Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью

После повторного диагностического тестирования у 6 больных с I категорией, у 8 больных со II категорией, у 9 больных с III категорией были выставлены абсолютные показания к операции с диагнозом «острая тонкокишечная непроходимость» и они были прооперированы (таблица 27).

Таблица 27

Хирургическая тактика у больных с сомнительными показаниями в зависимости от категории тяжести (SAPS)

Примечание: (...)- в скобках указано количество умерших больных

У 82 больных в результате повторного тестирования по шкале диагностических признаков показания к операции были отвергнуты. Из них у 9 больных со II и III категорией тяжести проводилась дальнейшая диагностика и уточнение диагноза в условиях стационара. На амбулаторное обследование и лечение были выписаны 73 больных с I категорией тяжести. Таким образом, в результате внедрения и применения на практике шкалы диагностических признаков у 82(40,8%) пациентов после дополнительной диагностической программы и динамического наблюдения мы отказались от оперативного вмешательства (таблица 28).

Таблица 28

Хирургическая тактика у больных с отсутствием показаний в зависимости от категории тяжести (SAPS)

Прооперированы во втором периоде 119 пациентов (59,2%). Ко всем поступившим больным во втором периоде наблюдений применялся усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм.

Основной причиной в возникновении ОТКН у прооперированных больных во втором периоде нашего исследования являлись спайки брюшной полости 101(85,4%.). В подавляющем большинстве случаев спайки образовывались после перенесенных ранее хирургических вмешательств на органах брюшной полости у 83(82,2%) больных, в меньшей степени - в результате перенесенных острых или хронических заболеваний - у 8(7,9%) больных, травм брюшной полости - у 10(9,9%) (таблица 29).

Таблица 29

Причины ОТКН во втором периоде

Адгезиолизис, назоинтестиналъная интубация (НИИ). Данный вид операций был произведен абсолютному большинству больных во втором периоде нашего исследования (основная группа) - 83(69,7%) пациентам из 119. Так как у большинства прооперированных во втором периоде больных -104(87,4%) в анамнезе были операции на брюшной полости, основным этапом было рассечение спаек. Спайки в большинстве случаев были эластичными, легко поддающимися разделению. Такие спайки мы разделяли комбинированно - тупым и острым путями (полостными ножницами). Однако, у некоторых больных, перенесших в прошлом операцию по поводу разлитого гнойного перитонита, или несколько операций, спайки имели рубцовый характер. Такие спайки тупому разделению не поддавались, даже разъединение острым путем было сопряжено с большими техническими сложностями. В подобных случаях от хирурга требовалась аккуратность, бережное отношение к органам, поскольку при малейшем неверном движении могли произойти десерозации кишки или вскрытие ее просвета, что в дальнейшем могло привести к образованию кишечных свищей с вытекающими отсюда последствиями. При операциях по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости мы старались добиться полного освобождения тонкой кишки из спаечного процесса. После окончания адгезиолизиса проводилась блокада корня брыжейки 100 мл 0,25%-го раствора новокаина (при отсутствии непереносимости новокаина). Операции, как правило, заканчивались назоинтестинальной интубацией тонкой кишки стандартным полихлорвиниловым зондом диаметром 0,8см и длиной 3 метра с множеством отверстий и оливой на конце, санацией брюшной полости 0,02% водным раствором хлоргексидина. Объем антисептического раствора зависел от характера выпота в брюшной полости, его количества, степени запущенности гнойного или калового перитонита и составлял от 4 до 15 литров.

Определяя сроки назоинтестинальной интубации, мы исходили из задач, предъявляемых к этому методу лечения:

1. Декомпрессия и опорожнение перерастянутых петель кишки от жидкого содержимого и газов;

2. Профилактика пареза кишечника в послеоперационном периоде;

3. Чреззондовая энтеральная коррекция интестинальной среды;

4. Создание "каркаса" для тонкой кишки с целью предупреждения рецидивов спаечной непроходимости;

5. Проведение чреззондового энтерального питания.

