Оптимизация диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей железодефицитной анемией на основании изучения мелатонин-гастриновой системы

Определение мелатонина в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов фирмы JBL (производства Германии).

Гастрин в сыворотке крови определяли также иммуноферментным методом с использованием реактивов Bionit Plc. (производства Финляндии).

Определение содержания SH-групп и активности супероксиддисмутазы в сыворотке крови проводили колориметрическим методом, описанным Tert N. W. и Tietz W. (1998).

Важно отметить, что забор крови как у больных ГЭРБ, так и у здоровых лиц контрольной группы проводили строго в одно и то же время с 7:30 до 8:00 утра, с учетом времени года, поскольку уровень определения биологически активных веществ, особенно мелатонина, тесно связан с суточными биоритмами и временами года.

Для оценки желудочной секреции использовали способ интраградной рН-метрии с применением специальных двухоливных рН-зондов с сурьмянокаломелевыми электродами (антральным и корпусным) на аппарате ИЖК-2 (производства Украины) по стандартной методике.

Качественные показатели описывали в абсолютных и относительных (процентных) величинах. Характер распределения количественных признаков, оцененный графическим способом, был близким к нормальному, что позволило применить параметрические методы статистики [62]. Описание центральной закономерности осуществлено с помощью средней арифметической величины (М), вариативность признака характеризовали с вычислением стандартной ошибки средней (m). Вероятность отличия выборок по количественным и частотным показателям вычисляли с помощью t-критерия Стьюдента.

Связь количественных показателей была приближена к прямолинейной, что позволило оценивать ее методом парного корреляционного анализа по Пирсону с вычислением коэффициента корреляции r.

Во всех статистических расчетах пороговой величиной уровня значимости р выбрана 0,05 [63]. В случае множественных сравнений применяли поправку Бонферони (в качестве критического значения р брали произведение порогового значения р 0,05 и количества сопоставлений) [100].

Ведение банка данных исследования, базовые расчеты производных показателей, частотную характеритику признаков, построение диаграмм проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010 (лицензия № 01631-551-3027986-27852) [63], все вычисления осуществляли средствами Statsoft Statistica 8.0 (лицензия № STA862D175437Q) [100].

2.2 Клиническая характеристика контингента

В исследование были включены две группы больных с неэрозивной формой ГЭРБ в возрасте от 18 до 23 лет, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Студенческой городской больницы г. Харькова.

В первую группу (сравнения) вошли 45 студентов больных ГЭРБ без сочетанной патологии. Среди них мужчин было 38 (84,4±5,40 %), женщин -- 7 (15,6±5,40), средний возраст пациентов составлял 21,2±2,10 лет.

Ведущей жалобой у 39 больных (86,7±5,07 %) была изжога, которая возникала у 33 (73,3±5,07 %) пациентов несколько раз в день, у 6 (13,3±5,07 %) больных она появлялась 1 раз в сутки и чаще утром натощак (рис 2.1).



Рис. 2.1 Частотная характеристика первой группы по жалобам, вы ходящим на первый план

У остальных 6 больных (13,3±5,07 %) среди жалоб на передний план выступала отрыжка кислым, из них у 3 (6,7±3,72 %) пациентов этот симптом сопровождался неприятным ощущением в области эпигастрия, которое проходило самостоятельно после отрыжки (см. рис 2.1).

Все эти симптомы, характерные для ГЭРБ у большей части пациентов, у 38 больных (84,4±5,40 %) возникли впервые 1-2 месяца назад, у остальных 7 больных (15,6±5,40 %) -- более года назад (рис. 2.2).



Рис. 2.2 Частотная характеристика первой группы по длительности анамнеза

При эзофагогастрофиброскопии у всех 45 больных выявлено наличие неэрозивного эзофагита (эритемы и отека слизистой оболочки нижней трети пищевода).

У 18 больных, которым проводили дополнительно рентгенологическое исследование пищевода и желудочно-кишечного тракта, результаты исследования практически полностью совпадали с данными фиброгастродуоденоскопии.

Кислотность желудочного сока у 42 больных (93,3±3,72 %) была повышенной, у 3 пациентов (6,7±3,72 %) она соответствовала уровню показателей здоровых студентов контрольной группы. В среднем, у пациентов первой группы уровень рН в антруме (5,12±0,15) и в корпусе (0,89±0,06) был статистически достоверно (р?0,001) ниже, чем у здоровых студентов контрольной группы (7,21±0,12 и 1,61±0,10 соответственно).

Результаты общих исследований мочи, кала, а также крови, включая содержание гемоглобина (в среднем 128,4±12,8 г/л), количество эритроцитов (в среднем 4,2±0,03 Т/л), цветной показатель (в среднем 0,96±0,04), уровень железа (в среднем 18,1±1,86 мкмоль/л) статистически достоверно не отличались от референтных величин (рис. 2.3).

Рис. 2.3 Результаты исследования крови больных ГЭРБ без сочетанной патологии, с сопутствующей ЖДА и здоровых студентов

Во второй (основной) группе, включавшей 62 больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА, мужчин было 53 (85,5±4,47 %), женщин -- 9 (14,5±4,47 %), средний возраст пациентов составлял 21,4±2,1 лет. По полу и возрасту данная группа была сопоставимой с группой сравнения (различия по критерию Стьюдента статистически не достоверны при р>0,05 (рис. 2.4).

Рис. 2.4 Частотная характеристика контрольной, основной групп и группы сравнения по гендерному признаку

В клинической картине среди больных этой группы наиболее частой жалобой была отрыжка воздухом (у 40 пациентов -- 64,5±6,08 %), у 5 больных (8,1±3,46 %) -- регургитация, изжогу отмечали 17 больных (27,4±5,67 %) (рис. 2.5).



Рис. 2.5 Частотная характеристика второй группы по жалобам, выходящим на первый план по длительности анамнеза

У половины больных параллельно с этими жалобами в клинике присутствовали ощущения тяжести, вздутия и переполнения желудка после еды.

