Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Высшего и Среднего специального образования Республики Узбекистан

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентская Медицинская Академия

Кафедра факультетской и госпитальной хирургии медико-педагогического факультета

МАГИСТРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью

на соискание академической степени магистра

по специальности 5А 720146 - «Экстренная медицинская помощь»

Абдуллаев Алибек Азимбаевич

Научный руководитель:

д.м.н. проф. Арипова Н.У.

Ташкент-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОСТРУЮ ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования и лечения

ГЛАВА 3. УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА БОЛЬНЫХ С ОКН. Первый период наблюдения

3.1. Клиническая характеристика больных

3.2 Второй период наблюдения. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВОГО И ВТОРОГО ПЕРИОДОВ НАБЛЮДЕНИЙ

4.1 Характеристика клинического материала по периодам наблюдений

4.2 Сравнительный анализ лечебной тактики первого и второго периодов наблюдений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансферраза

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ- искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

КТ - компьютерная томография

ОРиИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОТКН - острая тонко-кишечная непроходимость

ПЛ - прогнозируемая летальность

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОТКН - острая тонкокишечная непроходимость

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ГМЦР - гемомикроциркуляторное русло

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В настоящее время отмечается увеличение общего количества больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН). С одной стороны это обусловлено возрастанием числа оперативных вмешательств на «органах брюшной полости и, соответственно, спаечной непроходимости кишечника (Маят B.C. с соавт., 1998; Ерюхин И.А. с соавт., 1990; Алиев С.А.,1994; Bohmig HJ.,1999). ОКН, несмотря на широкий арсенал диагностических средств и динамично развивающиеся комплексные методы лечения, продолжает занимать одно из первых мест по летальности и осложнениям среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Успешное лечение острой тонкокишечной непроходимости (ОТКН) зависит от своевременной диагностики и выбора правильной хирургической тактики, а также адекватного, патогенетически обоснованного послеоперационного ведения больных. В первую очередь это связано с необходимостью коррекции нарушений моторно-эвакуаторной и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта, являющихся общими в патогенезе всех видов непроходимости кишечника. С указанной точки зрения представляется актуальным решение проблемы патогенетически обоснованной терапии больных с синдромом острой тонкокишечной непроходимости с учетом прогнозирования возможных нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.

Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с ОТКН является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (10-30%) (Пахомова Г.В.,1991; Тюряев В.Г.,1991; Антонюк СМ.,1998; Тимербулатов В.М.,1999; Курыгин А.А. с соавт., 2001; Dargent J. et al., 1997; Bohmig HJ. et al.,1999).

Благодаря многочисленным исследованиям достаточно полно изучены причины и механизмы развития заболевания, совершенствуются методы диагностики и лечения ОТКН. Тем не менее, проблему нельзя считать решенной (Ерюхин И.А. с соавт., 1999; Луцевич О.Э. с соавт., 1998; Ашрафов А.А. с соавт., 1992; Попова И.С., 2000; Бондарь Г.В. с соавт., 1991; Bohmig HJ. et al, 1999; Bazira L. et al., 1999).

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. С целью выявления позитивных сторон и недостатков применявшейся лечебной тактики провести сравнительный анализ различных видов декомпрессии тонкой кишки в зависимости от применявшейся хирургической лечебной тактики и выбрать из них оптимальный метод декомпрессии кишечника.

2. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных с острой тонкокишечной непроходимостью на основе интегральной шкалы SAPS.

3. Разработать и внедрить усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на использовании шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении алгоритма диагностики и хирургической лечебной тактики у больных с острой тонкокишечной непроходимостью, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

Практическая значимость работы. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма, основанного на оценке показаний к оперативному вмешательству с помощью шкалы диагностических признаков и учете тяжести физиологического состояния больных по шкале SAPS, уточнены показания к хирургической операции и выбран оптимальный метод декомпрессии тонкой кишки при ОТКН. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при острой тонкокишечной непроходимости явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 40 таблиц. Библиография: 187 источник (147 отечественных и 40 иностранных авторов).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОСТРУЮ ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Частота диагностических ошибок при острой кишечной непроходимости (ОКН) по данным Гостищева В.К. и соавторов (2002), составляет 10%, а технические и тактические ошибки при ОКН встречаются в 27% случаев. Под врачебной тактикой понимают оптимальную последовательность диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих у каждого больного в конкретных условиях обеспечить наиболее высокую вероятность излечения. Ошибкой в тактике врача следует считать такое действие, которое при регулярном повторении способствует ухудшению результатов лечения. Такие ошибки составляют 24 - 25% всех хирургических ошибок, послуживших причиной смерти больных (Антонюк СМ. с соавт., 1998).

При разборе вопроса о классификации ОКН необходимо отметить, что мы достаточно сдержанно относимся к применяемому в хирургической лексике термину «частичная кишечная непроходимость». Позиции по отношению к этому понятию, занимаемые разными хирургическими школами, различны и нередко резко полярны.

П.Н.Напалков считал, что этот термин должен быть навсегда исключен из врачебной терминологии. Он неверен по существу и притупляет представление врача о том, что кишечная непроходимость все же имеется, но ее проявления выражены нечетко (Э.Г.Топузов, 1999). Использование термина частичной кишечной непроходимости вредно, поскольку это дает врачу право на выжидание (Буянов В.М. с соавт., 1998). По мнению других (Даценко А.Б., 2003; Зайцев О.В., 2000), этот термин допустим именно потому, что он дает хирургам возможность отложить операцию на несколько часов и начать необходимые исследования и комплексную предоперационную подготовку.

В доказательство существования частичной кишечной непроходимости приводятся клинические наблюдения, когда возможно прохождение через препятствие только жидкого содержимого (Шальков Ю.Л. с соавт., 1990).

