Оптимизация диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей железодефицитной анемией на основании изучения мелатонин-гастриновой системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ МЕЛАТОНИН-ГАСТРИНОВОЙ СИСТЕМЫ

14.01.02 -- внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ШАПОВАЛОВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Опарин Алексей Анатольевич

Харьков 2016

Содержание

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальные аспекты патогенеза и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1.2 Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1.3 Патогенетическая взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и железодефицитной анемии

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования больных

2.2 Клиническая характеристика больных

2.3 Клиническая характеристика здоровых лиц контрольной группы

3. ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

4. СОДЕРЖАНИЕ МЕЛАТОНИНА У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

5. СОДЕРЖАНИЕ ГАСТРИНА У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

6. СОДЕРЖАНИЕ SH-ГРУПП И АКТИВНОСТЬ СОД У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

7. ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИНАМИКУ ИЗУЧАЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖДА И БЕЗ СОЧЕТАНОЙ ПАТОЛОГИИ

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ



ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

гастроэзофагеальный рефлюксный железодефицитный анемия

в/м	-- внутримышечно
ГЭР	-- гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	-- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖДА	-- железодефицитная анемия
ИПП	-- ингибитор протонной помпы
КЖ	-- качество жизни
НПС	-- нижний пищеводный сфинктер
НЭРБ	-- неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ПОЛ	-- перекисное окисление липидов
СОД	-- супероксиддисмутаза
УЗИ	-- ультразвуковое исследование
ФГДС	-- фиброгастродуоденоскопия
BP	-- шкала боли
GH	-- общее здоровье
МН	-- шкала психического здоровья
PF	-- физическое функционирование
RF	-- ролевое эмоциональное функционирование
RP	-- ролевое физическое функционирование
SH-группы	-- сульфгидрильные группы
SF	-- шкала социального функционирования
VT	-- шкала жизнеспособности



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на сегодняшний день является актуальной проблемой клинической медицины, поскольку в нынешнем тысячелетии она относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы и по праву имеет статус болезни ХХЙ века [7, 50, 71, 105, 109, 114]

Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в развитых странах достигает 40-50 % [69, 117, 120, 146].

В Европе и США распространенность ГЭРБ в 2005 году составляла 10-20 %, а в 2013 году этот показатель в Европе увеличился до 26 %, в США -- до 28 % [20, 40, 88]. Ежегодно увеличивается также количество больных ГЭРБ на Ближнем Востоке, в Австралии, Азии, Швеции, Великобритании и других странах [95]. В Украине распространённость заболевания в разных регионах составляет от 40 до 60 процентов, при этом более 90 % больных ГЭРБ оценивают выраженность симптомов заболевания как умеренную и значительную [5, 7, 12, 61, 81]. Только за один 2009 год в Украине зарегистрировано 31190 таких пациентов, притом более, чем у 10 тысяч человек заболевание выявлено впервые. В 2315 (7,4 %) случаев ГЭРБ возникала необходимость в госпитализации, продолжительность которой в целом за год составила по Украине 27015 койко-дней [143].

За последние 20 лет распространенность ГЭРБ увеличилась не менее, чем в 3 раза и продолжает стремительно нарастать с частотой, примерно, 5 % в год [110, 160, 170, 197].

Актуальность ГЭРБ определяется не только её распространенностью, но и нередко тяжелым прогрессирующим течением. За последние 10 лет в 2-3 раза чаще стали выявлять тяжелые рефлюкс-эзофагиты, пищевод Баррета, при котором в десятки раз повышается риск развития аденокарциномы [52, 110, 210].

Более того, появление у больных нетипичных внепищеводных клинических проявлений, которые затрудняют своевременную диагностику ГЭРБ, приводят часто к нерациональному назначению целого ряда медикаментозных средств, ухудшению качества жизни пациентов и созданию серьезных экономических проблем вне зависимости от расы и континента. Так, в США суммарные расходы на ведение пациентов с ГЭРБ занимают первое место среди всей гастроэнтерологической патологии [132, 200, 226, 265]

Актуальность ГЭРБ определяется ещё и тем, что за последние годы существенно увеличилось количество больных ГЭРБ с сочетанной патологией других органов, в том числе и железодефицитной анемией [2, 3, 66], когда патогенез развития как основного заболевания, так и сопутствующей патологии остаются далеко не раскрытыми [28, 38, 142, 158, 175] и, соответственно, способы дифференцированного подхода к лечению такой категории больных ГЭРБ с сочетанной патологией не разработаны [13, 84, 124, 128, 133].

Все эти факты являются важным аргументом необходимости проведения у больных ГЭРБ с сопутствующей железодефицитной анемией (ЖДА) дальнейших исследований для раскрытия патогенеза данных заболеваний и, прежде всего, выяснения в этом процессе роли нейроэндокринной системы и разработки наиболее рациональных способов их коррекции.

Связь работы с научными программами и планами. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы кафедры терапии, ревматологии и клинической фармакологии Харьковской медицинской академии последипломного образования «Механизмы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей патологией и разработка методов их патогенетической коррекции у студентов» (номер государственной регистрации 00110U002448).

Соискатель провела патентно-информационный поиск, сформировала группу больных, принимала участие в их дальнейшем обследовании, статистически обработала полученные данные, провела анализ результатов исследований.

Цель исследования: оптимизация диагностики и повышение эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с железодефицитной анемией на основании изучения роли нейроэндокринной системы (мелатонин-гастриновой) в механизме формирования дисбаланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии особенности качества жизни (КЖ).

2. Установить у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии содержание мелатонина, с учетом клинических проявлений заболевания и КЖ пациентов.

3. Определить у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии уровень гастрина с учетом клинических проявлений и КЖ пациентов.

