Клинико-фармакоэкономические аспекты лечения больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда

При рассмотрении эффективности антитромботической терапии после КШ пациенты распределились на 3 группы - тромбоАСС (Lannacher, Австрия) принимали 45 больных, кардиомагнил (Nycomed Danmark Asp, Дания) - 40 пациентов, аспирин (ЗАО «Медисорб», г. Пермь) - 40 пациентов.

Большинству пациентов была проведена ПР миокарда (в группах тромбоАССа и кардиомагнила, соответственно, в 80% и 22,5% случаев). У 12 больных группы тромбоАССа, у 7 - в группе кардиомагнила, у 5 - в группе аспирина, КШ сочеталось с резекцией аневризмы ЛЖ.

В раннем послеоперационном периоде в группе аспирина развитие ИМ отмечено в 1 (2,5%) случае, случаи ранних тромбозов шунтов - 5%, проведенных решунтирований - 7,5% (в группе тромбоАССа - решунтирований - 1 (2,2%)). Рецидива стенокардии III-IV ФК в группах не отмечено. Желудочно-кишечное кровотечение отмечено в группе аспирина в 2,5% случаев. В отдаленном периоде (три года) случаи обострения язвенной болезни, эрозивного гастрита и госпитализаций с ЖКК отмечалось у 5 (12,5%) больных в группе аспирина.

Возобновление стенокардии III-IV ФК за период наблюдения в группе тромбоАССа отмечено у 2 (4,4%), в группе кардиомагнила у 3 (7,5%) и в группе аспирина у 3 (7,5%) пациентов. В группе тромбоАССа в течение 3 лет - 20 случаев повторных госпитализаций (с ОКС - 6 (13,3%)), повторных реваскуляризаций не было. В группе кардиомагнила в течение 3 лет - 48 госпитализаций (с ОКС - 6 (15%)). ТЛБАП со стентированием выполнено 1 (2,5%) пациенту (в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса). В группе аспирина в течение 3 лет - 35 случаев госпитализаций (с ОКС - 8 (20%)), в 1 случае (2,5%) выполнена ТЛБАП со стентированием аутовенозного шунта.

Затраты на антиагрегантную терапию в группе тромбоАССа составили - 2.832,1±156,3 руб., кардиомагнила - 4.715,5±333,1* руб., аспирина - 1.608±169 руб.

В периоперационном периоде в группе тромбоАССа отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой кардиомагнила на 6,9% при увеличении общих затрат на 5.413,2 руб.; в сравнении с группой аспирина - увеличение положительных результатов на 11,9% при увеличении общих затрат на 13.042,5 руб. Через 3 года наблюдения в группе тромбоАССа отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой кардиомагнила на 11,7% при снижении общих затрат на 28.678,7 руб.; в сравнении с группой аспирина - увеличение положительных результатов на 14,2% при увеличении общих затрат на 27.256,8 руб.

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование, представлены на рис.10.

Рисунок 10. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ в группах тромбоАССа, кардиомагнила и аспирина за весь период наблюдения

В настоящее время общепризнано, что назначение антиагрегантов при отсутствии противопоказаний является обязательным звеном терапии пациентов с разными клиническими проявлениями атеротромбоза и прежде всего при стенозах коронарных артерий.

Клинико-фармакоэкономическое сравнение применения плавикса и зилта (оригинальной и генерической формы клопидогрела) у больных ИБС, подвергнутых эндоваскулярных вмешательству

После ТЛБАП со стентированием 30 пациентов в составе комбинированной терапии принимали клопидогрел (плавикс, “Sanofi - Aventis»/Франция)+аспирин в течение 12 месяцев после вмешательства, а 30 пациентов - зилт (KPKA, Cловения)+аспирин. Стандартно в обеих группах препараты назначались в нагрузочной дозе 300 мг за 3-24 часа до проведения эндоваскулярного вмешательства и в дальнейшем 75 мг/сут в течение 1 года.

В группе плавикса ПР миокарда выполнена 16 (53,3%) пациентам, в группе зилта - 9 (30%).

В раннем послеоперационном периоде ИМ чаще встречался в группе зилта - 16,7% случаев против 3,3% в группе плавикса (p < 0,05), случаи ранних тромбозов стентов - 6,7%, в группе плавикса - не отмечено. Возобновление стенокардии III-IV ФК в группе плавикса - не отмечено, в группе зилта - у 4 (13,3%) больных.

В группе плавикса в течение 3 лет наблюдения повторные вмешательства не потребовались. В группе зилта, в течение наблюдения 13 (43,3%) повторных вмешательств (9 (30%) - ТЛБАП со стентированием и 4 (13,3%) - КШ). Рецидива стенокардии III-IV ФК в группе плавикса за период наблюдения не отмечено, в группе зилта - у 7 (23,3%) пациентов.

В периоперационном периоде средняя сумма прямых медицинских затрат у пациентов группы плавикса составила 303.287,7±5623 руб., в группе зилта - 256.574,4±4313,3 руб. Дополнительные расходы во время проведения ТЛБАП со стентированием в группе зилта - 10.918,3±182,1 руб. (КАГ - у 3 (10%) пациентов, у 2 (6,7%) - рестентирование). В группе плавикса дополнительных расходов не потребовалось.

Стоимость лечения на амбулаторном этапе наблюдения у пациентов в группе плавикса в течение 1 года составила - 114.035,9±490 руб. (в группе зилта - 77.384,7±915,5 руб.) (p< 0,005).

В периоперационном периоде в группе плавикса отмечалось увеличение положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных оперативных вмешательств) в сравнении с группой зилта на 30% (p< 0,05) при увеличении общих затрат на 52.819,6 руб. Через 3 года наблюдения в группе плавикса - увеличение положительных результатов на 43,4% случаев на фоне снижения общих затрат на 101.517,9 руб.

