Особливості патогенезу порушень водно-сольового обміну у хворих на хронічну серцеву недостатність та обґрунтування шляхів їх корекції

Таким чином, профілактика ХХН знижує нетрадиційні чинники ризику ССЗ, а вплив на зниження ССЗ знижує прогресування ХХН [13, 25, 35, 178].

Сечогінні засоби сприяють появі підгострого метаболічного алкалозу за допомогою посилення калійурезу та діурезу, тому частіше за інші його викликають препарати, що мають найбільшу калійуретичну активність. Причини гіперфільтрації і внутрішньої гіпертензії наступні: артеріальна гіпертензія, гормональні порушення (високий рівень інсуліну, глюкагону, соматотропіну крові), а також відносне збільшення навантаження білком і фосфатами на кожен функціонуючий нефрон у зв'язку зі зменшенням маси функціонуючих нефронів [1, 2, 7, 12, 21, 30, 36, 47, 63, 94, 136, 187, 196, 240, 270].

У відповідь на зниження сумарної екскреторної функції нирок із затримкою натрію, калію, фосфатів збільшується продукція гормонів-регуляторів водно-електролітного і фосфорно-кальцієвого гомеостазу: альдостерону, антидіуретичного, натрійуретичного (атріопептид) і паратиреоїдного гормонів. По мірі накопичення в організмі багато які з цих гормонів починають відігравати роль уремічних токсинів. Це особливо стосується паратиреоїдного гормону, який, крім несприятливого впливу на кісткову систему, міокард, ліпідний і вуглеводний обмін, індукує нагромадження кальцію в нирковій паренхімі, пригнічуючи залишкову функцію нирок [91, 191].

Нирки є важливим органом регуляції гемодинаміки. Частка системного кровотоку, яка припадає на нирки, становить близько 25 %. Ауторегуляція системного кровотоку в кірковій речовині нирок здійснюється при збереженні перфузійного АТ не нижче 75 мм рт. ст. Навіть при неможливості утримати необхідний обсяг кровотоку в нирках продовжують працювати регуляторні механізми, спрямовані на вазоконстрикцію [30].

Судинний тонус знижується внаслідок підвищення рівня вазодилататорів (NO, простациклін, глюкагон) та зниження активації К⁺-каналів. Глюкагон, рівень якого підвищений при цирозі печінки, зменшує чутливість мезентеріальних артеріол до катехоламінів і АТ-II, що викликає вазодилатацію [30, 91].

У відповідь на системну вазодилатацію в нирках відбувається викид вазоконстрикторів, які повинні здійснити системний і органний ефект. На ранніх стадіях захворювання нирки забезпечують адекватну органну регуляцію гемодинаміки за рахунок вироблення власних вазодилататорів. За наявності тяжких ускладнень цирозу (рефрактерний асцит, виражена печінкова недостатність) розвивається стійка вазоконстрикція нирок, оскільки включається механізм порочного кола, коли дефіцит кровопостачання спричинює ще більший викид вазоконстрикторів. В таких випадках вазоконстрикція стає необоротною [30, 204].

Симпатична нервова система активується через барорецептори. Виникають вазоконстрикція і затримка натрію, що є важливим механізмом розвитку КРС. Вазоконстрикція аферентних артеріол викликає зниження струму плазми, клубочкової фільтрації і збільшення реабсорбції в канальцях натрію і води. Велике значення у розвитку ниркової дисфункції має зменшення об'єму мезангіальних клітин, яке супроводжується зниженням КФ [30].

Ендотелін-1 є потужним нирковим вазоконстриктором і агоністом зменшення об'єму мезангіальних клітин [30, 91]. В результаті ішемії нирок виробляється тромбоксан А2, який також є потужним вазоконстриктором і сприяє зменшенню об'єму мезангіальних клітин, однак блокування синтезу тромбоксану А2 не приводить до поліпшення функції нирок [30].

На думку деяких авторів, в більшості випадків затримка натрію відбувається в результаті збільшення його канальцевої реабсорбції, оскільки рівень гломерулярної фільтрації нормальний або трохи знижений. Ці дані свідчать про залучення в цей процес проксимальних і дистальних трубочок. Активізація РААС і симпатичної нервової системи відіграє важливу роль в збільшенні тубулярної реабсорбції натрію при цирозі печінки [30, 209, 217, 243, 247, 249].

Через посилену реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях в дистальний відділ петлі Генле надходить недостатня кількість осмотично вільної води, в результаті чого порушується її екскреція. Одною з причин підвищеної реабсорбції води в збірних трубочках нирок при цирозі печінки може бути підвищення сироваткового вазопресину, що обумовлює затримку води і дилюційну гіпонатріємію.

Загальний вміст натрію в організмі при цьому нормальний або навіть збільшений, але його концентрація в сироватці крові нижче 130 мекв/л [30, 251]. Системна гіпотензія через барорецептори призводить до активації РААС. Слід зазначити, що РААС активована у більшості хворих на ХСН, а при розвитку ниркової дисфункції активність цього механізму значно зростає. Відповідно, АТ-II викликає спазм еферентних артеріол клубочків. Тому навіть якщо нирковий кровотік знижується, клубочкова фільтрація зберігається [239, 251, 254, 264].

Наступним за значущістю вазоконстрикторним механізмом є неосмолярно обумовлений підйом рівня антидіуретичного гормону або вазопресину, який спричинює вазоконстрикцію та збільшення канальцевої реабсорбції води [30, 91].

Поряд з неспецифічними механізмами прогресування ХНН і впливом активності основного захворювання важливе значення мають різноманітні чинники, що посилюють перебіг ХНН, які викликають тимчасове, часто оборотне зниження залишкової функції нирок. Затримка натрію виникає через зниження здатності нирок до натрійурезу і вторинного гіперальдостеронізму. При надходженні з їжею кількості натрію вище величини його максимальної екскреції розвивається гіпернатріємія з гіперволемією [24, 25, 30].

У зв'язку з вищезазначеним, зростає роль оцінки ФНР для потреб клінічної діагностики та моніторингу ефективності лікування. Нирковий резерв відображає потенціал нирки підвищувати ШКФ від базальних значень до максимальних. Максимальна ШКФ являє собою гранично можливий рівень фільтрації і досягається за рахунок включення в роботу всіх нефронів. Метод визначення ФНР на практиці був розроблений J. P. Bosch. Величина ФНР розраховується, як різниця між рівнем базальної (вихідної) і стимульованої ШКФ, виражена у відсотках від вихідного рівня. Стимульована ШКФ визначається після вазодилатуючого навантаження - білкового або медикаментозного. При значеннях більше 10 % ФНР розцінюється як збережений, від 5 до 10 % - знижений, менше 5 % і при негативних значеннях - відсутній [31, 34, 41, 87, 115-117, 124, 134, 146, 148, 208, 228].

Відсутність ФНР свідчить про наявність внутрішньоклубочкової гіпертензії і можливість прогресування хвороби. Крім того, зниження і відсутність ФНР, на думку більшості дослідників, вказують на те, що збережені клубочки знаходяться в стані гіперфільтрації і подальше наростання ШКФ вже неможливе. Таким чином, відсутність ФНР можна розцінювати як еквівалент вже наявної гіперфільтрації [31, 146].

