Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью

Лабораторные методы исследования.

Для объективной оценки тяжести состояния больного и тяжести течения заболевания, для определения по шкале SAPS, проводились следующие исследования: мочевина, гематокрит, лейкоциты, сахар крови, калий и натрий у всех больных второго периода наблюдения 201(66,3%) и частично в первом периоде наблюдений при показаниях в отделении реанимации и анестезиологии у 37(12,2%) больных; оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ) проводилась всем больным (таблица 6).

Таблица 6

Основные лабораторные показатели ОТКН и частота выявления (в %)

Лабораторные показатели	Количество наблюдений в %
1.Нарастание лейкоцитоза	73,2
2.Палочкоядерный сдвиг	59
3. Нарастание СОЭ	92,9
4. Снижение уровня белка в крови	54,3
5. Нарастание уровня мочевины и протеинурия	44,5
6. Снижение концентрации К и Na крови	75
7. Нарастание уровня сахара крови	68
10.Изменение уровня гематокрита	44,6
11. Изменение уровня НСОз	13,8

В наших исследованиях лабораторные показатели рассматривались в динамике - при поступлении, через 6 часов и на фоне проводимой интенсивной терапии и послужили основными критериями для оценки тяжести состояния больных с ОТКН при прогнозировании течения заболевания и выработки алгоритма хирургической тактики.

Данные проведенных лабораторных методов исследования показали, что лабораторные методы исследования не зависят от причины тонкокишечной непроходимости, а прямо пропорциональны степени тяжести состояния больного в зависимости от прогресса заболевания с вовлечением физиологических нарушений, а затем и органных патологических состояний. На фоне проводимой интенсивной терапии при ОТКН лабораторные показатели стабилизируются, а затем улучшаются в тех случаях, когда заболевание не прогрессирует. Отсутствие эффекта от проводимой терапии, нарастание явлений интоксикации и полиорганной недостаточности обнаруживается лабораторным мониторингом и играет роль в изменении тактики ведения больного.

Инструментальные методы исследования.

Обзорная рентгенография брюшной полости

Рентгенологическое обследование включало в себя обзорную рентгенографию брюшной полости в положении стоя. Больным, состояние которых не позволяло им стоять, рентгенография проводилась в латеропозиции или сидя. Поскольку данный метод является основным в диагностике острой кишечной непроходимости, рентгенография брюшной полости проведена при поступлении у 297(98,1%) больных. На рентгенограммах были выявлены рентгенологические признаки непроходимости кишечника: множественные уровни жидкости - у 153 больных (51,5%), единичные уровни жидкости - у 76 больных (25,6%), множественные чаши Клойбера -у 124 (41,8%), единичные чаши Клойбера - у 83 (43,4%), кишечные «арки» - у 89 (29,9%), расширенные петли тонкой кишки - у 98 (32,9%), расширенные петли толстой кишки - у 36 (12,1%). Некоторые из признаков встречались одновременно у 142(47,8%) из 297 обследованных рентгенологически больных. У 87(29,3%) больных рентгенпризнаки являлись единичными и у 68(22,9%) рентгенданные за непроходимость были сомнительными или отсутствовали.

Рентгенконтрастные методы исследования Больным, у которых на обзорной рентгенограмме брюшной полости не было четких патологических признаков или эти признаки были сомнительными, назначалось рентгенконтрастное исследование путем дачи через рот жидкой взвеси сульфата бария. В нашем исследовании данный метод диагностики был применен у 142(46,9%) больных с отсроченной операцией. Больной выпивал 200 мл взвеси, ему назначалась внутри венная инфузия растворов до 2 литров в объеме, спазмолитики, очистительные клизмы, через 4 часа после приема бария больному делали первый рентген-снимок брюшной полости. Оценивали результат в зависимости от места нахождения бария в желудочно-кишечном тракте. Если бариевая взвесь находилась в желудке, то можно было подозревать высокую тонкокишечную непроходимость. Также оценивалось состояние контрастированных петель тонкой кишки - они могли быть раздутыми равномерно или сегментарно, учитывалось наличие растянутых складок слизистой (складки Керкринга), также на повторном снимке могли образоваться уровни жидкости или чаши Клойбера в случае прогрессирования заболевания. Второй снимок делался через 6 часов после дачи сульфата бария. Также производилась оценка рентгенологических признаков, которые могли быть еще более выраженными или, наоборот, говорили не в пользу диагноза «острая тонкокишечная непроходимость». Попутно на контрастном снимке можно было обнаружить другие патологические изменения в тонкой и толстой кишке - дивертикулы, аномалии развития, опущение толстой кишки и желудка, а также опухоли кишечника, что также дает определенную информацию и может повлиять на дальнейшую тактику лечения пациентов. Третий снимок делается через 8 часов после приема сульфата бария. Это заключительный этап рентгенконтрастного исследования. При рассмотрении последнего снимка, практически, мы решали вопрос, необходима ли данному пациенту операция или нет. Оценивали месторасположение бариевой взвеси, скорость ее прохождения через желудочно-кишечный тракт, патологические изменения в кишечнике, наличие или отсутствие патогномоничных для кишечной непроходимости признаков. Если контрастное вещество находится в тонкой кишке, не доходя до толстой кишки, значит, имеется препятствие для его пассажа и больному необходимо оперативное вмешательство. В этом случае нами конкретно ставился диагноз «острая тонкокишечная непроходимость».

Также из рентгенкотрастных методов нами применялась ирригоскопия. Данный метод использовался для исключения толстокишечной непроходимости, например, для обнаружения опухоли толстой кишки, заворота сигмовидной или поперечно-ободочной кишки. Ирригоскопия выполнена 12(3,96%) больным. При этом признаки опухоли толстой кишки были обнаружены у 5(1,7%) пациентов.