Рисунок 11. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группах плавикс+аспирин и зилт+аспирин за весь период наблюдения

Плавикс в сочетании с базовой терапией у пациентов ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является фармакоэкономически выгодным препаратом, вследствие эффективного снижения осложнений основного заболевания, снижения повторных оперативных вмешательств и ОКС.

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения гиполипидемических препаратов (статинов) у больных ИБС, подвергнутых КШ

После КШ 46 пациентов в периоперационном периоде и в последующие 3 года принимали аторвастатин (липримар 10 мг, Pfizer), 45 пациентов - симвастатин (симвастол 20 мг, Armedica S.A.A.) и у 40 пациентов в качестве гиполипидемической терапии был назначен ловастатин (холетар 20 мг, KRKA).

ПР выполнена в группе аторвастатина в 80,4%, в группе симвастатина - в 75,5%, в группе ловастатина - в 67,5% случаев. У 4 больных в группе аторвастатина, у 7 - в группе симвастатина, у 6 - в группе ловастатина, КШ сочеталось с геометрической реконструкцией ЛЖ.

В раннем послеоперационном периоде признаки ишемии миокарда отмечались у 1 (2,2%) больного в группе аторвастатина (в группе симвастатина - у 5 (11,1%); в группе ловастатина - у 9 (22,5%)), ОНМК - у 1 (2,5%) пациента в группе ловастатина, в группах аторвастатина и симвастатина - не отмечено. Гемодинамически значимые НРС регистрировались в группе аторвастатина - у 10 (21,7%); в группе симвастатина - у 10 (22,2%); в группе ловастатина - у 14 (35%) больных.

За период наблюдения возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 1 (2,2%) пациентов группы аторвастатина, у 5 (11,1%) в группе симвастатина, у 6 (15%) в группе ловастатина.

В группе аторвастатина в течение 3 лет наблюдения отмечено 4 (8,7%) случаев госпитализаций с ОКС (в группе симвастатина - 13 (28,9%), в группе ловастатина - 12 (30%)). Повторных реваскуляризаций не проводилось (в группе симвастатина выполнено 2 (4,4%) повторных вмешательства, в группе ловастатина - 2 (5%)).

Специфическую липидснижающую эффективность препаратов (аторвастатин, симвастатин, ловастатин) оценивали по степени снижения ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, а также изменения ХС ЛПВП после 36 месяцев применения препарата в режиме реальных доз приема препаратов за период наблюдения. К концу периода наблюдения целевой уровень ОХ был достигнут у 35 (76,1%) пациентов, принимающих аторвастатин; у 27 (60%) - в группе симвастатина и у 20 (50%) - в группе ловастатина. Целевые уровни холестерина ЛПНП (менее 3,0 ммоль/л) достигнуты у 35 (76,1%) больных группы аторвастатина, у 26 (57,8%) в группе симвастатина и у 15 (37,5%) в группе ловастатина.

У пациентов группы аторвастатина отмечалось снижение уровня триглицеридов к концу 3 года - на 13,3% по сравнению с исходными показателями, в группе симвастатина - на 6,7%, в группе ловастатина - на 15,8%. Значимого увеличения ХС ЛПВП не получено. Коэффициент атерогенности уменьшился у пациентов группы аторвастатина к концу периода наблюдения на 8,6% по сравнению с исходными показателями, в группе симвастатина - 2,8%; в группе ловастатина - на 18,4%.

Безопасность терапии контролировали по активности печеночных ферментов ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы в крови, а также определяли КФК, креатинин и концентрацию глюкозы - изменений в лабораторных показателях не было отмечено.

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис.12.

Рисунок 12. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ в группах аторвастатина, симвастатина и ловастатина за весь период наблюдения

Затраты на медикаментозную терапию аторвастатином составили - 28.864,2±843 руб., симвастатином - 15.457,1±354,9 руб., ловастатином - 14.388,3±125,4 руб.

В периоперационном периоде в группе аторвастатина отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой симвастатина на 20,1% при снижении общих затрат на 7.639,4 руб.; в сравнении с группой ловастатина - увеличение положительных результатов на 45,6% при снижении общих затрат на 22.561,1 руб. Через 3 года наблюдения в группе аторвастатина отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой симвастатина на 22,8% при снижении общих затрат на 9.033,7 руб.; в сравнении с группой ловастатина - увеличение положительных результатов на 43,6% при снижении общих затрат на 18.574,6 руб.

При проведении клинического анализа принятия решений выявлено, что у пациентов, которым выполнено КШ и которые в послеоперационном периоде принимали аторвастатин по сравнению с группой больных, принимавших симвастатин, относительный риск возникновения ОКС, повторных вмешательств, развития стенокардии за 3 года наблюдения снижается на 67,4%; абсолютный риск - на 49,4% (по сравнению с группой ловастатина - 75,5% и 73,6% соответственно).

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения гиполипидемических препаратов (статинов) у больных ИБС, подвергнутых ТЛБАП со стентированием

После ТЛБАП со стентированием в периоперационном периоде аторвастатин (липримар 10 мг, Pfizer), принимали 28 больных, 28 пациентов - симвастатин (симвастол 20 мг, Armedica S.A.A.) и 28 пациентов - ловастатин (холетар 20 мг, KRKA).