В.М.Буянов и М.И.Кузин (2001) считают это понятие не совсем правомерным, так как нет четких критериев частичной кишечной непроходимости. А.В.Федоров и Э. В. Луцевич (1992) полагают, что отвергать термин «частичная кишечная непроходимость» нет оснований потому, что у 20% больных с непроходимостью кишечника консервативные мероприятия позволяют разрешить явления ОКН и оперировать таких больных в плановом порядке. Неточным является и разделение на субкомпенсированную и декомпенсированную кишечную непроходимость (Бабкова И.В., 2001), так как если непроходимость возникла, она уже предполагает состояние декомпенсации. На наш взгляд, заслуживает внимания классификация, предложенная В.П.Петровым и И.А.Ерюхиным (1999). По морфофункциональной природе авторы различают динамическую и механическую кишечную непроходимость, а по уровню обструкции тонко- и толстокишечную. Механическая непроходимость кишечника представлена в этой классификации странгуляционной, обтурационной и смешанной формами. По развитию патологического процесса выделены 3 стадии:

I-стадия острого нарушения кишечного пассажа,

II-стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции,

III - стадия перитонита.

Вопросы этиологии и патогенеза.

В подавляющем большинстве случаев причиной ОТКН являются спайки брюшной полости. Спайки могут быть последствием ранее перенесенных операций, травм, различных заболеваний брюшной полости. Удельный вес спаечной тонкокишечной непроходимости не имеет тенденции к снижению. Подавляющее большинство больных спаечной тонкокишечной непроходимости - люди трудоспособного возраста, что придает особую актуальность этой проблеме (Тарасенко СВ. с соавт., 2000).

Васильев И.Т. и соавторы (2000) выделяют 3 стадии развития функциональной кишечной непроходимости, отличающиеся друг от друга степенью выраженности системных и локальных расстройств, что определяет дифференцированную тактику и объем лечебных мероприятий. Проанализировав результаты лечения 303 больных с 2 и 3 стадиями развития функциональной кишечной непроходимости, характеризующимися глубокими нарушениями местного и общего гомеостаза, для коррекции которых они предложили метод парентерального введения экстракорпорально УФ-облученной плазмы и озонотерапию.

При ущемлении участка тонкой кишки развиваются морфофункциональные изменения гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) в стенках кишки, в ее тканях возникают тяжелые морфологические сдвиги. В этих условиях все звенья ГМЦР стенок тонкой кишки реагируют как единая система. Дистонические явления у сосудов ГМЦР сопровождаются замедлением тока крови. Стаз крови вызывает уменьшение, а затем прекращение доставки кислорода к тканям, что приводит к гипоксии. Это сопровождается накоплением продуктов распада, их проникновением в просвет кишки и в брюшную полость. Изучены клиническая картина, макроскопические изменения приводящей и отводящей петель кишки, их адаптивные механизмы в условиях экспериментально созданной острой высокой и низкой тонкокишечной непроходимости (Милюков В.Е.,2001).

Шагинян А. и соавторы (1999) считают, что в патогенезе полиорганной недостаточности при ОКН в условиях разлитого перитонита ведущая роль принадлежит снижению защитно-барьерной функции тонкой кишки, массивной транслокации энтеральной микрофлоры в портальное русло и макрофагальной недостаточности печени, что приводит к прорыву инфекционно-токсических агентов в кровеносное русло.

При всей сложности и многообразии патологических механизмов, развивающихся после устранения ОКН, общим ключевым звеном являются микроциркуляторные изменения в кишечной стенке. Основными причинами осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде является нарушение микроциркуляции в стенках кишки и воспаление в приводящем отделе тонкой кишки (Милюков В.Е.,2001).

У больных с острой спаечной непроходимостью тонкой кишки отмечено существенное изменение иммунореактивности организма, особенно клеточного звена иммунитета, выраженность которого зависела от длительности обструкции кишки, наличия перитонита и тяжести течения заболевания. Изучение аутоиммунных реакций можно использовать в качестве маркера прогноза возникновения рецидива спайкообразования. Иммунные реакции послеоперационного периода корреллируют с наличием осложнений (Беленький В.П.,2000).

По мнению некоторых авторов ОКН сопровождается глубоким угнетением иммуносекреторной и моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки, а также ее выраженной бактериальной контаминацией. Сочетание указанных факторов играет ключевую роль в повышении проницаемости энтерального барьера для симбионтной микрофлоры и ее транслокации в брюшную полость и портальное русло. Несостоятельность барьерной функции печени сопровождается прорывом микробных агентов в общий кровоток, что предопределяет у больных с ОКН развитие эндотоксического шока (Чернов В.Н. с соавт.,1999).

Современные методы диагностики и оценка клинических данных у больных с подозрением на ОКН.

Для клинической картины кишечной непроходимости характерны 2 группы симптомов. Первая складывается из проявлений местных изменений в желудочно-кишечном тракте, а вторую составляют общие расстройства, связанные с этими изменениями (Петров В.П. и соавт., 1989). Степень местных проявлений зависит от характера ОКН, длительности заболевания и фонового состояния организма больного. В диагностике заболевания учитываются клинические признаки и данные рентгенологического исследования. Наиболее достоверными симптомами заболевания считаются задержка стула и газов, асимметрия живота, «шум плеска», большое количество застоя в желудке. Эти симптомы являются основанием для установки диагноза полной кишечной непроходимости, уже во время госпитализации у 10,7% больных. У 36,9% больных эти симптомы бывают менее выражены. Для подтверждения диагноза всем больным должно проводиться рентгенологическое исследование (Абдуллаев Э.Г. с соавт.,1999).

Симптомокомплекс ОКН представляет собой достаточно пеструю клиническую картину, в которой трудно выделить патогномоничные признаки кишечной непроходимости. Однако, когда выражены основные признаки кишечной обструкции - схваткообразные боли, задержка стула и газов, вздутие живота, рвота - распознать кишечную непроходимость не представляет особых затруднений (Э.Г.Топузов, 1999). В то же время, даже в манифестных случаях ОКН, диагноз ставится без уточнения причины ее происхождения и даже без уточнения ее характера - толстокишечная или тонкокишечная непроходимость (Алиев С.А. и соавт., 1994).