При цьому потрібно зазначити, що стан гіперфільтрації аж ніяк не обов'язково характеризується високими абсолютними значеннями ШКФ. Так, у деяких випадках (наприклад, у хворих на початкових стадіях розвитку АГ, цукрового діабету, нефротичного синдрому, у донорів ниркового трансплантата) базальні значення ШКФ можуть значно перевищувати нормальні і досягати 200 мл/хв, зберігаючи водночас здатність до ще більшого зростання у відповідь на стимуляцію, що свідчить про відсутність гіперфільтрації.

Натомість при деяких ХЗН відсутність ФНР може виявлятися при нормальних або знижених значеннях ШКФ, що вказує на наявність гіперфільтрації [146].

Слід зазначити, що вперше вивчення ролі гемодинамічних механізмів у прогресуванні захворювань нирок, зокрема ниркової недостатності, було проведено американськими дослідниками B. Brenner і D. Baldwin в експерименті на тваринах. Внутрішньониркову гемодинаміку вони визначали методом мікропункційної техніки. Було виявлено, що навіть за відсутності значної частини ниркової паренхіми нирки протягом деякого часу зберігають здатність функціонувати і підтримувати гомеостаз за рахунок адаптаційних змін в системі ниркової гемодинаміки, що проявляється гіперперфузією нирок і збільшенням ШКФ у збережених нефронах. Згодом в нирках піддослідних тварин розвивалися гломерулосклероз і клініка ниркової недостатності. На підставі цього досвіду була висунута гіпотеза про шкідливу дію різко збільшеної ШКФ [30, 31, 146].

Обговорюючи проблему методології оцінки ФНР, слід зазначити, що у світовій науковій спільноті досі немає узгодженої думки про те, що можна вважати «золотим стандартом» відповідно для патофізіологічних та клінічних досліджень. Серед запропонованих методів слід назвати оцінку кліренсу інуліну, цистатину С, комплексної сполуки ^99mTc-ДТПА (технецій-99m-діетилентриамінпентаоцтова кислота) [146], але, беззаперечно, найбільшого поширення набула оцінка кліренсу ендогенного креатиніну. Основною перевагою такого підходу є те, що дана методика є неінвазивною, технічно простою та показала себе достатньо точною для оцінки ШКФ.

Розрахункові методи оцінки ШКФ (метод Cockroft D. W., Gault M. H., MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) мають певні недоліки - використані при їх створенні моделі лінейної регресії занижують істинні значення ШКФ, що веде до гіпердіагностики ХНН І-ІІ ступеня. Більш точним є метод CKD-EPI, однак і він має певні недоліки. У зв'язку з цим, деякі автори рекомендують використовувати класичну пробу Реберга - Тареєва та інші кліренсові методи, у тому числі плазматичний чи нирковий кліренс комплексних сполук або йодвмісних рентгенівських контрастів [30, 31].

Для визначення ФНР застосовують також медикаментозні проби (з Н2-блокаторами, інгібіторами дифосфоестерази тощо), застосування яких у пацієнтів з ХСН навряд чи є прийнятним. Найбільш безпечним й водночас інформативним слід вважати спосіб, запропонований Гоженко А. І. та співавт. (2003), який включає визначення зміни екскреції креатиніну після водно-сольового навантаження 0,5%-м хлоридом натрію в об'ємі 0,5 мл на 1 кг маси тіла [104, 146]. Перевагою цього методу є простота в дозуванні, використанні, можливість проведення математичних розрахунків на основі розрахункових ШКФ по креатиніну, відсутність алергічних реакцій [104].

В умовах зменшення кількості діючих нефронів відбуваються компенсаторне збільшення перфузії та фільтрації в останніх клубочках, підвищення внутрішньо-клубочкового тиску. Експериментально показано, що прогресуюча втрата функції нирок обумовлена гемодинамічною адаптацією клубочків до втрати нефрона [30, 31, 146].

Для підтримки рівня клубочкової фільтрації знижується судинний опір аферентної й еферентної артеріоли, що призводить до збільшення капілярного плазмотоку. Водночас зниження синтезу вазодилататорів (простагландинів, оксиду азоту) і підвищення синтезу вазоконстрикторів (ендотеліну, тромбоксану) сприяє звуженню еферентної артеріоли, внаслідок чого підвищується тиск у клубочках і збільшується фільтрація. Саме цей феномен визначається терміном «гіперфільтрація» [5, 30, 148].

Нині встановлено роль гіперфільтрації не тільки на пізніх стадіях нефропатії, а й у ниркових хворих без порушень функції нирок внаслідок патологічної активації гормональних чинників. Таким чином, гіперфільтрація може розглядатися як показник прогресуючого зниження резервів фільтраційної здатності нирок. Цей механізм вважається універсальним для всіх нефропатій, однак найбільш вивчений при гломерулярних хворобах нирок і нирковій недостатності [30, 152]. Проводилися дослідження з вивчення особливостей функціонування нирок в умовах гіперфільтрації у здорових осіб [148], в яких було виявлено, що стан гіперфільтрації супроводжується збільшенням навантаження як на клубочковий, так і на канальцевий апарат нирок. Цей феномен, безсумнівно, потребує подальшого вивчення.

Проведений огляд літератури показав, що з позицій розуміння змін внутрішньониркової гемодинаміки в останні десятиліття було проведено ряд досліджень, спрямованих на вивчення гемодинамічних механізмів у розвитку та прогресуванні ураження нирок при різних захворюваннях, у тому числі при АГ та ХСН. Однак патофізіологічні механізми виникнення КРС досі досліджені недостатньо й потребують подальшого вивчення, в тому числі щодо стану ФНР у даної категорії пацієнтів.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ

2.1 Програма дослідження

Дисертаційне дослідження виконане протягом 2013-2015 рр. на базі Військово-медичного клінічного Центру Південного регіону (ВМКЦ ПР) (м. Одеса). Обстежено 112 чоловіків, хворих на ХСН І-ІІА стадії за В. Х. Василенком - М. Д. Стражеском з порушеною систолічною функцією ЛШ (ФВ ЛШ<45 % за критеріями Нью-Йоркській Асоціації серця (NYHA, 1964)) і ХСН ІІ-ІІІ ФК (за критеріями NYHA), що виникла на тлі ІХС ІІ-ІІІ ФК та ГХ 2-3-ї стадії, ризик 2-3, рандомізовано розподілених на дві групи (середній вік - (51,3±1,1) року):

- І группа - 59 хворих, які отримували стандартну терапію згідно чинного клінічного протоколу [96];

- ІІ группа - 53 хворих, які отримували модифіковану терапію з урахуванням:

- функціонального класу - ІІА-ІІІ ФК ХСН;

- зниження функціонального ниркового резерву;

- ступеня електролітного дисбалансу, особливо натрію;

- порушення гомеостазу альдостерону.

Додатково як контроль було обстежено 30 практично здорових осіб того ж віку.

