Улучшение эффективности лечения новорожденных с постгипоксическмим полиорганными нарушениями

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и результаты обследования доношенных новорожденных детей. Исследование проведено на кафедре педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.А. Сенькевич) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ректор - д.м.н., профессор В.П. Молочный).

Клиническая часть работы выполнена на базе Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» г. Хабаровска (главный врач - д.м.н., заслуженный врач РФ В.С. Ступак).

Время проведения исследований - 2011- 2014 годы.

Дизайн исследования - контролируемое, проспективное, факториальное, рандомизированное.

Специальные исследования проведены в лаборатории клинической иммунологии (зав. лабораторией Бабий Т.В.) КБУЗ «Перинатальный центр» и ЦНИЛ ГБОУ ВПО ДВГМУ (зав. ЦНИЛ - д.м.н., проф. Тимошин С.С.).

Источником информации являлись «Обменная карта беременной» (форма №113-у), «История родов» (ф-№096-у), «История развития новорожденного», (ф-№097-у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у).

Клиническая оценка состояния здоровья всех новорожденных состояла из оценки общего состояния, витальных функций, состояния ЦНС, антропометрических показателей при рождении, результатов лабораторного обследования.

Оценка состояния здоровья матерей предусматривала анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, родов. Сбор данных проводился на основании индивидуального интервьюирования по специально разработанной карте с использованием стандартных учетных форм.

Было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование 95 доношенных новорожденных, для выполнения поставленных задач были сформированы группы и исследования проводились однотипно для всех. Основную группу составили 65 доношенных новорожденных, перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов. Отобранные методом сплошной выборки новорожденные дети основной группы были распределены на 2 подгруппы - получавшие стандартную терапию (30 детей) и новорожденные, которым в неонатальном периоде в комплексном лечении была проведена стандартная терапия в сочетании с курсом озонотерапии (35 детей).

Критерии включения в исследование: гестационный возраст более 37 и менее 42 недель; тяжелая асфиксия при рождении (МКБ-10, Национальное руководство «Неонатология» под редакцией Володина Н.Н., 2013; Stark A.N., 2012; Vargo et al., 2013) или проявления церебральной ишемии тяжелой степени с нарушением витальных функций и началом респираторной поддержки в течение первых 2 часов жизни, отсутствие у новорожденных клинических и лабораторных проявлений инфекционного процесса на момент проведения исследования.

Критерии исключения - гестационный возраст менее 37 и более 42 недель, наличие у детей клинических проявлений врожденной/ранней неонатальной инфекции, признаков задержки внутриутробного развития, врожденных пороков развития, ВЖК.

По характеристикам гестационного, постнатального возраста, данным физического развития, анамнестическим данным, степени тяжести гипоксии/асфиксии обследуемые дети основной группы были рандомизированы, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований.

2.1.1 Контрольная группа

Результаты сравнивались с клиническими и лабораторными данными 30 здоровых новорожденных, составивших контрольную группу. В исследование включались дети, родившиеся у здоровых матерей на сроке гестации 39-41 неделя, жительниц города Хабаровска. Возраст женщин - 18 - 35 лет (M = 25,6 + 1,9), первобеременных было 24%, первые роды после неоднократных беременностей встречались в 19% случаях. Течение настоящей беременности характеризовалось отсутствием обострений хронических заболеваний во время беременности, анемии, гестозов. Роды без патологии, в срок, через естественные родовые пути. Новорожденные дети контрольной группы имели средние показатели физического развития, достаточную для данного гестационного возраста зрелость. Из 30 новорожденных, составивших контрольную группу, мальчиков было 16 (54%), девочек - 14 (46%). Масса тела при рождении составила 3250-4004 грамм (Ме = 3507 г), длина тела 48-56 см (Ме = 53 см). Оценка по шкале Апгар составила на 1 минуте 8,7±0,4, на 5 минуте 9,3±0,6. Дети не имели признаков хронической внутриутробной гипоксии, пограничные состояния периода новорожденности, такие как простая эритема, половой криз физиологическая желтуха, и другие были выявлены у 24% детей, клинические проявления не выходили за рамки парафизиологических состояний. Убыль массы тела отмечалась в первые три дня жизни и не превышала 5,7%. Пуповинный остаток отторгался на 4 - 5 сутки жизни. Все дети были своевременно приложены к груди и выписаны домой на 5-7 сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

Лабораторное обследование детей контрольной группы было проведено на первые (клинический анализ крови) и четвертые сутки жизни (клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, лактат крови), уровень НСЕ) (таблица 1).

