты.

Таблица 4. Преморбидные особенности.

	Преморбидный фон	Основная группа	Контрольная группа
		Абс.кол-во	%	Абс.кол-во	%
1	Возбудимая личность	11	15,3	7	23,3
2	Тревожная личность	24	33,3**	3	10
3	Демонстративная личность	8	11,1	11	36,7*
4	Гипертимная личность	27	37,5**	3	10
5	Без особенностей	2	2,8	6	20**
	Всего	72	100%	30	100%

Для них была характерна тревога, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом наибольшие опасения вызывали приступы диспепсического характера и болей различной локализации. Клиника данного вида депрессии включала в себя пессимистические восприятие и оценку последствий болезни, тревожные опасения.

Гипотимия у данных больных за период наблюдения характеризовалась сниженным настроением по типу депрессии истощения с явлениями физического бессилия, слабостью, вялостью, утратой энергии, «жизненных сил». Отмечались также признаки эмоциональной неустойчивости, с явлениями раздражительной слабости и астенической гиперестезии. Также были характерны повышенная слезливость, обостренная чувствительность к сенсорным стимулам с непереносимостью звуков, света, когнитивные расстройства (снижение памяти на события прошлого, ограничение возможности осмысления и запоминания новой информации, нарушения концентрации внимания). При исследовании преморбидных особенностей личности было выявлено преобладание в основной группе тревожно-мнительных и гипертимных личностей, тогда как в контрольной достоверно больше демонстративность и личность без особенностей (Таблица 3).

3. Результаты исследования и их обсуждение

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными тенденциями, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети. Такой прогресс оказался возможным благодаря совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных критериев, обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой патологии. При этом на динамике статистических показателей сказывается углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра, принадлежащих к его «мягкому» полюсу и включающих стертые, атипичные формы -- маскированные, соматизированные депрессии, нередко коморбидные соматической патологии.

Необходимо подчеркнуть, что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, к полной инвалидизации. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим заболеванием. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10 % населения в мире (Мосолов С.Н. с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006;Тювина Н.А., 2009; Paykel E.S. etal., 2005; EbmeierK.P. etal., 2006). Широкая распространенность депрессивных расстройств соотносима с наиболее тяжелыми соматическими заболеваниями. Последствия депрессий в отсутствие лечения чрезвычайно тяжелы и включают раннюю смертность от различных соматических заболеваний, нетрудоспособность (инвалидность), которая более значительна, чем вызываемая такими распространенными хроническими заболеваниями, как сахарный диабет или хронические коллагенозы. Доклады ВОЗ (CINP, Женева,2006) указывают на то, что депрессивные расстройства входят в число заболеваний, вызывающих наиболее значимую потерю Їактивных лет жизни за счет болезни и инвалидизации. Депрессивные расстройства также значительно повышают риск суицида и суицидальных попыток.

К сказанному следует добавить, что среди соматически больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессий составляет 22-33 % и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительное число ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к реактивным депрессиям, нередко способствующим развитию и других патологических изменений внутренних органов [Prigerson H. G. etal., 1997]), и быть реакцией на него, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия амплифицирует проявления, усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение.

Таким образом, с учетом негативного влияния депрессии на течение и прогноз онкологического заболевания, а также тот факт, что в условиях общемедицинской практики распознавание депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств остается неудовлетворительным, своевременная диагностика депрессии и ее последующее лечение приобретают большую значимость.

Также более очевидной становится значимость интегрированных усилий и взаимодействия специалистов различного профиля (онколога, психиатра, психотерапевта, психолога) на этапах своевременной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики коморбидных состояний.

В связи с вышеуказанным, выявление депрессивных расстройств в общемедицинской сети, особенно у онкологических больных, и оказание таким больным своевременной адекватной помощи является актуальной проблемой.

Целью данного исследования явилось выявление и изучение клинических особенностей аффективных расстройств у больных онкологического стационара.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных онкологического стационара.

2. Определить нозологическую принадлежность расстройств депрессивного спектра при онкологической патологии.

3. Разработать рекомендации для врачей-онкологов по диагностике и тактике ведения аффективных расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных.

В ходе сравнительного исследования в период с 2011 по 2013 годы клиническим методом были изучены 102 пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении химиотерапии РОНЦ.

В исследование включались больные получающие стационарное лечение в отделении химиотерапии, давшие согласие на участие в исследовании. Были включены пациенты с различной онкологической патологией, находящиеся на различных этапах стационарного лечения, способные к самостоятельному передвижению по отделению, беседе. Критерием исключения пациентов из исследования служило тяжелое соматическое состояние пациента, не позволяющее выполнить психопатологическое и психологическое обследование. Обследовано 102 больных с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования.

Для изучения клинических особенностей аффективных расстройств все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 72 больных с клинически оформленным депрессивным синдромом. В качестве контрольной группы были изучены 30 больных с симптомами тревоги не доходившая патологии. Все пациенты находились в условиях онкологического стационара отделения «Химиотерапия» и получали курс лечения.