Ультразвуковое исследование внутренних органов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проведено для установки или уточнения диагноза при поступлении у 287(94,7%) больных; в раннем послеоперационном периоде - у 187(97,9%) для обнаружения свободной жидкости при решении вопроса об удалении дренажных трубок, для оценки состояния кишечника, его моторно-эвакуаторной функции. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате фирмы "Алока" (Япония). При обследовании обращали внимание на размеры и структуру печени, поджелудочной железы, диаметр и содержимое внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, размеры желчного пузыря, толщину его стенок и наличие конкрементов в просвете. Особое внимание уделялось состоянию тонкой кишки: 1) толщине ее стенок - при ОТКН стенки были утолщены у 163(56,8%) больных; 2) перистальтическим движениям кишки - при тонкокишечной непроходимости перистальтика была усилена либо принимала маятникообразный характер у 169(58,9%) больных, а при развитии перитонита перистальтика была ослаблена или вообще не определялась - у 23(8%). Также обращали внимание на наличие газа в просвете тонкой кишки - при непроходимости тонкой кишки в ее просвете отмечалось большое скопление газов у 157(54,7%) больных. И, наконец, на УЗИ у 173(60,3%) больных отмечали наличие свободной жидкости в брюшной полости в отлогих ее местах, а также между петлями кишечника - у 76(26,5%). Наличие жидкости в брюшной полости указывало на наличие какого-то патологического процесса, в нашем исследовании диагноз ОТКН подтверждался именно при ультразвуковом исследовании. В раннем послеоперационном периоде УЗИ делали практически всем больным, особое внимание уделяли на возможное скопление ограниченной или неограниченной жидкости в отлогих местах брюшной полости.

Назоинтестинальная интубация произведена нами в первом периоде 18 больным (25%) и во втором периоде - 105 (88,2%). Данный метод был признан нами как наиболее предпочтительный для декомпрессии тонкой кишки, нами использовался зонд Каншина (ЗТДС ТУ 9436-012-18037666-96, сертификат РОСС RU ИМ08.ВО3274). Мы применяли его практически всем оперированным больным во втором периоде наблюдений. Доступ - срединная лапаротомия. Устранение непроходимости тонкой кишки в зависимости от ее причины. Техника проведения НИИ. Перед началом проведения зонда анестезиолог контролирует растяжение манжеты эндотрахеальной трубки. Толстым, зондом опорожняется желудок. Достигается полная релаксация и глубина наркоза. «Рабочий» конец зонда смазывается вазелином. По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полости направляет его вдоль большой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой конец зонда направляется через пилорический канал в луковицу 12-перстной кишки. Когда конец зонда окажется в луковице 12-перстной кишки, хирург правой рукой синхронно с движениями анестезиолога продвигает зонд в дистальном направлении. Пальцами левой руки он контролирует и направляет его конец вниз кзади до нижнего изгиба и далее влево по направлению к связке Трейца. Иногда для удобства манипуляции приходится мобилизовывать 12-перстную кишку по Кохеру. Как только зонд появляется в начальном отделе тощей кишки, он захватывается правой рукой и продвигается на 10 - 15 см. В желудке зонд укладывается по ходу малой кривизны. Эластичные зонды без особых усилий продвигаются по кишке и требуют лишь легких направляющих действий хирурга. Интубация кишки заканчивается при появлении последнего бокового отверстия зонда в начальном отделе тощей кишки. Сразу после интубации кишки электроотсосом эвакуируется содержимое из ее просвета. Санация брюшной полости раствором хлоргексидина, затем дренирование 3-мя трубками через контрапертуры в типичных точках брюшной стенки.

Назоинтестинальный зонд, кроме своей дренажной функции, служил также для проведения энтеросорбции, энтерального питания и кишечного диализа. Данная методика применена в нашей клинике у 23(7,5%) пациентов после операции по поводу ОТКН. Для энтеросорбции нами применялся 5%-ный раствор энтеродеза. Энтеродез способен сорбировать на своей поверхности токсины и образовывать с ними нетоксичные комплексы. Он не всасывается из просвета тонкой кишки и не раздражает слизистую оболочку. Энтеродез активизирует двигательную функцию кишечника, уменьшает кишечную секрецию и таким образом способствует стабилизации водно-электролитного баланса организма. Раствор энтеродеза вводили по 150 - 300 мл через назоинтестинальный зонд в кишку 3 - 4 раза в сутки и перекрывали зонд на 45 минут. Для энтерального питания использовалась смесь «Оволакт». Для кишечного диализа применяли растворы электролитов. С помощью диализа происходит вымывание токсических продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови. Интенсивное промывание тонкой кишки сбалансированными растворами позволяет не только снизить уровень мочевины и креатинина, но и корригировать метаболический ацидоз без существенного нарушения электролитного состава крови. Указанные лечебные мероприятия начинали проводить в первые сутки послеоперационного периода. В результате их применения наблюдался существенный положительный эффект - у больных быстро улучшалось самочувствие, симптомы интоксикации купировались, результаты анализов крови нормализовывались скорее, чем у других пациентов, которым энтеросорбция, кишечный диализ и энтеральное питание не проводились. Течение послеоперационного периода у больных при применении данных методов протекал более благоприятно, осложнений было меньше, длительность пребывания в стационаре сокращалась до 12 суток.

Важным этапом оперативного вмешательства, вне зависимости от стадии заболевания и его характера, становится удаление из брюшной полости патологического экссудата с целью максимальной деконтоминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространенным и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной санации остается промывание брюшной полости с использованием антисептического раствора (Мартов Ю.Б. и соавт., 1998). В условиях хорошей релаксации срединный разрез является наиболее оптимальным для вмешательства, позволяющим наложить глухой шов и провести дренирование через контрапертуры вне зоны операционной раны, что значительно снижает степень инфицирования самой лапаротомной раны. После осушения брюшной полости с помощью электроотсоса и марлевых салфеток ее санацию начинаем с промывания подогретым 0,5% водным раствором хлоргексидина. Объем жидкости для этого определяется индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от степени загрязнения брюшной полости. Как правило, на проведение адекватной санации брюшной полости расходуется около 4-6 литров раствора. В поздних стадиях перитонита, когда в брюшной полости скапливается большое количество выпота, объем жидкости для промывания возрастает до 8 - 10 литров. Введение в брюшную полость 1-2 литров раствора с ополаскиванием петель кишечника, отмыванием всех отделов, анатомических складок и карманов брюшной полости с последующей аспирацией раствора продолжают до тех пор, пока жидкость не. станет прозрачной. Эта процедура позволяет добиться значительного уменьшения обсемененности брюшины микроорганизмами, удаления гноя, свободных фрагментов фибрина, выпавших кусочков пищевых масс. Обязательным компонентом санации является удаление напластований фибрина с петель кишечника и брюшины, поскольку фибринные пленки содержат большое количество микроорганизмов, что и перитонеальный экссудат как в качественном, так и в количественном отношениях.