Критерії включення: вік понад 50 років; зниження фракції викиду ФВ ЛШ до 45 % і нижче (за критеріями NYHA) [213]; наявність ХСН І-ІІА стадії за критеріями В. Х. Василенка - М. Д. Стражеска і Українського наукового товариства кардіологів (УНТК) [91] на тлі ІХС та/або ГХ; клініко-функціональний стан хворих, що відповідає II-III ФК СН відповідно до критеріїв УНТК та NYHA; збережений синусовий ритм; постійна форма фібриляції передсердь.

Критерії виключення: синдром слабкості синусового вузла; атріовентрикулярна блокада II-III ступеня; клапанні вади серця; перенесені менше 6 міс. тому гострий інфаркт міокарда (ГІМ) і ГПМК/ТІА (гостре порушення мозкового кровообігу / транзиторна ішемічна атака); нестабільна стенокардія; ревматизм та системні колагенози; тяжка АГ (>180/110 мм рт. ст.); протипоказання до призначення іАПФ, АТ1-антагоністів і -блокаторів; вторинна гіпертензія; наявність тяжкої печінкової і ниркової недостатності; злоякісні новоутворення, інфекційні та психічні захворювання; відмова від участі у дослідженні.

2.2 Методи клінічного обстеження

Обстеження проводили відповідно до вимог наказу МОЗ № 436 від 03.07.2006 [96].

2.2.1 Загальноклінічне обстеження

Збирали детальний анамнез життя та хвороби, оцінювали скарги, звертаючи особливу увагу на зниження толерантності до фізичного навантаження (ТФН), наявність серцевих нападів, їх періодичність та час виникнення, оцінювали наявність набряків. Проводили стандартне фізикальне дослідження, приділяючи особливу увагу проявам СН, змінам базових гемодинамічних показників. Проводили функціональні проби з 6-хвилинною ходьбою, оцінювали вагальні рефлекси.

2.2.2 Клініко-лабораторні методи

Проводили дослідження загального аналізу крові та сечі загальноприйнятими методиками [50, 66] при надходженні до стаціонару, через 7 днів та перед виписуванням зі стаціонару.

Для визначення клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції використовували пробу Реберга [30, 66, 146].

Методика проведення проби. Досліджуваний натщесерце випиває 400-500 мл води або слабкого чаю і випускає сечу (цю порцію сечі не досліджують і виливають). Час сечовипускання точно відзначають. Рівно через 1 год збирають сечу (повністю). У середині цієї години пунктують ліктьову вену і отримують 5-8 мл крові. За обсягом зібраної сечі встановлюють хвилинний діурез. У крові та сечі визначають концентрацію креатиніну.

Фільтрацію і реабсорбцію розраховували за формулами:

клубочкова фільтрація (мл/хв) = концентрація креатиніну в сечі (мколь/л) Ч хвилинний діурез (мл) / концентрація креатиніну в крові (мкмоль/л) [117];

канальцева реабсорбція (%) = клубочкова фільтрація (мл/хв) - хвилинний діурез (мл) Ч 100 / клубочкова фільтрація (мл/хв) [146].

Концентраційну функцію нирок оцінювали за допомогою проби Зимницького. Протягом доби сечу збирали окремими порціями з інтервалом у 3 год. Щоб не будити вночі хворих, які знаходяться у тяжкому стані, і особливо хворих з поганим сном, шосту і сьому порції збирали разом. Пробу за Зимницьким проводили в умовах звичайного питного та харчового режиму. При цьому реєстрували кількість випитої хворим рідини і, якомога точніше, враховували кількість рідини, що знаходиться в їжі. Визначали обсяг кожної порції сечі, підраховували денний діурез (сума об'ємів 1-4-ї порцій сечі), нічний діурез (сума об'ємів 5-8-ї порцій) і добовий діурез. Після цього порівнювали питому вагу сечі різних порцій, денний і нічний діурез; об'єм випитої протягом доби рідини порівнювали з добовим діурезом.

Як маркер системного запалення визначали С-реактивний протеїн (СРП), за допомогою реакції латекс-агглютинації з використанням специфічних антитіл [50].

Визначення натрію, калію, кальцію і хлоридів у сироватці проводилося колориметричним методом [66]. Для цього брали венозну кров натщесерце у кількості 4,5 мл з додаванням цитрату натрію у кількості 0,5 мл. Безпосередньо після взяття кров центрифугували при 3000 об/хв протягом 15 хв, використовуючи універсальну центрифугу EPPENDORF 5415R (Німеччина). Результати розраховували за калібрувальним графіком.

Рівень натрійуретичного гормону N-кінцевого поліпептиду (NT-proBNP) визначали імунохімічним з електрохемілюмінесцентною детекцією методом (ECLIA) на аналізаторі Cobas 6000 (е 601 модуль). Тест-системи: RocheDiagnostics (Швейцария) [230]. Для цього у хворого вранці натщесерце брали 4,5 мл венозної крові у вакутайнер без антикоагулянту з гелевою фазою та доставляли в лабораторію «СИНЕВО».

Вміст альдостерону визначали методом ІФА (тест-система DRG, Німеччина) [197].

Визначення АТ-ІІ в сироватці крові проводили методом імуноферментного аналізу [88] за допомогою набору Human Angiotensin ІІ Elise Kit (USA). Для реєстрації та розрахунків результатів використовували імуноферментний аналізатор RT-2100C "Rayto". Перемішування та термостатування реагентів проводили у шейкері-інкубаторі - ELMI Sky Line Shaker ST-3. Для центрифугування зразків використовували центрифугу 5415R "Eppendorf", для промивання планшетів - засіб відмивання імунологічних планшетів автоматичного приладу МВ-350 фірми «Техноформ».

При визначенні концентрації креатиніну в крові та сечі користувалися методом Поппера, заснованим на реакції Яффе [66]. Визначення в сироватці крові проводили після депротеїнізації, в сечі - після розведення водою у співвідношенні 1:100 (результат множили на 50). Розрахунок робили за калібрувальним графіком.

Визначення рівня креатиніну в сечі проводили з добової кількості колориметричним методом.

Визначення калію, натрію та хлору в сечі проводили методом об'ємного аналізу [50, 66].

Сечу збирали за добу, зберігали при кімнатній температурі, вимірювали кількість сечі, після чого відбирали 5 мл для аналізу на рівень електролітів.

2.2.3 Клініко-інструментальні методи

Електрокардіографічне дослідження проводили за допомогою апарата Medtech за стандартною методикою. Додатково розраховували значення індексу Соколова - Лайона та Корнельського індексу [160]. Для розрахунку індексу Соколова - Лайона використовували формулу:

ІСЛ = SV1 (мм) + RV5 (мм) або RV6 (мм),

де ІСЛ - індекс Соколова - Лайона;

SV1 - висота зубця S у відхиленні V1;

RV5 - висота зубця R у відхиленні V5;

RV6 - висота зубця R у відхиленні V6.

Корнельський індекс (КІ) розраховували за формулою:

КІ = [ RaVL (мм) + SV3 (мм)] Ч QRS (мс),

де RaVL - висота зубця R у відхиленні aVL;

SV3 - висота зубця S у відхиленні V3;

QRS - ширина комплексу QRS.