Всего реваскуляризировано 45 сегментов в группе аторвастатина (в группе симвастатина - 39, в группе ловастатина - 38). Количество имплантированных стентов в группах не отличалось (в группе аторвастатина - 1,4±0,09, в группе симвастатина - 1,3±0,08, в группе ловастатина - 1,4±0,08). Стенты Сайфер были имплантированы 4 (14,3%) пациентам в группе аторвастатина, 2 (7,1%) в группе симвастатина и 2 (7,1%) в группе ловастатина. Частота периоперационного ИМ - 3,6% а группе аторвастатина, 7,1% - в группе симвастатина и 3,6% в группе ловастатина.

За три года наблюдения возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 1 (3,6%) пациентов группы аторвастатина, у 5 (17,8%) в группе симвастатина, у 6 (21,4%) в группе ловастатина.

К концу периода наблюдения целевой уровень ОХ был достигнут у 19 (67,8%) пациентов, принимающих аторвастатин; у 18 (64,3%) - в группе симвастатина и у 11 (39,3%) - в группе ловастатина. Целевые уровни холестерина ЛПНП (менее 3,0 ммоль/л) к концу к концу периоде наблюдения достигнуты у 19 (67,8%) пациентов в группе аторвастатина) (в группе симвастатина - у 22 (78,6%); в группе ловастатина - у 17 (60,7%).

В группе аторвастатина в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 20 случаях (с ОКС - 6 (21,4%)), выполнена 1 (3,6%) повторная реваскуляризация. В группе симвастатина - 37 повторных госпитализаций (по поводу ОКС - 4 (14,3%)), повторных реваскуляризаций - 4 (у 2 (7,1%) - ТЛБАП со стентированием и у 2 (7,1%) пациентов КШ). В группе ловастатина - 42 случая госпитализаций (из них 11 (39,3%) с ОКС), повторных реваскуляризаций - 13 (у 7 (25%) пациентов - ТЛБАП со стентированием, у 5 (17,8%) - КШ).

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис.13.

Рисунок 13. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группах аторвастатина, симвастатина и ловастатина за период наблюдения

В периоперационном периоде в группе аторвастатина отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой симвастатина на 10,7% при снижении общих затрат на 10.539,9 руб.; в сравнении с группой ловастатина - увеличение положительных результатов на 10,7% при снижении общих затрат на 37.308,1 руб. Через 3 года наблюдения в группе аторвастатина отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой симвастатина на 17,8% при увеличении общих затрат на 46.654,6 руб.; в сравнении с группой ловастатина - увеличение положительных результатов на 32,1% при снижении общих затрат на 157.952 руб.

Согласно фармакоэкономическому анализу «затраты-эффективность» наиболее целесообразной для пациентов после ТЛБАП со стентированием является стандартная терапия + аторвастатин, характеризующаяся более высокой стоимостью лечения при низких показателях «стоимость-эффективность».

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения бета-адереноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых КШ

После КШ в периоперационном периоде 53 пациента принимали бисопролол (конкор, “Nycomed”, Австрия), 40 пациентов принимали атенолол (атенолол, «Синтез» (г. Курган), Россия) и 36 пациентов принимали метопролол (эгилок, “Egis”, Венгрия).

Основным видом оперативного вмешательства у пациентов всех групп было КШ в условиях ИК. Большинству пациентов была проведена ПР (в группе бисопролола в 83%, в группе атенолола - в 70%, в группе метопролола - в 66,7% случаев).

Рецидив стенокардии III-IV ФК отмечен у 1 (2,5%) больного в группе атенолола (в группах бисопролола и метопролола - не отмечено).

ФВ ЛЖ в группе пациентов, принимавших бисопролол и атенолол, увеличилась за период наблюдения на 5,3% (с 51,7±1,1% к 1 месяцу до 52,1±0,8% и к концу периода наблюдения до 54,6±0,7% и с 49,3±1,07 до 52,2±0,7 к 1 месяцу и до 51±0,8% к концу наблюдения), группе метопролола, носила еще менее значимый характер - всего 1%.

Отчетливое увеличение продолжительности нагрузочной пробы было отмечено только в группе бисопролола (с 6,3±0,1 мин до 10,4±0,1 мин, p<0,05), в группах атенолола и метопролола изменения данного параметра носили недостоверный характер.

За 3 года наблюдения возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 1 (1,9%) пациента группы бисопролола, у 4 (10%) в группе атенолола, у 2 (5,5%) в группе метопролола.

В группе бисопролола в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 15 случаях, из них 4 (7,5%) случая с ОКС (в группе атенолола - 31 случай госпитализаций, с ОКС - 4 (10%), выполнено 3 (7,5%) повторных реваскуляризации. В группе метопролола - 32 госпитализации, с ОКС - 2 (5,5%), повторных реваскуляризаций - 1 (2,8%).

Динамика осложнений и средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование на рис. 14.

Динамика осложнений Средние затраты, руб.

Рисунок 14. Динамика осложнений в послеоперационном периоде и показатели средних затрат в группах больных ИБС, подвергшихся КШ в группах бисопролола, атенолола и метопролола. 1 - периоперационные затраты, руб., 2 - прямые медицинские затраты за 3 года, руб., 3 - непрямые медицинские затраты за 3 года, руб., 4 - прямые немедицинские затраты за 3 года, руб.; 5 - итоговая стоимость, руб.

Затраты на медикаментозную терапию бисопрололом составили 8.138,4±425,8 руб., атенололом - 2.628±101,5 руб., метопрололом - 6.709,2±447,1 руб.

В периоперационном периоде в группе бисопролола отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой атенолола на 26,8% при увеличении общих затрат на 2.542,1 руб.; в сравнении с группой метопролола - увеличение положительных результатов на 20,1% при снижении общих затрат на 1.915,8 руб. Через 3 года наблюдения в группе бисопролола - увеличение положительных результатов в сравнении с группой атенолола на 39,8% при снижении общих затрат на 8.162,4 руб.; в сравнении с группой метопролола - увеличение положительных результатов на 21,8% при снижении общих затрат на 18.113,5 руб.

