Совершенствование хирургического лечения желчнокаменной болезни

Умерло больных

Пристеночное клипирование или первичный шов протока

Билиобилиарный анастомоз на Т-дренаже

Билиобилиарный анастомоз на дренаже Вишневского

ГЭА на СТД

Хирургическая тактика в каждом конкретном наблюдении зависит от уровня повреждения желчных протоков, его характера и протяженности, диаметра гепатикохоледоха, толщины стенки поврежденного протока, наличия и выраженности воспалительных изменений в подпеченочном пространстве. Немаловажную роль играет квалификация хирурга и его опыт выполнения оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, а также материально-техническое оснащение хирургического стационара.

Как видно из таблицы 30, при использовании восстановительных операций у 7 из 9 больных с обширной травмой протока возник рецидив стриктуры гепатикохоледоха. При изучении непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций, ни в одном наблюдении формирования рубцовой стриктуры анастомоза не отмечено..

Таким образом, наименьшие тактические и технические проблемы возникают при точечном или линейном ранении одной из стенок магистральных желчевыводящих протоков (рис.7).

Рис.7. Тактическая схема лечения больных с ятрогенной травмой гепатикохоледоха

При небольшом пристеночном повреждении протока целесообразно использовать узловые швы рассасывающимся шовным материалом с атравматичной иглой с последующим наружным дренированием желчевыводящих протоков. При пересечении или иссечение гепатикохоледоха с оставлением целостности одной из его стенок возможно выполнение восстановительной операции с длительным наружным дренированием. При более обширной травме протока показано выполнение реконстркутивных вмешательств. При термической травме следует ограничиться наружной холангиостомией с выполнением через 2-3 месяца реконструктивной операции.

На основании ретроспективного индивидуального анализа наблюдений нами установлено, что прогностически неблагоприятными факторами, способствующими развитию стриктуры в области шва гепатикохоледоха, являются следующие моменты:

1). Пересечение узкого желчного протока. Попытки наложить циркулярный шов способствуют еще большему уменьшению его просвета.

2) Билиобилиарный анастомоз формируется с натяжением вследствие имеющегося диастаза между культями пересеченного протока, что сопровождается негерметичностью анастомоза и желчеистечением.

3) Стенки дистального, а иногда и проксимального отдела гепатикохоледоха травмированы клипсой, или лигатурой, что сопровождается размозжением и ишемией тканей. В таких условиях сформировать герметичный билиобилиарный анастомоз невозможно, а подтекание желчи в послеоперационном периоде приводит к развитию грубой рубцовой ткани в зоне анастомоза.

Летальность после операций является важнейшим показателем результатов хирургического лечения. Ниже представлены данные о летальности и причинах смерти у больных с ятрогенными повреждениями гепатикохоледоха (таблица 31).

Таблица 31 Причины послеоперационной летальности у больных с ятрогенными повреждениями гепатикохоледоха.

Послеоперационная летальность у больных со «свежими» повреждениями желчевыводящих протоков составила 7,5% (умерли 3 больных). Причиной смерти стали ТЭЛА - 2, ОППН -1. К развитию ОППН привели поздно поставленный диагноз, тяжесть осложнения и превышенный объем операции.

С 1965 года в нашей клинике находились на лечении 137 пациентов с рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков или стриктурами билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу травмы протока.

В лечении посттравматических рубцовых стриктур гепатикохоледоха за последние 30 лет можно выделить несколько периодов. В 60-е годы в нашей клинике достаточно широко использовались восстановительные операции. Рецидив стриктуры анастомоза возник у 67% больных, летальность составила 45%. Неудовлетворенность результатами лечения заставила нас шире использовать реконструктивные вмешательства, применяя, сначала «потерянные», а затем и сменные транспеченочные дренажи. Совершенствование шовного материала, накопление клинического опыта, развитие тяжелых специфических осложнений в виде гемобилии, синдрома «недренируемой доли», внутрипеченочного абсцедирования, способствовало отказу от применения транспеченочных дренажей и накоплению опыта создания прецизионных билиодигестивных анастомозов атравматичными иглами, без каркасного дренирования, независимо от уровня посттравматической стриктуры.