Особенности диагностики ОКН обусловлены внедрением в клиническую практику новых методов инструментальных исследований больных. В арсенал диагностических средств, применяемых при подозрении на ОКН, в последние годы вошли ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, электрофизиологические методы исследования. Развитие новых технологий в хирургии позволило применять лапароскопические вмешательства не только для диагностики, но и для лечения некоторых видов непроходимости кишечника (Frank R. et al., 1991).

Рентгенологическая диагностика ОКН. Бесконтрастные методы исследования.

Основные задачи лучевого исследования заключаются в установлении факта непроходимости кишечника, проведении дифференциального диагноза динамической и механической непроходимости. При динамической непроходимости - исключение тромбоза мезентериальных сосудов, при механической - установлении её уровня и причин (Шехтер А.И., 1991).

Анализ результатов обзорной рентгенографии брюшной полости способствует проведению дифференциального диагноза механической и паралитической кишечной непроходимости. Равномерное вздутие кишечника, хаотичное расположение различных по размеру и высоте пологих тонкокишечных арок, преобладание газа над жидкостью и отсутствие классических чаш Клойбера свидетельствуют о функциональной природе кишечной непроходимости. Вздутие же отделов кишечника, расположенных проксимальнее препятствия, последовательное ступенеобразное расположение "крутых", небольших по размерам тонкокишечных арок, преобладание жидкости над газом, наличие классических уровней жидкости говорит о высокой вероятности механической кишечной непроходимости (Щербатенко М.К. с соавт., 1999). В.М.Даценко и соавторы (1995) полагают, что стандартное клинико-рентгенологическое исследование обеспечивает достоверную диагностику ОКН у 88% больных.

"Отрицательные" результаты обзорной рентгенографии не могут достоверно исключить ОКН. В группе больных с ОКН, у которых при обзорной рентгенографии отсутствуют классические рентгенологические признаки непроходимости кишечника, достоверно чаще встречается кишечная непроходимость, вызванная странгуляцией. Развивающийся в этих случаях выраженный болевой синдром приводит к значительно более ранней госпитализации больных, когда характерная рентгенологическая картина ОКН еще не успевает развиться (Frager D.H. et al., 1995).

Рентгенконтрастные методы исследования

Когда клиническая картина заболевания не ясна и данные обзорной рентгеноскопии не позволяют полностью исключить клинику ОКН при исключении странгуляционной причины непроходимости, показано применение рентгеноконтрастных методов исследования желудочно-кишечного тракта (Петров В.И., 1994). В такой ситуации важно определить уровень обструкции, так как предполагаемая локализация препятствия в кишечнике диктует и способ рентгеноконтрастного исследования (Шальков Ю.Л. с соавт., 1990; Mombet J., Palau R., 1993). Контрастирование проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта высокоинформативно при тонкокишечной непроходимости, а при обтурации толстой кишки большее значение приобретает срочная ирригоскопия (Топузов Э.Г., 1996; Kasai Toshifumi et al., 2001). Контрастное исследование проксимальных отделов кишечника может быть осуществлено, как путем простой дачи контрастного вещества через рот с последующим рентгенологическим контролем за его пассажем, так и с помощью зонда, когда зонд проводится через пилорический жом или за дуодено-еюнальный переход и после активной или пассивной декомпрессии осуществляется контрастирование тонкой кишки (Петров В.П. с соавт., 1999). По данным К.Д.Тоскина с соавторами (1988), контроль за пассажем контраста по желудочно-кишечному тракту обеспечивает диагностику ОКН у 55% больных в течение 2-6 часов, а зондовая энтерография позволяет установить диагноз ОКН, ее характер и уровень препятствия у 96,5% больных в течение 20 - 120 минут от начала исследования. Эти же авторы у 22,5% больных добились консервативного разрешения явлений непроходимости тонкой кишки путем повторной зондовой декомпрессии с последующим введением взвеси сульфата бария.

Плечевым В.В. с соавторами (2002) разработан способ, позволяющий сократить время и повысить надежность ранней диагностики острой спаечной кишечной непроходимости. Бариевая взвесь с рентгенконтрастной капсулой вводятся в начальные отделы тонкой кишки через зонд, проведенный в тощую кишку с помощью эндоскопа, последующее рентген-исследование проводится через 2 часа и по характеру задержки продвижения бария и рентгенконтрастной капсулы диагностируют вид и уровень кишечной непроходимости.

Ультразвуковая диагностика ОКН.

Отсутствие безошибочных рентгенологических и эндоскопических методов диагностики непроходимости кишечника и вероятность возникновения осложнений при инвазивных методах исследования способствовали поиску новых, более точных, неинвазивных способов диагностики, не имеющих осложнений. Одним из таких методов стало ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Применение ультразвукового исследования позволяет не только установить наличие непроходимости, но и определить ее уровень и причину (Assalia A. et al., 1994).

Точность ультразвукового исследования при диагностике ОКН достигает 89% (71% при рентгеноскопии), при определении уровня локализации непроходимости - 76% (51% при рентгеноскопии) и установлении причины непроходимости - 20 % (2% при рентгеноскопии) (Тамм Т.И. с соавт., 2003; Ко Y.T. et al., 1993). Ультразвуковая диагностика помогает и при определении степени нарушения проходимости субкомпенсированная, декомпенсированная или осложненная непроходимость кишечника (Di-Mizio R. et al., 1995). К ультразвуковым признакам механической кишечной непроходимости относятся: синдром внутрипросветного депонирования жидкости, увеличение диаметра тонкой кишки более 3 см, утолщение стенки кишки от 3 до 7 мм, усиление перистальтики, наличие жидкости в брюшной полости (Буянов В.М. с соавт., 1993; Di-Mizio R. et al., 1995). Точность выявления странгуляции кишки с помощью УЗИ брюшной полости достигает 93%. Основным ультразвуковым признаком странгуляции является наличие резко расширенной неподвижной петли тонкой кишки. С другой стороны, ультразвуковое сканирование у 77% больных с подозрением на странгуляционную ОКН позволяет этот диагноз снять и избежать необоснованной операции (Ogata М., 1994).

