Первый этап (1965 - 1981 гг.) составил 17 лет. Методологической основой хирургической тактики являлось стремление к выполнению одномоментного радикального вмешательства на желчных путях. Отсутствие высокоинформативных малоинвазивных методов исследования, таких как УЗИ или лапароскопия, вынуждало нас выполнять экстренные и срочные операции больным с осложненным холециститом, в том числе и при желтухе без точной дооперационной диагностики состояния магистральных желчевыводящих протоков. Это во многом объясняет довольно высокую послеоперационную летальность в этот период и значительный процент резидуальной патологии желчных путей.

Несмотря на совершенствование лечебной тактики, и хирургической техники, послеоперационная летальность при калькулезном холецистите в течение этого этапа не имела существенной тенденции к снижению и оставалась на уровне 3,66%, достигая 7,81% при операциях на магистральных желчевыводящих протоках. Наиболее высокая послеоперационная летальность наблюдалась у больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых при указанной патологии достиг к 80-м годам прошлого столетия 40 - 42%. Как правило, летальные исходы возникали у больных острым калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии.

Таким образом, к началу 80-х годов прошлого века в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений преобладали две черты: ургентная направленность и то, что она стала приобретать все более гериатрический характер.

В связи со значительным увеличением доли больных пожилого и старческого возраста, у которых летальность после срочных операций достигала 20-25%, возникла необходимость внедрения нового тактически щадящего подхода. В связи с этим, с 1982 года в клинике начала разрабатываться этапная тактика лечения осложненного холецистита, суть которого заключалась в разделении лечебного процесса на несколько этапов. На первом этапе больным с деструктивным холециститом и крайне высоким операционно-наркозным риском выполняли превентивную декомпрессионную лапароскопическую холецистостомию, позволяющую надежно купировать острый приступ холецистита, а в послеоперационном периоде провести всестороннее обследование желчевыводящих протоков. Завершающие лапаротомные операции на желчных путях производили через 2-3 недели после первого этапа в более благоприятной ситуации, в условиях стихания острого воспаления в зоне подпеченочного пространства и после коррекции сопутствующей патологии. В период с 1982 по 1993 гг. изменилась и структура оперативных вмешательств на желчевыводящих протоках: операционная холецистостомия практически полностью была вытеснена лапароскопической холецистостомией, уменьшилось число больных, у которых холедохотомию выполняли с диагностической целью. Исчез из арсенала завершающих вмешательств после холедохотомии первичный шов холедоха. Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что общая летальность, по сравнению с первым периодом работы клиники, существенно не снизилась, составив 3,3 %.

С 1993 года в клинике начался современный этап хирургического лечения желчнокаменной болезни. Он характеризуется широким развитием и внедрением в практику эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни, в том числе и ее осложненных форм. Вместе с тем, наряду с малоинвазивными технологиями, в арсенале хирурга в настоящее время достаточно широко представлены и традиционные операции, используемые в лечении желчнокаменной болезни. «Открытые» операции являются более доступными для широкого круга лечебных учреждений, поскольку не предъявляют столь высоких требований к оснащению и материальному обеспечению лечебного процесса. В связи с этим мы решили попытаться стандартизировать объем, последовательность и сроки выполнения отдельных этапов хирургического вмешательства, оценить преимущества выполнения той или иной операции при калькулезном холецистите, осложненном непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.

С 1993 по 2005 год 154 больных острым обтурационным калькулезным холециститом, осложненным нарушением проходимости желчевыводящих протоков, были радикально оперированы на желчных путях, причем операции носили различный характер (Таблица 17).

- у пациентов острый обтурационный калькулезный холецистит сочетается с механической желтухой или холангитом,

- диаметр конкрементов в желчных протоках, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, превышает 15мм, или выявляются множественные камни в желчевыводящих протоках,

- сопутствующие заболевания не выражены или находятся в стадии компенсации.

При наличии вышеперечисленных условий мы считаем нерациональным применение малоинвазивных технологий в связи с тем, что лапароскопическая холецистэктомия, выполненная по поводу деструктивного холецистита без вмешательства на магистральных желчных протоках не будет являться адекватной для коррекции желчной гипертензии. Наряду с этим, эндоскопическая папиллотомия, предпринятая для восстановления проходимости желчных протоков в качестве второго этапа хирургического лечения при множественном холедохолитиазе или значительном диаметре конкрементов желчевыводящих протоках может оказаться неэффективной, что потребует выполнения лапаротомии после лапароскопической холецистэктомии, выполненной ранее по поводу деструктивного холецистита.

