Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования

«Российский государственный социальный университет»

Факультет физической культуры

Кафедра адаптивной физической культуры и рекреации

49.03.02 Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)

Квалификация (степень): бакалавр

Выпускная квалификационная работа

«Физическая реабилитация при ожирении у мужчин молодого возраста»

Обучающийся: Комов Александр Сергеевич

Научный руководитель

д.м.н., профессор С.В. Шмелева

Москва, 2017



Содержание

• Введение
• 1. Теоретические основы физической реабилитации у мужчин молодого возраста с ожирением
• 1.1 Ожирение и его особенности
• 1.2 ЛФК при ожирении лиц молодого возраста
• 1.3 Возможности физической реабилитации при ожирении (лечебная гимнастика, механотерапия, питание)
• 2. Организация и методы исследования
• 2.1. Организация исследования
• 2.2 Методы исследования
• 3. Опытно-экспериментальная работа по физической реабилитации ожирения у мужчин молодого возраста
• 3.1 Характеристика испытуемых
• 3.2 Результаты собственных исследований
• Заключение
• Выводы
• Практические рекомендации
• Список использованных источников
• Приложения

Введение

Актуальность работы. Анализ медицинской литературы и литературы по физической реабилитации показал, что ожирение - это чрезвычайно гетерогенная группа болезней и патологических состояний с частыми рецидивами, общим и ведущим симптомом которых является избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях, и органах, что сопровождается изменением функционального состояния различных органов и систем. Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Наиболее важным критерием ожирения считают ИМТ (индекс Кетле), который рассчитывается как отношение веса тела в килограммах к площади поверхности тела в метрах в квадрате. Ожирением считается превышение ИМТ 27[4, 6, 10, 11].

Несмотря на широкое освещение вопросов патогенеза, профилактики и терапии, ожирение занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности. В основе современной терапии и реабилитации больных ожирением лежит признание хронического характера данного заболевания и, следовательно, необходимости постепенного ее проведения, что в свою очередь будет содействовать восстановлению нарушенного обмена веществ. Основной целью реабилитации при ожирении является не только продолжения МТ, но и непременное достижение полноценного контроля метаболических нарушений, предупреждение развития тяжелых заболеваний и улучшения здоровья в целом. Основным методом лечения и реабилитации при ожирении общепринято считать диетотерапию, однако с этой целью широко применяются средства физической реабилитации, в том числе дыхательная гимнастика и лечебная гимнастика с элементами оздоровительного фитнеса. Разработка специальных программ физической реабилитации продолжает оставаться одной из самых актуальных задач при лечении конституционально - экзогенного ожирения[6, 10, 11].

Избыточная масса тела и ожирение являются одной из ключевых проблем XXI века и входят в число неинфекционных заболеваний, которые приводят к росту заболеваемости и смертности, потери трудоспособности и инвалидности [3, 10, 16, 19, 33].

По данным ВОЗ с 1980 года количество людей с ожирением во всем мире более чем удвоилось. В 2008 году на Земле 1,5 миллиарда взрослого населения страдали избыточной массой тела, 200 миллионов мужчин и 300 миллионов женщин страдали ожирением, 35% лиц 20-летнего возраста и старше имели избыточный вес, а 11% - ожирение. В 2014 году 39% людей в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес, а 13% страдали от ожирения. [20].

Особое беспокойство вызывает стремительное развитие избыточного веса и ожирение среди детей и лиц молодого возраста. По данным ВОЗ в 2014 году наибольшее распространение избыточного веса среди 11-летних детей было отмечено в Греции - 33%, Португалии - 32%, Ирландии - 30% и Испании - 30%. Что касается России, избыточный вес есть у 59,8% россиян в возрасте старше 20 лет, ожирение - у 26,5% в этой возрастной группе.

В настоящее время в развитых странах мира до 25% лиц молодого возраста имеют избыточный вес, а 15% страдают от ожирения.

По прогнозам ВОЗ в 2015 году в мире 2,3 миллиарда взрослого населения будут иметь избыточную массу тела, и более 700 миллионов будут страдать от ожирения. Большинство авторов отмечают, что ожирение среди лиц молодого возраста станет ключевой проблемой современного общества [3, 14, 19].

Избыточный вес в молодом возрасте является фактором, обусловливающим высокую вероятность возникновения ожирения, преждевременной смерти и инвалидности во взрослом возрасте. Вместе с тем, помимо повышенного риска в дальнейшей жизни, молодые лица с избыточным весом и ожирением склонны к ССС, ГБ, СД II типа, проблем опорно-двигательного аппарата, пищеварительной, дыхательной системы, имеют психологические сложности, которые влияют на качество жизни [10, 14, 29, 31].

Неблагоприятная ситуация в отношении здоровья населения в плане избыточного веса, сложившаяся в нашей стране, подчеркивает необходимость совершенствования медицинской помощи и реабилитационных мероприятий с целью улучшения этих показателей.

Мужчины и женщины различаются по характеру распределением и отложением жировой ткани в организме. У женщин до менопаузы большая часть жировой ткани откладывается в периферических жировых депо, таких как грудь, бедра и ягодицы. У мужчин, в отличие от женщин, отложение жировой ткани носит центральный характер, наибольшее накопление происходит в области живота, преимущественно внутри-абдоминально (висцерально). Таким образом, крайне актуальны в данной ситации поиски эффективных способов лечения и профилактики ожирения среди мужчин. Одним из таких способов является физическая реабилитация.