УЗИ позволило установить наличие динамической или механической непроходимости кишечника, провести дифференциальную диагностику различных ее видов, определить уровень препятствия, следить за динамикой непроходимости и прогнозировать ее течение (Буянов В.М.с соавт., 1998). При ОКН на допплерографии показано увеличение показателей пиковой систолической скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии, средней линейной скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии. Способ применен у 20 пациентов и подтвердил высокую достоверность показателей изменения гемодинамики в бассейне верхней брыжеечной артерии (Леонтьев С.Н. с соавт., 2002). УЗИ позволяет достаточно уверенно диагностировать острую тонкокишечную непроходимость, дифференцировать странгуляционную и обтурационную непроходимость, определить уровень непроходимости. Существуют УЗИ-признаки, позволяющие установить наличие спаек в брюшной полости. Чувствительность метода в диагностике механической тонкокишечной непроходимости составила 97,9% (Легостаева Т.Б. с соавт., 2002).

Попова И.С. с соавторами (2000) анализируют результаты УЗИ у 420 больных с ОТКН. При обтурационной непроходимости на стадии кишечной гипертензии наблюдали депонирование жидкости в просвете кишки и антиперистальтику, на стадии кишечной недостаточности - еще и увеличение диаметра кишки с утолщением и расслаиванием ее стенок, выпот в брюшной полости. При странгуляционных формах кишечной непроходимости на стадии кишечной гипертензии данные УЗИ были более скудными. В целом УЗИ оказалось диагностически эффективным в 91,3% случаев обтурационной непроходимости и в 70,7% случаев странгуляционной.

Для оценки степени ишемии тонкой кишки в США и странах Западной Европы широко применяется ультразвуковая допплерография, также позволяющая определить адекватный объем резекции (Duh Q.Y.,1993).

Перспективным методом оценки расстройств микроциркуляции в кишечной стенке считается интраоперационная контактная биомикроскопия, позволяющая объективно определить показания к резекции ишемизированных участков тонкой кишки и дренированию кишечника (Ерюхин И.А. с соавт., 1997). Использование интраоперационной биомикроскопии приводит к значительному улучшению результатов лечения тонкокишечной непроходимости (Велик Б.М.,1991).

Хирургическое лечение ОТКН.

При странгуляционной и смешанной формах кишечной непроходимости проблема определения жизнеспособности тонкой кишки и объема ее резекции, по-прежнему, остается актуальной (Сигал М.З. с соавт., 1996; Алиев С.А., 1994; Bender J.S. et al., 1999). Общепринятые критерии определения жизнеспособности кишки - пульсация сосудов брыжейки, видимая перистальтика кишки, цвет серозной оболочки не являются достоверными, так как внешние признаки жизнеспособности часто сочетаются с обширным некрозом слизистой оболочки (Bazira L. et al., 1999). При некрозе кишки рекомендуется производить резекцию, отступя 30 - 40 см в проксимальном и 15 - 20 см в дистальном направлении от границ пораженного сегмента кишки. Однако, даже при строгом соблюдении традиционных методик определения жизнеспособности кишки и границ ее резекции, общее число ошибок в оценке жизнеспособности достигает 16% с летальностью в этой группе 49%. К таким ошибкам относятся: некроз кишки, признанной во время операции жизнеспособной, несостоятельность швов межкишечного анастомоза, выполненного на ишемизированном сегменте кишки, резекция жизнеспособной кишки (Велик Б.М., 1991).

Методы декомпрессии тонкой кишки

Методы декомпрессии тонкой кишки подразделяются на 2 группы - однократные и длительные. Однократные методы подразумевают одномоментное удаление содержимого кишки с газом во время операции, при этом просвет кишки вскрывается или производится закрытое перемещение содержимого в дистальные или проксимальные отделы ЖКТ. Длительные методы предусматривают продленную декомпрессию (в течение нескольких дней), также существуют способы со вскрытием просвета кишки и без вскрытия.

Однократные способы декомпрессии тонкой кишки

Существуют различные способы однократного опорожнения тонкой кишки во время операции. В одних случаях декомпрессия тонкой кишки осуществляется без вскрытия ее просвета путем последовательного выдавливания («выдаивания») содержимого ретроградно в желудок или чаще антеградно в толстую кишку. Несмотря на то, что большинство авторов высказываются против такого метода, считая его травматичным и малоэффективным, существуют и его сторонники. Так, некоторые авторы у больных кишечной непроходимостью рекомендуют применять щадящую методику однократного перемещения содержимого кишечника в нижележащие отделы. Метод состоит в том, что после устранения причины непроходимости хирург влажной марлевой салфеткой удерживает петлю кишки между первым и остальными пальцами левой кисти, перекрывая ее просвет, а между вторым и третьим пальцами правой руки протягивает ее, легко сближая стенки. Таким образом содержимое кишечника передвигается в нижележащие отделы. В это время ассистент позади правой руки хирурга перехватывает освобожденную от содержимого кишку через каждые 15-20 см. В некоторых случаях для освобождения кишки от содержимого ее пунктируют специально сконструированным троакаром с двумя боковыми отверстиями. Одно из них с широким просветом подсоединяется к электроотсосу, второе (меньших размеров) служит для промывания трубки, если она забивается плотным содержимым. Стилетом троакара прокалывается стенка перерастянутой тонкой кишки в центре предварительно наложенного кисетного шва. Стилет поднимается в верхнее положение, а гильза продвигается по просвету кишки. Кишечное содержимое эвакуируют с помощью электроотсоса. При необходимости разгрузить близлежащие петли производится либо «выдаивание» химуса к месту пункции, либо в кишку вводится зонд через торцевое отверстие троакара. После эвакуации кишечного содержимого троакар извлекается, кисетный шов затягивается и дополнительно накладываются 2-3 серозно-мышечных шва (Курыгин А.А. с соавт., 2001).