Таблица 1

Лабораторные показатели у новорожденных контрольной группы

Также на четвертые сутки жизни всем новорожденным контрольной группы было проведено параклиническое обследование: ЭКГ, УЗИ внутренних органов, сердца, НСГ.

Все полученные результаты были сопоставимы с литературными данными (Андрушкевич В.В., 2006; Шабалов Н.П., 2009; Розз Р. и др. 2011) и лабораторной нормой, что позволило применять их в качестве референтных значений.

2.2 Клинические и лабораторные методы исследования

Все новорожденные, включенные в наше исследование, получали лечение в отделении анестезиологии и реанимации для новорожденных КГБУЗ «Перинатальный центр» и респираторную поддержку ИВЛ. Основанием для перевода ребенка на ИВЛ послужил комплекс клинико-лабораторных изменений, характерный для дыхательной недостаточности тяжелой степени (Национальное руководство «Неонатология», 2009). Для проведения адекватной длительной инфузионной терапии у всех пациентов основной группы выполнялась катетеризация центральных вен.

Степень тяжести гипоксически - ишемических поражений головного мозга оценивали в соответствии с действующей классификацией РАСПМ (2009), и в исследование были включены только новорожденные с церебральной ишемией тяжелой (третьей) степени.

Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования (табл. 2). Всем детям, включенным в наше исследование, выполнялось общеклиническое исследование: осмотр и динамическое наблюдение (определение тяжести состояния, антропометрических параметров, измерение ЧСС, АД, Sat), лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, НСГ, рентгенография органов грудной и брюшной полости).

Все исследования проведены с соблюдением этических норм. Лабораторные исследования осуществлялись в пробах сыворотки крови, оставшейся после проведения плановых биохимических исследований, назначенных лечащим врачом. Законные представители всех больных дали добровольное информированное согласие на проведение исследования. Добровольное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. Исследование проведено согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000).

Применение медицинского озона разрешено у новорожденных, использованная нами методика зарегистрирована как медицинская технология 15 февраля 2007 года в г. Москва, приказ о внедрении гемокоррегирующих технологий, в том числе внутривенное введение озонированного физиологического раствора, при лечении патологии новорожденных принят в КГБУЗ «Перинатальный центр» в декабре 2009 года (№»323).

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Определение температуры тела, степень насыщения кислородом крови, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и артериального давления осуществлялись неинвазивными методами. Определяли функциональные показатели с помощью мониторов слежения жизненно важных органов Space Labs (США), Dash 2000 “GE Medical System”.

У всех исследуемых определяли уровень лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы (кондуктометрический метод, аппарат Nihon Kohden Corporation, Япония).

Степень эндотоксикоза определялась на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который дает общую и сравнительную оценку лейкоцитарной формулы и косвенно позволяет судить о степени интоксикации организма (таблица 3). Расчет ЛИИ производился по Я.Я. Кальф-Калифу в модификации Островского В.К. (1983).

Таблица 3

Нормативные показатели ЛИИ

(Иванов Д.О., Шабалов Н.П. и др. 2005)

Определение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) проводилось с использованием автоматического биохимического анализатора «Сапфир-400» фирмы Tokyo Boeki (Япония), в качестве референсных были приняты:

уровень креатинина: 27 - 88 мкмоль/л,

уровень мочевины: 4,3 - 7,1 ммоль/л.,

уровень АЛТ - 0-41 Ед/л,

уровень АСТ - 0-38 Ед/л.