Среди больных этой основной группы ГЭРБ была выявлена впервые у 32 студентов (51,6±6,35 %), год назад -- у 10 больных (16,1±4,67 %), 2-3 года назад -- у остальных 20 пациентов (32,3±5,94 %), рис. 2.6.

Кислотность желудочного сока среди больных этой группы была повышенной у 12 больных (19,4±5,05 %), оставалась на верхней границе нормы или была несколько выше её -- у 50 пациентов (80,6±5,05 %).



Рис. 2.6 Процентное соотношение больных второй группы по длительности анамнеза

В среднем величина рН в данной группе как в корпусе (1,32±0,06), так и в антруме (6,14±0,17) была статистически достоверно выше, чем в первой группе больных без сочетанной патологии, но оставалась ниже, чем в группе здоровых лиц, хотя разница при сравнении между ними была статистически недостоверной (р?0,05) (табл. 2.1).

При эзофагогастродуоденоскопии у всех 62 пациентов констатировано наличие эритемы и отека слизистой оболочки пищевода -- т. е. неэрозивный эзофагит.

Одновременно все пациенты этой группы, кроме жалоб, характерных для ГЭРБ, отмечали наличие у них нарастающей общей слабости, быстрой утомляемости, снижение работоспособности. Причем, с появлением этих дополнительных жалоб у больных констатированы изменения в анализах крови: более низкие показатели уровня гемоглобина в диапазоне от 105 г/л до 90 г/л (в среднем 101,1±2,34 г/л при референтной норме 129,3±1,15 г/л, р<0,05), цветного показателя -- от 0,80 до 0,65 (в среднем 0,74±0,04 при норме 0,97±0,07, р<0,05), количества эритроцитов от 3,1Ч10¹²/л до 3,6Ч10¹²/л (в среднем 3,4±0,15Ч10¹²/л при норме 4,29±0,03Ч10¹²/л, р<0,05), а также содержания железа от 9,8 ммоль/л до 7,5 ммоль/л (в среднем 9,42±1,15 ммоль/л при норме 19,2±1,86 ммоль/л, р<0,05).

Таблица 2.1

Средние показатели рН-метрии у больных ГЭРБ без сочетанной патологии, с сопутствующей ЖДА и здоровых лиц контрольной группы

Показатели рН-метрии	Больные ГЭРБ	Контрольная группа	Степень достоверности
	без сочетанной патологии	с сопутствующей ЖДА
Корпус	0,89±0,06	1,32±0,06	1,61±0,1	р1?0,001 р2?0,05 р3?0,001
Антрум	5,12±0,15	6,14±0,17	7,21±0,12	р1?0,001 р2?0,05 р3?0,001

Примечания:

1. р¹ -- степень достоверности различий между группами больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и контроля

2. р² -- между группой сравнения и контролем;

3. р³ -- между основной группой и группой сравнения.

Вышеизложенные дополнительные жалобы и выявленные изменения в крови (см. рис. 2.3) позволили диагностировать в данной группе больных ГЭРБ наличие сопутствующей железодефицитной анемии легкой степени. Больных со второй и третьей степенями тяжести анемии, как и больных с эрозивной формой ГЭРБ, наличием других заболеваний внутренних органов (включая систему пищеварения) в исследование не включали.



2.3 Клиническая характеристика здоровых лиц контрольной группы

Контрольная группа здоровых лиц состояла из 20 здоровых студентов, давших добровольное согласие на участие в эксперименте. Из них мужчин было 17 (85,0±7,98 %), женщин 3 (15,0±7,98 %). В возрасте от 18 до 20 лет насчитывалось 9 (45,0±11,12 %) человек, остальные 11 (55,0±11,12 %) студентов были в возрасте от 20 до 25 лет. Средний возраст группы контроля составлял 20,9±2,10 лет. То есть, по полу и возрасту эти здоровые студенты практически не отличались от больных ГЭРБ как первой, так и второй лечебных групп (см. рис. 2.4; рис. 2.7).

Рис. 2.7 Средний возраст больных ГЭРБ первой, второй групп и здоровых лиц группы контроля

Все студенты, вошедшие в группу контроля, жалоб при осмотре не предъявляли. Общие клинические анализы мочи, кала, крови (включая уровень гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя и содержания железа) полностью совпадали с величинами, характерными для здоровых людей (см. рис. 2.3). При ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгенологическом, эзофагогастродуоденоскопическом исследованиях патологических изменений со стороны других внутренних органов не выявлено.

Поэтому средние показатели их лабораторно-инструментальных исследований были приняты нами за норму.



3. ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

В последние годы при раскрытии факторов, участвующих в механизме формирования заболеваний внутренних органов, особое внимание уделяется изучению показателей качества жизни пациентов [19, 39, 48, 71, 83].

Такой подход к изучению КЖ у больных не случаен, поскольку КЖ на современном этапе развития медицины признано одним из ключевых понятий общего благополучия человека [15, 16, 35, 99], а результаты субъективной оценки здоровья самим пациентом являются часто наиболее достоверными и убедительными, так как достаточно объективно способны отразить многие важные аспекты его здоровья, раскрыть особенности клинических проявлений болезни и одновременно понять отношение его к лечению и степень удовлетворенности им [180, 200, 226, 265].

Особого внимания эта проблема заслуживает при обследовании и лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которая стала, по мнению международных экспертов, в нынешнем тысячелетии доминирующим заболеванием пищеварительной системы с высокой степенью риска развития тяжелых осложнений и появлением сопутствующих заболеваний других органов, в том числе и железодефицитной анемии [3, 102, 175, 230].

Причем, как утверждает ряд исследователей [37, 51], у больных ГЭРБ даже с неэрозивной формой, несмотря на отсутствие повреждений слизистой оболочки пищевода, данная форма патологии сопровождается клиническими проявлениями, которые оказывают на КЖ больных не меньшее отрицательное влияние, чем эрозивный эзофагит.

Поэтому, не случайно многие исследователи [51, 58, 102, 117, 160] считают, что основной критерий эффективности лечения больных неэрозивной формой ГЭРБ -- медицинское устранение симптомов болезни и обусловленное им повышение КЖ пациентов.

