Особливості патогенезу порушень водно-сольового обміну у хворих на хронічну серцеву недостатність та обґрунтування шляхів їх корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я

ДП «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту МОЗ України»

УДК 616.1-008.46-036.12-06:612.015.31]-092-08

Особливості патогенезу порушень водно-сольового обміну у хворих на хронічну серцеву недостатність та обґрунтування шляхів їх корекції

14.03.04 - патологічна фізіологія

Дисертація

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Загородня Людмила Іванівна

Одеса 2015

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Сучасні уявлення про хронічну серцеву недостатність

(етіологія, патогенез, класифікація, клініка, базисне лікування)

1.2 Ураження нирок при хронічній нирковій недостатності

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ

2.1 Програма дослідження

2.2 Методи клінічного обстеження

2.2.1 Загальноклінічне обстеження

2.2.2 Клініко-лабораторні методи

2.2.3 Клініко-інструментальні методи

2.2.4 Оцінка функціонального резерву нирок

2.2.5 Оцінка якості життя

2.2.6 Оцінка добового споживання натрію

2.3 Методи лікування хворих

2.4 Медико-статистичні методи

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА АБО КЛІНІКО-ГЕМОДИНАМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ З ПОРУШЕНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА НА ТЛІ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

РОЗДІЛ 4. СТАН ФУНКЦІЇ НИРОК У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ З ПОРУШЕНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА НА ТЛІ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

РОЗДІЛ 5. ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСНОВИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ ФУНКЦІЇ НИРОК У ХВОРИХ З ПОРУШЕНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА НА ТЛІ ІШЕМІЧНОЇ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

5.1 Динаміка клінічних та параклінічних показників у групах порівняння

5.2 Дослідження функціонального ниркового резерву

5.3 Якість життя пацієнтів груп порівняння

РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

AKTГ - адренокортикотропний гормон

АПФ - агіотензинперетворюючий фермент

АТ - артеріальний тиск

АТ-ІІ - ангіотензин-ІІ

БРА - блокатори рецепторів ангіотензину

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ГКС - глюкокортикостероїди

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ГНН - гостра ниркова недостатність

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГПН - гостре пошкодження нирок

ГХ - гіпертонічна хвороба

ДЕП - дисциркуляторна енцефалопатія

ЗПСО - загальний периферичний судинний опір

ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

ІММЛ ЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІХС - ішемічна хвороба серця

КА - коефіцієнт атерогенності

КДРЛШ - кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка

КДО - кінцевий діастолічний об'єм

КК - кліренс креатиніну

КРС - кардіоренальний синдром

КФ - клубочкова фільтрація

ЛШ - лівий шлуночок

ПНУП - передсердний натрійуретичний пептид

РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система

РАС - ренін-ангіотензинова система

САС - симпато-адреналова система

СВС - сечовивідна система

СН - серцева недостатність

СРП - С-реактивний протеїн

ССЗ - серцево-судинні захворювання

ССС - серцево-судинна система

ТІА - транзиторна ішемічна атака

ТФН - толерантність до фізичного навантаження

УНТК - Українське наукове товариство кардіологів

УО - ударний об'єм

ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка

ФК - функціональний клас

ФНР - функціональний нирковий резерв

ХНН - хронічна ниркова недостатність

ХОЗЛ - хронічні обструктивні захворювання легень

ХОК - хвилинний об'єм кровообігу

ХСН - хронічна серцева недостатність

ХХН - хронічна хвороба нирки

ЧДР - частота дихальних рухів

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

FDA - Агенція з контролю за якістю ліків та харчових продуктів (Food & Drug Administration)

NKF - Національний фонд нирки (National Kidney Foundation, США)

NYHA - Нью-Йоркська асоціація кардіологів (New York Heart Association)

RR - зниження ризику (risk reduction)

ВСТУП

Актуальність теми. Незважаючи на успіхи фундаментальної та клінічної медицини, смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) залишається головною серед усіх причин демографічних втрат. За оцінками експертів, на маніфестовану хронічну серцеву недостатність (ХСН) страждає близько 1,0 % населення розвинених країн, при цьому поширеність хронічної хвороби нирок (ХХН) у цих країнах становить 15-20 %. Таким чином, у кожного третього пацієнта з ХСН є ознаки ХХН [35, 74, 174, 203, 207, 211, 218, 246].

Як патофізіологічну модель для взаємного обтяження патології серцево-судинної системи (ССС) та ренальної патології деякі автори розглядають так званий кардіоренальний континуум, який є основною мішенню для патогенетично значущих чинників ХСН. При цьому порушення водно-сольового обміну - один з найважливіших патогенетичних механізмів ХСН [25, 35, 58, 238].

Простежується чітка паралель між формуванням і прогресуванням коронарного і некоронарного атеросклерозу та гломерулосклерозу з підвищенням ризику серцево-судинних і ниркових ускладнень, зокрема, розвиток серцевої недостатності (СН) на тлі хронічної ниркової недостатності (ХНН) чи наявність або розвиток ниркової недостатності у пацієнтів з ХСН. Стан, при якому серце і нирки одночасно пошкоджуються і їх дисфункція посилюється в циклі зворотного зв'язку, з прискореним пошкодженням нирок і міокарда, дістав у літературі назву кардіоренального синдрому (КРС). В основі його клінічних варіантів лежить розлад ССС і нирок, при якому гостра або хронічна дисфункція одного органа може спричинити гостре або хронічне ушкодження іншого органа [10, 13, 35, 48, 53-63, 93, 153, 176-182].

Одеською школoю патофізіологів проведено значну роботу з розширення уявлень про закономірності формування ХСН залежно від стану функцій різних органів та систем організму. З позицій системного підходу до аналізу процесів саногенезу при патологічних станах та оцінки адаптаційних резервів надзвичайно важливим є пошук високоінформативних предикторів клінічного перебігу хронічних захворювань. До них, зокрема, належить функціональний нирковий резерв (ФНР), що визначає прогноз захворювань, при яких змінюються перфузія тканин та функціонуючі нефрони нирки [30-33, 110, 124, 146].

Встановлено, що ураження нирок при хронічній патології ССС є закономірним явищем. Артеріальна гіпертензія (АГ), електролітний дисбаланс, збільшення вмісту ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), окисний стрес та нагромадження перекисних сполук стимулюють механізми прогресування захворювань ССС. Водночас, різноманітні захворювання ССС призводять до порушення функції нирок. Це порочне коло спричинює значну кількість ускладнень та суттєво погіршує якість життя хворих [35].