Уровень лактата венозной крови с использованием анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX фирма Radiometer Medical ApS (Дания), референсными значениями уровня лактата венозной крови считали значения 0,9 - 1,7 ммоль/л (норма лаборатории).

2.2.1 Определение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ)

Всем новорожденным, включенным в исследование, проведено определение уровня НСЕ методом иммуноферментного анализа по стандартному протоколу с использованием набора реагентов для ИФА определения концентрации НСЕ в сыворотке крови «NSE- ИФА- БЕСТ» компания Вектор Бест, на базе иммунологической лаборатории КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Материалом для проведения иммуноферментного анализа была венозная кровь в объеме 0,5 мл, взятая у обследуемых детей натощак. Периферическую кровь собирали в стеклянные пробирки, отстаивали в течение 30 минут при комнатной температуре и центрифугировали при 3000 G в течение 20 минут. Сыворотку отбирали в стерильные пластиковые пробирки и хранили в замороженном виде до проведения анализа при t=-25°C.

2.2.2 Оценка исследования свободнорадикального статуса новорожденных

Оценку исследования свободнорадикального статуса осуществляли методом хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER», применяли методы исследования свободнорадикального статуса, разработанные Ю.А. Владимировым и соавторами (1991), А.В. Арутюнян и соавторами (2000). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab».

Алгоритм ХМЛ-исследования свободнорадикального статуса включал определение следующих параметров интенсивности спонтанного и активированного свечения биосубстрата (Лебедько О.А. и др., 2011): Ssp - светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью процессинга свободных радикалов; h - максимум амплитуды быстрой вспышки Fe2+ - индуцированного свечения, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; Sind-1 - светосумму за 2 минуты Fe2+ - индуцированной ХМЛ, отражающую скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной природы Н - максимум амплитуды Н2О2-индуцированного люминол-зависимого свечения, величина которого обратно коррелирует с перекисной резистентностью субстрата; Sind-2 - светосумму за 2 минуты Н2О2 -индуцированной люминол-зависимой ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты. Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мл биосубстрата и выражали в относительных единицах. Исследование проводили в Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. лабораторией - доктор мед. наук, проф. С. С. Тимошин).

Забор крови на исследование осуществлялся на 4 и 14 сутки жизни новорожденных, что соответствовало времени проведения озонотерапии в подгруппе 2.

2.3 Методика озонотерапии у новорожденных, перенесших гипоксию

Синтез озона производился в потоке кислорода (скорость потока кислорода - 1л/мин) в барьерном электрическом разряде с помощью прибора «МедозонсБМ», г. Нижний Новгород, после чего газообразный озон в течение 15 мин пропускался через флакон со стерильным физиологическим раствором для внутривенного использования с соблюдением правил асептики. Концентрация озона в газовой фазе составляла 800мкг/л, данная концентрация была выбрана с учетом известных рекомендаций (Ленюшкина А.А., 2004).

Необходимый для новорожденного объем инфузионного раствора определялся индивидуально, исходя из соотношения на 5 мг крови 0,4 мл озонированного раствора. С учетом того, что объем циркулирующей крови новорожденного равен 80 мл/кг, расчетный объем инфузии составлял 5 мл/кг. Учитывая необходимость достаточно быстрого введения, обусловленную нестабильностью озонированного раствора, физиологическую склонность организма новорожденного к задержке натрия, этот объем был принят как максимально возможный (Ленюшкина А.А., 2004).

Ухудшения состояния пациентов, побочных эффектов и осложнений при внутривенном капельном введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия не отмечено.

2.4 Методы статистического анализа

Полученные нами результаты исследований были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методикам (Реброва О.Ю., 2006). Вычисляли средний показатель (М), ошибку средней арифметической (m), а также среднее квадратичное отклонение (д). Для признаков с нормальным распределением средние величины представлены в виде Mm, для показателей с анормальным распределением - с помощью непараметрического критерия Фишера; различия считались достоверными при р?0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью корреляционного коэффициента Спирмена.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2006).

