Патогенетичне обґрунтування попередження ускладнень дентальної імплантації на етапі первинної фіксації імплантату

Біологія остеоінтеграції

Концепція остеоінтеграції була введена Бренемарком та ін. в 1969 році і продемонстрована гістологічно Шредером та ін. в 1976 році. Кілька дослідницьких груп провели вичерпні гістологічні дослідження остеоінтеграції між титаном та кістковою тканиною [197, 199, 205, 206].

Ще однією особливістю функціональної остеоінтеграції є здатність м'яких тканин при загоєнні навколо імплантату, що вистоїть в порожнину рота та схильного до впливу мікроорганізмів, утворювати періімплантну м'якоткану манжету [207]. Ущільнення періімплантних тканин грає роль аналогічну м`яким тканинам пародонту в захисті від бактеріальної інфекції. Принципова відмінність між реставрацією з опорою на імплантати та природним зубом полягає в тому, що зуб має періодонтальну зв'язку.

Періодонтальна зв'язка є спеціалізованим еластичним органом, який забезпечує амортизацію, сенсорний зворотний зв'язок, ноціцептівний рефлекс, та регуляцію остеогенезу. Як правило, не піддається осифікації, та запобігає резорбції зуба, яка часто відбувається, коли при реплантації вивихнутого зуба втрачена періодонтальна зв'язка. Забезпечує фізіологічну рухливість зуба в усіх напрямках та призводить до ремоделювання кісткової лунки у відповідь на дію відповідних сил.

Імплантат не має такого органу підтримки та, по суті, анкілозований, жорстко фіксований до кісткової тканини. Єдиним можливим рухом у відповідь на вплив сили в цьому випадку є згинання кісткової тканини, ступінь якого залежить від щільності кістки та її обсягу. Чуттєве сприйняття імплантату, забезпечується чутливістю зубів-антагоністів (якщо є), або вторинно від прилеглих м'яких тканин, суглобів, жувальних м'язів. Сенсорна іннервація в періімплантній кістці вивчена недостатньо. Таким чином, біомеханічно вигідніше, коли реставрації на імплантаті протистоїть природний зуб або протез з опророю на зуб, ніж реставрація на імплантаті. В останньому випадку можливі біомеханічні проблеми, через відсутність пропріоцепції та ризику докладання надмірної сили при жуванні.

Загоєння кістки

Метаболізм загоєння кісткової тканини досить добре вивчений [208, 209]. У той же час патофізіологічні та біомеханічні аспекти, що лежать в її основі, вивчені недостатньо [2]. При проведенні атравматической остеотомії в результаті тертя підвищується температура кісткової тканини, що викликає утворення невеликої зони некрозу по межі остеотомії [199]. Після остеотомії та установки імплантату в тісному контакті з кортикальною та губчастою кісткою, згусток крові утворюється в просторі між двома поверхнями, та остеогенез запускається через вихід з пошкоджених клітин біохімічних сполук, таких, як фактори росту кістки. Це схоже на процес, який відбувається, коли кінці кісток знерухомлені після будь-якого перелому довгих кісток.

На гістологічному рівні, остеоінтеграція - це складний процес організації кров'яного згустку, формування грануляційної тканини, утворення остеоїду, а потім мінералізації [210, 211]. Ультраструктурні дослідження за допомогою електронної мікроскопії зразків імплантат-кістка показали шар протеоглікану між зрілою кістковою тканиною та поверхнею титану. Ці дослідження доводять сумісність титану з кісткою [212]. Описано тісний контакт між колагеном, кістковим матриксом та поверхнею імплантату [199]. Кістка росте, ігноруючи присутність чужорідного тіла (імплантату), крім того, текстурована поверхня володіє остеокондуктівнимі властивостями [211, 213].

Передумови для нормальної остеоінтеграції імплантату включають таке:

1. Первинна механічна фіксація (мінімальна мікрорухливість імплантату)

2. Відповідні перетворення клітин (мезенхімальні клітини диференціюються в преостеобласти та остеобласти; остеокласти виникають з моноцитів крові).

3. Адекватне живлення клітин (дифузія поживних речовин відбувається локально, поки мікроциркуляція не відновлена).

4. Стимуляція регенерації кісткової тканини (травма і подальший запальний процес запускає загоєння. Фактори зростання, наприклад, кістковий морфогенетичний протеїн (BMP), вивільняються при пошкодженні кісткової тканини.

Первинна механічна фіксація імплантату

Загоєння кістки вимагає імобілізації імплантату по відношенню до кісткового ложа. Літературні дані вказують, що остеоінтеграції сприяє стабільність імплантату та перешкоджає його надмірна рухливість [196, 214].

Нерухомість імплантату після операції вважається необхідною для запуску остеогенезу та попередження фіброзної інкапсуляції імплантату. Початкова стабільність або відсутність мобільності забезпечується прецизійною відповідністю ложа для імплантату його формі, що забезпечує щільне прилягання імплантату до кісткової тканини. Первинна стабільність легше досягається в щільній кортикальної кістці з гвинтовим імплантатом, але загоєння може бути швидше в більш м'якій губчастій кістці через кращу васкуляризацію.

Нерухомість встановленого імплантату може бути відносним поняттям, в світлі недавнього досвіду застосування протоколів раннього навантаження імплантатів. Дослідження негайно навантажених імплантатів зосереджене на визначенні допустимого ступеня мікрорухливості для нормальної остеоінтеграції імплантату [214, 215]. Негайне навантаження базується виключно на механічній фіксації імплантату в кістці. Питання про те, який ступінь мікрорухливості припустимий, а який може викликати фіброзну інкапсуляцію замість остеоінтеграції цікавив багатьох дослідників [208, 214]. Було запропоновано, що рівень рухливості до 150 мкм може бути прийнятним. Також було визнано, що контрольоване навантаження може мати позитивний вплив на первинне формування кісткової тканини.