Предметом особого внимания выступает реализация физических тренировок у мужчин в возрасте 25-40 лет, как наиболее высокий потенциал развития общества, его экономического и социального развития. Именно в этом возрасте, динамика ожирения мужчин и гипертонии самая высокая, что негативно сказывается на их состоянии здоровья и производительности труда.

Возникает потребность исследования возможностей реализации потенциала физических нагрузок на организм мужчин 25-40 лет с ожирением. В этой связи вызывают особый интерес программы оздоровительных тренировочных занятий с данной категорией мужчин. Практика убедительно свидетельствует о том, что умеренная физическая активность способствует формированию здорового образа жизни, является действенным средством, способствующим решению создавшихся проблем.

В то же время современное состояние проблемы корректировки массы тела при ожирении остается неудовлетворительным, несмотря на значительное количество предложенных методик, которые сосредоточивают основное внимание на сбалансированном низкокалорийном питании, медикаментозном лечении, хотя известно, что корректирующий эффект значительно возрастает при комплексном сочетании диетотерапии и физических нагрузок. Однако, рекомендации относительно характера и оптимальных режимов физических нагрузок для нормализации массы тела при ожирении несовершенны и фрагментарны, а научные подходы к технологии снижения массы тела мужчин молодого возраста - недостаточно обоснованы, что предопределяет актуальность работы, направленной на разработку комплексной программы и определение наиболее рациональных режимов, применение различных методов и средств реабилитации для мужчин молодого возраста с ожирением. Тема ожирения в рамках реабилитации также является предметом многочисленных исследований. Отдельные аспекты заболевания рассмотрены в работах [19, 10, 9, 8]. ожирение физический реабилитация мужчина

Цель исследования - разработать и экспериментально апробировать комплекс ЛФК для мужчин молодого возраста с ожирением 1-2 степени.

Задачи исследования:

1. Определить сущность понятия «ожирение» в научной литературе.

2. Дать характеристику лицам, имеющим ожирение.

3. Изучить особенности ЛФК при ожирении у мужчин молодого возраста.

4. Оценить эффективность комплекса ЛФК для мужчин в возрасте 25-40 лет с ожирением 1-2 степени.

Объект исследования - физическая реабилитация у мужчин молодого возраста при ожирении.

Предмет исследования - применение лечебной физической гимнастики и механотерапии при ожирении у мужчин молодого возраста.

Гипотеза работы. Комплексное использование ЛФК для мужчин в возрасте от 25-40 лет с ожирением 1-2 степени способствует снижению у них излишнего веса, что ведет к оздоровительному эффекту и повышению функциональной активности мужского организма.

Новизна работы заключается в том, что:

· расширены теоретические представления о влиянии предложенных средств и методов физической реабилитации на компонентный состав тела мужчин с алиментарно-конституциональной форме ожирения I-II степени;

· дополнена информационная база данных об особенностях физического состояния мужчин молодого возраста с формой ожирения I-II степени.



1. Теоретические основы физической реабилитации у мужчин молодого возраста с ожирением

1.1 Ожирение и его особенности

По определению ВОЗ, ожирение (лат. adipositas - буквально: «ожирение» и лат. obesitas - буквально: полнота, тучность, откормленность) - это появление излишних накоплений жира, способных наносить вред здоровью человека.

Национальное руководство по эндокринологии Российской ассоциацией эндокринологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству рекомендует использовать в практической деятельности следующее определение: ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме.

Впервые вопросы лечебного питания были изложены Гиппократом в специальной книге «Диетика» еще за 23 столетия до нашего времени. Проблеме ожирения и способам его лечения посвящены труды Диоклеса (IV век до н. э.), Ибн Сины (Авиценны) (более чем 1000 лет назад), Галена, Фальта, Ноордена и др. Избыточный вес и ожирение являются пятым по значимости фактором риска смерти в мире. По меньшей мере, 2,8 миллиона взрослых людей ежегодно умирают в результате излишнего веса и ожирения. Кроме того, излишним весом и ожирением обусловлено 44% случаев диабета, 23% случаев ишемической болезни сердца и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака.

Этиология.

По В.Г. Баранову, основное значение в развитии первичного ожирения имеет неполноценность центров гипоталамуса, регулирующих аппетит [10].

К факторам, способствующим развитию первичного ожирения, относятся, в первую очередь, избыточное потребление пищи, особенно богатой углеводами и жирами, злоупотребление алкогольными напитками, недостаточная физическая активность, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность к ожирению [32]. Симптоматическое (вторичное) ожирение развивается чаще всего вследствие эндокринных заболеваний (адипозогенитальная дистрофия, синдром Кушинга, гипотиреоз, гиперинсулинизм, гипогонадизм) или патологических процессов в ЦНС (травмы головного мозга, энцефалит, опухоли дна III желудочка мозга и т. д.).

Патогенез. Основную патогенетическую роль в развитии первичного ожирения играет нарушение функции коры большого мозга и гипоталамуса и, в первую очередь, нервных образований в заднем гипоталамусе, входящих в состав пищевого центра - вентромедиальных и вентролатеральных ядер. Поражение вентромедиальных ядер - «центров сытости» - приводит к возбуждению вентролатеральных ядер - «центров аппетита». Повышенное поступление пищи (углеводов, жиров) вследствие возбуждения пищевого центра приводит при недостаточной физической активности к накоплению жира в жировых депо [8].