Прогнозирование течения заболевания. ОТКН является синдромом, требующим от врача быстрого - принятия решения о тактике ведения поступившего больного. Главным вопросом для принимающего экстренное решение врача является правильная оценка физиологического состояния пациента, исходя из стандартного набора возможностей приемного отделения городской больницы. В- то же время большинство прогностических систем используемых для определения возможных исходов хирургического лечения объемны, сложны в применении. Это затрудняет их применение в экстренных ситуациях, когда невозможно использование дорогостоящей и сложной аппаратуры. В связи с этим, учитывая лабораторно-диагностические возможности нашей клиники, нами, была выбрана интегральная шкала SAPS (Simplified Acute Physiological Score) - «упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений» (Le Gall J.R.etal.,).

Оценку тяжести физиологического состояния больного и прогнозирование течения острой кишечной непроходимости начали применять в клинической практике с 2009 года. Первичная оценка тяжести состояния больного проводилась в условиях приемного отделения и основывалась на клинических проявлениях заболевания, первичных показателях лабораторных и инструментальных методов исследования. На данном этапе диагностики ставился предварительный диагноз, решался объем интенсивной терапии, в зависимости от тяжести состояния больного определялись показания к оперативному вмешательству. Оценку тяжести состояния больного и прогнозирование тяжести течения заболевания проводили по интегральной шкале SAPS: 1) при поступлении больного; 2) после 6 часов интенсивной терапии (таблица 7).

тонкий кишка непроходимость декомпрессия

Таблица 7

Шкала оценки тяжести состояния SAPS

Признак/ балл	Балльная шкала оценки тяжести
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
возраст	-		-		<45	46-55	56-65	66-75	>75
пульс	>190	150-189	149-80	-	55-79	-	-	40-54	<40
АД сист.	>190	-	150-189	-	80-149	-	55-79	-	<55
темпер.тела	>41	39-40,9	-	38,5-38,9	36-38	34-35	32-33	30-31	<30
частота дых	>50	35-49	-	25-34	12-24	10-11	6-9	-	<6
ИВЛ				-	-	-	-	Yes
диурез суточный	-	-	>5	3,5-4,9	0,7-3,4	-	0,5-0,69	0,2-0,4	<0,2
мочевина	>55	36-54	29-35	7,5-28	3,5-7,4	<3,5	-	-	-
гематокрит	>60	-	50-50	46-49	30-45	-	20-29	-	<20
лейкоциты	>40	-	20-39,9	15-19	3-14	-	1-2,9	-	<1
глюкоза	>44,5	27-44	-	14-27	3,9-13	-	2,8-3,9	1,6-2,7	<1,6
калий	>7	6-6,9	-	5,5-5,9	3,5-5,4		3-3,4	2,5-2,9	<2,5
натрий	>180	161-179	156-160	151-155	130-150	-	120-129	110-119	<110
НСОз		>40	-	30-39,9	20-29,9	10-19,9	-	5-9,9	<5
Кома по Глазго	-	-	-		13-15	10-12	7-9	4-6	3

Согласно шкале SAPS, больные делятся на 3 категории тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (таблица 8).

Таблица 8

Шкала прогнозирования тяжести течения заболевания SAPS больных с осторой тонкокишечной непроходимостью

Категории тяжести	Сумма баллов по шкале SAPS	Категория
Легкая	0-6	I
Средняя	7-11	II
Тяжелая	>12	III

Прогностические значения шкалы SAPS оцениваются по сумме набранных баллов и делятся на 3 категории тяжести: I категория - от 0-6 баллов, прогнозируемая летальность (ПЛ) менее 15%; II категория - при баллах от 7 - 11 - ПЛ менее 30%; III категория при баллах более 12 - ПЛ выше 30% (таблица 9).

Таблица 9

Прогнозируемая летальность по шкале SAPS

Категории тяжести	Сумма баллов по шкале SAPS	Прогнозируемаяя летальность
Легкая (I)	0-6	Менее 15%
Средняя (II)	7-11	Менее 30%
Тяжелая (III)	>12	Выше 30%

Таким образом, больным, лечившимся на базе хирургических отделений, были проведены все современные методы диагностики. Методы хирургического лечения и послеоперационной консервативной также были разнообразными. Поэтому перед нами стояла задача из многообразия методов диагностики и лечения выбрать наиболее оптимальные.

ГЛАВА 3. УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА БОЛЬНЫХ С ОКН. Первый период наблюдения

3.1 Клиническая характеристика больных

В первом периоде наблюдалось 102 больных, находившихся на стационарном лечении с 2006 по 2009 гг.. В данный период при поступлении больных проводилась активная хирургическая тактика, при которой показания к операции ставились при малейшем подозрении на ОТКН, без четкого алгоритма действий, интраоперационно применялись различные методы декомпрессии тонкой кишки (выдаивание содержимого кишки с газом в нижележащие или вышележащие отделы ЖКТ, подвесная энтеростомия, энтеростомия, выведение концевой энтеростомы, назоинтестинальная интубация).

Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков операции от момента госпитализации показала, что половина больных 50(49,0%) поступили в первые 6 часов от момента заболевания и 52(51,0%) больных позже 6 часов (таблица 10)

Таблица 10

Сроки госпитализации с момента заболевания (первый период)

	Сроки госпитализации	Всего больных
	До 4 часов	До 6 часов	До 12 часов	Более 12 часов
Число больных	16(15,7%)	34(33,3%)	29(28,4%)	23(22,6%)	102(100,0%)

При поступлении и первичном осмотре больных из анамнеза выявлено, что большинство исследованных нами в первом периоде пациентов перенесли в прошлом одну или несколько операций на органах брюшной полости по поводу различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства - 84 (82,3%) больных. В большинстве случаев (55,9%) причиной ОТКН у оперированных больных в первом периоде наблюдений был спаечный процесс в брюшной полости (таблица 11).