По данным наших исследований, у всех больных ГЭРБ самооценочный балл КЖ по всем шкалам опросника SF-36 был значительно ниже, чем у здоровых студентов контрольной группы.

В частности, если в группе контроля самооценочный показатель КЖ по всем шкалам находился в диапазоне от 100 до 70 баллов, то среди больных ГЭРБ его уровень опускался до 30 баллов и не поднимался выше 71 балла.

В среднем, как видно из таблиц, в группах больных ГЭРБ как без сочетанной патологии (1-я группа сравнения), так и особенно с сопутствующей ЖДА (2-я группа, основная) показатели КЖ по всем шкалам опросника как физического здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье), так и психического здоровья (жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье) были ниже, чем в группе контроля и эта разница между ними была статистически достоверной (р?0,001), табл. 3.1.

Более того, нами выявлено, что у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА (2-я, основная, группа) показатели КЖ находились на более низком уровне не только по сравнению с группой здоровых лиц (нормой), но и средними показателями первой группы больных без сочетанной патологии.

Причем, если по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, интенсивности боли, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования разница в снижении была статистически недостоверной (р?0,05), то по шкалам психического здоровья, шкалы жизнеспособности и общего здоровья показатели КЖ в группе больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА были статистически достоверно (р?0,05) ниже, чем у больных ГЭРБ без сочетанной патологии.



Таблица 3.1

Средние показатели качества жизни больных ГЭРБ без сочетанной патологии, с сопутствующей ЖДА и здоровых лиц контрольной группы

Шкалы качества жизни	Больные ГЭРБ	Здоровые лица контрольной группы, n=20	Степень достоверности
	Без сопутствующей патологии (1-я группа), n=45	С сопутствующей ЖДА (2-я группа), n=62
Физическое функционирование (PF)	50,6±3,6	47,3±3,9	84,5±4,0	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Ролевое физическое функционирование (RP)	43,1±3,2	40,1±4,2	71,4±3,0	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Интенсивность боли (BR)	47,1±3,2	42,0±4,0	76,3±4,0	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Общее здоровье (GH)	42,5±3,9	30,1±3,8	74,9±4,1	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Жизнеспособность (VT)	52,4±3,0	38,6±3,6	80,5±3,2	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Социальное функционирование (SF)	51,8±4,0	48,1±3,8	81,4±4,2	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Шкалы качества жизни	Больные ГЭРБ	Здоровые лица контрольной группы, n=20	Степень достоверности
	Без сопутствующей патологии (1-я группа), n=45	С сопутствующей ЖДА (2-я группа), n=62
Ролевое эмоциональное функционирование (RF)	45,7±3,8	40,3±3,6	78,6±3,5	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05
Психическое здоровье (МН)	42,9±3,3	32,6±3,2	75,1±3,7	р1?0,001 р2?0,001 р3?0,05

Примечания:

1. р¹ -- степень достоверности различий между больными ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и нормой

2. р² -- между больными группой сравнения и нормой;

3. р³ -- между больными основной группы и группы сравнения.

Наглядным подтверждением этому служат выписки из историй болезни.

Больной А. (история болезни № 3641), 23 лет, находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Харьковской городской студенческой больницы с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Неэрозивная форма, рефлюкс-эзофагит.

При поступлении больной предъявлял жалобы на изжогу и чувство жжения за грудиной, распространяющееся кверху от мечевидного отростка, усиливающиеся после обильного приема пищи и наклона туловища вперед.

Эти симптомы появились впервые около двух месяцев назад, но за медицинской помощью не обращался.

В связи с ухудшением состояния и появлением более частых приступов изжоги больной обратился к врачу поликлиники, который направил пациента на стационарное лечение.

При осмотре: больной правильного телосложения, несколько повышенного питания (рост 172 см, вес 78 кг), кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, чистые.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук не изменён.

Сердце -- тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Язык обложен белым налетом, больше у корня. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические оправления в норме.

Общие клинические анализы крови, мочи, кала без отклонений от нормы.

При ФГДС: слизистая оболочка пищевода гиперемирована, в нижней трети отдела слегка отечна. В желудке умеренное количество слизи с примесью желчи. Перистальтика ускорена, средними волнами. Слизистая оболочка желудка без видимой патологии. Заключение: неэрозивный эзофагит.

УЗИ: печень эхооднородна, контуры её ровные без патологических теней. Внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменён. Желчный пузырь -- обычных размеров, стенки не уплотнены, внутренняя структура эхосвободна. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, Вирсунгов проток не уширен. Почки нормальной конфигурации и размеров, конкрементов нет. Мочеточники не уширены. Заключение: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

рН-метрия: гиперацидное состояние с пониженной ощелачивающей функцией желудка (рН тела -- 0,92; рН антрума -- 5,1; при норме 1,61±0,10 и 7,2±0,12 соответственно).

Показатели КЖ согласно самооценке больного (как видно на рис. 3.1) были значительно снижены по сравнению с показателями здоровых студентов группы контроля.

Рис. 3.1 Показатели качества жизни больного А. по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы

Более наглядно снижение показателей уровня КЖ наблюдались у студента Б., 22 лет (история болезни № 987), который также находился на стационарном лечении в гастроэнтереологическом отделении Харьковской городской студенческой больницы с диагнозом ГЭРБ-эзофагит (неэрозивная форма) с сопутствующей железодефицитной анемией легкой степени.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянную отрыжку воздухом или съеденной пищи и периодически возникающую изжогу 1-2 раза в неделю.

Больным себя считает около трех лет, периодически короткими курсами лечился амбулаторно. Однако, за последние 2-3 месяца на фоне отмены препаратов и несоблюдения предписанной диеты самочувствие ухудшилось, стал замечать, что параллельно с отрыжкой и учащением изжоги появились общая слабость, снижение физической активности, в связи с чем был направлен на стационарное лечение.

