Патогенетичне обґрунтування попередження ускладнень дентальної імплантації на етапі первинної фіксації імплантату

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Патогенетичне обґрунтування попередження ускладнень дентальної імплантації на етапі первинної фіксації імплантату

Вступ

імплантація пацієнт патогенетичний

Актуальність проблеми

Незважаючи на успіхи, досягнуті в вивченні патогенезу запальних ускладнень дентальної імплантації, проблема їх профілактики залишається як і раніше актуальною. Дентальна імплантація на сьогоднішній день є комплексним методом відновлення втраченої жувальної ефективності при різних формах адентії, що дозволяє виконати ортопедичну реабілітацію в тих випадках, коли традиційні методи протезування є недостатньо ефективними [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Накопичено значний досвід у відновленні функціонального і естетичного оптимуму у пацієнтів з дефектами зубних рядів за допомогою протезування на дентальних імплантатах.

Одним з поширених методів дентальної імплантації є двофазна ендосальна імплантація [3, 8]. Даний метод передбачає установку внутрішньокісткового елементу (перший етап), потім, після періоду приживлення, проводиться другий етап операції. Цей етап включає висічення слизової оболонки над внутрішньокістковим елементом, установку формувача ясеневої манжетки, який на ортопедичному етапі лікування замінюється на опорну голівку або інший ортопедичний елемент.

Основним завданням проведення подібних втручань втручань є забезпечення надійної опори для ортопедичної конструкції, яка забезпечить відновлення функції жування та естетики зубного ряду. Вкрай небажаним фактором при проведенні такої реабілітації є виникнення ускладнень, перш за все запальних, які можуть привести до невдачі при протезуванні і втраті встановленого імплантату. Подібними ускладненнями є перімплантний мукозит і періімплантіт.

Періімплантіт являє собою прогресуючу резорбцию періімплантної кісткової тканини, яка супроводжується запальним процесом в оточуючих його м'яких тканинах. Цей процес спочатку розвивається в слизовій оболонці періімплантной зони (мукозит), а потім поширюється і на кісткову тканину.

Це ускладнення може виникати як в ранні, так і в пізні терміни після імплантації, а також і на етапі протезування. Його причинами зазвичай є недостатній обсяг і низька щільність кісткової тканини в зоні імплантації, перевантаження імплантату за рахунок використання неадекватних протетичних рішень та недодержання правил гігієни. Важливим етіологічним фактором виникнення періімплантіту є незадовільна гігієна порожнини рота, так як наліт на поверхні імплантату формує щільно фіксовану бляшку, яка має дратівливу дію на тканини періімплантної зони.

Актуальним науковим та медичним завданням сучасної патологічної фізіології є розробка і патогенетичне обґрунтування будь-яких можливих способів попередження виникнення запальних ускладнень. Важливим фактором, що визначає успішне функціонування імплантату і зниження ймовірності розвитку запалення в періімплантной зоні є остеоінтеграція. Якісна первинна механічна фіксація імплантату впливає на ефективність остеоінтеграції і ймовірність розвитку запальних ускладнень [3, 9, 10, 11, 12]. Вона в значній мірі визначається якістю первинної діагностичної інформації, використаної при плануванні імплантації [13, 14, 15, 16, 17]. Важливим також є прогнозування ефективності дентальної імплантації на етапах її проведення з метою зниження ймовірності розвитку запальних ускладнень [18, 19, 20].

Саме тому розробка патогенетично обґрунтуваних комплексних уніфікованих методик планування імплантації та контролю первинної механічної фіксації імплантату є актуальною для профілактики запальних ускладнень і поліпшення прогнозу реабілітації.

Мета дослідження. патогенетичне обґрунтування попередження запальних ускладнень дентальної імплантації на етапі первинної фіксації імплантату.

Завдання дослідження:

Патофізіологічно обґрунтувати фактори, що впливають на ймовірність розвитку запальних ускладнень, що знижують ефективність ендосальної імплантації.

Встановити можливості і обмеження сучасних діагностичних методик для діагностики та планування імплантації.

Патогенетично обґрунтувати ефективність і інформативність комплексу методів дослідження при ендосальної імплантації в аспекті попередження запальних ускладнень.

Розробити та оцінити ефективність комплексу методів для контролю ефективності імплантації.

Об'єкт дослідження. ендосальна дентальна імплантація.

Предмет дослідження. патогенетичне обґрунтування попередження запальних ускладнень ендосальної дентальної імплантації на етапі первинної фіксації імплантату.

Методи дослідження. Патофізіологічні, клінічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Дістало подальший розвиток патогенетичне обґрунтування попередження запальних ускладнень дентальної імплантації на етапі первинної фіксації імплантату шляхом розробки комплексного методу діагностики, планування, а також контролю ефективності на етапах імплантації.

Патофізіологічно обґрунтовано, що методики діагностики та планування оперативного втручання впливають на ймовірність виникнення запальних ускладнень дентальної імплантації. Однією з найважливіших умов для успішної остеоінтеграції і подальшого функціонування імплантату є первинна механічна стабільність, яка забезпечує остеоінтеграцію за механізмом контактного остеогенезу, що знижує ймовірність розвитку запалення.

Показано, що застосування патогенетично обґрунтованих методів планування втручання є однією з умов правильної установки імплантату і забезпечення первинної стабільності. При проведенні діагностики та планування імплантації необхідно застосовувати комплекс методів, що включають конусно-променеву комп'ютерну томографію (КПКТ), ультразвукову кісткову денситометрію.

Патогенетично обґрунтовано застосування методики контролю стабільності імплантату, що дозволяє прямо оцінити механічну стабільність встановленого імплантату навіть на початкових стадіях запалення, коли клінічні і рентгенологічні методики неінформативні. Метод частотно-резонансного аналізу дозволяє визначити коефіцієнт стабільності імплантату (КСІ), сприяє поліпшенню прогнозованості імплантації.

Практична значимість роботи та отриманих результатів.

Етіопатогенетично обґрунтований метод комплексного дослідження і планування при проведенні ендосальної дентальної імплантації дозволяє знизити ймовірність спричинених розвитком запальних ускладнень невдач при проведенні імплантації завдяки покращенню первинної механічної фіксації імплантату.