Остеогенез і поверхня імплантату

Термінологія, яка використовується для опису процесу відновлення кісткової тканини навколо імплантату [208, 211]:

* остеоіндукція: процес, при якому недиференційовані та плюрипотентні клітини перетворюються на остеогенні клітини.

* остеокондукція: процес, при якому остеокондуктивна поверхня дозволяє кістковій тканині рости в тісному контакті з нею, вростати в її мікронерівності, канали.

* контактний остеогенез: процес, при якому кісткова тканина спочатку формується в контакті з імплантатом при сприятливих умовах. Текстурована поверхня імплантату краща, ніж гладка полірована. Текстурована поверхня імплантатів сприяє закріпленню волокон фібрину, який діє в якості каркаса для міграції клітин і формування остеоїду безпосередньо на поверхні імплантату. Гладка оброблена поверхня імплантату не спричиняє цього процесу [216].

* дистантний остеогенез: коли значний розрив присутній між імплантатом і кісткою, або коли встановлений імплантат з гладкою поверхнею, остеогенез відбувається на відстані від імплантату на поверхні кістки. Дистантний остеогенез починається з утворення нових кровоносних судин та активації остеокластів. Травмована кісткова тканина розсмоктується, в той час як остегенез відбувається навколо нових кровоносних судин концентрично.

Фази загоєння кісткової тканини

Етап 1: Запальна реакція

Протягом перших 48 годин після хірургічного втручання, відбувається хемотаксис клітин мезенхіми і фагоцитоз пошкоджених тканин [2, 208]. Згортання крові відбувається поруч з імплантатом, викликаючи активацію тромбоцитів і лейкоцитів в зоні гематоми і формування фібринних сіток, приєднаних до поверхні імплантату. Фіксація фібринних волокон відбувається краще до текстурованої поверхні, ніж до гладкої. Остеогенні клітини мігрують до поверхні імплантату і утворюють остеоїд, а потім кістку, безпосередньо на поверхні імплантату.

Етап 2: Регенерація

Ангіогенез відбувається протягом 48-72 годин з подальшою грануляцією, яка займає до 3 тижнів. Ангіогенез відбувається зі швидкістю 50 мкм/день, обіймаючи близько 10 днів для відновлення мікроциркуляції [2]. Остеогенез відбувається протягом 4-6 тижнів, і стимулюється наявністю індуктивних факторів, таких як кістковий морфогенетичний протеїн. Незріла кістка формується протягом 7 днів, і поступово замінюється щільною пластинчастою кісткою, яка утворюється повільно. Якщо поверхня встановленого імплантату текстурована, кістка утворюється безпосередньо на його поверхні (контактний остеогенез), а також утворюється з боку кістки, з поступовим зрощенням. При великій відстані між імплантатом і кісткою, або полірованій поверхні імплантату, кісткова тканина росте до імплантату за механізмом дистантного остеогенезу.

Етап 3: Ремоделювання

Через 4 тижні після імплантації і далі, губчаста кістка поступово замінюється на пластинчасту. Максимум утворення кістки досягається до строку 3-4 місяців. Рентгенологічно продемонстровано збільшення щільності кісткової тканини навколо функціонуючих імплантатів. Ремоделювання кістки триває у відповідь на функціональне навантаження і досягає стійкого стану приблизно через 18 місяців [197]. За Мішем, дозрівання періімплантної кісткової тканини займає ще 8 місяців з моменту відновлення і залежить від сили і напряму функціональних навантажень [2]. Вважається, що кортикальна кістка щелепи ремоделюється в обсязі 30-40% в рік, в той час як кістка біля імплантату ремоделюється в обсязі 500% в рік для пом'якшення функціональних навантажень на зону з'єднання імплант/кістка.

Порушення остеоінтеграції

Є декілька факторів, які можуть викликати порушення остеоінтеграції [2, 217, 218]:

* Перегрів кістки під час операції. Надмірний тиск на інструмент при препаруванні, занадто високі обороти фрези і недостатнє її охолодження призводить до секвестрації, розвитку інфекції, розростання сполучної тканини і відсутності остеоінтеграції (раннє порушення остеінтеграціі).

* Недостатня первинна механічна фіксація під час приживлення імплантату. Раннє навантаження також збільшує ризик порушення остеоінтеграції і розростання сполучної тканини при значній мікрорухливості імплантату.

* Періімплантіт. Втрата кісткової тканини при функціонуванні імплантату пов'язана з періімплантітом і функціональним перевантаженням (пізнє порушення остеінтеграціі). Періімплантіт схожий із захворюваннями пародонту. Крім функціонального навантаження в розвитку періімплантіту мають значення мікроорганізми на поверхні імплантату і ясеневої манжети.

Періімплантіт. Періімплантний мукозит

Бактеріальний наліт є етіологічним фактором мукозиту і періімплантиту. Накопичення бактеріального нальоту може привести до запальної реакції в періімплантних тканинах [219]. Запалення м'яких тканин навколо імплантату називається періімплатним мукозитом. Періімплантіт являє собою поєднання запалення м'яких тканин і втрату періімплатной кісткової тканини.