При осмотре: больной правильного телосложения, слегка пониженного питания (рост 172 см, вес 61 кг). Кожа и видимые слизистые оболочки слегка бледные.

В легких -- визикуляное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Сердце -- тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Артериальное давление 115/70 мм. рт. ст.

Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме.

При ФГДС -- слизистая оболочка пищевода гиперемирована, в нижней трети отечна. В желудке умеренное количество слизи с примесью желчи. Перистальтика несколько снижена, слизистая оболочка пищевода без видимой патологии. Заключение: неэрозивный эзофагит.

При рентгенографии: пищевод и кардиальный отдел свободно проходим. В нижней трети пищевода складки слизистой оболочки несколько утолщены, наблюдается ретроградный заброс контрастной массы в пищевод. Желудок горизонтально расположен, натощак содержит небольшое количество жидкости и слизи, контуры четкие, складки слизистой оболочки параллельно расположены, несколько утолщены. Эвакуация и перистальтика не нарушены.

рН-метрия: уровень кислотности в корпусе 1,30; в антруме 6,2.

УЗИ внутренних органов: печень эхооднородна, контуры её ровные без патологических теней. Внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменён. Желчный пузырь -- обычных размеров, стенки не уплотнены, внутренняя структура эхосвободна. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, Вирсунгов проток не уширен. Почки нормальной конфигурации и размеров, конкрементов нет. Мочеточники не уширены. Заключение: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Анализ крови: уровень гемоглобина 94 г/л; цветной показатель -- 0,76; количество эритроцитов -- 3,2Ч10¹²/л; содержание железа -- 8,6 ммоль/л, ферритина -- 10 нг/мл.

Общие анализы мочи, кала без отклонений от нормы.

Показатели самооценки КЖ больного Б. приведены на рис. 3.2.



Рис. 3.2 Показатели качества жизни больного Б. по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы

То есть, у данного больного Б., страдающего неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагитом с наличием сопутствующей железодефицитной анемии самооценочный балл показателей КЖ был существенно ниже не только по сравнению с группой здоровых студентов, но и предыдущего больного А., страдающего той же гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью неэрозивной формы, но без сочетанной патологии. Особенно эта разница выражена при сравнении показателей уровня общего здоровья, жизнеспособности и психического здоровья.



4. СОДЕРЖАНИЕ МЕЛАТОНИНА У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

В последние годы особую роль в механизме формирования заболевания внутренних органов, в том числе и системы пищеварения, отводят мелатонину -- нейрогормону, продуцируемого эпифизом, а также клетками слизистой оболочки дыхательных путей, поджелудочной и щитовидной желез, энтерохромаффинными клетками пищеварительного канала [26, 33, 74, 78, 98].

Причем, концентрация мелатонина в пищеварительном канале в 10-100 раз выше, чем в крови и в 400 раз выше, чем в эпифизе [75, 77, 87, 100, 126].

Такой повышенный интерес к этому нейрогормону неслучаен, поскольку, как на сегодня установлено, мелатонин обладает широким спектром многих жизненно важных свойств: гипотермическими, иммуномодифицирующими, принимает участие в регуляции сна и настроения, пролиферации и дифференцировке клеток [4, 27, 30, 77].

По данным исследований [241], мелатонин обладает мощным антиоксидантным эффектом, что позволяет предупреждать повреждение слизистой оболочки пищеварительного канала под действием различных агрессивных факторов.

Наглядным подтверждением этому являются экспериментальные исследования [231, 232], в которых крысам в течение двух часов ежедневно вводили в пищевод раствор, идентичный желудочному соку.

В процессе исследования было констатировано массивное повреждение слизистой оболочки пищевода, включая перфорацию стенок. В контрольной группе животных, которым предварительно вводили мелатонин, таких повреждений не наблюдалось и это дало авторам основание полагать, что мелатонин оказывает мощный эзофагопротекторный эффект.

За счет своей уникальной способности инактивировать внутриклеточные свободные радикалы и ограничивать процессы окисления липидов, он обеспечивает универсальную защиту любых живых клеток от повреждения. Причем, мелатонин обеспечивает антиоксидантную защиту не только путем нейтрализации свободных радикалов кислорода и азота, но и за счет того, что увеличивает антиоксидантный статус организма в целом. Его антиоксидантная роль включает в себя повышение активности антиоксидантных ферментов -- пируватоксидазы, конталазы, супероксиддисмутазы [30, 57], усиление синтеза глютатиона и ослабление роли прооксидантных энзимов [161, 233, 281].

Ввиду достаточно селективного воздействия на мембраны митохондрий, мелатонин выступает в роли регулятора их биоэнергических функций [242].

Циркулирующий в крови мелатонин может играть ключевую роль в качестве паракринной сигнальной молекулы для региональной координации клеточных функций. Этот циркулирующий в крови мелатонин за счет своей высокой липофильности может, действуя как типичный гормон, достичь далеко расположенных клеток-мишеней [49, 214].

Поскольку мелатонин оказывается мощным эндогенным «поглотителем» свободных радикалов, успешным иммуномодулятором и антиокидантом, поэтому он способен обеспечивать универсальную защиту клеток центральной нервной системы и периферических органов, вмешиваясь в патологические процессы любого происхождения [4, 280].

Кроме того, мелатонин в центральной нервной системе и на периферии проявляет отчетливую противовоспалительную активность с нарушением выработки провоспалительных цитокинов и повышение прочности соединителей ткани [201].

Нельзя также игнорировать сдерживающее влияние мелатонина на апоптоз с одновременным усилением регенеративных процессов [243].

Кроме того, мелатонин обладает прямым регулирующим эффектом на гладкие мышцы пищеварительного тракта, стимулируя (в высоких концентрациях) или угнетая (в низких концентрациях) перистальтику желудка и кишечника [97, 231, 232], а также тонуса нижнего пищеводного сфинктера [97] поскольку обладает ингибирующим действием на цГМФ.

Более того, в экспериментах доказано, что мелатонин угнетает кислотопродукцию и это влияние реализуется через рецепторные механизмы [74, 77].

