Особливості патогенезу порушень водно-сольового обміну у хворих на хронічну серцеву недостатність та обґрунтування шляхів їх корекції

Спостережувані відмінності між основною й контрольною групами можна пояснити саме наявністю дисгемічних проявів і, зокрема, зниженням перфузії ниркової паренхіми, внаслідок чого реалізувалися патогенетично значущі механізми формування КРС.

Явища ніктурії спостерігали у 27,3 % пацієнтів, однак у абсолютної більшості пацієнтів була олігурія (Ме=491,5 (374,0; 628,5)) мл/добу (табл. 4.1).



Таблиця 4.1

Особливості екскреторної та концентраційної функції нирки у хворих з хронічною серцевою недостатністю ІІ-ІІІ функціонального класу за NYHA [91]

Показник	Група	M	г	H	Me	Min	Max	25 %	75 %	У	m
Добовий діурез, мл	основна	522,1	489,0	459,1	491,5	209,0	1364,0	374,0	628,5	204,3	30,8
	контрольна	844,4	835,6	828,2	837,5	604,0	1639,0	777,4	1224,6	126,4	22,9
Питома вага	основна	1012,1	1011,9	1011,7	1014,8	890,9	1027,5	1011,4	1017,8	19,1	2,9
	контрольна	1019,3	1018,7	1016,8	1019,0	1015	1026	1018	1021	12,2	2,2
Калій, ммоль/д	основна	278,6	243,0	210,5	257,4	69,9	753,1	166,5	341,0	149,4	22,5
	контрольна	256,5	234,6	213,8	255,0	109,4	597,5	188,4	333,3	113,7	20,6
Натрій, ммоль/д	основна	936,9	820,2	709,6	922,2	230,7	2485,2	566,1	1125,2	488,3	73,6
	контрольна	689,2	777,3	764,2	678,5	189,2	1122,4	385,6	886,8	112,2	20,4
Хлор, ммоль/д	основна	1018,8	899,779	711,6	1014,0	130,0	2184,0	713,0	1272,5	427,4	64,4
	контрольна	965,4	942,3	913,7	957,4	222,4	1450,4	356,4	1222,4	341,1	62,0

Як видно з наведеної таблиці, середні втрати калію у пацієнтів становили, в середньому, (278,6±22,5) моль/добу, що значно вище середньофізіологічних значень (25-125 ммоль/добу). Ниркові втрати калію супроводжувалися значними втратами натрію (в середньому, (936,9±73,6) ммоль/добу при нормі 40-220 ммоль/добу) та хлору (в середньому, (1018,8±64,4) ммоль/добу при нормі 110-250 ммоль/добу). Водночас, в окремих порціях сечі відзначалося суттєве зниження екскреції калію та натрію порівняно із загальною тенденцією до зростання ренальних втрат електролітів.

Загальною тенденцією серед обстежених хворих також було зменшення добового діурезу до (522,1±30,8) мл та ізогіпостенурія - (1012,1±2,9) од. У контрольній групі всі характеристики концентраційної та екскреторної функцій цілком відповідали середньофізіологічній нормі.

Слід зазначити, що послідовність залучення тканинного і ниркового механізмів розвитку ретенції натрію досі не встановлена. Відомо, що при тяжких гострих порушеннях кровообігу (кардіогенний і геморагічний шок) набухання канальцевих клітин в результаті їх гіпоксії відіграє провідну роль у патогенезі гострої ниркової недостатності. При цьому найважливішими механізмами в натрійурезі є клубочкова фільтрація і розподіл ниркового кровотоку, фізичні фактори регуляції реабсорбції натрію і, нарешті, нейрогормональні механізми. Всі ці фактори тісно переплетені між собою, і провести між ними межу можна лише умовно.

Зниження фільтрації довгий час визнавалося провідним чинником розвитку ретенції натрію. Однак закономірне зменшення фільтрації виявляється тільки у тяжких за клінічним перебігом випадках недостатності кровообігу. Крім того, зміни фільтрації можуть взагалі бути відсутні при виражених набряках. Зниження ниркового кровотоку, як правило, передує зменшенню фільтрації. Відносна стійкість фільтрації при порушенні гемодинаміки пояснюється, мабуть, підвищенням тонусу виносної клубочкової артеріоли. Цей механізм підтримання сталості фільтрації обумовлений посиленням впливів на нирку, пов'язаних з активацією адренергічної системи, тісно пов'язаних між собою.

Зниження кровотоку пов'язане з посиленням впливів на нирку і є проявом звуження судин, що сприяє централізації кровообігу при гострому зменшенні кровонаповнення судин. Зниження виділення натрію при гострих і хронічних порушеннях кровообігу обумовлене спазмом судин поверхневих гломерулярних нефронів з перерозподілом крові в нирці і посиленням завантаження юкстамедулярних нефронів, що мають більшу реабсорбційну потужність. Посилення завантаження глибоких нефронів виявлено при недостатності кровообігу як у клініці, так і в експерименті. У регуляції натрійурезу при розширенні позаклітинного простору беруть участь лише поверхневі нефрони.

Призначення функціональної діагностики в тому, щоб виявити приховані форми патологічних станів, дати об'єктивну оцінку тим суб'єктивно відчутним порушенням стану здоров'я, які змушують хворого звернутися до лікаря. Функціональна діагностика на підставі звичайних клініко-лабораторних тестів, а в подальшому і спеціальних методів дозволяє визначити топіку ураження в нирці - зацікавленість кіркового і мозкового шарів нирки. У повсякденній клінічній практиці застосовують прості методи кількісної оцінки ниркової функції: оцінку азотовидільної функції (вміст у сироватці креатиніну і сечовини), функцій осмо- й іонорегуляції. З цих показників слід виділити два, що мають першорядне значення, - визначення креатиніну в крові і відносної щільності сечі в одноразовому аналізі і пробі Зимницького. При щільності сечі понад 1020 г/л (а за даними деяких авторів, навіть понад 1018) у практичній діяльності інші функції нирок можна і не визначати, вважаючи функцію нирок хорошою. Якщо ж при повторному дослідженні відносної щільності з дотриманням всіх правил збору сечі (головне - звичайний водний режим) вона залишається нижче 1018, рекомендовано застосування проби Зимницького, за допомогою якої судять про здатність нирок протягом доби концентрувати і розводити сечу в умовах звичайного водного режиму. При щільності нижче 1018 (1015-1017) концентраційна здатність нирок знижена, вважається задовільною, а при зниженні нижче 1015 - незадовільною.

Як вже зазначалося, для хворих на ХСН були характерними зменшення добового діурезу до (522,1±30,8) мл та ізогіпостенурія - (1012,1±2,9) од. Це обумовило напрямок подальшого діагностичного пошуку, метою якого було визначення ФНР.

Слід зазначити, що після водно-сольового навантаження 0,9%-м фізіологічним розчином ШКФ зросла на 12,2 %, становивши, в середньому, (74,3±1,6) мл/хв. При цьому значення стимульованого діурезу незначно зростали - в середньому, до (1,3±0,1) мл/хв, що відповідає Д=+24,5 %.