По нашим данным назначение бисопролола позволяет ограничить ишемическо-реперфузионное повреждение в послеоперационном периоде, что проявляется в меньшей частоте проявлений ишемии миокарда, снижении количества гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости. Дальнейший прием препарата обеспечил не только улучшение систолической функции ЛЖ, повышение толерантности к нагрузке у больных ИБС, но и привел к меньшим материальным затратам при трехлетнем ведении данной категории пациентов.

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения бета-адереноблокаторов у больных ИБС, подвергнутых эндоваскулярному вмешательству

После ТЛБАП со стентированием 24 пациента в периоперационном периоде и на протяжении 3 лет наблюдения принимали бисопролол (конкор, “ Nycomed ”, Австрия), 23 пациента - атенолол (атенолол, «Синтез» (г. Курган), Россия) и 23 пациента - метопролол (эгилок, “Egis”, Венгрия).

Основным видом эндоваскулярного вмешательства - была ТЛБАП со стентированием. В среднем в группе бисопролола имплантировано 1,25±0,09 стентов, (в группе атенолола - 0,9±0,04, в группе метопролола - 1,17±0,06). Стенты Сурhег (США) имплантированы 2 (8,3%) пациентам в группе бисопролола, 1 (4,3%) в группе атенолола и 2 (8,7%) в группе метопролола. Частота периоперационного ИМ составила 4,2% в группе бисопролола (в группах атенолола и метопролола - не отмечено).

Рецидив стенокардии III - IV ФК в раннем периоде после ТЛБАП со стентированием чаще отмечен в группе атенолола - у 4 (17,4%) пациентов (p < 0,05), в группе бисопролола - у 1 (4,2%), в группе метопролола у 2 (8,7%). За весь период наблюдения рецидив стенокардии III - IV ФК в группе бисопролола составил 3 (12,5%), в группе атенолола - 6 (26%), в группе метопролола у 3 (13%).

Увеличение продолжительности нагрузочной пробы в группе бисопролола было наиболее показательно (с 7±0,02 мин до 10±0,6 мин, p<0,05), в группах атенолола и метопролола сравнения изменения данного параметра носили недостоверный характер.

Выявлена отчетливая тенденция к уменьшению МС в группе бисопролола - с 219,4±7,3 ед., а через 1 месяц и далее 1, 2 и 3 года терапии, соответственно 189,7±6,2 ед., 202,1±6,7 ед., 199,3±5,5 ед. и 194,7±4,8 ед. В группе атенолола через 1 месяц отмечалось снижение МС ЛЖ с 192,8±3,7 до 183,9±3,3, далее - увеличение показателя до 186,7±4,1; 192,8±3,5 и 194,3±3,7.В группе метопролола - с 216±5 до 192,5±4,6 к моменту выписки, к концу 1 года - до 207,4±6,6, к концу 2 года до 210±5,9 и к концу 3 года до 207,5±6,9.

Данные представлены на рис. 15.

(а) (б)

Рисунок 15. Динамика показателей миокардиального стресса (а) и осложнений в отдаленном периоде (б) у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группах бисопролола, атенолола и метопролола.

За 3 года наблюдения было отмечено, что возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 3 (12,5%) пациентов группы бисопролола, у 6 (26,1%) в группе атенолола, у 3 (13%) в группе метопролола. В группе бисопролола в течение 3 лет наблюдения 12 случаев госпитализаций, из них 3 (12,5%) случаев с ОКС (в группе атенолола - 31 случай, с ОКС - 6 (26,1%), в группе метопролола - 23 случая, с ОКС - 7 (30,4%)). За период наблюдения повторных вмешательств в группе бисопролола не проводилось. В группе атенолола - 9 (39,1%) повторных реваскуляризаций (ТЛБАП со стентированием - 8 (34,8%), КШ - 1 (4,3%)). В группе метопролола - 5 (21,7%) повторных реваскуляризаций (ТЛБАП со стентированием - 3 (13%), КШ - 2 (8,7%)).

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование на рис. 16.

Рисунок 16. Средние затраты за период наблюдения в группах больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группах бисопролола, атенолола и метопролола

В периоперационном периоде в группе бисопролола отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой атенолола на 23,2% при увеличении общих затрат на 53.886,5 руб.; в сравнении с группой метопролола - увеличение положительных результатов на 0,7% при увеличении общих затрат на 21.031,2 руб. Через 3 года наблюдения в группе бисопролола отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой атенолола на 40,2% при снижении общих затрат на 31.152,2 руб.; в сравнении с группой метопролола - увеличение положительных результатов на 27,2% при снижении общих затрат на 44.350,8 руб.

Бета-адреноблокаторы (ББ) являются облигатными препаратами у больных ИБС. Снижая потребление миокардом кислорода, эти препараты повышают количество миокардиальной массы, спасенной при реперфузии, что особенно важно во время реваскуляризации при ОКС или после реканализации окклюзированного коронарного сосуда.

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных ИБС, подвергнутых КШ

После КШ 45 больных получали периндоприл (престариум, “Servier”, Франция), 42 - эналаприл (эднит 10 мг, Gedeon Richter, Венгрия) и 40 пациентов - лизиноприл (диротон 10 мг, Gedeon Richter, Венгрия).

Основным видом оперативного вмешательства у пациентов обеих групп было КШ в условиях ИК. Большинству пациентов была проведена ПР миокарда (в группе периндоприла в 77,8%, в группе эналаприла - в 78,6%, в группе лизиноприла - в 77,5% случаев). У 11 больных в группе периндоприла, у 6 - в группе эналаприла и у 5 - в группе лизиноприла, КШ сочеталось с ГРЛЖ.