Патогенетично обґрунтований метод контролю ефективності ендосальної дентальної імплантації дозволяє об'єктивно оцінити механічну фіксацію імплантату в кістковій тканині, як одразу після встановлення, так і на етапі протезування. Цей метод дозволяє спрогнозувати та оцінити якість остеоінтеграції, а отже і ймовірність розвитку запальних ускладнень, які виникли внаслідок недостатньої механічної фіксації імплантату.

Обґрунтовано використання КПКТ у плануванні імплантації як оптимального методу діагностики, у порівнянні з ортопантомографією, яка дає недостатньо інформації та демонструє спотворення лінійних розмірів. Таким чином, використання КПКТ дає змогу найбільш точно спланувати втручання і знизити ймовірність розвитку запальних ускладнень.

Етіопатогенетичне обґрунтування попередження запальних ускладнень імплантації на етапі первинної фіксації імплантату використовується при проведенні науково-практичних робіт у ДП «УкрНДІ МТ» та використовується в науково-педагогічному процесі кафедри загальної та клінічної патологічної фізіології Одеського національного медичного університету, кафедри патологічної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, кафедри патологічної фізіології Івано-Франківського національного медичного університету, кафедри патологічної фізіології ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), кафедри патологічної фізіології Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського. Запропоновані методи планування і контролю ефективності імплантації використовуються в практичній роботі в стоматологічних клініках «Овасак» (м. Чорноморськ), «Полін» (м. Одеса).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений патентно-інформаційний пошук з аналізом літературних джерел. Виконано патофізіологічні, статистичні дослідження і клінічні дослідження хворих з адентією, що підлягають ендосальній імплантації, на базі клініки «Полін», включаючи опитування, огляд, інструментальні дослідження, науковий аналіз загальноклінічних та інструментальних даних при проспективному спостереженні і лікуванні.

Використаний комплекс рентгенологічних методів, частотно-резонансне дослідження, ультразвукова кісткова денситометрія. Розроблено комплекс методик для діагностики та планування ендосальної імплантації. Запроваджено новий спосіб контролю ефективності імплантації шляхом визначення якості механічної фіксації імплантату.

Публикації: За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, зокрема 6 статей, з яких 5 - у наукових фахових виданнях України, 1 стаття у закордонному науковому виданні медичного спрямування (Польща), 2 роботи опубліковано у матеріалах Всеукраїнських і міжнародних науково-практичних конференцій і конгресів. Опубліковані наукові роботи повністю висвітлюють основні положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи.

Структура і обсяг дисертації

Дисертація викладена на 112 сторінках комп'ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, розділу результатів власних досліджень, який складається з 5 підрозділів, обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який містить 228 джерел (обсягом 21 сторінка), з яких 34 - кирилицею, 194 - латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 8 таблицями і 40 малюнками, що розміщені по тексту.

1. Огляд літератури

1.1 Загальні відомості про методи ендосальної імплантації та можливі ускладнення

Дентальна імплантація є комплексним методом відновлення зубних рядів, при якому в якості основної або додаткової опори для протезування використовуються штучні елементи, тим чи іншим чином фіксовані до щелеп в області відсутніх зубів [2, 3, 4, 5, 6, 7, 21, 22, 24].

Ендосальна (внутрішньокісткова) дентальная імплантація є одним з найбільш поширених методів [3, 4, 6, 25]. Дана методика передбачає встановлення імплантату в кісткову тканину щелеп (внутрішньокісткова його частина називається кореневою). Опорна частина імплантату проходить через окістя і тканину ясен і вистоїть у порожнину рота.

За формою ендосальні імплантати поділяються на циліндричні (гладкі і гвинтові), плоскі, трубчасті, комбіновані [3]. Найбільш поширеними матеріалами для виготовлення імплантатів є титан [26, 27] і ітрій-стабілізований оксид цирконію [28, 29].

При проведенні ендосальної імплантації, по кількості хірургічних етапів, застосовують два методи.

Одномоментна імплантація: імплантат поміщається в сформоване кісткове ложе, опорний елемент виступає в порожнину рота [2, 3, 4, 6, 7, 30]. Протезування починається в перші дні після операції. Як правило, імплантати для одноетапного методу є нерозбірними, тобто внутрішньокісткова частина і опорна голівка є єдиним цілим.

Двухмоментна імплантація: в кісткове ложе поміщається тільки коренева частина імплантату, слизова оболонка і окістя над ним вшиваються [3, 6, 7, 8]. Протезування починається через 2-3 місяці на нижній щелепі, через 4-6 місяців на верхній щелепі. Перед протезуванням роблять хірургічне відкривання внутрішньокісткової частини, установку формувача ясеневої манжетки (на10-14 днів), його потім замінюють на опорний елемент - абатмен і проводять протезування [3, 8]. Всі імплантати, призначені для подібної методики є розбірними.

За терміном, що пройшов з моменту видалення зуба методи імплантації підрозділяються на безпосередню (установка імплантату проводиться відразу після видалення зуба в лунку альвеолярного відростка) і відстрочену (імплантація проводиться після повної перебудови кістки в області екстракції - не менше ніж через 9 місяців) [3, 4, 6].

На сьогоднішній день уявлення про фіксацію ендоссальних імплантатів в тканини щелеп тісно пов'язане з теорією про остеоінтеграцію [9, 10, 31].

Остеоінтеграцію можна визначити як процес відновлення кісткової тканини на поверхні імплантату, причому без будь-яких перехідних субстанцій [32]. П. І. Бранемарк описав в 1952 році явище остеоінтеграції, тобто утворення кісткової тканини на поверхні імплантату [10]. Фіксація імплантату в кістці відбувається за рахунок механічних зв'язків.

Фіброостеоінтеграція передбачає утворення між поверхнею імпланатата і кісткової тканини прошарку з волокнистої сполучної тканини. У такій ситуації неможливо забезпечити механічну стабільність імплантату, тому фіброостеоінтеграція вважається невдалим результатом імплантації [2, 3, 33].

У процесі знаходження внутрішньокісткового імплантату в кістковій тканині виділяють 2 фази. Первинна механічна фіксація - в цій фазі імплантат фіксований в кістці за рахунок сили тертя спокою, що забезпечено точною відповідністю кісткового ложа формі імплантату, особливостями його форми і мікроструктури поверхні [8, 9, 10, 11].