Статистический анализ результатов исследования выполнен на ПК Intel Celeron с использованием стандартных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 6.0.

Автор выражает признательность главному врачу КГБУЗ «Перинатальный центр», д.м.н. Валерию Семеновичу Ступаку за возможность проведения диссертационного исследования на базе КБУЗ «Перинатальный центр», а также сотрудникам отделения анестезиологии и реанимации новорожденных, отделению гравитационной хирургии крови и трансфузиологии, клинической лаборатории КБУЗ «Перинатальный центр» за поддержку и помощь в работе.

Особая благодарность д.м.н. Лебедько Ольге Антоновне, врачам Бабух Татьяне Викторовне, Сацко Ларисе Викторовне за неоценимую помощь в проведении лабораторных исследований.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ

На первом этапе работы в исследование методом сплошной выборки были отобраны 65 новорожденных детей, родившихся на сроке гестации 37 - 42 недели (Ме = 39,5), перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов, госпитализированные в отделения анестезиологии и реанимации новорожденных детей КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Среди новорожденных 56% составили дети мужского пола и 44% дети женского пола.

Анализ данных соматического и акушерского анамнеза матерей, дети которых составили основную группу, показал, что 52% матерей были в возрасте от 17 до 25 лет, 48% - старше 25 лет, представлены в равных долях городские и сельские жители, с различным состоянием здоровья, что позволило считать группу репрезентативной.

Оценка акушерского анамнеза матерей выявила, что 60% детей основной группы, включенных в исследование, были рождены от второй и более беременности. Повторные роды наблюдались в 44% случаев.

Осложненный акушерский анамнез был выявлен у 57% женщин: из них у 48% женщин имело место медицинское прерывание предыдущих беременностей (10% из них имели три и более медицинских аборта); самопроизвольные выкидыши в анамнезе были у 12% женщин; факт мертворождения обнаружен у 8% матерей основной группы; «замершая» беременность в анамнезе отмечалась у 5% женщин, внематочные беременности в 3% случаев (рис. 1).

Рис. 1 Анализ акушерского анамнеза матерей новорожденных вошедших в исследование.

Беременность протекала с угрозой прерывания в 38% случаев, у 36% женщин диагностирован гестоз, при этом в 10% случаев имел место сочетанный гестоз, у 4 рожениц наблюдалась преэклампсия, беременность протекала с анемией у 26% женщин. Инфекционные заболевания в первой половине беременности перенесли 39% женщин (из них неоднократно в 20% случаев), в 15% случаев потребовалось применение антибактериальной терапии (рис. 2)

свободнорадикальный новорожденный постгипоксический терапия

Рис. 2. Осложнения беременности у матерей новорожденных основной группы

Практически половина (47%) матерей имела хроническую соматическую патологию, из них 23,5% - гинекологические заболевания (заболевания яичников 7%, кольпит 21%, хронические генитальные инфекции 13%), сердечно - сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ВСД) - 15%, патология со стороны мочевыводящей системы и другие заболевания встречались в 2-3% (миопия, сахарный диабет, бронхо-легочная патология, вирусные гепатиты).

Основное количество детей вошедших в исследование были рождены через естественные родовые пути (63%), более чем в трети случаев (37%) путем ОКС, в 90% случаев операции были проведены в экстренном порядке. Оперативные роды проводились с использованием длительной перидуральной анестезии.

Средняя масса тела новорожденных включенных в исследование составила 3429,8 ± 360,27 грамм.

С оценкой по шкале Апгар ниже 5 баллов на 1 минуте родились 76% новорожденных, они получили полный объем первичных реанимационных мероприятий в родильном зале (методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», 2010) и экстренно были переведены в отделение реанимации новорожденных. Каждому четвертому ребенку (25%) в процессе проведения реанимации понадобилось введение адреналина.

В 24% случаев дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая проведения реанимационных мероприятий и перевода в реанимационное отделение развилась менее чем через 2 часа после рождения (у 7 детей через 0,5 часа, у 5 детей через 1 час, у 4 детей через 2 часа). Отсроченное, через некоторое время после рождения, развитие симптомов постгипоксического повреждения у данной группы пациентов можно объяснить развитием реперфузионного синдрома.

