Совершенствование хирургического лечения желчнокаменной болезни
Оптимизация хирургической тактики лечения желчнокаменной болезни, осложненной доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков как способ повышения качества лечения. Направления профилактики послеоперационных осложнений патологии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.07.2018 |
| Размер файла | 437,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Наступившее новое тысячелетие не привело к уменьшению больных холелитиазом, в том числе и его осложненными формами. В настоящее время желчнокаменная болезнь встречается у каждого 5-10 жителя планеты, что может быть обусловлено изменением образа жизни, характера и качества питания (Майстренко Н.А.,2000, Mesihovic R., 2005, Bingener J.,2006).
Революционные изменения в хирургической тактике лечения ЖКБ заставили хирургов во многом пересмотреть свои взгляды на проблему холелитиаза, сроки, объем и даже саму технику оперативных вмешательств.
С конца 80-х годов были разработаны современные подходы к оперативному лечению холелитиаза: применение, по-возможности, малоинвазивных технологий при выполнении холецистэктомии и операций на желчных протоках и БДС, этапное лечение осложненного холецистита, использование щадящих вмешательств в коррекции ранних послеоперационных осложнений [Кригер А.Г, 2003, Самарцев В.А., 2008, Седов В.М., 2002, Шаповальянц С.Г., 2003, Akopian G., 2005, Karvounis E., 2006]. По мнению редколлегии журнала «Анналы хирургической гепатологии»: «В последнее десятилетие холангиолитиаз стал полигоном апробации и внедрения новых технологий так называемой «малоинвазивной» или «щадящей» хирургии». Не имеет смысла повторять неоспоримые преимущества малоинвазивных вмешательств в лечении осложненного холецистита. Однако уместным было бы проанализировать результаты операций и картину послеоперационных осложнений эндовидеохирургических вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках.
Несмотря на использование эндоскопии для выполнения трансдуоденальной санации желчевыводящих путей, количество лапаротомных операций на внепеченочных желчных протоках продолжает оставаться достаточно высоким - 12,6 -47,7% [Малярчук В. И., 1998, Башилов В.П., 2005, Столин А.В., 2007].
Количество и характер осложнений при первичных и повторных операциях на желчных путях, процент неудовлетворительных отдаленных результатов, по данным различных авторов, не имеет существенной тенденции к снижению [Борисов А.Е. и соавт.,2000, Брискин Б.С. и соавт.,2005, Кригер А.Г. и соавт.,2003, Луцевич Э.О. и соавт.,2007, Ничитайло М.Е. и соавт.,2007, Рутенбург Г. М., и соавт., 2008, Седов В.М. и соавт., 2002, Chong V.H. et al., 2004, Colovic R. et al.,2005, Costamagna G. et al.,2003].
Совершенствование традиционной и видеоэндохирургической техники операций при желчнокаменной болезни, накопление клинического опыта, к сожалению не застраховывают хирурга от повреждения гепатикохоледоха. При открытой холецистэктомии частота травм гепатикохоледоха составляет 0,1- 0,8% [Гальперин Э.И.,2003, Малярчук В.И.,2002].
Внедрение малоинвазивных операций, наряду со значительным улучшением ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, привело к возникновению таких тяжелых и ранее не встречаемых осложнений, как термическая травма гепатикохоледоха с развитием желчных затеков в раннем послеоперацонном периоде или формированием поздних стриктур [Артемьева Н.Н., 2005, Вишневский В.А.,2003, Емельянов С.И.,2005, Кубышкин В.А.,2003, Майстренко Н.А., 2005, Ничитайло М.Е.,2007, Binmoeler K.F.,2001, Chapman W.C.,2003, Kaman L.,2006, Neuhaus P.,2000].
К сожалению, ятрогенные повреждения желчных протоков нечасто распознаются во время операции. Поздняя диагностика ранений приводит, в свою очередь, к развитию тяжелых осложнений и повышает летальность до 90% при ятрогенных травмах желчных путей. Стремление выполнить восстановительные операции у больных с повреждением магистральных желчевыводящих протоков сопровождается формированием стриктуры в месте шва протока у 70-100% пациентов [Бебуришвили А.Г., 2003, Борисов А.Е., 1999, Вишневский В.А., 2003, Гальперин Э.И., 2001, Глушков Н.И., 1995, Копчак В.М., 2003, Майстренко Н.А.,2005]. Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных протоков приводит к тому, что, зачастую, при лечении одинаковых повреждений применяются как восстановительные, так и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования, в том числе и с применением «потерянных» дренажей.