Друга фаза являє собою біологічну фіксацію або власне остеоінтеграцію [31, 32]. У цій фазі фіксація посилюється за рахунок відновлення кісткової тканини в щільному контакті з поверхнею імплантату. Успіх остеоінтеграції, а, відповідно, і імплантації в цілому значною мірою залежить від якості первинної механічної стабільності імплантату [11, 12].

Слід зазначити, що при двоетапної імплантації обидві фази остеоінтеграції проходять без механічного навантаження на імплантат [3, 6, 7, 8]. При одноетапній методиці імплантації вже на стадії первинної механічної фіксації імплантат піддається функціональному навантаженні шляхом протезування [3, 30]. На сьогоднішній день широко застосовуються обидві методики.

На перебіг остеоінтеграції значно впливає стан кісткової тканини, її регенераторний потенціал. Існує класифікація якості кісткової тканини по Мішу (C.E. Misch) [2].

I тип кістки характеризується переважанням компактних шарів кісткової тканини, що на верхній щелепі буває вкрай рідко.

II тип характеризується співвідношенням компактної кістки і спонгіозної тканини приблизно в співвідношенні 3: 1.

III тип - коли ці структури представлені в співвідношенні 1: 1.

IV тип - коли спостерігається значна атрофія компактної кістки за рахунок переважання спонгіозних структур.

Дана класифікація враховує місцевий стан кісткової тканини в зоні операції, що визначається рентгенологічно, і, більшою мірою клінічно, під час препарування кісткового ложа.

Повноцінна остеоинтеграция залежить від того, наскільки добре працюють основні механізми біорегуляції і остеогенезу. Важливу роль відіграє виявлення пацієнтів зі структурно-функціональними змінами кісткової тканини, такими як остеосклероз, остеопенія або остеопороз, які можуть негативно вплинути на остеоінтеграцію [34, 35].

Остеопороз - симптомокомплекс, який характеризується зниженням щільності кісткової речовини в результаті нестачі кальцію, зменшенням вмісту кісткової тканини в скелеті і порушенням її будови з підвищенням крихкості кісток і збільшенням ризику виникнення переломів [36, 37, 38, 39, 40, 41].

Наявність і ступінь вираженості остеопорозу значно впливає на стан зубощелепної системи [34, 35]. Цей факт часто не береться до уваги, незважаючи на його важливість при визначенні показань і протипоказань в плануванні імплантації.

Зниження мінеральної щільності кісткової тканини при остеопенії або остеопорозі знижує якість фіксації імплантату. У зв'язку з цим первинна його стабілізація в цьому випадку дуже ускладнена [34].

При системної остеопенії або остеопорозі значно знижується регенераторний потенціал кісткової тканини, порушується остеоінтеграція, що має значення при патофізіологічному обґрунтуванні методик попередження ускладнень імплантації.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в збільшенні ефективності та прогнозованості дентальної імплантації, питання ускладнень на її різних етапах залишається відкритим [20, 21, 42, 43, 44, 45].

Ускладнення імплантації можна поділити згідно стадії проведення, на якій вони відбулися [3, 20].

Ускладнення в ході операції. В ході операції можуть статися: перелом інструменту, пошкодження дна верхньощелепної пазухи і порожнини носа, пошкодження стінки нижньощелепного каналу і травма нижньолуночкового нерву, пенетрація бічних або нижнього компактних шарів нижньої щелепи, перелом стінки альвеолярного відростка [3, 20]. До помилок і ускладнень на першому етапі слід віднести також відсутність первинної механічної фіксації імплантату. Слід зазначити, що в ході операції, можуть відбутися також інциденти, які не специфічні для самої операції, а загальні для різних хірургічних втручань в порожнині рота, наприклад пошкодження великих судин, травма м'яких тканин тощо.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. Виникають протягом 7-10 днів після операції. Як правило, не є специфічними саме для імплантації. До них відносяться гематоми і крововиливи, неспроможність швів, запальні процеси в оточуючих м'яких тканинах [3, 20, 22, 24, 44]. Даний вид ускладнень в основному є наслідком помилок, допущених на стадії оперативного втручання, або недотримання пацієнтом рекомендацій лікаря [3, 19, 46, 47, 48].

Ускладнення на стадії остеоінтеграції. Одним з ускладнень є періімплантіт [3, 18, 20, 49]. Періімплантіт являє собою прогресуючу резорбцию періімплантної кісткової тканини, яка супроводжується запальним процесом в оточуючих його м'яких тканинах [3, 18, 20, 31, 33, 44, 45, 49]. Цей процес спочатку розвивається в слизовій оболонці періімплантної зони (мукозит), а потім поширюється і на кісткову тканину.

Класифікація периімплантиту за А. Йовановиком (A. Jovanovik), та Х. Спайсерманом (Н. Spicermann) [3, 7, 20]:

1. Мукозит. Захворювання локалізовано в слизовій оболонці періімплантних м'яких тканин. Резорбції кісткової тканини не спостерігається.

2. Періімплантіт I класу. Незначна горизонтальна резорбція кісткової тканини навколо імплантату.

3. Періімплантіт II класу. Горизонтальна резорбція кісткової тканини до 1/3 довжини імплантату.

4. Періімплантіт III класу. Значна горизонтальна резорбція кісткової тканини до 2/3 довжини імплантату.

5. Періімплантіт IV класу. Значна горизонтальна резорбція кісткової тканини понад 2/3 довжини імплантату.

Це ускладнення може виникати як в ранні, так і в пізні терміни після імплантації, а також і на етапі протезування. Його причинами зазвичай є недостатній обсяг кісткової тканини в зоні імплантації, перевантаження імплантату за рахунок використання неадекватних протетичних рішень та недодержання правил гігієни [18, 19, 20, 42, 44, 46, 50, 51]. Важливим етіологічним фактором виникнення періімплантіту є незадовільна гігієна порожнини рота, так як наліт на поверхні імплантату формує щільно фіксовану бляшку, яка має подразнюючу дію на тканини періімплантної зони [20, 31, 33, 44, 45, 49].