Достоверной разницы в количестве отделяемого по зонду у больных со странгуляционной и обтурационной формами ОТКН не выявлено, что косвенно может служить подтверждением единства патогенеза синдрома ОТКН независимо от причин, его вызвавших. Оптимальным для решения всех задач послеоперационного периода является интубация на срок не более 5 суток. Резекцию тонкой кишки с выведением концевой энтеростомы во втором периоде мы произвели 8(6,7%) больным по поводу некроза дистальных отделов подвздошной кишки, у 2(1,7%) больных с кишечными свищами дистальных отделов подвздошной кишки, а также у 1(0,8%) больного с несостоятельностью анастомоза, также находящегося близко от илеоцекального угла. При странгуляционной тонкокишечной непроходимости мы резецировали некротизированный участок кишки тступя 20 см дистально и 40 см проксимально от границ некроза. При этом обращали внимание на состояние слизистой оболочки кишки на остающихся концах кишки, если она была розового цвета с подсачиванием алой крови, то этот конец кишки признавался жизнеспособным и пригодным для наложения межкишечного анастомоза. Если слизистая, была темно-багрового или багрово-черного цвета с подтеканием темной крови, данный конец кишки подвергался дополнительной резекции.

Во втором периоде наблюдений для декомпрессии тонкой кишки у 105(88,2%) больных, то есть у абсолютного большинства, проводилась декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью назоинтестинальнои интубации зондом Каншина (таблица 30).

Таблица 30

Виды операций при ОТКН во 2-м периоде (2010-2013г.г.)

В послеоперационном периоде всем больным проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного, а в последующем хирургического отделений. В послеоперационном периоде больным назначали следующее лечение:

* Антибиотики широкого спектра действия. После бактериологического исследования экссудата - по результатам бактериального исследования на чувствительность.

* Адекватную анальгезию, включающую в себя наркотические и ненаркотические обезболивающие средства.

Инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного, кислотно-щелочного, белкового баланса.

Энтеросорбцию и энтеральное питание через назоинтестинальный зонду ряда больных.

Препараты, стимулирующие моторику кишечника (прозерин, убретид, церукал, глюкозо-калиевую смесь), а также физиотерапевтические процедуры (токи Бернара), очистительные клизмы.

Скорейшую активизацию больных - в 1-е сутки усаживание в постели, перкуссионный массаж, дыхательную гимнастику, на 2 - 3-е сутки рекомендовали вставание с постели, ходьбу.

В послеоперационном периоде больным для стимуляции моторики кишечника в первые 3 суток назначали прозерин внутримышечно по схеме: 0,5 мл - 0,5 мл - 1,0 мл через интервалы по 15 минут с последующей очистительной клизмой - 3 раза в день; при отсутствии эффекта применяли убретид по 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки с 3-кратной очистительной клизмой. Также для стимуляции кишечника применяли физиотерапию (токи Бернара). При наличии нарушений со стороны других органов и систем проводилась параллельная корригирующая терапия с привлечением различных специалистов. Широкое интраоперационное применение назоинтестинальной интубации во втором периоде с отказом от открытых методов декомпрессии привело к улучшению результатов операций, облегчило течение послеоперационного периода, позволило снизить количество осложнений и летальность. Назоинтестинальный зонд мы старались удалить в течение ближайших 5 суток после операции. При назоинтестинальной интубации в нашей основной группе больных мы наблюдали минимальное количество осложнений, обычно больные хорошо переносили наличие зонда в ротоглотке, зонд хорошо выполнял свою дренажную функцию. Однако, у некоторых больных, в основном пациентов пожилого и старческого возрастов при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отмечался дискомфорт в области стояния зонда, затруднение дыхания, тошнота, икота, иногда рвота. У таких больных мы считали целесообразным скорейшее удаление зонда (на 2-е сутки).

Нами проведен анализ крови больных с ОТКН во втором периоде (таблица 31).

Таблица 31

Динамика анализов крови больных с ОТКН во втором периоде

Во втором периоде нами также было проведено наблюдение за динамикой анализов крови пациентов через 3 суток после операции и через 6 суток после операции. Через 3 суток после операции лейкоцитоз отмечался у 84(70,6%) прооперированных больных, палочкоядерный нейтрофилез - у 71(59,7%), повышение СОЭ - у 85(71,4%), повышение мочевины - у 11(9,2%), повышение креатинина - у 9(7,6%). Через 6 суток после операции лейкоцитоз был выявлен у 46(38,7%), палочкоядерный сдвиг - у 41(34,5%), повышение СОЭ - у 35(29,4%), повышение мочевины - у 5(4,2%), повышение креатинина -у 4(3,4%) пациентов. В результате применения алгоритма хирургической тактики отмечена положительная динамика улучшения анализов. Через 6 суток после операции во 2 периоде наблюдений показатели анализов крови оказались несколько лучше, чем в те же сроки в 1 периоде

3.2.4 Результаты лечебной тактики второго периода

Анализ эффективности выбранной тактики, основанной на оценке тяжести физиологического состояния больного и шкалы показаний к операции, применении современных технологий оперативного лечения показал, что во втором периоде наблюдается значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с ОТКН. Улучшение выражается в первую очередь в снижении количества послеоперационных осложнений и летальности, уменьшении сроков стационарного лечения.