Гоженко А. І. та співавт. (2015) запропонували визначати ФНР для потреб ранньої діагностики та клінічного моніторингу ураження нирок у вигляді пошкодження чи зменшення кількості нефронів. Запропонована авторами методика визначення ФНР з прийомом 0,5%-го водного розчину хлориду натрію у обсязі 0,5 % від маси тіла є фізіологічно обґрунтованою, високочутливою і водночас необтяжливою для хворого, реальним і доступним засобом діагностики [104, 146]. У більш ранніх роботах розглядаються способи оцінки ФНР з використанням білкового навантаження або лікарських засобів, але вони є менш безпечними, недостатньо інформативними і технологічними [46, 104, 124, 128, 209].

Слід зазначити, що зміни ФНР, зокрема механізми водно-сольового обміну, при ХСН на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС) та гіпертонічної хвороби (ГХ) досі не вивчалися. Крім того, недостатньо досліджені зміни в ренін-ангіотензин-альдостероновій системі (РААС) та рівні передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП) у пацієнтів, хворих на ХСН, з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка (ЛШ) на тлі ІХС та ГХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень ДП «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту МОЗ України» (ДН «УкрНДІ МТ») (м. Одеса). Вона є складовою частиною науково-дослідної теми «Обґрунтування і розробка комплексу гігієнічних заходів щодо профілактики отруєнь, збереження здоров'я працівників транспорту при перевезенні небезпечних вантажів» (№ держреєстрації 0112U007439, строки виконання - 2012-2014 рр.). Автор є безпосередньо виконавцем фрагменту роботи, присвяченого патогенетичному обґрунтуванню діагностики й медикаментозної корекції дисфункції нирок. Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні Вченої ради ДП «УкрНДІ МТ» 01 серпня 2014 р. (протокол № 8).

Метою роботи було патогенетичне обґрунтування вдосконалення лікування хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ на підставі вивчення механізмів водно-сольового обміну і корекції його порушень на фоні базисної терапії ХСН.

Для реалізації поставленої мети були визначені такі наукові завдання:

1. Вивчити клінічну характеристику хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ІХС та ГХ.

2. Вивчити особливості порушень функціонального стану нирок у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

3. Вивчити й проаналізувати зміни ФНР для вдосконалення діагностики порушень нирок у хворих на ХСН на тлі ІХС та ГХ.

4. Вивчити зміни водно-сольового обміну у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

5. Оцінити вміст альдостерону, ангіотензину-ІІ (АТ-ІІ) і ПНУП у пацієнтів, хворих на ХСН, з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

6. Патогенетично обґрунтувати практичні рекомендації щодо корекції водно-сольового обміну у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

Об'єкт дослідження. Водно-сольовий обмін у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

Предмет дослідження. Механізми водно-сольового обміну і методи корекції його порушень на фоні базисної терапії ХСН у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

Методи досліджень: патофізіологічні, клініко-інструментальні, клініко-лабораторні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримано нові дані за добовим моніторингом екскреції натрію й інших електролітів у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ. Уперше визначено показники ФНР у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ, які покладено в основу практичних рекомендацій для індивідуального вибору лікування в досліджуваної категорії хворих.

Проведено добовий моніторинг вмісту альдостерону й АТ-ІІ у пацієнтів, хворих на ХСН, з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ. Доповнено відомості про патогенез КРС, у тому числі, виявлено ознаки гіперфільтрації в діючих нефронах, проявами якої є зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та виснаження ФНР. Показано дискордантні зміни в регуляції обміну натрію зі збільшенням рівня альдостерону і ПНУП у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

Розширено уявлення про патогенез КРС, визначено підходи до корекції порушень ФНР у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ. Надано патофізіологічне обґрунтування призначення базисної терапії з включенням пентоксифіліну для поліпшення функції нирок у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

Показано вплив патогенетично обумовленої терапії через корекцію функції нирок на поліпшення якості життя, скорочення термінів стаціонарного лікування у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ.

Практичне значення одержаних результатів. На основі даних патогенезу розроблено практичні рекомендації щодо корекції водно-сольового порушення функції нирок у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ. Ураховуючи патофізіологічні зміни в нирках, які відбуваються на тлі ХСН, розроблено профілактичні заходи щодо запобігання розвитку набрякового синдрому і ХХН.

На основі результатів проведених досліджень для раннього виявлення порушення функції нирок у пацієнтів, хворих на ХСН, з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ оформлено рекомендації щодо визначення ФНР при пробі з навантаженням 0,5%-м розчином натрію хлориду з розрахунку 0,5 мл/кг маси тіла. Науковий пріоритет за наведеними напрямками закріплено у патенті на корисну модель.

Дані про вагомий вплив на стан ниркового кровообігу, корекцію водно-сольового дисбалансу й якість життя хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ використано для призначення індивідуальних схем базисної терапії.

Отримані результати впроваджено у клінічну практику відділень КУ «Одеський обласний клінічний медичний центр» (м. Одеса), санаторію «Одеса» (м. Одеса), КУ «Міська клінічна лікарня № 6» (м. Запоріжжя), Міської клінічної лікарні № 7 (м. Запоріжжя), Дніпропетровського обласного клінічного центру кардіології і кардіохірургії (м. Дніпропетровськ), впроваджено в науково-педагогічний процес на кафедрах загальної та клінічної патологічної фізіології Одеського національного медичного університету (м. Одеса), кафедрі внутрішньої медицини № 3 Дніпропетровської медичної академії (м. Дніпропетровськ), кафедрі клінічної фармакології, фармації, фармакотерапії та косметології Запорізького державного медичного університету (м. Запоріжжя).

Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи розроблена разом із науковим керівником. Автором особисто проаналізовано літературу з даної проблеми, проведено інформаційний пошук. Розробка історій хвороби, обстеження хворих протягом усього терміну перебування у стаціонарі та протягом катамнестичного періоду автором виконано самостійно.

Дисертант особисто написала усі розділи дисертаційної роботи, провела медико-статистичний аналіз отриманих даних. Остаточне оформлення, формулювання наукових положень, висновків та практичних рекомендацій дисертації було здійснено разом із науковим керівником.