Значний інтерес являє показник канальцевої реабсорбції в пробі Реберга, яка у пацієнтів дорівнювала, в середньому, 97,6 %, що відповідає нормальним значенням. Канальцева реабсорбція - зворотне всмоктування води та інших речовин з ультрафільтрату первинної сечі. Цей процес відбувається в канальцях нирок, внаслідок чого вода, бікарбонати натрію, хлор, глюкоза та інші речовини реабсорбуються назад у кров.

Канальцева реабсорбція відіграє важливу роль у регуляції електролітів крові для підтримання сталості хімічного складу крові. У проксимальних відділах канальців 80-90 % води з ультрафільтрату всмоктується назад у кров. Частина рідини, що лишилася, надходить в петлю Генле. Рівень всмоктування води в проксимальних відділах регулюється натрієм - основним катіоном первинної сечі. У дистальному відділі нефрона вода реабсорбується під дією антидіуретичного гормону гіпофіза. Таким чином, дефіцит натрію може стати критичним чинником для зменшення канальцевої реабсорбції - виникає порочне коло.

Загалом, канальцева реабсорбція відбувається в усіх відділах нирки, але її механізм у різних частинах неоднаковий. Умовно можна виділити три відділи: проксимальний звивистий каналець, петля нефрона і дистальний звивистий каналець.

У проксимальних звивистих канальцях повністю реабсорбуються амінокислоти, глюкоза, вітаміни, білки, частина мікроелементів. У цьому ж відділі реабсорбується близько двох третин води і неорганічних солей - натрію, калію, кальцію, магнію, гідрокарбонат-іона, хлору. Механізм реабсорбції інших сполук головним чином прямо чи опосередковано пов'язаний з реабсорбцією натрію.

Значна частина катіонів натрію реабсорбується проти градієнта концентрації за рахунок енергії АТФ. Реабсорбція натрію здійснюється в три етапи: перенесення іона через апікальну мембрану епітеліальних клітин канальців, транспортування через базальну або латеральну мембрану і перенесення через зазначені мембрани в міжклітинну рідину і в кров. Основною рушійною силою реабсорбції є перенесення натрію за допомогою Na⁺-, К⁺-АТФ-ази через базолатеральну мембрану. Це забезпечує постійний відтік іонів з клітин. Внаслідок цього натрій за градієнтом концентрації за допомогою спеціальних утворень ендоплазматичного ретикулума надходить до мембран, повернутих у міжклітинне середовище.

Внаслідок цього постійно діючого конвеєра концентрація іонів всередині клітини і особливо поблизу апікальної мембрани стає набагато нижчою, ніж з іншого її боку, це сприяє пасивному надходженню натрію в клітину за іонним градієнтом. Таким чином, два перших етапи реабсорбції натрію клітинами канальців є пасивними і тільки один, кінцевий, потребує витрат енергії. Крім того, частина натрію реабсорбується пасивно по міжклітинних проміжкам разом із водою.

Підвищення реабсорбції натрію в ниркових канальцях супроводжується збільшенням його рівня в крові. Затримка натрію сприяє затримці рідини. Крім того, підвищена концентрація натрію збільшує чутливість гладком'язових клітин артеріол до вазоактивних речовин, у т. ч. до АТ-II, катехоламінів і простагландинів. Все це разом із надмірним споживанням солі сприяє стійкому підвищенню артеріального тиску (АТ), особливо діастолічного. Затримка натрію в крові сприяє розвитку гіперволемії, домінуючій вироблення реніну й АТ-II, що і спостерігається у хворих на первинний альдостеронізм. У зв'язку з пригніченням активності РААС при первинному гіперальдостеронізмі спостерігається парадоксальне зниження концентрації альдостерону в крові у відповідь на ортостаз.

При проведенні проби Реберга вихідні середні показники кліренсу креатиніну були значно меншими - (85,2±0,4) мкмоль/л, ніж у контрольній групі. Розподіл пацієнтів основної групи за рівнем ФНР показаний на рис. 4.1.

Рис. 4.1 Функціональний нирковий резерв у хворих основної групи

Зокрема, значення ФНР, які не перевищували 5 %, відзначалися у 34,8 % пацієнтів, в діапазоні 5-10 % - у 42,0 %. Лише у 23,2 % випадків значення ФНР перевищували 10 %, що свідчить про збереження адаптаційних здатностей кардіоренального континууму. Отже, суттєве зниження ФНР відзначалося у кожного третього пацієнта зі зниженою ФВ ЛШ.

Більш детальний аналіз (табл. 4.2) дозволив довести суттєву неоднорідність основної групи щодо зниження ФНР. Зокрема, зниження КК спостерігалося у кожного десятого обстеженого.

Таким чином, у пацієнтів з ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на тлі ІХС та ГХ спостерігаються суттєві зміни як системної, так і реґіонарної гемодинаміки, що супроводжуються зниженням ФНР та напруженням адаптаційних здатностей РААС.

Таблиця 4.2

Зміни кліренсу креатиніну при виконанні проби Реберга

Кліренс креатиніну	Критеріальні значення, мл/хв	Кількість пацієнтів
		Абс.	%
Нормальний	90 та більше	100	89,3
Легке зниження	60-89	10	8,9
Помірне зниження	45-59	1	0,9
Виражене зниження	30-44	1	0,9

Опубліковані у розділі дані представлені в наступних наукових публікаціях:

1. Загородня Л. І. Кардіоренальний синдром при хронічній серцевій недостатності. / Л. Ковалевська, Л. Загородня // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. - 2015. - № 2 (18). - С. 68-70.

2. Загородня Л. І. Корекція функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на фоні ішемічної та гіпертонічної хвороби серця / Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Вода: гігієна та екологія. - 2015. - Т. 3, № 1-2. - С. 125-133.

3. Загородня Л. І. Концентраційна функція нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Актуальні проблеми медицини транспорту. - 2015. - Т. 2 (41-ІІ), № 3. - С. 44-49.

4. Zagorodnya L. I. Renal disesase with coronary artery disease and hypertension with impaired left ventricular systolic function. / A. I. Gozhenko, L. A. Kovalevska, L. I. Zagorodnya // Journal of Health Sciences. - 2014. - Vol. 4 (15). - P. 135-140.

5. Загородня Л. І. Патофізіологічна модель розвитку хронічної хвороби нирок у літніх пацієнтів з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка та фоні ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Вісник морської медицини. - 2015. - Т. 2 (67). - С. 70-74.

6. Пат. № 99665 МПК (2015.01) А61В 17/00 А61К31/33 Спосіб корекції функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня ; заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет. - № u201501496 ; заявл. 20.02.2015 ; опубл. 10.06.2015, Бюл. № 11.

7. Загородня Л. І. Ураження нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. / Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Х Ювілейна Південноукраїнська наук.-практ. конф., 9 квітня 2015 р., Одеса : тези доп. - Одеса, 2015. - С. 78-80.