4. Оценить у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии резистентность слизистой оболочки пищевода путем определения уровня SH-групп и активности фермента супероксиддисмутазы (СОД) и особенности кислотности желудочного сока с учетом клинической картины заболевания и КЖ пациентов.

5. Исследовать взаимосвязи между изучаемыми показателями у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии с учетом клинической картины заболевания и уровня КЖ пациентов.

6. Проанализировать влияние дополнительного назначения даларгина в стандартную схему лечения ГЭРБ у больных с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии на клиническое течение заболевания и динамику изучаемых показателей.

Объект исследования: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с железодефицитной анемией.

Предмет исследования: показатели качества жизни пациентов, в сыворотке крови -- содержание мелатонина, гастрина, SH-групп, активность СОД, показатели рН-метрии в теле и антруме желудка.

Методы исследования: общеклинические, лабораторные (клинический, биохимический, колориметрический, иммуноферментный), инструментальные, психосоциометрический, аналитико-статистические.

Научная новизна. Впервые доказано, что одной из причин возникновения дисбаланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода как одного из пусковых механизмов формирования ГЭРБ является снижение уровня мелатонина при одновременном повышении уровня гастрина, спровоцированных низким качеством жизни студентов.

Установлено, что наличие у больных ГЭРБ сопутствующей ЖДА не только отягощает и изменяет клиническое течение заболевания (ведущим проявлением чаще является не изжога, а диспепсические расстройства [316]), но и вызывает более выраженные проявления дисбаланса не столько за счет повышения фактора агрессии, сколько за счет снижения фактора защитных свойств слизистой оболочки пищевода, поскольку у них с большей степенью достоверности снижается уровень SH-групп и активность СОД.

Дано новое патогенетическое обоснование целесообразности включения даларгина в стандартную схему лечения больных ГЭРБ, и, прежде всего, с сопутствующей ЖДА. Научная новизна полученных результатов подтверждена государственным патентом Украины на полезную модель (Пат. 56403 Україна, МПК A61K 31/4045, A61P 1/04. Спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з супутньою залізодефіцитною анемією в осіб молодого віку / Опарін О. А., Шаповалова О. Є., Лобунець О. О., Лаврова Н. В., Двояшкіна Ю. І. ; заявник і патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти. u201008697; заявл. 12.07.2010; опубл. 10.01.2011, бюл. № 1).

Практическое значение полученных результатов. Оптимизации диагностики сочетанной патологии способствует разработанный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, который можно применять в качестве маркеров выявления особенностей течения ГЭРБ и прогнозирования развития при ней сопутствующей ЖДА.

Дополнительное включение в стандартную схему лечения препарата даларгин по 1 мг/мл внутримышечно (в/м) в течение трех недель способствует повышению эффективности лечения и качества жизни больных ГЭРБ без сочетанной патологии и с сопутстсвующей ЖДА.

Наблюдение в динамике лечения за спектром изучаемых показателей целесообразно использовать в качестве объективной дополнительной оценки эффективности проводимой терапии.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность следующих терапевтических и гастроэнтерологических отделений стационаров и поликлиник: КУОЗ «Харьковская городская больница № 7», Харьковская городская студенческая больница, Балаклейская центральная районная больница, КУОЗ областной госпиталь для инвалидов войны.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре терапии, ревматологии и клинической фармакологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. По результатам исследований выдано информационное письмо (Засіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби із супутньою залізодефіцитною анемією / Опарін А. Г., Опарін О. А., Шаповалова О. Є. К.: Укрмедпатентінформ, 2011. № 317-2011. 4 с.).

Личный вклад соискателя. Соискателем лично определено направление исследования, его цель и задачи научной работы. Был проведен набор тематических больных, дальнейшее комплексное клинико-инструментальное и психосоциометрическое обследование тематических пациентов по опросникам качества жизни. Лично проведено лечение больных ГЭРБ (с сопутствующей ЖДА и без сочетанной патологии) и его коррекцию. Осуществлена статистическая обработка и анализ полученных результатов, оформлены результаты исследований для публикаций, доложены материалы работы на научных форумах, сформулированы основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации, апробированы и внедрены полученные результаты.

Апробация результатов диссертации. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI століття», посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова (Харьков, 30 ноября 2010 г.), научно-практической конференции с международным участием «Перспективні технології діагностики і лікування терапевтичних захворювань», посвященной 30-летию со дня основания ГУ «Институт терапии имени Л. Т. Малой НАМН Украины» (Харьков, 21 ноября 2010 г.), научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Медицина XXI століття», посвященной 150-летию основания Харьковского медицинского общества (Харьков, 30 октября 2011 г.), XIII конгресс Всемирной федерации украинских врачебных обществ (Львов, 30 сентября - 3 октября 2010 г.), научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI століття» (Харьков, 29 ноября 2012 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, из них 10 статей в специализированных изданиях, рекомендованных МОН Украины (8 в журналах, индексированных международными наукометрическими базами или за границей, 1 в моноавторстве), 1 патент на полезную модель, 5 тезисов докладов, 1 информационное письмо на уровне МЗ Украины.



1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальные аспекты патогенеза и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь до сегодняшнего дня по-прежнему остаётся актуальной проблемой клинической медицины и по праву сохраняет за собой статус болезни XXI века [112, 308]. Наблюдается всё более широкая распространённость и быстрый рост количества этих больных как с пищеводными, так и с внепищеводными проявлениями заболевания, с последующим развитием у них осложнений в виде метаплазии слизистой оболочки пищевода и его аденокарциномы, а также появлением у них сопутствующих заболеваний других органов и систем, включая железодефицитную анемию [6, 24, 34, 58, 63].