При поступлении в реанимационное отделение состояние всех детей было расценено как крайней степени тяжести, все получали респираторную поддержку ИВЛ. Средняя продолжительность аппаратной вентиляции составила 4±0,39 суток. При индивидуальном анализе было выявлено, что практически половина детей (45%) получали респираторную поддержку ИВЛ 2,15±0,26 суток, каждый третий ребенок находился на ИВЛ 4,22±0,26 суток, 24% новорожденных получали ИВЛ 7,14±0,49 суток.

В результате проведенного исследования было установлено, что гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы сочеталось в 67% (44 ребенка) с гипоксическим повреждением почек, в 43% (28 новорожденных) развивалась постгипоксическая кардиопатия, гепатопатии и поражение желудочно-кишечного тракта соответственно имели 47% (31 ребенок) и 20% (13 детей) новорожденных. Поражение 3-х и более систем было диагностировано более чем у половины пациентов (56%) (рис. 3)

Рис 3. Полиорганные поражения у новорожденных, перенесших асфиксию

Оценка неврологического статуса новорожденных при поступлении в реанимационное отделение показала, что все дети, вошедшие в исследование, имели клинико-лабораторные проявления церебральной ишемии 3 степени. При этом в клинической картине преобладал синдром вегето-висцеральных нарушений (ВВН), который диагностирован у 59% (38 детей) детей, второе ранговое место занимал синдром угнетения, который встречался в 37% (24 ребенка) случаях, почти также часто обнаруживался синдром гипервозбудимости, диагностированный у 35% (35 детей) детей основной группы, реже отмечался синдром двигательных нарушений (21%, 17 детей) и судорожный синдром 8% (5 детей) (рис 4). Часто (75%, 49 детей) встречалось сочетание нескольких неврологических синдромов или трансформация синдромов.

Рис. 4. Синдромы постгипоксического поражения ЦНС

Анализ результатов НСГ и доплерографического исследования сосудов головного мозга показал, что отек головного мозга наблюдался у большинства детей (63%, 41 ребенок) в возрасте до 2 часов жизни, а показатель индекса резистивности сосудов головного мозга (Ri) в среднем составлял 0,6±0,03. Нормализация нейросонографической картины к 4 суткам жизни отмечалась только у 7% новорожденных, в 39% случаев сохранялся отек паренхимы головного мозга, у 20% детей - повышение эхогенности паренхимы головного мозга.

При проведении анализа изменений артериального кровотока головного мозга в возрасте 4 суток жизни у всех детей диагностированы патологические изменения, при этом одинаково часто встречался вазопаралич и вазодилятация (20% детей), вазопарез (17%). Сочетанное нарушение кровотока и визуальной картины при НСГ отмечалось более чем в четверти случаев (28%).

Следует отметить, что изменения нейросонограммы сохранялись к концу неонатального периода у 57% (37 детей) детей основной группы. Из них большинство (56%) составили новорожденные с нарушением кровообращения в виде ишемии, у 31,5% детей диагностирован синдром внутричерепной гипертензии, в 12,5% случаев сохранялось повышение эхогенности паренхимы мозга.

Маркером тяжести поражения головного мозга и развития патологической проницаемости ГЭБ в нашем исследовании был выбран уровень НСЕ в сыворотке крови на 4 сутки жизни детей основной группы. Повышенный уровень НСЕ отмечался к 4 суткам был повышен в 94% случаев при сравнении с нормой, в среднем составляя 30,99±4,1нг/л (p?0,001) (таблица 4).

При проведении индивидуального анализа было выявлено, что у большинства (77%) новорожденных, вошедших в исследование, среднее значение НСЕ составило 22,38±2,23 нг/л. У 6 новорожденных (9% случаев) повышение показателя отмечалось более чем в 5 раз (57,5±2,87 нг/л) , а у 8% детей (5 новорожденных) более чем в 9 раз (92,57±2,71нг/л).