Классификация.

1. Этиопатогенетическая:

1.1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):

1.1.1. Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);

1.1.2. Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

1.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:

1.2.1. С установленным генетическим дефектом (в т.ч. в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);

1.2.2 Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха):

- опухоли головного мозга;

- диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

- на фоне психических заболеваний;

1.2.3. Эндокринное:

- гипотиреоидное;

- гипоовариальное;

- заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;

- заболевания надпочечников;

1.2.4. Ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных средств).

2. По степени ожирения:

2.1. Недостаточная масса тела - ИМТ менее 18,5;

2.2. Нормальный диапазон массы тела - ИМТ 18,5-24,9;

2.3. I степень ожирения (избыточная масса тела) - ИМТ 25,0-29,9;

2.4. 11а степень ожирения - ИМТ 30,0-34,9;

2.5. II6 степень ожирения (резко выраженное) - ИМТ 35,0-39,9;

2.6. III степень ожирения (очень резко выраженное) - ИМТ 40,0 и более.

3. Морфологические изменения жировой ткани:

3.1. Гипертрофический тип (увеличение массы каждого адипоцита) характерен для заболевания, проявившегося в зрелом возрасте;

3.2. Гиперпластический тип (увеличение количества адипоцитов) отмечается у лиц с избыточной массой тела с детства.

4. По характеру течения:

4.1. Стабильное;

4.2. Прогрессирующее;

4.3. Резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

Клинические проявления. Общим симптомом всех форм ожирения является избыточная масса тела. Больные I степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют. При более массивном ожирении (II степень и выше) беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность, тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. Часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда [12].

Начиная со II степени и выше, ожирение может осложняться присоединением сопутствующих заболеваний: атеросклероз, хронический холецистит с формированием желчекаменной болезни, остеохондроз, остеоартроз, сахарный диабет, ИБС, АГ, миокардиодистрофия, варикозное расширение вен, тромбофлебит МКБ и др.

Объективные данные. Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице, при прогрессировании - в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении появляются кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), опрелости. Примерно у 2/3 больных возникает никтурия (устойчивое преобладание ночной части диуреза над дневной) [24].

В клинической картине симптоматического (вторичного) ожирения на первый план выступают симптомы основного заболевания.

Смешанные формы ожирения обусловлены сочетанием действия факторов, приводящих к первичному и вторичному ожирению.

Редкие формы ожирения представлены в основном наследственными и врожденными синдромами, сопровождающимися ожирением.

Принципы диагностики.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

- длительность ожирения,

- максимальную/минимальную массу тела после 18 лет,

- наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа),

- сопутствующие заболевания (СД 2-го типа, ИБС, гипертоническую болезнь, желчнокаменную болезнь, панкреатит, перенесенный вирусный гепатит),

- пищевые привычки: режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Следует выяснить, какие препараты принимает пациент. Кроме того, выявить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости [33].

Объективное обследование. Обязательны измерение АД (размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча пациента), массы тела, роста, окружности талии, оценка распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на стрии, участки гиперпигментации кожи, оволосение.

Дополнительные исследования. Индекс массы тела (ИМТ) - это простое отношение веса к росту, часто используется для классификации ожирения и избыточного веса. Индекс рассчитывается как отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м^2). За норму принимается индекс массы тела, соответствующий 20-24,9 [18].

Из лабораторных методов исследования оценивают состояние липидного, углеводного обмена, функцию печени. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста [9].

Особенности ожирения у детей. Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение развивается в раннем возрасте. Нередко уже при рождении ребенок имеет крупную массу тела. Как правило, родители или другие родственники больны ожирением. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, рост ускорен, избыток массы тела обычно не превышает 50%. Кожа нежная, эластичная, осложнений нет.

У девочек в периоде полового созревания отмечается прогрессирование заболевания и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бедер, груди, живота, фолликулез, транзиторная, затем постоянная артериальная гипертензия, нарушения полового развития [17].

Гораздо реже течение ожирения регрессирующее, что более характерно для мальчиков пубертатного возраста.

Диэнцефальное (гипоталамическое) ожирение обычно диагностируется в 5-6-летнем возрасте. Наследственность может быть отягощена. В анамнезе часто отмечается отягощенное течение перинатального периода (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, неонатальная гипогликемия). В первые месяцы жизни ребенок плохо прибавляет в массе тела, аппетит снижен, нередко его кормят во сне насильно. Может быть гипервозбудимость, срыгивания, рвоты. К 1-1,5- летнему возрасту аппетит нормализуется, больной начинает хорошо, затем избыточно прибавлять в весе. В 3-5 лет формируется ожирение, которое к 8-10 летнему возрасту без лечения достигает III-IV степени. Диэнцефальное ожирение может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после черепно-мозговой травмы, инфекции ЦНС, вследствие опухоли [7].

Для диэнцефального ожирения характерно неравномерное распределение подкожного жира: на животе в виде «фартука», в области VII шейного позвонка, на груди. Кожа цианотичная, с мраморностью, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Имеются розовые стрии, гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках. АД повышено, часто асимметрично, имеются нарушения терморегуляции. Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и даже в покое.