Фактори, що сприяють втраті періімплатной кісткової тканини:

* Хронічні захворювання пародонту важкого ступеня в анамнезі [220]

* Тютюнопаління [221]

* Системні захворювання, наприклад, неконтрольований цукровий діабет

* Оклюзійне перевантаження: в спостереженнях у мавп виявлено, що перевантаження мало більший вплив на втрату остеоінтеграції імплантатів, ніж бактеріальний наліт [217, 222].

* Запальні захворювання ясен, наприклад, червоний плаский лишай

* Відсутність можливостей для адекватної гігієни, пов'язана з неправильним плануванням і виготовленням протезної конструкції [223].

Клінічні ознаки і симптоми періімплантиту:

* Кровотеча при зондуванні

* Почервоніння, набряк, біль

* Нагноєння

* Формування патологічної ясеневої кишені

* Резорбція кістки

* Рецесія ясен

* Рухливість імплантату.

Подібності та відмінності періімплантиту і пародонтиту.

Показано, що накопичення нальоту в періімплантній зоні викликає аналогічну картину, як і у природних зубів, і призводить до погіршення гігієнічних індексів і збільшення глибини зондування клінічних ясеневих кишень [224]. Розвиток запального процесу можна порівняти з таким у природних зубів. Вивчення експериментальних моделей періімплантиту показало, що відсутність адекватної гігієни призводить до швидкого руйнування періімплантних м'яких і твердих тканин аналогічно захворюванням пародонту, але з поширенням запалення безпосередньо в кістково-мозкові простори [218, 225]. Таке поширення запалення не відбувається при пародонтиті. Неповна фіксація абатментів може привести до значного накопичення нальоту і запальним ускладнення, таким як утворення нориці.

Прогресування періімплантного мукозиту і періімплантиту.

Етапи патогенезу періімплантних запальних ускладнень [209].

* Здорова періімплантна слизова: з'єднувальний епітелій і прилегла сполучна тканина містить невелику кількість випадкових поліморфноядерних лейкоцитів.

* Початковий мукозит: збільшення поліморфноядерної інфільтрації, потовщення з'єднувального епітелію, і пошкодження колагенових волокон.

* Мукозит середньої важкості: подальше збільшення поліморфноядерної інфільтрації і деструкції колагену, збільшення кількості лімфоцитів і плазмоцитів і активізація остеокластів.

* Мукозит важкого ступеня: формування патологічної кишені, виразкування епітелію, початкова кісткова резорбція.

* Періімплантіт: збереження патологічної кишені, накопичення плазмоцитів, активація остеокластів і резорбція кісткової тканини.

Етіологія ускладнень [209, 218, 220]:

* Порушення правил дезінфекції, стерилізації при проведенні імплантації

* Травматичне препарування кістки, наприклад її перегрів

* Недостатня первинна стабільність імплантату (наприклад, погано підготовлене ложе для імплантату)

* Недостатня кількість або щільність кістки (в результаті недостатньої передопераційної діагностики та планування)

* Погіршення здатності кістки до загоєння (тютюнопаління, цукровий діабет, опромінення), невраховане при зборі анамнезу

* Порушення з'єднання імплантат-кістка (випадкове перевантаження)

* Раннє навантаження, яке порушує остеоінтеграцію (поганий вибір клінічного випадку для раннього навантаження).

Фактори ризику з боку пацієнта [209, 218, 220, 221]:

* Вік: частота ускладнень збільшується з віком через проблеми зі здоров'ям

* Неконтрольовані системні захворювання, які негативно впливають на загоєння, наприклад, цукровий діабет, імунодефіцит

* Деякі лікарські засоби, які погіршують регенерацію кісткової тканини

* Паління або погана гігієна порожнини рота

* Радіотерапія онкологічного новоутворення в зоні імплантації

Порушення позиціонування імплантату і проблеми з плануванням лікування

Установка імплантату в неправильному положенні або з неправильним нахилом має наслідки для естетики, біології та біомеханіки імплантату і протезної конструкції [226].

Розміщення імплантатів з несприятливим кутом нахилу може викликати надмірні навантаження на імплантат і протезну конструкцію. Це може призвести до перевантаження імплантату, що сприяє резорбції кісткової тканини і/або механічному пошкодженню компонентів імплантату або протезу.

Імплантати, які розташовані дуже близько один до одного або занадто близько до суміжних зубів, можуть викликати естетичні, гігієнічні проблеми, або втрату кісткової тканини. У деяких крайніх випадках, імплантати можуть бути не придатні для подальшого протезування через неадекватне розташування\нахил або відсутність достатнього місця для розташування протезної конструкції. Неправильне положення імплантату по вертикальній осі призводить до втрати кісткової маси, коли імплантат поміщений занадто глибоко по відношенню до альвеолярного гребеня, або може стати естетичної проблемою, коли імплантат виступає занадто далеко від альвелярного гребеня.

Неправильне положення може виникнути через недостатній обсяг кісткової тканини, або як наслідок недостатньо ретельної діагностики та планування втручання.

Уникнення неправильного позиціонування імплантату включає:

* Комплексна передопераційна оцінка і діагностика

* Планування лікування з урахуванням подальшого протезування

* Застосування КПКТ для діагностики та планування, використання хірургічних шаблонів.

Таким чином, в патогенезі ускладнень імплантації на етапі первинної фіксації імплантату грають роль багато факторів. Вони можуть бути пов'язані як із загальним і місцевим статусом пацієнта, так і з технікою проведення втручання. Однією з найважливіших умов для успішної остеоінтеграції і подальшого функціонування імплантату є первинна механічна стабільність, яка забезпечує остеоінтеграцію за механізмом контактного остеогенезу [3, 9, 10, 11, 12].