Возобновление стенокардии III-IV ФК в ранние сроки после КШ в группах не отмечено. За три года наблюдения было отмечено, что возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 1 (2,2%) пациента группы периндоприла, у 2 (4,8%) в группе эналаприла, у 3 (7,5%) в группе лизиноприла

Во всех группах пациентов было отмечено достоверное снижение ФК ХСН (NYHA). Так в группе периндоприла ФК ХСН снизился с 2,13±0,04 до 1,7±0,05 (p<0,01) к концу периода наблюдения, в группе эналаприла - с 2,14±0,05 до 1,7±0,05, в группе лизиноприла - с 2,3±0,04 до 1,7±0,05 ФК.

По данным ЭхоКГ в группе периндоприла КДР ЛЖ уменьшилась за период наблюдения на 8,6%, в группе эналаприла динамика на 1,8%, в группе лизиноприла - КДР ЛЖ не изменился. К окончанию исследования в группе периндоприла ММЛЖ уменьшилась на 11,3 %, в группе эналаприла - на 9,3%, в группе лизиноприла на 7,1%.

Отмечено, что ФВ ЛЖ в группе периндоприла увеличилась за период наблюдения на 11,7% (с 48,9%±1,2 до 55,4%±2), в группе эналаприла - на 6,7% (с 48,3%±1,2 до 51,1%±0,9), в группе лизиноприла - на 0,6% (с 52,8%±1 до 53,1%±0,9) (рис. 16).

Величина МС в группе больных ИБС, находящихся на лечении периндоприлом, исходно составила 213,1±6,2 ед., к концу наблюдения - 203,5±3,9 ед. В группе эналаприла и лизиноприла отмечался достоверный рост (p<0,05) величины МС - с 203,8±5,9 ед. до 222,8±5,4 ед. и с 208,4±4,9 ед. до 214,2±4,8 ед. соответственно.

Рисунок 17. Динамика ФВ левого желудочка и миокардиального стресса за период наблюдения у больных ИБС, подвергшихся КШ в группах периндоприла, эналаприла и лизиноприла.

На фоне применения всех изучаемых препаратов было отмечено достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД. Снижение АД в положении сидя ниже 150/90 мм рт. ст. или на 20/10 мм рт. ст. от исходного уровня было достигнуто у 69 % пациентов, принимавших периндоприл, у 55 % пациентов, получавших эналаприл и у 52% пациентов, получавших лизиноприл (Р<0,05)

В группе периндоприла в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 18 случаях, (в том числе 6,7% с ОКС), в группе эналаприла - в 25 случаях (с ОКС - 2,4%, ТБАП со стентированием - 2,4%), в группе лизиноприла - в 28 случаях (7,5% с ОКС и 2,5% с ТЛБАП со стентированием).

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование на рис.17. Затраты на терапию иАПФ составили в группе периндоприла - 11.075,3±484 руб., эналаприла - 5.135,6±303,3 руб., лизиноприла - 9.409±406,9 руб.

В периоперационном периоде в группе периндоприла отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой эналаприла на 23% при увеличении затрат на 571,4 руб. (через 3 года - на 9% при увеличении общих затрат на 27.419,4 руб.); в сравнении с группой лизиноприла - увеличение положительных результатов на 7,8% при увеличении общих затрат на 8.802 руб. (через 3 года - на 8,3% при увеличении общих затрат на 14.966,8 руб.).

Рисунок 18. Средние затраты за период наблюдения у больных ИБС, подвергшихся КШ в группах периндоприла, эналаприла и лизиноприла

По результатам нашего наблюдения периндоприл не только повышает толерантность к нагрузкам и снижает функциональный класс ХСН, но также существенно замедляет прогрессирование ХСН. Причем, терапия периндоприлом ассоциируется с большей эффективностью, безопасностью и наилучшим соотношением стоимость-эффективность, чем применение эналаприла и лизиноприла.

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения иАПФ у больных ИБС, подвергнутых ТЛБАП с КС

24 пациента после выполненной ТЛБАП со стентированием получали периндоприл (престариум , “Servier”, Франция), 23 - получали эналаприл (эднит 10 мг, Gedeon Richter, Венгрия) и 23 получали лизиноприл (диротон 10 мг, Gedeon Richter, Венгрия)

Основным видом эндоваскулярного вмешательства - была ТЛБАП со стентированием. Летальных исходов при выполнении вмешательств в группах не отмечено.

В среднем у пациентов группы периндоприла имплантировано 1,25±0,09 стентов (в группе эналаприла - 1±0,03, в группе лизиноприла - 1,5±0,06), Стенты Сурhег (США) были имплантированы 3 (12,5%) пациентам в группе периндоприла, 2 (8,7%) - в группе эналаприла и (8,7%) - в группе лизиноприла.

В раннем послеоперационном периоде ОИМ отмечался у 2 (8,3%) больных в группе периндоприла (в группе эналаприла и лизиноприла - не отмечено). Гемодинамически значимые НРС интраоперационно отмечены - в группе периндоприла у 3 (12,5%) больных, в группе эналаприла - у 2 (8,7%), в группе лизиноприла - у 3 (13,04%) больных. Возобновление стенокардии III - IV ФК в ранние сроки после эндоваскулярного вмешательства в группе периндоприла - не отмечено, в группе эналаприла - у 2 (8,7%), в группе лизиноприла - у 2 (8,7%) пациентов. За три года наблюдения возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 1 (4,2%) пациентов группы периндоприла, у 4 (17,4%) в группе эналаприла, у 4 (17,4%) в группе лизиноприла.