Все вышесказанное определяет интерес к анализу существующих тенденций в хирургии осложненной желчнокаменной болезни на основании собственного опыта клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, насчитывающей более 10,5 тыс. первичных и повторных операций по поводу калькулезного холецистита и его различных осложнений.
Цель исследования: повышение качества диагностики и улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков путем оптимизации хирургической тактики, а также дальнейшей разработки способов профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1. На основе материала 25-летнего опыта клиники, с учетом эволюции диагностических и тактических подходов проанализировать результаты хирургического лечения калькулезного холецистита, осложненногодоброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящзих протоков.
2. Изучить чувствительность различных методов исследования в диагностике «протоковых» осложнений желчнокаменной болезни.
3. Определить показания к выполнению одномоментных лапаротомных, этапных лапаротомных и малоинвазивных вмешательств у больных калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.
4. На основании сравнительной оценки результатов восстановительных и реконструктивных операций, уточнить показания к их выполнению у больных с ятрогенной травмой желчевыводящих протоков.
5. Изучить причины развития стриктур после выполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков.
6. На основании изучения отдаленных результатов реконструктивных операций с больных с рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха, определить показания к использованию каркасных дренажей.
7. Изучить качество жизни больных, перенесших различные хирургические вмешательства при лечении доброкачественной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков.
8. На основании изучения частоты и структуры осложнений, возникающих при традиционных и эндоскопических операциях на желчных путях, разработать практические рекомендации по профилактике и лечению послеоперационных осложнений.
9. Разработать протокол диагностики и лечения ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков.
Научная новизна: на основе хронологического и сравнительного анализа крупного клинического материала, насчитывающего более 10,5 тысяч первичных и повторных операций на желчных протоках, изучена эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холелитиаза, разработан алгоритм обследования больных с желчнокаменной болезнью, осложненной синдромом желчной гипертензии, стандартизированы показания, сроки и объем выполнения различных видов хирургических вмешательств.
Создана тактическая схема ошибок и осложнений в желчной хирургии при операциях на магистральных желчных протоках и разработаны оптимальные пути их профилактики. На основе сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов операций, используемых при лечении ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур магистральных желчевыводящих протоков, а также изучения качества жизни этих больных, выработаны показания и противопоказания к выполнению реконструктивных и восстановительных хирургических вмешательств.
Впервые разработан протокол диагностики и лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих протоков.
Практическая значимость работы: разработан и внедрен в практику алгоритм обследования больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.
Оптимизирована тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчных путей. Доказано, что результаты одномоментных лапаротомных вмешательств и малоинвазивных операций, используемых в лечении этой группы пациентов сопоставымы.
Предложены методы профилактики развития послеоперационных осложнений как у больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, так и у больных с ятрогенными повреждениями и рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха.
Обозначены условия выполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с ятрогенной травмой гепатикохоледоха.
Обоснована целесообразность формирования билиодигестивных анастомозов без длительного каркасного дренирования у больных с рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха.
Создан алгоритм диагностики и лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Рациональное соблюдение ультразвукового и прямых рентгеноконтрастных методов исследования у больных холелитиазом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, позволяет выявить причины нарушения желчеоттока до операции у 92,9% больных.
У больных острым обтурационным холециститом, осложненным «протоковой» желчной гипертензией, результаты одномоментных лапаротомных и малоинвазивных вмешательств сопоставимы.
Лечение больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, с применением малоинвазивных технологий, сопровождается значимым снижением послеоперационной летальности.
У больных со «свежими» ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, целесообразно использовать восстановительные операции лишь при небольших пристеночных повреждениях.
При полном пересечении, иссечении, термическом некрозе гепатикохоледоха показано выполнение реконструктивных вмешательств.
У больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха необходимо стремиться к созданию прецизионного анастомоза без длительного каркасногго дренирования.
Апробация работы: результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Всероссийской Конференции хирургов «Экстренная хирургия ЖКБ» в Ессентуках( 1994), на I Московском Международном конгрессе хирургов (1995), на 4 конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), на Первой Всероссийской конференции и втором международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997, 1998), на Международной конференции хирургов «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны», (Москва, 2000 г), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на ЙХ Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), Х Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (2004),всероссийских научных форумах и обществах гастроэнтерологов, XII Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент,2005), IX съезде Российской. ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и V съезда специалистов ультразвуковой диагностики (Волгоград, 2006), на Третьем международном конгрессе хирургов (Москва, 2008), на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов (1993 - 2007).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 13 научных статей в центральной печати, перечень которых приводится в библиографическом указателе.