Во втором периоде наблюдений в раннем послеоперационном периоде наблюдалось значительно меньше осложнений: несостоятельность стомы - у 2 больных (8,3%), кишечные свищи - у 4 больных (16,7%), нагноение послеоперационной раны - у 4 больных (16,7%), флегмона передней брюшной стенки - у 1 больного (4,2%), несостоятельность анастомоза - у 1 больного (4,2%), гипостатическая пневмония - у 7 больных (29,2%), тромбоэмболия легочной артерии - у 1(4,2%), инфаркт миокарда - у 3(12,5%). Таким образом, осложнения после операции во втором периоде исследований имели место у 21(17,6%) больных (таблица 32).

Таблица 32

Частота послеоперационных осложнений во втором периоде

Послеоперационные осложнения во втором периоде наблюдений встречались реже, чем в первом периоде. Это связано с внедрением в практику алгоритма хирургической тактики, как до операции, так и во время операции. Усовершенствованная хирургическая тактика позволила прооперировать в первую очередь именно тех больных, которые действительно нуждались в оперативном вмешательстве, и избежать поспешных операций у больных с сомнительными показаниями.

Летальные исходы во втором периоде были констатированы у 10 пациентов (4,9%). Смерть наступила от следующих причин: несостоятельность анастомоза с развитием перитонита - у 1 больного, кишечные свищи с развитием перитонита - у 3 больных, несостоятельность стомы - у 2 больных, инфаркт миокарда - у 1 больного, гипостатическая пневмония с легочно-сердечной недостаточностью - у 1 больного, терминальная стадия перитонита с полиорганной недостаточностью (позднее обращение) - у 2 больных.

Средняя длительность пребывания больных после операции в стационаре составила 14,5 суток.

Резюмируя вышеизложенное, еще раз подчеркнем, что благодаря внедрению в клиническую практику алгоритма хирургической тактики, оценки тяжести физиологического состояния и системы прогнозирования течения заболевания, нами была усовершенствована тактика лечения больных с ОТКН. Она заключалась в дифференцированном подходе к постановке показаний к операции, объему и продолжительности предоперационной интенсивной подготовки, срокам оперативного лечения. Благодаря этому подходу нам удалось избежать неоправданных экстренных операций у больных с сомнительными показаниями и, тем самым, увеличить процент выполнения радикальных по объему операций, адекватных характеру заболевания. Во втором периоде наблюдений удалось значительно снизить процент послеоперационных осложнений до 14,3% и послеоперационную летальность до 8,4% по сравнению с первым периодом.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВОГО И ВТОРОГО ПЕРИОДОВ НАБЛЮДЕНИЙ

4.1 Характеристика клинического материала по периодам наблюдений

Проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с ОТКН первого и второго периодов наблюдений. Для более достоверного сравнения проведена характеристика клинического материала по основным клиническим параметрам: пол и возраст, этиологические факторы, сроки госпитализации с начала заболевания, сопутствующие заболевания.

При сравнительном анализе больных по полу и возрасту - мужчины и женщины распределились примерно поровну: в первом периоде мужчин было 54(52,9%), женщин - 48(47,1%). Во втором периоде мужчин было 103(51,2%), женщин - 98(48,8%). Большинство оперированных больных были в возрасте от 20 до 50 лет. В обоих периодах особых отличий по возрастному и половому составу не наблюдается (таблица 33).

Таблица 33

Диагностическая программа для больных обеих групп исследования была практически идентичной. Всем пациентам проводили клинико-лабораторные и диагностические методы исследования. Однако, с введением в практику нашего алгоритма, дополнительным диагностическим мероприятиям стали уделять более пристальное внимание. Они направлены на уменьшение процента «напрасных» операций, повышение качества хирургической помощи. Разработанный алгоритм позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к каждому пациенту в отдельности, отойти от чрезмерно активной, шаблонной хирургической тактики, которая зачастую приводит к печальным последствиям.

При сравнительной оценке данных анамнеза, основным этиологическим фактором в обеих группах являлся спаечный процесс в брюшной полости у 85(83,8%) больных в первом периоде и у 171(85,4%) - во втором периоде (таблица 34).