В периоде полового созревания возможны разнообразные его нарушения (задержки полового развития, синдром неправильного пубертата, нарушения менструального цикла). Диэнцефальное ожирение без лечения всегда прогрессирует [12].

Церебральное ожирение характеризуется теми же симптомами, что и диэнцефальное и тяжелой неврологической патологией.

Редкие формы ожирения обусловлены врожденным дефектом гипоталамуса (синдром Прадера-Вилли: ожирение с раннего возраста, мышечная гипотония в первые годы жизни, олигофрения, гипогонадизм, инсулиннезависимый сахарный диабет; синдром Лоуренса- Муш- Барде- Бидля: ожирение, олигофрения, полидактилия, гипогонадизм, пигментный ретинит, несахарный диабет, почечная недостаточность) [7].

Детям старше 14-ти лет диагностика по степеням ожирения осуществляется как взрослым.

При лечении ожирения используется комплексный подход, состоящий из сочетания различных методов: немедикаментозных и медикаментозных.

Немедикаментозное лечение включает диетотерапию, аэробные физические нагрузки, поведенческую терапию и применение средств физической реабилитации [23].

Обязательная составляющая терапии - это увеличение физической активности. В данном аспекте предусмотрено включение аэробных физических упражнений как для снижения массы тела, так и для его поддержания. Всем больным рекомендуется быстрая ходьба не менее 40 минут в день, пульс во время нагрузки необходимо поддерживать в пределах 100-120 ударов в минуту, при появлении одышки темп ходьбы должен быть замедлен [39].

Медикаментозное лечение показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения. Неэффективность может быть констатирована при снижении массы тела менее чем на 5% в течение трех месяцев лечения пациента. ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и в период лактации, больным старше 65-ти лет. Хирургическое лечение показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40) при неэффективности консервативных методов лечения [5]. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическую установку внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке, рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка), и комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование) [17].

При вторичном ожирении проводят, прежде всего, лечение основного заболевания, которое сочетается с диетотерапией и физической нагрузкой. Прогноз при ранней диагностике, коррекции питания и двигательной активности ребенка с ожирением благоприятный.

Профилактика.

На индивидуальном уровне каждый человек может:

- ограничить поступление калорий за счет общих жиров;

- увеличить потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных зерен и орехов;

- регулярно заниматься физической активностью (60 мин. в день для детей и 150 мин. в неделю для взрослых людей) [45].

Профилактические мероприятия, в первую очередь, необходимы лицам с наследственной предрасположенностью к ожирению и в возрасте старше 40 лет, особенно при малоподвижном образе жизни.

У детей профилактика заключается в соблюдении принципов вскармливания и питания с учетом их индивидуальных особенностей, постоянном контроле росто- весовых показателей. Дети с повышенным риском развития ожирения должны находиться под диспансерным наблюдением.

1.2 ЛФК при ожирении лиц молодого возраста

Под влиянием занятий лечебной физкультурой наступает повышение окислительно-восстановительных процессов, особенно в функционирующей мышечной системе, усиливается активность ряда ферментов и использование кислорода тканями. Лечебная физкультура оказывает положительное влияние на функцию сердечно- сосудистой системы: увеличивается приток крови к сердцу, улучшается кровоснабжение мышцы сердца, следовательно, и ее питание, течение обменных процессов [22]. Повышается сократительная функция миокарда, улучшается деятельность вспомогательных факторов кровообращения (повышение тонуса и работоспособности мышечной системы, углубление вдоха и выдоха, развитие диафрагмального дыхания и др.). Все эти благоприятные сдвиги повышают функциональную способность сердечно-сосудистой системы больного ожирением и ее приспособляемость к различным физическим нагрузкам [28].

Физическая дозированная тренировка устраняет функциональные нарушения в дыхательной системе: совершенствуется регуляция дыхательных движений грудной клетки, развивается более полное дыхание; повышается жизненная емкость легких и поступление кислорода в организм, нормализуется функция внешнего дыхания. Занятия лечебной физкультурой при ожирении благоприятно влияют на деятельность пищеварительной системы. При этом улучшается двигательная функция желудка и кишечника, усиливается тонус, и сокращения желчного пузыря, и отток желчи в кишечник, что способствует снижению застойных явлений и устранению неприятных ощущений в области живота [2].

Показаниями к назначению лечебной физкультуры служат первичное и вторичное ожирение I, II, III, IV степеней. В этом случае возможны утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, упражнения на тренажерах, дозированные прогулки по ровной местности и с восхождениями (терренкур), специальные упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, гребля, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и спортивные игры [22].

Противопоказания к ЛФК носят относительный характер, они возникают при осложненном течении заболевания.

Противопоказания касаются в основном занятий на тренажерах:

- ожирение любой этиологии IV степени;

- сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии;

- гипертензионные и диэнцефальные кризы;

- обострения калькулезного холецистита;

- повышение АД выше 200/120 мм рт. ст.

Задачи ЛФК:

1. Улучшение и нормализация обмена веществ, в частности жирового обмена;

2. Уменьшение избыточной массы тела;

3. Восстановление нарушенной корреляции ведущих параметров физического развития;

4. Увеличение адаптации организма к физической нагрузке, соответствующей возрастному режиму;

5. Нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной пищеварительной и других систем, создание необходимой компенсации для деятельности этих систем в условиях измененного обмена веществ.