Відторгнення імплантату. У порівнянні з періімплантітом дане ускладнення є запальним процесом, який бере початок в періімплантній кістковій тканині і не пов'язаний з поширенням запального процесу з боку слизової [3, 18, 20, 31, 33, 43, 44]. При відторгненні імплантату запалення захоплює кісткову тканину, що безпосередньо контактує з імплантатом і суміжні області кістки, тобто розвивається гострий обмежений остеомієліт [31, 33].

Відторгнення може відбуватися в результаті росту грануляційної тканини між кістковою тканиною і поверхнею імплантату і в результаті секвестрування ділянки кістки разом з імплантатом. Причинами даного ускладнення можуть бути: перегрів кісткової тканини при препаруванні кісткового ложа; осередковий остеосклероз кістки з недостатньою васкуляризацією; проникнення інфекції; загострення системних захворювань, що впливають на остеогенез [3, 18, 19, 20, 31, 33, 42].

Ускладнення на етапі протезування і функціонування імплантатів. Як правило, пов'язані з помилками на етапі планування імплантації та ортопедичної реабілітації [3, 15, 16, 50, 51, 52]. До них відноситься періімплантіт в області функціонуючих імплантатів [3, 18, 20, 31, 33, 44, 45, 49], переломи протезів і імплантатів, а також деякі рідкісні ускладнення (наприклад міграція імплантатів в верхньощелепну пазуху) [3, 20, 33, 43]. Переломи імплантатів і фіксованих на них конструкцій можливі не тільки в результаті гострої травми, але і при значному жувальному навантаженні. Переломи призводять до різкого порушення в розподілі навантаження між іншими опорами ортопедичної конструкції, в результаті чого відбувається їх подальший перелом або резорбція кісткової тканини навколо збережених опор внаслідок перевантаження [3, 43, 50, 51].

Таким чином, етіопатогенетичними факторами розвитку ускладнень при проведенні імплантації можуть бути помилки при проведенні оперативного втручання та ортопедичної реабілітації, недотримання пацієнтом рекомендацій лікаря. Дуже важливу роль відіграють також помилки на етапі, діагностики та планування імплантації, перш за все неправильне визначення показань до цього втручання. Недостатнє використання лікарем діагностичного арсеналу, використання для планування імплантації застарілих і малоінформативних методик призводять до невірної оцінки загального та місцевого статусу, що має значення при розробці патогенетично обґрунтованих методик попередження ускладнень імплантації.

1.2 Характеристика сучасних методів діагностики і планування в імплантології

Діагностика та планування імплантації - це комплекс методик, спрямованих на з'ясування можливості проведення імплантації в принципі, визначення зони імплантації, типорозміру і кількості необхідних імплантатів, особливостей їх установки і подальшої ортопедичної реабілітації [2, 3, 14, 15, 16, 17, 52, 53, 54, 55, 56].

Одними з найважливіших методик діагностики є інструментальні, а саме рентгенологічні методи [14, 15, 16, 17, 57, 58, 59, 60].

Найбільш поширеним методом рентгенологічного дослідження в стоматології є внутрішньоротова контактна рентгенографія [58, 61, 62] (див рис. 1.1). Даний вид обстеження за принципом отримання зображення можна поділити на аналоговий (плівковий), коли для реєстрації зображення застосовується плівка і цифровий, коли для фіксації зображення застосовується той чи інший метод аналогово-цифрового перетворення (радіовізіографія) [58, 63, 64].

Слід зазначити, що застосування даного методу при плануванні імплантації обмежене, даний метод може використовуватися як допоміжний для інтраопераційного контролю, контролю фіксації абатмена [59, 60]. Планування імплантації за даними контактної візіографі не застосовується у зв'язку з обмеженою зоною дослідження і значних проекційних спотворень, що не дозволяє провести вимірювання відстані до прилеглих анатомічних структур і оцінити кількість кісткової тканини в зоні імплантації [58, 59, 60, 61, 62, 65].

Рис. 1.1. Внутрішньоротова контактна рентгенограма області встановленого ендосального гвинтового імплантату

Найбільш поширеним методом дослідження в імплантології є ортопантомографія [3, 54, 57, 58, 66]. Вона дозволяє отримувати розгорнуте на площині зображення верхньої та нижньої щелеп і зубів. На ортопантомограмі вся зубощелепна система відображається як єдиний комплекс.

Плівкова (аналогова) ортопантомографія (див. Рис. 1.2). Під час зйомки трубка і касета з плівкою, розташовані на одній осі, описують неповну окружність (270°) навколо голови пацієнта. Касета при цьому обертається ще й навколо власної вертикальної осі. Рентгенівський промінь проходить через анатомічні структури голови і лицьової частини черепа і потрапляє на нові неекспоновані ділянки плівки. Все це забезпечує проходження променів перпендикулярно (ортогонально) до дотичній, проведеної до кожного відділу щелепи. Анатомічні структури, віддалені від плівки, проекційно збільшуються, а їх зображення розмивається [58, 61, 62, 66, 67].

До недоліків аналогової ортопантомографії, яка використовує в якості реєстратора випромінювання касету з плівкою, слід віднести неоднакову ступінь збільшення одержуваного зображення, а також деформацію анатомічних структур [58, 62, 66, 68]. Зображення на плівці неоднаково збільшено в центральних і бічних відділах щелеп. Для нормального експонування плівки потрібна досить висока доза випромінювання [69, 70, 71].

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.2. Плівкова ортопантомограма.

Цифрова ортопантомографія (див рис 1.3.) Має набагато нижчу ступінь проекційних спотворень [58, 68]. Для реєстрації результатів дослідження використовується цифровий спосіб отримання зображення. Кожна цифрова картинка складається з безлічі окремих точок і ступінь їх яскравості визначається аналого-цифровим перетворювачем [63, 64]. Можливий контроль якості знімка в процесі дослідження і його подальша корекція.

В сучасних ортопантомографах передбачені програми для вивчення зубних рядів, кісткової структури верхньої, середньої і нижньої зон лицьового черепа, скронево-нижньощелепного суглоба, а також краніовертебрального переходу, внутрішнього і середнього вуха, каналу зорового нерва [57, 58, 61, 62]. Є можливість змінювати товщину і глибину досліджуваного шару.

Програмне забезпечення, що постачається з цифровими ортопантомографами, дає можливість проводити різні лінійні і кутові вимірювання з високим ступенем точності, а також інвертувати, збільшувати, змінювати яскравість і контраст зображення, такі знімки легко піддаються архівації, копіюванню, передачі по цифрових каналах зв'язку [58, 63, 64].