Апробація та впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на 11^th International symposium on maritime health "Maritime Medicine - an International Challenge" (Одеса, 2011); на науковій конференції «ХI Читання ім. В. В. Підвисоцького» (Одеса, 2011), «ХII Читання ім. В. В. Підвисоцького» (Одеса, 2012), «XIV Читання ім. В. В. Підвисоцького» (Одеса, 2015); на Х Ювілейній Південноукраїнській науково-практичній конференції (Одеса, 2015); на засіданнях товариства кардіологів м. Одеси (2013, 2014); на засіданні Вченої ради ДП «УкрНДІ МТ» (17 липня 2015 р., протокол №5).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано в 11 наукових роботах, зокрема, у 5 статтях, з яких 4 представлено у наукових фахових виданнях України, 1 - у закордонному науковому виданні медичного напрямку (Польща), 5 тез опубліковано в матеріалах науково-практичних конференцій; отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

серцевий недостатність сольовий обмін

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Сучасні уявлення про хронічну серцеву недостатність (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, базисне лікування)

Хронічна серцева недостатність - результат багатьох кардіоваскулярних захворювань. Загалом, поширеність ХСН у загальній популяції становить 1,5-2,0 %, проте серед осіб старше 65 років вона сягає 6-10 %. Незважаючи на значні досягнення в лікуванні ССЗ, поширеність ХСН не тільки не знижується, але й неухильно зростає. Почасти це пов'язано з постарінням населення розвинених країн світу у зв'язку зі збільшенням тривалості життя. Очікується, що в найближчі 20-30 років поширеність ХСН зросте на 40-60 % [145, 156, 211, 218, 225, 246].

Відомо, що ХСН - це складний симптомокомплекс з характерними симптомами та ознаками, обумовлений в 80-90 % випадків дисфункцією ЛШ. Етіологія ХСН істотно змінилася за останні десятиліття. У розвинених країнах світу ішемічна хвороба серця (ІХС), як і раніше, залишається головною причиною ХСН. За зведеними даними, що стосуються 13 багатоцентрових рандомізованих досліджень, ІХС була основною причиною ХСН у 68 % хворих. В одному епідеміологічному дослідженні ознаки ІХС були виявлені у 95 % хворих на ХСН, хоча лише у половини з них були виразні вказівки на перенесений інфаркт міокарда в анамнезі. Артеріальна гіпертензія нерідко зустрічається у хворих на ІХС з ХСН і традиційно розглядається як частий етіологічний кофактор ХСН [26, 52, 69, 81, 84, 86, 108, 109, 143, 165, 232].

Прогноз при ХСН залишається вкрай несприятливим незалежно від її етіології. Близько 50 % хворих на ХСН, незважаючи на використання комбінованої терапії, помирає протягом 5 років після появи клінічних симптомів. За даними Фрамінгемського дослідження, протягом 5 років після встановлення діагнозу помирає 75 % чоловіків з ХСН і 62 % жінок. Лише у половини хворих на ХСН причиною смерті є рефрактерна до терапії СН. Решта хворих з ХСН вмирає раптово, в результаті шлуночкових тахіаритмій. Раптова смерть є головним механізмом смерті хворих на ХСН II-III функціонального класу (ФК) (30-80 % випадків), проте рідко зустрічається серед хворих з ХСН IV ФК (5-30 %) [246].

Нині ХСН є однією з найчастіших причин госпіталізації. Так, у США, наприклад, від 5 до 10 % всіх госпіталізацій пов'язано з ХСН. В Європі ХСН є прямою або непрямою причиною до 70 % всіх госпіталізацій хворих старше 70 років. Щорічно госпіталізується 20-30 % хворих на ХСН, причому близько третини з них потребують повторної госпіталізації протягом 6-12 міс. Витрати, пов'язані з госпіталізацією, становлять від 2/3 до 3/4 всіх витрат на лікування хворих з ХСН [225].

Вперше ХСН заявила про себе як загрозлива суспільна проблема в 1960 р., коли госпітальна статистика США зареєструвала своєрідний рекорд: кількість хворих на ХСН перевищила 1 % від усіх госпіталізованих в стаціонари, а частота вперше встановленого діагнозу ХСН дорівнювала 2 на 1000 всіх звернень на рік [246]. При цьому загальна по країні кількість хворих на ХСН становила 1,4 млн осіб.

Згідно з попередніми розрахунками, проведеними одразу після Другої світової війни, у США кількість пацієнтів, що страждають на ХСН, в 80-ті роки ХХ ст. мала збільшитися до 1,7-1,9 млн осіб [246]. Однак реальна картина 80-х років перевершила всі очікування: у 1989 р. кількість госпіталізацій з приводу ХСН збільшилася удвічі (2 %), а кількість щойно виявлених випадків захворювання зросла до 2,5-2,7 на 1000 [246, 263]. Крім того, до 4 % усіх госпіталізованих мали ХСН як супровідне захворювання. В цілому, на СН наприкінці 80-х років страждало до 4 млн американців (замість 1,9 млн розрахункових), що становило приблизно 1,5 % від чисельності дорослого населення країни, і їхня кількість збільшувалася на 400 тис. щороку [246]. Ця динаміка зберігається й досі [266].

Схожа частота розповсюдження ХСН (від 1 до 2 % всіх первинних госпіталізацій) зареєстрована в Австралії, дещо менша (0,4 %) - у Великій Британії [246]. У нашій країні подібна статистика ХСН не ведеться, проте окремі повідомлення свідчать про аналогічну до розвинутих країн картину розповсюдження захворювання [7, 69, 72]. Таким чином, за масштабами і швидкістю поширення ХСН порівнянна з найнебезпечнішими інфекційними епідемічними захворюваннями [246].

Висока частота ССЗ при термінальній ХНН привернула увагу дослідників до проблеми ураження ССС у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) на ранніх стадіях, тобто при помірно знижених значеннях ШКФ (в межах 50-60 мл/хв), коли рівень креатиніну в сироватці нормальний або незначно підвищений [13, 34, 44].

Велика схильність до виникнення ХСН у чоловіків пов'язується з наявністю у них більшої кількості факторів ризику, що обумовлюють розвиток ССЗ в цілому: це гіпертрофія ЛШ (ГЛШ), діабет, гіпертонія, паління, підвищений рівень холестерину тощо. Однак ступінь цього впливу також залежить від віку. Так, паління є фактором ризику для осіб молодого й середнього віку (RR=1,5; p<0,0001) і мало впливає на захворюваність у осіб старше 65 років (RR=1,0); гіпертонія у віці 35-64 роки підвищує ризик розвитку ХСН в 4 рази, а наявність ЕКГ-ознак гіпертрофії міокарда - в 14,9 разу, тимчасом як у пацієнтів старше 65 років цей вплив не настільки великий (ризик зростає в 1,9 і 4,9 разу відповідно). Незважаючи на те, що вплив факторів ризику з віком «слабшає», частота випадків захворювання на ХСН після 65 років залишається набагато вищою, ніж у пацієнтів молодого і середнього віку, оскільки сам вік є найважливішим фактором ризику захворювання [246]. Аналогічні закономірності стосуються і жінок [26].