6. Улучшение и нормализация двигательной сферы;

7. Повышение неспецифической сопротивляемости организма.

К средствам лечебной физкультуры относятся упражнения на тренажерах, ходьба, бег, терренкур, плавание, гребля, катание на велосипеде, лыжах и коньках, подвижные и спортивные игры. Выбор физических упражнений, объема и интенсивности нагрузок, форм проведения занятий зависит от клинических проявлений ожирения, от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровня физической подготовленности больного. Целесообразно использование физической нагрузки средней и выше средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров [7].

Один из наиболее важных факторов в профилактике и лечении ожирения - правильное дыхание. Для того чтобы жиры освободили заключенную в них энергию, они должны подвергнуться окислению. Для этого требуется повышенное количество кислорода. Во время занятий рекомендуется производить максимальный выдох, что дает возможность использовать весь объем легких и активно воздействовать на дыхательную мускулатуру. Включение в комплексы лечебной гимнастики специальных дыхательных упражнений, в том числе и диафрагмального дыхания, является обязательным [21].

Слабость мышечного аппарата и значительное превышение массы тела способствуют развитию плоскостопия и нарушения осанки, поэтому в лечебной гимнастике следует уделить внимание воспитанию осанки и укреплению свода стопы. При ожирении I-II степени изменения в кардиореспираторной системе имеют функциональный характер, поэтому лечебная гимнастика включает как общеразвивающие физические упражнения, так и физические упражнения, улучшающие периферическое кровообращение [17]. Ожирение III-IV степени, как правило, сопровождается стойкими изменениями сердечно-сосудистой системы и заметным снижением ее функциональных возможностей. Поэтому вначале курса лечения используются небольшие физические нагрузки, применяют физические упражнения, активизирующие внесердечные факторы кровообращения.

Занятия лечебной гимнастикой должны проводиться не менее 3-х раз в неделю. Упражнения выполняются из исходных положений лежа на коврике, сидя на стуле или скамейке, стоя [10].

Рекомендуются упражнения с максимальным объемом движений в конечностях. Первое время следует избегать силовых напряжений. Весь курс лечения делится на три периода: вводный (5-6 занятий), основной (до 50 занятий) и заключительный (4-5 занятий).

Во вводном периоде (подготовительном) лечебного курса необходимо преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность добиться желания активно заниматься физкультурой. Следует учитывать, что дети с ожирением в связи с неловкостью, сниженными двигательными возможностями нередко становятся жертвой педагогических ошибок, страдают от насмешек других детей, а поэтому теряют уверенность в своих силах, избегают любых занятий физкультурой [24].

В этом периоде применяются следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями. Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения и восстановления [19].

В основном периоде в занятия лечебной физкультурой включают разнообразные виды общеразвивающих упражнений и упражнений прикладного характера в виде ходьбы, бега, спортивных игр, активного использования тренажеров, прыжков с постепенно повышающейся нагрузкой. Для этого применяют все способы увеличения нагрузки: подбор упражнений преимущественно для крупных и средних мышечных групп, увеличение общей длительности занятий, отягощение и сопротивление и т.д.

В последующем физические упражнения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые результаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание, велосипед, зимой - ходьба на лыжах. При жалобах на сильные боли в мышцах, головные боли, неприятные ощущения со стороны сердца нагрузку необходимо снизить - включать больше дыхательных упражнений [41].

В режиме дня широко используются приемы повышения двигательной активности, спортивные виды упражнений, прогулки, ближний и дальний туризм. Физические упражнения, подвижные игры сочетаются с водными закаливающими процедурами, активизирующими энерготраты. Движения выполняются с большой амплитудой, в работу вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточным весом должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег.

При этом необходимо учитывать следующее:

1) занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы больным с III степенью ожирения очень осторожно, так как излишняя статическая нагрузка может привести к нарушениям в опорно-двигательном аппарате, в этом случае больным можно рекомендовать занятия на гребном и велотренажере, плавание.

2) допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при удовлетворительном функциональном состоянии занимающихся, в процессе занятий необходим систематический медико-педагогический контроль.

Дозированная ходьба при ожирении:

III степень - очень медленная - от 60 до 70 шагов/мин. (от 2 до 3 км/ч) медленная - от 70 до 90 шагов/мин. (от 2 до 3 км/ч)

II-I степени - средняя - от 90 до 120 шагов/мин. (от 4 до 5,6 км/ч); быстрая - от 120 до 140 шагов/мин. (от 5,6 до 6,4 км/ч); очень быстрая - более 140 шагов/мин.

Ее применяют для лиц с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2-3-4 шаг - вдох, на 3-4-5 шаг - выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых 2-3 мин. для выполнения дыхательных упражнений бег «трусцой», бег дозированный [19].

Беговое занятие строится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10-12 мин.), затем бег «трусцой» 5-6 мин. плюс ходьба (2-3 мин.); затем отдых (2-3 мин.) - и так 2-3 раза за все занятие.

Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продолжительность уменьшается до 1-2 мин., количество серий доводится до 5-6, а пауза между ними увеличивается. После 2-3 недель (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20-30 мин. с 1-2 интервалами отдыха. Полезны упражнения для брюшного пресса (стоя, сидя, лежа), упражнения с мячом, медицинболом и др. Следует также использовать упражнения на полу с переходом из одного положения в другое (лежа на спине, на боку, на животе, коленно-кистевое, на коленях, сидя), а также игры на месте и подвижные игры. Также важно акцентировать внимание на развитии координации движений. Заканчивать занятия процедур лечебной гимнастикой следует водными процедурами [18].