Нами было установлено, что у больных с наружными желчными свищами, как правило, имелись «высокие» стриктуры. Наиболее выраженные нарушения гомеостаза, сопровождающиеся почечно-печеночной недостаточностью, развитием коагулопатии, хронической интоксикацией, наблюдались у больных при полной обтурации желчевыводящих протоков с механической желтухой и холангитом (рис.8).

Рис.8.Выраженность функциональных нарушений печени у больных с различными клиническими проявлениями рубцовой стриктуры гепатикохоледоха

Вместе с тем, те или иные клинические и лабораторные проявления почечно-печеночной недостаточности и хронической гнойной интоксикации, были выявлены у всех 137 пациентов, что требовало проведения, в том числе и специальной предоперационной подготовки.

Следует отметить, что технически проще выполнить операцию у пациентов с полной обструкцией желчных протоков, так как имеющаяся холангиоэктазия позволяет создать достаточный диаметр билиодигестивного соустья. При наличии достаточной проксимальной культи желчного протока (Таблица 32) стриктура +2,+1 или 0) и не измененной рубцовым процессом слизистой, считаем целесообразным накладывать гепатикоэнтероанастомоз с выключенной петлей кишки рассасывающейся нитью прецизионным швом без каркасного дренирования (57 операций).

При высоких стриктурах выделить из рубцовых тканей и сопоставить неизмененные слизистые оболочки сшиваемых стенок протока и кишки не всегда представляется возможным. В таких ситуациях длительное время мы применяли сменные транспеченочные дренажи, на которых в течение 2х лет происходило формирование гепатикоэнтероанастомоза. Вместе с тем, наличие дренажных осложнений (гемобилия, внутрипеченочное абсцедирование, синдром недренируемойой доли, дислокация дренажей) способствовало тому, что сначала мы использовали различные модификации траспеченочных дренажей, а затем и вовсе отказались от их применения.

Изучение отдаленных результатов восстановительных операций у больных с рубцовыми стриктурами выявило высокий процент развития рестриктур билиобилиарного анастомоза (18,6%).

Таблица 32. Виды и число операций у больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха

Причиной столь частых рецидивов стриктур желчных протоков является недостаточное иссечение рубцовых тканей в зоне стриктуры из-за опасности возникновения значительного диастаза между проксимальной и дистальной культей протока и возможного натяжения швов при формировании билиобилиарного анастомоза. Значительная частота развития рецидива стриктуры после восстановительных вмешательств, заставила нас отказаться от применения данного вида операций.

Оценивая отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах гепатикохоледоха, мы не выявили существенных различий между теми вмешательствами, которые выполнялись с помощью прецизионного шва, и теми, где использовалось длительное каркасное дренирование. В связи с этим, мы полагаем, что в настоящее время при хирургической коррекции рубцовых стриктур магистральных желчевыводящих протоков или наложенных ранее билиодигестивных анастомозов, правомерно применение как прецизионных анастомозов, так и операций с длительным каркасным дренированием.

Суммарная летальность при стриктурах желчевыводящих протоков или ранее наложенных билиодигестивных анастомозов составила 16,5 % (умерли 23 пациента). Вместе с тем, за последние 5 лет летальность снизилась до 6,9 %.

В настоящее время использование для оценки эффективности хирургического лечения только традиционных показателей, таких как наличие послеоперационных осложнений, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, исходы лечения, летальность считается недостаточным. Общее и специфическое качество жизни в отдаленные сроки после операции изучено у 255 больных, перенесших различные виды внутреннего дренирования желчевыводящих протоков.