Таблица 11

Причины ОТКН у оперированных больных в первом периоде

Причины непроходимости	Количество больных
Спайки брюшной полости	42 (59,2%)
Ущемление штрангом	12 (16,7%)
Заворот	4 (5,6%)
Ущемленная грыжа	4 (5,6%)
Обтурация инородным телом	3 (4,1%)
Инвагинация	2 (2,8%)
Обтурация желчным камнем	2 (2,8%)
Дивертикул Меккеля	2 (2,8%)
Обтурация опухолью	1 (1,4%)
Всего	72(100%)

У 45(44,11%) больных из этой группы общее состояние было расценено как средней тяжести, 53(51,96%) больных находились в тяжелом состоянии и у 4(3,92%) больных состояние расценено крайне тяжелым. У больных тяжелое и крайне тяжелое состояние обусловливалось, главным образом выраженностью основного заболевания и выраженными сопутствующими соматическими заболеваниями, причем у этих больных имелись два и более сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие заболевания в первом периоде нами выявлены у 33(32,4%) больных, у большинства из них - 26(78,8%) отмечалось несколько сопутствующих хронических заболеваний с тенденцией к обострению на фоне синдрома непроходимости кишечника.

Наибольшее число сопутствующих заболеваний приходится на патологию желудочно-кишечного тракта, затем следуют заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Учитывая тот факт, что большое количество больных имело пожилой или старческий возраст, наличие сопутствующей патологии негативным образом повлияло на течение послеоперационного периода.

После проведенного первичного осмотра больных приступали к обследованию и диагностике по принятой в этом периоде лечебно-диагностической тактике.

3.1.1 Тактика ведения больных в первом периоде

Каждому больному с ОТКН проводились диагностические мероприятия, обязательно включавшие лабораторные анализы и инструментальные методы исследования, после которых решались дальнейшие этапы лечебной тактики. Принятие хирургом конкретного тактического решения при ОТКН зависело: во-первых, от правильной диагностики заболевания при поступлении и, во-вторых, от данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Показания к экстренной операции ставились при наличии одного из рентгенологических признаков кишечной непроходимости или симптомов. Экстренные операции проводились при поступлении больных, предоперационная подготовка проводилась только в случае нестабильной гемодинамики. Отсроченно-экстренно оперировались больные с нечетко выраженной клинической картиной заболевания, требующие дополнительных методов диагностики.

В первом периоде наблюдений из 102 больных с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость диагноз был подтвержден у 72(70,6%) больных. В первые б часов от момента поступления в клинику оперированы 55(76,4%) пациентов. В отсутствии четкого лечебно- диагностического алгоритма действий большинство поступивших больных были оперированы сразу после поступления без тщательной предоперационной подготовки.

Диагностическая программа в первом периоде исследований включала в себя клинико-лабораторные и диагностические методы исследования. В анализах крови у большинства пациентов 74(72,5%) имелась картина воспаления - повышение количества лейкоцитов, палочко-ядерных нейтрофилов, СОЭ. За счет потерь жидкости у всех больных наблюдалась картина сгущения крови (повышение количества эритроцитов). Мочевина и креатинин были повышены у 19 пациентов (18,6%) вследствие начинающейся полиорганной недостаточности при перитоните. На рентгенограммах брюшной полости наблюдались следующие результаты: без патологических изменений - 15 снимков (14,7%), раздутые петли тонкой кишки - 8 снимков (7,8%), единичные уровни жидкости - 49 снимков (48%), множественные уровни жидкости - 30 снимков. (29,4%). Ультразвуковое исследование сделано 73 пациентам - 71,6%. При этом получили следующие результаты: патологических изменений не было у 29 больных (39,7%), расширенные петли тонкой кишки с маятникообразной перистальтикой у 37 больных (50,7%), жидкость в брюшной полости у 44 больных (60,3%). Рентгенконтрастный метод в виде пероральной дачи взвеси сульфата бария был применен 24 больным (23,5%) при сомнении в диагнозе. В последующем на контрольной рентгенографии у 18 больных констатирована кишечная непроходимость, у 3 больных (12,5%) был замедленный пассаж бария, у 3 больных (12,5%) барий вышел полностью. Предоперационная подготовка была проведена у больных пожилого и старческого возраста, больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пациентам с разлитым перитонитом и явлениями полиорганной недостаточности. Она включала в себя коррекцию водно-электролитного и белкового балансов, стабилизацию показателей гемодинамики, симптоматическую терапию в зависимости от имеющейся сопутствующей патологии. К предоперационной подготовке больных подключали реаниматологов, терапевтов и других специалистов по мере-необходимости. Предоперационная подготовка проводилась в условиях реанимационного либо хирургического отделений. Длительность подготовки варьировала от 2 до 6 часов в зависимости от тяжести состояния больного. При относительно удовлетворительном состоянии больного и отсутствии симптомов полиорганной недостаточности предоперационная подготовка не проводилась из-за опасности некроза кишки и необходимости экстренного оперативного вмешательства.

3.1.2 Результаты хирургического лечения больных первого периода

В первом периоде наблюдений отмечалось многообразие оперативных вмешательств, направленных на адекватную декомпрессию тонкой кишки. Использовались одномоментные и длительные методы декомпрессии, однако иногда хирурги ограничивались устранением причины кишечной непроходимости без декомпрессии тонкой кишки (таблица 12).