Застосування найбільш інформативних методів планування втручання є однією з умов правильної установки імплантату і забезпечення первинної стабільності [13, 14, 15, 16, 17]. Важливим напрямком є ??застосування методів визначення стабільності встановленого імплантату з метою прогнозування ефективності лікування, і коригування ускладнень [18, 19, 20]. Ці аспекти мають значення при розробці етіопатогенетично обґрунтованих методик попередження ускладнень імплантації.

2. Матеріали та методи дослідження і лікування

2.1 Клінічна характеристика пацієнтів, які підлягають дентальній імплантації

На обстеженні та лікуванні в клініці «Полін» (м. Одеса) та університетській клініці перебувало 162 пацієнта з адентією, яким проводилася реабілітація з використанням дентальних внутрішньокісткових імплантатів. Вони проходили лікування в 2008-2014 рр.

Наукові дослідження проводились відповідно до чинної нормативно-методичної бази та розпорядчих документів установ і відповідали морально-етичним нормам згідно з принципами Конвенції Ради Європи щодо права людини і біомедицини, Гельсінської декларації, відповідних Законів України з урахуванням положень Етичного кодексу лікаря України та Етичного кодексу ученого України, Закону України «Про захист персональних даних».

У дослідження увійшли 46 пацієнтів з частковою вторинною адентією нижньої щелепи, яким була показана установка одного імплантату в бічному відділі. Імплантацію проводили по двухмоментній відстроченій методиці. Тобто, від моменту видалення зуба до імплантації проходило не менше 12 місяців. Протокол імплантації включав два хірургічних етапи. На першому етапі проводили установку внутрішньокісткової частини імплантату і ушивання операційної рани. На другому етапі, через 3 місяці проводили відкривання внутрішньокісткової частини імплантату, установку формувача ясен, потім установку опорної голівки для ортопедичної конструкції - абатмена. Вік пацієнтів, які увійшли до дослідження, становив 22-39 років. У дослідження увійшли пацієнти, які не мали системного остеопорозу (за даними ультразвукової кісткової денситометрії). Пацієнти, згідно з даними анамнезу, не мали захворювань і станів, які могли вплинути на регенерацію кісткової тканини, а, відповідно, і на успіх імплантації.

При надходженні клінічне обстеження хворих проводилося за загальноприйнятою схемою історії хвороби.

Проводилось суб'єктивне обстеження пацієнтів (опитування). При зборі анамнезу захворювання звертали увагу на давність і причину видалення зубів, наявність захворювань скронево-нижньощелепного суглобу, бруксизму. У дослідження не увійшли пацієнти, у яких втрата зуба сталася в результаті гострої механічної травми.

При опитуванні враховували захворювання серцево-судинної системи, хвороби обміну (цукровий діабет), наявність системних і онкологічних захворювань.

Проводилось фізикальне обстеження пацієнтів. Увага приділялася стану зубних рядів, особливо зубів, що оточують дефект, наявності м'яких і твердих назубних відкладень. Визначався візуально і пальпаторно стан м'яких тканин в області дефекту зубного ряду.

2.2 Методи обстеження пацієнтів, які підлягають дентальній імплантації

З інструментальних методів застосовували цифрову ортопантомографію, конусно-променеву комп'ютерну томографію, ультразвукову кісткову денситометрію, частотно-резонансну діагностику.

Рентгенологічні методи дослідження

Первинно всім пацієнтам виконували цифрову ортопантомографію з використанням стандартних методик позиціонування на апараті PAX-500 ECT фірми Vatech, Корея (див рис. 2.1). Основній групі пацієнтів, з метою отримання більш повної діагностичної інформації, проводили конусно-променеву комп'ютерну томографію зони можливої імплантації на тому ж апараті з використанням спеціального томографічного площинного датчику (див рис. 2.2).

При проведенні ортопантомографії використовували прикусний шаблон і підборідну опору за стандартною методикою (див рис. 2.3). При проведенні КПКТ використовували підборідний шаблон з округлою виїмкою, знімок виконували в стані центральної оклюзії (див рис. 2.4).

Рис. 2.1. Зовнішній вигляд апарату PAX-500 ECT фірми Vatech, Корея

Рис. 2.2. Зовнішній вигляд сенсора для проведення конусно-променевої комп'ютерної томографії

Рис. 2.3. Прикусний шаблон і підборідна опора для проведення ортопантомографії



Рис. 2.4. Підборідний шаблон для виконання КПКТ

Інші методи інструментального дослідження

З метою визначення системного стану кісткової тканини всім пацієнтам, як частину первинного обстеження, проводили ультразвукову кісткову денситометрію по п'ятковій кістці на апараті SONOST-2000 фірми Osteosys, Корея (див рис. 2.5).

Методика дослідження включає внесення паспортних даних пацієнта, деяких антропометричних даних (зріст, вага, розмір ноги). Перед дослідженням на п'яткову область наноситься ультразвуковий гель. Потім оголена ступня встановлюється і фіксується з використанням позиціонеру таким чином, щоб п'яткова область опинилася між двома балонами, наповненими водою, яка служить середовищем для передачі ультразвуку. Управління процесом дослідження відбувається через інтерфейс програми SONOST-2000. результати представляються в графічному і цифровому вигляді і зберігаються в базі даних (див рис. 2.6). З визначених показників враховували Z-ratio, який є процентним співвідношенням індексу якості кісткової тканини BQI даного пацієнта до нормального BQI для даного віку (з урахуванням статі та антропометричних показників).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2.5. Зовнішній вигляд апарату для проведення ультразвукової кісткової денситометрії SONOST-2000 фірми Osteosys, Корея і методика проведення дослідження



Рис. 2.6 Представлення результатів ультразвукової кісткової денситометрії в інтерфейсі програми SONOST-2000

Для визначення первинної механічної стабільності встановлених імплантатів використовували метод частотно-резонансного аналізу для визначення коефіцієнту стабільності імплантату КСІ з використанням апарату Osstell mentor виробництва фірми «Integration Diagnostics» (Швеція) (див рис. 2.7).