При распространенности, по данным различных источников, порядка 5-20 %, заболевание характеризуется высоким уровнем ежегодного прироста заболеваемости -- порядка 5 %, что ассоциируют с увеличением продолжительности жизни и учащением факторов риска среди лиц соответствующего контингента [7, 297, 89].

Вышеизложенное обусловливает не только существенную медицинскую, но и социально-экономическую проблематику ГЭРБ как в Украине, так и во всем мире [134, 306].

Одной из причин такого факта является то, что многие вопросы этиологии и патогенеза этой патологии, как и наличие многообразных форм клинических проявлений ГЭРБ, несмотря на огромное количество проведенных исследований, остаются полностью не раскрытыми или носят порой довольно противоречивый характер, а предложенные соответственно способы стандартного подхода к её лечению остаются не всегда эффективными и поэтому требуют дальнейшего исследования [22, 113, 130, 138, 143, 299]

В частности, до сих пор не решен вопрос о том, считать ли ГЭРБ единым заболеванием или же заболеванием, имеющим отдельные формы с различными патофизиологическими механизмами. В первую очередь, это касается больных с неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ) [103, 312].

В работах [145, 207, 237] было показано, что при эндоскопически негативной форме ГЭРБ на самом деле имеются изменения слизистой оболочки пищевода (утолщение базальной мембраны, появление межклеточных и воспалительных инфильтратов, содержащих лимфоциты и нейтрофилы, удлинение сосочков и др.), позволяющие трактовать их как «микроскопический эзофагит».

Более того, Neuman H. и соавт., используя электронную микроскопию, способную давать трёхмерное пространственное изображение, обнаружили, что у больных неэрозивной формой ГЭРБ, так же как и у больных эрозивной формой, отмечаются разрушение апикального соединительного слоя и расширение межклеточных пространств, возникающих в результате длительного контакта слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой, чего не наблюдается у здоровых лиц [250].

По данным исследования Orlando R. C., эти наиболее ранние морфологические изменения часто не видны при обычной световой микроскопии, но чётко выявляются при трансмиссионной электронной микроскопии, причём как у больных с эрозивной, так и у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, и эти данные позволяют рассматривать НЭРБ и ГЭРБ как разные стадии одного и того же патологического процесса [254].

В то же время следует отметить, что в материалах Уистлеровского согласительного совещания, согласно данным исследований [211, 217, 294], сохраняется мнение о том, что НЭРБ не является по своим патофизиологическим механизмам одним единым заболеванием.

Определённую дискуссию среди учёных вызывают также подходы к оценке клинических проявлений ГЭРБ. В частности, по данным исследований Hunt R., Tytga G., Malfertheiner P. (2007), клинические симптомы ГЭРБ, и, прежде всего, наличие изжоги, плохо коррелируют с эндоскопической картиной, поскольку больные с неэрозивной формой (НЭРБ) предъявляют точно такие же жалобы, как и больные с эрозивными формами болезни [21, 91, 134, 140, 294].

Более того, показано, что выраженность симптоматики при НЭРБ может быть большей, чем при эрозивной ГЭРБ [312].

В то же время, как считают D. Armstrong (2007), Fass R. (2007); Monnikes H. (2007), Stenghellini V., Barbara G. (2007) [205, 246, 286], у больных ГЭРБ нередко даже с эндоскопическими признаками эрозивного эзофагита изжога как ведущий симптом ГЭРБ [65, 151] отсутствует и на передний план выступают другие симптомы, и, прежде всего, отрыжка, дисфагия, расстройства сна, а у довольно большой части больных ведущими в клинике становятся внепищеводные проявления ГЭРБ - кардиальные, легочные, отолярингологические, стоматологические или анемические [22, 55, 68, 104, 137].

Многофакторный анализ, проведенный по результатам исследования «случай-контроль» в контингенте 998 пациентов с ГЭРБ, показал, что ГЭР и возникновение клинической симптоматики ассоциированы с разными факторами -- избыточной массой тела, гиперглицеридемией в первом случае и мужской половой принадлежностью, отсутсвием хеликобактерной инфекции, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы во втором [304].

Исходя из вышеизложенного, на сегодняшний день многие учёные считают, что при постановке диагноза ГЭРБ необходимо учитывать не только наличие клинических симптомов заболевания, но и данные эндоскопической картины пищевода, а также показатели внутрипищеводной рН-метрии [211, 286, 288]. Тем более, если учесть, что в литературе по-прежнему противоречиво оцениваются показания к проведению эзофагогастроскопии у этой категории больных ГЭРБ [297]. У некоторых врачей до настоящего времени сохраняется точка зрения, что эндоскопическое исследование целесообразно проводить при неэффективности применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) или при наличии симптомов тревоги [291].

Другие же авторы [237] считают, что всем больным с клиническими симптомами ГЭРБ хотя бы раз в жизни необходимо провести это исследование, поскольку такая тактика будет способствовать выявлению любой из форм ГЭРБ.

Ещё больше спорных и нерешенных вопросов касается клинической значимости, связанной с оценкой уровня рН-метрии [311]. При исследованиях Modlin J., Malfertriner P., Hant R. (2007); M?nniks H. (2007) [211, 189] было установлено, что широко применяемое в клинической практике суточное мониторирования рН в пищеводе в действительности является недостаточно точным методом диагностики, поскольку изменения показателей суточного мониторирование внутрипищеводного рН выявляется лишь у 50 % больных ГЭРБ, а у многих больных даже отсутствует связь между эпизодами рефлюкса и клиническими симптомами. Диагностическая ценность этого метода, как доказывают Fox M., Anggiansah A., Wong T. (2007); Grigolon A., Caparello C. et al. (2007), Portale G., Zanimotto G., Costantini M. et al. (2007) [296], увеличивается в случаях применения 48-96 часового мониторирования рН с использованием радиокапсулы, которая помогает в распознавании атипичных форм ГЭРБ, а также в случаях, когда суточное мониторирование даёт отрицательный результат [217].