Многие хирурги для опорожнения тонкой кишки производят энтеротомию. Между нитями-держалками вводят в просвет кишки наконечник электроотсоса и с его помощью сначала освобождают ближайшие участки кишки, а затем на наконечник отсоса нанизывают другие перерастянутые петли кишки. Опорожнение тонкой кишки через один из концов ее резецированного участка - достаточно распространенный способ ее однократной декомпрессии.

Удаление содержимого кишки при этом осуществляется с помощью электроотсоса или зонда (Тамм Т.И. соавт., 2003).

Несмотря на кажущуюся простоту, перечисленные методы имеют ряд существенных недостатков: они не асептичны и могут привести к микробному загрязнению операционного поля, этими способами можно опорожнить только ближайшие петли кишки, кроме того, возникает опасность несостоятельности швов, наложенных на измененную стенку кишки.

Длительная декомпрессия тонкой кишки.

Для трансректальной интубации в зависимости от возраста больного и предполагаемого уровня дренирования используются полихлорвиниловые зонды длиной от 150 до 300 см и диаметром 0,8 см, с оливой на конце. Предварительно по всей длине зонда спиралевидно на расстоянии 5 - 6 см друг от друга наносятся боковые отверстия диаметром 0,3 см. Перед манипуляцией в прямую кишку вводится 30 - 50 мл глицерина или вазелинового масла и умеренно растягивается анус. Зонд, смазанный вазелином, вводится ассистентом в прямую кишку и далее продвигается до ректосигмоидного отдела. Хирург со стороны брюшной полости продвигает его до подвздошной кишки (Ерюхин И.А. с соавт., 1998; Бойко В.В. с соавт., 2002). Техника выполнения подвесной энтеростомии по Юдину состоит в следующем. На противобрыжеечный край паретически измененной петли тонкой кишки накладывается кисетный шов. В центре кисета на кишке делается надрез. В него вставляется трубка, фиксируется к кишке и выводится через прокол брюшной стенки наружу. На 8 - 10-е сутки трубка удаляется (Курыгин А.А. с соавт., 2001). Описание дренирования тонкой кишки по Житнюку впервые изложено в журнале «Вестник хирургии» №12 за 1965 г. В лапаротомную рану извлекается терминальный отдел подвздошной кишки. На расстоянии 10-60 см от илеоцекального угла на противобрыжеечный край кишки накладывается кисетный шов. Вскрывается просвет кишки в центре кисета и в проксимальном направлении проводится зонд. По мере продвижения трубки в ее стенке каждые 10 см делаются отверстия. После завершения интубации тонкой кишки она освобождается от содержимого. Энтеростомическая трубка выводится наружу через прокол в брюшной стенке. По окружности энтеростомического отверстия кишка подшивается к париетальной брюшине. Трубка извлекается на 8-е сутки.

Методика гастростомии по Дедереру. На переднюю стенку желудка накладывается кисетный шов. В центре его вскрывается просвет желудка. По направлению к пилорическому отделу вводится зонд и проводится в тощую кишку до 150 см. Желудок в области гастротомического отверстия фиксируется к париетальной брюшине и брюшной стенке.

Цекостомия. На переднюю стенку слепой кишки накладывают кисетный шов. В центре его делают прокол, через который в просвет кишки вводят электроотсос и эвакуируют содержимое кишки. В слепую кишку вводят зонд, который через Баугиниеву заслонку проводится в подвздошную кишку. Слепая кишка в области цекотомического отверстия фиксируется к брюшной стенке.

В настоящее время концевая энтеростомия используется, как в виде самостоятельной операции для разрешения стойкого пареза тонкой кишки, так и в целях дренирования тонкой кишки при кишечной непроходимости в условиях гнойного перитонита, когда существует угроза несостоятельности межкишечного анастомоза или наложение его по каким-либо причинам не представляется возможным. По данным В.П.Петрова (1995) и И.А.Ерюхина (1995), такая ситуация возникает у 2% больных острой кишечной непроходимостью. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрывается брюшная полость. Отступя 6 - 7 см от илеоцекального угла пересекается подвздошная кишка. Отводящий конец ушивается наглухо, а приводящий -выводится на переднюю брюшную стенку.

При выборе способа дренирования тонкой кишки учитываются характер патологического процесса и его локализация, степень пареза кишечника, тяжесть состояния и возраст больного, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства и технические возможности реализации избранного метода интубации. При этом имеет значение опыт хирурга и его приверженность к тому или иному методу дренирования. Во всех случаях предпочтение в выборе способа интубации следует отдавать назоэнтеральному дренированию. Этот способ не предусматривает дополнительного вскрытия просвета кишки и тем самым позволяет избежать опасности инфицирования брюшной полости и операционной раны, отхождения стомы, формирования кишечного свища и осложнений, связанных с ним.

Интубация тонкой кишки.

Тонкокишечная непроходимость в структуре механической ОКН занимает 1 место по частоте заболевания. До 40% от всех видов непроходимости кишечника представлено острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (Гринев М.В. с соавт., 1992).

Непроходимость тонкой кишки на фоне спаечной болезни может быть обусловлена как странгуляцией кишки шнуровидной спайкой, так и множественными перегибами петель тонкой кишки плоскостными спайками без нарушения кровообращения в кишечной стенке (Женчевский Р.А., 1999). Второй вариант течения спаечной непроходимости встречается значительно чаще (Кутушев Ф.Х. с соавт., 1994). Поэтому, когда клинические данные и результаты инструментальных исследований позволяют достоверно исключить странгуляционный характер спаечного илеуса, эффективным методом консервативного разрешения явлений ОКН может оказаться интубация кишечника (Ерюхин И.А. с соавт., 1998, 1999).