Рис. 2.7. Апарат Osstell mentor виробництва фірми «Integration Diagnostics» (Швеція)

Вимірювання проводили згідно з рекомендаціями виробника. До встановленого імплантату з використанням гвинта фіксували магнітну вимірювальну головку smartpeg^tm (див рис. 2.8). Вимірювання проводили шляхом піднесення вимірювального зонда пристрою на відстань 0,5-1 мм до вимірювальної голівки без дотику до неї. Ось зонда розташовували перпендикулярно осі імплантату, вимірювання проводили в двох взаємно перпендикулярних напрямках (див рис 2.9). Вимірювання проводилося автоматично і фіксувалося в пам'яті апарату.

Рис. 2.8. Фіксація магнітної вимірювальної голівки smartpeg^tm до імплантату

Рис. 2.9. Вимірювання коефіцієнта стабільності імплантату КСІ з використанням апарату Osstell mentor виробництва фірми «Integration Diagnostics» (Швеція)

2.3 Методи планування імплантації у пацієнтів, які підлягають дентальній імплантації

За застосованою методикою планування імплантації пацієнти були поділені на дві рівні групи (по 23 пацієнта).

У контрольній групі діагностику і планування імплантації проводили з використанням загальноприйнятих методик за даними цифрової ортопантомографії. Для цього проводили вимірювання відстані від вершини гребеня альвеолярного відростку до верхньої межі нижньощелепного каналу. При цьому використовували спеціалізовані інструменти програмного комплексу, що поставляється разом з ортопантомографом (EasyDent 4.1, фірми Vatech, див рис. 2.10). Відразу після операції і перед другим хірургічним етапом пацієнтам даної групи також проводили цифрову ортопантомографію.

Рис. 2.10. Інтерфейс программи EasyDent 4.1, фірми Vatech

Для контролю первинної механічної стабільності встановленого імплантату використовували метод частотно-резонансного аналізу інтраопераційно. Даний аналіз повторювали при відкриванні імплантатів на етапі протезування.

Пацієнтам основної групи додатково проводили КПКТ області імплантації перед операцією і після неї. У даній групі дані ортопантомографії при плануванні імплантації грали допоміжну роль. Діагностику та планування проводили за даними КПКТ з використанням спеціалізованої програми перегляду, реконструкції та аналізу, що поставляється разом з апаратом (Ez3D 1.0 фірми Vatech, див рис. 2.11).

Рис. 2.11. Інтерфейс программи Ez3D 1.0 фірми Vatech

Це програмне забезпечення дозволяє переглядати дані КПКТ пошарово з довільним положенням, кутом нахилу і товщиною шару, забезпечує інтерактивну тривимірну реконструкцію з можливістю фільтрації тканин певної щільності. Можливо також проводити кутові і лінійні вимірювання в будь-якому шарі без будь-яких геометричних спотворень, проводити профільну денсітографію (див рис. 2.12-2.14).

При плануванні імплантації використовували вимірювання кутових і лінійних розмірів для визначення найкращого позиціонування імплантату і відстані до нижньощелепного каналу. Профільну денсітографію застосовували для верифікації щільності кісткової тканини в передбачуваній зоні імплантації, перевагу віддавали напрямку введення імплантату, який забезпечував його фіксацію в найбільш щільних зонах кістки, що дає можливість одержати високу механічну стабільність і зниження ризику ускладнень.

Рис. 2.12. Вимірювання лінійних розмірів в програмі Ez3D 1.0

Рис. 2.13. Вимірювання кутових розмірів у програмі Ez3D 1.0

Рис. 2.14. Профільна денсітографія в програмі Ez3D 1.0

2.4 Патофізіологічні методи дослідження

Експериментальні методики застосовувалися для оцінки точності вимірювання лінійних розмірів з використанням цифрової ортопантомографії в порівнянні з КПКТ. Експериментальна модель являла собою трупну нижню щелепу із закріпленими на ній рентгенконтрастними маркерами в області 45, 46, 47 зубів (див рис. 2.15).

Об'єкт позиціонувався в ортопантомографії PAX-500 ECT (Vatech, Корея) з використанням стандартних методик і проводилася ортопантомографія (див рис. 2.16). Рентгенографія була проведена 10 разів, причому кожного разу закріплення і позиціонування об'єкта починали заново. Слід зазначити, що для рентгенографії трупної щелепи необхідно використовувати набагато нижчі параметри напруги і сили струму, ніж для пацієнтів. Це пов'язано з відсутністю оточуючих анатомічних структур, які затримують електромагнітне випромінювання і демінералізацією кісткової тканини в процесі мацерації.

Для кращого визначення анатомічно важливих утворень в нижньощелепний канал був впроваджений рентген-контрастний металевий предмет (дріт). Ментальний отвір добре візуалізується на всіх типах знімків.

Для вимірів використовували програмний комплекс EasyDent 4.1, що поставляється разом з застосовуваним ортопантомографом, за загальноприйнятими методиками планування імплантації (див рис. 2.17) за інструкцією до зазначеного програмного комплексу.

Після виконання кожної ортопантомографії, не змінюючи позиції експериментального об'єкта, проводили КПКТ зони розташування маркерів. Для вимірів за даними КПКТ використовували програмний комплекс Ez3D 1.0, що поставляється разом з застосовуваним ортопантомографом (див рис. 2.18-2.20).