Таблица 34

Причины ОТКН у оперированных больных

Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания до госпитализации показала, что в первом периоде большинство больных - 63(61,7%) обратились за медицинской помощью через 12 - 48 часов с начала заболевания, а во втором периоде большинство - 119 (59,2%) обратились в первые 24 часа после начала заболевания (таблица 35).

Таблица 35

Сроки госпитализации больных ОТКН от начала заболевания

В сравниваемых периодах выявлены различные сопутствующие заболевания, которые иногда сочетались в различных вариациях у одного больного. Наибольшее количество соматических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, легочной и мочевыделительнои систем отмечены у больных старше 55 лет, а заболевания со стороны печени, желудка, внепеченочных желчных протоков отмечены у больных в возрасте от 30 до 55 лет (таблица 36).

Таблица 36

Частота выявляемое сопутствующих заболеваний

Как видно из общей клинической характеристики, больные в сравниваемых периодах однотипны, что может служить для точного сравнения результатов хирургического лечения больных с ОТКН в зависимости от применяемой тактики.

4.2 Сравнительный анализ лечебной тактики первого и второго периодов наблюдений

Показания к экстренной операции в обоих периодах ставились на основании клиники разлитого перитонита и проводились в первые часы с момента поступления. Однако в отношении тактики у больных без явлений перитонита между первым и вторым периодами имеется существенная разница. С разработкой и введением в практику усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма подход к больным с подозрением на непроходимость тонкой кишки изменился. В первом периоде оперировано 72(70,6%) больных, во втором - 119(59,2%). Данный факт говорит о том, что во втором периоде превалирует активно-выжидательная тактика при острой тонкокишечной непроходимости, применяется более дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. При поступлении в зависимости от результатов. подсчета баллов по шкале показаний мы делили больных на 3 категории. К каждой категории применялась отдельная лечебная тактика. В первом периоде больные делились на 2 группы - больные, у которых имеется явная картина острой тонкокишечной непроходимости, и больные, у которых данной картины нет. Соответственно, одним была сделана экстренная операция, другим - назначено консервативное лечение с динамическим наблюдением. Однако, в отсутствии диагностического алгоритма, в случае неизменявшегося в динамике клинического состояния больного мы склонялись к оперативному лечению. Деление больных в первом периоде наблюдений на две группы было основано лишь на клинических, лабораторно-инструментальных данных без их математической интерпретации.

В период с 2006 по 2009 гг. мы придерживались активной хирургической тактики, при малейшем подозрении на острую тонкокишечную непроходимость сомнения были в пользу операции. Например, при наличии нескольких клинических симптомов, 1-2 уровней жидкости на рентгенограмме и незначительном метеоризме на УЗИ мы ставили показания к операции. В то же время у больного в анамнезе могло быть несколько операций на брюшной полости, и с большой долей вероятности можно было утверждать, что у него имеется обширный рубцово-спаечный процесс, и операция может продлиться несколько часов, что для больных с тяжелым состоянием крайне небезопасно. К тому же, при рассечении рубцово-спаечных сращений часто происходит десерозация и даже вскрытие просвета кишки с инфицированием брюшной полости. Таким образом, операция при обширном спаечном процессе является серьезной травмой, для организма и требует чрезвычайно взвешенного подхода. По нашему представлению, в таких случаях лучше воздержаться от поспешных действий и постараться разрешить непроходимость консервативными мерами.

Во втором периоде после разработки алгоритма хирургической тактики мы делили поступивших больных на 3 категории: 1) больные, не нуждающиеся в оперативном лечении; 2) больные, которым необходимо динамическое наблюдение с повторным подсчетом баллов по шкале показаний; 3) больные с абсолютными показаниями к операции. Алгоритм хирургической тактики, разработанный в нашей клинике, состоит из двух основных составляющих: шкалы диагностических признаков и интегральной шкалы прогнозирования тяжести течения заболевания (SAPS). Учет данных проводился при поступлении больного и после 6 часов интенсивной терапии, оценка тяжести состояния и прогнозирование течение заболевания проводили по интегральной шкале SAPS. Прогностические значения шкалы SAPS оценивались по сумме набранных баллов и делились на 3 категории тяжести: I категория - от 0-6 баллов, прогнозируемая летальность (ПЛ) менее 15%; II категория - при баллах от 7 - 11 - ПЛ менее 30%; III категория при баллах более 12 - ПЛ выше 30%.

Для оценки ближайших результатов лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью в обеих группах мы провели сравнение по динамике анализов крови, послеоперационным осложнениям и летальности (таблица 37).