Ехокардіографічне дослідження проводили за допомогою апарата SONOLINE VersaPlus (SIEMENS, Німеччина) за стандартною методикою [111] у М- і В-режимах ехолокації з парастернальної й апікальної позицій фазованим датчиком 2,5 MHz.

Ультразвукове дослідження нирок проводили на сканері MedisonSonoAce R7 за загальноприйнятою методикою [111], датчиком 3,5-5,0 МГц.

Дослідження проводили в положенні пацієнта лежачи на спині в подовжній і поперечній площинах сканування. Оцінювали: контури, форму нирок, їх місце розташування; розміри; зміни структури нирок.

Ранжування груп відбувалося за принципом оцінки:

- функціонального класу (- IIA ФК) ХСН;

- зниження ниркового резерву;

- ступеня електролітного дисбалансу, особливо натрію;

- порушення гомеостазу альдостерону.

2.2.4 Оцінка функціонального резерву нирок

Визначали ФНР з навантаженням розчином натрію хлориду в кількості 0,5 мл/кг маси тіла на 3-тю добу та перед виписуванням зі стаціонару [146].

Для визначення ФНР, тобто наявності та величини зростання ШКФ після сольового навантаження, слід знайти ШКФ спокою в умовах стаціонару. Як показали наші дослідження, можливі два варіанти розрахунку. Перший та найбільш точний - це визначення ШКФ за добовим кліренсом креатиніну (КК) за формулою:

, (2.1)

де ЕК - екскреція креатиніну за добу, що дорівнює Uk Д;

Uk - концентрація креатиніну в сечі, що зібрана за добу, ммоль/л;

Д - кількість сечі за добу, мл;

Рк - концентрація креатиніну в плазмі крові, ммоль/л [117].

Сечу збирають за добу, зберігаючи проби у холодильнику. Кров для дослідження збирають натще у день дослідження.

За другим варіантом можна розрахувати ШКФ за формулою Кокрофта - Голта [146], бо, як показали наші дослідження, розрахункові показники практично не відрізняються від результатів, отриманих при визначенні ШКФ за допомогою добового КК:

(2.2)

Ми використовували розрахунковий метод ШКФ, застосовуючи калькулятор CKD-EPI, оскільки стратифікація стадії ХХН на основі CKD-EPI методу оцінки ШКФ дуже близько збігається з даними, отриманими за допомогою референтного методу з плазматичним кліренсом 99mTc-ДТПА [228].

Для цього брали кров о 6.00 та визначали в ній концентрацію креатиніну загальноприйнятим методом з пікриновою кислотою [66]. Після цього просили хворого спорожнити сечовий міхур, далі обстежуваний випивав 0,5%-й розчин натрію хлориду в кількості 0,5 % від маси тіла за 3-5 хв.

Протягом однієї години пацієнт знаходився у положенні сидячи. Через годину знову спорожнював сечовий міхур. Замірювався загальний об'єм виділеної сечі та з неї відбиралася проба для визначення концентрації креатиніну.

У сечі та плазмі крові визначалася концентрація креатиніну [50, 66]. У подальшому розраховували відсоткове відношення діурезу індукованого до діурезу добового у величинах, приведених до 1 хв.

Розрахували ШКФ за КК при індукованому сольовому діурезі за формулою:



, (2.3)

де ЕК - екскреція креатиніну за годину, що дорівнює Uk Д₆₀;

Uk - концентрація креатиніну у сечі, що зібрана за годину, ммоль/л;

Д₆₀ - кількість сечі за годину, мл;

Рк - концентрація креатиніну в плазмі крові, ммоль/л [146].

У подальшому розраховували величину ФНР у відсотках, за даними ШКФ_д, отриманими в добовому діурезі, чи на основі CKD-EPI методу оцінки ШКФ:

, (2.4)

де ШКФ_д - швидкість клубочкової фільтрації за даними добового діурезу;

ШКФ₆₀ - швидкість клубочкової фільтрації за годину.

Розраховували ШКФ калькулятором CKD-EPI на 1-шу, 7-му добу та перед виписуванням.

2.2.5 Оцінка якості життя

Для оцінки якості життя використана Коротка Версія Опитувальника Здоров'я (MOS 36-іtem Short-FormHealthSurvey, або MOS SF-36, Ware J. E., 1992) [271]. Опитувальник вимірює загальне здоров'я, тобто ті складові здоров'я, які не є специфічними для вікових груп, певних захворювань або програм лікування. Його методика призначена для вивчення усіх компонентів якості життя. Нами була використана російськомовна версія опитувальника, створена дослідниками Міжнаціонального Центру дослідження якості життя (МЦИКЖ, Санкт-Петербург, 1998) [3, 11, 14,15].

Опитувальник містить 11 пунктів, деякі з яких, у свою чергу, мають від 3 до 10 підпунктів, загальна кількість питань - 36 (звідси й виникла назва опитувальника). Питання відображають загальну самооцінку здоров'я в динаміці за останній рік, а також 8 сфер (субшкал) здоров'я: фізичне функціонування (ФФ), рольове фізичне функціонування (РФФ), біль (Б), загальне здоров'я (ЗЗ), життєздатність (Ж), соціальне функціонування (СФ), рольове емоційне функціонування (РЕФ), психологічне здоров'я (ПЗ), які згодом поєднувалися у два домени - психологічного статусу та фізичного статусу [14, 23, 42, 64, 70, 78, 100, 101, 171].

2.2.6 Оцінка добового споживання натрію

Добове споживання натрію оцінювали за допомогою бази даних National Nutrient Database for Standard Reference Release 27.0 [202, 227]. Інформацію про споживання кухонної солі та продуктів, багатих на натрій, збирали за допомогою розробленого оригінального опитувальника.

2.3 Методи лікування хворих

Пацієнтам І групи призначали стандартну терапію відповідно до рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики ХСН у дорослих: нітрати (при болях у серці), -блокатори, іАПФ, сечогінні препарати, серцеві глікозиди, статини, антикоагулянти.

Застосовували наступні лікарські засоби: іАПФ (лізиноприл при цільовій дозі 20-40 мг/добу), за необхідності - діуретики (торасемід дозою 5-20 мг/добу або гідрохлортіазид 25-50 мг/добу до досягнення еуволемічного стану; калійзберігаючий діуретик спіронолактон 12,5-25,0 мг/добу або еплеренон, починаючи з дози 25 мг/добу на 1-шу добу, а потім 50 мг/добу протягом 20-30 днів), ББ (метопролол сукцинат CR/XL: початкова доза - 12,5 мг 1 раз на добу із доведенням на етапах титрування дози з 25 до 100 мг за відсутності протипоказань). У пацієнтів зі зниженою ФВ використовували небівалол (початкова доза -1,25 мг 1 раз на добу) із доведенням на етапах титрування дози з 2,5-5-7,5-10 до 10 мг. Препарат АРА ІІ хворі не одержували, оскільки всі пацієнти не мали побочних реакцій на іАПФ. Призначення серцевих глікозидів (дигоксин добовою дозою 0,125-0,25 мг per os у осіб до 65 років) здійснювалося хворим з постійною формою фібриляції передсердь для нормалізації і контролю частоти шлуночкових скорочень. Антикоагулянтна терапія призначалася у вигляді кардіомагнілу 75 мг 1 раз на добу.