Дренирование тонкой кишки преследует следующие цели: опорожнение и декомпрессию перерастянутых петель кишки от жидкого содержимого и газов; профилактику пареза кишечника в послеоперационном периоде и раннее восстановление его двигательной активности; создание условий для проведения детоксикационной терапии в виде энтеросорбции или кишечного диализа создание «каркаса» для тонкой кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости и «беспорядочного» расположения петель тонкой кишки в брюшной полости; лабораторный контроль за состоянием кишечной среды и зондовая коррекция ее с помощью медикаментозных препаратов, энтеросорбции и кишечного диализа; использование кишечного зонда для энтерального питания.

Для профилактики интраоперационных осложнений во время дренирования тонкой кишки необходимо придерживаться правил, обязательных для всех видов интубации:

· Хирург должен владеть техникой интубации, правильно определять показания и выбирать наиболее эффективный и безопасный способ дренирования.

· Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики; перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина.

· Необходимо стремиться к интубации всей тонкой кишки, продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по оси, а не путем ручного протаскивания по просвету кишки, с целью уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от содержимого.

· После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшную полость в виде 5-6 горизонтальных петель и сверху покрывается большим сальником. Не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их беспорядочное расположение.

· Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны тесно соприкасаться с интубированной кишкой (Курыгин А.А. с соавт., 2001).

Интубация тонкой кишки должна дополнять все оперативные вмешательства у больных с перитонитом и кишечной непроходимостью. Представляется, что тотальную интубацию тонкой кишки следует расценивать как один из путей снижения послеоперационной летальности у больных с острыми хирургическими заболеваниями живота (Гузеев А.И., 2002). Трансназальное дренирование тонкой кишки помогает купировать кишечную непроходимость у 36% больных, при этом лечебный эффект в большей степени зависит от того, удается ли провести зонд через пилорический жом: если выполнена только назогастральная интубация, то экстренные операции выполняются у 89% больных, в случаях же, когда зонд проводится через привратник, число экстренных операций снижается до 55% (Wolfson P.I. et al., 1995). Достаточно важным является выработка показаний к дренированию тонкой кишки путем ее интубации как заключительного этапа операции по поводу тонкокишечной непроходимости. Интраоперационную интубацию кишечника считают обязательным условием лечения при ранней послеоперационной кишечной непроходимости (Дуденко Ф.И., Гирин Л.В., 1991), при любой операции по поводу тонкокишечной непроходимости (Ашрафов А.А. с соавт., 1992), при любых повторных операциях на органах брюшной полости (Гургумелидзе Т.П. с соавт., 1990).

Способ интубации тонкой кишки определяется теми задачами, которые решаются хирургом во время операции. Для декомпрессии с целью удаления кишечного содержимого, вызывающего интоксикацию, и для профилактики послеоперационного пареза кишечника достаточным является дренирование тощей кишки на протяжении 1 - 1,5 м от связки Трейца, осуществляемое назогастрально или через микрогастростому по Дедереру (Мирошников В.И. с соавт., 1991). Целый комплекс задач решает пролонгированная тотальная интубация тонкой кишки с ее активной санацией. При таком способе улучшается микроциркуляция в кишечной стенке, раньше восстанавливается перистальтика, предупреждая послеоперационный парез кишечника, разгружается межкишечный анастомоз (Андрющенко В.П. с соавт., 1991; Тарасенко СВ. с соавт., 2000). Дренирование тонкой кишки при ОКН позволяет снизить послеоперационную летальность более чем в 2 раза (Богомолов Н.И. с соавт., 1991), резко уменьшить число несостоятельности швов межкишечного анастомоза, избавиться от ранней спаечной послеоперационной кишечной непроходимости (Веллер Д. Г. с соавт., 1991).

Некоторые авторы весьма осторожно подходят к формулировке показаний к интраоперационной интубации тонкой кишки, считая, что декомпрессия тонкой кишки оправдана только в случаях спаечной кишечной непроходимости, когда в ходе операции производят разделение большого количества спаек и сращений между кишечными петлями или при тонкокишечной непроходимости на фоне перитонита (Miva Nobutomo, 1998; V. Dubravka, 1999). М.П.Черенько и соавт. (1999) полагают, что при операциях без резекции кишки интубация должна выполняться только при обширном повреждении серозной оболочки, так как она часто осложняется формированием кишечных свищей.

Разработанный зонд представляет собой 3-просветную трубку длиной 300 см и диаметром 0,8 см. На дистальном конце зонда укреплена пластмассовая олива диаметром 0,9 см. На расстоянии 150 см от дистального конца имеется утолщение, которое после завершения интубации должно находиться в тощей кишке за связкой Трейца. На расстоянии 50 см от утолщения имеется утолщение, которое должно находиться в желудке. 3-канальный зонд обеспечивает адекватную декомпрессию всех отделов тонкой кишки и способствует равномерному распределению в кишке корригирующих растворов (Шорох Г.П. с соавт., 1998). Осипов В.И. с соавторами (1999) применив разные способы интубации кишки (более 100 случаев) считают наиболее эффективной ретроградную колоноинтестинальную интубацию с проведением зонда через баугиниеву заслонку.

Энтеросорбция - лечение и профилактика ОКН.

Одним из наиболее перспективных методов сорбционной детоксикации при разлитом перитоните и кишечной непроходимости является энтеросорбция. Это объясняется патогенетической направленностью воздействия сорбентов на главный источник интоксикации в послеоперационном периоде - кишечное содержимое паретически измененной тонкой кишки. Сорбенты, введенные в просвет желудочно-кишечного тракта, способны фиксировать и инактивировать не только токсины, находящиеся в кишке, но и извлекать из крови путем диффузии аммиак, мочевину, креатинин, билирубин и другие метаболиты (Игнатьев В.Г., 1995).