Внесок різних нозологій у структуру захворюваності ХСН значно відрізняється залежно від типу дослідження. В популяційних роботах найчастішою причиною ХСН є АГ. Так, за даними Фрамінгемського дослідження, АГ в «чистому» вигляді або в комбінації з ІХС становить 70 % усіх причин ХСН у чоловіків і 78 % - у жінок [225]. Водночас, при дослідженні пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, основною причиною декомпенсації є ІХС і некоронарогенні ураження міокарда (дилатаційна кардіоміопатія - ДКМП, міокардити) [246]. Так, в дослідженні G. Sutton і співавт. [246], виконаному у шпиталях Північно-Західного округу Лондона, на частку ІХС припадає 41 % всіх випадків ХСН, кардіоміопатій - 37 %, вади серця - 9 %, а на гіпертонію - всього 6 %. Незважаючи на такий розкид даних, отриманих в популяції і в стаціонарі, очевидно, що ІХС нині є основною причиною ХСН і зустрічається у 40-60 % декомпенсованих пацієнтів. Подібні дані були одержані й у відомих проспективних дослідженнях SOLVD і DIG [200, 241].

Прогноз хворих із СН, як і раніше, залишається одним із найгірших, хоча це рідко усвідомлюється практикуючими лікарями. За даними Фрамінгемського дослідження, середня 5-річна смертність в усій популяції хворих з ХСН (з урахуванням початкових і помірних стадій) залишається неприпустимо високою і становить 65 % для чоловіків і 47 % для жінок. Серед хворих з тяжкими стадіями ХСН смертність ще вища і коливається в таких межах: однорічна - 35-50 %, 2-річна - 50-70 %, а 3-річна перевищує 70 % [246].

Для визначення прогнозу хворих з ХСН необхідно одночасно враховувати вплив безлічі чинників, які прямо або побічно впливають на виживаність пацієнтів. У сучасній патофізіології зараз панує думка, що оцінка поодиноких факторів не дає змоги адекватно оцінити прогноз захворювання - кожен з нині відомих факторів ризику є лише «сурогатом» реального прогнозу [91] і тому він повинен враховуватися у взаємодії з іншими факторами.

Поряд з ФК ХСН, іншим найважливішим предиктором виживаності є скоротність міокарда та її показник - фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ). Традиційно вважають, що ФВ ЛШ є універсальним показником, який самостійно визначає не тільки тяжкість декомпенсації й ефективність лікування, але і впливає на прогноз хворих з ХСН. Це вірно лише частково. Сьогодні доведено, що ступінь предиктивної цінності ФВ ЛШ у визначенні прогнозу залежить насамперед від однорідності досліджуваної групи [69, 119, 162].

Серед інших гемодинамічних параметрів тісний зв'язок з виживанням демонструють розміри серця і його маса, об'єм шлуночків, серцевий викид, тиск у порожнинах, показники діастолічної функції, загальний периферичний опір та артеріальний тиск (АТ). Слід зазначити, що вплив цих показників на прогноз практично завжди опосередковується тяжкістю декомпенсації або скорочувальною здатністю міокарда. Більш незалежними й однозначними предикторами поганого прогнозу є показники толерантності та газообміну при навантаженні, деякі біохімічні параметри (гіпонатріємія) і низка нейрогормонів [162, 195, 220, 245].

З гуморальних механізмів дуже важливе значення мають затримка нирками натрію і води, яка виникає при підвищенні тиску в ниркових венах. Гіпоксія й ішемія тканини нирок призводить до стимуляції вироблення реніну нирками і подальшої активації РААС, вироблення гіпофізом анти-діуретичного гормону. Збільшується також продукція простагландинів (ПГ) груп А і Е в мозковій речовині нирок. Вплив їх на функцію нирок різний за силою і спрямованістю: ПГЕ зменшує нирковий кровообіг, натрійурез і діурез; ПГА, навпаки, збільшує нирковий кровообіг, а також впливає на екскрецію натрію. Крім того, ПГ стимулюють продукцію реніну, вплив якого на діурез і натрійурез є більш потужним, ніж вплив самих ПГ [8, 17, 30, 97, 244].

У численних дослідженнях показано, що гіпоксія стимулює секрецію альдостерону в умовах інгібування ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ). Кореляційний аналіз показав, що в умовах гіпоксії не існує статистично значущої кореляції між концентрацією альдостерону і вмістом натрію, а також концентрацією альдостерону і вмістом калію. Таким чином, виключається причинно-наслідковий зв'язок між змінами цих параметрів [6, 29, 75].

Стрес-індукована секреція адренокортикотропного гормона (AKTГ) та альдостерону в умовах гіпоксії може частково пояснювати затримку натрію. Альдостерон і ПНУП можуть відігравати важливу роль у патофізіології даної патології, яка характеризується затримкою води і солі. Існує думка, що секреція альдостерону є причиною затримки натрію, особливо в осіб, які перебувають в умовах зі зниженою концентрацією кисню в повітрі [75, 172].

В умовах гіпоксемії плазмові рівні альдостерону і ПНУП були збільшені. Це вказує на те, що ефект альдостерону превалює над натрійуретичним ефектом ПНУП [75]. Даних про роль альдостерону та ПНУП у осіб похилого віку з ССЗ в переглянутій літературі не виявлено. Існують дані, що підтверджують інформацію про натрійуретичну і калійуретичну роль гіпоксії [173, 183].

Іншими авторами встановлено, що у хворих з ХСН спостерігається підгострий дихальний і метаболічний алкалоз, який триває від 2 до 8 тиж. Доведено, що метаболічний алкалоз гальмує натріурез і діурез, але не впливає на екскрецію калію з сечою [75, 215, 229].

В одному з великих досліджень (Cardiovascular Heart Study) було встановлено, що в осіб 65 років і старше помірне зниження функції нирок супроводжується збільшенням поширеності АГ (з 36 до 55 %), ІХС (з 13 до 26 %), ХСН (з 3 до 8 %). При цьому збільшилася як загальна, так і de novo захворюваність на ССЗ [166]. В іншому великомасштабному дослідженні ARIS (The Atherosclerosis risk in Communities), що включає осіб віком 45-65 років, наявність ХХН асоціювалася зі збільшенням поширеності ІХС (з 4,4 до 11 %), цереброваскулярних хвороб (з 4,4 до 10 %) і цукрового діабету (з 13 до 24 %) [168].