Важливим є також те, що завдяки більш високій чутливості датчика, в порівнянні з плівковими апаратами цифрові забезпечують більш низьку дозу опромінення [69, 70, 71].

Однак ортопантомографія має ряд недоліків, що мотивують до пошуку більш досконалих методів дослідження. Даний метод є суммаційним, тобто отримане зображення є результат накладення тканин, що знаходяться у фокусі знімка товщиною 1 см у фронтальному відділі, 1,5 см - в бічних відділах щелеп [58, 62, 66]. Можливі також накладення оточуючих структур, що утрудняють інтерпретацію знімка, спотворення лінійних розмірів при порушенні правильного позиціонування [58, 62, 72]. Але найважливішим недоліком даної методики є уявлення даних тільки в двох вимірах, тобто на площині [3, 54, 57, 58, 66]. Таким чином, не є можливим оцінити товщину і форму альвеолярного відростка, топографію нижньощелепного каналу і гайморової пазухи [73, 74].

Пошук нових методик дослідження призвів до розробки транстомографіі (лінійної томографії) [75, 76, 77, 78, 79, 80], методу, що дозволяє отримати поперечні зрізи щелеп (рис. 1.4.).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.3. Цифрова ортопантомографія. Можливості обробки і аналізу зображення

Принцип даного методу близький до ортопантомографії [58, 61, 62, 66], але площина, в якій лежить виділений шар проходить не по зубному ряду і альвеолярним відросткам, а перпендикулярно. Таким чином, можливо визначити не тільки висоту, але і товщину і форму щелеп. Проте, даний метод має ряд серйозних недоліків, що ускладнюють його впровадження. Отримувані знімки нечіткі, візуалізуються накладення від оточуючих структур через що неможливо об'єктивно оцінити якість кісткової тканини [81, 82]. При проведенні таких знімків застосовуються дуже складні методики позиціонування, що часто вимагають виконання відбитків для фіксації щелеп, процес виконання тривалий [78].



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.4. Транстомограми бічної ділянки нижньої щелепи і фронтальної ділянки верхньої щелепи

Для отримання точної інформації про будову досліджуваної області і точного планування імплантації багато авторів рекомендують застосовувати комп'ютерну аксіальну томографію (КАТ) [3, 83, 84, 85, 86].

Комп'ютерна томографія є методом рентгенологічного дослідження, що передбачає цифрову реконструкцію серії аксіальних зрізів досліджуваного об'єкта з використанням геометрично коректних математичних алгоритмів [58, 61, 62, 85, 87, 88]. Таке представлення даних дозволяє проводити дослідження будови органу в трьох вимірах без будь-яких спотворень [89, 90, 91, 92, 93].

Теоретичне обґрунтування для томографічної реконструкції зображення було висунуто в 1917, коли Радон встановив, що тривимірний об'єкт може бути відновлений з нескінченного набору 2-мірних проекцій, отриманих під змінними кутами навколо об'єкта [94, 95, 96].

Перший подібний апарат був сконструйований в 1967 Г.Н. Хоунсфілдом [94, 95, 96, 97]. А.М. Кормакк незалежно від Хоунсфілда розробив подібний апарат. У 1973 році з'явилися перші комерційно доступні комп'ютерні томографи. Цікавим фактом є те, що перші комп'ютерні томографи були призначені для дослідження тільки голови [97, 98]. З тих пір технологія комп'ютерної томографії зазнала значного розвитку, вийшли чотири покоління подібних апаратів [95, 98, 99, 100].

На сьогоднішній момент спіральні комп'ютерні томографи являють з себе складні системи, що включають апаратну і програмну частини. Мінімальна відстань між аксіальним зрізами, що забезпечується сучасними системами становить 0,5 мм [95, 99, 100, 101, 102].

Спеціалізоване програмне забезпечення дозволяє проводити реконструкцію зрізів в будь-якій довільній площині, в тому числі і по кривій, а не тільки в аксіальній площині. Можливе вимірювання кутових і лінійних розмірів, визначення щільності кісткової тканини в будь-якій точці [103, 104, 105, 106], проведення тривимірної реконструкції досліджуваної області [17, 107, 108, 109, 110] (рис. 1.5-1.6).

Даний метод відкриває широкі можливості для планування імплантації [104, 107, 110, 111, 112]. Недоліками даного методу є недостатня точність, так як мінімальна відстань між зрізами становить 0,5 мм [95, 99, 100, 113, 114], складність виконання знімка і висока ціна даного обладнання. Однак найсерйознішою проблемою слід вважати дуже високу дозу опромінення, що отримується пацієнтом при такому обстеженні (за даними різних дослідників від 400 до 2100 мкЗв) [115, 116, 117, 118, 119]. Таку дозу опромінення може виправдати виконання дослідження за життєвими показаннями, до яких не відноситься проведення дентальної імплантації.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.5. Реконструкція трансверзальних зрізів нижньої щелепи за даними спіральної комп'ютерної томографії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.6. Комплексне представлення даних спіральної комп'ютерної томографії верхньої щелепи у вигляді аксіальних зрізів, реконструйованих трансверзальних і панорамного зрізів, а також тривимірної реконструкції

Найновішою і прогресивною технологією комп'ютерної аксіальної томографії є конусно-променева комп'ютерна томографія (КПКТ) [120, 121, 122, 123].

У конусно-променевих томографах використовується плоский сенсор і вся досліджувана зона охоплюється за одне обертання [124, 125, 126, 127], що забезпечує значне зниження опромінення в порівнянні зі спіральною томографією [118, 119, 128, 129, 130] і збільшення роздільної здатності знімка [129, 131, 132, 133, 134]. Важливим є застосування зовсім іншого принципу реконструкції: дані про будову досліджуваної області перетворюються в тривимірний реконструкт, з якого потім форміруютя аксіальні зрізи (модифікований алгоритм зворотної проекції по Фієлдкампу) [135, 136, 137, 138].

Декілька технологічних факторів зробили можливим розвиток КПКТ. По-перше, компактні і високоякісні датчики для реєстрації рентген-випромінювання [124, 126, 139, 140]. По-друге, розвиток комп'ютерних технологій і поява робочих станцій зі значною обчислювальною потужністю, без яких неможлива реконструкція КПКТ [136, 137, 141, 142].