При этом было установлено, что показатели общего и специфического КЖ достоверно коррелировали не только с характером отдаленных результатов, но и определялись объемом оперативного вмешательства. Наибольшее снижение показателей общего и специфического КЖ выявлено в группе больных, перенесших ХДА. Изменение показателей КЖ у больных, перенесших ЭПСТ и ПСП, было соотносимо, но, более заметное его снижение наблюдалось у больных, перенесших трансдуоденальную ПСП. Изменение показателей КЖ у больных, перенесших ЭПСТ, было наименее выраженным.

Анализ специфического и общего КЖ показал неоспоримые преимущества ЭПСТ и ПСП по сравнению с ХДА при лечении осложненной ЖКБ.

Методом двойного параллельного анкетирования мы изучили качество жизни у 113 из 150 выписанных больных, перенесших различные операции по поводу ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих путей. При этом было установлено, что восстановительные операции, сохраняющие естественный желчеотток, сопровождаются самым коротким сроком реабилитации и оказывают минимальное воздействие на КЖ.

Влияние реконструктивных операций на КЖ проявляется в снижении уровня СКЖ (рис.9), что связано с психической и физической травмой, обусловленной перенесенной операцией.

Рис 9. Динамика СКЖ у больных, перенесших реконструктивные вмешательства, в разные сроки наблюдения

Проблемы СКЖ отражаются и на снижении уровня ОКЖ. Через 2 года после операции, после извлечения каркасного дренажа, КЖ у больных, перенесших ГЭА с СТД или гепатикоэнтеростомию без каркасного дренирования, существенно не отличается (рис.10).

Рис.10. Динамика ОКЖ после реконструктивных операций в разные сроки наблюдения

ВЫВОДЫ

1. Хронологический анализ 40-летнего материала клиники, составляющего 17158 больных с калькулезным холециститом и его осложнениями, свидетельствует о неуклонном снижении показателей послеоперационной летальности, как после «первичных», так и после «повторных» операций на желчных путях. Наряду с этим, почти в 4 раза увеличилось число больных с ятрогенными повреждениями и стриктурами желчных протоков.

2. Оптимальный алгоритм обследования больных с доброкачественной непроходимостью желчевыводящих протоков зависит от состояния больного, причины и уровня обструкции, выраженности печеночной недостаточности. При диагностике причины доброкачественной непроходимости желчевыводящих протоков чувствительность УЗИ составляет 92,4%, ЭРПХГ - 95,6%, ЧЧХ - 77,1%, холефистулографии - 97,6%, интраоперационной холангиографии - 98,7%. Предложенный алгоритм предусматривает УЗИ в качестве скринингового метода. При невозможности уточнить причину желчной гипертензии при УЗИ, целесообразно применение более инвазивных методов диагностики.

3. Объем и способ оперативного вмешательства у больных калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, зависят от (преобладания) выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, количества и размеров конкрементов.

а). У больных острым обтурационным калькулезным холециститом, сочетающимся с синдромом желчной гипертензии, при диаметре конкрементов в желчевыводящих протоках менее 12-15 мм целесообразно использовать малоинвазивные вмешательства, первым этапом которых является ЛХЭ, а последующим - ЭПСТ с литоэкстракцией. Применение подобной тактики лечения позволяет снизить послеоперационную летальность в этой группе больных до 5,6%.

б). У больных острым обтурационным калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом, при размерах конкрементов в желчных протоках более 15 мм, целесообразно выполнять одномоментную лапаротомную операцию. Летальность после одномоментных вмешательств составила 8%.

в). У больных острым обтурационным калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчных протоков, применение этапной тактики лечения (ЛХС с последующей холецистэктомией и коррекцией патологических изменений во внепеченочных желчных протоках), не приводит к достоверному снижению показателей послеоперационной летальности.

г). При лечении больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, целесообразно использовать малоинвазивные вмешательства, первым этапом которых является ЭПСТ. Нормализация показателей функционального состояния печени наступает через 7-14 дней после вмешательства. Этот срок является оптимальным для выполнения второго этапа лечения - ЛХЭ. При применении подобной тактики у больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, летальных исходов не отмечено.