Впрочем, по мнению некоторых авторов [295], использование 48-часового мониторирования рН с помощью радиокапсулы не повышает точность диагностики ГЭРБ по сравнению с предыдущим суточным мониторированием. Кроме того, эта методика требует применения эндоскопии для установки капсулы, ассоциируется с риском возникновения осложнений; стоимость обследования сравнительно высока [134].

По данным исследований Becxer V., Waller C. et al. (2007); Casini V., Pack F., Pallotta S. et al. (2007); Della Casa D., Moneghini D., Missale G. Et al. (2007); Lenglinger J., Eister M., Ringhofer C. et al (2007); Tytgat G.N. (2007) [183, 221, 291], диагностические возможности суточного мониторирования рН в пищеводе возрастают при его комбинации с внутрипросветной многоканальной импедансометрией, которая позволяет обнаружить некислотный и слабокислый рефлюксы, а также рефлюкс газа [120, 300, 313].

Другие авторы считают, что, помимо кислотно-пептического фактора, осуществляющего свой вклад в развитие ГЭРБ, к подобным факторам следует отнести нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны, и, прежде всего, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [6, 44, 58, 107].

По мнению Jsomoto H., Ueno H. et al (2005) [228], дисфункция моторики НПС включает несколько механизмов, главными из которых являются два: повышение количества спонтанных релаксаций НПС и постоянное снижение тонуса НПС, что приводит к эпизодам гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Причём, транзиторная спонтанная релаксация НПС, как утверждают авторы, является главным механизмом ГЭР у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, в то время как снижение тонуса НПС является главным для патогенеза рефлюкс-эзофагита.

К факторам, участвующим в развитии формирования ГЭРБ, по мнению других исследователей, в первую очередь, следует отнести снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, защитная система которой состоит из трёх основных частей: преэпителиальной защиты, включающей немуциновые протеиды, гидрокарбонаты, простогландин Е, эпидермальный фактор роста; эпителиальной защиты -- нормальной регенерации слизистой оболочки (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, клеточная пролиферация и дефференцировка); постэпителиальной защиты -- нормальный кровоток и тканевой кислотно-основной баланс [58, 120, 314].

По данным исследований Саблина О.А. (2004) при развитии ГЭРБ потенциально возможным является парциальное или сочетанное снижение всех компонентов резистентности [24]. В свою очередь, патофизиологические механизмы возникновения спонтанного или преходящего расслабления активно изучают, но также однозначного ответа не найдено.

В частности, одни учёные считают, что воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода и формирования симптомов ГЭРБ могут быть обусловлены не только путём воздействия на них соляной кислоты или желчи, но и посредством выделения именно провоспалительных медиаторов и свободных радикалов [79, 90, 256].

В последние годы многие учёные считают, что главным фактором, способствующим формированию ГЭРБ, является ожирение, поскольку установлена прямая корреляционная связь между ожирением (повышенной массой тела) и наличием ГЭРБ [6, 115, 195, 32].

Причем, как указывают Nilson M., Johnsen R., Ye W. et al. (2003) эта взаимосвязь среди больных ГЭРБ сохраняется в любом возрасте и, как правило, встречается в два раза чаще у мужчин, чем женщин [253].

Однако и здесь причины появления повышенного риска развития ГЭРБ у больных с ожирением до конца не ясны [6, 115, 154, 272].

Длительное время считали, что механизмы, объясняющие корреляционную связь между ожирением и ГЭРБ, заключаются в механическом давлении, которое оказывает избыточная висцеральная адипозная масса на желудок, в результате чего повышается давление внутри желудка и ослабляется пищеводный сфинктер. Значительное увеличение массы тела реально повышает вероятность появления изжоги и регургитации кислоты [197, 66].

Но в последнее время всё чаще высказываются предположения, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, и в этом процессе высвобождение гормональных факторов при абдоминальном висцеральном ожирении является более важным в развитии ГЭРБ, чем механические факторы [154, 163, 194, 196, 252].

По мнению других исследователей, в инициации ГЭРБ особую роль занимает дисфункция центральной нервной системы. Так, Fass H., Dickman R. (2006), отмечают, что стресс, индуцированный психосоматическим воздействием, приводит к снижению порога восприятия и увеличивает интенсивность инфузии соляной кислоты в пищевод, независимо от степени повреждения слизистой оболочки [216]. Причём, при эндоскопических изменениях в пищеводе у больных не отмечено нарушений психосоматического статуса, тогда как у пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ выявлены повышение уровня личностной и реактивной тревожности, депрессии, социально-психологической дезадаптации.

В работах [56, 155] показано, что пациенты с психическими расстройствами достоверно чаще, чем в контрольной группе, предъявляли жалобы на изжогу и дисфагию.

Циммерман Я.С., Воложанина Я.Г. (2005), Харченко Н.В., Джанелидзе Д.Т., Марухно И.С. (2014), Hunt R.H., Tytgat G. (2011) [95, 131, 294] также считают, что в клиническую картину (особенно у больных с эндоскопически-негативной формой ГЭРБ) несомненный вклад вносят компоненты психосоматической детерминации, которые дают право утверждать, что ГЭРБ возникает вследствие нарушения равновесия между агрессивными факторами рефлюкса и факторами защиты, развивающегося на фоне нарушения сенсомоторных функций верхних отделов пищеварительного тракта.