У Фрамінгемському дослідженні поширеність різних проявів серцево-судинної патології вивчалася серед осіб з підвищеним креатиніном сироватки 0,13-0,27 і 0,12-0,27 ммоль/л у чоловіків і жінок відповідно. Серед чоловіків поширеність ССЗ становила 17,9 %, серед жінок - 20,4 %. Це контрастує з поширеністю ССЗ, за даними того ж дослідження, серед чоловіків (13,9 %) і жінок (9,3 %) з нормальним рівнем креатиніну сироватки [207].

Як і в загальній популяції, частота виникнення ССЗ при ХХН збільшується з віком. Вона підвищена у чоловіків, особливо схильних до ІХС, а за деякими даними - і до ГЛШ. У низці національних реєстрів кардіоваскулярної патології відзначено також, що жінки порівняно з чоловіками більш схильні до формування кардіомегалії або застійної СН [150, 158, 159, 184, 188, 189].

Великі епідеміологічні дослідження серед загальної популяції переконливо продемонстрували, що ГЛШ є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, своєрідним маркером підвищеної летальності. Так, за даними Фрамінгемського дослідження, ризик розвитку інсульту або інфаркту міокарда у хворих з ІХС та АГ з ГЛШ в 5 разів вище, ніж у хворих без гіпертрофії. Але лише наявність ГЛШ в 15 разів підвищує ризик розвитку ХСН для людей молодше 65 років і в 5 разів - для осіб більш старшого віку [207]. У хворих до початку діалізу ГЛШ реєструється в 70-95 % випадків. Дилатація ЛШ відзначається у 32 % таких хворих, дисфункція систоли - у 15 % [186]. Для порівняння, поширеність ГЛШ, за даними учасників Фрамінгемського дослідження, була нижче 20 % [225].

Поширеність ГЛШ у пацієнтів із кліренсом креатиніну (КК) більше 50, від 25 до 50 і менше 25 мл/хв, за даними ЕхоКГ, становила 27; 31 і 45 % відповідно [22]. Крім того, у чверті хворих з ШКФ в діапазоні 25-75 мл/хв індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) за 12 міс. спостереження зростає більш ніж на 20 % [27]. У 58,5 % осіб на стадії додіалізної ХНН відзначена ГЛШ з переважанням концентричного типу ремоделювання [40]. Між частотою ГЛШ і КК існує тісний зв'язок [51]. Крім того, у формуванні ГЛШ беруть участь «традиційні» та «нетрадиційні» чинники ризику ССЗ [77].

Серед механізмів ГЛШ важливе значення надається також нейрогуморальним впливам, які опосередковують свої ефекти через РААС і САС [89, 97, 131, 132]. Показано, що АТ-ІІ може індукувати ГЛШ незалежно від його системного ефекту, діючи на міокард через ПНУП [139, 143, 165, 169] і міокардіальний б-актин [171], стимулюючи нагромадження екстрацелюлярного матриксу [224] і проліферацію фібробластів [234]. Надлишок альдостерону також призводить до надлишкового відкладення міжклітинного матриксу і колагену, що сприяє фіброзу міокарда [252]. Хоча точні уявлення про роль активації РААС в розвитку ГЛШ у людини багато в чому поки що не сформульовані, значення цього механізму підтверджується позитивним ефектом застосування іАПФ [37-39, 65, 90, 97, 106, 198, 231, 263].

Таким чином, ГЛШ є наслідком властивого нирковій недостатності комплексного впливу гемодинамічних, метаболічних і нейрогуморальних факторів, частота її зростає по мірі прогресуючого падіння функції нирок [71, 231].

За своєю частотою ІХС дещо поступається ГЛШ, проте до початку діалізу виявляється у 41-55 % хворих на ХХН, а в процесі діалізного лікування ця нозоформа розвивається de novo ще в 12 % випадків [25, 35, 67, 68, 158, 190, 206]. В структурі загальної смертності хворих з ХНН на частку ІХС припадає від 7 до 25 %, що в 15-20 разів вище, ніж у загальній популяції [113; 123; 151]. Наявність ХСН може ускладнювати перебіг ХНН з багатьох причин: АГ, анемія, збільшення позаклітинного об'єму рідини, наявність артеріовенозної фістули і перевантаження об'ємом через неадекватну ультрафільтрацію [94, 235, 264, 265]. Нерідко причиною розвитку ХСН є інфаркт міокарда [6, 20, 99].

Сьогодні ХСН розглядається як синдром, що являє собою комплекс циркуляторних реакцій внаслідок систолічної або діастолічної кардіальної дисфункції [69]. Під порушенням систолічної функції ЛШ розуміють зниження ФВ нижче 40 % за Канадською класифікацією або 45 % - за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964).

Одним із головних компонентів формування ХСН незалежно від її етіології є ремоделювання серця [22, 71, 79]. Тобто слідом за початковим, вихідним пошкодженням міокарда, що призводить до втрати певної кількості нормально функціонуючих кардіоміоцитів, спостерігається прогресування ХСН, пов'язане з ремоделюванням [79].

За визначенням Opie L. et al. (2006), ремоделювання - це структурно-геометричні зміни ЛШ, що включають в себе процеси гіпертрофії і дилатації, які призводять до зміни його геометрії і порушення систолічної та діастолічної функцій. Саме тому запобігання ремоделюванню серця може бути ключем до переривання порочного кола в формуванні ХСН [186]. Як правило, достатньо тривалий час після початкового зниження скоротливості пацієнти не відчувають будь-яких симптомів СН. Проте на певному етапі захворювання неминуче відбувається перехід у фазу клінічних проявів СН, що супроводжується стрибкоподібним зниженням виживаності хворих. Донині не встановлені точні механізми, відповідальні за перехід до клінічно маніфестованої СН. Також неясно, трапляється це у всіх осіб з дисфункцією ЛШ або ж лише у певної частини пацієнтів [69, 201].

Нині загальноприйнятою гіпотезою, що пояснює прогресуючий характер СН, є нейрогормональна модель, згідно з якою в основі прогресування захворювання лежить підвищена продукція в організмі біологічно активних молекул, що чинять токсичну дію на ССС [28, 40, 49, 64, 69, 76, 89, 103, 204]. Норадреналін, АТ-II, ендотелін, альдостерон, некротичний фактор некрозу пухлин (ФНП-б) мають набір біохімічних ефектів, необхідних для поступового наростання дисфункції ЛШ. Принциповою здається та обставина, що при різних етіологічних причинах початкового ушкодження міокарда та зниження його скоротливості подальше прогресування дисфункції ЛШ визначається одними й тими ж нейроендокринними системами [125-127, 210, 220]. Вже на доклінічному етапі ХСН наявна гіперактивація тканинних нейрогормональних систем [210, 266].