Из данной таблицы видно, что в первом периоде при отсутствии алгоритма хирургической тактики улучшение анализов крови после операции происходило медленнее, чем во втором, где при использовании алгоритма положительная динамика в анализах происходила значительно быстрей.

Таблица 37

Сравнение динамики анализов крови у оперированных больных в первом и втором периодах наблюдений

Особенно ощутима разница в показателях крови через 6 суток после операции. В первой и второй группах после операции в раннем послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения, представленные в таблице 38.

Таблица 38

Ранние послеоперационные осложнения у больных с ОТКН

Из приведенной таблицы следует, что различная тактика в первом и втором периодах повлияла на количество и характер послеоперационных осложнений.

По нашему мнению, серьезные осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в первом периоде наблюдений, возникали ввиду чрезмерно высокой хирургической активности по отношению к больным с сомнительными показаниями к операции. При отсутствии четкого алгоритма хирургической тактики большинство больных были оперированы непосредственно после поступления. Ввиду отсутствия объективной оценки тяжести состояния (SAPS) не было разграничения больных на действительно нуждающихся в немедленной операции и тех, кому оперативное вмешательство можно, отсрочить. Также значительную роль в возникновении осложнений в первом периоде сыграли методы декомпрессии тонкой кишки во время операции, мало применялась назоинтестинальная интубация, предпочтение отдавалось другим методам, которые мы считаем менее совершенными. В первом периоде применялись различные методы декомпрессии тонкой кишки, преимущественно со вскрытием просвета кишки, что непосредственно повлияло на развитие осложнений со стороны кишечника и брюшной полости. При выведении кишечных стом больные дольше находились в постели, двигательная активность их была ограничена по сравнению с больными, которым была сделана назоинтестинальная интубация. Во втором периоде наших исследований число послеоперационных осложнений уменьшилось по сравнению с первым на 30%.

Во втором периоде наших исследований процент послеоперационных осложнений (7,6%) после различных видов декомпрессии тонкой кишки уменьшился по сравнению с первым почти в четыре раза (32,7%) (таблица 39).

Таблица 39

Осложнения после разных видов декомпрессии тонкой кишки

Как видно из таблицы 40, в первом периоде наблюдений длительная декомпрессия тонкой кишки путем наложения разгрузочных кишечных энтеростомий была выполнена 24 больным, после которых отмечались различные послеоперационные осложнения у 18(32,7%) больных. Во втором периоде наблюдений назоинтестинальная интубация была произведена 105 больным, из которых лишь у 5 пациентов были отмечены послеоперационные осложнения.

В первом периоде наблюдений умерло после операции 12 человек (16,7%). Во втором периоде умерло 10 человек, послеоперационная летальность составила 8,4%. При сравнении показателей летальности видно, что во втором периоде процент послеоперационной летальности снизился почти в 2 раза. Это дает основание полагать, что применение разработанного алгоритма оправдано, и он имеет право на существование (таблица 40).

Таблица 40

Послеоперационная летальность в первом и втором периодах наблюдений

Из таблицы 40 видно, что среди причин летальных исходов преобладают осложнения со стороны кишечника - несостоятельность стомы и анастомоза, кишечные свищи. Осложнений такого рода больше отмечено в первом периоде исследования, когда не применялся на практике алгоритм хирургической тактики. Эти данные говорят о том, что усовершенствование и внедрение такого алгоритма в клиническую практику является действительно необходимой и своевременной мерой для улучшения результатов хирургического лечения, предупреждения послеоперационных осложнений и снижения летальности у больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

Подводя итоги вышеизложенного, на основании результатов наших наблюдений, следует считать, что проведен сравнительный анализ результатов лечения у идентичных групп больных, исследованных в двух независимых периодах времени и отличающихся различной хирургической тактикой. В обеих группах основной причиной возникновения острой тонкокишечной непроходимости являлся спаечный процесс в брюшной полости. В результате анализа исходов хирургического лечения больных первого периода наблюдений был создан усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм, применявшийся во втором периоде (2010 - 2013 г.г.), состоящий из шкалы диагностических признаков и шкалы SAPS. Проведенный сравнительный анализ использованных двух хирургических тактик указал на преимущество использования усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма. Прослежены также различные методы декомпрессии, тонкой кишки, в результате чего предпочтение отдано длительной назоинтестинальной интубации, доказательством преимущества которой явилось уменьшение во втором периоде наших исследований процента послеоперационных осложнений почти в четыре раза по сравнению с первым.