Внедрение результатов операции: предложенные методы диагностики и лечения холелитиаза, осложненного синдромом желчной гипертензии, а также методы лечения больных с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, хирургических стационарах города и области.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 диаграммами, 45 рисунками, 48 таблицами. Библиографический указатель содержит 381 источник: 234 - отечественных и 147 - иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 1397 больных холелитиазом, осложненным нарушением проходимости желчных путей, которым с 1993 по 2005 гг. были выполнены традиционные и малоинвазивные операции на желчном пузыре и (или) внепеченочных желчных протоках. У 806 (57,7%) из 1397 пациентов имелся калькулезный холецистит, осложненный «протоковой» желчной гипертензией, 414 (29,6%) больным произвели повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках, 177 (12,7%) пациентов были оперированы в клинике в связи со «свежими» повреждениями (40 наблюдений) или посттравматическими стриктурами гепатикохоледоха (137 больных). Мужчин было 331 (23,7%), женщин 1066 (76,3%), что отражает структуру заболеваемости желчнокаменной болезнью (таблица 1).
Таблица 1 Распределение больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчных протоков, по полу и возрасту
|
Возраст больных |
пол |
Число больных |
||
|
Муж. |
Жен. |
|||
|
До 44 |
65 |
183 |
248 (17,8%) |
|
|
45-59 лет |
102 |
422 |
524 (37,4%) |
|
|
60-74 лет |
125 |
358 |
483 (34,6%) |
|
|
75-89 лет |
39 |
103 |
142 (10,2%) |
|
|
Всего |
331 (23,7%) |
1066 (76,3%) |
1397 (100%) |
Из 806 больных с калькулезным холециститом, сочетающимся с нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков, в возрасте 60 лет и старше находились 268 пациентов (33,3%). У всех этих пациентов имелись сопутствующие заболевания, среди которых основное место занимала сердечно-сосудистая патология (50,4%), реже встречались заболевания дыхательной системы (16,9%) и сахарный диабет (22,3%). У 128 (15,9%) человек диагностированы два и более интеркуррентных заболеваний.
Из 806 пациентов 353 больных (43,8%) поступили в клинику в срочном порядке. Причинами, послужившими основанием для их госпитализации явились: острый обтурационный калькулезный холецистит - 154 (43,6%) больных, калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой - 199 (56,4%) человек.
Для выполнения планового оперативного лечения госпитализированы 453 (56,2%) пациента, при этом на момент поступления в стационар значимых клинических проявлений желчнокаменной болезни у них не было, и лишь у 263 пациентов (68,8%) в анамнезе имелись указания на приступы желчных колик, сопровождающихся кратковременной или длительной желтухой.
Принципиальные различия в хирургических подходах к лечению определенных категорий больных осложненным холелитиазом, позволили нам выделить следующие клинические группы: (таблица 2).
Таблица 2 Клиническая характеристика больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии
|
Клиническая группа |
Число больных (n, %) |
|
|
Острый обтурационный калькулезный холецистит с гипертензией протоков |
154 (19,1%) |
|
|
Калькулезный холецистит с механической желтухой |
199 (24,7%) |
|
|
Калькулезный холецистит с желчной гипертензией |
453 (56,2%) |
|
|
Всего |
806 (100%) |
Первые две клинические группы больных характеризуются тем, что остро возникшие нарушения оттока желчи из желчного пузыря - в виде возникновения приступа острого обтурационного холецистита; или желчевыводящих протоков - в виде развития синдрома механической желтухи, вызывали необходимость выполнения экстренных вмешательств, направленных на снятие желчной гипертензии. В связи с особенностями определенного числа больных (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), в ряде наблюдений вынужденно приходилось использовать этапную тактику лечения. У этих пациентов первый, а иногда и второй этапы были направлены лишь на декомпрессию желчного пузыря (и) или желчевыводящих протоков, и только заключительный - на устранение уже самой причины, вызвавшей желчную гипертензию.
Отсутствие клинических проявлений желчной гипертензии у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии (453 пациента) создавало благоприятные условия для всестороннего дооперационного обследования больных данной группы.
Ниже представлены виды хирургических вмешательств, выполненных больным калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков (таблица 3).