Курс лікування становив не менше 12 тиж. та міг бути подовжений до 48 тиж. за згодою пацієнта на подальшу участь у дослідженні. Такі інтервали були визначені з огляду на необхідність як коротко-, так і довготермінового спостереження за перебігом захворювання та результатами лікування.

Оцінка впливу проведеної терапії здійснювалася за згодою пацієнта на участь у дослідженні і припускала можливу модифікацію режиму терапії при погіршенні або поліпшенні клінічного статусу та (або) прогнозу хворого щодо виживаності.

Всі пацієнти були проінформовані про цілі і завдання дослідження. Хворим роз'яснювалося, що вони без будь-яких наслідків можуть відмовитися від участі у дослідженні на будь-якому етапі його проведення. Права пацієнта та біоетичні вимоги [16, 18] дотримувалися на всіх етапах дослідження.

Пацієнтам ІІ групи проведена аналогічна терапія з додаванням пентоксифіліну залежно від стану функціонального ниркового резерву. З метою нормалізації функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією ЛШ на фоні ІХС та ГХ пацієнту внутрішньовенно крапельно вводили 100 мг пентоксифіліну на 200 мл 0,9%-го фізіологічного розчину хлориду натрію впродовж 60 хв. Курс парентерального введення пентоксифіліну тривав 3-5 днів, в подальшому призначали неретардні форми пентоксифіліну per os дозою по 100 мг двічі на добу після їди протягом 5-7 днів. Описаний метод лікування захищений патентом на корисну модель № 201501496 (винахідники: Гоженко А. І., Ковалевська Л. А., Загородня Л. І.).

2.4 Медико-статистичні методи

Розрахунок результатів дослідження та статистичну обробку отриманих кількісних і якісних ознак здійснювали на персональному комп'ютері за допомогою программного устаткування Microsoft Excel 2010 та Statistica10.0 (StatSoftInc.) [149, 256].

Перевірці гіпотез про становище і розсіяння передувало проведення перевірки нормальності розподілу кількісних ознак з використанням критерію Колмогорова - Смирнова та перевірки рівності генеральних дисперсій за допомогою критерію Фішера. Після підтвердження нормальності розподілу ознак і рівності дисперсій для порівняння груп і перевірки гіпотези про рівність в центрі в розподілі у вибірках, що представляють кількісні дані, отримані для різних клінічних груп, використовували непарний критерій Стьюдента.

У разі непідтвердження припущення про нормальність розподілу кількісних ознак, а також при порівнянні референтних груп за атрибутивними і дискретними ознаками використовували непараметричний критерій ч² з корекцією на безперервність за Йетсом. Розраховане значення критерію ч² порівнювали з процентною точкою теоретичного розподілу ч² при числі ступенів вільності, яке дорівнювало (n-1) Ч (m-1), де n і m - відповідна кількість рядків і стовпчиків таблиці спряженості та рівнізначущості б, заданого на рівні 95 % достовірності (тобто б= 0,05).

Кореляційний аналіз проводили за допомогою визначення коефіцієнта кореляції Пірсона і Спірмена (для рангових варіант).

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА АБО КЛІНІКО-ГЕМОДИНАМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ З ПОРУШЕНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА НА ТЛІ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

Середній вік пацієнтів І групи дорівнював (51,1±0,7) року, ІІ групи - (50,7±1,1) року, контрольної групи - (51,7±0,8) року (рис. 3.1), тобто за віковими показниками всі групи пацієнтів були подібними.

Роки

Рис. 3.1 Вікові характеристики груп пацієнтів

Серед обстежених пацієнтів переважали військовослужбовці (71,4 %), в тому числі 61,6 % - офіцери запасу, втім 28,6 % хворих не мали стосунку до Збройних Сил України.

Всі обстежені мали знижену ФВ ЛШ (в середньому (41,3±0,9) %, що значно нижче граничного рівня за NYHA). Серед хворих, що взяли участь у дослідженні, переважали (86,4 %) особи з ХСН II A cтадії за В. Х. Василенком - М. Д. Стражеском, що відповідає ХСН ІІ-ІІІ ФК за NYHA [91]. В решти хворих визначалися мінімальні прояви ХСН.

Всі пацієнти скаржилися на швидку стомлюваність, задишку і серцебиття при інтенсивному (56,3 %) або звичайному (43,7 %) фізичному навантаженні. У них при огляді виявляли легкий акроціаноз, пастозність гомілок до кінця дня. В окремих випадках при фізичному навантаженні виникав шум у вухах, відчуття зомління. Положення ортопное на момент первинного обстеження займали 8 (7,1 %) пацієнтів.

Перкуторно й аускультативно клінічна картина відповідала основному захворюванню. Частота дихальних рухів (ЧДР) в середньому становила (21,5±0,2) 1/хв, у 33 (29,5 %) прослуховувалися хрипи у нижніх відділах легенів. Плеврального випоту не було в жодного пацієнта. Характерним явищем для обстежених хворих було латеральне зміщення верхівкового поштовху. У 6 (5,4 %) хворих на момент первинного огляду прослуховувався ритм галопу у зоні верхівки серця та біля мечоподібного відростка. Грубих шумів, пов'язаних з дисфункцією клапанів серця, у обстежених пацієнтів виявлено не було, однак у 44 (39,3 %) хворих визначався акцент другого тону над легеневою артерією, що свідчить про наявність лівошлуночкового варіанта ХСН. Феномен Рівера - Корвалло реєструвався лише у 7 (6,3 %) пацієнтів.

У 28 (25,0 %) хворих на момент огляду визначалася пульсація яремних вен.

При виконанні тесту з 6-хвилинною ходьбою середня дистанція, пройдена хворими, на початку лікування дорівнювала (338,6±12,2) м, коливаючись від 240 до 600 м.

При аналізі частоти супровідної патології встановлено, що у всіх обстежених прояви ІХС та ГХ поєднувалися з різними соматичними захворюваннями, при цьому у 71 (63,4 %) пацієнта були наявні одночасно три різних коморбідних стани (табл. 3.1).



Таблиця 3.1

Частота супровідної патології у обстежених хворих

Нозологія	Кількість випадків
	Абс.	%
Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)	26	23,2
Дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕП)	18	16,1
Церебральний атеросклероз (ЦАС)	16	14,3
Перенесені гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)	4	3,6
Перенесений гострий інфаркт міокарда (ГІМ)	15	13,4
Поширений остеохондроз	5	4,5
Ожиріння	6	5,4
Хронічний пієлонефрит	4	3,6
Хронічний панкреатит	4	3,6
Сечокам'яна хвороба (СКХ)	3	2,7
Облітеруючий ендартеріїт нижніх кінцівок (ОЕАНК)	3	2,7
Цукровий діабет (ЦД)	2	1,8

Найчастіше реєструвалися випадки ХОЗЛ (23,2 %), а також явища дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕП) (17,9 %), обумовлені перенесеними ГПМК (3,6 %) та церебральним атеросклерозом (ЦАС) (14,3 %). В одному випадку у пацієнта виявлено прояви хвороби Бінсвангера, верифіковані за допомогою МРТ.