8. Загородня Л. І. Роль гуморальних факторів у регуляції гомеостатичної функції нирок / Л. В. Романів, А. В. Кравчук, Л. І. Загородня // ХI читання ім. В. В. Підвисоцького, 24-25 травня 2012 р., Одеса : бюл. матер. наук. конф. - Одеса, 2012. - С. 123-126.

9. Загородня Л. І. Вікові особливості функції нирок / А. В. Кравчук, Л. В. Романів, Л. І. Загородня // ХІI читання ім. В. В. Підвисоцького, 23-24 травня 2013 р., Одеса : бюл. матер. наук. конф. - Одеса, 2013. - С. 51-53.

10. Загородняя Л. И. Патогенетические особенности дисфункции почек у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка на фоне ИБС и гипертонической болезни. / Л. И. Загородняя // ХІI читання ім. В. В. Підвисоцького, 27-28 травня 2015 р., Одеса : матер. наук.-практ. конф. - Одеса, 2015. - С. 91.

РОЗДІЛ 5. ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСНОВИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ ФУНКЦІЇ НИРОК У ХВОРИХ З ПОРУШЕНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА НА ФОНІ ІШЕМІЧНОЇ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

5.1 Динаміка клінічних та параклінічних показників у групах порівняння

Проведений аналіз показав достатню ефективність застосованої терапії в усіх хворих основної групи. Зокрема, зменшилася частота скарг на швидку стомлюваність, задишку і серцебиття при фізичному навантаженні, зникли прояви акрогіпотермії й акроціанозу, пастозність гомілок до кінця дня.

При виконанні тесту з 6-хвилинною ходьбою середня дистанція, пройдена хворими, становила у хворих І групи наприкінці лікування (405,5±9,4) м, а у хворих ІІ групи - (443,8±6,1) м (рис. 5.1).

Описані зміни супроводжувалися зростанням добового діурезу до (867,8±22,4) мл/добу у пацієнтів І групи та до (903,2±27,3) мл/добу - ІІ групи. При цьому добові втрати білка зменшилися в обох групах, в середньому, до (0,096±0,030) г/л. Таким чином, ренальні втрати білка в обстежених пацієнтів після лікування зменшилися майже вдвічі.

Заслуговує на увагу динаміка вмісту сечовини у сироватці крові. У пацієнтів І групи цей показник становив (7,33±0,24) ммоль/л, а у хворих ІІ групи - (7,29±0,18) ммоль/л. Натомість, концентрація креатиніну зменшилася у хворих І групи до (82,3±0,2) мкмоль/л, а у хворих ІІ групи - до (80,9±0,4) мкмоль/л. Таким чином, проведене лікування позитивно впливало на рівень ШКФ - даний показник становив, у середньому, у І групі (88,8±2,2) мл/хв за CKD-EPI (відповідає (95,9±2,6) мл/хв за Кокрофтом - Голтом), а у ІІ групі - (91,1±3,3) мл/хв (відповідає (96,8±1,9) мл/хв за Кокрофтом - Голтом).

Рис. 5.1 Динаміка толерантності до фізичного навантаження протягом періоду спостереження, м

Щодо вмісту альдостерону, то після лікування рівень цього показника дещо зменшився - до (22,4±0,2) нг/дл у І та до (21,9±0,3) нг/дл у ІІ групі. Вищі значення дисперсії показника вмісту альдостерону у хворих ІІ групи можна пояснити адаптаційними змінами внаслідок покращання ренального кровотоку.

Подібні результати були одержані й щодо вмісту АТ-ІІ. Після проведеного лікування даний показник зменшився до (26,6±3,2) пг/мл у І групі та до (25,8±2,4) пг/мл - у ІІ групі.

Щодо показників офісного АТ (табл. 5.1), то вони змінилися в обох групах порівняння, при цьому нормотензія була досягнута у 69,3 % пацієнтів.

Таблиця 5.1

Показники артеріального тиску та частоти серцевих скорочень після лікування, m±M

Показники	І група, n=59	ІІ група, n=53	р
АТ сист., мм рт. ст.	127,8±1,4	132,2±1,5	р<0,05
АТ діаст., мм рт. ст.	77,8±1,4	80,3±1,2	р<0,05
ЧСС, уд/хв	78,5±1,6	82,4±1,4	р<0,05

Певний інтерес являють параметри центральної гемодинаміки у хворих з ХСН після проведеного лікування. Відсутність статистично значущих змін за більшістю проаналізованих показників (табл. 5.2) свідчить про сталість патоморфологічних феноменів при ХСН та КРС.

Таблиця 5.2

Стан центральної гемодинамики у хворих з серцевою недостатністю після проведеного лікування, m±M

Показники	І група, n=59	ІІ група, n=53	р
КДРЛШ, см	6,3±0,1	6,4±0,3	р>0,05
КСР ЛШ, см	4,6±0,1	4,7±0,2	р>0,05
КДО ЛШ, мл	159,1±2,3	163,9±2,4	р>0,05
КСО ЛШ, мл	117,9±2,4	119,6±3,8	р>0,05
УО ЛШ, мл	88,2±1,1	89,3±2,7	р<0,05
RVT, мм	46,1±1,8	47,7±0,9	р<0,05
ФВ, %	52,5±1,4	55,2±1,2	р<0,05
ЗПСО, дин с см-5	1228,6±29,4	1222,9±33,3	р>0,05
ЛП, см	4,5±0,1	4,6±0,1	р<0,001

Втім, за показниками УО, ФВ ЛШ та RVT в нашому дослідженні після проведеного лікування спостерігалися статистично значущі відмінності між групами порівняння, що пояснюється кращою компенсацією систолічної дисфункції у пацієнтів ІІ групи.

Описані зміни супроводжувалися зниженням ЗПСО у І групі до (1228,6±29,4) дин с см^-5 та у ІІ групі - до (1225,9±33,3) дин с см^-5, що свідчить про ефективність застосованої антигіпертензивної терапії.

Щодо вмісту електролитів крові, то у хворих на ХСН після лікування вміст цього катіона нормалізувався, дорівнюючи у І та ІІ групах (139,8±10,4) та (141,4±11,4) нмоль/л відповідно. Вміст калію після проведеного лікування практично не мінявся і був у І групі (3,5±0,3) нмоль/л, а у ІІ групі - (3,6±0,1) нмоль/л.

При більш детальному дослідженні встановлено, що на тлі тривалої терапії діуретиками концентрація калію в окремих пацієнтів І групи становила до 5,5 ммоль/л, тобто була наявна помірна гіперкаліємія. Ці пацієнти скаржилися на млявість, парестезії, в окремих випадках у них реєструвалися поодинокі екстрасистоли. При цьому у цих пацієнтів вміст натрію знаходився у межах референтних значень - у середньому, (156±9) ммоль/л, а об'єм циркулюючої крові (ОЦК) дорівнював, у середньому, (68,4±0,4) мл/кг.

Подальше спостереження показало, що кращі клінічні результати були отримані у тих випадках, коли після досягнення еуволемічного стану застосування діуретиків скорочувалося. Це можна пояснити зменшенням ризику розвитку гіповолемічних станів та зниженням конгестії (застійних явищ), отже, й покращанням гемодинаміки.