Таблица12

Виды операций при ОТКН в I периоде

Операция	Количество больных
Адгезиолизис+назоинтестинальная интубация (НИИ)	18(25%)
Адгезиолизис с «выдаиванием»	13 (18,1%)
Резекция тонкой кишки с анастомозом	8(11,1%)
Резекция тонкой кишки с энтеростомией	9 (12,5%)
Адгезиолизис+ энтеростомия по Житнюку	11(15,3%)
Адгезиолизис, подвесная энтеростомия по Юдину	4 (5,6%)
Энтеротомия, удаление инородного тела тонкой кишки	3 (4,2%)
Дезинвагинация	3 (4,2%)
Деторзия тонкой кишки	3 (4,2%)
Всего оперировано	72(100%)

После проведенных оперативных вмешательств больным проводилась консервативная терапия, направленная на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, нормализацию водно-электролитного и белкового равновесий, коррекцию показателей гомеостаза, борьбу с инфекцией и воспалением.

Для изучения результата проводимых оперативных вмешательств и проведенной послеоперационной терапии мы провели анализ эффективности применяемой хирургической тактики по динамике лабораторных показателей крови в данном периоде наблюдений, послеоперационным осложнениям и летальности.

Нами проведено лабораторное обследование больных, направленное на изучение состояния картины крови, отражающее восстановление водно-электролитного баланса и реакции крови на воспалительные явления организма больного по выбранным критериям, характерным для острой тонкокишечной непроходимости (таблица 13).

Из таблицы видно, что через 3 суток после операции наблюдалось некоторое улучшение анализов: лейкоцитоз отмечался у 51 (70,8%) больных, палочкоядерный нейтрофилез - у 46 (63,9%), повышение СОЭ - у 55 (76,4%)), повышение мочевины - у 7 (9,7%), повышение креатинина - у 6 (8,3%), повышение гематокрита - у 49 (68%).

Таблица 13

Изменения анализов крови после операции в динамике в первом периоде

Результаты анализов	Количество больных (п=72)
	Через 3 суток	Через 6 суток
Лейкоцитоз	51(70,8%)	37(51,4%)
Повышение п/я нейтрофилов	46(63,9%)	32(44,4%)
Повышение СОЭ	55(76,4%)	28(38,9%)
Повышение мочевины	7(9,7%)	4(5,6%)
Повышение креатинина	6(8,3%)	3(4,1%)
Повышение гематокрита	49(68%)	12(16,7%)
Повышение К	26(36,1%)	8(11,1%)
Повышение Na	19(26,4%)	5(6,8%)

Через 6 суток после операции положительная динамика в анализах была более выраженной: лейкоцитоз был выявлен у 37 (51,4%), палочкоядерный сдвиг - у 32(44,4%), повышение СОЭ - у 28 (38,9%), повышение мочевины - у 4 (5,6%), повышение креатинина - у 3 (4,1%) пациентов.

При нормализации показателей крови больные выписывались на амбулаторное лечение и средняя длительность пребывания больных после операции в стационаре составила 19,5 + 7 суток.

Довольно большое количество послеоперационных осложнений связано, на наш взгляд, с чрезмерно высокой оперативной активностью (в отсутствии четкого алгоритма действий большинство поступивших больных были оперированы сразу после поступления), низким процентом применения назоинтестинальной интубации. Кроме того, сами операции при острой тонкокишечной непроходимости по объему и длительности зачастую были очень травматичными для больных, особенно у лиц пожилого возраста.

Для изучения характера и частоты послеоперационных осложнений и показателей летальности больные были распределены на 2 группы, исходя из методов декомпрессии тонкой кишки.

Одномоментная декомпрессия. Одномоментная декомпрессия методом «выдаивания» была применена у 13 больных. При спаечной кишечной непроходимости данный метод декомпрессии был применен у 10 больных, при обтурации инородным телом кишечника - у 3. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кишечные свищи с последующим развитием гнойного перитонита - у 2 больных, нагноение послеоперационной раны-у 1.

Летальный исход после операций с одномоментной декомпрессией был отмечен в 1 случае - у больного после операции открылись кишечные свищи с развитием разлитого гнойного перитонита.

Длительная декомпрессия. Для длительной декомпрессии в первом периоде наблюдений применялись следующие методы: подвесная энтеростомия по Юдину произведена у 4 (5,6%) больных, из них у 3 больных по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости, при обтурации тонкой кишкиинородным телом - у 1. Энтеростомия по Житнюку была выполнена у 11 (15,3%) больных, из которых по поводу спаечной кишечной непроходимости - у 8, по поводу заворота тонкой кишки - у 2, по поводу ущемленной грыжи - у 1. Концевая энтеростомия произведена у 9 (12,5%) больных, из которых по поводу спаечной непроходимости - у 8, при обтурации опухолью (лейомиома) тонкой кишки-у 1. Декомпрессия тонкой кишки с помощью назоинтестинальной интубации была выполнена у 18 (25%) пациентов по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости, причем осложнений уданных больных в послеоперационном периоде не отмечено (таблица 14).

Таблица 14

Осложнения после разных видов декомпрессии тонкой кишки в I периоде

Методы декомпрессии	Количество операций и осложнений
	Операций	Осложнений
«Выдаивание»	13	5
Энтеростома по Житнюку	11	10
Энтеростома по Юдину	4	-
Концевая энтеростома	9	3
Назоинтестинальная интубация	18	-
Всего	55	18(32,7%)

После различных методов декомпрессии тонкой кишки наблюдались следующие послеоперационные осложнения: кишечные свищи наблюдались у 7 больных - после энтеростомы по Житнюку (1 больной), адгезиолизиса с «выдаиванием» (4 больных), резекции тонкой кишки с анастомозом (2 больных). Нагноение послеоперационной раны встречались после концевой энтеростомии у 2 больных; после энтеростомы по Житнюку - у 3; адгезиолизиса с выдаиванием - у 1. Осложнения, не связанные с операцией на тонкой кишке, встречались у 13(18%) больных (таблица 15).