По-прежнему также не прекращаются дискуссии о роли H. pylori в механизме развития ГЭРБ [305], несмотря на то, что Маахстрихтский консенсус-III поставил, казалось бы, точку в этом вопросе, установив отсутствие какой-либо связи между наличием ГЭРБ и инфекции H. pylori [172, 186, 206, 225, 262]. Тем не менее, количество сторонников неблагоприятного эффекта эрадикации H. pylori, способствующей последующему развитию ГЭРБ, не уменьшается [184, 191, 245, 261, 294], как, впрочем, и число сторонников положительного влияния эрадикации H. pylori на течение ГЭРБ [131, 247, 263, 282, 0].

В исследованиях, проведённых российскими учёными за последние годы [80], установлено, что присутствие H. pylori в биоцинозе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны не является инфекцией, не имеет самостоятельного значения в развитии эзофагита и не требует эрадикации.

Несколько иную точку зрения по этому вопросу высказывают другие исследования. В частности, по данным мета-анализа 20-ти крупных исследований [244], распространённость H. pylori у больных ГЭРБ составляет 38,2 %, а у лиц без ГЭРБ -- 45,5 %, что указывает на относительно нечастое выявление H. pylori при ГЭРБ. Однако из наблюдений выявляется то, что H. рylori обычно ассоциируется с менее тяжелыми формами ГЭРБ. Больные эзофагитом С или D инфицированы H. рylori реже (16 %), чем пациенты с эзофагитом степени А и В (37 %). Эти эпидемиологические данные, как считают авторы, не подтверждают роль инфекции H. рylori в патогенезе ГЭРБ, но указывают на негативную ассоциацию, связанную с повышением частоты ГЭРБ при уменьшении инфицированности H. рylori.

По данным исследований Goy K. L. (2007), более низкая распространённость ГЭРБ в Сингапуре, Малайзии, Тайване по сравнению с западноевропейскими странами объяснялась более высоким инфицированием населения H.pylori в странах Азии [212]. В то же время, в последние годы и в азиатских странах был отмечен существенный рост заболеваемости ГЭРБ, причём это увеличение происходило не параллельно со снижением инфицированности населения H. pylori, а с параллельным увеличением числа тучных людей и изменением характера питания, которое стало более соответствовать питанию западных стран [138].

К такому же выводу пришли немного раньше итальянские учёные [166, 219], которые, исходя из клинической оценки по поводу связи H. pylori и ГЭРБ, высказали предположение о том, что H. pylori не влияет на развитие ГЭРБ, но может ухудшить её течение и оказать протекторную роль в патогенезе её формирования.

Более того, в 2008 году был раскрыт механизм протектерного действия H. pylori при ГЭРБ. Инфекция H. pylori в слизистой оболочке желудка индуцирует Т-хелперный иммунный ответ и продукцию противовоспалительных цитокинов. Эти цитокины могут ингибировать местный симпатический тонус и в то же время усиливать системный симпатический тонус, который в свою очередь может индуцировать противовоспалительную среду, которая приводит к воспалению в пищеводе и в нижнем пищеводном сфинктере.

Как утверждают Степанов М.Ю., Шендрик Л.М., Арби Мохамед (2010), Malfertheiner P., Megrand F., Bazzoli F., El-Omar E. (2005) [109, 179], хеликобактерная инфекция может стимулировать холинергический противовоспалительный механизм и привести к повреждению и дисфункции НПС путём нейроиммунологических и противовоспалительных механизмов.

Кроме того, нельзя не учитывать и другой факт о том, что у больных ГЭРБ с неизменённой эндоскопической картиной инфицированных H.pylori отмечалось уменьшение выработки кислоты с возрастом [85]. У 20-летних пациентов секреция соляной кислоты в 2 раза выше, чем у 50-60 летних. У больных, инфицированных H. pylori, секреция соляной кислоты на протяжении жизни не изменяется и может даже несколько увеличиваться. То есть, в зависимости от наличия инфекции H. pylori, наблюдается разнонаправленные тенденции в выработке кислоты с увеличением возраста больных.

В связи с вышеизложенным следует отметить, что, как утверждают многие исследования [219, 220] влияние инфекции H. pylori на кислотность желудочного сока может сопровождаться двумя разными проявлениями, в зависимости от того, где располагается инфекция. Так, при антральном гастрите наблюдается повышение секреции желудочного сока, а при хеликобактерном гастрите тела желудка -- снижение секреции желудочного сока. Причём, в условиях хеликобактерного гастрита тела желудка одновременно повышается давление в НПС и в этих случаях симптомы ГЭРБ слабо выражены, в то время как при антральном гастрите, наоборот отмечается повышение секреции желудочного сока и на этом фоне симптомы ГЭРБ вырисовываются более наглядно. Механизмы этих нарушений, по мнению авторов, связаны с тем, что H. pylori влияет на выработку гастрина, одного из ведущих регуляторов секреторно-двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дисбаланс которого приводит к снижению базального давления НПС, к более выраженной дисмоторике пищевода и нарушению пищеводного клиренса, то есть к стимулированию факторов, занимающих центральное место в механизме формирования ГЭРБ [85, 81].

Другие исследования роль H. pylori в механизме формирования ГЭРБ связывают с тем, что инфекция H. pylori оказывает существенно влияние на уровень грелина, который представляет собой аминокислотный пептид, являющийся главным регулятором энергетического баланса, моторики и секреции желудка [228, 255, 278].

У H. pylori-позитивных пациентов, по данным исследований, уровень грелина значительно ниже, чем у H. pylori-негативных. Этот уровень позитивно коррелирует с плазменным уровнем пепсина-1, соотношением пепсиногена-1 и пепсиногена-2; обратно коррелирует с распрстранённостью гастрина. Авторами также установлено, что у этих больных ГЭРБ существует тесная корреляционная связь между уровнем грелина и гастрина. Эти данные указывают на то, что атрофические изменения в слизистой оболочке желудка и инфекция H. pylori вносят свой вклад в эти состояния, а снижение уровня грелина имеет обусловленную инфекцией H. pylori связь с осмо-модуляцией сомастатин-гастрин-кислота [228]. Следовательно, грелин и вагусная активность могут быть недостающими звеньями в объяснении взаимосвязи между инфекцией H. pylori и ГЭРБ [107].