КПКТ максимально відповідає потребам імплантології [143, 144, 145]. Даний метод має низький рівень опромінення (6-120 мкЗв) [146, 147, 148]. Висока роздільна здатність (до 0,07 мм) забезпечує відмінну деталізацію необхідних анатомічних утворень. Метод простий і швидкий в проведенні, апаратура досить компактна і відносно недорога, що дозволяє широко впроваджувати проведення таких досліджень. Дані апарати комплектуються програмним забезпеченням максимально адаптованим для потреб імплантології, що дозволяє отримати всі необхідні проекції і виконати різні виміри [149, 150, 151, 152, 153, 154, 155] (см рис. 1.7-1.8).



Рис. 1.7. КПКТ бокового відділу нижньої щелепи, відображені сагітальний і трансверзальні зрізи, тривимірна реконструкція

Рис. 1.8. КПКТ верхньої і нижньої щелеп з реконструйованими трансверзальними і панорамним зрізами і тривимірної реконструкцією

Недоліком даного методу є недостатньо хороша диференціація м'яких тканин [122, 129, 132, 137], що дещо ускладнює діагностику м'якотканих пухлин і пухлиноподібних утворень. Слід зазначити, що цей факт не відіграє особливої ролі при плануванні імплантації. КПКТ можна вважати методом вибору для оцінки місцевого стану кісткової тканини при діагностиці та плануванні імплантації [144, 145, 155, 156, 157].

До інструментальних методів оцінки загального стану кісткової тканини відноситься кісткова денситометрія [39, 41, 158, 159, 160]. Денситометрія дозволяє достовірно оцінити стан кісткової тканини, діагностувати початкові ознаки системного остеопорозу і, в залежності від цього, спланувати подальшу імплантацію [34, 35]. Залежно від щільності кісткової тканини, можна говорити про більш ранні терміни протезування після імплантації або про необхідність встановлення більшої кількості імплантатів при наявності системного остеопорозу легкого або середнього ступеня, спрогнозувати ймовірність розвитку запальних ускладнень.

Існують променеві методи проведення кісткової денситометрії (моно- і двохфотонна абсорбціометрія і кількісна комп'ютерна томографія) і ультразвукові [39, 40, 41, 158, 159, 160, 161].

Ізотопні і рентгенівські методи кісткової денситометрії засновані на реєстрації випромінювання, що проходить до детектора через ділянку кістки, що досліджується. Вузький пучок випромінювання ізотопів або рентгенівських променів направляється на вимірювану ділянку кістки та інтенсивність випромінювання реєструється детекторною системою [159, 160, 161]. Їх недоліками є висока вартість апаратури, її громіздкість, значне опромінення пацієнта і тривалий час обстеження.

Більш зручним методом є ультразвукова кісткова денситометрія, яка заснована на вимірюванні швидкості поширення ультразвукової хвилі по поверхні кістки і її широкосмугового розсіювання, що дає можливість виміряти еластичність, щільність і жорсткість кістки [160, 161].

Для даного дослідження підходять кістки, що містять значний обсяг губчастої кісткової тканини, яка є метаболічно активною і максимально швидко реагує на зміни системного стану кісткової тканини [39, 40, 41]. Найбільш зручною для кісткової денситометрії є п'яткова кістка, що пов'язано з її дистальним розташуванням і простотою доступу.

Ця апаратура має також банк нормативних даних і співвідносить мінеральну щільність кісткової тканини даного пацієнта зі статистичними даними нормального стану для віку пацієнта (Z-критерій) і 20-річного віку (T-критерій). Ультразвукові денситометри дешевше, зручніше у використанні, час дослідження становить всього кілька хвилин, а результати досить точні для діагностики остеопорозу навіть на початкових стадіях.

Таким чином, існує і застосовується значна кількість методик планування імплантації, найбільш представлені рентгенологічні методи дослідження. При призначенні подібних досліджень слід враховувати інформативність методу і співвідносити її з променевим навантаженням на пацієнта. Найбільш перспективними слід вважати методики діагностики, що визначають будову досліджуваної області в трьох вимірах без сумації і геометричних спотворень (КТ) особливо КПКТ. Діагностика системного остеопорозу, як фактора що впливає на процес остеоінтеграції, з використанням методик денситометрії, також вимагає подальшого вивчення.

1.3 Методи контролю ефективності на етапах імплантації

Імплантація є комплексним і дорогим методом реабілітації пацієнтів з адентією. Саме тому важливим є розробка і застосування методик оцінки ефективності проведеної імплантації на різних її етапах, визначення об'єктивних критеріїв успішності, особливо до навантаження встановлених імплантатів [1, 21, 162].

Основним призначенням імплантату є забезпечення надійної опори для протезної конструкції [3, 4]. Відповідно механічна стабільність імплантату є одним з найважливіших факторів прогнозування та оцінки ефективності реабілітації пацієнта [11, 12, 24, 33, 50]. Також недостатня первинна стабільність імплантату може бути етіопатогенетичним фактором розвитку ускладнень імплантації, в тому числі запальних.

Існують різні методики, що визначають стабільність імплантату непрямо або прямо.

У сучасній клінічній практиці застосовуються кілька методів непрямої оцінки ступеня остеоінтеграції і механічної стабільності імплантатів.

Клінічний - перкусія, мануальний контроль стабільності імплантату. Слід зазначити, що, незважаючи на широке застосування подібних методик, вони є в значній мірі суб'єктивними і не піддаються кількісній оцінці [3, 6, 7, 162]. Відповідно утруднено об'єктивне порівняння і аналіз даних різних досліджень із застосуванням подібних методів.