Таблица 15

Частота осложнений в первом периоде

Характер сложнений	Количество осложнений
Кишечные свищи	7(21,9%)
Нагноение послеоперационной раны	6(18,8%)
Гипостатическая пневмония	6(18,8%)
Гнойный эндобронхит	5(15,6%)
Несостоятельность стомы	3(9,3%)
Несостоятельность анастомоза	2(6,3%)
Язвенное кровотечение	1(3,1%)
Инфаркт миокарда	1(3,1%)
Флегмона передней брюшной стенки	1(3,1%)
Всего:	32(100%)

Летальные исходы у больных с длительной декомпрессией тонкой кишки в первом периоде наблюдались в 11 случаях. Причиной смерти больных в трех случаях были кишечные свищи с развитием абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности, в двух случаях несостоятельность энтеростомы с развитием перитонита и сепсиса, в трех случаях гипостатическая пневмония с легочно-сердечной недостаточностью, в двух случаях - несостоятельность анастомоза с развитием перитонита и в одном случае инфаркт миокарда.

Таким образом, в первом периоде наблюдений умерло 12 больных и послеоперационная летальность составила 16,7% (таблица 16).

Таблица 16

Структура летальности в первом периоде

Причины смерти	Количество больных
Кишечные свищи	4(5,5%)
Несостоятельность анастомоза	2(2,8%)
Несостоятельность стомы	2(2,8%)
Перитонит, сепсис	2(2,8%)
Пневмония	1(1,4%)
Инфаркт миокарда	1(1,4%)
Всего	12(16,7%)

Для выявления позитивных сторон и недостатков лечебной тактики первого периода наблюдений (2006 - 2009) мы провели ретроспективный анализ результатов лечения в данном периоде, который послужил для подтверждения целесообразности разработки и внедрения усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма при острой тонкокишечной непроходимости. На современном уровне прогнозирования течения острой тонкокишечной непроходимости наиболее универсальной системой интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного является, на наш взгляд, шкала SAPS (Le Gall et al.,). На основании данной шкалы нами и был произведен ретроспективный анализ.

При ретроспективном анализе все больные первого периода наблюдения по сумме набранных баллов по шкале SAPS были распределены по категориям тяжести физиологического состояния (таблица 17).

Таблица 17 Распределение больных первого периода наблюдений по категориям тяжести

Категории тяжести по SAPS	Морфологические формы ОТКН	Всего
	Острая тонкокишечная непроходимость без перитонита	Острая тонкокишечная непроходимость +некроз кишки	Острая тонкокишечная непроходимость + перитонит
I	10(1)	1	-	11(1)
II	24	2	16(2)	42(2)
III	-	5(2)	14(7)	19(9)
Итого:	34(1)	8(2)	30(9)	72(12)

(...) -- в скобках указано количество умерших больных

В результате ретроспективного анализа нам удалось установить, что у 11 больных с 1 категорией тяжести физиологического состояния, перенесших операцию, летальность составила 9% и соответствует прогнозируемой летальности в данной группе больных по шкале SAPS (1984), которая должна быть менее 15%. У 42 больных со II категорией тяжести состояния летальность составила 10,5%, прогнозируемая летальность по SAPS менее 30%. В группе 19 больных с III категорией тяжести физиологического состояния летальность составила 47,3%, при прогнозируемой летальности по SAPS - выше 30% (таблица 18).

Таблица 18

Ретроспективная оценка результатов оперативного лечения в I периоде

	Категории тяжести по SAPS
	I	II	III
Оперировано	11(15,3%)	42(58,3%)	19(26,4%)
Число осложнений	3(4,2%)	8(11,1%)	18(25%)
Летальность	1(1,4%)	2(2,8%)	9(12,5%)

Ретроспективно можно предположить, что ввиду недооценки тяжести состояния больных имела место поспешность оперативных вмешательств без тщательной предоперационной подготовки, тогда как последняя могла снизить риск операции путем снижения категории тяжести физиологического состояния больных. По нашему мнению, если бы в первом периоде операции у больных с III категорией по шкале SAPS были сделаны после адекватной предоперационной подготовки, некоторых летальных исходов можно было избежать. Однако, в тот период наблюдения, мы не еще могли прогнозировать исход оперативного вмешательства, так как не применяли объективной оценки тяжести физиологического состояния по интегральной шкале SAPS.

Полученные нами результаты анализа клинического материала первого периода наблюдения, проведенного с использованием интегральной шкалы SAPS, и сделанные выводы послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при ОТКН с целью улучшения результатов хирургического лечения больных.

Резюмируя вышесказанное, хотим подчеркнуть, что балльная оценка показаний к оперативному лечению и тяжести физиологического состояния позволила отметить негативные стороны лечебной тактики периода, когда выбор вида оперативного вмешательства регламентировался, главным образом, клинико-морфологическими критериями. Этот факт является, с нашей точки зрения, существенным недостатком применявшейся лечебной тактики, так как при этом не учитывалась в полной мере тяжесть течения заболевания и тяжесть физиологического состояния больного. Полученные нами результаты анализа клинического материала данного периода, проведенного с использованием интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), послужили в дальнейшем основанием для разработки усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при ОТКН.

3.2 Второй период наблюдения. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм

Во втором периоде наблюдалось 201 больных, находившихся на стационарном лечении с 2010 по 2013 гг., при этом использовалась усовершенствованная лечебная тактика, базирующаяся на оценке тяжести физиологического состояния больных и прогнозировании тяжести течения заболевания с применением усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма.

В литературе в настоящее время не очень много данных об алгоритмах лечебно-диагностической тактики при ОТКН. Во всех случаях окончательное решение в вопросах определения тактики лечения больных с острой кишечной непроходимостью оставалось за клиницистами. Поэтому математическая и клиническая оценка вероятности острой непроходимости кишечника у больных проводились параллельно и в некоторых случаях реальная тактика не совпадала с математически рассчитанной, что не всегда было оправдано.

Для уточнения показаний к оперативному вмешательству нами была разработана математическая шкала диагностических признаков, основанная на клинических и инструментальных данных, наиболее характерных для ОТКН. Для математического обоснования данной шкалы диагностических признаков были сделаны математические вычисления по методам статистической обработки по В.К.Кузнецову (1998) и S.A.Glantz (1999). С этой целью был рассчитан критерий Пирсона % 2 для оценки состоятельности и достоверной значимости диагностических признаков при ОТКН на примере больных первого периода наблюдения. Размер таблицы выражается числом степеней свободы v = (г-1)*(с-1) (формула 1), где г - число строк, - число столбцов. В нашем случае г=2, с=2, следовательно v=l. Рассчитаем критерий Пирсона для наиболее характерных признаков ОТКН, входящих в нашу шкалу, например, для рвоты (таблица 19).