По данным ЭхоКГ прирост ФВ ЛЖ и уменьшение КДР ЛЖ в группах не носили достоверного характера. Через 3 года лечения периндоприлом ММЛЖ уменьшилась на 5,3 %, в группе эналаприла - на 7,7%, в группе лизиноприла - на 4,2%.

Выявлена тенденция к снижению МС (в группе периндоприла с 213,1±4,4 ед., до 203,5±6,7 ед. к концу наблюдения). В группе эналаприла и лизиноприла - недостоверное снижение МС, (с 208,8±5,5 ед. до 207,7±4,5 ед. и с 208,4±5,6 ед. до 202,1±9,9 ед. соответственно).

На фоне применения всех изучаемых препаратов у большинства пациентов во всех группах удалось достигнуть целевого уровня АД.

В периоперационном периоде в группе периндоприла отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой эналаприла на 14,3% при увеличении общих затрат на 38.539,8 руб.; в сравнении с группой лизиноприла - увеличение положительных результатов на 9,9% при снижении общих затрат на 26.817,8 руб. Через 3 года наблюдения в группе периндоприла - увеличение положительных результатов в сравнении с группой эналаприла на 35,5% при снижении общих затрат на 37.908,6руб.; в сравнении с группой лизиноприла - увеличение положительных результатов на 52,9% при снижении общих затрат на 172.057,8 руб.

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис.19.

Рисунок 19. Средние затраты за период наблюдения у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группах периндоприла, эналаприла и лизиноприла

Таким образом, несмотря на большую стоимость медикаментозной терапии в послеоперационном периоде, показатели эффективности в группе пациентов, принимавших периндоприл выше, чем в группе эналаприла.

Клинико-фармакоэкономическое сравнение применения антагонистов кальция - амлодипина и нифедипина у больных ИБС, подвергнутых КШ

После КШ 40 больным был назначен амлодипин (нормодипин, Gedeon Richter, Венгрия), 40 - нифедипин (кордипин XL, KRKA, Словения) и 40 пациентам в составе комплексной терапии не назначались аСа за весь период наблюдения.

ПР была выполнена в группе амлодипина у 82,5% пациентов, в группе нифедипина - у 60%, в группе сравнения - у 82,5%. Признаки ишемии миокарда в раннем послеперационном периоде реже встречались в группе амлодипина (в 7,5% случаев против 10% в группе нифедипина, 7,5% в группе сравнения, p < 0,05). Рецидив стенокардии в раннем послеоперационном периоде отмечен в группе нифедипина у 2 (5%), в группе сравнения - у 1 (2,5%) больных (в группе амлодипина - не отмечено).

Было выявлено снижение ММЛЖ в группах амлодипина и нифедипина на 16,9 и 13,8% соответственно, в группе сравнения - на 4,2%.

За 3 года наблюдения возобновление стенокардии III-IV ФК имело место у 4 (10%) в группе нифедипина, у 2 (5%) в группе сравнения (в группе амлодипина - не отмечено).

По нашим результатам за трехлетний период наблюдения в группе амлодипина получено достоверное снижение уровней холестерина и триглицеридов на 10,2% и 13,3% (в группе нифедипина - 7,8% и 11,8%, в группе сравнения - 4% и 0% соответственно). Уровень ХС ЛПНП уменьшился на 15,6% (в группе нифедипина - на 7,1%, в группе сравнения -5,7%), количество ХС ЛПВП возросло на 18,2% (в группе нифедипина - без изменений, в группе сравнения - на 2%), индекс атерогенности снизился на 13,5% (в группе нифедипина - на 5,1%, в группе сравнения - без изменений).

В группе амлодипина в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 17 случаях (с ОКС - 2,5%), в группе нифедипина - 43 случая (в т. ч. с ОКС - 17,5%), в группе сравнения - 27 случаев госпитализаций (с ОКС - 5%).

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис. 20.

Стоимость лечения антагонистов кальция на амбулаторном этапе в группе амлодипина составила - 9.543,7±794,9 руб. (в группе нифедипина- 8.847,6±832,2 руб.).

Рисунок 20. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ в группах амлодипина, нифедипина и не принимающих антагонисты кальция за период наблюдения

В периоперационном периоде в группе амлодипина отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой нифедипина на 12,5% при снижении общих затрат на 8.871 руб.; с группой контроля - увеличение положительных результатов на 12,5% при снижении общих затрат на 13.302,9 руб. Через 3 года наблюдения в группе амлодипина отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой нифедипина на 30% при снижении общих затрат на 16.457,8 руб.; в сравнении с группой контроля - увеличение положительных результатов на 25% при снижении общих затрат на 53.978,6 руб.

По нашим данным включение в схему лечения амлодипина позволяет в два раза снизить частоту рецидива стенокардии, количество госпитализаций с ОКС. В группе пациентов, принимающих амлодипин более отчетливо наблюдается обратное развитие гипертрофии миокарда и положительное влияние на нормализацию липидного обмена (снижение ХСЛПНП и увеличение ЛПВП) при снижении общих затрат на данную категорию пациентов.

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных ИБС, подвергнутых КШ

50 больных после КШ в периоперационном периоде получали триметазидин МВ (предуктал МВ, “Servier”, Франция) и 52 пациента не принимали триметазидин за весь период наблюдения.

Большинству пациентов была проведена ПР (в группах триметазидина МВ и группе сравнения, соответственно, в 80% и 73,1% случаев). У 5 больных группы триметазидина МВ и 9 пациентов в группе сравнения, КШ сочеталось с ГРЛЖ.