д). У больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, следует стремиться к выполнению плановых хирургических вмешательств, при которых летальность после применения малоинвазивных технологий составляет 2,7%, а после лапаротомных операций 5,3%.

4. Объем и способ наиболее рационального хирургического вмешательства при ятрогенном повреждении желчного протока зависят от характера травмы и сроков ее обнаружения, уровня повреждения, диаметра и состояния стенок желчного протока, а также от квалификации хирурга.

а) При пристеночном повреждении гепатикохоледоха или пересечении его стенки не более чем на 2/3, целесообразно использовать прецизионные швы на рану протока рассасывающейся нитью. Для профилактики желчеистечения показано наружное дренирование желчевыводящих протоков дренажем культи пузырного протока, или Т-образным дренажем, выведенным через отдельное отверстие в стенке гепатикохоледоха.

б) У больных с полным пересечением или иссечением гепатикохоледоха операцией выбора являются реконструктивные вмешательства с управляемыми каркасными дренажами с использованием прецизионной техники и рассасывающегося шовного материала. Применение восстановительных операций при полном пересечении гепатикохоледоха сопровождается развитием рубцовой стриктуры в области шва протока у 66,6% больных.

5. Причинами рецидивов стриктур ГЭА являются неадекватные сроки выполнения хирургического вмешательства (менее 3-4 месяцев после повреждения протока - в период несформировавшейся рубцовой стриктуры, некупированного воспалительного процесса в подпеченочном пространстве), использование нерассасывающегося шовного материала, негерметично сформированный анастомоз, необоснованный отказ от каркасного дренирования, сроки ношения дренажа менее 6-12 месяцев.

6. Операцией выбора у больных с рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха являются реконструктивные вмешательства. Показанием к длительному каркасному дренированию гепатикоэнтероанастомоза является незначительный диаметр проксимальной культи желчного протока у больных с наружными желчными свищами, выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки гепатикохоледоха, невозможность адаптации слизистых оболочек желчного протока и кишки у пациентов со стриктурой -2,-3.

7. Показатели специфического и общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДА, ПСП, ЭПСТ), достоверно коррелируют с характером отдаленных результатов. Изучение отдаленных результатов и КЖ позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гиперт6ензии, ЭПСТ и ПСП по сравнению с ХДА.

8. Наиболее высокий уровень специфического и общего качества жизни наблюдается после восстановительных операций при лечении больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков. После реконструктивных операций уровень качества жизни ниже. Применение каркасного дренирования при ГЭА ухудшает качество жизни в первые два года после операции, в отдаленные сроки использование СТД не влияет на результаты КЖ. Независимо от срока наблюдения уровень качества жизни значительно ниже у пациентов, перенесших ХДА для лечения рубцовой стриктуры гепатикохоледоха.

9. После малоинвазивных вмешательств послеоперационные осложнения развиваются в 3 раза реже, чем после лапаротомных операций. Несмотря на значительную разницу в частоте развития послеоперационных осложнений, летальность после малоинвазивных вмешательств на желчных протоках составляет 4%, а после «открытых» операций - 4,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чувствительность УЗИ в выявлении признаков «протоковой» желчной гипертензии достигает 92,4%, поэтому оно должно является скринингом при дооперационном обследовании больных холелитиазом. При невозможности установить этиологическую причину желчной гипертензии при УЗИ, следует применять более инвазивные методы исследования, из которых наиболее чувствительным является интраоперационная холангиография.

2. При возникновении приступа острого обтурационного холецистита, в сочетании с «протоковой» желчной гипертензией целесообразно выполнять одномоментное лапаротомное хирургическое вмешательство, в том числе и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

3. При выборе операции у больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, целесообразно использовать малоинвазивные вмешательства. При определении сроков операции, длительность желтухи имеет определяющее значение.