Благодаря внедрению в клиническую практику во втором периоде наблюдений усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма, нами была оптимизирована тактика лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью. Она заключалась в дифференцированном подходе к определению показаний к операции с учетом тяжести физиологического состояния больных, коррекции объема и длительности необходимой предоперационной подготовки. В результате нам удалось избежать неоправданных операций и, тем самым, увеличить процент выполнения радикальных по объему операций, адекватных характеру заболевания и при этом уменьшить количество послеоперационных осложнений в 3 раза (14,3%) и снизить послеоперационную летальность при острой тонкокишечной непроходимости почти в 2 раза (8,4%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что в последние годы арсенал диагностических и лечебных средств для лечения острой тонкокишечной непроходимости значительно расширился, а при хирургическом лечении применяются разработанные в клинике методы интраоперационной декомпрессии кишечника и его санации, результаты лечения острой тонкокишечной непроходимости остаются не всегда удовлетворительными.

Одной из причин этого является значительная сложность диагностики, нередко вследствие скрытого течения заболевания. Совершенствование методов лечения острой кишечной непроходимости связано не только со своевременной диагностикой и выбором правильной хирургической тактики, но и адекватным послеоперационным ведением больных. С учетом того, что в последние годы отмечена тенденция роста случаев острой тонкокишечной непроходимости в структуре острых заболеваний органов брюшной полости, проблема своевременной диагностики этого патологического состояния представляется достаточно актуальной. Тем более что работ, в которых предпринимались бы попытки создания алгоритма действий при острой тонкокишечной непроходимости, в настоящее время явно недостаточно.

Создание четкого алгоритма хирургической тактики при острой тонкокишечной непроходимости и проектирование на ее основе автоматизированных систем диагностики и принятия решения при подозрении на острую непроходимость тонкой кишки имеет большое практическое значение, особенно для молодых и начинающих хирургов. Методика формирования групп больных не по одному признаку, а по сумме набранных в процессе ретроспективного анализа факторов сделала возможным давать экспертное заключение о вероятности и прогнозе острой тонкокишечной непроходимости для каждого конкретного больного.

Моделирование оптимальной тактики хирурга при подозрении на острую тонкокишечную непроходимость мы попытались осуществить с помощью усовершенствованного нами алгоритма хирургической тактики, который на основании математического подсчета баллов по специальной шкале данных позволял распределить поступивших больных с диагнозом «острая тонкокишечная непроходимость» на 3 группы. Исходя из суммы набранных баллов по шкале диагностических признаков и тяжести состояния по шкале SAPS, у каждой группы больных применялась своя тактика лечебных или диагностических мероприятий.

В нашей работе анализируются непосредственные результаты лечения 303 больных с острой тонкокишечной непроходимостью и с подозрением на нее; лечившихся в хирургическом отделении Республиканской Клинической больницы №1 МЗ РУз в период с 2006 по 2013 годы. В зависимости от применявшейся хирургической тактики все больные были разделены на две группы: 1) контрольную -- 102 (33,7 %) пациентов (2006 по 2009 годы до внедрения алгоритма хирургической тактики); 2) основную -- 201(66,3%) пациентов (2010 по 2013 годы с использованием разработанного нами алгоритма хирургической тактики).

Проведена общая характеристика клинического материала больных с острой тонкокишечной непроходимостью. Из 303 больных было прооперировано 191 (63%). Мужчин было 159(52,5%), женщин - 144(47,5%). Соотношение числа мужчин и женщин примерно 1:1. Возраст больных - от 15 до 85 лет. Основной контингент больных составляют пациенты трудоспособного возраста -- от 20 до 50 лет.

Обработка данных анамнеза выявила, что в подавляющем большинстве случаев причиной ОТКН являются спайки брюшной полости. К другим факторам, имеющим значение в возникновении острой непроходимости тонкой кишки, относятся: завороты, инвагинации, обтурации опухолью (очень редко в сравнении с толстокишечной непроходимостью), обтурации инородным телом (пищевым комком), желчным камнем. Исходя из основного этиологического фактора, в нашем исследовании основной акцент делался на больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

В первом периоде предпочтение отдавалось активной хирургической тактике: при поступлении больных показания к операции ставились при малейшем подозрении на ОТКН, без разработанного алгоритма не было четко отлаженной системы действий. Интраоперационно применялись различные методы декомпрессии тонкой кишки (выдаивание содержимого кишки с газом в нижележащие или вышележащие отделы ЖКТ, подвесная энтеростомия по С.С.Юдину, энтеростомия по И.Д.Житнюку, выведение концевой энтеростомы, назоинтестинальная интубация) - 59 больных (81,9%); или операции завершались без декомпрессии тонкой кишки - 13 больных (18,1%).