Рис. 2.15. Експериментальний об'єкт - трупна нижня щелепа з рентгеноконтрастними маркерами

Рис. 2.16. Позиціонування експериментального об'єкту



Рис. 2.17. Вимірювання лінійних розмірів експериментального об'єкта за даними ортопантомографії

Рис. 2.18. Вимірювання лінійних розмірів експериментального об'єкта в області 45 зуба за даними КПКТ



Рис. 2.19. Вимірювання лінійних розмірів експериментального об'єкта в області 46 зуба за даними КПКТ

Рис. 2.20. Вимірювання лінійних розмірів експериментального об'єкта в області 47 зуба за даними КПКТ

2.5 Статистичні методи

Для статистичної обробки кількісної варіації, що є вибіркою з нормально розподіленої випадкової величини користувалися критерієм хі-квадрат. Для перевірки нормальності розподілення був використаний критерій Шапіро-Уілка. Оцінку достовірності відмінностей між двома вибірками проводили за допомогою варіаційно-статистичних методів за Стьюдентом-Фішером [227, 228].

Для порівняння величин двох статистичних рядів визначали рівень значущості відмінностей між ними за таблицями розподілу Стьюдента-Фішера. Кордоном довірчого рівня значущих відмінностей прийняті значення р ? 0,05.

3. Результати власних досліджень

3.1 Експериментальне порівняння цифрової ортопантомографії і КПКТ

Дане експериментальне дослідження було проведено з метою з'ясування діагностичної цінності цифрової ортопантомографії при плануванні імплантації в порівнянні з КПКТ. Більш висока точність діагностики може бути одним з визначальних чинників зниження частоти ускладнень.

Для цього визначали лінійні розміри від рентгенологічно визначеної за ортопантомограмою вершини альвеолярного гребеня до нижньощелепного каналу в напрямку передбачуваної імплантації в області розташування рентгенконтрастних маркерів.

Дані, отримані при вимірах в одних і тих же ділянках з використанням різних методів дослідження, порівнювали і аналізували.

Дані, отримані при вимірах відображені в таблиці 3.1.

При аналізі результатів вимірювань (див табл 3.2, 3.3) з'ясували, що за даними ортопантомографії відстань до нижньощелепного каналу було достовірно (р<0,05) більше, ніж за даними КПКТ, що свідчить про недостатню точність даного методу, можливість помилки на етапі планування.

Це може привести до спроби установки імплантату набагато більшої довжини, ніж дозволяють місцеві анатомічні умови, пошкодження оточуючих анатомічних утворень і зростання ризику виникнення ускладнень в тому числі запальних.

Крім того, ступінь дисперсії значень вимірів була набагато вище для ортопантомографії, що пов'язано з похибками в позиціонуванні об'єкта. Слід зазначити також те, що при КПКТ позиціонування не грає особливого значення, вимірювання можливо зробити в будь-якій площині, геометричні спотворення відсутні зважаючи на особливості методики.

Таблиця 3.1. Лінійні вимірювання експериментального об'єкта за даними КПКТ і ортопантомографії

	Область 45 зуба, мм	Область 46 зуба, мм	Область 47 зуба, мм
№ п\п	ортопантомографія	КПКТ	ортопантомографія	КПКТ	ортопантомографія	КПКТ
1	15,9	12,6	24	18,9	15,3	12,1
2	17,1	13,1	23,6	19,3	15,9	11,4
3	17,2	12,4	26	18,7	16,3	11,5
4	16,9	13	21,6	19,3	15,4	12,9
5	14,7	12,1	25,4	18,5	12,9	11,8
6	13,8	12,4	25,8	18,4	13,8	12,8
7	12,9	12,3	22,9	19,3	13,1	10,7
8	16,2	12,5	26,9	18,2	13,6	13,1
9	16,1	12,9	26,5	18,8	15,8	11,8
10	18,2	12,3	22,8	18,7	15	11,1

Таким чином, використання КПКТ для діагностики та планування імплантації має користуватись перевагою перед використанням ортопантомографії, так як КПКТ не дає проекційних спотворень, і дозволяє отримувати максимальний обсяг інформації про будову досліджуваної області в будь-якій площині. КПКТ є простим в проведенні, інформативним і точним методом, що дозволяє проводити діагностику і планування імплантації і знизити ймовірність виникнення ускладнень.

Таблиця 3.2. Результати статистичного аналізу вимірювань експериментального об'єкту за даними КПКТ і ортопантомографії

Область 45 зуба	Ортопантомографія	КПКТ
Среднє	15,9	12,56
Дисперсія	2,711111111	0,111555556
Спостереження	10	10
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	10
t-статистика	6,286612178
P (T<=t) одностороннє	4,53208E-05
t критичне одностороннє	1,812461505
P (T<=t) двохстороннє	9,06415E-05
t критичне двохстороннє	2,228139238
Область 46 зуба	Ортопантомографія	КПКТ
Среднеє	24,55	18,81
Дисперсія	3,267222222	0,154333333
Спостереження	10	10
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	10
t-статистика	9,812961488
P (T<=t) одностороннє	9,44679E-07
t критичне одностороннє	1,812461505
P (T<=t) двохстороннє	1,88936E-06
t критичне двохстороннє	2,228139238
Область 47 зуба	Ортопантомографія	КПКТ
Среднє	14,71	11,92
Дисперсія	1,552111111	0,644
Спостереження	10	10
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	15
t-статистика	5,953564302
P (T<=t) одностороннє	1,32295E-05
t критичне одностороннє	1,753051038
P (T<=t) двохстороннє	2,64589E-05
t критичне двохстороннє	2,131450856