Поэтому, дальнейшее изучение уровня мелатонина, который оказывает существенное влияние на течение многих важных процессов в организме, а также на секреторную и моторную функцию органов желудочно-кишечного тракта, в том числе и на тонус НПС, а также состояние защитных свойств слизистой оболочки пищевода, то есть тех факторов, которые занимают центральное место в формировании ГЭРБ, являются актуальной проблемой для раскрытия патогенетических механизмов формирования и появление при ней сопутствующей ЖДА.

Исходя из изложенного, целью нашего исследования являлось изучение особенностей секреции мелатонина у больных ГЭРБ как без сочетанной патологии, так и с сопутствующей ЖДА.

Поэтому, изучение уровня мелатонина, особенностей его секреции у больных ГЭРБ, в том числе и с наличием сопутствующей ЖДА, является актуальной проблемой и требует дальнейших исследований.

При исследовании мелатонина в крови среди здоровых студентов контрольной группы нами установлено, что его уровень колебался от 18 до 30 пг/мл и в среднем был равен 24,2±1,1 пг/мл.

Среди больных ГЭРБ его уровень был значительно ниже, и его снижение довольно наглядно находилось в четкой зависимости от наличия у них сопутствующей ЖДА.

В частности, если в группе больных ГЭРБ без сочетанной ЖДА уровень мелатонина определялся в диапазоне от 10 до 22 пг/мл и в среднем составил 18,5±1,8 пг/мл, то в группе больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА уровень мелатонина был еще ниже (от 6 до 13 пг/мл) и в среднем составил 10,4±1,6 пг/мл, статистически достоверно ниже не только нормы, но и больных ГЭРБ без сочетанной патологии, р<0,05 (табл. 4.1).

Таблица 4.1

Содержание мелатонина у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА, без сочетанной патологии и здоровых лиц контрольной группы

Показатель	Больные ГЭРБ	Контрольная группа (n=20)	р-степень достоверности
	С сопутствующей ЖДА, (n=64)	Без сочетанной патологии (n=43)
Мелатонин, пг/мл	10,4±1,6	18,5±1,8	24,2±1,1	р1?0,001 р2?0,01 р3?0,001

Примечания:

1. р¹ -- степень достоверности различий между больными ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и нормой

2. р² -- между больными группой сравнения и нормой;

3. р³ -- между больными основной группы и группы сравнения.

Подтверждением этих фактов могут служить следующие выписки из историй болезни.

Пациент П., 22 лет (история болезни № 2776), находился на стационарном лечении в гастроэнтерлогическом отделении городской студенческой больницы с диагнозом: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма. Рефлюкс-эзофагит».

При поступлении предъявлял жалобы на частую изжогу, возникающую обычно во время приема пищи, появление ощущения «коликов» за грудиной, которые несколько стихали после отрыжки -- кислым или накануне съеденной пищей.

Больным считал себя около года, но к врачам ранее не обращался и медикаментов не принимал.

Объективно: правильного телосложения (рост 175 см, вес 73 кг). Кожные покровы бледно-розовые, чистые.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений -- 72 удара в минуту, артериальное давление -- 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, при глубокой пальпации несколько болезненный в области эпигастрия.

Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Физиологические оправления в норме.

Клинические анализы крови, мочи, кала, общие биохимические анализы крови -- в пределах нормы.

По данным ФГДС слизистая оболочка пищевода несколько гиперимирована, отечна. В желудке умеренное количество белой пенистой жидкости. Слизистая оболочка обычной окраски, без изменений.

Заключение: эзофагит.

УЗИ: печень эхооднородна, контуры её ровные без патологических теней. Внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменён. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не уплотнены, внутренняя структура эхосвободна. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, Вирсунгов проток не уширен. Почки нормальной конфигурации и размеров, конкрементов нет. Мочеточники не уширены. Заключение: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Данные рН-метрии: в корпусе -- 0,9; в антруме -- 4,9.

Содержание мелатонина в сыворотке крови снизился по сравнению с нормой до 16,4 пг/мл (рис. 4.1).



Рис. 4.1 Содержание мелатонина в сыворотке крови у больного П. по сравнению с данными контрольной группы

Примером более выраженного снижения уровня мелатонина в сыворотке крови может служить выписка из истории болезни № 3656 больного Д., 22 лет, находившегося на лечении в том же гастроэнтерелогическом отделении с диагнозом: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма с сопутствующей ЖДА, легкая степень тяжести».

При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянную отрыжку воздухом, неприятные ощущения за грудиной во время еды, периодически появляющуюся изжогу, особенно после шоколада и томатов. Больным считает себя около двух лет. Год назад однократно лечился около месяца амбулаторно.

За последние 3-4 месяца эти симптомы начали тревожить чаще и одновременно начали беспокоить общая слабость, снижение работоспособности, которые побудили больного к госпитализации.

При осмотре: правильного телосложения (рост 169 см, вес 65 кг) Кожные покровы чистые, несколько бледные.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичны, частота сердечных сокращений 72 удара в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, при глубокой пальпации несколько болезненный в области эпигастрия.

Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Физиологические отправления в норме.

Общие анализы мочи, кала -- без особенностей.

Анализ крови: гемоглобин -- 95 г/л; эритроциты -- 3,1Ч10¹²/л; цветной показатель -- 0,85; сывороточное железо -- 10 ммоль/л; ферритин -- 11 мкг/л.

рН-метрия: в корпусе -- 1,1; в антруме -- 6,0.

При ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка отечна, гиперемирована. Желудок -- обычной формы, содержит повышенное количество пенистой жидкости. Слизистая оболочка желудка обычной окраски, грубых изменений нет.

Заключение: ГЭРБ, неэрозивная форма.

При рентгеноскопии: пищевод свободно проходим, намечается расширение просвета пищевода и перестройка рельефа его слизистой оболочки. Желудок обычной формы, эвакуация не нарушена. Перистальтика несколько ослаблена.