Учитывая, что благоприятные сдвиги жирового обмена скорее наблюдаются под воздействием длительных нагрузок, умеренной и средней интенсивности, чем при кратковременных, но интенсивных упражнениях, необходимо, чтобы любая форма ЛФК по продолжительности была не менее 45 мин. Значение пульса подбирается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от физической работоспособности (после проведения пробы PWC 170) или вычисляется с учетом двигательного режима.

Контроль и учет эффективности ЛФК. Лечение будет считаться эффективным, если вес будет соответствовать физическому развитию ребенка в целом. При правильном проведении ЛФК улучшится тургор кожи и развивается мускулатура [14]. За счет уменьшения объема подкожно-жировой клетчатки аускультативно ослабленное дыхание перейдет в везикулярное, повысится звучность сердечных тонов и ритмичность, возможно уменьшение ЧСС и артериального давления. Объективными критериями правильно подобранной ЛФК будут следующие: рост физической работоспособности, нормализация типа реакции сердечно - сосудистой системы на стандартную физическую нагрузку, уравновешивание деятельности вегетативной нервной системы, улучшение функции внешнего дыхания.

1.3 Возможности физической реабилитации при ожирении (лечебная гимнастика, механотерапия, питание)

Наряду с диетотерапией и двигательным режимом пациентам с ожирением патогенетически обосновано применение естественных и преформированных физических факторов, которые оказывают разностороннее влияние на организм, являясь средствами восстановления или физической стимуляции его нарушенных функций.

Задачи физиотерапии [11]:

- Оказание влияния на основные звенья патогенеза заболевания;

- Содействие нормализации (коррекции) деятельности эндокринной системы;

- Постепенное снижение массы тела;

- Стимулирование адаптационно-компенсаторных механизмов;

- Способствование нормализации обмена веществ;

- Повышение энерготрат организма;

- Улучшение функции нервной, сердечно- сосудистой и дыхательной систем;

- Препятствование развитию осложнений и болезней - спутников ожирения;

- Улучшение общего состояния;

- Повышение или восстановления трудоспособности.

Физические методы лечения способствуют лучшей переносимости больными малокалорийной диеты, большей редукции массы тела, коррекции нежелательных метаболических сдвигов, повышению неспецифической резистентности организма, стимуляции сниженной иммунологической реактивности и оказывают профилактическое и лечебное действие в отношении заболеваний, осложняющих течение ожирения. Наиболее целесообразна комплексная терапия больных ожирением с рациональным использованием различных лечебных факторов [30].

Из процедур общего действия, применяемых как на курортах, так и во внекурортных условиях для лечения больных ожирением применяется климатотерапия. Климатические факторы влияют на терморегуляторный аппарат, улучшают нейроэндокринную регуляцию, функции дыхания и кровообращения, повышают интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях, нормализуют реактивность организма, оказывают закаливающее и тренирующее действие на организм в целом и отдельные его системы [28].

Аэротерапия показана всем больным ожирением с определенными методическими коррективами в зависимости от общего состояния больного, степени ожирения, функционального состояния сердечно- сосудистой системы, адаптации к действию воздушной среды. Аэротерапию целесообразно сочетать с различными формами лечебной физической культуры, проводя утреннюю, лечебную гимнастику, подвижные игры на открытом воздухе при обнаженном теле больного с применением элементов самомассажа, что способствует эффективной тренировке и лучшему закаливанию организма.

Аэротерапию больным ожирением обычно проводят в виде воздушных ванн после периода акклиматизации в течение 3-5 дней, при эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) 18-22°С, соответствующей зоне комфортного теплоощущения. Начинают с приема воздушных ванн продолжительностью 20-30 мин., ежедневно удлиняют процедуры на 15-20 мин. и доводят общую продолжительность пребывания на открытом воздухе до 1,5-3 часов. Закаливающее действие аэротерапии в большей мере проявляется при приеме прохладных воздушных ванн (ЭЭТ 16-19°С) с начальной экспозицией 5-10 мин., которую постепенно увеличивают до 1,5 -2 часов. Во второй половине курса лечения их проводят в условиях 10-15°С при продолжительности процедуры 10-15 мин. Прохладные (ЭЭТ 16-19°С) и тем более холодные (ЭЭТ 10-15°С) воздушные ванны рекомендуется сочетать с легкими гимнастическими упражнениями и самомассажем. При недостаточной адаптации больных ожирением к действию климатических факторов данной местности аэротерапию проводят по щадящей методике, начиная с пребывания на открытом воздухе в одежде в течение 1-РЛ часов с последующим приемом воздушных ванн только в зоне комфортного теплоощущения (ЭЭТ 20-22°С) [19].

Гелиотерапию применяют более ограниченно преимущественно пациентам с ожирением 1-2 степени молодого и среднего возраста без существенных нарушений со стороны сердечно- сосудистой системы. Рационально дозированная гелиотерапия показана больным ожирением с изменениями функции ряда эндокринных желез [28]. Солнечная инсоляция, особенно в условиях морского климата, где воздух насыщен солями йода, оказывает благоприятное влияние на больных гипотиреоидной формой ожирения, в частности уменьшая у них постоянное чувство зябкости. Солнечная радиация (УФО) активизирует симпатико- адреналовую систему. В этой связи она может повысить сниженную функцию щитовидной железы, процессы терморегуляции (за счет калоригенного действия катехоламинов) у тучных больных с проявлениями гипотиреоза. Симпатическая импульсация играет также существенную роль в интенсификации липолитических процессов [32].