При аналізі екскреторної та концентраційної функцій нирки обстежених пацієнтів визначено, що у них після проведеного лікування покращилися показники вмісту натрію, калію та хлору (табл. 5.3). Описані зміни супроводжувалися зростання добового діурезу до (637,8±22,6) мл у І групі та до (661,2±19,4) мл - у ІІ групі. Питома вага сечі при цьому дещо збільшилася, але зміни порівняно з вихідним рівнем були статистично незначущими, що свідчить про необоротність зміни концентраційної функції.

Таблиця 5.3

Особливості екскреторної та концентраційної функцій нирки у хворих після лікування, m±M

Показник	І група, n=59	ІІ група, n=53
Добовий діурез, мл	637,1±22,6	661,2±19,4
Питома вага, г/л	1015,2±3,3	1016,4±3,0
Калій, ммоль/добу	255,5±17,6	249,4±24,3
Натрій, ммоль/добу	888,8±51,3*	783,2±46,8
Хлор, ммоль/добу	1008,5±44,5	1009,0±52,2

Примітка: * - відмінності між групами є значущими.

Описані зміни характерні для КРС 2-го типу. При подальшому аналізі показників екскреції основних електролітів з сечею видно, що у ІІ групі екскреція калію та натрію порівняно з етапом до лікування достовірно зменшилася, що відповідає сучасним уявленням про перебіг КРС. Найбільш виражені зміни спостерігалися при призначенні у складі комплексної терапії пентоксифіліну (ІІ група).

Явища ніктурії зафіксовано у 11,8 % пацієнтів І групи та у 7,5 % - ІІ групи. В обох групах значно зменшилася частота олігурії.

Відповідно до сучасних уявлень, нормальні кардіоренальні взаємовідносини відповідають моделі A. Guyton (1990), в якій нирки здійснюють контроль об'єму позаклітинної рідини шляхом регуляції процесів екскреції і реабсорбції натрію, а серце контролює системну гемодинаміку [35]. Центральними ланками цієї моделі є РААС, ендотелійзалежні фактори та їх антагоністи - ПНУП та калікреїн-кінінова система. При ураженні одного з органів відбувається активація РААС і симпатичної нервової системи, розвиваються ендотеліальна дисфункція і хронічне системне запалення, утворюється порочне коло, при якому поєднання кардіальної і ниркової дисфункцій призводить до прискореного зниження функціональної здатності кожного з органів, ремоделювання міокарда, судинної стінки і ниркової тканини, зростання захворюваності та смертності.

Таким чином, прямі і непрямі впливи кожного з уражених органів один на одного можуть призводити до появи та збереження поєднаних розладів серця і нирок через складні нейрогормональні механізми зворотного зв'язку [13, 25, 35].

Неконтрольоване збільшення діурезу на тлі діуретичної терапії може призвести до гіповолемії та зменшення переднавантаження, а застосування вазодилататорів може спричинити гіпотензію.

Рання діагностика КРС дозволяє своєчасно розпочати необхідне лікування, запобігти розвитку ускладнень і знизити летальність, а іноді й запобігти розвитку кардіоренальної патології. Однак клінічні симптоми з'являються тільки на пізніх стадіях дисфункції, а пошкодження клітин, що розвивається внаслідок молекулярних змін, маніфестує насамперед експресією біомаркерів [30, 69].

Ранніми маркерами ниркового пошкодження при 2-му типі КРС є поява і наростання мікроальбумінурії та протеїнурії, С-реактивного протеїну, підвищені рівні ПНУП, ГЛШ, зниження ФВЛШ і ШКФ, тобто при появі факторів ризику розвитку і прогресування хронічної серцевої і ниркової дисфункцій.

Багато фахівців схиляються до потреби у комплексному патофізіологічно обгрунтованому підході до лікування пацієнтів з КРС. Однак досі не напрацьовано достатньої доказової бази, яка б дозволила обрати оптимальну схему терапії цих захворювань.

Важливу роль у профілактиці хронічного КРС-2 відіграє оптимальне управління балансом натрію й екстрацелюлярної рідини, що досягається при низькосольовій дієті й адекватному використанні діуретичних препаратів [36]. Препаратами, які доведено знижують захворюваність і смертність, потенційно уповільнюють прогресування ХСН, є іАПФ, -блокатори, БРА, антагоністи альдостерону [47, 96, 107, 137]. Також використовуються комбінації нітратів і гідралазину, проводиться серцева ресинхронізація [96, 120].

Нині немає доказової бази щодо лікування ХСН у хворих з супровідним ураженням нирок, тому що ці хворі зазвичай виключені з клінічних рандомізованих досліджень з лікування ХСН [35]. Для цих пацієнтів також характерна наявність гіперволемії, що потребує посилення діуретичної терапії [155]. У таких випадках перевага віддається комбінаціям помірних доз петльового діуретика з іншими діуретичними препаратами, оскільки підвищення доз петльових діуретиків було асоційоване з несприятливими наслідками, можливо, внаслідок додаткової активації нейрогуморальних шляхів [155, 258].

Фармакотерапія, що проводиться для лікування ХСН, може погіршити функцію нирок за рахунок гіповолемії і гіпотонії, індукованих діуретиками, блокадою РААС [155]. Призначення іАПФ і БРА може спричинити транзиторне порушення функції нирок, особливо у хворих з груп ризику (ХХН, стеноз ниркових артерій). При зниженні ниркової функції необхідно виключити інші причини, такі як гіпотонія, прийом діуретиків, нефротоксичних препаратів (НПЗП, йодвмісний рентген-контраст тощо) [146]. При призначенні препаратів, що блокують РААС, рекомендований суворий контроль рівня калію і за необхідності - обмеження його надходження з їжею.

Як видно з наведеної вище табл. 5.3, середні втрати калію у пацієнтів становили, у середньому, (255,5±17,6) моль/добу у І групі та (249,4±24,3) ммоль/добу - у ІІ групі, що перевищує нормальні значення (25-125 ммоль/добу). Ниркові втрати калію супроводжувалися втратами натрію на рівні (888,8±51,3) ммоль/добу у І групі та (783,2±46,8) ммоль/добу у ІІ групі) та хлору (в середньому, (1008,5±44,5) ммоль/добу у І групі та 1009,0±52,2) ммоль/добу - у ІІ ггрупі). Водночас, в окремих порціях сечі відзначалося суттєве зниження екскреції калію та натрію порівняно з загальною тенденцією до зростання ренальних втрат електролітів.

Рівень ПНУП, який перевищував вікові норми, відзначено після лікування лише у 6 (5,4 %) пацієнтів, у тому числі у 4 (6,8 %) хворих І групи та у 2 (3,8 %) хворих ІІ групи. При цьому середній рівень показника у хворих був (168,8±8,3) пг/мл.

5.2 Дослідження функціонального ниркового резерву

Слід зазначити, що наприкінці лікування після водного навантаження 0,9%-м фізіологічним розчином показник ШКФ зріс на 22,5 % - в середньому, (90,8±1,8) мл/хв у І групі та (94,3±1,6) мл/хв у ІІ групі.