Зв'язок кардіальної і ниркової патології давно привертає увагу як кардіологів, так і нефрологів. Високий ризик кардіальної смерті при термінальній нирковій недостатності відзначений вже незабаром після впровадження в клінічну практику гемодіалізу [30, 45, 55, 69, 163], але тільки за останнє десятиліття стало ясно, що будь-яке пошкодження нирки, як гостре, так і хронічне, також асоціюється з високою загальною і серцево-судинної летальністю. Ці дані, отримані у великих рандомізованих дослідженнях [74, 160, 199, 205, 259], стали основою концепції ХХН, розробленої під егідою NKF (National Kidney Foundation, США) [223], і початком подальших досліджень кардіоренальних взаємодій в усьому світі [4, 54-63, 83, 99, 146, 158, 159, 176-185, 203, 248, 253].

Останнім часом у зв'язку з ростом поширеності серцево-судинної патології, збільшенням тривалості життя кардіологічних пацієнтів та застосуванням інтервенційних методів обстеження й лікування зростає і частота розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН) [163, 185]. Група експертів Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) розробила поняття гострого ниркового пошкодження і дала його визначення [163]. Для своєчасного виявлення, оцінки тяжкості і лікування ниркової дисфункції була запропонована багаторівнева класифікаційна система RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease), надалі модифікована експертною групою Acute Kidney Injury Network (AKIN) [185].

Необхідність раннього виявлення ураження нирок при серцево-судинній патології та цукровому діабеті для оцінки ризику, вироблення стратегії і тактики ведення пацієнтів сприяла появі таких понять, як «кардіоренальний синдром» (КРС) (P. Ledoux, 1951), «кардіоренальний анемічний синдром» (Silverberg D. S., 2003) і «кардіоренальний континуум» (Dzau V. J. et al., 2005) [198, 221, 253]. Про це свідчать і зміна діагностичних критеріїв й оцінка значущості порушення функції нирок в рекомендаціях ESC/ЕSH [64]. Однак відсутність чіткого визначення і єдиних уявлень про патофізіологічні механізми кардіоренальних взаємодій і клінічних проявів створюють складності для своєчасної діагностики та лікування.

На погоджувальній конференції ADQI у Венеції (2008) C. Ronco з співавт. була представлена класифікація, в якій виділялося 5 типів КРС [248]. Відомо, що КРС - це патофізіологічний розлад, причиною якого може бути як хворе серце, так і хвора нирка. У зв'язку з цим, декларована принципова неоднорідність КРС та виділення основних п'яти його типів залежно від наявності гострої або хронічної СН, а також первинності або вторинності виникнення ураження серця або нирок по відношенню один до одного.

Гострий КРС 1-го типу характеризується раптовим погіршанням серцевої діяльності, що призводить до гострого пошкодження нирок (ГПН), зустрічається при ГКС у 9-19 % випадків [35, 248], а при кардіогенному шоці - в 70 % випадків [35].

Хронічний КРС 2-го типу характеризується наявністю хронічної кардіальної патології, що призводить до прогресування ХХН. Ниркова дисфункція вельми поширена серед пацієнтів з ХСН (45,0-63,6 %) [35, 62, 248] і є незалежним негативним прогностичним фактором щодо розвитку систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ та серцево-судинної смерті. При цьому виявлено біологічний градієнт між виразністю ниркової дисфункції і погіршанням клінічних результатів [13, 48, 58, 68, 73]. Одним з основних факторів ушкодження при хронічному КРС, насамперед при ХСН, вважається тривала гіпоперфузія нирок, якій передують мікро- і макроангіопатії, хоча і не виявлено прямого зв'язку між зниженням ФВ ЛШ і ШКФ, показниками центральної гемодинаміки та рівнем креатиніну сироватки [73, 97, 98, 114, 134, 147] . Також для КРС 2-го типу характерні виражені нейрогормональні порушення: підвищення продукції вазоконстрикторів (адреналіну, АТ-ІІ, ендотеліну), зміна чутливості та/або вивільнення ендогенних вазодилататорів (ПНУП, оксиду азоту). Функціональний стан нирок також може погіршуватися внаслідок терапії ХСН [147, 148, 154-156, 164, 166, 167, 177].

Вірогідність розвитку ниркової дисфункції у хворих з патологією серця значно вище, ніж у популяції, а поєднання будь-яких двох факторів серцево-судинного ризику підвищує ймовірність розвитку ХХН майже в 4 рази [9, 25, 30, 44, 72, 145, 151]. Артеріальна гіпертензія - давно відома і часта причина розвитку ХХН, при цьому розвиток гіпертензивного нефросклерозу значно прискорюється за наявності таких обмінних порушень, як гіперурикемія, гіперглікемія і дисліпідемія [4, 144, 158, 159, 216, 232, 233, 267]. Навіть при неускладненому перебігу есенціальної гіпертензії (за даними дослідження РIUMA) помірне зниження ШКФ веде до подвоєння ризику кардіальної смерті, а АТ в межах 130-139/85-89 мм рт. ст. асоціюється зі зростанням ризику розвитку мікроальбумінурії (МАУ) більш ніж удвічі порівняно з пацієнтами з нижчими показниками [175].

Гострий ренокардіальний синдром (КРС 3-го типу) характеризується первинним, раптовим порушенням функції нирок (наприклад, при гострому гломерулонефриті або пієлонефриті, гострому канальцевому некрозі, гострій обструкції сечовивідних шляхів), яке призводить до гострого порушення функції серця (серцевої недостатності, аритмій, ішемії) [35, 55, 67, 138, 178].

Хронічний ренокардіальний синдром (КРС 4-го типу) - це ситуація, коли первинне хронічне ураження нирок призводить до порушення функції серця (гіпертрофії шлуночків, діастолічної дисфункції і/або підвищення ризику розвитку несприятливих серцево-судинних подій) [35, 178, 179].

Вторинний КРС 5-го типу характеризується наявністю поєднаної ниркової і кардіальної патології внаслідок гострих або хронічних системних розладів. При цьому порушення функції одного органа впливає на функціональний стан іншого, і навпаки. Прикладами таких станів є сепсис, діабет, амілоїдоз, системний червоний вовчак, саркоїдоз. Дані про поширеність КРС 5-го типу дуже мізерні внаслідок великої кількості гострих і хронічних супровідних станів, які маскують прояви ураження нирок [35, 188, 269].