Кишечный диализ. В качестве детоксикационной терапии в послеоперационном периоде может быть применен кишечный диализ. Он осуществляется путем промывания энтеростомической трубки водой или специально приготовленным диализирующим раствором. С помощью диализа происходит вымывание токсических продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови. Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты и молекул средней массы с поверхности кишечника. Так, при перфузии через тонкую кишку диализных растворов клиренс мочевины составляет 27,8 мл/мин. Посредством кишечного диализа из организма можно удалить до 71 г. мочевины, 2,9 г. креатинина, 2,5 г. мочевой кислоты (Тамм Т.И. с соавт., 2003).

Кузнецов И.А. (2002) приводит результаты лечения больных с ОКН с использованием длительной блокады левого грудного симпатического ствола, парааортального и околопищеводного вегетативных сплетений, блуждающих нервов и задних бронхиальных сплетений, что дает возможность в 2 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Предварительные результаты дают основание считать непрямую интестинальную электрохимическую детоксикацию эффективным методом детоксикации, что позволяет улучшить результаты лечения больных ОКН (Федосеев А.В.с соавт., 2000).

Лупальцов В.И. (2000), проанализировав результаты хирургического лечения 339 больных с ОКН предложил метод лечения функциональной послеоперационной ОКН с использованием серотонина адипината.

Плечевым B.C. и соавторами (2001) приведен опыт использования химической денервации брыжеечных артерий, заключающийся в периартериальном введении раствора медицинского биодестругируемого полимера, сделано свыше 200 операций с применением химической денервации верхней брыжеечной артерии при ОКН с хорошими результатами.

Хасанов А.Г. с соавторами (2002) провели эксперименты на 100 крысах (по 50 крыс в каждой группе). Проводилась лапаротомия и создавался фон для спайкообразования. В контрольной группе лапаротомная рана ушивалась, а в основной группе вносился препарат Collagenasum СС в брюшную полость. Через 8 суток производилась релапаротомия. В контрольной группе было множество спаек и они были грубыми, а в основной - спайки были нежные и небольшие (Хасанов А.Г. с соавт., 2002).

Для предупреждения возникновения поздних осложнений у пациентов, оперированных по поводу деструктивных и осложненных форм острого аппендицита, после аппендэктомии и санации брюшной полости, зона наибольшего воспаления должна быть дренирована 2-мя дренажами для инсуффляции лекарственного аэрозоля (Филенко Б.П. с соавт., 2000). Гемосорбция и плазмоферез существенно стимулируют метаболическую функцию легких. Одновременно происходит артериальная гипоксемия. Применение плазмофереза по сравнению с гемосорбцией вызывает более продолжительный и стабильный детоксицирующий эффект. Плазмоферез обязателен для больных с ОКН в сочетании с гемосорбцией и повторными сеансами спонтанного дыхания (Куцик Ю.Б., 1998, 2000).

Для улучшения результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью назрела необходимость разработки усовершенствованного алгоритма диагностики и хирургического лечения данной патологии. Для этого мы сочли необходимым изучить принятую в нашей клинике лечебную тактику при острой тонкокишечной непроходимости и выявить ее позитивные стороны и недостатки. Необходимо также, провести сравнительный анализ разных методов декомпрессии тонкой кишки и определить оптимальную продолжительность декомпрессии кишечника.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала

Клинический материал для исследования представлен 303 больными с ОТКН из числа прошедших лечение в период с 2006 по 2013 годы в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы №1 Минздрава Республики Узбекистан - клинической базе кафедры факультетской и госпитальной хирургии медико-педагогического факультета Ташкентской Медицинской Академии. Всех больных мы разделили на 2 группы периода обследования. В первый период исследования (контрольная группа) - с 2006 по 2009 годы находились на лечении 102 больных с подозрением на ОТКН. Клинический материал этого периода наблюдений послужил основанием для анализа лечебной тактики и поиска путей ее улучшения. В течение второго периода (основная группа) наблюдений (2010-2013 гг.) хирургическая помощь оказана 201 больным, при этом использовалась усовершенствованная лечебная тактика, базирующаяся на оценке тяжести физиологического состояния больных и прогнозировании тяжести течения заболевания с применением усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма. Возраст больных с ОТКН варьировал от 15 до 85 лет, при этом преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет - 210(69,3%) пациентов, при этом мужчин было 159(52,5%), женщин - 144(47,5%) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	Мужчины	Женщины	Всего
До 20 лет	15(9,4%)	9(6,3%)	24 (7,9%)
21-30 лет	29(18,2%)	33(22,9%)	62 (20,5%)
31-40лет	48(30,2%)	25(17,4%)	73 (24,1%)
41 -50 лет	41(25,8%)	34(23,6%)	75 (24,8%)
51 -60 лет	18(11,3%)	24(16,7%)	42 (13,9%)
Старше 60 лет	8(5,1%)	19(13,1%)	27 (8,8%)
Итого:	159(100%)	144(100%)	303(100%)

Имеется большая вариабельность в сроках обращаемости пациентов, так, в первые 6 часов с момента заболевания госпитализировано большинство 158 (52,8%), в течение первых суток поступило 117 (39,1%) и в сроки более суток госпитализировано 28 (8,1%) больных (таблица 2).

Таблица 2

Сроки госпитализации больных с начала заболевания

Сроки госпитализации	Количество больных
До 6 часов	158(52,8%)
До 12 часов	64(21,4%о)
До 24 часов	53(17,7%)
Свыше 24 часов	28(8,1%)
Всего	303(100%)

Большинство больных с ОТКН доставлены в стационар по экстренным показаниям бригадами скорой помощи, часть больных переведены из других терапевтических стационаров городских больниц и районов республики.

При поступлении пациентам проводилась определенная диагностическая программа, при этом синдром механической тонкокишечной непроходимости был исключен у 112(36,9%) больных, остальные 191(63,1%) были оперированы.