Таблица 3 Характер и число хирургических вмешательств у больных калькулезным холециститом, осложненным желчной гипертензией
|
Характер хирургических вмешательств |
Клинические группы |
Всего больных (n, %) |
|||
|
ООХ с гипертензией протоков (Группа 1) (n, %) |
Кальк. холецистит с мех. желтухой (Группа 2) (n, %) |
Кальк. холецистит с желчной гипертензией (Группа 3) (n, %) |
|
||
|
ЛХС+ЭПСТ+ЛХЭ |
11 |
7 |
0 |
18 |
|
|
ЛХС+ХЭ+ХЛТ |
21 |
32 |
0 |
53 |
|
|
ЛХС+ХЭ+ПСП |
12 |
12 |
0 |
24 |
|
|
ЛХЭ+ЭПСТ |
7 |
37 |
32 |
76 |
|
|
ХЭ+ДПП |
10 |
7 |
3 |
20 |
|
|
ХЭ+ХЛТ |
49 |
11 |
230 |
290 |
|
|
ХЭ+ХЛТ+ПСП |
26 |
48 |
135 |
209 |
|
|
ХЭ+ДПП+ЭПСТ |
3 |
5 |
2 |
10 |
|
|
ЭПСТ |
0 |
3 |
5 |
8 |
|
|
ХЭ+ХТ+ПСП |
3 |
8 |
10 |
21 |
|
|
ХЭ+ХТ+ХДА |
0 |
8 |
5 |
13 |
|
|
ХЭ+ХТ+ПСП+ХДА |
0 |
5 |
9 |
14 |
|
|
ХЭ+БДА |
8 |
10 |
8 |
26 |
|
|
Прочие |
4 |
6 |
14 |
24 |
|
|
Всего |
154 (19,1%) |
199(24,7%) |
453 (56,2%) |
806 (100%) |
Из 806 больных калькулезным холециститом, осложненным желчной гипертензией, 289 (35,9%) оперированы экстренно (в первые сутки) и срочно (в течение 24 - 72 часов), 517 (64,1%) пациентов - отсрочено, после стихания острых воспалительных явлений и разрешения механической желтухи, или в плановом порядке.
В первой группе из 154 больных у 42 (27,3%) пациентов во время операции выявлен местный или разлитой серозный перитонит, у 63 (40,9%) - воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. У 16 (10,4%) пациентов острый холецистит осложнился формированием холецисто-дуоденального или холецистохоледохеального свища. В первой группе у 49 (31,2%) из 154 больных имелся гнойный холангит, что значительно утяжеляло состояние пациентов. У 52 (33,8%) пациентов выявлены тяжелые сопутствующие заболевания в стадии суб- или декомпенсации, ставящие под сомнение возможность выполнения им любого хирургического вмешательства.
Гнойный холангит выявлен также у 56 (28,1%) из 199 пациентов калькулезным холециститом (2 группа), осложненным механической желтухой, что определило необходимость использования у них экстракорпоральных методов детоксикации в послеоперационном периоде.
Наиболее многочисленную группу (453 человека -56,2%) составили пациенты с калькулезным холециститом и гипертензией желчных путей. Они оперировались в плановом порядке после всестороннего клинического обследования.
Группы исследуемых пациентов по полу, возрасту и характеру сопутствующих заболеваний были сопоставимы.
Из 806 хирургических вмешательств, произведенных больным калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, малоинвазивные операции в различных комбинациях применяли у 102 пациентов. У остальных 704 больных вмешательства на магистральных желчных протоках выполнялись из лапаротомного доступа, у 77 из них, в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, использовалась этапная тактика лечения.
Повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках выполнили 414 (29,95%) больным (таблица 4).
Таблица 4 Характер и число повторных операций у больных с «Постхолецистэктомическим синдромом»
|
Характер хирургических вмешательств |
Всего больных (n, %) |
|
|
|
||
|
ХЛТ |
86 (20,8%) |
|
|
ЭПСТ |
160 (38,6%) |
|
|
ХЛТ+ПСП |
104 (25,1%) |
|
|
ХЛТ+ХДА |
11 (2,7%) |
|
|
ХЛТ+БДА |
7 (1,7%) |
|
|
ДеХДА+ПСП |
46 (11,1%) |
|
|
Всего |
414 (100%) |
Наиболее часто показанием к повторным вмешательствам на желчных протоках явился резидуальный холедохолитиаз - 222 (53,6%) пациента, на втором по частоте месте в структуре постхолецистэктомического синдрома находился стеноз БДС - 115 (27,8%) больных. Синдром «слепого мешка», развившийся после ранее перенесенной холедоходуоденостомии, выявлен у 46 (11,1%) больных, и 31 (7,5%) пациент был госпитализирован в стационар с функционирующим наружным желчным свищем. Более чем у половины из них (209 пациентов - 50,5%) при поступлении в клинику имелись клинические и лабораторные признаки механической желтухи. Лапаротомные операции выполнили 254 пациентам, эндоскопические вмешательства использовались в 160 наблюдениях.