Таблиця 3.3. Зведені результати експерименту

	Ортопантомографія, мм	КПКТ, мм
Область 45 зуба	15,9±2,71	12,56±0,11
Область 46 зуба	24,55±3,27	18,81±0,15
Область 47 зуба	14,71±1,55	11,92±0,64

3.2 Клінічне обстеження пацієнтів, які підлягають ендосальній дентальній імплантації

В рамках виконання поставлених завдань обстеження і лікування пройшли 46 пацієнтів з частковою вторинною адентію нижньої щелепи, яким було показане встановлення одного імплантату в бічному відділі. З моменту видалення зуба на момент первинного обстеження проходило не менше 12 місяців. Установку імплантату проводили по двоетапній методиці.

Патологію скронево-нижньощелепного суглобу, ортодонтичне лікування, попередні травми нижньої щелепи хворі заперечували. Всі вважали себе практично здоровими. Загальний стан хворих оцінювали як гарний. З боку інших внутрішніх органів і систем патології не виявлено.

Причиною видалення зуба, за словами пацієнтів, були ускладнення каріозного процесу. Основні скарги були на відсутність зуба, незручність при жуванні і фонації, естетичний дефект.

Проводили фізикальне обстеження пацієнтів. При зовнішньому огляді асиметрії обличчя не зазначено, шкірні покриви не змінені. При огляді зубних рядів відзначений дефект у вигляді відсутності одного зуба в бічному відділі нижньої щелепи. Відзначали наявність м'яких і твердих назубних відкладень, каріозних порожнин. При необхідності пацієнтів направляли на попередню санацію. Визначали візуально і пальпаторно стан м'яких тканин і непрямо - контур кісткової тканини в області дефекту.

3.3 Додаткові інструментальні методи дослідження

Інструментальні методи дослідження застосовували як на етапі діагностики та планування втручання, так і на етапах проведення імплантації з метою контролю ефективності лікування.

Порівняльний аналіз різних методів дослідження дозволив вважати, що найбільш інформативним є комплекс інструментальних методів. Отримані нами дані дозволяють рекомендувати для поліпшення якості діагностики та результативності проведеного лікування крім клінічного обстеження, комплекс додаткових методів, що включає цифрову ортопантомографію, КПКТ, ультразвукову кісткову денситометрію, частотно-резонансну діагностику.

Додаткові методи дослідження дозволяють отримати максимально повний об'єм інформації про стан кісткової тканини як в зоні імплантації, так і системно. Крім того, важливе значення має контроль стану періімплантної кісткової тканини і механічної стабільності імпланта як одного з етіопатогенетичних чинників виникнення запальних ускладнень.

3.4 Обстеження клінічних груп пацієнтів

Результати обстеження пацієнтів контрольної групи

До контрольної групи увійшли 23 пацієнта, яким планування імплантації проводили з використанням загальноприйнятих методик за даними цифрової ортопантомографії.

Після всебічного клінічного обстеження, що включало суб'єктивні і об'єктивні фізикальні методи, пацієнтів направляли на інструментальні методи дослідження.

Пацієнтам виконували ультразвукову кісткову денситометрію - показник Z-ratio становив 97,9 ± 18,08% (див табл 3.4, 3.5).

Для визначення типорозміру імплантата, планування напрямку та глибини препарування пацієнтам виконували цифрову ортопантомографію.

Визначення КСІ методом частотно-резонансного аналізу виконували інтраопераційно, перед ушиванням, потім через 3 місяці, при відкриванні імплантату для проведення протезування. Результат склав 62,6 ± 13,1 при першому вимірі і 69,1 ± 4,7 при повторному вимірі через 3 місяці (див. табл. 3.6, 3.7, 3.8).

Наводимо витяг з історії хвороби одного з пацієнтів контрольної групи:

Пацієнт Д. 31 років звернувся в клініку «Полін» 10.08.2008 з приводу відсутності 46 зуба. Зі слів пацієнта зуб був видалений близько 5 років тому через значне руйнування коронкової частини і неможливості подальшого лікування.

Пацієнт вважає себе здоровим, наявність будь-яких системних хронічних захворювань заперечує.

При зовнішньому огляді асиметрії обличчя не зазначено, шкірні покриви не змінені. При огляді зубних рядів відзначений дефект у вигляді відсутності 46 зуба. Прикус ортогнатичний. Слизова ясен в області дефекту щільна без ознак запалення.

Зубна формула:

П	П	П										П	П
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
П	П	О											К		П

Після проведення клінічного обстеження провели додаткові інструментальні дослідження.

Пацієнту була проведена ультразвукова кісткова денситометрія -

Z-ratio=109,8%. Висновок: нормальна мінеральна щільність кісткової тканини (підвищена на 9,8% в порівнянні з віковою нормою).