Основным анамнестическим фактором у больных с подозрением на ОТКН в нашем исследовании было наличие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости у 253 (83,5%) больных. Из них перенесли одну операцию 141 больных (55,7%) две и более - 112(44,3%). Отсутствие видимой причины, вызвавшей синдром непроходимости кишечника, отмечали 50 (16,5%) больных (таблица 3).

Как видно из таблицы, в подавляющем большинстве случаев причиной непроходимости тонкой кишки в нашем исследовании являлись спайки брюшной полости - у 119(62,3%) или ущемление штрангом - у 41(21,5%) больных. Сопутствующие заболевания выявлены у 98(32,3%) больных, у большинства из них - 76, отмечалось несколько сопутствующих хронических заболеваний с тенденцией к обострению на фоне синдрома непроходимости кишечника.

Таблица 3

Причины ОТКН у оперированных больных

Причины непроходимости	Количество больных
Спайки брюшной полости	119(62,3%)
Ущемление штрангом	41 (21,5%)
Заворот тонкой кишки	7 (3,7%)
Ущемленная грыжа	7 (3,7%)
Обтурация инородным телом	(2,6%)
Инвагинация	4 (2%)
Обтурация желчным камнем	3 (1,6%)
Дивертикул Меккеля	3 (1,6%)
Обтурация опухолью	2 (1%)
Всего	191(100%)

Учитывая тот факт, что большое количество больных имело пожилой или старческий возраст, наличие сопутствующей патологии повлияло на течение заболевания, сроки оперативных вмешательств, процесс операции и наркоза, а также течение послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения чаще встречались у пациентов преклонного возраста. Всего у больных с ОТКН было обнаружено 15 сопутствующих заболеваний с различной частотой встречаемости и вариацией сочетаний (таблица 4).

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у больных с ОТКН

Сопутствующие заболевания	Частота сопутствующих заболеваний
Желчнокаменная болезнь	33(10,9%)
Хронический гастрит	28(9,2%)
Атеросклероз	22(7,3%)
Хронический пиелонефрит	22(7,3%)
Ишемическая болезнь сердца	18(5,9%)
Гипертоническая болезнь	18(5,9%)
Колоноптоз	14(4,6%)
Мочекаменная болезнь	13(4,3%)
Хронический панкреатит	13(4,3%)
Язвенная болезнь	11(3,6%)
Хронический бронхит	8(2,6%)
Сахарный диабет	6(1,9%)
Ревматизм	5(1,7%)
Ожирение	3(0,9%)
Бронхиальная астма	3(0,9%)
Всего заболеваний у 98 больных	217

Как видно из данной таблицы, наибольшее число сопутствующих заболеваний приходится на патологию желудочно-кишечного тракта - 28,9%, затем следуют заболевания сердечно-сосудистой системы - 20,8%. Различные формы гастрита, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический бронхит, хронический пиелонефрит встречались во всех возрастных группах. Желчнокаменная болезнь выявлена у 25(17,6%) больных, преимущественно у женщин.

2.2 Методы исследования и лечения

Диагностика ОТКН складывается из анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В то же время некоторые формы тонкокишечной непроходимости не всегда имеют специфическую картину и практически всегда требуют четкой дифференциальной диагностики в условиях тяжелого состояния больного и выраженной полиорганной недостаточности. Тяжелое состояние пациентов всегда требует особого подхода, в' этих ситуациях необходимо дифференцированное отношение к каждому больному. Независимо от диагноза, больные в тяжелом состоянии или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны обследоваться и лечиться под строгим контролем всех необходимых специалистов, при необходимости - в условиях реанимационного отделения.

Клинические проявления ОТКН.

Клинические проявления ОТКН подробно освещены в литературе и в настоящее время достаточно хорошо известны. Однако при некоторых формах клиническая картина вариабельна в различные периоды развития заболевания (таблица 5).

При анализе клинической картины 303 больных с ОТКН, болевой синдром наблюдался во всех случаях (100%) без четкой локализации по всему животу и носил схваткообразный характер.

Таблица 5

Характеристика основных клинических проявлений ОТКН

Клинические симптомы	Частота симптомов
1 .Боль по всему животу	303(100%)
2. Задержка газов	293(96,7%)
3. Задержка стула	281(92,7%)
4. Тошнота и рвота	221(72,9%)
5. Вздутие живота	92(30,4%)
6. Повышение температуры тела	61(20,1%)
7. Энцефалопатия	9(2,9%)
8. Сепсис	7(2,3%)
9. Перитонеальные симптомы	141(46,5%)

Интенсивность болевого синдрома, как правило, соответствовала тяжести течения заболевания и была весьма важным прогностическим признаком, указывающим на перерастяжение просвета кишки и вовлечение в процесс брыжейки тонкой кишки. Многократная рвота желудочно-дуоденальным и кишечным содержимым, не приносящим облегчения, была отмечена у 72,9% больных. Задержка стула - у 92,7%, неотхождение газов у 96,7% больных свидетельствовало не только о механической тонкокишечной непроходимости, но и возможном развитии пареза на уровне нижележащих отделов кишечника с развитием начальной стадии перитонита. Клиническими проявлениями, помимо выше перечисленных, были, слабость, общее недомогание, лихорадка и озноб.

При объективном обследовании определяли вздутый живот у 92(30,4%) больных, симптом Валя - 96(31,7%), Матье-Склярова - 181(59,7%), Спасокукоцкого - 157(51,8%), Байяра - 171(56,4%), Гольда - 91(30%). Перитонеальные симптомы выявлены у 141(28,2%) больных и были обусловлены развитием серозно-геморрагического или гнойного перитонита, при присоединении условно патогенной флоры кишечника ввиду её транссудации или вскрытии просвета при некрозе. Явления коллапса и шока, проявлявшиеся профузным потом, снижением артериального давления, тахикардией с ослаблением пульса отмечались у 7(2,3%) больных. Токсическая энцефалопатия - у 9(2,9%) больных.

...