У 15 (13,4 %) хворих в анамнезі відзначався перенесений гострий інфаркт міокарда (ГІМ). Явища поширеного остеохондрозу знайдено у 5 (4,5 %) хворих, у 4 (3,6 %) - хронічний пієлонефрит, ще у 4 (3,6 %) - хронічний панкреатит, у 3 (2,7 %) - сечокам'яна хвороба (СКХ), ще у 3 (2,7 %) - облітеруючий ендартеріїт нижніх кінцівок (ОЕАНК), у 2 (1,8 %) було діагностовано цукровий діабет, у 6 (5,4 %) - ожиріння. Варикозна хвороба нижніх кінцівок була у 4 (3,6 %) обстежених хворих.

Крім того, в поодиноких випадках у пацієнтів відзначалася різноманітна патологія, в тому числі, гепатологічна (стеатогепатоз, хронічний гепатит інфекційного й аутоімунного ґенезу, хронічний холецистит), гастроентерологічна (ерозивний гастрит, хронічний хелікобактерний гастрит, хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний коліт), деформуючий остеоартроз, геморой, хронічний простатит тощо.

Аналіз ЕКГ показав, що у всіх хворих були ознаки ГЛШ у вигляді підвищення вольтажу комплексу QRS у стандартних та однополюсних відведеннях від кінцівок, а також у однополюсних грудних відведеннях. При цьому для хворих було характерним уповільнення шлуночкової активації у відведеннях V5, V6, а також зміни ST і зубця T у вигляді зсуву ST-T у відведеннях I, II, V4-6 реципрокно до комплексу QRS, сплощення зубця T.

В окремих випадках (17 (15,2 %) хворих) відбувалося підвищення коефіцієнта R/T>10,0 у відведеннях V5, V6. Частим явищем було також відхилення кута QRS вліво, зсув перехідної зони (R=S) вправо і збільшення комплексу QRS до 0,10-0,11 с. У всіх пацієнтів основної групи ІСЛ перевищував 38 мм, дорівнюючи в середньому (43,2±0,3) мм, а КІ перевищував 2440 мм/мс - в середньому (2575±12) мм/мс.

Іншими характерними змінами ЕКГ у хворих на ХСН та фоні ІХС та ГХ були депресія сегмента ST (I) більше 0,5 мм, наявність негативного зубця Т у поєднанні з депресією інтервалу ST та високим зубцем RI, збільшення висоти зубця R у відведенні AVL більше 11 мм при горизонтальному положенні ЕОС, зниження висоти сегмента SТ у відведеннях AVF та/або AVL, а також у V6 більше ніж на 0,5 мм. У кожного третього пацієнта реєструвалася згладженість зубця Т у відведеннях AVL та AVF, у кожного четвертого - негативний зубець T у поєднанні з депресією інтервалу ST та збільшенням зубця R, максимально вираженим у лівих грудних відведеннях.

У зв'язку із достатньо жорсткими критеріями включення до дослідження, випадків вираженої надшлуночкової та шлуночкової аритмії серед обстежених хворих не було. Натомість частим явищем було відхилення ЕОС вліво (72,3 % від чисельності основної групи). Ознаки кардіосклерозу визначалися у 23,2 % хворих, блокада лівої ніжки пучка Гіса - у 36,6 %. Остання ознака є незалежним предиктором низької скорочувальної здатності ЛШ.

Щодо результатів загального клінічного аналізу крові, то його показники при ХСН змінювалися незначно. Наявність ознак анемії легкого ступеня у 6 (5,4 %) пацієнтів може пояснюватися аліментарним фактором - ці ж хворі скаржилися на поганий апетит.

Вміст глюкози крові відповідав віковій нормі й не перевищував (5,3±0,1) ммоль/л, втім, у 2 (1,8 %) хворих наявне зниження толерантності до глюкози.

При аналізі показників ліпідограми у пацієнтів основної групи були виявлені зміни, характерні для 2а та 2b фенотипу за Фредріксоном. При цьому у 21 (18,8 %) визначалися ксантоми у ділянці кистей рук, у 18 (16,1 %) - ксантелазми, у 9 (8,1 %) - ліпоїдна дужка рогівки.

У табл. 3.2 наведено значення вмісту загального холестерину (ЗХС), ЛПНЩ, ЛПДНЩ та ЛПВЩ у пацієнтів різних клінічних груп. Як видно з наведених даних, статистично значущих відмінностей між групами не було (p>0,05).

Таблиця 3.2

Ліпідний спектр крові обстежених хворих, m±M

Показник	Норма	І група, n=59	ІІ група, n=53	Контрольна група, n=30
Загальний холестерин, ммоль/л	3,2-5,6	6,8±0,4*	7,3±0,5*	4,9±0,4
Тригліцериди, ммоль/л	0,41-1,80	1,9±0,1*	2,0±0,1*	0,7±0,1
ЛПНЩ, ммоль/л	2,25-4,82	4,9±0,2*	5,0±0,2*	2,8±0,3
ЛПДНЩ, ммоль/л	0,26-1,04	1,2±0,2*	1,1±0,1*	0,6±0,1
ЛПВЩ, ммоль/л	0,70-1,73	0,7±0,1*	0,6±0,1*	0,9±0,2
Коефіцієнт атерогенності	3,0-3,5	8,7±0,1*	11,2±0,1*	4,4±0,1

Примітка: * - відмінності з контролем є статистично значущими, p<0,05.



Середній вміст сечовини в сироватці крові у обстежених пацієнтів був на рівні (7,68±0,37) ммоль/л, концентрація креатиніну - (85,2±0,4) мкмоль/л. При розрахунку ШКФ було визначено, що даний показник становив у середньому (67,1±2,2) мл/хв. Показник рівня клубочкової фільтрації тісно корелював (r=0,60) зі ступенем порушення систолічної функції ЛШ (рис. 3.2).

Слід зазначити, що, відповідно до літературних даних, клубочкова фільтрація знижується при низькій ФВ і тяжкій ХСН, але зберігається при легкій і середній стадії ХСН [31, 146]. При цьому збільшується судинний опір нирок - як наслідок конструкції еферентних артеріол - і знижується нирковий кровотік, який змінюється прямо пропорційно серцевому викиду, фільтраційна фракція зазвичай підвищується.

Рис. 3.2 Кореляція швидкості клубочкової фільтрації та фракції викиду лівого шлуночка

У нашому дослідженні спостерігалося деяке підвищення концентрації сечовини, що може свідчити про зниження перфузії й порушення фільтрації нирок, розвиток дегенеративних змін в їх клубочковій системі і як наслідок - розвиток ХХН. Зміна судинного тонусу за рахунок РААС і подальша констрикція ниркових артерій призводить до розвитку преренальної гіпертензії та перевантаження ЛШ. Цей механізм виступає причиною взаємного обтяження патології ССС і ХХН.

При оцінці рівня альдостерону встановлено, що у хворих з ХСН цей показник сягав (273,5±3,3) пг/мл. Таким чином, у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ концентрація альдостерону в крові перевищує нормальні (13-145 пг/мл) значення. Клінічне значення цього феномену полягає в тому, що надлишкова продукція альдостерону обмежує ефекти тривалого застосування іАПФ і БРА у хворих на ХСН [7, 107, 121, 129, 262, 269].