Клиника факультетской хирургии ВолгМУ располагает опытом лечения 40 больных со «свежими» повреждениями внепеченочных желчных протоков.
Из таблицы 5 следует, что в этой группе пациенты трудоспособного возраста составили 52,5% - (21 человек).
Таблица 5 Распределение больных со «свежими» повреждениями гепатикохоледоха по полу и возрасту
|
Возраст (в годах) |
Пол |
Всего |
|||
|
мужской |
женский |
Абс. |
% |
||
|
До 44 |
3 |
10 |
13 |
32,5 |
|
|
45-59 лет |
0 |
8 |
8 |
20,0 |
|
|
60-74 лет |
7 |
10 |
17 |
42,5 |
|
|
75-89 лет |
1 |
1 |
2 |
5,0 |
|
|
Всего: |
11 (27, 5%) |
29 (2, 5%) |
40 |
100 |
У 30 больных повреждение гепатикохоледоха произошло во время традиционной холецистэктомии, в 10 наблюдениях - во время выполнения ЛХЭ. По характеру повреждения желчных протоков больные распределились следующим образом: (таблица 6).
Таблица 6 Характер и частота повреждений внепеченочных желчных протоков
|
Вид повреждения |
Число больных n; % |
|
|
Пристеночное повреждение |
24 (60%) |
|
|
Клипирование или перевязка |
2 (5%) |
|
|
Полное пересечение |
12 (30%) |
|
|
Коагуляционный некроз |
2 (5%) |
|
|
Всего больных |
40 (100%) |
У 60% пациентов имелись небольшие пристеночные повреждения гепатикохоледоха. У 12 больных было выявлено полное пересечение гепатикохоледоха с желчеистечением в брюшную полость, коагуляционный некроз с развитием желчного перитонита на 5-12 сутки после операции имелся у 2 человек, перевязка общего желчного протока диагностирована у 2 пациентов.
Характер и объем хирургических вмешательств, выполненных больным со «свежими» повреждениями желчевыводящих протоков, представлены в таблице 7.
В клинике факультетской хирургии ВолГМУ 137 больным с ятрогенными стриктурами желчевыводящих протоков или ранее наложенных билиодигестивных анастомозов были выполнены 147 восстановительных и реконструктивных операций. В таблице 8 представлено распределение больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха по полу и возрасту.
Таблица 7Виды хирургических вмешательств у больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков
|
Вид операции |
Число больных(n,%) |
|
|
Первичный шов протока |
8 (20%) |
|
|
Пластика протока на Т-дренаже |
12 (30%) |
|
|
Билиобилиарный анастомоз на Т-дренаже |
4 (10%) |
|
|
Билиобилиарный анастомоз на дренаже Вишневского |
4 (10%) |
|
|
Гепатикоэнтеростомия на СТД |
9 (22,5%) |
|
|
Гепатостомия |
3 (7,5%) |
|
|
Всего |
40 (100%) |
Таблица 8 Большинство пациентов составили женщины - 111 (81,1%), среди них преобладали лица молодого (34 пациента) и среднего (48 человек) возраста. Мужчин было 26 (19%). Распределение больных со стриктурой желчных протоков по полу и возрасту
Возрастбольных |
Пол |
Всего больных |
|||
|
Мужской |
Женский |
абс |
% |
||
|
До 44 |
8 |
34 |
42 |
30,6 |
|
|
45-59 лет |
6 |
48 |
54 |
39,4 |
|
|
60-74 лет |
8 |
24 |
32 |
23,4 |
|
|
75-89 лет |
4 |
5 |
9 |
6,6 |
|
|
Всего: |
26 (18, 9%) |
111(81,1%) |
137 |
100 |
Средний возраст пациентов 50,5 (±6,5) лет. Ниже представлены данные о характере операции, во время которой произошло повреждение желчевыводящих протоков (таблица 9).
Таблица 9 Характер первичной операции и число больных с рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков.
|
Характер первичной операции |
Число больных(n; %) |
|
|
Традиционная холецистэктомия |
101 (73,7%) |
|
|
Холецистэктомия с холедохотомией |
9 (6,6%) |
|
|
Малоинвазивная холецистэктомия |
24 (17,5%) |
|
|
Резекция желудка |
3 (2,2%) |
|
|
Всего |
137 (100%) |
До поступления в клинику 102 (75%) из 137 больных перенесли от 3 до 6 операций по поводу травмы гепатикохоледоха в других лечебных учреждениях города и области (таблица 10).