Значний інтерес являє показник канальцевої реабсорбції в пробі Реберга, який у пацієнтів становив, у середньому, 98,2 %, що відповідає нормальним значенням.

При проведенні проби Реберга вихідні середні показники кліренсу креатиніну були значно меншими (86,1±0,4 мкмоль/л) у І групі, аніж у ІІ групі. Розподіл пацієнтів основної групи за рівнем ФНР показаний на рис. 5.2.

Рис. 5.2 Функціональний нирковий резерв у хворих після лікування, %

Таким чином, суттєве зниження ФНР відзначалося у кожного третього пацієнта зі зниженою ФВ ЛШ.

Більш детальний аналіз дозволив довести ефективність застосованої терапії щодо покращання кліренсу креатиніну при виконанні проби Реберга (табл. 5.3).

Подальші спостереження показали, що в І групі ФНР протягом всього періоду спостереження значущо не мінявся, дорівнюючи, в середньому, (1,4±0,1) мл/хв. Натомість, у ІІ групі при застосуванні у складі комплексної терапії пентоксифіліну у 43 (81,1 %) пацієнтів вдалося знизити прояви ознак застійної СН і підвищити ШКФ, у 38 (71,7 %) хворих - нівелювати ознаки азотемії і протеїнурії.

За рахунок підвищення ШКФ і нормалізації процесів канальцевого транспорту нормалізувалося добове виведення електролітів (калію, натрію і хлору) у 69,3 %. Крім того, у пацієнтів даної клінічної групи суттєво збільшився ФНР - до (1,7±0,1) мл/хв після водного навантаження.

Таблиця 5.3

Зміни кліренсу креатиніну при виконанні проби Реберга

Кліренс креатиніну	Нормальні значення, мл/хв	Кількість пацієнтів
		Абс.	%
Нормальний	90 та більше	106	94,6
Легке зниження	60-89	6	5,4
Помірне зниження	45-59	-	-
Виражене зниження	30-44	-	-

Вдалося знизити кількість ліжко-днів пацієнтів з ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на фоні ІХС та ГХ до (11,2±0,2) доби.

Описані відмінності можуть бути пояснені тим, що використання пентоксифіліну покращує реологічні показники крові, що, з однієї сторони, сприяє нормалізації роботи серця за рахунок зменшення постнавантаження, а з іншої - посилює нирковий кровотік як за рахунок збільшення зовнішньої роботи серця, так і завдяки покращанню мікроциркуляції в нирках. Покращений кровотік у нирках підвищує забезпечення киснем і аеробний обмін в організмі. Це супроводжується покращанням клубочкової фільтрації і нормалізацією процесів канальцевого транспорту.

За рахунок цього збільшується здатність до виведення кінцевих продуктів азотистого обміну, а також зменьшуються протеїнурія і ренальна втрата електролітів [146].

5.3 Якість життя пацієнтів груп порівняння

Після проведеного лікування у всіх пацієнтів відзначалося достовірне поліпшення якості життя, за аналізом результатів відповідно до субшкал більш виражене у ІІ групі, де застосовувався пентоксифілін (табл. 5.4).



Таблиця 5.4

Динаміка показників якості життя в обстежених хворих, m±M

Субшкали	І група, n=59	ІІ група, n=53
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
Фізичне функціонування (ФФ)	58,3±3,2	65,2±2,8*	57,7±2,4	66,3±3,2*
Рольове фізичне функціонування (РФФ)	59,1±2,9	66,3±3,1*	58,8±2,6	67,2±2,8*
Біль (Б)	63,4±2,5	65,5±1,8	60,2±3,3	68,1±2,7*
Загальне здоров'я (ЗЗ)	49,7±2,2	63,4±2,5	51,4±2,8	67,2±3,6*
Життєздатність (Ж)	53,9±2,8	61,4±4,2	52,8±3,1	60,7±2,9*
Рольове емоційне функціонування РЕФ	55,5±2,4	62,2±3,3	57,1±2,9	63,8±2,4*
Психічне здоров'я (ПЗ)	59,6±1,1	60,8±2,2	58,8±1,8	61,1±2,4

Примітка: * - відмінності на різних етапах лікування є достовірними.

При цьому за субшкалою ПЗ (психічне здоров'я) вираженої позитивної динаміки не було визначено в обох клінічних групах. Це можна пояснити відносною сталістю психоемоційного стану, яка притаманна хворим з хронічною патологією.

На момент виписування зі стаціонару виявлено збільшення показників за всіма шкалами, найбільше виражене у ІІ групі за показниками рольового емоційного функціонування - до (63,8±2,4) бала, фізичного і соціального функціонування - до (67,2±2,8) бала та шкали загального здоров'я - до (67,2±3,6) бала.

При більш детальному аналізі динаміки компонентів ЯЖ встановлено, що застосування пентоксифіліну не лише сприяє регресу КРС, але й сприятливо впливає на загальний психологічний стан хворих (рис. 5.3).



Рис. 5.3 Зміни компонентів якості життя після проведеного лікування (ФК - фізична компонента, ПК - психологічна компонента)

Наведені у розділі дані були опубліковані у наступних наукових публікаціях:

1. Загородня Л. І. Кардіоренальний синдром при хронічній серцевій недостатності. / Л. Ковалевська, Л. Загородня // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. - 2015. - № 2 (18). - С. 68-70.

2. Загородня Л. І. Корекція функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на фоні ішемічної та гіпертонічної хвороби серця / Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Вода: гігієна та екологія. - 2015. - Т. 3, № 1-2. - С. 125-133.

3. Загородня Л. І. Концентраційна функція нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Актуальні проблеми медицини транспорту. - 2015. - Т. 2 (41-ІІ), № 3. - С. 44-49.

4. Zagorodnya L. I. Renal disesase with coronary artery disease and hypertension with impaired left ventricular systolic function. / A. I. Gozhenko, L. A. Kovalevska, L. I. Zagorodnya // Journal of Health Sciences. - 2014. - Vol. 4 (15). - P. 135-140.

5. Загородня Л. І. Патофізіологічна модель розвитку хронічної хвороби нирок у літніх пацієнтів з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка та фоні ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Вісник морської медицини. - 2015. - Т. 2 (67). - С. 70-74.

6. Пат. № 99665 МПК (2015.01) А61В 17/00 А61К31/33 Спосіб корекції функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня ; заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет. - № u201501496 ; заявл. 20.02.2015 ; опубл. 10.06.2015, Бюл. № 11.

7. Загородня Л. І. Ураження нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. / Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Х Ювілейна Південноукраїнська наук.-практ. конф., 9 квітня 2015 р., Одеса : тези доп. - Одеса, 2015. - С. 78-80.

8. Zagorodnya L. I. Drinking water characteristic and water-salt metabolism / M. S. Zhygalina, L. I. Zagorodnya // Maritime Medicine - an Internation Challenge : 11^th Intrnation symposium on maritime health, 06 -10 of September 2011, Odessa, Ukraine : book of abstracts. - Odessa, 2011. - P. 136.