Построим таблицу ожидаемых результатов, исходя из данных таблицы 20. Примем нулевую гипотезу, что разработанный алгоритм не работает на клинической практике (таблица 20).

Таблица 19

Признак «рвота» в первом периоде

Рвота	Есть рвота	Нет рвоты	Всего
Оперировано	69	3	72
Не оперировано	19	11	30
Всего	88	14	102

Таблица 20

Нулевая гипотеза применительно к признаку «рвота»

Рвота	Есть	Нет	Всего
Оперировано	62,2*	9,8*	72
Не оперировано	25,8*	4,2*	30
Всего	88	14	102

Примечание: * - ожидаемые числа

Критерий Пирсона для рвоты равен %2 = Е{|0 - Е|-1/2} /Е (формула 2), где О - наблюдаемое число в клетке таблиц сопряженности, Е - ожидаемое число в той же клетке, 1/2 - поправка Йейтса, вследствие того, что выборка дискретная, х2 = {|69-62,2|-1/2}2/62,2 + {|3-9,8|-1/2}2/9,8 + {|19-25,8|-1/2}2/25,8 + {|11-4,1|-1/2}2/4Д = 16,32 для v =1.

Аналогичным образом рассчитываем критерий Пирсона (%2) для остальных признаков из нашей шкалы. Асимметрия живота - %2 = 10,91; вздутие живота - у2 = 11,25; чаши Клойбера - %2 = 9,45 (единичные), 6,56 (множественные); рентгенконтрастное исследование - %2 = 12,16; УЗИ - признаки ОКН - %2 = 17,45. Полученные значения оказались немного меньше критического значения для 5% уровня значимости, но больше критического значения для 10% уровня значимости. Следовательно, можно утверждать, что наша нулевая гипотеза неверна и, значит, факторы (диагностические признаки), внесенные в шкалу диагностических признаков, достоверно значимы (таблица 21).

Таблица 21

Шкала диагностических признаков ОТКН

Показатели	Баллы
Рвота	Нет-1 Однократная - 2 Многократная - 3
Вздутие живота	Нет-1 Есть - 2
Асимметрия живота	Нет-1 Есть - 2
Симптомы тонкокишечной непроходимости	Нет-1 Один симптом - 2 Несколько - 3
Симптомы раздражения брюшины	Нет-1 Есть - 2
Рентгенологические уровни жидкости	Нет-1 Единичные - 2 Множественные - 3
Рентгенконтрастное исследование	Контраст проходит -1 Задержка пассажа -- 2 Контраст не проходит -- 3
УЗИ-признаки ОТКН	Нет-1 Сомнительные - 2 Несомненные - 3

Данная шкала является основной составляющей нашего лечебно-диагностического алгоритма.

В зависимости от суммы баллов диагностических признаков выделены 3 группы показаний к оперативному вмешательству при острой тонкокишечной непроходимости: абсолютные, сомнительные и отсутствуют (таблица 22).

Таблица 22

Показания к оперативному лечению больных с ОТКН

Показания к оперативному лечению	Сумма баллов по шкале
Отсутствуют	8-9
Сомнительные	10-15
Абсолютные	16-21

При сумме баллов 8-9 показания к операции отсутствовали, больным показано амбулаторное лечение. При сумме 10 - 15 баллов - показания «сомнительные», была показана дополнительная диагностическая программа и консервативная терапия, объем которой определялся по шкале SAPS. При сумме 16 - 21 балл ставились абсолютные показания к экстренному оперативному лечению. На основании шкалы SAPS и шкалы диагностических признаков нами разработан усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм, направленный на улучшение результатов лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью и являющийся ключевым моментом в нашем исследовании. Пациентам, поступившим с подозрением на ОТКН, проводилась диагностическая программа с оценкой по шкале диагностических признаков и шкале SAPS. В результате этой оценки больные делились на 3 группы - с сомнительными, абсолютными показаниями и группа с отсутствием показаний к операции. Больным с I категорией тяжести по SAPS и абсолютными показаниями к операции при поступлении производилась тотчас экстренная операция. Больным со II и III категориями тяжести и абсолютными показаниями к операции экстренное оперативное вмешательство производилось после 2-х или 6-часовой подготовки в хирургическом или реанимационном отделениях соответственно. Пациентам с сомнительными показаниями в зависимости от категории тяжести по SAPS проводилась дополнительная 6-часовая диагностическая программа, параллельно которой пациенты получали интенсивную терапию. Причем у больных I категории по SAPS интенсивная терапия не проводилась, а пациентам II и III категорий интенсивная терапия проводилась в хирургическом либо реанимационном отделениях соответственно. Через 6 часов проводилась повторное тестирование по шкале диагностических признаков и шкале SAPS. После данного тестирования окончательно ставили показания к операции или отвергали диагноз ОТКН.

3.2.1 Клиническая характеристика больных

Вторую группу (основную) составили 201 больных, прошедших лечение с 2010 по 2013 годы. В этот период применялась усовершенствованная тактика лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью, основанная на применении лечебно-диагностического алгоритма. Мужчин было 106(52,7%), женщин - 95(47,3%). Соотношение числа мужчин и женщин примерно 1:1.

Возраст больных - от 15 до 85 лет. Основной контингент больных составляют пациенты трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет (таблица 23).

Таблица 23

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	Мужчины	Женщины	Оба пола
До 20 лет	11(10,4%)	5(5,3%)	16(7,9%)
21-30 лет	20(18,7%)	22(23,2%)	42(20,8%)
31-40 лет	31(29,2%)	19(20%)	50(24,9%)
41 - 50 лет	23(21,8%)	28(29,5%)	51(25,4%)
51-60 лет	13(12,4%)	12(12,6%)	25(12,5%)
Старше 60 лет	8(7,5%)	9(9,4%)	17(8,5%)
Всего	106(100%)	95(100%)	201(100%)

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с ОТКН, усовершенствованный в нашей клинике и применявшийся во втором периоде наблюдений, состоит из двух основных составляющих: интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) и шкалы диагностических признаков.