Таблица 17 Характер и число операций у больных острым обтурационным холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков

* - в скобках указано число больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, которым одномоментная операция выполнялась вынужденно.

У 33 больных с максимально высоким операционно-наркозным риском использовали этапное хирургическое лечение, первым этапом которого являлась ЛХС, а последующим - холецистэктомия с вмешательством на магистральных желчевыводящих протоках. При определении сроков выполнения лапаротомного этапа хирургического лечения учитывали тяжесть состояния больного, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие клинических проявлений холангита, длительность заболевания.

При изучении целесообразности применения малоинвазивных операций при лечении острого обтурационного холецистита, осложненного гипертензией желчных протоков, оказалось, что продолжительность послеоперационного койко-дня (32±16) значительно превышала этот показатель у больных, перенесших одномоментное хирургическое вмешательство на желчных протоках (14±6) дней.

Среди пациентов с желчнокаменной болезнью наиболее тяжелую группу составляют больные с механической желтухой. Достигнув определенного критического уровня, желтуха становится ведущим патологическим процессом со своими особенностями и осложнениями.

Таблица 18 Характер и число операций у больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой

Для успешного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, важно определить объем оперативного вмешательства, которое, с одной стороны, должно устранить препятствие для оттока желчи, а с другой - по своей тяжести не должно превышать адаптационные возможности организма. Вместе с тем, немаловажное значение имеет временной фактор. Исследования, проводимые нами в клинике, доказали, что 72 часа являются отнюдь не критическим, но вполне достаточным временем для определения тенденции развития патологического процесса. Если интенсивная консервативная терапия, проводимая в течение 72 часов (время установлено эмпирически) не приводит к деблокированию желчных путей, то больной должен быть оперирован.

Этапная тактика лечения была использована у 93 (46,7%) пациентов, одномоментные хирургические вмешательства на желчевыводящих протоках выполнены 106 (53,3%) пациентам (таблица 18).

При изучении непосредственных результатов хирургического лечения данной категории больных было установлено (таблица 19), что летальность после операций, выполненных при желтухе длительностью до 3 суток, была значимо ниже аналогичного показателя, как после операций, выполненных больным с длительностью желтухи до 10 дней (тест Манна-Уитни, Z=-2,044; р=0,041), так и после операций, выполненных при продолжительности желтухи более 10 дней (тест Манна-Уитни, Z=-4,218; р=0,0001).

Таким образом, длительность механической желтухи у больных калькулезным холециститом является одним из ведущих факторов в определении тактики и результатов хирургического лечения.

Таблица 19 Зависимость исходов лечения от длительности механической желтухи

При анализе особенностей структуры хирургических вмешательств у больных с механической желтухой было доказано, что, независимо от тактики лечения (одномоментная лапаротомная операция или этапные малоинвазивные вмешательства), в этой группе пациентов значительно чаще возникают показания к дополнительному внутреннему дренированию желчных протоков (71,85% в сравнении с 42,85% больными первой группы). Независимо от объема и характера одномоментного вмешательства на желчевыводящих протоках у всех больных, после устранения препятствия желчеоттоку, временно использовали наружное дренирование желчных путей. Прогрессированию печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде способствует острое нарушение печеночного и портального кровотока в результате быстрой декомпрессии желчных путей после длительного существующего нарушения желчеоттока. В связи с этим в клинике разработан метод «дозированной декомпрессии» желчных путей в первые 24-72 часа после операции. Суть его заключается в следующем. У больных с длительной механической желтухой в первые 24 часа после операции, как правило, количество желчи, вытекающей по наружным дренажам незначительно и не превышает 50-100 мл. На фоне инфузионной, консервативной терапии, направленной на улучшение функций печени, а также вследствие восстановления естественного желчеоттока, количество желчи начинает увеличиваться и может достигать 500-1000 мл в сутки. В это время у больных наблюдается усиление желтухи, нарастают клинические симптомы гепатаргии, и если не регулировать истечение желчи, то может развиться печеночная кома вследствие острой декомпрессии печеночной паренхимы. С помощью поднятия дренажа на различные уровни можно регулировать сброс желчи и создавать лучшие условия для компенсации функционального состояния печени.

Нет сомнения в том, что результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчевыводящих протоков зависят от наличия и тяжести осложнений холелитиаза, возраста больных, характера (плановая, срочная или экстренная) и объема операции, опыта и квалификации хирурга, технического оснащения стационара.