УФ-лучи повышают глюкокортикоидную и андрогенную функции коры надпочечников, что наблюдается в условиях климатических курортов - на побережье Балтийского и Черного морей. Увеличение секреции глюкокортикоидов, которые оказывают контринсулярное действие, может быть целесообразным при лечении больных экзогенно-конституциональной формой ожирения с наличием гиперинсулинизма. Однако важно не передозировать солнечное облучение, что ведет к угнетению секреции кортикостероидов. Повышение выделения андрогенов имеет определенное значение для больных ожирением, сочетающимся с тестикулярной недостаточностью. Тепловые воздействия приводят и к возрастанию уровня соматотропного гормона, снижение которого при ожирении способствует ослаблению процессов липолиза [17].

Солнечные ванны проводят больным ожирением при радиационно-эффективной температуре (РЭТ) 18-21°С, которую вычисляют с учетом солнечной радиации и влияния факторов воздушной среды. Период акклиматизации составляет 4-6 дней. Дозу солнечного воздействия повышают постепенно, начиная с частичного облучения тела больного (ноги, спина, живот, грудь). При хорошей переносимости облучения переходят к применению общих солнечных ванн. Общие солнечные ванны применяют при начальной дозе 3-5 кал на 1 смІ, прибавляя каждый день или через день по 2-6 кал, доводя общую дозу действующей на тело солнечной энергии до 20-35 кал на 1 см². Курс лечения не должен превышать 10-12 местных или общих солнечных ванн. Следует избегать возникновения выраженной эритемы кожи. При ухудшении состояния больного, особенно функции сердечно- сосудистой системы, гелиотерапию отменяют [22].

Основанием для внутреннего применения минеральных вод при ожирении является их корригирующее влияние на нарушенные обменные процессы, а также лечебное действие при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения, мочевыделительной системы и др. Питьевые минеральные воды (гидрокарбонатные хлоридные натриевые, сульфатно-гидрокарбонатные натриево-кальциевые, сульфатные кальциево-магниевые и др.) способствуют улучшению состояния углеводного, липидного, водно-солевого обмена. Это проявляется снижением повышенного уровня различных фракций липидов, освобождением неэстерифицированных жирных кислот, повышением гликогенобразовательной функции печени, нормализацией толерантности организма к углеводам, положительными сдвигами электролитного баланса, усилением диуреза. Указанное влияние минеральных вод можно объяснить уменьшением резорбции пищевых жиров и углеводов, липолитическим действием углекислоты, снижением продукции активного инсулина, усилением натрийуреза, диуретическим эффектом ионов сульфата и кальция. Установлено, что задержка развития алиментарного ожирения при внутреннем применении минеральной воды может быть связана с содержанием в воде соединений брома и йода [14].

Существенное значение для больных ожирением имеет антикетогенное действие питьевых минеральных вод в связи с частым возникновением у этих больных ацидотических сдвигов при применении редуцированной диеты или активной физической нагрузки. Устранению проявлений кетоацидоза при ожирении способствуют сульфатные и особенно гидрокарбонатные минеральные воды, которые более выраженно повышают щелочные резервы организма.

Для питьевого лечения больных ожирением наиболее целесообразно применять маломинерализованные (2-5 г/л) или среднеминерализованные воды (5-10 г/л). Воды с высокой минерализацией, особенно содержащие значительное количество хлорида натрия (например, Ессентуки №17) или сульфатных и магниевых соединений, могут повышать ретенцию ионов натрия в организме и уменьшать диурез [8].

При ожирении используются питьевые минеральные воды различного химического состава. Более показаны углекислые, соляно-щелочные, сульфатные натриевые, сульфатные магниевые, кальциевые, а также воды с содержанием органических веществ. Они оказывают влияние на основные обменные нарушения, обладают послабляющим и диуретическим действием.

При неосложненных формах ожирения минеральную воду назначают из расчета 2-3 мл на 1 кг максимально-нормальной массы тела 150-200 мл на прием, за 45 мин. до еды, 3 раза в день. Температура воды 10-15°С.

Длительность курса питьевого лечения 3-4 недели. Больным ожирением с сопутствующим атеросклерозом, артериальной гипертензией и другими поражениями сердечно-сосудистой системы ограничивают как однократную дозу минеральной воды до 120-150 мл, так и количество ее приемов до 1-2 раз в день [14].

Методику питьевого лечения изменяют при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. При сниженной или повышенной секреторной функции желудка питье воды назначают соответственно за 15-30 мин. или 1-1,5 часа до еды. С целью достижения тормозящего влияния на моторику желудочно-кишечного тракта, антиспастического, противоболевого эффекта употребляют слаботермальную (20-35°С) или термальную (35-42°С) минеральную воду. Применяют и другие способы введения минеральной воды: дуоденальный дренаж, тюбаж при заболеваниях гепатобилиарной системы, кишечные промывания, субаквальные ванны при сопутствующих колитах, запорах. Подводные кишечные промывания способствуют не только улучшению функции толстой кишки, но и устранению метаболического ацидоза у больных ожирением, если проводится с применением гидрокарбонатных минеральных вод [17].