По нашему мнению, серьезные осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в первом периоде наблюдений, возникли ввиду поспешных хирургических операций при отсутствии шкалы диагностических признаков у больных с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость, которым, возможно, операция не была показана. В I периоде наблюдений при отсутствии четкого алгоритма хирургической тактики большинство больных были прооперированы непосредственно при поступлении. Не было разграничения больных на действительно нуждающихся в немедленной операции и тех, кому оперативное вмешательство можно было отсрочить.

Во втором периоде проводилась диагностика и прогнозирование исхода заболевания при поступлении и динамическом наблюдении. В качестве интраоперационной декомпрессии тонкой кишки нами применялась назоинтестинальная интубация практически всем больным (у 105 больных из 119 - 88,2%). Во втором периоде с введением в практику нашего алгоритма, у 82 больных (40,8%) мы воздерживались от немедленной операции, что положительно сказалось на результатах. Оперировано во втором периоде было 119 человек из 201 (59,2%).

Лабораторные клинико-биохимические исследования крови и мочи производились по общепринятым методам.

Специальные методы исследования: рентгенография брюшной полости проводилась практически всем поступившим, у больных с «сомнительными» показаниями применялся рентгенконтрастный метод исследования путем дачи бария перорально с дальнейшим рентгенологическим контролем, ультразвуковое исследование производилось также практически всем больным, при особых показаниях проводилась ФЭГДС и колоноскопия.

Учитывая лабораторно-диагностические возможности нашей клиники, для оценки степени тяжести физиологического состояния больных и прогнозирования тяжести течения заболевания во втором периоде исследований нами была внедрена интегральная шкала оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), как наиболее доступная и не требующая особых условий и дополнительных материально-технических средств. Согласно данной шкалы, все больные делились на 3 категории тяжести: 1) легкая; 2) средняя и 3) тяжелая.

Надо отметить, что в силу большого количества больных пожилого и старческого возраста доля сопутствующих заболеваний значительна в обеих группах. Чаще всего среди сопутствующих заболеваний встречаются: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, желчнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит, гастрит и гипертоническая болезнь.

Лечебная тактика первого периода наблюдений была построена на клинической и лабораторно-инструментальной постановке диагноза, особенно в отношении больных с перенесенными ранее операциями, у которых подразумевалось наличие обширного спаечного процесса в брюшной полости.

Полученные нами результаты анализа клинического материала первого периода наблюдения, проведенного с использованием интегральных шкал, и сделанные выводы послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебно-диагностической тактики, основанной на балльной оценке тяжести физиологического состояния больных и шкале диагностических признаков. Данная шкала является своеобразным математическим выражением синдрома ОТКН. Она включает в себя основные лабораторно-инструментальные и клинические проявления ОТКН.

Объем оперативных вмешательств заключался в рассечении спаек и странгов, деторзии кишки и ее резекции при некрозе. В принципе, основной ход операций в обоих периодах был однотипным, разница заключалась в выборе метода декомпрессии тонкой кишки. В первом периоде (контрольная группа) применялись в основном однократные методы декомпрессии (выдаивание) и методы, основанные на вскрытии просвета тонкой кишки (энтеростомия по Житнюку, подвесная энтеростомия по Юдину, концевая энтеростомия); во втором периоде (основная группа) предпочтение отдавалось назоинтестинальной интубации. Она произведена 105 из 119 прооперированных больных.

В первом периоде наблюдений произведены следующие виды операций: адгезиолизис с назоинтестинальной интубацией - у 18 (25%) больных; адгезиолизис с «выдаиванием» - у 13 (18,1%); резекция тонкой кишки с анастомозом - у 8 (11,1%); резекция тонкой кишки с энтеростомией - у 9 (12,5%); адгезиолизис с энтеростомией по Житнюку - у 11 (15,3%); адгезиолизис, подвесная энтеростомия по Юдину - у 4 (5,6%); энтеротомия, удаление инородного тела тонкой кишки - у 3 (4,2%); дезинвагинация - у 3 (4,2%); деторзия тонкой кишки - у 3 (4,2%) больных.

Во втором периоде наблюдений были произведены следующие виды операций: адгезиолизис с назоинтестинальной интубацией - у 83 больных; резекция тонкой кишки с анастомозом и назоинтестинальной интубацией - у 14 (11,8%); резекция тонкой кишки с энтеростомией - у 11 (9,2%); энтеротомия, удаление инородного тела тонкой кишки и назоинтестинальная интубация -- у 3 (2,5%); дезинвагинация и назоинтестинальная интубация - у 2 (1,7%); деторзия тонкой кишки и назоинтестинальная интубация - у 3 (2,5%); адгезиолизис без декомпрессии - у 3 (2,5%) больных.