Таблица 10 Характер последней операции у больных с рубцовой стриктурой желчных протоков.
|
Характер операции |
ГруппаI |
ГруппаII |
ГруппаIII |
ГруппаIV |
Всегобольных |
|
|
ЛХЭ |
2 |
2 |
3 |
2 |
9 (6,6%) |
|
|
Открытая холецистэктомия |
5 |
11 |
6 |
3 |
25(18,2%) |
|
|
Билиобилиарный анастомоз |
3 |
5 |
4 |
2 |
14(10,2%) |
|
|
Холедоходуоденоанастомоз |
2 |
27 |
0 |
0 |
29(21,2%) |
|
|
Билиодигестивный анастомоз |
5 |
14 |
2 |
4 |
25(18,2%) |
|
|
Пластика протока на дренаже |
1 |
5 |
8 |
6 |
20(14,6%) |
|
|
Гепатикостомия |
0 |
0 |
11 |
4 |
15(11%) |
|
|
Всего |
18 (13,2%) |
64 (46,7%) |
34 (24,8%) |
21 (15,3%) |
137(100%) |
По преобладанию симптомов в клинической картине заболевания, а также для облегчения анализа полученных результатов, всех больных со стриктурой гепатикохоледоха мы разделили на следующие группы (таблица11).
Таблица 11 Распределение больных со стриктурой гепатикохоледоха на клинические группы
|
Клиническая группа |
Число больных(n; %) |
|
|
Неполная стриктура с интермиттирующей желтухой (I) |
18 (13,2%) |
|
|
Стриктура с желтухой и холангитом (II) |
64 (46,7%) |
|
|
Стриктура с полным наружным свищем (III) |
34 (24,8%) |
|
|
Стриктура с холангитом, желтухой и свищем (IV) |
21 (15,3%) |
|
|
Всего |
137 (100%) |
Тяжесть состояния больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха, сопровождающейся частичной или полной обструкцией желчевыводящих протоков, в большинстве наблюдений обусловлена нарушением функций печени.
Степень выраженности печеночной недостаточности определяли суммарным показателем функции печени по формуле Д.Л. Пиковского и Г.И. Жидовинова (1970г.). Для этого проводили комплексную оценку показателей функциональных проб печени (таблица 12). У 43% отмечены тяжелые функциональные нарушения печени (III степень), вторая степень функциональных нарушений печени имелась у 37,2% пациентов. Только у 27 больных (19,7%) суммарная оценка функции печени соответствовала нарушениям легкой степени.
Таблица 12 Степень нарушения функции печени при стриктурах желчных протоков
|
Клинические группы |
Степень нарушения функции печени |
Всего больных |
|||
|
I |
II |
III |
|||
|
I |
7 (38,9%) |
5(27,8%) |
6(33,3%) |
18 (13,2%) |
|
|
II |
0 |
17(26,6%) |
47 (73,4%) |
64 (46,7%) |
|
|
III |
14 (41,2%) |
20 (58,8%) |
0 |
34 (24,8%) |
|
|
IV |
6 (28,6%) |
9(42,8%) |
6(28,6%) |
21 (15,3%) |
|
|
Всего |
27 (19,7%) |
51 (37,2%) |
59 (43%) |
137 (100%) |
Одной из характеристик рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при выборе объема и характера реконструктивной операции. Все больные по уровню локализации стриктуры распределились следующим образом (таблица13).
Таблица 13 Уровень стриктуры (по Гальперину Э.И.) и число операций у больных со стриктурой желчевыводящих протоков
Уровень стриктуры |
Число больных(n, %) |
Число операций(n, %) |
|
|
+2 |
14 (10,2%) |
14 (9,5%) |
|
|
+1 |
20 (14,6%) |
20 (13,6%) |
|
|
0 |
32 (23,4%) |
36 (4)* (24,5%) |
|
|
-1 |
43 (31,4%) |
48 (5)* (32,7%) |
|
|
-2 |
25 (18,2%) |
26 (1)* (17,7%) |
|
|
-3 |
3 (2,2%) |
3 (2%) |
|
|
Всего |
137 (100%) |
14 (10)* (100%) |
* - в скобках указано число больных, которые в связи с собственным рецидивом стриктуры оперированы повторно.
Как видно из представленной таблицы, у подавляющего числа пациентов имелись высокие рубцовые стриктуры желчных протоков. Чаще всего зонами их локализации являлось место слияния долевых протоков - бифуркационная стриктура 0 - (32 человека) или трансбифуркационная стриктура - -1 (43 больных).