Слід зазначити, що за таких умов можливим є формування адаптивної затримки натрію як засобу збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Однак при дефіциті натрію цей механізм втрачає свою дієвість.

Щодо вмісту АТ-ІІ, то даний показник тісно корелював зі значенням систолічного АТ (r=0,77), дорівнюючи у пацієнтів в середньому (34,9±2,5) пг/мл, що значно перевищує референтні значення (рис. 3.3). Зважаючи на те, що даний показник досі не був предметом уваги вітчизняних фахівців з клінічної лабораторної діагностики, одержані нами дані потребують пояснення.

Сьогодні найбільш популярним показником функції РААС є ренін, який безпосередньо продукується клітинами юкстагломерулярного апарату, але в окремих випадках може утворюватися гормонсекретуючими пухлинами. Але у цього маркера АГ є численні недоліки, зокрема, значний процент псевдонегативних результатів, пов'язаних з деградацією молекул або кріоактивацією прореніну при зберіганні проби.

Крім того, концентрація реніну визначається аліментарним надходженням натрію й активністю його ретенції нирками. Натомість АТ-ІІ є більш специфічним показником, який, втім, потребує стандартизації умов визначення - при зростанні споживання натрію та вертикальному положенні тіла його концентрація у плазмі зростає.

Наявність зростання водночас показників альдостерону та АТ-ІІ у хворих на ІХС та ГХ з проявами ХСН свідчить про активацію РААС. Це збігається з загальними уявленнями про функціонування кардіоренального континууму й вимагає детального аналізу функціональних резервів нирки.

Рис. 3.3 Рівні секреції АТ-ІІ у хворих з хронічною серцевою недостатністю (n - кількість хворих)

З рис. 3.3 видно, що більше половини обстежених пацієнтів мали нормальний вміст АТ-ІІ. Це можна пояснити відсутністю вираженої активації РААС. Водночас, в окремих випадках вміст цього маркера АГ перевищував референтні значення (10-30 пг/мл) втричі. На нашу думку, даний факт заслуговує більш детального аналізу, тому що в цих випадках (всього 9 (8,0 %) пацієнтів) активація РААС була максимальною. Нами встановлено, що у цих хворих відзначалися найбільш виражені зміни АТ, з підвищенням рівнів систолічного АТ до 175 мм рт. ст. та діастолічного - до 100 мм рт. ст. Ці значення були максимальними у всій вибірці обстежених пацієнтів.

Подальший аналіз показав тісний зв'язок між вмістом АТ-ІІ та параметрами гемодинаміки (табл. 3.3). Найсильніший кореляційний зв'язок був зареєстрований між показником вмісту АТ-ІІ, систолічним АТ та ФВ ЛШ.



Таблиця 3.3

Кореляційні зв'язки вмісту АТ-ІІ та показників гемодинаміки

	АТсист., мм рт. ст.	АТдіаст., мм рт. ст.	Частота серцевих скорочень (ЧСС)	Фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)
АТ-ІІ, пг/мл	0,77 (p<0,05)	0,71 (p<0,05)	0,58 (p<0,05)	0,75 (p<0,05)

Заслуговують на увагу показники АТ та ЧСС у пацієнтів, хворих на ХСН (табл. 3.4).

Таблиця 3.4

Показники артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у обстежених пацієнтів, m±M

Показники	Здорові особи, n=30	Хворі на ХСН, n=112	р
АТ сист., мм рт. ст.	120,4±1,0	147,9±1,5	р<0,05
АТ діаст., мм рт. ст.	75,9±1,3	83,3±1,0	р<0,05
ЧСС, уд/хв	78,3±2,1	86,8±1,1	р<0,01

Прояви АГ та тахікардія були виявлені практично у всіх обстежених пацієнтів. При цьому систолічний АТ був у середньому (147,9±1,5) мм рт. ст., а діастолічний - (83,3±1,0) мм рт. ст. Для порівняння - у контрольній групі показники АТ були значно меншими й не виходили за межі нормальних значень: (120,4±1,0) мм рт. ст. для систолічного АТ та (75,9±1,3) мм рт. ст. - для діастолічного відповідно.

Щодо ЧСС, то у хворих з проявами ХСН цей показник становив (86,8±1,1) уд/хв, що значно вище значень, отриманих у здорових осіб того ж віку.

Основні параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів основної групи були характерними для даного функціонального класу ХСН (табл. 3.5).



Таблиця 3.5

Стан центральної гемодинамики у здорових осіб і хворих з хронічною серцевою недостатністю, m±M

Показники	Здорові особи, n=30	Хворі на ХСН, n=112	р
Кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДРЛШ), см	5,0±0,1	6,4±0,3	р<0,01
Кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка (КСРЛШ), см	3,3±0,1	4,6±0,2	р<0,001
Кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка (КДОЛШ), мл	117,1±2,3	160,3±3,2	р<0,001
Кінцевий систолічний об'єм лівого шлуночка (КСОЛШ), мл	43,9±0,4	114,2±4,5	р<0,001
Ударний об'єм лівого шлуночка (УОЛШ), мл	73,2±1,1	86,1±2,7	р<0,01
Індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ)	125,0±3,2	133,4±2,6	р<0,05
Серцевий індекс (СІ), л/хв м2	3,4±0,1	2,8±0,2	р<0,05
RVT, мм	62,1±1,8	46,3±0,9	р<0,001
Фракція викиду (ФВ), %	62,5±0,7	41,3±0,9	р<0,001
Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), дин с см-5	1187,6±213,2	1397,8±35,5	р>0,05
Ліве передсердя (ЛП), см	3,3±0,1	4,6±0,1	р<0,001
Маса міокарда (ММ), г	118,2±2,2	158,2±3,1	р<0,001

Водночас показники у групі контролю не відрізнялися від середньопопуляційних. Зокрема, кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ) в основній групі становив, у середньому, (6,4±0,3) см при кінцевому систолічному розмірі лівого шлуночка (КСР ЛШ) - (4,6±0,2) см, що свідчить про збільшення постнавантаження та дилатацію ЛШ. Слід зауважити, що такий показник, як кінцевий діастолічний об'єм (КДО), збільшився до (160,3±3,2) мл, що обумовило зниження ФВ ЛШ до (41,3±0,9) %.

Описані зміни супроводжувалися зростанням загального периферичного судинного опору (ЗПСО) до (1397,8±35,) дин с см^-5. Слід зазначити, що це значення не перевищує 1600 дин с см^-5, що вважається допустимим максимумом. Втім, при врахуванні дисперсії показника виявилося, що надмірно високий ЗПСО реєструється у кожного десятого пацієнта основної групи. Зрештою, практично всі обстежені хворі мали прояви гіперрезистивності, що свідчить про необхідність застосування антигіпертензивної терапії.

При більш детальному аналізі особливостей центральної гемодинамики у хворих з СН, віднесених до різних клінічних груп, статистично значущих відмінностей знайдено не було (табл. 3.6). Щодо вмісту електролітів крові, то у хворих на СН відзначалася тенденція до гіпонатріємії, що на тлі помірного (до 2,0 г/добу) споживання натрію з раціоном може свідчити про активну втрату цього катіона чи про затримку нирками рідини (рис. 3.4).