Результаты изучения уровня гастрина в крови пациентов с ГЭРБ неоднозначны и отчасти противоречивы [81]. Так, получены сведения, что в данном контингенте базальний уровень гастрина снижается и это сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты, что представляет собой прогностически важный фактор риска эрозивного эзофагита. Другими же авторами у пациентов с ГЭРБ установлен повышенный уровень гастрина в сыворотке крови при эзофагите I та II степеней, а также НЭРБ [81]. Не увенчалась успехом и попытка использовать уровень гастрина в сыворотке крови в дифференциальной диагностике различных форм ГЭРБ не увенчалась успехом [81].

Итак, существенная терапевтическая проблема заключается в том, что НЭРБ сложно диагностировать, особенно при экстраэзофагеальной или же атипичной симптоматике. Трудности диагностики НЭРБ заключаются в выборе адекватного метода ввиду недостаточных информативности оценки клинической симптоматики (в том числе с помощью специальных опросников), рутинной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и чувствительности суточного рН-мониторинга, не превышающей 50 %, очевидной причиной чего является гиперчувствительность пищевода к воздействию физиологических концентраций соляной кислоты желудочного сока [134, 302].

Кроме того, наличие ГЭРБ негативно влияет на качество жизни пациентов и последняя также является одним из существенных показателей в диагностическом процессе [134, 318].

1.2 Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Краеугольным камнем современного лечения ГЭРБ является решение таких задач, как избавление пациента от изжоги и, таким образом, повышение его качества жизни, связанного со здоровьем; в случае наличия рефлюкс-эзофагита -- перевод его в фазу ремиссии; профилактика рецидива и осложнений ГЭРБ [8]. В основе корректного выбора лечения (режимных мероприятий, медикаментозного или оперативного подходов) лежит выявление этиопатогенетических факторов заболевания у конкретного пациента.

Разработано и непрерывно модифицируются множество методов и подходов к лечению ГЭРБ [1, 121, 303, 308]. Мероприятия, ориентированные на модификацию образа жизни, включают в основном повышение головного конца кровати во время сна, уменьшение жирной пищи в рационе, прекращение табакокурения, избегание принятия горизонтального положения после еды в течение 3 часов и переедания, избегание принятия продуктов или лекарственных препаратов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку или неблагоприятно влияющие на функции желудка, снижение веса тела. Широкий арсенал медикаментозных средств можно сгруппировать в следующие основные категории: антациды, прокинетики, блокаторы H2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, зачастую используют их комбинации; в настоящее время предпочтение отдают схемам терапии step down (согласно которым лечение начинают с ингибиторов протонной помпы) по сравнению с устаревающими подходами step up (последовательным использованием кислотосупрессивных препаратов возрастающей фармакодинамической мощности) [8].

По поводу тактики лечения больных ГЭРБ возникает множество спорных и нерешенных вопросов [319, 303]. Причём, эта дискуссия продолжается и сегодня, несмотря на разработанные и сформированные в Генвальских рекомендациях 1999 г. и в рекомендациях 2005 г. Монреаля основные тактические и стратегические направления по лечению данной категории больных. Причина этого разногласия, как утверждают многие исследователи [246 и др.], кроется в том, что стандартный подход к назначению антисекреторной терапии иногда не оправдан и не даёт должного эффекта, поскольку не учитываются многие аспекты как клинического, так и диагностического поиска ГЭРБ.

Особенно эта проблема касается больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, превалирование которой в структуре ГЭРБ достигает 60-70 %, большая часть из которых не отвечает должным образом на стандартные дозы препаратов [63, 116, 235, 246, 290]. Поэтому, многие учёные, как сообщает Пасечников В.Д. (2003) [90], решение этой проблемы видят в более длительной (годами) и интенсивной (в удвоенных-утроенных дозах) применении антисекреторных средств [203, 204, 246]. Одним из ключевых компонентов лечения ГЭРБ является применение ИПП [13, 72].

Другие исследования [120, 227 и др.] придерживаются на сегодня иной точки зрения и считают, что такая длительная кислотосупрессия, особенно в высоких дозах, небезразлична для организма больного, и может вызвать ряд побочных эффектов. В частности, на сегодня установлено, что при угнетении кислотопродукции на фоне длительного применения антисекреторных препаратов в результате значительного снижения барьерных свойств желудочного сока создаются условия для развития условно патогенной флоры как в проксимальных (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), так и в более дистальных отделах пищеварительного тракта.

В условиях гипо- и анацидности, как отмечают Kokkola A. и соавт. (2008) [188], выявляются колонизация слизистой оболочки желудка микроорганизмами ротоглотки, наблюдается (по данным исследований Добровольского О.В. и др. 2007 [29]) избыточный бактериальный рост в проксимальных отделах тонкой кишки. Кроме того, увеличивается риск возникновения кишечной инфекции [178, 268], в том числе вызванной Clostridium difficile [178, 267, 268].

По данным исследований Choudhry M. (2008) [171] выявлено, что из 138 случаев острой клостридиальной инфекции, подтверждённой наличием токсина C. difficile в кале, зафиксированных в течении 4 месяцев 88 эпизодов (64 %) возникли на фоне лечения ИПП. Такую же тесную взаимосвязь между развитием C. difficile-ассоциированной диареи и приёмом ИПП -- относительный риск 2,75 (1,68-4,25) выявили Javatilaka S. 2007, Dial S., 2004, 2005 [174, 185, 260].