Во втором периоде при госпитализации больных проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов исследований для получения объективной информации о степени интоксикации и органной недостаточности. Полученные данные использовались для характеристики физиологического состояния больных и прогнозирования течения заболевания на основе использования интегральной шкалы SAPS.

Лечебно-диагностический алгоритм существенно повлиял на тактику лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью и явился ключевым моментом в нашем исследовании. В зависимости от ряда показателей, больные делились на тех, кому операция необходима немедленно, то есть в первые часы после поступления в стационар, и тех, кому операцию можно было отложить для уточнения диагноза, дополнительного обследования и динамического наблюдения.

При поступлении в стационар нами выявлена следующая тенденция: большинство больных - 119(59,2%) поступили в первые 24 часа от момента заболевания, 48 больных (23,9%) поступили позднее 48 часов от начала заболевания (таблица 24).

Таблица 24

Сроки госпитализации больных от начала заболевания

...

	Сроки госпитализации	Всего

Подобные документы

• Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости

  Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
  
  диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012
  

• Сестринское дело в терапии

  Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
  
  контрольная работа [36,9 K], добавлен 19.05.2010
  

• Физические методы лечения пневмоний

  Особенности остротекущей и затяжной форм пневмонии. Роль физических факторов в лечении больных острой пневмонией. Аспекты применения аэрозолей. Рекомендации по реабилитации больных. Значение закаливания организма. Специфика лечения хронических пневмоний.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 06.07.2011
  

• Анестезия при патологии эндокринной системы

  Особенности ведения анестезии больных, оперируемых на фоне острой и хронической недостаточности коры надпочечников, первичного альдостеронизма, болезни Иценко—Кушинга и феохромоцитомы. Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом и ожирением.
  
  реферат [13,6 K], добавлен 13.03.2010
  

• Болезни дыхательной системы у гериатрических больных

  Клиническая картина острой и крупозной пневмонии у пожилых и старых людей, причины ее возникновения и принципы лечения. Особенности течения бронхита и туберкулеза у гериатрических больных. Диагностика бронхиальной астмы, профилактика возможных осложнений.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 09.01.2012
  

• Реабилитация гинекологических больных после хирургического лечения внематочной беременности

  Основная классификация эктопической беременности. Современные методы лечения. Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. Реабилитация репродуктивной функции. Система послеоперационного восстановительного лечения больных внематочной беременностью.
  
  презентация [785,8 K], добавлен 04.10.2016
  

• Поиск клинико-практического руководства по пневмонии по базам клинического руководства

  Определение, распространенность, этиология, патогенез, классификация пневмоний. Инструментальные и физикальные методы диагностики. Формулировка диагноза. Клиническая картина. Тактика лечения больных с острой и хронической формой. Антимикробные препараты.
  
  презентация [3,7 M], добавлен 28.09.2016
  

• Реабилитация больных после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии опухолей женской мочеполовой системы

  Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
  
  презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017
  

• Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

  Установление диагноза на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, общего осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, протокол хирургической операции.
  
  история болезни [41,4 K], добавлен 08.11.2011
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• Физическая реабилитация больных, оперированных по поводу митрального стеноза, обусловленного ревматическим поражением сердца

  Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009
  

• Протоколы ведения больных

  Цели и задачи стандартизации протоколов ведения больных. Правила заполнения разделов протокола. Предназначение нормативного документа в медицинских организациях. Критерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных технологий.
  
  контрольная работа [17,6 K], добавлен 14.09.2015
  

• Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у подростков

  Классификация лимфаденопатий, этапы и методы обследования больных. Алгоритм добиопсийной диагностики при регионарной и генерализованной лимфаденопатиях. Диагностическое значение дополнительных признаков у больных, особенности их диагностики и ведения.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 11.04.2016
  

• Клинико-биохимические показатели у больных с почечной патологией в условиях реанимационного отделения

  Краткая характеристика острой и хронической почечной недостаточности. Определение общего белка, креатинина, аминотрансфераз, общего билирубина, электролитов и глюкозы. Динамика изменения концентраций данных показателей у больных с заболеванием почек.
  
  дипломная работа [856,4 K], добавлен 06.01.2016
  

• Транспортировка больных и пострадавших в машинах скорой помощи

  Обзор способов переноски и транспортировки больных. Алгоритм действий медицинских работников при перевозке больных и пострадавших в машинах скорой помощи. Основные принципы фиксации и транспортировки больных с нарушениями психической деятельности.
  
  презентация [258,3 K], добавлен 06.10.2015
  

• Алгоритм реабилитации неврологических больных с постинсультными нарушениями

  Задачи лечения постинсультных больных, этапы и уровни их реабилитации. Проведение пассивной и активной гимнастики, динамических упражнений, массажа. Процедуры раннего восстановительного периода. Комплекс восстановительного лечения на амбулаторном этапе.
  
  презентация [77,7 K], добавлен 28.02.2016
  

• Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии

  Патофизиологические данные для больных пороками сердца. Принципы инфузионной терапии ацианотичных и цианотичных больных. Тактика при экстракорпоральном кровообращении. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов.
  
  реферат [28,1 K], добавлен 17.02.2010
  

• Эффективность метода ТРИАР-массажа в комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом

  Общее представление об ишемическом инсульте и методы физической реабилитации пациентов с данным заболеванием. Методы лечения и физическая реабилитация заболевания. Влияние ТРИАР-массажа на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных.
  
  дипломная работа [275,5 K], добавлен 29.06.2014
  

• Структура онкологической помощи в России и преемственность в лечении онкологических больных

  Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.
  
  реферат [14,0 K], добавлен 04.10.2011
  

• Хирургическое лечение больных острыми инфекционными деструкциями легких

  Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам больным с острыми инфекционными деструкциями легких. Оперативные вмешательства: дренирующие операции и резекции. Лечение больных в послеоперационном периоде. Общие исходы хирургического лечения.
  
  реферат [20,6 K], добавлен 28.03.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам