Оптимізація діагностики та лікування неалкогольного стеатогепатита у хворих на цукровий діабет 2 типу шляхом вивчення маркерів мітохондріальної дисфункції

Молекула NO має надзвичайну токсичність, що обумовлено наявністю в її структурі неспареного електрону. NO є одним з найважливіших між- і внутрішньоклітинних вторинних месенджерів, першим представником класу сигнальних молекул, що здійснюють міжклітинну комунікацію та регулюють різноманітні фізіологічні функції організму [25, 70].

Існує кілька шляхів утворення NO в організмі. Найбільш значимим для клінічної патології є утворення NO з амінокислоти L-аргініну при участі кисню, кофактору NADPH і іонів кальцію. Під дією ферменту NO-синтази (NOS) відбувається інкорпування молекул кисню до атому азоту з термінальної гуанідінової групи L-аргініну. При цьому, крім NO, утворюється одночасно неактивна сполука L-цитруллін, яка потім знову рециклюється, поповнюючи внутрішньоклітинні запаси аргініну [36, 63].

Розрізняють наступні типи NOS: нейрональну, ендотеліальну, макрофагальну і печінкову. Нейрональна і ендотеліальна NOS забезпечують синтез NO в нормальних умовах, макрофагальна і печінкова форми утворюються тільки у відповідь на патологічні стимули. Описані також дві форми NOS: конститутивна, що є кальційкальмодулинзалежною і індуцибельна, дія якої не залежить від кальційкальмодулинової системи. Печінкова NOS має унікальні властивості, характерні як для індуцибельних (індукується комбінацією факторів: ІЛ-6, ФНП-б, інтерферон і липополисахарид), так і для конститутивно експрессіруемих NOS, і є основою неспецифічної резистентності організму. NO стимулює синтез простагландинів за рахунок активації циклооксигеназ [36], підсилює антиоксидантний захист, активуючи продукцію глутатіону та супероксиддисмутази [34]. Доведена здатність NO експресувати синтез ряду найважливіших білків і ферментів, в тому числі антиоксидантного захисту, а також впливати на активність багатьох білків і ферментів - гуанілатциклази, рибонуклеотидредуктази, компонентів дихального ланцюга мітохондрій і гліколізу, білків типу цитохрому Р450 [25]. Нитро- та інші азотовмісні сполуки метаболізуються до нітритів і нітратів, також можуть знову відновлюватися до NO за рахунок наявності нітритредуктазной активності у гемвмістних білків (гемоглобіну, міоглобіну, цитохромоксидази, цитохрому Р450). Ферментною системою цитохрома Р450 мікросом гепатоцита метаболізуються канцерогени, більшість ліків і ендогенні субстрати, такі як холестерин, стероїди, простагландини, жирні кислоти. В умовах ІР пригнічується активність гідроксилази, тобто процес цитохром Р450-залежного гідроксилювання. Механізм пригнічення цитохрому Р450 має вільнорадикальну природу.

Інтенсивність процесів ліпотоксичного стресу відображує накопичення продуктів ПОЛ - первинних і вторинних. Первинні продукти ПОЛ нестійкі і швидко руйнуються з утворенням вторинних продуктів, серед яких найважливішим є МДА. За рівнем МДА в плазмі крові оцінюють активність ПОЛ і антиоксидантний ефект лікарських препаратів [65]. Визначення МДА є методом раннього виявлення метаболічних порушень в організмі, навіть на доклінічній стадії захворювання [39, 138], оскільки формування МДА відбувається тільки в результаті пероксидації поліненасичених жирних кислот [7, 68].

Висока реакційна здатність МДА базується на електрофільності до амінокислотних залишків лізіна, гістідина та аргініна, що призводить до утворення ацетальдегіда. Ацетальдегід, як продукт метаболізму МДА, в умовах оксидативного стреса індукує додаткову продукцію МДА [110, 158, 224].

Під впливом МДА відбувається модифікація регуляторних білків, каталізуючих рибосоми мРНК, активація системи комплімента, індукція аутоімунних та запальних процесів [103, 153, 160, 177, 268, 271]. Діючи на протеінкіназу С, МДА веде до порушення процесів проліферації та диференціювання клітин Купфера у печінці, індукує надлишкову секрецію урокіназного активатора плазміногену, що сприяє розвитку і прогресуванню фіброза печінки [160, 187].

В недавньому дослідженні був з'ясований негативний вплив МДА більше ніж на 30 білків, в тому числі на ферментативні, антиоксидантні, транспортні білки, білки цитоскелету та мітохондрій клітин [210]. МДА є важливим фактором ушкодження ДНК та виникнення мутацій, що веде до припинення клітинного циклу та індукції апоптозу [90, 110].

При поєднані НАСГ із ЦД 2 типу гіпоксія відіграє провідну роль у стимуляції реакцій вільнорадикального окиснення, що спричиняє подальше порушення метаболізму, ушкодження інших клітинних структур у результаті активації пероксидного окиснення при цьому у хворих виявлено суттєве зростання вмісту продуктів тіобарбітурової кислоти - МДА [37].

Таким чином, подальше дослідження ролі процесів ПОЛ в розвитку та прогресуванні НАСГ у поєднанні з ЦД 2 типу є актуальною проблемою сучасної гепатології.

1.6 Сучасні проблеми лікування НАСГ у хворих на ЦД 2 типу

Незважаючи на значні досягнення у вивченні етіології та патогенеза НАСГ, його лікування є складною та не до кінця вирішеною проблемою, особливо у хворих на ЦД 2 типу. Одним із шляхів вирішення цієї задачі є комбіноване використання препаратів, спрямованих на основні ланки патогенеза. Оскільки розвиток захворювання пов'язаний з метаболічними порушеннями, метою лікування є їх усунення або значне зменшення негативної дії [10, 23].

Препарати, які використовуються в комплексній терапії НАСГ, повинні володіти не тільки протизапальною, антиоксидантною, гіполіпідемічною, гепатопротекторною дією, а й мати антифібротічну активність [3, 60, 92, 143]. Окремі автори основною метою лікування ставлять запобігання розвитку цироза печінки, а як наслідок - зниження летальності від ускладнень цирозу печінки [21, 124, 174].

Важливе значення має модифікація способу життя і харчування, призначення гепатопротекторів з ліпотропною дією і антиоксидантів [19, 143]. Обов'язковою умовою лікування хворих на НАСГ із супутнім ЦД 2 типу є фізичне навантаження. Воно володіє позитивним ефектом на зниження маси тіла і чутливість до інсуліну, при цьому збільшується надходження ВЖК в м'язову тканину, де відбувається їх окиснення, тим самим зменшується ІР. Ступінь зниження ІР, як правило, корелює з інтенсивністю фізичних вправ, які рекомендується проводити не менше 3-4 разів на тиждень, тривалістю 30-40 хвилин [38, 102].

Для пацієнтів з надлишковою масою тіла та ожирінням важливе значення має зниження загальної енергетичної цінності харчового раціону [3, 19, 38, 199]. Згідно з рекомендаціями експертів добова калорійність підбирається індивідуально в залежності від маси тіла, віку, статі, рівня фізичної активності з використанням спеціальних формул [53]. Мінімальне споживання калорій на добу має бути не менше 1200 ккал для жінок і не менше 1500 для чоловіків. Доведено, що зниження маси тіла на 5-10 % супроводжується зменшенням гепатомегалиї, активності АЛТ, АСТ і корелює з регресією стеатоза печінки [123]. Слід враховувати, що швидка втрата ваги може привести до розвитку «гострого» НАСГ з формуванням портального фіброзу, центральних некрозів на тлі значного підвищення запальної активності, внаслідок збільшення надходження ВЖК в печінку за умов периферичного ліполізу. Для хворих з ожирінням і НАСГ безпечним і ефективним є зниження маси тіла на 1600 г на тиждень [22, 23, 38, 53].

Враховуючи, що НАСГ на тлі ЦД 2 типу це обмінне захворювання з накопиченням надлишкової кількості жиру в печінці, лікувальні заходи повинні бути спрямовані на усунення підвищеної ектопії жирних кислот в печінку. З цією метою доведеною є корекція карнітиновой недостатності і призначення препаратів що містять L-карнітин [32, 166]. Немедикаментозне усунення карнітиновой недостатності базується на раціональному харчуванні і зменшенні дози, або відміні лікарських препаратів, метаболіти яких виводяться з організму у вигляді ефірів карнітину (препарати вальпроєвої кислоти, антрациклінові антибіотики, ібупрофен, сульфадіазин).

За даними ряду авторів доведено достовірну дію L-карнітину на рівні АСТ, ГГТП, загального холестерину, ЛПНЩ, ФНП-б та С-реактивного білка у хворих на НАСГ. Відзначено достовірне поліпшення морфологічної картини за даними біопсії печінки, що проявлялося в зменшенні ступеню стеатозу, явищ паренхиматозного запалення і гепатоцеллюлярного пошкодження, а так само в поліпшенні індексу фіброзу на тлі застосування препаратів L-карнітину [169, 170]. L-карнітин запобігає прогресуванню НАСГ в тваринних моделях завдяки позитивній регуляції мітохондріального в-окиснення ВЖК [168]. Крім того, плацебо контрольовані досліждення показали, що L-карнітин знижує рівень аміаку при печінковій енцефалопатії у хворих, тому сприяє швидкій редукції астено-невротичного синдрома [207].

Оскільки у синтезі ендогенного L-карнітина беруть участь вітаміни B6, В12 і фолієва кислота, патогенетично обґрунтованим є призначення препаратів до складу яких входять данні речовини [263].

Враховуючи механізми виникнення і патогенетичні аспекти розвитку ГГЦ, виділяють два шляхи корекції даної патології: немедикаментозний і медикаментозний. Немедикаментозне зниження рівня ГЦ базується на корекції способу життя (раціональне харчування, відмова від алкоголю, куріння, надмірного вживання кави) і обмеження застосування лікарських засобів, які індукують ГГЦ (метотрексат, сульфасалазин, ізоніазид, гідралазин, оральні контрацептиви, імунодепресантів, L-ДОФА).

Медикаментозна корекція передбачає призначення лікарських препаратів з гіпогомоцистеїнемічної дією, які можна поділити на чотири групи [4, 18, 47]: 1) речовини, які підвищують утилізацію ГЦ шляхом реметилування, транссульфірування (вітаміни В9, В12, В2, бетаїн, S-аденозілметіонін); 2) препарати, що зменшують потребу в реакціях метилування та метильованих продуктах (холін, креатинін); 3) речовини, спрямовані на нейтралізацію наслідків, викликаних ГГЦ (антигіпоксанти, антиоксиданти, антиагреганти, донори оксиду азоту, вазопротектори); 4) комбіновані вітамінно-мікроелементні комплекси.

Найбільш часто для лікування ГГЦ використовують вітаміни В9, В12, В6, [47]. Призначення фолатів в дозі від 0,2 до 15 мг на добу викликає достовірне зниження рівня ГЦ в плазмі крові без явищ токсичності. У зарубіжних дослідження при ГГЦ доведеним є застосування комбінованих вітамінних препаратів [117, 144].

Згідно з деякими дослідженнями, обґрунтованим є застосування в комплексній терапії НАСГ у хворих на ЦД 2 типу антигіпоксантів. При пошкодженні гепатоцитів відбувається вивільнення радикалів кисню, фіброгенних медіаторів і активація запальних клітин, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії та формуванню фіброзу печінки, який супроводжується депозиціею білків екстрацелюлярного матриксу [58, 61, 250]. В свою чергу, гіпоксія призводить до комплексної модифікації функцій біологічних мембран. В результаті енергодефіциту, активації на його тлі фосфоліполіза і процесів ПОЛ, пошкоджуються клітинні мембрани. Розпад фосфоліпідів і інгібування їх синтезу ведуть до підвищення концентрації ненасичених жирних кислот, посиленню їх окиснення, за рахунок зниження активності антиоксидантних систем (супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази), через розпад і гальмування синтезу їх білкових компонентів. В результаті розвивається «порочне коло»: недолік кисню порушує енергетичний обмін і стимулює ПОЛ, а активація вільнорадикальних процесів, пошкоджуючи мембрани мітохондрій і лізосом, посилюють енергодефіцит і викликають незворотні пошкодження і загибель клітини [58, 59]. Мітохондріальні дисфункції є базисним механізмом гіпоксії, відповідальним за зниження синтезу енергії, енергозалежних функцій і метаболізму клітини. У цьому зв'язку особливого значення набуває застосування сучасних специфічних антигіпоксантів метаболічного типу, ефекти яких направлені на відновлення активності мітохондріальних ферментних комплексів [56, 88, 168, 232].

Одним з перспективних напрямків лікування є застосування комбінованих гепатопротекторів, здатних впливати на різні ланки патогенезу захворювання. Цим вимогам відповідає препарат L-карнітину, який містить у своєму складі карнітину оротат, антитоксичну фракцію екстракту печінки, вітаміни В2, В6, В12, аденін.

За рахунок L-карнітину, зменшується жирова інфільтрація печінкової тканини, завдяки розщепленню довголанцюжкових жирних кислот і посиленню транспорту тригліцеридів з печінки, зменшується вироблення прозапальних цитокінів, нормалізуються окислювально-відновні процеси в мітохондріях, посилюється регенеративна і проліферативна дія на гепатоцити [168, 169, 207]. Антитоксична фракція екстракту печінки містить комплекс амінокислот, пептидів і антиоксидантів, які надають детоксикаційний ефект, нейтралізують дію ендо- та екзотоксинів, посилюють аутодетоксікаційні властивості гепатоцитів. Вітаміни групи В активують вуглеводний і ліпідний обмін, беруть участь в регуляції обміну ГЦ, метіоніну, холіну, креатиніну і нуклеїнових кислот. Крім того, препарат містить аденін, що входить до складу ДНК і РНК, і бере участь в синтезі АТФ.

Відчізняні дослідження довели сприятливу дію L-карнітину у хворих на НАСГ в поєднанні з гіпертонічною хворобою на клініко-біохімічні показникі функціонального стану печінки, артеріального тиску, ліпідного і енергетичного обміну, вмісту ГЦ сироватки крові, показникі ендотеліальної дисфункції [72].

В якості антигіпоксанта з доведеною дією на печінкову тканину, використовують препарат депротеїнізованого гемодеривату крові телят (актовегін) [57]. Доведеною є інсуліноподібна дія актовегіна на ізольовані жирові клітини. Причому антитіла проти інсуліну не приводять до гальмування цього ефекту і не порушують транспорт глюкози. Активна фракція препарату підвищує транспорт глюкози в залежності від дози - до п'ятикратного збільшення, а не в 10 разів у порівнянні з інсуліном, що свідчить про відмінне від інсулінового механізму дії актовегіна. Гліколіпідна фракція актовегіна містить інозітолфосфоолігосахариди і викликає пряму активацію переносників, які розташовані в мембрані і не знаходяться в стані інсулінової активності [58, 266].