9. Загородня Л. І. Роль гуморальних факторів у регуляції гомеостатичної функції нирок / Л. В. Романів, А. В. Кравчук, Л. І. Загородня // ХI читання ім. В. В. Підвисоцького, 24-25 травня 2012 р., Одеса : бюл. матер. наук. конф. - Одеса, 2012. - С. 123-126.

10. Загородня Л. І. Вікові особливості функції нирок / А. В. Кравчук, Л. В. Романів, Л. І. Загородня // ХІI читання ім. В. В. Підвисоцького, 23-24 травня 2013 р., Одеса : бюл. матер. наук. конф. - Одеса, 2013. - С. 51-53.

11. Загородняя Л. И. Патогенетические особенности дисфункции почек у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка на фоне ИБС и гипертонической болезни. / Л. И. Загородняя // ХІI читання ім. В. В. Підвисоцького, 27-28 травня 2015 р., Одеса : матер. наук.-практ. конф. - Одеса, 2015. - С. 91.

РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

При обстеженні 112 чоловіків, хворих на ХСН ІІА стадії за В. Х. Василенком - М. Д. Стражеском з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ<45 % за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964)), що виникла на тлі ІХС ІІ-ІІІ ФК та ГХ 2-3-ї стадії (ризик 2-3), були визначені основні клінічні характеристики, що довели гомогенність вибірки та можливість її рандомізованого розподілення на дві групи. До І групи увійшли 59 хворих, що отримували стандартну терапію згідно чинного клінічного протоколу [96], а до ІІ групи - 53 хворих, що отримували модифіковану терапію з урахуванням функціонального класу -ІІА-ІІІ ФК ХСН та стану ФНР, зокрема, рівня натріємії й екскреції натрію, а також особливостей секреції альдостерону. Додатково було обстежено 30 практично здорових осіб того ж віку, які утворили групу контролю.

Критерії формування клінічних груп наведені у розділі 2. На етапі проспективного когортного дослідження з'ясовано, що середній вік обстежених пацієнтів був (51,3±1,1) року за відсутності статистично значущих відмінностей між клінічними групами.

В середньому, ФВ ЛШ у хворих дорівнювала (41,3±0,9) %, у 13,6 % реєстрували ХСН I cтадії за В. Х. Василенком - М. Д. Стражеском (ХСН ІІ-ІІІ ФК за NYHA) [91], в решти хворих відзначалися прояви стадії IIA.

Структура скарг була стереотипною для хворих з ХСН. Пацієнти відзначали підвищену стомлюваність, низьку толерантність до фізичного навантаження у вигляді задишки та серцебиття. Подальший аналіз показав, що поряд з основним захворюванням у хворих з ХСН відзначалися різноманітні супровідні захворювання. З наведеного нижче рис. 6.1 видно, що у структурі супровідної патології переважали випадки хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), що реєструвалося у кожного четвертого пацієнта (23,2 %). Крім того, частим явищем у обстежених хворих була хронічна ішемія головного мозку у вигляді дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕП) ІІ-ІІІ ступеня тяжкості (17,9 %).

Рис. 6.1 Структура супровідної патології у обстежених хворих

Решта захворювань відзначалася лише в окремих пацієнтів у вигляді хронічної гастроентерологічної, уронефрологічної, ендокринологічної та неврологічної патології.

На нашу думку, значна частота поєднання хронічної обструктивної патології легенів, ІХС та ГХ має безпосереднє значення у прогресуванні проявів кардіоренального синдрому. Поєднання впливів інфекційного, токсичного, гіпоксемічного і циркуляторного факторів, пов'язаних зі змінами в легенях при ХОЗЛ, поряд з дисциркуляторними проявами, притаманними хронічній кардіоваскулярній патології, ведуть до стійкої ендотеліальної дисфункції, окисного стресу, й зрештою - до активації РААС.

На думку Горбенко Т. М. (2014), при ХОЗЛ може реалізовуватися й інша патогенетична модель альтерації ниркової паренхіми та формування стійкої ренальної дисфункції [34]. При зниженні реабсорбції в проксимальних канальцях одночасно збільшується реабсорбція в дистальних канальцях - реалізується сценарій канальцево-канальцевого механізму осмо- і волюморегуляції. Якщо цей компенсаторний механізм скомпрометований, то до клітин юкстрагломерулярного апарату надходить підвищена кількість іонів натрію. Це веде до збільшення продукції реніну, активації РААС, з наступним звуженням аферентних артеріол за рахунок збільшення продукції АТ-ІІ. При цьому можливим є порушення фільтраційної функції, внаслідок чого зростає концентрація креатиніну та сечовини у крові. Слід зазначити, що хронічна гіпоксія сама по собі може обумовити збільшення ступеня дистрофічних змін у паренхімі нирки. Крім того, при гіперпродукції АТ-ІІ виникають явища нефросклерозу.

На етапі первинного обстеження при надхоженні пацієнтів у стаціонар нами було визначене суттєве зниження добового діурезу - до (522,1±30,8) мл, при мінімальному рівні протеїнурії - близько (0,122±0,020) г/л.

Слід зазначити, що середній вміст сечовини у сироватці у хворих не перевищував (7,68±0,37) ммоль/л, концентрація креатиніну - (85,2±0,4) мкмоль/л, що відповідає ШКФ на рівні (67,1±2,2) мл/хв.

Патогенетично значущим фактом ми вважаємо наявність прямої кореляції середньої сили (r=0,60) між ШКФ та ФВ ЛШ. На нашу думку, це свідчить про можливість взаємного обтяження при ІХС та ГХ з проявами ХСН щодо впливу на фільтраційну й екскреторну функції нирки.

Відомо, що ниркова фракція серцевого викиду становить близько 20-25 % від загального ударного об'єму. Взаємовідношення між хронічною серцевою недостатністю і хронічною нирковою недостатністю включає двонаправлені несприятливі ефекти впливу одного патологічного процесу на інший, обумовлені спільними етапами прогресування патофізіологічного механізму. Дисфункція одного з цих органів може вести до перманентного пошкодження іншого. Механізми включають порушення балансу між оксидом азоту і реактивними кислотними радикалами, системним запаленням і апоптозом, активацією симпатоадреналової системи і РААС, а також активізацію секреції інших факторів гуморальної регуляції судинного тонусу - ендотеліну-1, простагландинів, вазопресину і натрійуретичного пептиду.

На нашу думку, знайдена нами кореляція пояснюється тим, що зниження серцевого викиду призводить до тканинної гіпоксії й активації РААС, внаслідок чого відбувається рестрикція ниркового кровотоку і, відповідно, знижується ШКФ. Це обумовлює посилення реабсорбції води в проксимальних і дистальних канальцях. Описані зміни призводять до зростання резистентності до натрійуретичного пептиду, отже, й до гіперволемії, збільшення переднавантаження ЛШ.