УЗИ внутренних органов: печень эхооднородна, контуры её ровные без патологических теней. Внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменён. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не уплотнены, внутренняя структура эхосвободна. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, Вирсунгов проток не уширен. Почки нормальной конфигурации и размеров, конкрементов нет. Мочеточники не уширены. Сердце: аорта -- амплитуда обычная, средними волнами, толщина стенки 0,12 см, диаметр 2,7 см, степень раскрытия створок -- 1,85 см. Левое предсердие -- 2,3 см в диаметре, левый желудочек: конечно-систолический размер -- 3,5 см; конечно-диастолический размер -- 4,2 см, толщина задней стенки левого желудочка -- 0,95 см, толщина межжелудочковой перегородки -- 0,85 см, фракция выброса -- 58 %, митральный клапан интактен, правый желудочек -- 2,3 см в диаметре, правое предсердие -- 2,5 см в диаметре.

Заключение: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Уровень мелатонина в сыворотке крови снизился до 8,1 пг/мл (рис. 4.2).

Рис. 4.2 Содержание мелатонина в сыворотке крови у пациентов из клинического примера и лиц контрольной группы

То есть, наличие у больного ГЭРБ с сопутствующей ЖДА, как видно на рис. 4.2, приводит к еще большему снижению уровня мелатонина не только по сравнению с нормой, но и по сравнению с данными предыдущего больного ГЭРБ без сочетанной патологии.



5. СОДЕРЖАНИЕ ГАСТРИНА У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является наиболее частым кислотозависимым заболеванием, поскольку слизистая оболочка пищевода по сравнению со слизистой оболочкой желудка не обладает целым рядом факторов, защищающих её от воздействия соляной кислоты.

Более того, между клетками многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода нет плотного соединения, которое препятствовало бы проникновению соляной кислоты во внеклеточное пространство [103].

Поэтому, эта область перехода между дистальным отделом пищевода и желудка является очень чувствительной зоной по отношению к действию соляной кислоты и представляет собой настоящее «поле битвы», где взаимодействуют многие факторы и в первую очередь соляная кислота, особенно с примесью в ней желчи, которая становится способной вызвать повреждение слизистой оболочки пищевода и стать одним из ведущих факторов формирования ГЭРБ [7, 23, 108, 106, 93].

Как сегодня установлено, в регуляции кислотной секреции участвует целый ряд взаимосвязанных нервных, эндокринных и паракринных механизмов. На поверхности обкладочных клеток имеются три вида рецепторов, стимуляция которых приводит к увеличению выброса соляной кислоты в просвет желудка. Среди этих трех видов особое место занимает гастрин -- гормон, выделяемый G-клетками антрального отдела желудка, кишечника и поджелудочной железы.

Воздействуя на ССК2-рецепторы, гастрин посредством фосфолипазного-кальциевого пути секреции стимулирует обкладочные и ECL-клетки. Таким образом гастрин увеличивает выброс HCl как за счет непосредственной активации кислотопродукции (менее значимый путь), так и, опосредованно, повышая синтез гистамина ECL-клетками (ведущий механизм воздействия).

Будучи гормоном, гастрин воздействует на ростковую зону желудочных желез, стимулируя пролиферацию обкладочных и ECL-клеток, и тем самым потенциал кислотообразования в желудке [41, 79, 116, 118]. Более того, этот гормон контролирует моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и верхних отделов кишечника, вызывая сокращение нижнего пищеводного сфинктера [218].

Однако, почему происходит дисбаланс в этой сложной цепи взаимоотношений у больных ГЭРБ, особенно в случаях наличия сопутствующей ЖДА, и какова роль гастрина в реализации этих нарушений -- эти вопросы остаются до конца не раскрытыми и требуют дальнейших исследований.

Нами было установлено, что у здоровых студентов, которые вошли в группу контроля, уровень гастрина в сыворотке крови колебался в пределах от 3,9 до 4,5 пмоль/л и в среднем составил 4,39±0,31 пмоль/л.

У больных ГЭРБ, как показали наши исследования, уровень гастрина был повышен как среди пациентов без сочетанной патологии, так и больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА.

В частности, среди больных ГЭРБ без сочетанной патологии уровень гастрина колебался в пределах от 7,4 до 12,2 пмоль/л, тогда как в основной группе больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА диапазон его колебаний был несколько уже и чаще определялся на менее высоком уровне -- от 4,9 до 6,1 пмоль/л.

В среднем, как видно на табл. 5.1, уровень гастрина в группе больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА был повышен на уровне 6,10±0,76 пмоль/л и при сравнении был статистически достоверно (р?0,05) выше нормы (4,39±0,31 пмоль/л).



Таблица 5.1

Содержание гастрина у больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА, без сочетанной патологии и здоровых лиц контрольной группы

Показатель	Контрольная группа, n=20	Больные ГЭРБ	р - степень достоверности
		С сопутствующей ЖДА, n=62	Без сочетанной патологии, n=45
Гастрин, пмоль/л	4,39±0,31	6,10±0,76	9,81±0,74	р1?0,05 р2?0,001 р3?0,001

Примечания:

1. р¹ -- степень достоверности различий между больными ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и нормой

2. р² -- между больными группой сравнения и нормой;

3. р³ -- между больными основной группы и группы сравнения.

В то же время, у больных ГЭРБ без сочетанной патологии уровень гастрина поднялся еще выше (до 9,81±0,74 пмоль/л) и при сравнении его уровень статистически достоверно (р?0,001) превысил не только средние показатели здоровых лиц контрольной группы, но и больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА (р?0,001).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных ГЭРБ в период обострения заболевания статистически достоверно (р?0,001) повышается в крови уровень гастрина, степень увеличения которого снижается с появлением у них ЖДА.

Наглядным подтверждением этому служит выписка из истории болезни пациентки Б, 22 лет (история болезни № 3214), поступила на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение городской студенческой больницы с жалобами на часто возникающую изжогу, неприятные болевые ощущения за грудиной, распространяющиеся кверху от мечевидного отростка, которые усиливаются при наклоне туловища вперед.