В раннем послеоперационном периоде после КШ признаки электрической нестабильности миокарда (ригидный синусовый ритм, АВ диссоциация, миграция водителя ритма, частые желудочковые и предсердные экстрасистолы, внутрижелудочковые, АВ - и СА блокады) реже наблюдались в группе пациентов ИБС, принимавших триметазидин МВ (в 2% случаев против 7,7% в группе сравнения, p < 0,05). Кроме того, в группе триметазидина МВ реже фиксировались пароксизмы фибрилляции предсердий (соответственно, 4% и 13% случаев, p < 0,05), признаки ишемии миокарда (в 4% случаев против 9,2% в группе сравнения, p < 0,05). Интраоперационный ИМ встречался только в группе сравнения в 3,7% случаев, рецидив стенокардии III-IV ФК в раннем послеоперационном периоде отмечен у 1 (1,9%) пациента в группе сравнения (в группе триметазидина - не отмечено).

Уменьшение ФК стенокардии и ФК ХСН (NYHA) носило высоко достоверный характер (p<0,001): в группе триметазидина МВ ФК стенокардии с 2,96±0,03 до 0,02±0,01 к 1 месяцу наблюдения и до 0,1±0,02 к концу периода наблюдения, За период наблюдения возобновление стенокардии III-IV ФК имело место в группе триметазидина МВ у 1 (2%) и у 5 (9,6%) больных в группе сравнения (p<0,05).

ФК ХСН (NYHA) с 2,17±0,02 до 1,5±0,03 (p<0,01) к концу периода наблюдения. В группе сравнения - ФК стенокардии уменьшился с 2,8±0,1 до 0,13±0,01 к 1 месяцу и до 0,4±0,02 к концу периода наблюдения, ФК ХСН - с 2,2±0,02 до 1,9±0,01 (р>0,05).

Было отмечено, что ФВ ЛЖ в группе триметазидина МВ, увеличилась за период наблюдения на 15,7% (с 48,7±1,6% к 1 месяцу до 51,7±1,1% и к концу периода наблюдения до 57,8±0,9%), в группе сравнения динамика показателя носила менее значимый характер - всего 2,1% (с 50,1±0,8%, к первому месяцу - до 52,6±0,6% и к концу периода наблюдения - до 51,2±0,5%).

В группе триметазидина МВ в течение 3 лет госпитализация наблюдалась в 14 случаях (с ОКС - 2 (4%)), повторных реваскуляризаций - не потребовалось. В группе сравнения - 28 случаев госпитализаций (с ОКС - 5 (9,6%)), выполнено 3 (5,8%) повторных реваскуляризаций (в течение 1 года после КШ).

В периоперационном периоде в группе триметазидина МВ отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой сравнения - на 10,9% при снижении общих затрат на 13.611,6 руб. Через 3 года наблюдения в группе триметазидина МВ - увеличение положительных результатов на 30,6% при снижении общих затрат на 17.976,1 руб.

Средние затраты за весь период наблюдения представлены на рис.21.

Рисунок 21. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ в группе триметазидина МВ и в группе сравнения за весь период наблюдения

Использование триметазидина МВ способствует уменьшению случаев возвратной стенокардии и безболевой ишемии миокарда и в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде. Использование триметазидина МВ способствует наиболее быстрому восстановлению как систолической, так и диастолической функций миокарда, что связано с его кардиопротекторными и противоишемическими свойствами.

Клинические аспекты эффективности применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных ИБС, при проведении эндоваскулярных вмешательств

28 пациентов в периоперационном периоде при выполнении ТЛБАП со стентированием получали триметазидин МВ (предуктал МВ , “Servier”, Франция) сравнили с результатами вмешательства у 28 пациентов, которые не принимали триметазидин МВ за весь период наблюдения.

После эндоваскулярного вмешательства уменьшение ФК стенокардии носило достоверный характер (p<0,001): в группе триметазидина МВ с 2,7±0,03 до 0,8±0,03 к 1 месяцу наблюдения и до 1,4±0,03 к концу периода наблюдения; в группе сравнения - с 2,6±0,04 до 0,9±0,04 к 1 месяцу и до 1,5±0,03 к концу периода наблюдения. Рецидив стенокардии III-IV ФК в группе триметазидина МВ отмечен у 1 (3,6%), в группе сравнения у 4 (14,3%) пациентов.

В группе триметазидина МВ, отмечено достоверное снижение ФК ХСН (NYHA) с 2±0,01 до 1,8±0,05 (p<0,05) к 3 году наблюдения, в группе сравнения - тенденция к уменьшению показателя (с 2±0,01 до 1,9±0,02).

Была обнаружена тенденция к уменьшению МС. В группе триметазидина МВ, исходно величина МС составила 207,6±4,4 ед., к концу периода наблюдения 205,5±2,5 ед. В группе сравнения отмечался рост величины МС к концу периода наблюдения.

За период наблюдения в группе триметазидина рецидив стенокардии III-IV ФК отмечен у 1 (3,6%) пациента, в группе сравнения у 5 (17,8%).

В группе триметазидина МВ к моменту выписки из стационара количество наджелудочковых, в т.ч. суправентрикулярных экстрасистол уменьшилось на 83,5% (в группе сравнения - на 24,8%), к моменту окончания исследования - уменьшение на 93,03%, по сравнению с данными на конец 1 месяца - на 57,6%, по сравнению с первым годом - на 12,6% (в группе сравнения - на 46,4%, 28,7% и к окончанию исследования - увеличение на 3,6%).