Все 17% детей с крайне высоким уровнем NSE поступили в отделение реанимации новорожденных детей более чем через час после рождения, а 95% из них реализовали инфекционно-воспалительные осложнения в первые 14 дней жизни (пневмония, менингит).

Таблица 4

Показатели уровня НСЕ у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (нг/л)

В возрасте трех недель жизни всем детям было проведено исследование состояния сосудов глазного дна. У половины новорожденных основной группы диагностирована ангиоретинопатия обоих глаз, проявляющаяся расширением и извилистостью вен сетчатой оболочки, отеком ретины, нечеткость границ дисков зрительного нерва. Изменений в виде кровоизлияния в сетчатку глаза у детей основной группы не встречалась. При индивидуальном анализе установлено, что ангиоретинопатия встречалась у всех детей, имеющих повышение показателя НСЕ более чем в 5 раз.

Постгипоксическое поражение почек у детей основной группы клини-ко-лабораторно проявлялось повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови и нарушением диуреза (таблица 5).

При инструментальном обследовании детей основной группы органических признаков поражения почечной паренхимы не выявлялось. Изменения по доплерграфии сосудов почек характеризовались как ишемический кровоток у всех новорожденных, имеющих повышение показателей креатинина и мочевины, что свидетельствует о преренальном форме острого почечного поражении.

Повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше в 1,47 раз при сравнении с нормой (129,8±5,3 мкмоль/л, p?0,001) к 4 суткам жизни диагностировалось в 74% случаев (48 новорожденных), при этом у каждого четвертого новорожденного (26%) показатель сохранялся повышенным на 5,3% к 7 суткам жизни.

Высокий уровень мочевины крови к 4 суткам жизни наблюдался у 35% детей (22 новорожденных) основной группы и составил 13,87±1,33ммоль/л (p?0,01) что в 1,95 раз выше показателей нормы. Нормализация мочевины у большинства детей происходила к 7 суткам жизни, сохраняясь на высоком уровне (в 1,24 раза) в 9,6% случаев.

Таблица 5

Показатели азотистого обмена у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода

Отмечалось преобладание острого повреждения почек с сохранением диуреза (80% новорожденных), реже встречалась олигоанурическая форма (20% детей). Переход из олигоанурической стадии в полиурическую отмечался на 6-8 сутки жизни и сопровождался кристаллурией (кристаллы солей уратов в 60% случаев, оксалаты в 40% случаев) у всех наблюдаемых детей, что свидетельствует о выраженном повреждении канальцевого аппарата почек.

Для оценки поражения сердечно-сосудистой системы всем детям круглосуточно проводился мониторинг частоты сердечных сокращений, УЗИ исследование, ЭКГ в динамике.

Нарушение сократительной функции сердца, сопровождающиеся клинически брадикардией, требовало инотропной поддержки добутамином с момента поступления в реанимационное отделение у 74% детей. Каждый третий (30%) ребенок нуждался в инотропной поддержке добутамином более 10 суток.

Абсолютно всем детям основной группы требовалась вазопрессорная поддержка дофамином 4% в дозе 10 мкг/кг/мин и больше в течении 2-х и более суток. На третьи сутки у большинства детей препарат отменялся (86%) или проводилось снижение дозы до инотропной (менее 5мкг/кг/мин) длительностью не более чем на 2 суток (14% случаев).

Изменения на ЭКГ, обусловленные гипоксией, регистрировались к 4 суткам в виде синусовой брадикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также разнонаправленных изменений конечной части желудочкового комплекса ST-T у каждого второго ребенка. У каждого второго ребенка изменения ритма сохранялись к 14 суткам, что обуславливало применение кардипротекторов. Несмотря на интенсивность терапии, вышеуказанные изменения сохранялись к концу периода новорожденности у 13% новорожденных.