Больной себя считает около года. Прошла амбулатоное обследование, были даны рекомендации по лечению, однако, последние 4-5 месяцев лекарственные препараты не принимала и ранее предписанную диету не соблюдала.

При осмотре: правильного телосложения, несколько повышенного питания (рост 165 см, вес 79 кг). Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно -- ясный легочной звук.

Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 удара в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в области эпигастрия.

Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Физиологические оправления в норме.

Общие анализы крови, мочи, кала -- без отклонений от нормы.

При ФГДС: слизистая оболочка пищевода в нижнем отделе гиперимирована и несколько отечна. В желудке умеренное количество слизи с примесью желчи. Перистальтика ускорена. Слизистая оболочка желудка без изменений.

Заключение: ГЭРБ, неэрозивная форма, эзофагит.

При ультразвуковом исследовании размеры и структура печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, сердца, селезенки и щитовидной железы в пределах нормы.

При исследовании желудочного сока: рН в антруме -- 5,0; рН в теле -- 0,9.

Уровень гастрина в крови -- 8,9 пмоль/л, то есть, по сравнению с нормой, у данного пациента его содержание было значительно (более чем в 2 раза) выше (рис. 5.1).



Рис. 5.1 Содержание гастрина у больного и лиц контрольной группы

У больного С., 20 лет (история болезни № 3146), который поступил в отделение с жалобами на постоянную тошноту, неприятные ощущения, «колики» в горле, периодически возникающую изжогу (1-2 раза в неделю).

Больным себя считает около двух лет, лечился дважды амбулаторно, но в связи с появление общей слабости, снижением трудоспособности был направлен на стационарное лечение.

Объективно: больной правильного телосложения (рост 172 см, вес 70 кг). Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки несколько бледные.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичны, частота сердечных сокращений -- 64 удара в минуту, артериальное давление -- 110/70 мм. рт. ст.

Живот мягкий, слегка болезненный при глубокой пальпации в области эпигастрия.

Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Физиологические оправления в норме.

При УЗИ внутренних органов -- печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, сердца, щитовидной железы, почек и мочевыводящих путей патологии не выявлено.

При ФГДС: слизистая оболочка пищевода гиперемирована, в нижних отделах несколько отечна. В желудке умеренное количество слизи с примесью желчи, перистальтика несколько ускорена. Слизистая оболочка желудка без изменений.

Заключение: ГЭРБ, неэрозивная форма, эзофагит.

рН-метрия: в теле -- 1,35; в антруме -- 6,2.

Общие анализы мочи, кала -- без отклонений от нормы.

Анализ крови: гемоглобин -- 92 г/л; эритроциты -- 3,3Ч10¹²/л; цветной показатель -- 0,70; сывороточное железо -- 9,9 мкмоль/л; ферритин -- 10,7 мкг/л.

Гастрин в сыворотке крови -- 5,92 пмоль/л.

Рис. 5.2 Содержание гастрина в сыворотке крови у больного С, страдающего ГЭРБ с сопутствующей ЖДА, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы и больными ГЭРБ без сочетанной патологии

То есть, у данного больного, у которого диагностирована ГЭРБ, неэрозивная форма, с сопутствующей ЖДА легкой степени тяжести, имеется повышение уровня гастрина по сравнению с нормой, однако это повышение, как видно на рис. 5.2, было значительно меньше, чем у предыдущего пациента, страдающего ГЭРБ, без сочетанной патологии.



6. СОДЕРЖАНИЕ SH-ГРУПП И АКТИВНОСТЬ СОД У БОЛЬНЫХ ГЭРБ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ, БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

На сегодня установлено, что к факторам, привносящим свой вклад в развитие ГЭРБ, наряду с повышением кислотно-пептической агрессии и нарушением (изменением) тонуса нижнего пищеводного сфинктера, особая роль отводится снижению резистентности слизистой оболочки пищевода, когда она становится неспособной противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка в пищевод [7, 39, 44, 84, 56].

Bзвестно, что важный механизм защиты слизистой оболочки пищевода, её способность противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого (резистентность), складывается из предэпителиальных, эпителиальных и постэпителиальных факторов.

К предэпителиальным факторам относят слой слизи, неперемешиваемый водный слой слизи, активную секрецию бикарбонийных ионов.

Эпителиальный уровень защиты складывается из структурного (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функционального (эпителиальный транспорт Na⁺/H⁺, Na⁺-зависимый Cl^-/HCl₃^_, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка) компонентов.

Постэпителиальным защитным механизмом является кровоснабжение слизистой оболочки, кислотно-щелочное равновесие ткани [10, 36, 84].

В свою очередь, резистентность этих факторов, как доказывают многие исследователи, зависит от многих причин, и прежде всего -- от уровня активности антиоксидантных ферментов и концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [15, 30].

Однако, многие вопросы, связанные как с повышением агрессивных свойств соляной кислоты, так и со снижением защитных свойств слизистой оболочки пищевода, а также с особенностями развития дисбаланса в этой сложной каскадной системе у больных ГЭРБ, особенно с сопутствующей патологией других органов, остаются до конца не раскрытыми [2, 3, 18, 71, 115].

Поэтому, очередной задачей наших исследований для достижения поставленной цели стало изучение у больных ГЭРБ с учетом клинических проявлений и наличия сопутствующей ЖДА уровня активности ферментов супероксиддисмутазы и содержания SH-групп.

При исследовании нами установлено, что среди здоровых студентов контрольной группы в сыворотке крови показатели системы антиоксидантной защиты было следующим: активность СОД находилась в пределах от 0,98 до 1,36 мкг/л, а содержание SH-групп -- от 1284 до 1369 ммоль/л.

В среднем, как видно из табл. 6.1, уровень СОД был равен 1,25±0,09 мкг/мл, а уровень SH-групп -- 1348,9±42,1 ммоль/л.

Среди больных ГЭРБ как основной группы (с сопутствующей ЖДА), так и группы сравнения (без сочетанной патологии), активность этих ферментов антиоксидантной защиты была ниже.