Тяжелые нарушения микробного равновесия в пищеварительном канале, возникающие на фоне приёма ИПП, не исчерпываются только инфекцией C. difficile. Так проведен метаанализ 12 исследований (всего 2948 больных), в которых изучали взаимосвязь между приёмом ИПП и инфекцией C.difficile, и 6 работ (всего 11280 больных), посвящённых влиянию антисекреторной терапии на развитие кишечной инфекции иной этиологии, в том числе сальмонеллеза и кампилобактериоза [234]. Риск развития последних оказался достаточно высок -- относительный риск 3,33 (1,84-6,02). Факт повышенного риска развития кандидозной инфекции брюшной полости на фоне длительного приёма ИПП отмечали также в других исследованиях [167, 208]. Кроме того, в условиях медикаментозно-индуцированной гипо- и ахлоргидрии расширяется эволюционно выработанная среда обитания микроорганизма H. pylori. Также кратковременный приём ИПП, как указывают Graham D. Y. (2003) [202], сопровождаются экспансией микроорганизма за пределы антрального отдела желудка, развитием воспалительных изменения тела желудка, сохраняющихся до 2-х лет после отмены антисекреторной терапии.

На фоне длительного (более 7-ми лет) приёма ИПП примерно у трети пациентов (35 %) формируется атрофический гастрит, который, как известно, является первой ступенью каскада прогредиентного развития неопластических изменений. Другим вероятным механизмом развития онкопатологии может быть выработка канцерогенов микроорганизмами, не инактивированными желудочным соком [188, 287].

Ещё одним нежелательным эффектом длительной кислотосупрессивной терапии является более частое возникновение инфекции дыхательной системы, в том числе и развитием внебольничной пневмонии (Laheiy R., 2004). Причём, у лиц, длительно принимающих препараты, пневмония развивается в 4,47 раза чаще, чем у тех, кто их не принимает [287, 293]. В ряде исследований также показано, что при длительном приёме ИПП возрастает риск переломов, обусловленных остеопорозом [59, 60]. Так, приём ИПП длительно, более 5-ти лет, ведёт к значительному росту риска переломов шейки бедра, а более 7-ми лет -- сопровождается ростом общего количества переломов [292].

Следовательно, проблема изучения механизмов развития, диагностических подходов и тактики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в настоящее время далека от своего полного разрешения. Одним из ниболее насущных вопросов является учет коморбидной патологии -- как сопутствующей (сосуществующей), так и непосредственно патогенетически связанной с ГЭРБ или ее лечением, в частности, ЖДА.

1.3 Патогенетическая взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и железодефицитной анемии

В аспекте патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития ГЭРБ и ЖДА, известно следующее.

Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют о том, что хеликобактерная инфекция, как и любая другая, не ограничивается только местным воздействием на слизистую оболочку желудка, но и способна проявить и системные эффекты (воспалительные, аутоиммунные, аллергические и др.) [289].

Это приводит к развитию реакции со стороны других органов и систем, может способствовать возникновению внегастральных патологических состояний, в том числе формированию сосудистых и аутоиммунных заболеваний, а также заболеваний крови, среди которых чаще всего возникает железодефицитная анемия [72, 125].

Этот факт, как утверждают многие учёные [209, 222, 270] обусловлен тем, что H. pylori относится к тому вирулентному агенту, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности значительное количество железа и может конкурировать с хозяином за содержание запасов железа [223].

H. pylori так же, как и другие грамотрицательные бактерии, вступают в сложные конкурентные взаимодействия за железо. Для этого используется синтезируемый им сидерофор фенолятного или гидросоматного типа, в дальнейшем он соединяется с ферратом сидерофилов с последующей экстракцией железа с поверхности клеток. Возможен непосредственный лизис клеток под воздействием продуцируемых H. рylori уреазой и леуциназой с извлечением железа макроорганизма (человека), переваривание гемоглобина в условиях ассимилирования гема с образованием сидероформ, позволяющих извлекать железо макроорганизма (пациента). Более того, процесс всасывания и усвоения железа может нарушаться вследствие повышения интрагастрального рН при распространённых вариантах H. рylori-ассоциированного гастрита. При гипохлоргидрии нарушается процесс окисления железа, что необходимо для дальнейшего всасывания. Об этом нарушении всасывания железа у НР-инфицированных больных также свидетельствуют данные экспериментальных исследований [215].

Наличие на слизистой оболочке H. pylori способствует развитию железодефицитной анемии как у взрослых, так и у детей [150, 152].

Причём, выраженность анемии зависит не только от объёма поражённой слизистой оболочки, но и от разновидности персистирующего H. рylori. В частности, как утверждают Dhaeneus L., Szczebara F., Van Nieuwenhuyse S. et al (1999) [176] все четыре типа разновидностей штаммов хеликобактерных микроорганизмов (H. felis, H. acinonyx, H. mustelal) за исключением H. рylori, использующего железо из человеческого лакитоферрина, получают железо для своей жизнедеятельности из гема и гемоглобина.

Другие разновидности Helicobacter способны использовать для своего роста достаточно широкий диапазон источников железа (лактоферрин, трансферрин, гем и гемоглобин). Обнаруженная у H. рylori способность использовать человеческий лактоферрин как источник железа определяет особую вирулентность хеликобактеной инфекции [182].

У H. рylori-позитивных больных имеется более низкий уровень сывороточного ферритина и железа по сравнению с H. рylori негативными больными [215, 222], причём, у больных с атрофическим гастритом, ассоциированным с H. рylori-инфекцией, данные показатели «железного» статуса были более низкие [209].

В 2008 году Mubsen K. и Coben D. опубликовали результаты метаанализа 19 эпидемиологических исследований, 6 экспериментальных работ и 12 серий клинических наблюдений, проведенных в разных странах мира, посвященных взаимосвязи H. pylori-инфекцией и ЖДА [248].