В связи с этим, мы решили сравнить результаты хирургического лечения 453 больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным гипертензией желчных протоков, которым различные операции на билиарной системе были выполнены в плановом порядке с результатами лечения больных 1 и 2 группы. У 419 (92,5%) пациентов операции выполнялись одномоментно из лапаротомного доступа. В 34 (7,5%) наблюдениях использовались двухэтапные хирургические вмешательства. При сравнительном анализе результатов планового хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков, и операций, выполненных в срочном и экстренном порядке по поводу внезапно возникшего нарушения желчеоттока из желчного пузыря или желчевыводящих протоков, установлено, что послеоперационные осложнения после плановых операций развивались в 2 раза реже по сравнению с пациентами 1 и 2 группы, а показатели послеоперационной летальности снизились в 6 раз.

При анализе непосредственных результатов лечения больных калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчных протоков было установлено, что наибольший уровень послеоперационной летальности наблюдается при использовании этапных хирургических вмешательств (таблица 20).

С одной стороны это можно объяснить тем, что этапная тактика, как правило, применяется у больных осложненным калькулезным холециститом, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации. С другой стороны, растянутое во времени хирургическое лечение, длительное пребывание пожилых больных в стационаре, возможно, способствует истощению резервных сил организма, присоединению внутрибольничной инфекции, устойчивой к большинству антибактериальных препаратовю

Таблица 20 Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных после первичных операций на желчевыводящих протоках

* - разница в летальности после малоинвазивных и «открытых» операций

При ретроспективном анализе историй болезни пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых одномоментное хирургическое вмешательство выполнялось вынужденно, нами не отмечено значительного увеличения частоты развития послеоперационных осложнений и показателей послеоперационной летальности.

Таблица 21 Послеоперационная летальность у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями после различных видов хирургического лечения

* - тест Вилкоксона

Используя метод логистической регрессии, было доказано, что при выполнении этапных операций у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, можно прогнозировать более высокий уровень летальности по сравнению с летальностью после одномоментных хирургических вмешательств (b=0,95; p=0,022) и операций, выполняемых с использованием малоинвазивных технологий (b=1,75, p=0,028) (таблица 21).

Таким образом, в арсенале хирургического лечения осложненного калькулезного холецистита в настоящее время существуют как одномоментные «лапаротомные» операции на магистральных желчных протоках, так и малоинвазивные вмешательства, которые без значительной операционной травмы позволяют радикально излечить больного от холелитиаза. И те и другие операции имеют свои преимущества и недостатки. Совершенствование дооперационной диагностики, анестезиологического пособия, развитие реанимационной службы позволяет выполнять одномоментые радикальные вмешательства больным калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, определяющими высокий операционно-наркозный риск вмешательства. Летальность после одномоментных операций на желчных протоках сопоставима с показателями летальности после этапных хирургических вмешательств. Наименьшая послеоперационная летальность наблюдается после малоинвазивных операций, в том числе и у больных с предельно высоким операционным риском.

Используемые в клинике концепции лечения осложненного холецистита нашли отражение в тактической схеме (рис.2).

С 1993 года в клинике факультетской хирургии с диагнозом «Постхолецистэктомический синдром» лечились 1382 пациента, из них повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках были выполнены 414 (29,95%) больным. Наиболее часто показанием к выполнению повторных операций на желчных протоках служил резидуальный холедохолитиаз - 222 (53,6%) пациента, на втором по частоте месте в структуре постхолецистэктомического синдрома находился стеноз БДС - 115 (27,8%) больных. Синдром «слепого мешка», развившийся после ранее перенесенной холедоходуоденостомии, явился показанием к выполнению повторной операции на желчных протоках у 46 (11,1%) больных, и 31 (7,5%) пациент был госпитализирован в стационар с функционирующим наружным желчным свищем. Более чем у половины больных (209 пациентов - 50,5%) при поступлении в клинику имелись клинические и лабораторные признаки механической желтухи (рисунок 3):

Перед выполнением повторной операции на желчных протоках, прежде всего, уточняли следующие моменты:

1. Функциональные или структурные изменения имеются в желчевыводящих протоках?

2. Необходима ли повторная операция для коррекции выявленных изменений в желчных протоках?

3. Возможно ли при повторной операции предупредить возникновение аналогичной клинической ситуации в будущем?

Тактическая схема лечения калькулезного холецистита, осложненного гипертензией магистральных желчевыводящих протоков (рис.2).

Рис.2

Для ответа на обозначенные вопросы использовали УЗИ, фиброгастроскопию с осмотром БДС, прямые рентгеноконтрастные методы исследования.

Рис. 3. Показания к выполнению повторных операций на внепеченочных желчных протоках.