В частности, среди больных ГЭРБ без сочетанной патологии диапазон колебаний активности СОД находился на уровне 1,05-0,82 мкг/мл, а SH_групп -- 1292-940 мкмоль/л.

В среднем, у них уровень СОД опустился до 0,98±0,08 мкг/мл, а SH_групп -- до 1076,5±40,1 мкмоль/л. При сравнении разница с нормой статистически была достоверной (р?0,05).



Таблица 6.1

Показатели антиоксидантной активности у больных ГЭРБ без сочетанной патологии с сопутствующей ЖДА и здоровых лиц контрольной группы

Показатели	Больные ГЭРБ	Группа контроля	р - степень достоверности
	Без сочетанной патологии, n=45	С сопутствующей ЖДА; n=62
СОД, мкг/мл	0,98±0,08	0,59±0,07	1,125±0,09	р1?0,05 р2?0,001 р3?0,001
SH-группы, мкмоль/л	1076,5±40,1	824,5±41,1	1348,9±42,1	р1?0,05 р2?0,001 р3?0,001

Примечания:

1. р¹ -- степень достоверности различий между больными ГЭРБ с сопутствующей ЖДА и нормой

2. р² -- между больными группой сравнения и нормой;

3. р³ -- между больными основной группы и группы сравнения.

Среди больных ГЭРБ с сопутствующей ЖДА как активность ферментов как СОД, так и уровень SH-групп были ещё ниже практически у всех больных. В среднем, у них уровень СОД опустился до 0,59±0,07 мкг/мл, а уровень SH-групп -- до 824,5±41,1 мкмоль/л. При сравнении их уровень снижения оказался статистически достоверно ниже не только средних показателей нормы, но и показателей больных ГЭРБ без сочетанной патологии (см. табл. 6.1).

Наглядным подтверждением этому являются выписки из истории болезни.

Больной П., 22 лет (история болезни № 3646), поступил на лечение в гастроэнтерологическое отделение городской студенческой клинической больницы с диагнозом: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма. Эзофагит».

При поступлении больной предъявлял жалобы на изжогу, периодически возникающую боль за грудиной во время приёма пищи, исчезающую после отрыжки воздухом.

Больным себя считает около 2-х лет, лечился амбулаторно, периодически принимал антациды и ИПП. Последнее ухудшение самочувствия началось 3-4 недели назад, но за это время диеты не соблюдал и медикаменты не принимал.

При осмотре больной правильного телосложения, несколько пониженного питания (рост 174 см, вес 57 кг). Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Язык густо обложен белым налетом.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений -- 72 удара в минуту, артериальное давление -- 110/75 мм. рт. ст.

Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.

Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Физиологические оправления в норме.

Клинические анализы крови, мочи, кала, общие биохимические анализы крови -- в пределах нормы.

При ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка его в нижнем отделе несколько гиперимирована, отечна. Желудок обычной формы и размеров. В желудке умеренное количество белой, пенистой жидкости. Слизистая оболочка обычной окраски, без изменений.

Заключение: эзофагит.

УЗИ: печень эхооднородна, контуры её ровные без патологических теней. Внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменён. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не уплотнены, внутренняя структура эхосвободна. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, Вирсунгов проток не уширен. Почки нормальной конфигурации и размеров, конкрементов нет. Мочеточники не уширены.

Заключение: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

рН-метрия: в корпусе желудка -- 0,98; в антруме -- 4,8.

Заключение: гиперацидность.

Показатели активности ферментов приведены на рис. 6.1, где отчетливо видно, что у данного больного неэрозивной формой ГЭРБ без сочетанной патологии с высокой кислотностью желудочного сока имеется незначительное снижение активности антиоксидантного фермента, супеоксиддисмутазы, и уровня SH-групп.

В то время, как у больного К. С., 23 лет (история болезни № 2634), страдающего ГЭРБ с сопутствующей ЖДА с менее высоким уровнем кислотности желудочного сока снижение активности этих ферментов было более наглядно.

Данный больной при поступлении предъявлял жалобы на тошноту, особенно после приема пищи, отрыжку воздухом, периодически возникающую изжогу, которые стали сопровождаться нарастающей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности.

Больной считает себя больным около трех лет, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год лекарственных средств не принимал, диеты не соблюдал.

При осмотре: правильного телосложения (рост 177 см, вес 75 кг.) Кожные покровы чистые, несколько бледные.

В легких -- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений -- 7 ударов в минуту, артериальное давление -- 120/80 мм. рт. ст.



Рис. 6.1 Показатели SH-групп и активности СОД у больного П

Язык густо обложен белым налетом.

Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в области эпигастрия.

Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Физиологические оправления в норме.

При ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка отечна, гиперемирована.

Желудок обычной формы, содержит повышенное количество пенистой жидкости. Слизистая оболочка желудка обычной окраски, грубых изменений нет.

Заключение: ГЭРБ, неэрозивная форма.

При рентгеноскопии: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка в нижней трети гиперемирована, слегка отечна.

Желудок обычной формы и размеров, содержит небольшое количество пенистой жидкости, слизистая оболочка светло-розовая, без изменений.

Луковица двенадцатиперстной кишки -- без видимой патологии.

Заключение: ГЭРБ, неэрозивная форма.

УЗИ внутренних органов: печень эхооднородна, контуры её ровные без патологических теней.

Внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменён.

Желчный пузырь обычных размеров, стенки не уплотнены, внутренняя структура эхосвободна.

Поджелудочная железа в размерах не увеличена, Вирсунгов проток не уширен.

Почки нормальной конфигурации и размеров, конкрементов нет. Мочеточники не уширены.

Заключение: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Анализ крови: гемоглобин -- 92 г/л; эритроциты -- 3,65Ч10¹²/л; цветной показатель -- 0,80; сывороточное железо -- 11,2 мкмоль/л; ферритин -- 10,5 мкг/л.

рН-метрия: в корпусе -- 1,55; в антруме -- 6,2 (рис. 6.2).

Активность СОД -- 0,39 мкг/мл, уровень SH-групп -- 806,7 мкмоль/л.

...