Гепатопатии, проявляющиеся гепатомегалией, выявлялись в 47% случаев, повышение уровня печеночных ферментов АЛТ и АСТ диагностировано соответственно в 30% и 58% случаев (таблица 6). Каждый пятый ребенок (21%) имел стойкое повышение обоих ферментов.

При УЗ-исследовании печени диагностировано диффузное повышение паренхимы печени без увеличения ее размеров, с нормализацией УЗ параметров к 14 суткам жизни.

Повышение АЛТ в 1,45 раз выявлялось у 18,5% детей к 4 суткам жизни, а в 14,8% повышение было более чем в 4 раза. Уровень АСТ был повышен у 34,5% новорожденных в 1,55 раз, а в 9% более чем в 3 раза.

Необходимо отметить, что в 20% случаев повышение уровня трансаминаз отмечалось к 14 суткам, а в 30% случаев сохранялось высоким к концу периода новорожденности, что свидетельствует о снижении регенерационной способности клеток печени в условиях гипоксии и низкой устойчивости к повреждающим факторам.

Таблица 6

Показатели уровня печеночных ферментов у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (ЕД/л)

Обращало на себя внимание значительное число новорожденных с постгипоксическим поражением желудочно-кишечного тракта (20%), проявляющимся энтероколитом до 2а степени тяжести, в виде вздутия живота, болевого синдрома, патологического изменения копрограммы, наличия застойного содержимого в желудке, интолерантности энтерального питания.

На первой неделе жизни в копрограмме преобладали воспалительные изменения, проявляющиеся повышенным содержанием лейкоцитов, слизи, положительной пробой на «скрытую кровь». В возрасте двух недель у половины новорожденных сохранялись воспалительные изменения в копрограмме, сопровождающиеся нарушением ферментативной функции, остальные дети имели только ферментативную недостаточность.

К концу неонатального периода у 94% новорожденных сохранялись изменения в копрограмме, расцененные как нарушение усвоения жиров с преобладанием жирных кислот (42%), мылов (61%) и ферментативной недостаточности (9,6%), что может быть следствием снижения всасывающей способности кишечника в условиях ПОН.

Метаболические нарушения ответа определялись у 100% исследуемых детей. Маркер тканевой гипоксии и нарушения метаболизма - лактат венозной крови, был повышен в возрасте 2 часов жизни и оставался высоким до 4 суток жизни. у 100% детей и в среднем составлял 3,21±0,06 ммоль/л.

При индивидуальном рассмотрении было выявлено, что к четвертым суткам жизни каждый четвертый ребенок (23%) имел повышение лактата крови в 2,6 раз (4,41±0,11ммоль/л), в 42% средний уровень лактата в венозной крови составил 3,37±0,06 ммоль/л (выше верхней границы нормы в 2 раза), у каждого третьего новорожденного (35%) лактат крови повышался в 1,33 раза (2,34±0,11 ммоль/л). К 14 суткам жизни повышение лактата венозной крови сохранялось у каждого второго ребенка (55%), причем повышение в 1,5 раза сохранялось у 30% новорожденных (таблица 7).

Таблица 7

Показатели уровня лактата у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (ммоль/л)

В ответ на реперфузионные изменения в тканях в постгипоксическом периоде отмечается активация лейкоцитарного звена гемограммы.

Также мы исследовали изменение уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в динамике наблюдения за детьми основной группы. Надо отметить, что при оценке уровня лейкоцитов и индекса ЛИИ, из исследуемой группы были исключены дети с ранней реализацией микробно-воспалительных заболеваний: пневмония, менингит (14% пациентов). Исключение было проведено в связи с тем, что изменение уровня лейкоцитов и повышенные лейкоцитарные индексы является патогномоничным признаком вышеуказанных заболеваний.

Повышение уровня лейкоцитов наблюдалось более чем у трети пациентов в первые сутки (36,5%), и составило 29,79±2,53*109/л. Количество детей с лейкоцитозом возрастало к 4 суткам жизни до 42%, повышение числа лейкоцитов более чем в 1,5 раза (23,82±1,05*109/л) выявлялось у каждого третьего ребенка в этой группе. У 27% детей лейкоцитоз сохранялся в течение 2 недель. К 28 суткам жизни нормализация количества лейкоцитов наблюдалась в 85% случаев (таблица 8).