В мета-анализе ассоциации ЖДА и H. pylori включено 7 исследований: расчёт суммарных показателей показал двухкратное повышение риска ЖДА у H. pylori-негативных. Причём, у этих H. pylori-инфицированных пациентов, как утверждают авторы, достоверно чаще и более наглядно наблюдалось снижение уровня ферритина.

Сходные результаты также были получены Cboe Y.H., Kim S.K., Hond Y.C. (2000), Cboe Y.H., Knov Y.S., Jung M.K. (2001) [168, 169] у школьников в возрасте от 10 до 15 лет. У этих детей средний уровень гемоглобина при наличии H. pylori был статистически достоверно ниже и в 5,6 раза чаще встречался дефицит ферритина [271]. С большей степенью достоверности эти нарушения проявлялись по мере увеличения длительности срока инфицирования ребёнка.

Наглядным подтверждением этому факту является результат оценки лечения ЖДА и H. pylori-позитивных больных, проведенных Cboe Y.H., Kim S.K., Son B.K. (1999); Gessner D.B., Baggett H.C., Mutb P.T. et al (2006) [168], где авторы установили, что эрадикация H.pylori приводит как к повышению уровня ферритина (то есть восстановлению запасов железа) так и к нормализации уровня гемоглобина. Причём, эрадикация H. pylori была эффективна как в сочетании с приёмом препаратов железа, так и без таковых [190].

В то же время, Konno M., Muraoka S., Takahashi M. (2000) [224] доказали, что традиционно используемая корреляция дефицита железа в лечении ЖДА при хеликобактерной инфекции оказывается неоправданной.

Более того, многие исследователи считают, что ЖДА благоприятно влияет на уничтожение H. pylori. Введение избыточного количества железа усугубляет тяжесть инфекционного процесса, снижает резистентность макроорганизма. Присутствие экзогенного железа приводит к усилению размножения H. pylori. Поэтому, при лечении больных с ЖДА, ассоциированной H. pylori, рекомендовано использовать эрадикационную терапию без дополнительного приёма препаратов железа [213, 290].

Причину снижения уровня железа в организме больных ГЭРБ некоторые исследователи связывают с падением уровня кислотности, особенно в случаях длительного приёма ингибиторов протонной помпы, поскольку в этих случаях вызванная кислотосупрессия приводит к нарушению основных функций и физиологических свойств соляной кислоты, включающих инициацию переваривания и денатурацию белков, участие в абсорбции биологически активных веществ и микроэлементов, в том числе и железа, недостаток которого является одним из факторов формирования ЖДА [90, 120, 227, 0].

Ряд исследователей [3, 11, 53] считает, что одной из причин формирования железодефицитной анемии у больных ГЭРБ может быть системное воспаление, которое может непосредственно влиять не только на процесс формирования ГЭРБ [258], но и на угнетение костного мозга, создавая явные предпосылки для развития анемии.

Побочные эффекты ИПП, помимо связанных с глубоким подавлением кислотообразующей функции желудка, могут иметь и совершенно другую природу. Несомненно, что фармакологическая мишень ИПП -- Н⁺/К⁺-АТФаза париетальных клеток -- является органонеспецифическим ферментом. Однако в цитоплазме многих клеток локализуется близкий по биохимическому строению фермент -- васкулярная Н⁺-АТФаза, активность которой, в той или иной степени, может быть подавлена при использовании ИПП, а это может привести к нарушению таких важнейших функций, как фагоцитарная активность лейкоцитов, костная резорбция, ацидификация, абсорбция витамина В₁₂, кальция, среди прочих -- и железа и, следовательно, стать одной из причин формирования сопутствующей железодефицитной анемии при ГЭРБ [25, 230].

Таким образом, данные литературы, несомненно, свидетельствуют о том, что до настоящего времени многие патогенетические механизмы формирования ГЭРБ, особенностей её клинического течения, появления при ней сопутствующей патологии, в том числе ЖДА, как и способы лечения этой категории больных по-прежнему не имеют однозначного решения, а, следовательно, необходимы дальнейшие исследования по раскрытию узловых вопросов ГЭРБ с сочетанной патологией.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования больных

Под наблюдением находились 107 больных неэрозивной формой ГЭРБ без сочетанной патологии (45 студентов) и с сопутствующей ЖДА (62 студента), а также 20 здоровых лица, которые вошли в группу контроля.

Все участники добровольно дали свое информированное согласие на участие в проведении данного исследования.

Диагноз основного заболевания (ГЭРБ) устанавливали на основании рекомендации монреальского консенсуса с учетом отраслевых стандартов, принятых в Украине [1, 121].

При постановке диагноза учитывали наличие типичных для ГЭРБ клинических пищеводных проявлений (изжога, регургитация, дисфагия), подтвержденных результатами эзофагогастродуоденоскопии, рентгеноскопии пищевода и желудка, рН-метрией, а также результатами общих анализов мочи, кала и крови.

При наличии исследуемой сопутствующей патологии у больных ГЭРБ учитывали наличие симптомов, наиболее характерных для ЖДА (общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и др.), уровень снижения в крови гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя и содержания железа.

Больных с наличием симптомов других заболеваний внутренних органов в группу исследований не включали.

Оценку качества жизни пациентов проводили, используя унифицированный опросник SF-36, который включает оценку шкалы физического здоровья: ролевого физического функционирования (RP), физического функционирования (PF), шкалы боли (ВР) и общего здоровья (GH), а также шкалы психического здоровья: ролевого эмоционального функционирования (RF), шкалы жизнеспособности (VT), психического здоровья (МН) и социального функционирования (SF). Показатели каждой шкалы варьировали от 0 (самый низкий уровень) до 100 баллов (уровень полного здоровья).

...