Описані міркування грунтуються на сучасних уявленнях про роль ШКФ як основного предиктора перебігу КРС. Наші спостереження та літературні дані свідчать, що клубочкова фільтрація знижується при зниженні ФВ ЛШ. При цьому може відбуватися парадоксальне підвищення фільтраційної фракції на тлі констрикції еферентних артеріол клубочка.

Щодо ролі показників обміну азоту, то в нашому дослідженні суттєве підвищення концентрації сечовини спостерігалося лише в кількох хворих. В решти пацієнтів цей показник знаходився в межах референтних значень. Це може свідчити про зниження перфузії й порушення фільтрації нирок, розвиток дегенеративних змін в їх клубочкової системі і, як наслідок, розвиток ХХН. Зміна судинного тонусу за рахунок активації РААС і подальша констрикція ниркових артерій призводить до розвитку преренальної гіпертензії та перевантаження ЛШ. Саме цей механізм виступає причиною взаємного обтяження патології ССС та ХХН.

Слід зазначити, що, відповідно до літературних даних, клубочкова фільтрація знижується при низькій ФВ і тяжкій ХСН, але зберігається при легкій і середній стадії ХСН. При цьому збільшується судинний опір нирок - як наслідок констрикції еферентних артеріол і знижується нирковий кровотік, який змінюється прямо пропорційно серцевому викиду, фільтраційна фракція зазвичай підвищується.

При проведенні дослідження одним із нагальних наукових завдань була оцінка рівня секреції альдостерону, бо саме цей гормон при надлишковій продукції може суттєво обмежувати органопротекторні ефекти іАПФ та БРА у хворих з ХСН [92]. Подальші спостереження показали, що на початку лікування у хворих з ХСН цей показник сягав (27,3±0,3) нг/дл, що вдвічі вище значення 95-го процентилю розподілу показника у популяції.

На рис. 6.2 подано особливості офісного АТ у клінічних групах на початку лікування та після проведеної терапії. Як видно з наведених значень, в усіх хворих вдалося досягти цільових значень АТ, причому дисперсія показників після лікування була меншою у ІІ клінічній групі, що свідчить про більшу гомогенність досліджуваного масиву даних.

Рис. 6.2 Динаміка офісного артеріального тиску, мм рт. ст.

Щодо динаміки показників центральної гемодинаміки протягом терміну лікування, то в обох групах спостерігалися помірно виражені зміни, які свідчили про нормалізацію систолічної функції міокарда (рис. 6.3-6.6).

Рис. 6.3 Динаміка ударного об'єму лівого шлуночка у клінічних групах, мл

Як видно з наведеного вище рис. 6.3, УО ЛШ після проведеної терапії незначно збільшився в усіх групах спостереження. Натомість, зміни геометричних розмірів ЛП виявилися несуттєвими (див. рис. 6.4).

Рис. 6.4 Динаміка геометричних розмірів лівого передсердя, см

Водночас, у пацієнтів збільшилася ФВ ЛШ (див. рис. 6.5). Через рік після проведеної терапії у І клінічній групі цей показник становив (52,5±1,4) %, а у ІІ групі - (55,2±1,2) %. Причинами змін показника ми вважаємо ремоделювання міокарда, обумовлене зменшенням пресорних впливів, покращанням перфузії й інтенсивності гіпоксії.

У дослідженні Ковалевської Л. А. (2008) показано, що зниження ФВ до рівнів, менших ніж 45 %, найбільш негативно впливає на показники геометрії камер серця, зокрема ЛШ та ЛП, обумовлює зменшення інотропних індексів, вираженість ендотеліальної дисфункції артерій, а також призводить до збільшення співвідношення ендотелін/цГМФ, зниження маси тіла та інтенсифікації імунозапальної активності.

Рис. 6.5 Динаміка фракції викиду лівого шлуночка, %

Щодо показника ЗПСО, то після проведеного лікування опір судини знизився майже на 10 % (див. рис. 6.6). Втім, описані зміни супроводжувалися зниженням ЗПСО у І групі лише до (1228,6±29,4) дин с см^-5 та до (1225,9±33,3) дин с см^-5 - у ІІ групі, що свідчить про сталість патологічних змін у судинній стінці.

Рис. 6.6 Динаміка загального периферійного судинного опору, дин с см⁵

На момент надходження до стаціонару у пацієнтів спостерігалися порушення реабсорбції основних електролітів, зокрема натрію. Крім того, у кожного третього пацієнта наявна ніктурія. Загальним явищем у клінічних групах була також вихідна олігурія.

Таким чином, при виборі лікувальної тактики ми приділяли значну увагу особливостям наявних порушень в складі кардіоренального континууму. Ми вважаємо електролітні порушення при ХСН одним з основних патогенетично значущих чинників ушкодження ниркової паренхіми. Схема ймовірних взаємовідносин, які обумовлюють прогресування кардіоренального синдрому, наведена на рис. 6.7.

Основним патогенетичним фактором при ССЗ є ішемічна гіпоксія, яка впливає на процеси реабсорбції у проксимальних канальцях, внаслідок пригнічення реабсорбції у цій зоні нефрону активуються процеси реабсорбції у дистальних канальцях, при цьому формуються умови для електролітного дисбалансу.

Зокрема, виникають передумови для гіпокалігістії внаслідок збільшення втрат калію та зростання ретенції натрію. При цьому можливий розвиток аритмій, які, у свою чергу, поглиблюють порушення фільтраційної та концентраційної функцій нирки.

Описані закономірності підтверджуються особливостями продукції ПНУП, середній вміст якого на початку лікування був (171,3±9,9) пг/мл.

При поглибленому дослідженні ФНР встановлено, що після водного навантаження відбулося зростання ШКФ до (74,3±1,6) мл/хв. Втім, група пацієнтів з ХСН виявилася неоднорідною - лише у 23,2 % хворих ФНР перевищував 10 %, натомість у 34,8 % значення цього показника не перевищувало 5 %.

Проведена терапія в цілому виявилася достатньо ефективною. Про це свідчить, насамперед, зменшення частоти скарг (табл. 6.1). При цьому найбільш значуще зниження відбулося за частотою поліскаргії та за частотою скарг на задишку й часте нічне сечовипускання.



Таблиця 6.1

Скарги у клінічних групах наприкінці лікування

Скарги	І группа, n=59	ІІ группа, n=57
	Абс.	%	Абс.	%
Швидка стомлюваність	18	30,5	12	22,6
Задишка	9	15,3	8	15,1
Набряки	3	5,1	-	-
Серцебиття	2	3,4	1	1,9
Похолодіння кінцівок	3	5,1	2	3,8
Часте нічне сечовипускання	5	8,5	2	3,8
Поліскаргія	6	10,2	2	3,8

У хворих І та ІІ груп значно збільшилася толерантність до фізичного навантаження: при виконанні тесту з 6-хвилинною ходьбою середня дистанція, пройдена хворими, наприкінці лікування становила (405,5±9,4) та (443,8±6,1) м відповідно.