При изучении динамики восстановления лабораторных показателей крови, характеризующих изменения при ОТКН видно, что в первом периоде при отсутствии алгоритма хирургической тактики нормализация анализов крови после операции происходила медленнее, чем во втором, где при использовании алгоритма положительная динамика наступала значительно быстрее.

В первом периоде наблюдались следующие 32 послеоперационных осложнения у 29 больных - единичные и сочетанные: несостоятельность стомы 3, кишечные свищи - 5, нагноение послеоперационной раны - 5, флегмона передней брюшной стенки - 1, несостоятельность межкишечного анастомоза - 2, гипостатическая пневмония - 6, гнойный, эндобронхит - 5, острая язва желудка с кровотечением - 1, инфаркт миокарда - 1.

Во второй группе после операции в раннем послеоперационном периоде наблюдалось значительно меньше осложнений: несостоятельность стомы - у 2 больных, кишечные свищи - у 4 больных, нагноение послеоперационной раны у 4 больных, флегмона передней брюшной стенки - у 1 больного, несостоятельность анастомоза - у 1 больного, гипостатическая пневмония - у 7 больных, тромбоэмболия легочной артерии - у 1, инфаркт миокарда - у 3.Различная тактика в первом и втором периодах повлияла на количество и характер послеоперационных осложнений. В первом периоде применялись различные методы декомпрессии тонкой кишки, преимущественно со вскрытием просвета кишки, что непосредственно повлияло на развитие осложнений со стороны кишечника и брюшной полости. Например, кишечными свищами, нагноениями послеоперационной раны, несостоятельностью стомы и анастомоза больше осложнялся послеоперационный период у пациентов контрольной группы. С внедрением в практику во втором периоде наблюдений усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма количество послеоперационных осложнений снизилось в три раза по сравнению с первым периодом.

Значительному снижению количества экстренных операций во втором периоде способствовала лечебно-диагностическая тактика, основанная на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания, а также на применении шкалы диагностических признаков с более углубленной диагностической программой для больных с «сомнительными» показаниями к операции.

Летальность в первой (контрольной) группе наблюдений составила 16,7% - умерло 12 больных. Во второй (основной) группе умерло 10 больных (8,4%). При сравнении показателей летальности видно, что во втором периоде при применении на практике алгоритма хирургической тактики летальность снизилась, почти в 2 раза. Это дает основание полагать, что применение разработанного алгоритма оправдано.

При анализе структуры летальности видно, что среди причин летальных исходов преобладают осложнения со стороны кишечника - несостоятельность стомы и анастомоза, кишечные свищи. Осложнений такого рода больше отмечено в первом периоде исследования, когда не применялся на практике алгоритм хирургической тактики. Эти данные говорят о том, что разработка и внедрение такого алгоритма является действительно необходимой и своевременной мерой для улучшения результатов хирургического лечения, предупреждения послеоперационных осложнений и снижения летальности у больных с ОТКН.

Мы надеемся, что выполненная нами работа по созданию и апробации алгоритма диагностики и лечения ОТКН будет способствовать скорейшему переходу вопросов математического моделирования патологических процессов из плоскости чисто академического интереса в повседневную клиническую практику.

ВЫВОДЫ

Анализ результатов хирургического лечения больных с ОТКН в первом периоде наблюдений (2006-2009 годы) выявил недостатки применявшейся лечебной тактики, что определялось большим количеством осложнений (44,4%) и высокой послеоперационной летальностью (16,7%).

Применение интегральной шкалы оценки тяжести состояния больных (SAPS) позволяет определить оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств, объем и продолжительность предоперационной подготовки больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при ОТКН на основе шкалы диагностических признаков позволяет рекомендовать более избирательный подход к оперативному вмешательству за счет дополнительной диагностической программы для больных с «сомнительными» показаниями к операции.

Из существующих способов декомпрессии тонкой кишки при ОТКН наиболее предпочтительным методом является назоинтестинальная интубация с. управляемым контролем моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при ОТКН, основанный на применении шкалы диагностических признаков и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данным заболеванием и снизить послеоперационную летальность почти в два раза (8,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе лечебной тактики больным с ОТКН целесообразнее использовать усовершенствованный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный н...