Таблиця 3.6

Стан центральної гемодинамики у хворих з серцевою недостатністю, m±M

Показники	І група, n=59	Хворі на ХСН, n=53	р
КДРЛШ, см	6,1±0,3	6,7±0,4	р>0,05
КСР ЛШ, см	4,5±0,2	4,7±0,2	р>0,05
КДО ЛШ, мл	163,2±3,4	159,7±3,6	р>0,05
КСО ЛШ, мл	115,1±4,2	113,6±3,8	р>0,05
УО ЛШ, мл	85,3±3,2	87,4±3,4	р>0,05
ХО, л/хв	7,4±0,2	7,6±0,2	р>0,05
ІММЛШ	135,0±2,8	131,4±4,1	р>0,05
RVT, мм	47,2±0,9	45,9±1,4	р>0,05
ФВ, %	42,2±1,3	40,8±1,6	р>0,05
Швидкість циркуляторного скорочення волокон міокарда (Vcf), c-1	0,8±0,2	0,7±0,2	р>0,05
Максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ (VE), мл/с	163,9±3,3	171,2±3,7	р>0,05
ЗПСО, дин с см-5	1379,8±44,8	1411,1±48,2	р>0,05
ЛП, см	4,8±0,2	4,6±0,2	р>0,05

Рис. 3.4 Вміст електролітів крові у обстежених пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, нмоль/л

Слід зазначити, що при ХСН знижений рівень натрію в сироватці крові - показник зниження серцевого викиду й активації нейрогуморальних систем, тісно асоційований з несприятливим прогнозом. У нашому випадку показник був (132,2±12,6) нмоль/л, що відповідає наявності гіпонатріємії майже у двох третин обстежених та може свідчити про стійку тенденцію до збільшення реальних втрат натрію. Щодо рівня калію, то його вміст становив, у середньому, (3,4±0,1) нмоль/л, що також нижче середньопопуляційних значень.

Як відомо, при ХСН ФК ІІ-ІІІ електролітні порушення зустрічаються часто і можуть бути викликані як самою СН, так і її лікуванням. Гіпокаліємія, гіпомагніємія та метаболічний алкалоз часто розвиваються під дією діуретиків, а гіперкаліємія - під дією засобів, що пригнічують РААС. Оскільки ці порушення сприяють виникненню аритмій, їх слід вчасно виявляти. Гіпонатріємія вказує на тяжку СН і затримку рідини.

Рівень ПНУП, який перевищував вікові норми, відзначено лише у 8 (7,1 %) пацієнтів. При цьому середній вміст показника у хворих становив (171,3±9,9) пг/мл. Це свідчить про достатньо високий рівень компенсації АГ у літніх пацієнтів та про відносно сприятливий прогноз перебігу основного захворювання.

Таким чином, на початку лікування у хворих чоловіків з ХСН, які страждали на ІХС та ГХ, відзначалися помірні зміни гемодинаміки та гомеостазу, які, з одного боку, свідчать про напруження механізмів адаптації, а з іншого - є відображенням суттєвих порушень перфузії життєво важливих органів. Для оцінки особливостей впливу хронічних дисгемічних порушень на функцію нирок нами були проведені поглиблені дослідження функціонального стану гломерулярного апарату. Втім, наявні докази свідчать про суттєву активацію РААС у хворих на ХСН. Таким чином, наріжним каменем терапії має стати блокада РААС шляхом застосування іАПФ або БРА.

Наведені у розділі відомості були опубліковані у наступних наукових публікаціях:

1. Загородня Л. І. Кардіоренальний синдром при хронічній серцевій недостатності. / Л. Ковалевська, Л. Загородня // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. - 2015. - № 2 (18). - С. 68-70.

2. Загородня Л. І. Концентраційна функція нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Актуальні проблеми медицини транспорту. - 2015. - Т. 2 (41-ІІ), № 3. - С. 44-49.

3. Zagorodnya L. I. Renal disesase with coronary artery disease and hypertension with impaired left ventricular systolic function. / A. I. Gozhenko, L. A. Kovalevska, L. I. Zagorodnya // Journal of Health Sciences. - 2014. - Vol. 4 (15). - P. 135-140.

4. Пат. № 99665 МПК (2015.01) А61В 17/00 А61К31/33 Спосіб корекції функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / А. І. Гоженко, Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня ; заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет. - № u201501496 ; заявл. 20.02.2015 ; опубл. 10.06.2015, Бюл. № 11.

5. Загородня Л. І. Ураження нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. / Л. А. Ковалевська, Л. І. Загородня // Х Ювілейна Південноукраїнська наук.-практ. конф., 9 квітня 2015 р., Одеса : тези доп. - Одеса, 2015. - С. 78-80.

6. Zagorodnya L. I. Drinking water characteristic and water-salt metabolism / M. S. Zhygalina, L. I. Zagorodnya // Maritime Medicine - an Internation Challenge : 11^th Intrnation symposium on maritime health, 06 -10 of September 2011, Odessa, Ukraine : book of abstracts. - Odessa, 2011. - P. 136.

7. Загородня Л. І. Роль гуморальних факторів у регуляції гомеостатичної функції нирок / Л. В. Романів, А. В. Кравчук, Л. І. Загородня // ХI читання ім. В. В. Підвисоцького, 24-25 травня 2012 р., Одеса : бюл. матер. наук. конф. - Одеса, 2012. - С. 123-126.

8. Загородня Л. І. Вікові особливості функції нирок / А. В. Кравчук, Л. В. Романів, Л. І. Загородня // ХІI читання ім. В. В. Підвисоцького, 23-24 травня 2013 р., Одеса : бюл. матер. наук. конф. - Одеса, 2013. - С. 51-53.

9. Загородняя Л. И. Патогенетические особенности дисфункции почек у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка на фоне ИБС и гипертонической болезни. / Л. И. Загородняя // ХІI читання ім. В. В. Підвисоцького, 27-28 травня 2015 р., Одеса : матер. наук.-практ. конф. - Одеса, 2015. - С. 91.

РОЗДІЛ 4. СТАН ФУНКЦІЇ НИРОК У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ З ПОРУШЕНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА НА ТЛІ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

Подальший аналіз показав, що добовий діурез у пацієнтів з проявами ХСН був знижений до (522,1±30,8) мл. При цьому добові втрати білка були невисокими - загальний білок сечі не перевищував рівня (0,122±0,020) г/л, що відповідає ренальним втратам (64,2±0,2) мг/добу.

При аналізі екскреторної та концентраційної функцій нирки обстежених пацієнтів визначено, що у них відбувається порушення реабсорбції натрію, а також калію та хлору. Втім, варіабельність показників екскреції калію варіювала у широких межах (табл. 4.1).

Ймовірним механізмом виникнення у деяких клінічних випадках ретенції калію є безпосередній вплив первинної активної реабсорбції натрію, яка викликає пасивну затримку калію. На нашу думку, це може призвести до гіпокалігістії, як за рахунок ниркових втрат калію, так і за рахунок екстраренальних механізмів.

...