Описані зміни супроводжувалися зростанням добового діурезу до (867,8±22,4) мл/добу у пацієнтів І групи та до (903,2±27,3) мл/добу - ІІ групи. При цьому добові втрати білку зменшилися в обох групах - в середньому, до (0,096±0,03) г/л.

Заслуговують на увагу результати аналізу динаміки вмісту сечовини у сироватці крові. У пацієнтів І групи цей показник дорівнював (7,33±0,24) ммоль/л, а у хворих ІІ групи - (7,29±0,18) ммоль/л.

Натомість, концентрація креатиніну зменшилася у хворих І групи до (82,3±0,2) мкмоль/л, а у хворих ІІ групи - до (80,9±0,4) мкмоль/л. Таким чином, проведене лікування позитивно вплинуло на рівень ШКФ: даний показник дорівнював, у середньому, у І групі (88,8±2,2) мл/хв за CKD-EPI, а у ІІ групі - (91,1±3,3) мл/хв.

Щодо вмісту альдостерону, то після лікування рівень цього показника дещо зменшився - до (22,4±0,2) нг/дл у І та до (21,9±0,3) нг/дл - у ІІ групі. Подібні результати були одержані й щодо вмісту АТ-ІІ. Після проведеного лікування даний показник зменшився до (26,6±3,2) пг/мл у І групі та до (25,8±2,4) пг/мл - у ІІ групі.

Щодо вмісту електролітів крові, то у хворих на СН після лікування вміст цього катіона нормалізувався: у І та ІІ групах (139,8±10,4) та (141,4±11,4) нмоль/л відповідно. Вміст калію після проведеного лікування практично не мінявся: у І групі - (3,5±0,1) нмоль/л, а у ІІ групі - (3,6±0,1) нмоль/л.

При більш детальному дослідженні встановлено, що на тлі тривалої терапії діуретиками концентрація калію в окремих пацієнтів І групи була до 5,5 ммоль/л, тобто наявна помірна гіперкаліємія. Ці пацієнти скаржилися на млявість, парестезії, в окремих випадках у них реєструвалися поодинокі екстрасистоли. При цьому у цих пацієнтів вміст натрію знаходився у межах референтних значень - в середньому, (156±9) ммоль/л, а об'єм циркулюючої крові (ОЦК) становив, у середньому, (68,4±0,4) мл/кг.

Подальше спостереження показало, що кращі клінічні результати були отримані у тих випадках, коли після досягнення еуволемічного стану застосування діуретиків скорочувалося. Це можна пояснити зменшенням ризику розвитку гіповолемічних станів та зниженням конгестії (застійних явищ), отже, й покращанням гемодинаміки.

Натомість, при продовженні активної діуретичної терапії на тлі низького споживання натрію, рекомендованого сучасними дієтологічними керівництвами, гіповолемія посилюється, що веде до зниження реальної перфузії та розвитку симпатикотонії. Водночас, відбувається зниження серцевого викиду та фільтраційного тиску, що стимулює секрецію реніну в клітинах юкстагломерулярного апарату нирки. Ренін впливає на синтез АТ-ІІ, який, у свою чергу, стимулює секрецію альдостерону кірковою речовиною надниркових залоз. Додатковим фактором, що стимулює продукцію альдостерону, є симпатикотонія [1, 2]. Внаслідок цього збільшується екскреція калію і ретенція натрію та води. На тлі вазоконстрикції й зростання системного АТ виникають передумови для активної транссудації рідини у позаклітинний простір. Це зрештою веде до прогресування ХСН, а згодом - й до некомпенсованої ХСН [1].

З огляду на вищезазначене, запропонована патофізіологічна модель виглядає наступним чином (рис. 6.8).

Як видно з представлених у схемі даних, основними ланками патогенезу є активація РААС, гіпокаліємія та симпатикотонія. Очевидно, терапевтичні впливи мають бути спрямовані саме на корекцію цих патогенетично значущих порушень.

Рівень ПНУП, який перевищував вікові норми, відзначено після лікування лише у 6 (5,4 %) пацієнтів, в тому числі у 4 (6,8 %) хворих І групи та у 2 (3,8 %) - ІІ групи. При цьому середній вміст показника у хворих становив (168,8±8,3) пг/мл.

Наприкінці лікування після водного навантаження 0,9%-м фізіологічним розчином показник ШКФ зріс на 22,5 % - в середньому, (90,8±1,8) та (94,3±1,6) мл/хв у І та ІІ групах відповідно.

У І групі ФНР протягом всього періоду спостереження значущо не мінявся, дорівнюючи, в середньому, (1,4±0,1) мл/хв. Натомість, у ІІ групі при застосуванні у складі комплексної терапії пентоксифіліну у 43 (81,1 %) пацієнтів вдалося знизити прояви ознак застійної СН і підвищити ШКФ, у 38 (71,7 %) хворих нівелювати ознаки протеїнурії.

За рахунок підвищення ШКФ і нормалізації процесів канальцевого транспорту нормалізувалося добове виведення електролітів (калію, натрію і хлору) у 69,3 % хворих. Крім того, у пацієнтів даної клінічної групи суттєво збільшився ФНР - до (1,7±0,1) мл/хв після водного навантаження.

Описані відмінності можна пояснити тим, що використання пеноксифіліну покращує реологічні показники крові, що, з однієї сторони, сприяє нормалізації роботи серця за рахунок зменшення постнавантаження, а з іншої, посилює нирковий кровотік - як за рахунок збільшення зовнішньої роботи серця, так і завдяки покращанню мікроциркуляції в нирках. Покращений кровоплин у нирках підвищує забезпечення киснем і аеробний обмін в організмі. Це супроводжується покращанням клубочкової фільтрації і нормалізацією процесів канальцевого транспорту. За рахунок цього збільшується здатність до виведення кінцевих продуктів азотистого обміну, а також зменьшуються протеїнурія і ренальна втрата електролітів.

Основними пусковими механізмами КРС є активація перекисного окиснення ліпідів і дефіцит синтезу оксиду азоту. Щодо першого механізму, то йому сприяють наявність системного атеросклерозу та хронічної дисліпідемії, хронічні запалення, зниження перфузії тканин різних органів і систем організму, вживання з їжею прооксидантних нутрієнтів (жировмісні продукти, особливо олія з високим перекисним числом, іони міді та заліза), вплив токсикантів тощо. Дефіцит синтезу оксиду азоту, пов'язаний з аліментарним дефіцитом аргініну або недостатньою активністю ендотеліальної NO-синтази, сприяє вазоконстрикції, отже, й змінам реальної перфузії. Метаболічні порушення, що виникають при цьому, на системному рівні призводять до поглиблення проявів ендотеліальної дисфункції, неконтрольованого зростання АТ. Це супроводжується ретенцією натрію та збільшенням ренальних втрат калію, прогресуванням дистрофічних процесів у нирці й, зрештою, - суттєвим зменшенням ФНР.

У теоретичній та клінічній нефрології склалось уявлення про провідну та виключну роль канальцевих процесів у реабсорбції та секреції, у реалізації основних гомеостатичних функцій нирок. Цьому сприяли дані, які свідчили про те, що диференційована можл...