Максимально виражений ефект препарату проявляється в умовах кисневої недостатності, коли актовегін збільшує надходження глюкози в клітину, посилюючи її окиснення за рахунок активації ферментів окисного фосфорилювання, внаслідок чого поліпшується енергетичне забезпечення клітин в умовах гіпоксії [242].

Окремою проблемою сучасної гастроентерології стоїть лікування НАСГ у хворих ЦД 2 типу. Ураховуючи багатогранність метаболічних порушень при ЦД 2 типу, провідну роль печінки та м'язової системи в підтримці нормального вмісту глюкози та ліпідів у крові, призначення традиційної терапії, спрямованої переважно на зниження рівня глюкози в крові, недостатньо для досягнення цільових показників метаболізму. Окремі дослідження доводять ефективність комплексного гепатопротектора, який містить L-карнітин, у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2 типу, що сприяло зменшенню маси тіла, поліпшенню клініко-біохімічних показників функціонального стану печінки, вмісту глюкози в крові натще та після навантаження, рівня глікозильованого гемоглобіну, ліпідного спектра, вмісту ГЦ в крові, екскреції мікроальбумінів із сечею [42].

Таким чином, з огляду на літературні данні, що свідчать про зростання кількості пацієнтів НАСГ із ЦД 2 типу, значні досягнення у вивченні механізмів розвитку і прогресування НАСГ, сьогодні не розроблено ефективних підходів до гальмування цих процесів. Вважаємо, що розкриття ролі L-карнітина, ГЦ та асоційованих з ними метаболічних порушень в розвитку НАСГ на тлі ЦД 2 типу та розробка підходів до їх корекції становить значний науковий інтерес і є актуальною проблемою сучасної гастроентерології.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Характеристика хворих, які обстежені та осіб контрольної групи

Для досягнення мети і вирішення поставлених задач, за період з 2012 по 2014 рік нами було обстежено 117 хворих. У 105 хворих було зафіксовано карнітинову недостатність. Ці пацієнти були поділені на дві групи: 65 хворих на НАСГ в поєднанні з ЦД 2 типа (1 група) та 40 хворих на НАСГ (2 група). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Верифікація патологічних станів та соматичної патології здійснювалась згідно з класифікацією МКХ-10. В дослідження не включались особи, які вживали алкоголь та гепатотоксичні речовини або мали ознаки вірусного, автоімунного чи токсичного ураження печінки. Обстеження були виконані згідно міжнародних стандартів етичної складової досліджень та взяття біоматеріалу.

Всі обстежені хворі не мали супутньої патології шлунково-кишкового тракту, а також захворювань з боку інших органів і систем, що могли б вплинути на результати обстеження.

Хворі 1 групи для контролю глікемії отримували інсулін та мали компенсацію вуглеводного обміну (глікозильований HbA1с не перевищував 9%) [124].

2.2 Клінічна характеристика хворих, які обстежені та осіб контрольної групи

Середній вік обстежених хворих склав 47,88 ± 11,48 роки. В 1 групі чоловіків було 29 (44,6 %), жінок - 36 (55,4 %). В 2 групі чоловіків було 18 (45 %), жінок - 22 (55 %). Віковий та статевий розподіл хворих наведено в табл. 2.2.1.

В 1 групі 20 (30,8 %) хворих мали вік від 50 до 59 років, від 40 до 49 років - 18 (27,7 %) хворих, у вікових групах від 30 до 39 років та від 60 до 67 років було по 11 (16,9 %) хворих, від 20 до 29 років - 5 (7,7 %) хворих.

У 2 групі 13 (32,5 %) хворих мали вік від 50 до 59 років, від 40 до 49 років - 11 (27,5 %) хворих, у віковій групі від 60 до 67 років було 7 (17,5 %) хворих, від 30 до 39 років - 5 (12,5 %) пацієнтів та від 23 до 29 років - 4 (10 %) хворих.

Таблиця 2.2.1 Розподіл хворих 1 та 2 груп за статтю і віком

Вік	1 група	2 група
	Чоловіки	Жінки	Разом, n (%)	Чоловіки	Жінки	Разом, n (%)
23-29 років	3 (4,6 %)	2 (3,1 %)	5 (7,7 %)	1 (2,5 %)	3 (7,5 %)	4 (10 %)
30-39 років	4 (6,1 %)	7 (10,8 %)	11 (16,9 %)	3 (7,5 %)	2 (5 %)	5 (12,5 %)
40-49 років	8 (12,3 %)	10 (15,4 %)	18 (27,7 %)	6 (15 %)	5 (12,5 %)	11 (27,5 %)
50-59 років	9 (13,9 %)	11 (16,9 %)	20 (30,8 %)	5 (12,5 %)	8 (20 %)	13 (32,5 %)
60-67 років	5 (7,7 %)	6 (9,2 %)	11 (16,9 %)	3 (7,5 %)	4 (10 %)	7 (17,5 %)
Разом, n (%)	29 (44,6 %)	36 (55,4 %)	65 (100 %)	18 (45 %)	22 (55 %)	40 (100 %)

Більшість хворих 1 групи - 37 (56,9 %) мали тривалість захворювання до 5 років, від 6 до 10 років - 17 (26,2 %) хворих та більше 10 років - 11 (16,9 %) хворих.

При обстеженні хворих 2 групи виявилось, що більшість хворих НАСГ - 21 (52,5 %) мали стаж захворювання до 5 років, більше 10 років -13 (32,5 %) хворих та від 6 до 10 років - 6 (15 %) хворих.

Розподіл хворих обох груп за тривалістю захворювання представлено в табл. 2.2.2

Таблиця 2.2.2 Розподіл хворих 1 та 2 груп за тривалістю захворювання

Тривалість захворювання	Кількість хворих 1 групи, n (%)	Кількість хворих 2 групи, n (%)
До 5 років	37 (56,9 %)	21 (52,5 %)
6 - 10 років	17 (26,2 %)	6 (15 %)
Більше 10 років	11 (16,9 %)	13 (32,5 %)
Разом, n (%)	65 (100 %)	40 (100 %)

Клінічна картина у хворих обох груп характеризувалася наявністю больового, диспепсичного та астеновегетативного синдромів.

Частота зустрічаємості клінічних симптомі та синдромів представлена в табл. 2.2.3

Як видно з табл. 2.2.3, аналіз клінічних ознак, з погляду їхньої частоти, свідчить про те, що найбільш характерною ознакою для хворих 1 групи був астеновегетативний синдром. Більшість - 57 (87,7 %) хворих відмічали швидку стомлюваність, 55 (84,6 %) хворих - загальну слабкість, 54 (83,1 %) хворих - зниження працездатності. Дратівливість та порушення сну було виявлено у 45 (69,5 %) та 41 (63,1 %) хворих відповідно. Висока частота вегетативної дисфункції у хворих НАСГ із ЦД 2 типу які були обстежені, підтверджується даними літератури [194].

Больовий синдром різної інтенсивності був виявлений у 59 (90,8 %) хворого в 1 групі. Найчастіше - у 56 (86,2 %) пацієнтів в біль локалізувалась в правому підребер'ї і лише у 3 (4,6 %) хворих відмічалась біль в епігастральній зоні. 40 (61,5 %) хворих відмічали періодичний характер білю, постійний ниючий біль турбував 19 (29,3 %) пацієнтів.

З диспепсичних явищ частіше всього - у 51 (81,5 %) хворих 1 групи відмічалась важкість та дискомфорт в правому підребер'ї, відрижка повітрям - у 43 (66,1 %) та зниження апетиту - у 42 (64,6 %) хворих. Нудоту та метеоризм мали 30 (46,2 %) та 15 (23,1 %) хворих відповідно.

Таблиця 2.2.3 Клінічні симптоми та синдроми у хворих 1 та 2 груп

Симптоми та синдроми	Хворі 1 групи, n (%)	Хворі 2 групи, n (%)
Больовий синдром (періодичність болю): - постійний ниючий біль	19 (29,3 %)	9 (22,5 %)
- періодичний ниючій біль	40 (61,5 %)	20 (50 %)
Локалізація болю: - праве підребер'я	56 (86,2 %)	29 (72,5 %)
- епігастрій	3 (4,6 %)	-
Диспепсичний синдром: - важкість та дискомфорт в правому підребер'ї	51 (81,5 %)	38 (95 %)
- відрижка повітрям	43 (66,1 %)	13 (32,5 %)
- зниження апетиту	42 (64,6 %)	26 (65 %)
- нудота	30 (46,2 %)	35 (87,5 %)
- метеоризм	15 (23,1 %)	13 (32,5 %)
Астеновегетативний синдром: - швидка стомлюваність	57 (87,7 %)	26 (65 %)
- зниження працездатності	54 (83,1 %)	31 (77,5 %)
- загальна слабкість	55 (84,6 %)	23 (57,5 %)
- дратівливість	45 (69,5 %)	19 (47,5 %)
- порушення сну	41 (63,1 %)	29 (72,5 %)
Об'єктивні данні: - живіт здутий	22 (33,8 %)	17 (42,5 %)
- болісність при пальпації в правому підребер'ї	62 (95,4 %)	35 (87,5 %)
- збільшення печінки	55 (84,6 %)	39 (97,5 %)

При пальпації живота відзначалась болісність в правому підребер'ї у 62 (95,4 %) хворих, збільшення печінки було виявлено у 55 (84,6 %) пацієнтів, при об'єктивному огляді живіт був здутий у 22 (33,8 %) хворих з 1 групи.

При аналізі клінічних проявів у хворих 2 групи виявлено переважання диспепсичних жалоб. Дискомфорт та важкість в правому підребер'ї турбували 38 (95 %) хворих, нудоту відзначали 35 (87,5 %) пацієнтів, зниження апетиту - 26 (65 %) хворих, метеоризм та відрижка повітрям - 13 (32,5 %) хворих 2 групи.

Больовий синдром у хворих на НАСГ типу носив періодичний характер у 20 (50 %) пацієнтів, постійний ниючий біль відмічали 9 (22,5 %) хворих. У всіх випадках біль локалізувався в правому підребер'ї.

Астеновегетативний синдром у пацієнтів 2 групи характеризувався наявністю зниження працездатності у 31 (77,5 %) хворих, порушенням сну - у 29 (72,5 %) хворих, швидкою стомлюваністю - у 26 (65 %) пацієнтів. Загальну слабкість і дратівливість відзначали 23 (57,5 %) та 19 (47,5 %) хворих відповідно.

При об'єктивному огляді у пацієнтів 2 групи збільшення печінки було виявлено у 39 (97.5 %) хворих, болісність у правому підребер'ї відмічалось у 35 (87,5 %) хворих та здуття живота мали 17 (42,5 %) пацієнтів.

Одним з основних методів діагности стеатозу печінки є УЗД органів черевної порожнини. Данні про ультрасонографічні ознаки різних ступенів жирової інфільтрації печінки у хворих обох груп наведено в табл. 2.2.4

Як видно з табл. 2.4 при оцінці стану печінки за даними УЗД у більшості - 32 (49,2 %) хворих 1 групи виявлений тяжкий ступінь стеатозу печінки (3 ст.), помірний стеатоз (2 ст.) - у 18 (27,7 %) пацієнтів, 15 (23,1 %) хворих мали м'який стеатоз (1 ст.) печінки. Збільшення печінки від 1 до 2 см мало місце у 29 (44,6 %) хворих, збільшення печінки до 1 см було наявне у 17 (26,2 %) хворих, ураження печінки без збільшення її розмірів виявлено у 10 (15,4 %) пацієнтів та у 9 (13,8 %) хворих печінка була збільшена від 2 до 3 см. У переважного числа 57 (87,7 %) хворих був виявлений дифузний стеатоз печінки, вогнищевий стеатоз - у 8 (12,3 %) пацієнтів.

Таблиця 2.2.4 Ультрасонографічні ознаки стеатозу печінки у хворих 1 та 2 груп

Данні УЗД	Хворі 1 групи, n (%)	Хворі 2 групи, n (%)
Ступінь жирової інфільтрації: - стеатоз 1 ст.	15 (23,1 %)	5 (12,5 %)
- стеатоз 2 ст.	18 (27,7 %)	16 (40 %)
- стеатоз 3 ст.	32 (49,2 %)	19 (47,5 %)
Збільшення печінки: - печінка не збільшена	10 (15,4 %)	1 (2,5 %)
- збільшення печінки до 1 см	17 (26,2 %)	10 (25 %)
- збільшення печінки від 1 до 2 см	29 (44,6 %)	18 (45 %)
- збільшення печінки від 2 до 3 см	9 (13,8 %)	11 (27,5 %)
За поширеністю та формою інфільтрації: - дифузний стеатоз	57 (87,7 %)	39 (97,5 %)
- вогнищевий стеатоз	8 (12,3 %)	1 (2,5 %)

Аналізуючи зміни печінки у хворих 2 групи за даними УЗД виявлено, що у переважної кількості пацієнтів - 19 (47,5 %) чоловік, мав місце стеатоз печінки 3 ст., стеатоз 2 ст. спостерігався у 16 (40 %) хворих і лише у 5 (12,5 %) пацієнтів був виявлений м'який (1 ст.) стеатоз печінки. Збільшення печінки від 1 до 2 см було виявлено у 18 (45 %) хворих, у 11 (27,5 %) пацієнтів печінка була збільшена від 2 до 3 см, збільшення розмірів органу до 1 см було наявне у 10 (25 %) хворих та ураження печінки без зміни її розмірів спостерігалося у 1 (2,5 %) пацієнта. Дифузні зміни печінки були виявлені у більшості - 39 (97,5 %) обстежених, вогнищевий стеатоз - у 1 (2,5 %) хворого.

Проведення біохімічних аналізів крові показали, що середні значення показників, що відображують функціональний стан печінки - рівень загального білка та його фракцій у сироватці крові, рівень загального білірубіну та його фракцій, лужної фосфатази, тимолової проби, показники коагулограми, у хворих обох груп не перевищували показників норми.

При аналізі біохімічних проб печінки у пацієнтів 1 та 2 групи були достеменно підвищені показники АЛТ (p < 0,001) та АСТ (p < 0,001) у зрівнянні з контрольною групою, що свідчить про наявність цитолітичного синдрому. Зміни біохімічних показників наведені в табл. 2.2.5

Таблиця 2.2.5 Біохімічні показники у хворих 1 та 2 груп (M ± m)

Показники, од. вимірювання	Хворі 1 групи, (n = 65)	Хворі 2 групи, (n = 40)	Контрольна група, (n = 20)
АЛТ, Од/л	104,0 ± 6,5*	103,5 ± 7,25*	28,0 ± 2,3
АСТ, Од/л	96,0 ± 6,13*	96,0 ± 6,37*	29,5 ± 2,0
ЗХ, ммоль/л	6,3 ± 0,32*	5,9 ± 0,14*	4,6 ± 0,25
в-ЛП, Од	68,0 ± 2,5*#	65,0 ± 3,34*	41,5 ± 2,0
ТГ, ммоль/л	1,98 ± 0,11*	1,88 ± 0,11*	1,12 ± 0,27
ЛПВЩ, ммоль/л	0,78 ± 0,1*	0,82 ± 0,08*	1,47 ± 0,26
ЛПНЩ, ммоль/л	4,71 ± 0,32*#	4,4 ± 0,25*	2,73 ± 0,32
ЛПДНЩ, ммоль/л	0,51 ± 0,08*#	0,43 ± 0,06*	0,27 ± 0,04
Коефіцієнт атерогенності, ммоль/л	4,85 ± 0,5*	4,55 ± 0,4*	2,25 ± 0,45

Примітка: * - p < 0,001 щодо групи контролю;

# - p < 0,05 щодо 2 групи.

Дисліпідемія мала місце у хворих двох груп. У хворих 2 групи загальний холестерин (ЗХ) був достовірно підвищений щодо групи контролю (p < 0,001) і складав 5,9 ± 0,14 ммоль/л. У пацієнтів 1 групи також спостерігалась гіперхолестеринемія - 6,3 ± 0,32 ммоль/л (p < 0,001). в-ЛП були вірогідно підвищені у хворих обох груп: в 1 - 68,0 ± 2,5 Од (p < 0,001), в 2 - 65,0 ± 3,34 Од (p < 0,001). Однак в 1 групі рівень в-ЛП, був більш високими, ніж в 2 групі (p < 0,05). Також у 1 групі достовірно вищими ніж в 1 групі були показники ТГ (p < 0,05), які складали 1,98 ± 0,11 ммоль/л (p < 0,001) в 1, та 1,88 ± 0,11 ммоль/л (p < 0,001) в 2 групі. Рівень ЛПВЩ був вірогідно знижений у 2 групі - 0,82 ± 0,08 ммоль/л (p < 0,001) та в 1 групі пацієнтів - 0,78 ± 0,1 ммоль/л (p < 0,001). Вміст ЛПНЩ в сироватці крові у хворих 2 групи фіксувався на рівні 4,4 ± 0,25 ммоль/л (p < 0,001), 1 - 4,71 ± 0,32 ммоль/л (p < 0,001), різниця була вірогідною між 1 та 2 групами (p < 0,05). Рівень ЛПДНЩ в 1 групі пацієнтів був вірогідно вище (p < 0,05), ніж у хворих 2 групи - 0,43 ± 0,06 ммоль/л (p < 0,001) та складав 0,51 ± 0,08 ммоль/л (p < 0,001) відповідно. Коефіцієнта атерогенності у хворих 1 групи складав 4,85 ± 0,5 ммоль/л (p < 0,001), у пацієнтів 2 групи - 4,55 ± 0,4 ммоль/л (p < 0,001), достовірної різниці між групами відмічено не було.

Отримані нами дані узгоджуються з літературними даними про більшу питому вагу НАСГ у пацієнтів з ЦД 2 типу. У цьому випадку в печінку надходить надмірна кількість жирів і вуглеводів, які перетворюються в жирні кислоти, що є субстратом для синтезу ТГ і ЛПНЩ, які накопичуються в гепатоцитах [261]. З останніх, завдяки підвищенню активності трігліцерідсінтетази і тригліцеридліпази, синтезуються в-ліпопротеїди. ЛПВЩ були достовірно (р < 0,001) знижені в двох групах спостережень, що зумовлено високим рівнем ТГ в сироватці крові [9], однак достовірних відмінностей рівнів ЛПВЩ в 1 і 2 групах виявити не вдалося.

Показники умовної норми встановлювалися на підставі обстеження 20 практично здорових осіб того ж віку і статі, що і в вищевказаних групах.

Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб у віці від 20 до 40 років. В контрольну групу включались особи за умови відсутності скарг при опитуванні та відсутності патологічних змін при фізикальному обстеженні. Показники лабораторних та інструментальних методів дослідження відповідали середнім цифрам, характерним для здорових людей.

2.3 Методи обстеження хворих

Проводилися наступні методи дослідження: клініко - анамнестичні, лабораторно-інструментальне обстеження хворих проводилися згідно наказу № 271 МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія»». Застосовували клінічні аналізи крові, сечі, визначення рівня глюкози в сироватці крові, аналіз калу на приховану кров, дослідження загального білка та білкових фракцій, загального білірубіна та його фракцій, активність амінотрансфераз, лужної фосфатази, тимолової проби, показників коагулограми, визначення загального холестерина, в-ліпопротеїдів, ТГ, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ЛПДНЩ, визначення коефіцієнту атерогенності. Всім хворим проводили визначення маркерів вірусних гепатитів В та С методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) - ПЛР-HBV DNA, ПЛР-HCV RNA. Для розпізнавання прихованої алкогольної залежності та для виявлення соматичних еквівалентів хронічної алкогольної інтоксикації була використана сітка LeGo. Із інструментальних методів були використані: ультразвукове дослідження (УЗД) печінки та фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), з метою виключення інших супутніх захворювань травного тракту та ознак портальної гіпертензії.

Вміст L-карнітину, гомоцистеїну, ФНП-б, ІЛ-6, МДА та оксиду азоту оцінювали до і після курсу лікування шляхом забору крові на перший день (до початку лікування) та на 31 день лікування.

Методи лабораторного дослідження.

Рівень L-карнітину сироватки крові визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою набору Human L-Carnitin ELISA Kit виробництва фірми Biotech (США). Принцип методу полягає в з'ясовуванні ступеню зв'язування аналізуємих зразків антитілами специфічними до L-карнитину, що були попередньо нанесені на поверхню лунок мікропланшетів. Стандарти та зразки, що містять L-карнітин, зв'язуються з іммобілізованими антитілами під час інкубації. Незв'язані матеріали видаляються, з послідуючим внесенням в кожну лунку біотинілірованих антитіл. Інкубація проводиться на протязі 60 хвилин при температурі 37оС. Після видалення незв'язаних залишків та промивки вноситься авігін- кон'югат з послідуючою інкубацією та внесенням тетраметілбензідіну. Для припинення реакції після інкубації у темряві додається стоп-реагент. За допомогою аналізатора імуноферментних реакцій АІФР-01 «УНИПЛАН», 2001 р., (Москва) визначали концентрацію L-карнітину, вимірюючи оптичну густину на довжині хвилі - 450 нм. Діапазон вимірювання набору від 0,312 до 20 нг/мл (0,774 - 49,6 мкмоль/л).

Рівень ГЦ сироватки крові визначали шляхом імуноферментного аналізу за допомогою набору Axis Homocysteine EIA виробництва фірми Axis-Shield, (Великобританія). Принцип методу полягає в конкурентному зв'язуванні S-аденозіл-L-гомоцистеїну вивчаємих зразків з моноклональними антитілами специфічними до S-аденозіл-L-гомоцистеїну, що були попередньо нанесені на поверхню лунок мікропланшетів. Отримана абсорбція обернено пропорційна концентрації загального гомоцистеїну у вивчаємій пробі. В зразки, що аналізуються додається дітіотреітол, що відновлює зв'язаний з білками гомоцистеїн до вільного гомоцистеїну під час інкубації. Після видалення незв'язаних залишків та промивки вноситься S-аденозіл-L-гомоцистеїнгідролаза, яка в присутності надлишкової концентрації аденозіну, перетворює гомоцистеїн в S-аденозіл-L-гомоцистеїн. Матеріали, що не зв'язались, видаляються та вноситься авігін-кон'югат з послідуючою інкубацією та внесенням тетраметілбензідіну. Для припинення реакції після інкубації додається стоп-реагент. За допомогою аналізатора імуноферментних реакцій АІФР-01 «УНИПЛАН» 2001 р., (Москва) визначали концентрацію S-аденозіл-L-гомоцистеїну, вимірюючи оптичну густину на довжині хвилі - 450 нм. Для розрахунку концентрації гомоцистеїну використовували 4-х параметричну апроксимацію для побудови калібрувальної кривої. Діапазон вимірювання набору від 2,0 до 50,0 мкмоль/л.

Метод визначення рівня NO в сироватці крові заснований на оцінці інтенсивності забарвлення проби через 30 хвилин після додавання до неї реактиву Грісса - Ілосвайя, який складається з помісі сульфанілової кислоти та б-нафтіламіну та ванадія хлористого. Інтенсивність забарвлення оцінювали на спектрофотометрі (Solar PV 1251С, 2007 р.) при довжині хвилі 540 нм. Кількість нитрит-іону розраховували за калібрувальною кривою, побудованої зі стандартним розчином NaNO2 в діапазоні концентрацій від 5,0 до 320,0 мкмоль/л [В.А. Метельська, Н.Г. Гуманова, 2005].

Вміст вторинних продуктів ПОЛ - МДА, що реагують з тіобарбітуровою кислотою, в плазмі крові, визначали, вимірюючи оптичну густину на довжині хвилі - 535 та 570 нм (спектрофотометр Solar PV 1251С, 2007 р.). Вміст активних продуктів тіобарбітурової кислоти оцінювали на підставі різниці екстинкцій [M. Uchiyama, M. Mihara, 1980].

Рівень ФНП-б сироватки крові визначали шляхом імуноферментного аналізу (аналізатор імуноферментних реакцій АІФР-01 «УНИПЛАН», 2001 р., (Москва)) за допомогою набору реагентів ФАКТОР НЕКРОЗУ ПУХЛИН-б - ІФА - БЕСТ виробництва фірми Вектор БЕСТ, (Росія). Принцип методу «sandwich» - варіант двухстадійного твердофазного імуноферментного аналізу на планшеті та послідуючого визначення оптичної плотності за допомогою спектрометра. Діапазон вимірюваних концентрацій від 0 до 250 пг/мл, чутливість аналізу - 2,0 пг/мл.

Рівень ІЛ-6 сироватки крові визначали шляхом імуноферментного аналізу (аналізатор імуноферментних реакцій АІФР-01 «УНИПЛАН», 2001 р., (Москва)) за допомогою набору реагентів ІНТЕРЛЕЙКІН-6 - ІФА - БЕСТ виробництва фірми Вектор БЕСТ, (Росія). Метод заснований на твердофазному «sandwich» - варіанті імуноферментного аналізу з моноклональними антитілами до ІЛ-6, які сорбовані на поверхні лунок полістірольного планшету. Діапазон вимірюваних концентрацій від 0 до 300 пг/мл, чутливість аналізу - 0,5 пг/мл.

Для верифікації діагнозу НАСГ застосовували біохімічні та інструментальні методи дослідження, які дали можливість оцінити функціональний стан печінки за допомогою стандартних загальноприйнятих методик.

Для визначення загального рівня білка в сироватці крові використовували колориметричний біуретовий метод та дослідження білкових фракцій у сироватці крові із застосовуванням методу фракціонування з використанням електрофорезного поділу білків. Для дослідження стану пігментного обміну використовувався метод Йендрашика, Клеггорна і Гроффа, що дає можливість фракційного визначення вмісту білірубіну. Амінотрансферази (ACT аспартатамінотрансфераза, АЛТ - аланінамінотрансферазф) сироватки крові визначали колориметричним методом Райтмана і Френкеля. Лужну фосфатазу (ЛФ) в сироватці крові визначали колориметричним методом ферментативного гідролізу n-нітрофенілфосфату за Боданські. Тимолова проба по Хуєрго і Попперу визначалась для характеристики стійкості колоїдної системи крові і специфічної оцінки функціонального стану печінки.

В якості маркерів ліпідного обміну вивчали вміст загального холестерину (ЗХ) (метод Ілька), в-ліпопротеїдів (в-ЛП), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) в сироватці крові (методом діскелектрофореза в поліакриламідному гелі). Коефіцієнт атерогенності обчислювали за формулою: (ЗХ - ЛПВЩ) - 1,0 [В.В. Меньшиков, 1987].

Методи інструментального дослідження.

Для діагностики структурних змін печінки використовували метод УЗД за допомогою апарату Siemens Sonoline Adara, Германія (мод. 0002019, 2003р.).

Дослідження проводилось натщесерце за загальноприйнятою методикою [А.С. Дергачев, 2003] із застосування датчиків із частотою 3 і 7,5 МГц. Оцінювали розміри печінки, її ехоструктуру, судинний малюнок.

Діагностика гіперехогенності печінки як основної сонографічної ознаки жирової інфільтрації її паренхіми базувалася на порівнянні ехогенності печінки та коркового шару правої нирки, селезінки та коркового шару лівої нирки [H.C. Kim, 2005].

За ступенем жирової інфільтрації виділяли:

· стеатоз 1 ст. -- незначне збільшення ехогенності печінки, незначна різниця між ехогенністю печінки та нирки, відносне збереження ехолінії стінки портальної вени, помірне збіднення судинного малюнку за рахунок дрібних судин;

· стеатоз 2 ст. -- втрата ехолінії стінок портальної вени та її периферичних гілок зі збіднення судинного малюнку, що проявляється невиразною структурою печінки, ущільнення паренхіми печінки з наявністю ефекту дорсального поглинання ехосигналу;

· стеатоз 3 ст. -- більш виражена редукція проникнення ехосигналу, більше зниження ехогенності стінок портальної вени, включаючи основну гілку, та велика різниця в ехогенності печінки і правої нирки.

За поширеністю та формою жирової інфільтрації виділяли дифузний та вогнищевий стеатоз.

Статистична обробка результатів дослідження.

Статистичну обробку результатів проведено за допомогою стандартного пакету програм Microsoft Excel (ліцензійний №74017-640-4842406-57153). Аналіз отриманих показників проводили, попередньо визначаючи тип розподілу даних за порівнянням середньої арифметичної, моди та медіани, аналізом гістограм розподілу даних, за допомогою теста Шапіро-Уїлка. Достовірність відмінностей між двома незалежними групами оцінювали за методом варіаційної статистики за допомогою t-критерію Стьюдента у тому разі, коли дані відповідали нормальному розподілу. У випадку непараметричних даних для цього використовували критерій Манна-Уітні для незалежних змінних в окремих групах. Достовірною вважалася різниця при р<0,05. Кореляційний аналіз для визначення зв'язків між показниками проводився за методом Спірмена. Кореляційний зв'язок із силою r ? 0,25 розцінювався як слабкий, із силою 0,25 ? r ? 0,75 - середньої сили та r ? 0,75 - сильний кореляційний зв'язок. Для вираження результатів деяких біохімічних показників (L-карнітин, гомоцистеїн) використаний метод персентіль. Для оцінки впливу лікування розраховувався критерій Уілкоксона для залежних змінних [С. Глянц, 1999].

Даний розділ викладений в публікаціях:

1. Звягинцева Т.Д. Глущенко С.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: маркеры ранней диагностики фиброза // Журн. «Вісник проблем біології і медицини». - 2013. - Вип. 4, Том 1 (104). - С. 132-136.

2. Глущенко С.В. Диагностика фиброза печени при неалкогольном стеатогепатите // Журн. “Новости медицины и фармации”. - 2013. -Тематичний номер №478. - С. 55-57.

3. Глущенко С.В. Критерии прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени // Журн. «Проблеми безперервної медичної освіти та науки».-2011.-4[4].- С.76-79.

4. Глущенко С.В. Патогенетические механизмы развития неалкогольной жировой болезни печени // Журн. “Новости медицины и фармации”.- 2012. -Тематичний номер №414.- С.48-49.

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Вміст прозапальних цитокінів в сироватці крові у хворих на НАСГ в поєднанні з ЦД 2 типу

З метою вивчення порушень цитокінової ланки імунітету у хворих на НАСГ в поєднанні з ЦД 2 типу нами були вивчені рівні прозапальних цитокінів - ФНП-б та ІЛ-6 у 85 пацієнтів, які були поділені на дві групи: 45 хворих на НАСГ в поєднанні з ЦД 2 типа (1 група) та 40 хворих на НАСГ (2 група). Середній вік хворих склав 47,06 ± 12,64 роки. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Серед хворих 1 групи чоловіків було 22 (48,9 %), жінок - 23 (51,1 %). В 2 групі - 18 (45 %) чоловіків та 22 (55 %) жінки.

Середній рівень прозапальних цитокінів у осіб контрольної групи в сироватці крові був наступним: ФНП-б - 1,94 (1,73; 2,02) пг/мл, ІЛ-6 - 1,72 (1,36; 2,19) пг/мл.

У хворих обох груп мало місце вірогідне (р < 0,001) підвищення вмісту ФНП-б та ІЛ-6 в порівнянні з контрольною групою (рис. 3.1.1.)

Рис. 3.1.1. Рівень ІЛ-6 та ФНП-б сироватки крові хворих двох груп у зрівнянні з контрольною групою (пг/мл).

Отримані нами данні свідчать, що середній рівень ФНП-б сироватки крові у хворих 1 та 2 групи достовірно не відрізнявся (р > 0,05) і складав в 1 групі - 8,66 (7,91; 9,03) пг/мл, в 2 - 8,50 (7,97; 9,0) пг/мл. Тоді як вміст ІЛ-6 сироватки крові в 1 групі пацієнтів був вірогідно вищім (р < 0,001), ніж у хворих 2 групи - 22,92 (20,54; 25,2) пг/мл та 19,66 (18,74; 21,1) пг/мл відповідно (табл. 3.1.1.), що підтверджується даними літератури про залежність рівнів ІЛ-6 від виразності ІР на тлі ЦД 2 типу [44, 201].

Таблиця 3.1.1 Вміст ФНП-б та ІЛ-6 в сироватці крові у хворих 1 та 2 груп та осіб контрольної групи

Групи	ФНП-б - пг/мл (Ме (25%; 75%))	ІЛ-6 - пг/мл (Ме (25%; 75%))
1 група, n = 45	8,66 (7,91; 9,03)*	22,92 (20,54; 25,2)* #
2 група, n = 40	8,50 (7,97; 9,0)*	19,66 (18,74; 21,1)*
Контрольна група	1,94 (1,73; 2,02)	1,72 (1,36; 2,19)

Примітка: * - p < 0,001 щодо групи контролю;

# - p < 0,001 щодо 2 групи.

При обстеженні хворих статевих відмінностей рівнів прозапальних цитокінів в жодній групі виявлено не було. Рівень ФНП-б у чоловіків та у жінок практично не відрізнявся (р > 0,05) - 8,07 (7,85; 9,05) пг/мл у чоловіків і 8,68 (8,06; 9,01) пг/мл (р > 0,05) у жінок в 1 групі, та 8,59 (8,14; 9,12) пг/мл та 8,45 (7,97; 8,64) пг/мл відповідно в 2 групі. Так само не відрізнялись показники ІЛ-6 сироватки крові в залежності від статі: в 1 групі пацієнтів у чоловіків середня концентрація дорівнювалась 22,92 (20,4; 27,31) пг/мл, у жінок - 23,21 (20,66; 24,53)пг/мл (р > 0,05). В 2 групі хворих - 20,06 (17,79; 22,01) та 19,66 (19,33; 20,14) пг/мл (р > 0,05) у чоловіків та жінок відповідно.

При аналізі отриманих даних виявилось, що вміст ФНП-б не залежав від віку хворих (табл. 3.1.2.)

Таблиця 3.1.2. Вміст ФНП-б в сироватці крові хворих в залежності від віку, пг/мл (Ме (25%; 75%))

Вік хворих	1 група, n = 45	2 група, n = 40
23-29 років	8,19 (7,16; 9,29) *	8,77 (8,21; 9,8) *
30-39 років	8,62 (7,89; 9,01) *	8,35 (8,32; 9,04) *
40-49 років	8,03 (7,79; 9,02) *	8,48 (7,75; 8,6) *
50-59 років	8,7 (8,43; 9,06) *	8,54 (8,29; 8,65) *
60-67 років	8,67 (7,9; 8,83) *	8,48 (8,06; 8,99) *

Примітка: * - p > 0,05 при порівнянні показників в різних вікових групах

Нами не було виявлено певних вікових відмінностей вмісту ІЛ-6 в жодній групі (табл. 3.1.3.).

Таблиця 3.1.3. Вміст ІЛ-6 в сироватці крові хворих в залежності від віку, пг/мл (Ме (25%; 75%))

Вік хворих	1 група, n = 45	2 група, n = 40
23-29 років	23,15 (22,07; 23,76) *	19,47 (18,0; 21,12) *
30-39 років	23,65 (22,3; 28,13) *	20,65 (18,4; 21,95) *
40-49 років	22,88 (20,83; 30,4) *	19,24 (17,61; 20,93) *
50-59 років	22,68 (20,51; 24,32) *	19,88 (19,54; 20,98) *
60-67 років	23,54 (21,17; 25,28) *	19,77 (19,16; 19,87) *

Примітка: * - p > 0,05 при порівнянні показників в різних вікових групах

Аналізуючи вміст прозапальних цитокінів сироватки крові у хворих двох груп в залежності від тривалості захворювання ми отримали наступні результати (табл. 3.1.4).

Таблиця 3.1.4 Вміст ФНП-б та ІЛ-6 в сироватці крові хворих в залежності від тривалості захворювання, пг/мл (Ме (25%;75%))

Тривалість захворювання	ФНП-б, пг/мл (Ме (25%; 75%))	ІЛ-6, пг/мл (Ме (25%; 75%))
	1 група, n=45	2 група, n=40	1 група, n=45	2 група, n=40
До 5 років	7,9 (7,65; 8,2)	8,1 (7,66; 8,4)	22,0 (19,93; 23,06)	19,24 (17,79; 20,28)
Від 5 до 10 років	9,03 (8,99; 9,1)*	8,64 (8,62; 9,0)	23,57 (22,9; 25,57)#	19,87 (19,64; 20,72)
Більше 10 років	9,02 (8,17; 9,18)*	9,65 (9,19; 9,88)#	24,46 (21,99; 29,18)#	22,2 (20,71; 22,71)#

Примітка: # - p < 0,05 при порівнянні показників в групах з різною тривалістю захворювання;

* - p < 0,001 при порівнянні показників в групах з різною тривалістю захворювання

Вміст ФНП-б в сироватці крові у хворих НАСГ з тривалістю захворювання більше 10 років був вірогідно (p < 0,05) вище (9,65 (9,19; 9,88) пг/мл), ніж у хворих з тривалістю до 5 років (8,1 (7,66; 8,4) пг/мл) та від 5 до 10 років (8,64 (8,62; 9,0) пг/мл). Більш виразними зміни були у хворих НАСГ в поєднанні з ЦД 2 типу. Рівень ФНП-б у пацієнтів з тривалістю захворювання від 5 до 10 років (9,03 (8,99; 9,1) пг/мл, p < 0,001) та більше 10 років (9,02 (8,17; 9,18) пг/мл, p < 0,001) був достовірно вище, ніж у хворих з тривалістю хвороби до 5 років (7,9 (7,65; 8,2) пг/мл).