Рентгенологічний метод - передбачає виконання дентальної внутрішньоротової рентгенографії, ортопантомографії, або КТ з метою оцінити щільність періімплантной кісткової тканини і ступінь її контакту з поверхнею імплантату, оцінити ступінь її резорбції [3, 13, 14, 16]. Дані методи досить доступні, в певній мірі підвищують об'єктивність оцінки, але мають ряд серйозних недоліків. По-перше, часте необґрунтоване призначення рентгенологічних методик може перевищити безпечну дозу опромінення пацієнта [117, 118, 119, 163]. Слід враховувати також те, що даний метод є непрямим визначенням стабільності імплантату, так як на ранніх стадіях дезінтеграції рентгенологічні ознаки можуть бути мало виражені [3, 18, 20, 31, 33, 43, 44]. Важливо також те, що всі методики, крім КТ є сумаційними, тобто незначні зміни в періімплантній кістковій тканині можуть візуалізуватися недостатньо через навколишню кортикальну кісткову тканину. Недоліком методик СКТ і КПКТ є наявність артефактів від металевих предметів, які ускладнюють точну оцінку стану навколишньої кісткової тканини (рис. 1.9) [164, 165, 166].

Наступним методом оцінки стабільності імплантату є торк-тест за допомогою динамометричного ключа. Він передбачає визначення зусилля при введенні імплантату в кісткове ложе з використанням градуйованого ключа, - чим більше зусилля використовується при закручуванні імплантату - тим вище первинна механічна стабільність [167, 168, 169, 170, 171].

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.9 Артефакти від металевих предметів на КПКТ

Перевагами даного методу є простота проведення і доступність, можливість об'єктивної оцінки, порівняння та документування даних різних досліджень. Принцип даного методу передбачає пряме визначення стабільності імплантату.

Проте, недоліками даного методу є: обмеженість застосування тільки для гвинтових циліндричних імплантатів; неможливість застосування його на пізніх стадіях остеоінтеграції, так як в такій ситуації відбудеться викручування імплантату [169] (можливо тільки в експериментальних цілях на лабораторних тваринах).

Періотестометрія або періотест передбачає електронно контрольовану і відтворювану перкусію імплантату, що створюється поштовхом котушки [172, 173, 174]. Регулююча котушка забезпечує швидкість стукаючого бійка, яка є постійною 0,2 м / с з компенсацією тертя і сили тяжіння. Значення періотеста визначається за сигналом акселерометра.

Періотест проводить вимірювання реакції на проведений поштовх, який прикладається до абатментів встановленого імплантату [175, 176]. Еластичні і в'язкі властивості періімплантної кісткової тканини мають велику ступінь нелінійності. В'язко-еластичні властивості періімплантної кістки, що оточує стабільний імплантат, втрачаються при порушенні механічної фіксації [172, 173, 174, 177, 178]. Цю різницю використовує даний метод.

Значення періотесту залежить від рухливості імплантату і від в'язко-еластичних характеристик періімплантної кісткової тканини [175, 176]. Періотест забезпечує об'єктивне, відтворюване вимірення стабільності імплантату [180, 181]. Дані періотеста виражені в числовій формі і легко піддаються аналізу і документуванню.

Частотно-резонансний аналіз - це метод, який передбачає об'єктивну оцінку стабільності імплантату з використанням коефіцієнта стабільності імплантату (КСІ) за шкалою від одного до ста [182, 183]. Метод був запропонований N. Meredith в 1997 році [184, 185].

Для аналізу використовується прилад Osstell mentor виробництва фірми «Integration Diagnostics» (Швеція). Прилад складається з приладового блоку з цифровим аналізатором, випромінювача-приймача електромагнітного поля і намагніченого штифта, який приєднується до імплантату. Методика заснована на реєстрації резонансних коливань імплантату і навколишнього кістки при впливі на них електромагнітного поля за допомогою штифта і обчисленні КСІ [186, 187].

N. Meredith в 1997 р. визначав КСІ у 20 пацієнтів, отримавши результати на верхній щелепі - 58 і на нижній щелепі - 66 од. [188]. Встановлено збільшення стабільності імплантатів на верхній щелепі до вирівнювання показників КСІ з нижніми імплантатами. B. Friberg і співавт. (1999) застосували методику для вимірювання стабільності безпосередньо навантажених імплантатів в міжментальному відділі нижньої щелепи [189, 190]. Автори показали, що у імплантату з первинної низькою стабільністю показники згодом збільшуються, а з високою стабільністю - не змінюються або стають нижче, однак автори відзначають, що це не свідчить про невдачу імплантації. H. Schubert і співавт. в 2003 р. виміряли КСІ у 376 імплантатів безпосередньо під час операції, потім через 3 і 6 тижнів, коли проводили тимчасове протезування [191]. Автори зазначили, що високі первинні значення КСІ в щільній кістковій тканині потім знижуються в зв'язку з ремоделюванням кістки, а в менш щільній - більш низькі первинні значення ростуть в процесі остеоінтеграції. L. Senerby і співавт. (2002) рекомендують в залежності від первинних показників КСІ застосовувати одно- і двоетапову методики імплантації [192]. P. Balleri і співавт. [193] рекомендують видаляти імплантат з низьким КСІ вже на етапі його установки.

L. Senerby і N. Meredith сформулювали кілька рекомендацій щодо застосування частотно-резонансного аналізу [190, 192, 194, 195]. Середній нормальний КСІ для остеоінтегрірованних імплантатів дорівнює 66-69 од. Висока первинна стабільність з часом знижується, а низька первинна стабільність - збільшується. Невдалий прогноз імплантації можна зробити при КСІ, рівному 49 і менше. Для двоетапної імплантації невдалий прогноз визначається при КСІ 55 і менше. Безпосереднє і раннє навантаження імплантатів можлива при КСІ 60-65 од. и більше. Автори акцентують увагу на важливості частотно-резонансного аналізу в аспекті об'єктивності і доказовості досягнутої первинної стабільності імплантатів для науково-практичних (прогнозування вірогідності розвитку запальних ускладнень) і юридичних цілей.

Таким чином, описано значну кількість методик визначення стабільності імплантату. Необхідно відзначити, що багато хто з них є суб'єктивними і\або непрямо визначають стабільність імплантату. При цьому для більшості описаних методів неможливо виразити їх результати в числовому вигляді для об'єктивного порівняння та аналізу результатів. Саме тому подальші дослідження слід присвятити методикам, що дозволяють виконувати легко відтворювані вимірювання числових індексів стабільності, що є об'єктивною оцінкою остеоінтеграції (періотестометрія, частотно-резонансний аналіз), що має значення в розробці патогенетично обґрунтованих методик попередження запальних ускладнень імплантації.