Нормальні кардіоренальні взаємини представлені A. Guyton (1990) у вигляді гемодинамічної моделі, в якій нирки здійснюють контроль обсягу позаклітинної рідини шляхом регуляції процесів екскреції та реабсорбції натрію, а серце контролює системну гемодинаміку [69]. Центральними ланками цієї моделі є РААС, ендотелій-залежні фактори та їх антагоністи -ПНУП і калікреїн-кінінова система. При ураженні одного з органів відбувається активація РААС і симпатичної нервової системи, розвиваються ендотеліальна дисфункція і хронічне системне запалення, утворюється порочне коло, при якому поєднання кардіальної і ниркової дисфункцій призводить до прискореного зниження функціональної здатності кожного з органів, ремоделювання міокарда, судинної стінки і ниркової тканини, зростання захворюваності та смертності. Таким чином, прямі і непрямі впливи кожного з уражених органів один на одного можуть призводити до появи та збереження поєднаних розладів серця і нирок через складні нейрогормональні механізми зворотного зв'язку [30, 35, 55, 69]. Більше того, в це порочне коло включається анемія, яка є у багатьох пацієнтів з КРС. Частота її виявлення підвищується зі збільшенням ФК ХСН за NYHA, а рівень гемоглобіну обернено пропорційний розмірам ЛШ серця та вираженості ГЛШ [220].

Систолічна дисфункція у хворих на ХСН не ішемічної етіології зустрічається нечасто, провідною причиною СН є дисфункція діастоли ЛШ, переважно за типом уповільненої релаксації [162, 171].

Однак саме порушена систолічна функція ЛШ виступає у ролі основного патогенетичного фактора КРС. Згідно з концепцією серцево-судинного континууму, при ХСН слід говорити не про надмірну активізацію нейрогормональних систем, а про дисбаланс активності двох груп нейрогормональних факторів: чинників проліферації клітин та антипроліферативних чинників. До чинників проліферації кардіоміоцитів і клітин інтерстиціальної тканини належать компоненти РААС і САС, власне альтерований ендотелій, вазопресин. До вазодилатаційних, діуретичних і антипроліферативних факторів належать монооксид азоту, ПНУП, брадикінін, простациклін [30, 61, 69, 219, 242, 257].

Сьогодні відомі 4 види НУП. Передсердний НУП (І вид) було відкрито в 1981 p., а в 1988 р. з мозкової тканини свині був виділений так званий мозковий НУП (ІІ вид). Згодом було доведено, що головним джерелом мозкового НУП є кардіоміоцити шлуночків серця. Його виділення в кров підвищується у випадку посилення міокардіального стресу. Джерелом С-натрійуретичного пептиду (ІІІ вид) є ендотеліальні клітини. Четвертий тип (D-тип) НУП був виділений з отрути зеленої мамби [80, 102, 112, 118, 226, 227, 250, 255].

Зараз визначення вмісту мозкового НУП в крові для уточнення діагнозу ХСН міститься в усіх міжнародних рекомендаціях. Чутливість цього методу становить 97 %, специфічність - 84 %, а прогностична цінність - 70 %, що дозволяє рекомендувати визначення концентрації мозкового НУП (brain natriuretic peptide, BNP) як лабораторного критерію ХСН [230]. Так, оцінка рівнів BNP і його попередника - N-термінальної частини про-гормону мозкового НУП (N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide, NT-proBNP) може бути використана для контролю відповіді на лікування та для прогнозування. Якщо лікування є ефективним, то концентрації цих пептидів знижуються, а високі рівні, незважаючи на проведення оптимальної терапії та нормалізацію інших лабораторних та клініко-інструментальних показників, вказують на несприятливий прогноз. Більшості захворювань ССС притаманний дисбаланс активності нейрогормонів у бік переважання факторів першої групи, що сприяє прогресуванню ремоделювання і ХСН.

Згідно сучасним уявленням, різні ССЗ активізують нейрогормональні системи, що викликають порушення гемодинаміки. В результаті відбувається стимуляція внутрішньоклітинних месенджерів, зокрема внутрішньо-клітинних ферментних систем (кінази і фосфатази). Зміни активності внутрішньоклітинних ферментів запускають транскрипційні фактори, що впливають на гени-промоутери, внаслідок чого змінюється експресія генів і активізуються процеси ремоделювання серця [19, 25, 30, 91]. Крім того, є дані про тісну кореляцію порушення систолічної функції ЛШ та змін водно-сольового обміну [92, 98, 110, 124, 135, 161, 170].

Зокрема, активація ренін-ангіотензин-альдостеронового механізму відразу ж з компенсаторною реакцією трансформується в ланку патогенезу ХСН. Застійна СН викликає порушення водно-сольового обміну, які складаються не тільки з перерозподілу води між інтерстиціальним, судинним і внутрішньоклітинним сектором, але й веде до перерозподілу аніонів і катіонів між клітинами і позаклітинним простором внаслідок збільшення секреції альдостерону та зміни активності натрій-калій-АТФази скелетних м'язів через порушення при системній адренергічній стимуляції. Слід зазначити, що дисбаланс між катіонами й аніонами може збільшуватися при стандартній терапії. Так, під впливом терапії серцевими глікозидами і діуретиками у 40 % хворих із застійною СН таке «стандартне» лікування, збільшуючи ХОК і знижуючи застій крові в органах на периферії, не усуває гіпонатріємію, гіпомагніємію і гіпокаліємію. Дані, отримані при дослідженні біоптатів скелетних м'язів, свідчать, що порушення іонного складу їх міоцитів персистують ще частіше. Існують докази, що висока діюча концентрація альдостерону в циркулюючій крові веде до патологічних змін вмісту натрію і калію в клітинах і вторинних по відношенню до них змін об'єму клітин. Однією з причин змін іонного складу клітин у хворих із застійною СН можна вважати стимуляцію альдостероном перенесеного через плазматичну мембрану натрію в обмін на протони, тобто активацію роботи головного ефектора системи регуляції об'єму клітини [170, 212, 194, 195, 222, 237].

Свою роль у порушеннях водно-сольового обміну у хворих із застійною СН відіграє також зростання секреції аргінін-вазопресину, що обумовлено підвищеною чутливістю до дилатації АТ-II. В свою чергу, висока діюча концентрація в крові антидіуретичного гормону призводить до гіпонатріємії [60, 110, 242].