Таблиця 3.4. Дані ультразвукової кісткової денситометрії основної та контрольної груп

№ п\п	Основная група. Z-ratio, %	Контрольна група. Z-ratio, %
1	96,6	96,1
2	92,2	98,1
3	99,7	101,1
4	103,7	97,2
5	103,4	101,3
6	105,8	99,3
7	92,5	93,3
8	96	93,5
9	102,9	93,2
10	93,1	95,2
11	94,8	98,7
12	90,3	92,3
13	91,6	94,7
14	93,6	96,8
15	94,5	96,5
16	89,8	98,4
17	95,4	101,3
18	96,1	99,8
19	98,6	104,5
20	96,3	95,4
21	96,5	102,5
22	96,3	92,7
23	104,1	109,8

Таблиця 3.5. Результати статистичного аналізу даних ультразвукової кісткової денситометрії основної та контрольної груп

	Основна група	Контрольна група.
Среднє	96,68695652	97,9
Дисперсія	21,31391304	18,08545455
Спостереження	23	23
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	44
t-статистика	-0,926820561
P (T<=t) одностороннє	0,17953792
T критичне одностороннє	1,680230071
P (T<=t) двохстороннє	0,35907584
T критичне двохстороннє	2,0153675

Виконали ортопантомографію (див рис. 3.1). При вимірюванні відстані до нижньощелепного каналу отриманий результат - 16 мм.

Пацієнту було проведено оперативне втручання - імплантація в області відсутнього 46 зуба (імплантат D=3.7 мм l=10 мм STI-BIO-C - Ласак, Імпладент, Чехія). Безпосередньо після установки імплантату провели визначення КСІ з використанням апарату Osstell mentor (Швеція) - КСІ=66. Потім наклали шви.

Безпосередньо після операції була виконана контрольна ортопантомографія (рис. 3.2).

Повторне відвідування для зняття швів призначено через 7 днів. Призначено профілактичний курс медикаментозної терапії: Юнідокс Солютаб 100 мг 2 рази на день (7 днів); Гепабене 1 капс. 3 рази на день (7 днів); Диклоберл-ретард по 1 таб. 2 рази в день (5 днів); Гівалекс - полоскання 3 рази в день (5 днів); Офлокаїн - аплікації на область втручання 3 рази в день по 15 хвилин (5 днів).

Таблиця 3.6. Дані вимірювання КСІ основної та контрольної груп.

№ п\п	Основна група. КСІ	Контрольна група. КСІ
	інтраопераційно	через 3 міс.	інтраопераційно	через 3 міс.
1	75	73	66	69
2	73	71	65	70
3	66	72	67	68
4	70	70	66	66
5	72	69	65	67
6	71	71	66	70
7	67	69	69	70
8	69	71	67	69
9	70	75	65	68
10	69	73	62	69
11	71	69	61	70
12	70	70	64	69
13	70	69	63	70
14	68	71	62	69
15	71	70	63	71
16	69	68	60	70
17	69	70	59	69
18	71	71	62	71
19	66	68	58	72
20	64	71	59	73
21	65	68	57	69
22	65	69	56	70
23	64	69	58	62

Таблиця 3.7. Результати статистичного аналізу даних вимірювання КСІ основної та контрольної груп

Інтраопераційно	Основна група	Контрольна група
Среднє	68,91304348	62,60869565
Дисперсія	8,446640316	13,06719368
Спостереження	23	23
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	42
t-статистика	6,518462594
P (T<=t) одностороннє	3,56419E-08
T критичне одностороннє	1,681951289
P (T<=t) двостороннє	7,12839E-08
T критичне двостороннє	2,018082341
Через 3 міс.	Основна группа	Контрольна группа
Среднє	70,3043478	69,17391304
Дисперсія	3,13043478	4,695652174
Спостереження	23	23
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	42
t-статистика	1,93792558
P (T<=t) одностороннє	0,02968722
T критичне одностороннє	1,68195129
P (T<=t) двостороннє	0,05937443
T критичне двостороннє	2,01808234

Огляд при знятті швів не показав ознак запалення, набряк був відсутній, скарг не було. Повторне відвідування для проведення протезування призначено через 3 місяці після втручання.

При повторному відвідуванні скарг пацієнт не пред'являв, місцевий статус - без особливостей. Була проведена ортопантомографія (рис. 3.3).

При відкриванні імплантату провели вимірювання КСІ (КСІ = 69)

Таблиця 3.8. Результати статистичного аналізу зміни КСІ протягом 3 міс. в основній і контрольній групі

Основна група	інтраопераційно	через 3 міс.
Среднє	68,91304348	70,30434783
Дисперсія	8,446640316	3,130434783
Спостереження	23	23
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	22
t-статистика	-2,349226107
P (T<=t) одностороннє	0,014100708
T критичне одностороннє	1,717144187
P (T<=t) двостороннє	0,028201416
T критичне двостороннє	2,073875294
Контрольна группа	інтраопераційно	через 3 міс.
Среднє	62,60869565	69,17391304
Дисперсія	13,06719368	4,695652174
Спостереження	23	23
Гіпотетична різниця середніх	0
Df	22
t-статистика	-7,174962739
P (T<=t) одностороннє	1,71148E-07
T критичне одностороннє	1,717144187
P (T<=t) двостороннє	3,42296E-07
T критичне двостороннє	2,073875294

Рис. 3.1. Ортопантомограма пацієнта Д. до операції



Рис. 3.2. Ортопантомограма пацієнта Д. безпосередньо після операції

Рис. 3.3. Ортопантомограма пацієнта Д. через 3 місяці після операції

Результати обстеження пацієнтів основної групи

До основної групи увійшли 23 пацієнта. В даній клінічній групі додатково до описаних методик проводили КПКТ зони імплантації. Планування імплантації проводили за даними КПКТ.

Після всебічного клінічного обстеження, що включав суб'єктивні і об'єктивні фізикальні методи, пацієнтів направляли на інструментальні методи дослідження.

Пацієнтам виконували ультразвукову кісткову денситометрію - показник Z-ratio становив 96,7 ± 21,31% (див табл. 3.4, 3.5).

Всім пацієнтам виконували цифрову ортопантомографію і КПКТ. Для визначення типорозміру імплантата, планування напря...