1.4 Етіопатогенетичні аспекти ускладнень імплантації

Вступ

Незважаючи на успіхи, досягнуті в дентальній імплантології, проблема зниження числа ускладнень після операції і збільшення терміну функціонування імплантату залишається як і раніше актуальною. Ускладнення можуть виникнути під час операції, в ранні терміни після неї, і в пізні терміни, через декілька років [3, 4, 6, 25].

Статистика ускладнень дентальної імплантації [2, 3, 4, 5, 6, 7, 20, 21, 22, 24, 43, 44, 45].

У ранньому післяопераційному періоді: Розходження країв рани (3,29%), утворення гематом (2,68%), періімплантіт (0,86%), часткове оголення внутрішньокісткової або суперіостальної частини імплантатів (0,69%), переломи імплантатів (0,17%).

На стадії остеоінтеграції: Часткове оголення внутрішньокісткової або підокісної частини імплантатів (1,04%), переломи протезів (0,43%), розцементування мостоподібних протезів (0,78%), руйнування опорних зубів під мостоподібними протезами (0,61%), рухливість імплантатів і болі в зоні їх локалізації (0,52%), рецидив запального процесу і резорбція кісткової тканини навколо імплантату (0,61%).

На етапі функціонування протезної конструкції: Часткове оголення внутрішньокісткової або підокісної частини імплантатів (2,25%), переломи протезів (0,52%), руйнування опорних зубів під мостоподібними протезами (1,45%), розцементування мостоподібних протезів (1,47%), рухливість імплантатів і болі в зоні їх локалізації (2,42%), рецидив запального процесу і резорбція кісткової тканини навколо імплантатів (1,65%).

Періімплантіт являє собою прогресуючу резорбцию періімплантної кісткової тканини, яка супроводжується запальним процесом в оточуючих його м'яких тканинах. Цей процес спочатку розвивається в слизовій оболонці періімплантної зони (мукозит), а потім поширюється і на кісткову тканину.

Це ускладнення може виникати як в ранні, так і в пізні терміни після імплантації, а також і на етапі протезування. Його причинами зазвичай є недостатній обсяг і низька щільність кісткової тканини в зоні імплантації, перевантаження імплантату за рахунок використання неадекватних протетичних рішень та недодержання правил гігієни. Важливим етіологічним фактором виникнення періімплантіту є незадовільна гігієна порожнини рота, так як наліт на поверхні імплантату формує щільно фіксовану бляшку, яка має дратівливу дію на тканини періімплантної зони.

Профілактика запальних ускладнень імплантації повинна проводиться на всіх етапах лікування. Загальновизнаними методами є [2, 3, 4, 5, 6, 7, 20, 21, 22, 24, 44, 45]:

1. Повноцінний збір анамнезу, при необхідності консультації суміжних фахівців, з метою виявлення загальних факторів ризику з боку пацієнта. Адекватна діагностика і планування втручання.

2. Дотримання протоколу операції, включаючи обов'язкове охолодження кісткової тканини при її препаруванні, а також правил асептики і антисептики, адекватне ушивання рани.

3. Застосування протимікробних препаратів як місцеве, так і загальне в ранній післяопераційний період.

4. Дотримання правил і термінів протезної реабілітації, недопущення оклюзійного перевантаження імплантатів або надмірно раннього протезування.

5. Проведення профілактичних обстежень пацієнта з функціонуючою протезною конструкцією з опорою на імплантатах (включаючи рентгенологічні дослідження) з певною періодичністю для виявлення ускладнень на ранніх стадіях.

Таким чином, зберігає актуальність вивчення методик діагностики та планування імплантації в аспекті поліпшення первинної механічної фіксації імплантату, що покращує остеоінтеграцію і знижує ймовірність запальних ускладнень.

Також актуальні дослідження в галузі контролю ефективності проведеного втручання. Отримання об'єктивних числових показників, що виражають ступінь рухливості імплантату, дозволяє прогнозувати ймовірність розвитку порушень остеоінтеграції, що призводять до розвитку запалення. Також можливе об'єктивне порівняння різних методик діагностики та проведення втручання і їх впливу на фіксацію імплантату в кістковій тканині.

Патогенетичні механізми остеоінтеграції імплантату

Розуміння процесу інтеграції імплантату в кістку і м'які тканини може забезпечити правильний підхід до розуміння патогенезу ускладнень імплантації. Бренемарк ввів термін остеоінтеграція для опису прямого структурного і функціонального зв'язку між кістковою тканиною і поверхнею імплантату [196, 197]. Остеоінтеграція відрізняється від фіброостеоінтеграціі, при якій шар сполучної тканини і епітелію ротової порожнини (псевдо-періодонтальна зв'язка) поступово відокремлює імплантат від кісткової тканини.

Шредер та ін. називають остеоінтеграцію функціональною анкілозостеоінтеграцією [198, 199]. Біомеханічне визначення остеоінтеграції: процес, в якому клінічно безсимптомно досягається і підтримується жорстка фіксація імплантату в кістці під функціональним навантаженням [200].

Бренемарк також спостерігав загоєння шкіри та слизової навколо титанових імплантатів [197, 201, 202]. Коли імплантат проникає в шкірний покрив, епітелій розмножується, щоб покрити травмовану сполучну тканину та утворює ущільнення навколо імплантату для запобігання попадання мікрофлори.

Сполучний епітелій, аналогічно натуральним зубам, утворюється на поверхні імплантату, та прикріплюється до імплантату за допомогою полудесмосом клітин базального шару. Епітелій перекриває тонку стрічку сполучної тканини, яка лежить вище кісткової тканини.

Загальновизнана важливість остеоінтеграції між кістковою тканиною та комерційно чистим титаном. Це унікальний матеріал володіє біосумісністю та міцністю достатньою для клінічного застосування з метою ортопедичної реабілітації. Титан в даний час є матеріалом вибору для дентальних імплантатів [196, 197, 203]. Хімічні властивості металевих імплантатів визначаються складом їх поверхневого оксидного шару [204].

Різні хімічні процеси відбуваються на контактній поверхні тканина \ імплантат: корозія, селективна адсорбція біомолекул, денатурація білків та каталітична активність. Необхідно уникати поверхневого забруднення титану при виробництві, зберіганні, установці імплантатів, оскільки це може привести до непередбачуваних змін в хімічному складі поверхні.

...