В таблице 14 представлены виды операций, выполненных больным с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха. Число больных (137) и операций (147) не совпадают, так как 10 пациентов оперированы повторно в связи с рецидивом стриктуры.
Таблица 14 Виды хирургических вмешательств и их результаты у больных со стриктурой желчных протоков
|
Виды операций |
Число больных |
Число операций |
Рецидив стриктуры |
Умерло больных |
|
|
Билиобилиарный анастомоз |
16 (11,7%) |
16 |
4 (25%) |
3 (18,7%) |
|
|
Гепатикодуоденостомия |
13 (9,5%) |
13 |
4 (30,8%) |
4 (30,8%) |
|
|
ГЭА |
57(41,6%) |
60 |
1 (1,7%) |
7 (12,3%) |
|
|
ГЭА на СТД |
44 (32,1%) |
51 |
1 (1,96%) |
7 (15,9%) |
|
|
Эндопротезирование |
7 (5,1%) |
7 |
0 |
2 (28,6%) |
|
|
Всего |
137 (100%) |
147 (100%) |
10 (6,8%) |
23(16,8%) |
После операции умерли 23 пациента, летальность составила 16,8 %.
Для оценки эффективности выполненных операций у 255 (60,9%) из 419 пациентов, перенесших холецистэктомию с одним из видов постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих протоков, исследовали отдаленные результаты и качество жизни. Оценка отдаленных результатов каждой операции, включавшая клинические, параклинические и инструментальные методы исследований больных (ФГДС. УЗИ брюшной полости, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта), позволила распределить больных на три группы:
1 группа больных - хорошие отдаленные результаты;
2 группа больных - удовлетворительные отдаленные результаты;
3 группа больных - неудовлетворительные отдаленные результаты (таблица 15).
Таблица 15 Отдаленные результаты у больных, перенесших различные виды дренирующих операций на желчных протоках
|
Характер операции |
Хорошие результаты n, % |
Удовлетворитеные результаты n, % |
Неудовлетворительные результаты n, % |
Всего больных n, % |
|
|
ХДА |
4 (16%) |
5 (20%) |
16 (64%) |
25(9,8%) |
|
|
ПСП |
89 (57,8%) |
51 (33,1%) |
14 (9,1%) |
154 (60,4%) |
|
|
ЭПСТ |
46 (60,5%) |
20 (26,3%) |
10 (13,2%) |
76 (29,8%) |
|
|
Всего |
139 (54,5%) |
76 (29,8%) |
40 (15,7%) |
255(100%) |
Методом двойного параллельного анкетирования мы изучили качество жизни и у 113 (75,3%) из 150 выписанных пациентов после хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих путей. В это число вошли и больные, повторно оперированные в клинике в связи с рецидивом стриктуры.
Для выполнения работы использованы следующие методы исследования: 1) ретроспективный анализ историй болезней; 2) объективное обследование больных; 3) ультразвуковое сканирование печени и желчевыводящих путей; 4) чрескожная чреспеченочная холангиография; 5) ретроградная панкреатикохолангиография; 6) лапароскопия; 7) лабораторные исследования; 8) анкетирование пациентов с помощью общего опросника SF - 36 и специального опрпосника для оценки состояния здоровья после операции на желчных путях, разработанный на кафедре факультетской хирургии; 9) статистическое исследование; 10) компьютерная обработка материала.
Лабораторная диагностика включала в себя исследование функционального состояния печени, степени интоксикации и анемии. Для оценки функционального состояния печени использовали набор функциональных проб (билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, тимоловую пробу, активность аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, щелочную фасфатазу, амилазу, протромбиновый индекс, остаточный азот, мочевину, холестерин).
Полученные данные оценивали комплексно, используя для этого формулу, предложенную Д.Л. Пиковским и Г.И. Жидовиновым в 1970г. Формула имеет следующий вид:
Q = Pn : Pn - ??m,
где Q- показатель суммарной функции печени;
P- коэффициент 100;
n- число проводимых функциональных проб;
?m - сумма условных числовых значений функциональных проб, каждая из которых выражена в % по отношению к своей норме.