При структурных изменениях в желчевыводящих протоках, определяющих развитие постхолецистэктомического синдрома, признаки нарушения оттока желчи (увеличение диаметра гепатикохоледоха, визуализация внутрипеченочных долевых или сегментарных желчных протоков), ультразвуковые симптомы холедохолитиаза или стеноза БДС сохранялись при динамическом ультразвуковом исследовании, которое выполняли в процессе проведения консервативного лечения. При функциональных изменениях в гепатикохоледохе симптомы желчной гипертензии, обнаруженные при первичном ультразвуковом исследовании, как правило, были преходящими и изменялись или исчезали на фоне проводимой консервативной терапии. При сомнительном или неуточненном при УЗИ диагнозе использовали ЭРПХГ (160 наблюдений) или ЧПХ (37 больных).

Во время повторных операций на желчных протоках трансдуоденальные и эндоскопические вмешательства на БДС выполняли в два раза чаще, чем у пациентов с первичными операциями (303 (73,2%) и 254 (31,5%) вмешательства соответственно). Это можно объяснить значительным числом больных, у которых причиной развития постхолецистэктомического синдрома был стеноз БДС, способствующий рецидиву холедохолитиаза, а также стремлением хирурга предупредить повторное камнеобразование в желчных протоках посредством увеличения диаметра БДС и улучшения естественного желчеоттока.

У 160 больных, с выявленными при УЗИ признаками резидуального холедохолитиаза, ранее перенесших различные операции на билиарной системе, ЭРПХГ с ЭПСТ являлись и окончательным методом диагностики и основным методом лечения. В 17 наблюдениях ЭПСТ выполняли повторно в связи с рубцовыми изменениями рассеченного ранее БДС. Неудачные попытки ЭПСТ, обусловленные крупными размерами конкрементов, анатомическими особенностями строения стенки двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального соска, рубцовыми стриктурами терминального отдела холедоха отмечены в 27 наблюдениях. Неустраненная во время ЭПСТ желчная гипертензия явилась показанием к выполнению экстренной открытой операции у этих больных. (Таблица 22).

Таблица 22 Объем экстренных операций у больных с неудачными попытками ЭПСТ

Нами было доказано, что если у больного с резидуальным холедохолитиазом, особенно при наличии механической желтухи, ЭПСТ оказалась неэффективной, то этого пациента необходимо оперировать в ближайшие часы после манипуляции.

Рис. 4. Количество осложнений у больных после экстренных и отсроченных операций

Попытки отложить операцию на 24-48 часов у больных с неустраненной желчной гипертензией приводили к прогрессированию печеночно-почечной недостаточности, возникновению желудочно-кишечного кровотечения или появлению признаков холангита, что усугубляло тяжесть состояния больных и определяло неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода. Вместе с тем, выполнение «открытой» операции в ближайшие часы после неудачной ЭПСТ способствовало значительному снижению числа послеоперационных осложнений (рисунок 4).

При анализе частоты развития послеоперационных осложнений и показателей летальности у больных, перенесших повторные операции на желчных протоках, оказалось, что при использовании малоинвазивных технологий послеоперационные осложнения развились у 10 (6,25%) из 160 пациентов с летальностью 3,75%, в то время как после лапаротомных операций осложнения встречались в 2 раза чаще и зарегистрированы у 32 (12,6%) из 254 больных с летальностью 4,7% (таблица 23).

Результаты операций очень трудно сравнивать из-за различий в критериях оценки неудач. Одни авторы учитывают малейшие отклонения от нормального течения операции и послеоперационного периода, другие - лишь серьезные осложнения, которые в значительной степени изменяют ход операции и весь послеоперационный период в целом.

Таблица 23 Характер и число осложнений у больных после повторных операций на желчных протоках

*- в скобках указано число умерших больных.

В клинике факультетской хирургии у 1220 больных, перенесших различные операции на внепеченочных желчных протоках, послеоперационные осложнения развились у 190 (15,57%) пациентов (таблица24). При этом умерли 56 больных, летальность составила 4,59%. Неспецифические осложнения возникли у 52 (4,26%) пациентов, специфические у 138 (11,3%) больных. Таким образом, очевидно, что специфические осложнения развивались в 2,6 раза чаще неспецифических осложнений.

Таблица 24 Характер и число осложнений у больных, перенесших различные операции на внепеченочных желчных протоках

Как видно из представленной таблицы, у 56 (29,5%) из 190 больных осложнения носили фатальный характер.