У дослідженні Cwynar M. et al. (2015) показано, що підвищена реабсорбція натрію у проксимальних канальцях може збільшувати ступінь діастолічної дисфункції ЛШ [171]. Подібні результати одержані й іншими дослідниками [191-194]. Щодо динаміки змін інших параметрів водно-сольового обміну (екскреції іонів калію і хлору) при порушеній систолічній функції ЛШ, то вона залишається предметом наукової дискусії.

Діастолічна дисфункція ЛШ розглядається сьогодні як один з основних предикторів виживання хворих з ХСН. Основним наслідком діастолічної дисфункції є венозна конгестія [162], при цьому у 30-50 % хворих з ХСН діастолічна дисфункція спостерігається на фоні нормальних або граничних значень ФВ ЛШ. Виділяють три основні типи порушення діастолічної функції ЛШ: гіпертрофічний, псевдонормальний і рестриктивний [91]. Останній має найгірший прогноз у хворих на ХСН. При рестриктивному типі ремоделювання ЛШ досягає такого ступеня, при якому систолічна дисфункція вже не відіграє основної ролі, як це було на початкових стадіях становлення ХСН [171]. Рестриктивний тип порушення діастолічного наповнення ЛШ є найважливішим предиктором серцево-судинної смертності і вимушеної трансплантації серця.

Патологічні зміни іонного складу клітин і їх обсягу у хворих на ХСН можуть несподівано викликати серцеві аритмії - як причини раптової серцевої смерті. Слід зауважити, що етіологія порушень іонного складу клітин у хворих із застійною СН залишається неясною [98].

Значний інтерес дослідників прикутий до проблеми впливу гормонів щитоподібної залози на перебіг ХСН. В огляді Vargas-Uricoechea H. et al. (2014) розглядаються особливості гемодинаміки залежно від рівня тиреоїдних гормонів [268]. Автори зазначають, що вплив цих гормонів реалізується через численні геномічні та негеномічні механізми. Зокрема, при гіпотиреозі значно погіршується прогноз перебігу ХСН у хворих похилого віку. Це пов'язано зі здатністю тиреоїдних гормонів впливати на експресію кальцій-активованої АТФази у саркоплазматичному ретикулумі, а також знижувати експресію фосфоламбану. При гіпертиреоїдизмі розвивається кардіоміопатія, пов'язана з виснаженням метаболічних резервів міокарда, а при гіпотиреїдизмі збільшується переднавантаження з одночасним зниженням хронотропної й інотропної функцій. Слід зазначити, що у хворих старших 65 років нерідко відзначаються субклінічні прояви гіпотиреозу, які впливають також на функцію нирок. Нещодавно в експериментальному дослідженні Скрипніченко Г. В. та ін. (2013) показали, що в умовах гіпотиреозу суттєво знижується активність нітрергічних механізмів регуляції та ФНР загалом [130].

1.2 Ураження нирок при хронічній нирковій недостатності

При захворюваннях нирок вносити свій вклад можуть як традиційні чинники ризику ССЗ, так і пов'язані з хронічним захворюванням нирок (ХЗН), в результаті чого пацієнти незалежно від діагнозу знаходяться під підвищеним ризиком ССП, включаючи ІХС, цереброваскулярну патологію, патологію периферичних судин і СН [35]. Пов'язані з ХЗН фактори ризику прогресування ренальної патології включають в себе гемодинамічні, метаболічні порушення й ускладнення зниженої екскреторної функції нирок. Останніми роками їм приділяється велика увага [30, 55, 69]. Деякі автори поділяють чинники ризику на спричинені станом уремії (наприклад, гіпертензія, дисліпідемія, гіпергомоцистеїнемія) і такі, що власне характеризують стан уремії (наприклад, анемія, диселектролітемія й насамперед, гіпокальціємія і гіперфосфатемія, білково-енергетична недостатність, оксидативний стрес і його наслідок - синдром хронічного системного запалення). В зв'язку з цим з'явився навіть погляд на ХНН як на «васкулопатичний стан», вторинний гіперпаратиреоз [91]. Крім того, до кінця не вивчена роль нирок у генезі оксидативного стресу. Доведено, що при зниженні ШКФ нижче 60 мл/хв порушується фільтрація прозапальних цитокінів у нирках, зокрема ФНП-в та С-реактивного протеїну (СРП), але, можливо, нирки самі ініціюють пероксидизацію [44, 139].

Доведено, що АГ може бути причиною і наслідком ХХН [25, 35], але в кожному разі вона сприяє прогресуванню ураження самих нирок і підвищує ризик серцево-судинних ускладнень (інсульт, інфаркт) [30, 179]. Як ускладнення АГ може розвинутися вже на ранній стадії перебігу ХЗН; АГ може бути пов'язана також з прискореною втратою функції нирок і розвитком ССП [35, 179].

У пацієнтів з ранніми стадіями захворювання нирок АГ вельми поширена, частота її виникнення залежить від таких характеристик, як перебіг захворювання нирок і рівень функції нирок [6].

Незалежним фактором ризику коронарного атеросклерозу при ХНН, як і в загальній популяції, є порушення метаболізму ліпідів [28, 69, 169], яке виявляється при зниженні клубочкової фіьтрації до 50 мл/хв [69]. Найважливішими атерогенними факторами уремії є окисний стрес і синдром системного хронічного запалення, пов'язані з підвищеним перекисним окисненням ліпідів і посиленим утворенням фракції окиснених ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), найбільш активних ефекторів атерогенезу [30, 91]. Крім того, характерний для ХНН дефіцит кальцитріолу супроводжується порушенням інгібіції процесів атерогенезу. При термінальній ХНН співіснують два процеси: атеросклероз і артеріосклероз, причому останній обумовлений як гемодинамічними, так і метаболічними факторами [13].

Протеїнурія є сильним незалежним фактором зниження ШКФ, тому багато факторів ризику ССЗ пов'язані з підвищеною сечовою екскрецією білків. У хворих з протеїнурією представлені свідоцтва порушень системи коагуляції зі збільшенням фібриногену, фактора Віллібранда і зниженням інгібітора активатора плазміногену [43, 117, 209].

Таким чином, фактори ризику ССЗ, такі як АГ, дисліпідемія, паління, ожиріння та інші, є також факторами ризику ниркової патології або прискорюють падіння ниркових функцій при ХХН. Отже, при ХХН існує підвищений ризик ССЗ, а при ССЗ нирки є органом-мішенню. Взаємовідносини нирки з патологією ССС мають багатогранний характер і частіше вибудовуються за механізмом зворотного зв'язку. На думку низки авторів, в основу паралелізму процесів ураження ССС і нирок закладена генералізована ендотеліальна дисфункція, яка є причиною ремоделювання ССС і нирок [69, 81, 139].

...