4. При выполнении повторных операций у больных с постхолецистэктомическим синдромом целесообразно создавать условия для дополнительного внутреннего дренирования желчевыводящих протоков в объеме ЭПСТ или ПСП.

5. Значительная часть послеоперационных осложнений у больных с синдромом желчной гипертензии является результатом тактических и технических ошибок, допущенных как до операции, так и во время нее.

6. При коррекции пристеночных ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков допустимо использовать восстановительные операции в объеме первичного шва или пристеночного клипирования гепатикохоледоха, с наружным дренированием или без него.

7. Применение восстановительных операций при лечении обширных травм желчевыводящих протоков в большинстве наблюдений сопровождается развитием стриктуры в области шва гепатикохоледоха.

8. Для коррекции обширных травм гепатикохоледоха целесообразно использование реконструктивных операций, как с каркасным дренированием анастомоза, так и без него.

9. При лечении посттравматических стриктур магистральных желчевыводящих протоков следует стремиться к выполнению реконструктивных вмешательств без использования сменных транспеченочных дренажей.

10. В качестве метода контроля эффективности различных видов хирургических вмешательств у больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчевыводящих протоков, целесообразно изучать качество жизни пациентов.

11. При необходимости постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих протоков, целесообразно применение ЭПСТ или трансдуоденальной ПСП, так как после ХДА отмечается наиболее значимое снижение общего и специфического качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

хирургический желчнокаменный болезнь лечение

1. Диагностика и лечение рефлюкс-гастрита у больных с постхолецистэктомическим синдромом//Хирургия. - 1988. - № 9. - С.40 (соавт. П. М. Постолов).

2. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и рефлюкс-гастрита, (обзор литературы)//Хирургия. - 1989. - № 2. - С.132 - 137. (соавт. П. М. Постолов).

3. Специальные методы исследования в диагностике причины механической желтухи//Тез. докл. на съезде хирургов: Акт. вопр. абдом. хирургии. Ленинград,-1989 - С.125 (соавт. П. М. Постолов, К. С. Житникова, О. П. Калмыкова).

4. Рефлюкс-гастрит до и после хирургического лечения желчнокаменной болезни//Автореферат диссертации канд. мед. наук.- 1989г.-17 с.

5. Специальные методы исследования в диагностике холелитиаза // Хирургия. - 1990. -№ 10. - С. 48 -51. (соавт. П.М. Постолов, К. С. Житникова, О. П. Калмыкова).

6. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках// Хирургия, 1991,№11. С.24-29. (соавт. К. С. Житникова).

7. Ошибки УЗ-диагностики заболеваний органов брюшной полости // Хирургия. - 1991. (соавт. П. М. Постолов, К. С. Житникова, А.В. Быков).

8. Принципы лечения острого холецистита // Ессентуки, 1994г. - с. 105 - 106. (соавт. А. Г. Бебуришвили, К. С. Житникова, С. С. Нестеров, Н. Ш. Бурчуладзе).

9. Разобщение желчного и панкреатического протоков в хирургическом лечении хронического панкреатита Тез. докл. I Московского Международного конгресса хирургов, Москва. - 1995г. - с. 170 - 171. (соавт. А. Г. Бебуришвили, К. С. Житникова).

10. Хирургическая травма желчевыводящих протоков// Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии». Тула, 1996г. - с. 272 -273. (соавт. А. Г. Бебуришвили, К. С. Житникова).

11. Профилактика и лечение осложнений малоинвазивных операций при калькулезном холецистите.// «Осложнения эндоскопической хирургии». - Росс. симпозиум, Москва, 1996г. ( соавт. А.Г. Бебуришвили С. С. Нестеров, А. В. Лозовой, Е. Г. Спиридонов, А. Н. Овчаров, Р. В. Земцов).

12. Отдаленные результаты малоинвазивных хирургических вмешательств при калькулезном холецистите.// «Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения». - Теоретическая конференция, Волгоград, 1996г. - с. 14 -15. (соавт. Е. Г. Спиридонов, С. С. Нестеров, Р. В. Земцов).