Работа включает в себя элементы ретроспективного - неконтролируемого (период с 1965 по 1993 гг.) и проспективного-контролируемого (с 1993 года) исследования. Формирование исследуемых групп осуществляли методом сплошной выборки, придерживаясь в комплектовании принципов однородности представленного материала. Статистическую обработку полученных количественных данных проводили на персональном компьютере с использованием специализированной компьютерной программы STATISTICA (версия 6) стандартными методами статистики с расчетом средних величин, среднеквадратичного отклонения и ошибки средней. Значимость различия характеристик по группам изучали с использованием критерия Стьюдента и Вилкоксона. Связь между показателями исследовалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента корреляции Спирмена, логистической регрессии и точного критерия Фишера. Критический уровень значимости принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
УЗИ было выполнено 1334 (95,5%) из 1397 больных с доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, при этом УЗ-признаки желчной гипертензии удалось выявить у 92,4% пациентов. В уточнении этиологических причин нарушения желчеоттока чувствительность метода составила 76,9%. При сравнительной оценке чувствительности УЗИ в выявлении различных этиологических причин нарушения желчеоттока было установлено, что труднее всего поставить диагноз изолированного стеноза БДС (чувствительность составила всего 33,3%). У больных с холедохолитиазом процент корректного диагноза составляет 98%. Неинвазивность и высокая чувствительность УЗИ в выявлении признаков желчной гипертензии позволяет считать этот метод скрининговым.
С целью выявления причины нарушения проходимости ма...
Подобные документы
Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013Хирургия и геронтология — проблемы и перспективы. Оценка влияния патологических процессов. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных старческого возраста. Хирургическая тактика при камненосительстве, остром холецистите.
реферат [35,4 K], добавлен 29.12.2008Неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Обнаружение камней в желчном пузыре во время лапаротомий. Клинически выраженные формы неосложненной желчнокаменной болезни. Деструктивный холецистит и перфорация стенки желчного пузыря.
реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009Повышение эффективности диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза (зависимость от степени).
автореферат [495,8 K], добавлен 04.05.2009Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.
дипломная работа [2,5 M], добавлен 20.05.2016Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни. Рентгенологические методы, используемые для диагностики желчнокаменной болезни. Контрастирование желчных путей достигатся как непрямыми, так и прямыми методами. Эндоскопические методы диагностики.
реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009Сведения об анатомии и физиологии желчных путей. Функция желчных путей. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией. Строение желчевыводящей системы отличается большой вариабельностью. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни.
реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2009Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни [34,8 K], добавлен 28.10.2009Принципы хирургической терминологии и классификация. Заболевания органов за брюшинного пространства. Тактика лечения не осложненной язвы. Исследование желудочной секреции. Виды операций при дуоденальной язве. Профилактика пострезекционных осложнений.
презентация [2,7 M], добавлен 06.12.2014Заболевание, обусловленное образованием и наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. Проявления желчнокаменной болезни. Методы диагностики желчнокаменной болезни. Современные теории этиопатогенеза. Портальная гипертензия при циррозе печени.
реферат [731,2 K], добавлен 06.07.2011Этиология и способствующие факторы возникновения гипертонической болезни, ее клиническая картина и особенность диагностики. Принципы лечения и профилактики заболевания, сущность патологии и осложнений. Характеристика этапов сестринского процесса.
курсовая работа [548,7 K], добавлен 21.11.2012Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012Исследование механизмов развития ишемической болезни сердца. Этапы формирования атеросклеротической бляшки. Обзор этиологии, клинической картины, методов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Факторы риска желчнокаменной болезни. Свойства витаминов.
контрольная работа [22,3 K], добавлен 08.12.2012Клиника и этапы развития язвенной болезни. Комплекс реабилитационных мер по ее терапии. Физические методы лечения. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Применение лечебной физической культуры в комплексе мероприятий лечения болезни.
реферат [25,1 K], добавлен 11.06.2014Этиология, патогенез холангита – воспалительного процесса в желчных протоках, часто сочетающегося с холециститом, а также сопровождающего течение желчнокаменной болезни. Симптомы желчнокаменной болезни - наличие желчных камней в желчном пузыре и протоках.
реферат [684,1 K], добавлен 11.09.2010Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.
история болезни [25,9 K], добавлен 12.10.2011Хирургическая анатомия предстательной железы, традиционные методы ее лечения. Чреспузырная аденомэктомия "вслепую" и "на глаз". Общая и специальная техника трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии простаты, интраоперационные осложнения.
курсовая работа [3,5 M], добавлен 13.11.2011Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая картина и проявления. Принципы диагностики, осложнения, схема лечения и направления профилактики. Рекомендации по уменьшению и преодолению факторов риска.
курсовая работа [935,9 K], добавлен 29.06.2014Основной патогенетический механизм ишемической болезни сердца - несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его доставки миокарду в результате снижения объемного кровотока по коронарным артериям. Хирургические методы лечения патологии.
реферат [591,6 K], добавлен 11.05.2019Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе. Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Роль ДГР в развитии трофических нарушений.
реферат [24,8 K], добавлен 10.08.2010