Досліджуючи показники ІЛ-6 в сироватці крові хворих було встановлено, що у пацієнтів 2 групи з тривалістю захворювання більше 10 років вміст ІЛ-6 був вірогідно вище (22,2 (20,71; 22,71) пг/мл, p < 0,001), ніж з тривалістю до 5 років (19,24 (17,79; 20,28) пг/мл) та від 5 до 10 років (19,87 (19,64; 20,72) пг/мл). В 1 групі при тривалості хвороби більше 5 років мали місце достеменно (p < 0,05) високі рівні ІЛ-6: до 5 років - 22,0 (19,93; 23,06) пг/мл, від 5 до 10 років - 23,57 (22,9; 25,57) пг/мл та більше 10 років - 24,46 (21,99; 29,18) пг/мл. Зростання рівнів прозапальних цитокінів зі збільшенням тривалості захворювання обумовлено декомпенсацією регуляторних механізмів, розвитком мікроциркуляторних порушень та наростанням ІР [151, 201, 203, 265].

Одним з патогенетичних механізмів впливу прозапальних цитокінів на розвиток та прогресування НАСГ є стимуляція печінкового запалення, некрозу та апоптозу клітин [107]. Додатковим підтвердженням цього слугують данні наведені в таблиці 3.1.5.

Таблиця 3.1.5 Кореляційні зв'язки між рівнем ФНП-б і ІЛ-6 в сироватці крові та активністью цитолітичних ферментів у хворих НАСГ та в поєднанні з ЦД 2 типу

Показники	1 група	2 група
ФНП-б	АЛТ	r =0,76*	r =0,71*
	АСТ	r =0,73*	r =0,73*
ІЛ-6	АЛТ	r =0,79*	r =0,76*
	АСТ	r =0,75*	r =0,74*

Примітка: * - p < 0,01

В 1 групі хворих мала місце сильна кореляційна залежність між ІЛ-6 та АЛТ - r = 0,79 (p < 0,01), кореляційна залежність середньої сили спостерігалась між ІЛ-6 та АСТ - r = 0,75 (p < 0,01), між ФНП-б та АСТ - r = 0,73 (p < 0,01) і між ФНП-б та АЛТ - r = 0,76 (p < 0,01).

В 2 групі пацієнтів також простежувалися дані кореляційні взаємозв'язки. Коефіцієнт кореляції між ІЛ-6 та АЛТ склав r = 0,76 (p < 0,01), між ФНП-б та АЛТ - r = 0,71 (p < 0,01), між ІЛ-6 та АСТ - r = 0,74 (p < 0,01) та між ФНП-б і АСТ - r = 0,73 (p < 0,01).

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що цитокінова система залучена в патогенез НАСГ у хворих на ЦД 2 типу. Її дисфункція супроводжується підвищеною продукцією прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-6), рівень яких в сироватці крові має достовірний зв'язок з основними клініко-лабораторними показниками цитолітичного синдрому у пацієнтів НАСГ.

Проведені нами дослідження дозволяють зробити висновки, що рівень прозапальних цитокінів у хворих НАСГ та в поєднанні з ЦД 2 типу не залежить від статі та віку. Рівень ФНП-б та ІЛ-6 вірогідно зростав у хворих НАСГ з тривалістю захворювання більше 10 років, що пов'язано з прогресуванням хвороби і виснаженням компенсаторних механізмів внаслідок стійких запальних змін в печінці. У пацієнтів з супутнім ЦД 2 типу рівень прозапальних цитокінів був достовірно вище при тривалості хвороби більше 5 років, що свідчить про більш швидке прогресування захворювання на тлі метаболічних порушень.

Отримані кореляційні взаємозв'язки підтверджують наявність запалення та клітинного ушкодження в печінці, що узгоджується з літературними даними.

Даний розділ викладений в публікаціях:

1. Звягинцева Т.Д. Глущенко С.В. Патогенетические механизмы развития неалкогольного стеатогепатита и принципы современной терапии // Журн. «Мистецтво лікування». - 2014. - №1 (107). - С. 26-28.

2. Звягинцева Т.Д. Глущенко С.В. Липотоксический стресс и провоспалительные цитокины как факторы развития неалкогольного стеатогепатита // Журн. «Научные ведомости БелГУ, серия Медицина. Фармация.» - 2014. - №18 (189). - вып. 27. - С.46-49.

3. Глущенко С.В. Современные механизмы развития неалкогольной жировой болезни печени // Журн. “Новости медицины и фармации”. - 2011. -Тематичний номер №367. - С. 29-30.

4. Патент «Спосіб діагностики неалкогольного стеатогепатиту» (деклараційний патент на корисну модель №94489 UA, Україна, МПК G01N 33/48 (2006.01) - №2014 06799, заявл. 16.06.2014; опубл. 10.11.2014, Бюл.№21).

5. Звягинцева Т.Д. Глущенко С.В. Значение L-карнитина и провоспалительных цитокинов в развитии неалкогольного стеатогепатита / Т.Д. Звягинцева, С.В. Глущенко // Новости медицины и фармации. - 2014. - №522 (20). - С. 20-21.

3.2 Роль NO та МДА у розвитку НАСГ в поєднанні з ЦД 2 типу

З метою вивчення процесів ПОЛ при НАСГ у хворих на ЦД 2 типу нами проведено визначення рівнів NO та МДА у хворих НАСГ та в поєднанні з ЦД 2 типу, а також у осіб контрольної групи.

Проведено дослідження вмісту NO та МДА в плазмі крові 105 хворих НАСГ у віці від 23 до 67 років, які були розділені на дві групи. В 1 групу увійшли хворі з поєднаним перебігом захворювання (65 пацієнтів), 2 - у поєднанні НАСГ з ЦД 2 типу (40 пацієнтів). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Середній вік хворих склав 47,88 ± 11,48 роки. В 1 групі чоловіків було 29 (44,6 %), жінок - 36 (55,4 %), в 2 - 18 (45 %) та 22 (55 %) відповідно.

Рис. 3.2.1. Рівень NO в плазмі крові хворих двох груп (мкмоль/л)

Встановлено, що в контрольній групі рівень NO складав 64,7 (40,5; 53,9) мкмоль/л. Середня концентрація кінцевого продукту ліпопероксидації - МДА, у здорових осіб фіксувалась на рівні 2,91 (2,68; 3,0) мкмоль/л.

При вивчені рівнів NO у хворих обох груп було виявлено вірогідне підвищення (р < 0,001) вмісту метаболітів NO в плазмі крові, в порівнянні з контрольною групою (рис. 3.2.1). Окрім того, рівень NO у хворих 1 групи був достовірно (р < 0,001), вищім, ніж у пацієнтів 2 групи - 166,9 (154,5; 184,9) мкмоль/л супротив 140,4 (129,6; 148,8) мкмоль/л відповідно.

Порівнюючи показники МДА в плазмі крові хворих виявились достовірне (р < 0,001) підвищення рівнів МДА в обох групах відповідно контролю (рис. 3.2.2). Вміст МДА в 1 групі пацієнтів склав 12,99 (11,97; 14,12) мкмоль/л і був вірогідно (р < 0,001) вище, ніж у хворих 2 групи - 9,13 (7,99; 10,36) мкмоль/л.

Рис. 3.2.2. Рівень МДА в плазмі крові хворих двох груп (мкмоль/л)

При аналізі рівнів NO та МДА в залежності від статі в жодній групі відмінностей вияв...