В группе триметазидина отмечается уменьшение количества пациентов с пароксизмальной желудочковой тахикардией с 3 (10,7%) до 0, в группе сравнения за период наблюдения увеличилось количество пациентов с ПЖТ на 66,7% (с 1 (3,6%) исходно до 3 (10,7%) к третьему году).

В группе триметазидина МВ в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 9 случаях, проведена 1(3,6%) повторная реваскуляризация. В группе сравнения в течение периода наблюдения - 16 случаев госпитализаций (с ОКС - 1 (3,6%)). Выполнено 6 (21,4%) повторных реваскуляризаций (5 (17,8%) - ТЛБАП со стентированием и 1 (3,6%) - КШ).

Средние затраты за весь период наблюдения представлены на рис.22.

Рисунок 22. Средние за весь период наблюдения у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группе триметазидина МВ и в группе сравнения

В периоперационном периоде в группе триметазидина МВ отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой сравнения - на 7,1% при повышении общих затрат на 12.519,6 руб. (за 3 года - увеличение положительных результатов на 32,1% при снижении общих затрат на 85.069,1 руб.).

Добавление к стандартной терапии триметазидина МВ позволяет уменьшать ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда во время проведения реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение полной реваскуляризации позволяет увеличить частоту выживания без событий (летальные исходы, ИМ, повторные реваскуляризации) в группе КШ при выполнении ПР - на 12,6%, в группе ТЛБАП со стентированием - на 36,2%. При этом ПР является более экономически выгодным вмешательством как при выполнении КШ, так и ТЛБАП со стентированием.

2. Основными преимуществами КШ без ИК у больных с повышенным хирургическим риском и/или тяжелой сопутствующей патологией являются снижение количества летальных исходов на 9,3% и более короткий срок послеоперационного пребывания в клинике при незначимом снижении средних прямых медицинских затрат. В отдаленном периоде в группе без ИК частота рецидива стенокардии, отдаленной смертности и повторных реваскуляризаций отмечена в большем проценте случаев по сравнению с группой КШ с ИК при снижении общих затрат.

3. Операция геометрической реконструкции ЛЖ при дискинетичных аневризмах ЛЖ сопровождаются меньшей частотой возникновения периоперационной ишемии миокарда - (на 3,6%), синдрома малого сердечного выброса (на 7,1%), синдром острого повреждения легких (на 6,4%), ранней послеоперационной летальности (на 3,8%). Как в периоперационном периоде, так и за все время наблюдения отмечается увеличение положительных результатов на фоне снижения общих затрат и затрат для получения единицы результата.

4. У пациентов ИБС с ОКС проведение ТЛБАП со стентированием обеспечивает более раннее и полное устранение симптоматики и улучшение функционального статуса в раннем послеоперационном периоде по сравнению с КШ, однако в отдаленном периоде ассоциируется с более высокой частотой возобновления стенокардии III-IV ФК (на14,4%), потребностью в повторных реваскуляризациях (на 28,7%) и более высокой стоимостью медикаментозной терапии.

5. При выполнение реваскуляризации миокарда в группах с высоким риском осложнений (у пациентов с низкой ФВ, сахарным диабетом, старшей возрастной группы) выживание без событий у больных ИБС с низкой ФВ в группе КШ по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами больше на 43,4%, у больных ИБС с сахарным диабетом - на 29,2%, у больных ИБС старшей возрастной группы - на 39,5%. Лечение таких пациентов дороже, однако соотношение «затраты/эффективность» более экономически обоснованны при проведении КШ

6. Использование тромбоАССа, кардиомагнила, аспирина способствует увеличению положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных реваскуляризаций, возобновление стенокардии III-IV ФК), как в раннем, так и в отдаленном периодах после КШ. При длительном приеме назначение тромбоАССа и кардиомагнила обладают более низким риском развития ЖКК и эрозивных поражений ЖКТ.

7. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии после ТЛБАП со стентированием (аспирин+плавикс) в раннем послеоперационном периоде снижает вероятность развития ранних тромбозов стентов по сравнению с терапией (аспирин+зилт) на 6,7%, необходимость повторных реваскуляризаций на 43,3% при увеличении стоимости лечения в периоперационном периоде и снижении затрат за весь период наблюдения.

8. После КШ аторвастатин увеличивает выживаемость без событий в сравнении с симвастатином на 22,8%, в сравнении с ловастатином - на 43,6%, в то время как в группе ТЛБАП с КС - на 17,8% и 32,1% соответственно.

При приеме бисопролола - выживаемость без событий после КШ по сравнению с атенололом увеличилась на 39,8%, по сравнению с метопрололом на 21,8%, а в группе ТЛБАП с КС на 40,2% и 27,2% соответственно.

При приеме периндоприла - выживаемость без событий в группе КШ увеличилась в сравнении с эналаприлом на 9%, с лизиноприлом - на 8,3% (в группе ТЛБАП с КС на 35,5% и 52,9% соответственно).

9. Назначение в комбинированной терапии антагонистов кальция группы амлодипина позволяет увеличить частоту выживания без событий по сравнению с группой нифедипина а 30%, с группой сравнения - на 25%.

В группе пациентов, принимающих амлодипин более отчетливо наблюдается обратное развитие гипертрофии миокарда и положительное влияние на нормализацию липидного обмена при снижении общих затрат на данную категорию пациентов.

10. Использование триметазидина МВ у больных ИБС при проведении КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет ограничить ишемическо-реперфузионное повреждение в послеоперационном периоде, что проявляется в меньшей частоте проявлений ишемии миокарда, снижении количества гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости. Дальнейший прием препарата обеспечил не только улучшение систолической функции ЛЖ, повышение толерантности к нагрузке у больных ИБС, но и привел к меньшим материальным затратам при трехлетнем ведении данной категории пациентов.