После холецистэктомии с вмешательством на внепеченочных желчных протоках в раннем послеоперационном периоде осложнения выявлены у 148 (18,4%) из 806 больных, при этом количество специфических осложнений (108 - 13,4%) в 2,7 раза превышало число неспецифических - 40 (4,96%) осложнений (таблица 25). Летальность составила 4,71% (умерли 38 больных).

Развитие осложнений в послеоперационном периоде отмечено во всех трех группах пациентов. Наибольшее количество осложнений отмечено у больных, госпитализированных в клинику с диагнозом: калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой - 75 (37,7%) наблюдений, при этом у 57 (76%) из 75 пациентов осложнения носили специфический характер. Наименьшее количество послеоперационных осложнений (5,3%) возникло в 3 группе пациентов с калькулезным холециститом, сочетающимся с синдромом желчной гипертензии; им оперативное вмешательство, как правило, выполняли в плановом порядке. В первой и второй группе пациентов почти у половины больных с послеоперационными осложнениями к моменту операции сохранялась или нарастала механическая желтуха, что могло способствовать развитию почечно-печеночной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений, перитонита и желудочно-кишечных кровотечений (таблица 25).

Таблица 25 Частота осложнений у больных после первичных операций на желчных путях.

*-в скобках указано число больных с механической желтухой.

При этом прогрессирование почечно-печеночной недостаточности после операции, как правило, отмечалось у больных с длительностью механической желтухи свыше 8 дней. На рис. 5 представлены данные об осложнениях, развившихся после различных операций на желчных путях у больных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков.

У больных с постхолецистэктомическим синдромом, перенесших повторные операции на желчных протоках, послеоперационные осложнения развились у 42 (10,14%) больных, то есть в два раза реже, чем у больных после первичных операций на желчных протоках. По-видимому, это связано с тем, что повторные хирургические вмешательства на желчных протоках относятся к операциям более высокой категории сложности и, как правило, выполняются более квалифицированными хирургами, имеющими опыт операций на желчевыводящих протоках.

Рис.5. Динамика частоты осложнений (специфических и неспецифических) у больных после первичных операций на желчных протоках (коэффициент категориальной регрессии b=0,2; F=25,5; p=0,0001).

В этой группе пациентов специфические осложнения также возникли в два раза чаще неспецифических (таблица 26). Летальность составила 4,3% (умерли 18 больных).

Рис. 6. Динамика частоты осложнений (специфических и неспецифических) у больных после повторных операций на желчных протоках (коэффициент категориальной регрессии b=0,2; F=15,2; p=0,0001).

На первом месте по частоте развития послеоперационных осложнений так же, как и у больных с первичными операциями на желчных протоках, оказались пациенты, перенесшие различные виды билиодигестивных анастомозов -4 (22,2%) наблюдения. На втором месте по частоте осложнений находятся больные, перенесшие холедохолитотомию с папиллосфинктеропластикой - (14 (13,5%) пациентов); и наименьшее количество послеоперационных осложнений отмечено у больных, перенесших ЭПСТ - 10 (6,25%) человек (рис.6).

Ниже мы приводим сводную статистику развития послеоперационных осложнений и их исходов у больных с доброкачественной непроходимостью магистральных желчных протоков как после лапаротомных, так и после малоинвазивных вмешательств (таблица 26).

Как видно из представленной таблицы, у больных, перенесших различные лапаротомные операции на магистральных желчевыводящих протоках, развитие послеоперационных осложнений наблюдалось почти в три раза чаще, чем после малоинвазивных вмешательств (p<0,001). Наряду с этим, показатели послеоперационной летальности у больных после этапных и лапаротомных операций, отличались незначительно. По-видимому, это обусловлено тем, что большинство осложнений, развивающихся после ЭПСТ, носят фатальный характер. Обращает на себя внимание тот факт, что высокая послеоперационная летальность после лапаротомных операций наблюдалась лишь у больных, перенесших различные виды билиодигестивных анастомозов, что можно объяснить преклонным возрастом этих пациентов, имеющимися у них сопутствующими заболеваниями, декомпенсацией функционального состояния печени вследствие длительной механической желтухи более чем у половины из этих больных.

Таблица 26 Общее число осложнений и летальность у больных после различных операций на желчевыводящих протоках

Наш собственный опыт повреждений магистральных желчевыводящих протоков составляет 37 наблюдений. У 28 больных повреждение желчных протоков возникло при «открытой» холецистэктомии и у 9 во время ЛХЭ. На 16498 холецистэктомии, выполненной с 1965 года, частота травмы гепатикохоледоха составила 0,22%. Трое больных со «свежим» повреждением внепеченочных желчных протоков доставлены из других б...