В исследовании были использованы следующие методы:

- клинико-психопатологический;

- клинико-катамнестический;

- статистический; полученные данные обрабатывались на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003). Достоверность различий количественных показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Различия между группами считали статистически значимыми при Р0,05.

С пациентами неоднократно проводилась беседа по типу клинического интервьюирования для сбора субъективной и объективной информации о самом пациенте, течении основного заболевания и структуре и динамике расстройств.

Возраст пациентов был от 18 до 65 лет (средний возраст 47,1±4,5 лет). Из них 45 (62,5%) женщин и 27 (37,5%) мужчин в основной группе и 17 (56,7 %) и 13 (43,3 %) соответственно в контрольной группе.

Оказалось, что у 34,7% больных в основной группе и 37,7% в контрольной онкологическим процессом поражены лимфатические узлы (II-IV стадия), у 31,9% в основной и 33,3% в контрольной группе молочная железа (III-IV стадия), у 10% матка и придатки (IV стадия), у 9,7 и 6,7% соответственно желудок (IV стадия) и по 2,7 и 3,3% пришлось на поражение кишечника (IV стадия).

В соответствии с медицинской документацией в 66,7% случаев прогноз основного заболевания оказался неблагоприятным в обеих исследованных группах. Основная часть обследованных больных имела IV стадию, это 54,2%, что составила (39 больных) в основной группе и 50% (15 больных) в контрольной.

Клиническое исследование указанной группы больных позволило определить наличие следующих психопатологических синдромов: астенический у 18 (25%), тревожно-депрессивный у 22 (30,5%), истеро-депрессивный у 4,2%, ипохондрический у 9,7% и обсессивно-депрессивный у 15,3% больных.

В качестве дополнительных методов исследования мы использовали шкалу депрессии Бека и шкалу для оценки тревоги Гамильтона. Оказалось, что в основной группе у 19 человек (26,4%) симптомы тревоги; у 52,8% (38 больных) тревожное состояние; у 20,8% (15 больных) паническое расстройство, тогда как в контрольной группе у 76,7% (23 больных) в момент осмотра наблюдались симптомы тревоги и у 23,3% (7 больных) отсутствие тревожного состояния.

По шкале Бека в основной группе у 44,4% (32 больных) умеренная депрессия и 26,4% (19 больных) выраженная депрессия, тогда как в контрольной группе у 19 больных (63,3%) отсутствовали депрессивные симптомы и у 11 больных (36,7%) присутствовали признаки сниженного настроения.

Из клинической оценки психического статуса основной группы пациентов было выявлено наличие психопатологических синдромов тревожно-депрессивного спектра у 66,1% (48) больных, что подтвердилось оценочными шкалами Бека и Гамильтона.

При анализе катамнестических сведений и динамики психического статуса в течение 2-х недельного периода наблюдения за пациентами с момента их поступления в онкологический стационар, было установлено, что психогенно провоцированные нозогенные депрессии формировались в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию, связанную с психотравмирующем влиянием основного заболевания и протекали с умеренно выраженной гипотимией без признаков витальных расстройств. У тех больных, преморбид которых отличался стеничностью, активностью, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у астенических, пассивных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика.

Второе место по частоте возникновения принадлежит психогенной реакции, протекающей в форме дисфорического синдрома и проявляющейся в тоскливо-злобном настроении. Больные, в особенности предполагающие по действиям врача отказ от специального лечения и возможность симптоматической терапии, становятся мрачными, раздражительными по малейшему поводу. Зачастую и без всякого повода у них возникают вспышки гнева, ярости, злобы, ведущие иногда к проявлению агрессии, направленной на ближайшее окружение больного (семья, сотрудники по работе), в том числе и медицинский персонал. За «фасадом» злобы и агрессии нередко скрываются тревога и страх. После такой вспышки ярости больные, как правило, на некоторое время успокаиваются. Дисфорические расстройства обычно развиваются как вид психогенной реакции у лиц, преморбид которых характеризуется чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Следующее место по частоте возникновения занимают тревожно-ипохондрический и астено-депрессивный синдромы. У больных отмечается постоянное беспокойство: они ищут и находят особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые интерпретируются ими как свидетельство того, что злокачественная опухоль катастрофически быстро распространяется по всему телу, что диагностика безнадежно запоздала и т. п. К такому виду психогенных реакций тяготеют чаще больные, преморбиду которых свойственны черты тревожной мнительности. При астено-депрессивном синдроме обычно наблюдаются подавленность, представления о безнадежности своего состояния, о полной обреченности, сочетающиеся с явлениями истощения, неспособности ни к физическому, ни к психическому напряжению, аффективной лабильностью с преобладанием слезливости. Подобный клинический тип психогенной реакции преимущественно обнаруживается у больных, преморбиду которых были свойственны циклоидные черты.

...