13. Отдаленные результаты малоинвазивных хирургических вмешательств при калькулезном холецистите //: Тез. докл. 2-го межд. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С.15-17. (соавт. А. Г. Бебуришвили).

14. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите// Эндоск. хирургия.-1998.-№4,С.14-18. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Р. В. Земцов).

15. Современный взгляд на выбор метода внутреннего дренирования желчевыводящих протоков// Материалы Междунар. конференции хирургов «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны», Москва, 2000 г. - с. 23 - 24. (соавт. А. Г. Бебуришвили, К. С. Житникова, Е. Г. Спиридонов, Е. П. Строганова).

16. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде // Эндоск.хирургия.- 2000.-№2.- С.9 (соавт. А. Г. Бебуришвили, А. Н. Овчаров, Р. В. Земцов, А. В. Лозовой).

17. Лапароскопия в диагностике и лечении желчеистечения после операций на печени и желчных путях// Эндоск. хирургия.-№2.-2002.-С.14. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Е. Е. Елистратова).

18. Мини-инвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском// Анналы хирургической гепатологии.-2002.-№1.- С.87. (соавт. А. Г. Бебуришвили, А. В. Лозовой, Е. Г. Спиридонов, Л. Н. Трофимова).

19. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках // Матер. Х Юбилейной конф. хир. - гепат. России и стран СНГ.- Анн. хир. гепат.-2003.-Т.8, №2.- С.80. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Е. П. Строганова).

20. Вентральные грыжи после лапароскопической холецистэктомии // VII Всеросс. съезд по эндоскоп. хир.: Тез. Докл.- М., 2004.- Эндоскопич. хирургия.- 2004.- №3.- С.28. (соавт. А. Г. Бебуришвили, А. В. Лозовой, Р. В. Земцов).

21. Сравнительное исследование отдаленных результатов и качества жизни у больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Матер. 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004».- Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - М.11. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Н. Ю. Рубайлова).

22. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита // Хирургия.- 2005.- №1.- С.43-47. (соавт. А. Г. Бебуришвили, А. В. Быков, Н. Ш. Бурчуладзе).

23. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках //Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер. форума.- М., 2005.- С.19-21. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Е. П. Строганова).

24. Исследование качества жизни больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Тез. докл. V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2005. - Г.3. - С.328. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Н. Ю. Рубайлова, Е. П. Строганова).

25. Качество жизни больных после хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков// Тез. докл. V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2005. - Г.3. - С.327. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Е. П. Строганова, Н. Ю. Рубайлова).

26. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках// XII Междунар.конгресс хирургов - гепатологов.-Ташкент.-2005.-Анналы хир. гепатол.-2005 Т.10.№2.- С.49-50 (соавт. А. Г. Бебуришвили, Е. П. Строганова).

27. Ультразвуковое исследование в диагностике рубцовых стриктур желчевыводящих протоков. IX съезд Росс. ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и V съезда специалистов ультразвуковой диагностики. Волгоград, 2006; //Тез. Докл. Перинатальная диагностика.- 2007.- №1.- С.52-53. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Г. Г. Гальчук, Е. П. Строганова).

28. Ультразвуковое исследование в диагностике синдрома желчной гипертензии. IX съезд Росс. ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и V съезд специалистов ультразвуковой диагностики Волгоград, 2006//Тез. докл..- Перинатальная диагностика.- 2007.- №1.- С.53. (соавт. А. Г. Бебуришвили, О. П. Калмыкова О.П.).

29. Современные возможности прямых рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике причины желчной гипертензии.//Вестник ВолгМУ.-2008.- 1 с.83-89

30. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени//Материалы третьего междун.конгресса хирургов,Москва.- 2008 - С.44. (соавт. А. Г. Бебуришвили, Е. Г. Спиридонов, О. П. Калмыкова, Ю. И. Веденин).

Размещено на Allbest.ru