Таблица 8

Показатели уровня лейкоцитов у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (109/л)

Изменение лейкоцитарной формулы оценивалось по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) .

Каждый четвертый ребенок (25%) имел повышенный уровень ЛИИ в первые сутки жизни (4,33±0,46), к 4 суткам количество пациентов с уровнем ЛИИ, превышающим норму (4,26±0,41) увеличивалось до 76%. Нормализацию лейкоцитарной формулы к 4 недели - 61% новорожденных.

При проспективном наблюдении установлено, что 64 ребенка были переведены из реанимационного отделения для новорожденных в отделение патологии новорожденных в разные сроки (Ме = 16 дней). Треть пациентов (23 ребенка), вошедших в исследование, продолжили лечение в неврологическом отделении для детей раннего возраста (третий этап выхаживания) в возрасте старше 1 месяца жизни, остальные были выписаны домой. У 1 ребенка развился аппалический синдром на фоне лейкомаляции и он погиб в возрасте 2 месяцев жизни.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИМИ ПОЛИОРГАННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

На следующем этапе исследования отобранные методом сплошной выборки новорожденные были распределены на 2 группы - получавшие стандартную терапию (30 детей) - группа 1, новорожденные, которым в неонатальном периоде в комплексном лечении был проведен курс внутривенного введения ОФР в сочетании со стандартной терапией (35 детей) -группа 2 (таблица 9).

Таблица 9

Терапия, проводимая новорожденным с гипоксическими полиорганными нарушениями

Выбор тактики (стандартная терапия или стандартная терапия в сочетании с курсом внутривенного введения ОФР) определялся методом случайных чисел, подгруппы были сопоставимы по основным анализируемым показателям, в том числе и по степени тяжести церебральной ишемии, частоте встречаемости полиорганных поражений, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований.

Курс внутривенного введения ОФР назначался детям не ранее 4 суток жизни, после стабилизации гемодинамики (отмена вазопрессорных доз дофамина более 5мкг/кг/мин). Курс состоял из 5 внутривенных инфузий, проводимых через день, в объеме 5 мл/кг, с концентрацией озона в физиологическом растворе 800 мкг/л. Время инфузии - 20 минут. Введение ОФР проводилось через центральный венозный доступ (таблица 10).

Таблица 10

Методика проведения процедур внутривенного введения ОФР у новорожденных с постгипоксическми нарушениями

Проводя сравнительный анализ состояния новорожденных основной группы, получивших курс внутривенного введения ОФР в составе комплексного лечения (группа 2) и находящихся только на стандартной терапии (группа 1), нами не было отмечено отличий в показателях гемодинамики, уровней сатурации и других жизненно-важных функций организма детей обеих групп, что может свидетельствовать о положительной переносимости пациентами введения озонированного физиологического раствора.

Таблица 11

Изменение показателей гемодинамики и сатурации у новорожденных основной группы получавших курс внутривенного введения ОФР до и после процедуры

Оценка эффективности внутривенного введения ОФР проводилась по результатам изменения под влиянием терапии параклинических данных, характеризующих поражение органов и систем (таблица 11).

Влияние озонотерапии на центральную нервную систему новорожденных, вошедших в исследование, оценивалось по изменению уровня НСЕ, показателей НСГ и допплерографии сосудов головного мозга.

Для оценки изменений по допплерографии сосудов головного мозга был принят Ri, который получил наибольшее распространение в клинической практике, как показатель, отражающий соотношение между скоростными показателями, и не зависит от изменения угла инсонации.

На момент начала терапии озоном 86% пациентов имели патологические изменения по НСГ и/или допплерографии сосудов головного мозга. Одинаково часто - у каждого пятого новорожденного - наблюдался отек тканей головного мозга (в первой группе у 19%, во второй группе у 20% новорожденных). Детей с повышением эхогенности паренхимы головного мозга бы...