При наличии у больных ожирением заболеваний почек и мочевыводящих путей обычно применяют маломинерализованные воды. При этом можно увеличивать число приемов воды с 5-6 раз в день, до 1,5-2 л в день, если нет признаков недостаточности кровообращения.

При ожирении минеральные воды применяются и виде ванн. Минеральные ванны (углекислые, сульфидные, радоновые и др.) оказывают нормализующее влияние на центральную нервную систему и нейроэндокринную регуляцию обмена веществ. В частности, это характеризуется усилением окислительно-восстановительных процессов, возрастанием липолитической активности тканей, снижением повышенного уровня липидов, холестерина, нормализацией электролитного и кислотно-основного баланса [8].

Учитывая возникающие при ожирении эндокринные сдвиги, следует отметить, что углекислые ванны способствуют снижению уровня инсулина, торможению кортикостероидогенеза, повышению уровня эстриола и эстрадиола. Под влиянием углекислых и радоновых ванн наблюдается активизация андрогенной функции надпочечников и половых желез. Важное значение имеет терапевтическое действие минеральных ванн при сопутствующих ожирению заболеваниях сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертензия), опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, женской половой сферы и др. [44].

При ожирении 1-2 степени, протекающем без существенных осложнений, углекислые ванны, как тренирующие и закаливающие процедуры, начинают применять при температуре воды 35-36°С, постепенно снижая ее до 34-33°С. При этом продолжительность ванны увеличивают с 7¬8 до 12-15 мин. Ванны назначают через день, на курс лечения 12-15 ванн.

Сульфидные ванны применяют с концентрацией сероводорода 100-150 мг/л, при температуре воды 35-37°С, с продолжительностью 12-15 мин., через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, в количестве 12-14 процедур на курс лечения.

Хлоридные натриевые ванны применяют с концентрацией хлорида натрия 30-40 г/л и выше. Температура воды 36-37°С, продолжительность ванны 12-15 мин. Назначают ванны через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха. Всего на курс лечения назначают 12-15 ванн. По аналогичной методике проводят лечение йодобромными ваннами.

При применении радоновых ванн содержание в них радона может быть различным, но не выше 400 нКи/л, поскольку значительные концентрации радона угнетают окислительные процессы в организме. Наиболее эффективными в отношении влияния на липидный обмен у больных ожирением считаются ванны с содержанием радона 80 нКи/л, температурой 36-34 град. С, продолжительностью 10-15 мин., через день или 2 дня подряд с перерывом на 3 день, всего на курс лечения 12-15 ванн [13].

Больным с выраженным ожирением среднего и пожилого возраста с сопутствующими атеросклерозом, артериальной гипертензией, миокардиодистрофией и другими поражениями сердечно-сосудистой системы бальнеотерапию проводят по щадящей методике: углекислые ванны применяют при температуре воды 36-35°С, сульфидные - с концентрацией сероводорода 50-75 г/л. Продолжительность приема всех видов ванн уменьшают до 10-12 мин., при необходимости удлиняют интервалы между процедурами, сокращают курс бальнеотерапии [24].

Гидротерапию широко применяют при ожирении с целью тонизирующего, закаливающего эффекта, улучшения функции кровообращения, течения обменных процессов. Благодаря сочетанию термического, механического раздражителей, водные процедуры оказывают разнообразные влияния на больных ожирением, способствуя редукции массы тела. В этом отношении важную роль играет температурный фактор, поскольку воздействие холодом, стимулируя теплопродукцию, повышает энерготраты организма, а действие тепла (горячие процедуры) вызывает усиленное потоотделение [17].

Из водолечебных процедур при ожирении наиболее часто применяют различные виды душа: Шарко, шотландский, веерный, циркулярный, подводный душ-массаж.

Душ Шарко и веерный душ назначают при температуре воды 35-37°С, постепенно уменьшая ее до 30-25°С и ниже, давление воды от 1,5-2,0 до 2,5-3 Атм.; продолжительность процедуры 3-5 мин. (до появления реакции покраснения кожи), всего на курс лечения 10-12-15 процедур.

Шотландский душ - попеременное воздействие горячей (37-45°С) и холодной (25-15°С) водяной струей - применяют больным ожирением 1-2 степени, в основном молодого возраста, преимущественно в виде местной процедуры на живот. Первые процедуры проводят при меньшей разнице температуры воды, постепенно увеличивая эту разницу до 20°С. Давление воды 2-3 Атм. Курс лечения включает 15-20 ежедневных процедур [9].

Циркулярный душ обычно применяют лицам с «уравновешенной» нервной системой, без явлений раздражительности, поскольку этот душ весьма энергично воздействует на кожные рецепторы. Температуру воды в процессе лечения постепенно понижают с 36-34 до 25°С. Процедуры продолжительностью 2-5 мин. проводят ежедневно или через день. На курс лечения назначают 15-20 процедур [28].

Достаточно эффективным методом водолечения больных ожирением является подводный душ-массаж, который вызывает выраженную кожную реакцию, улучшение лимфо и кровообращения, состояние процессов обмена. В результате курса этих процедур у больных ожирением снижается повышенный уровень холестерина, различных липидных компонентов, повышается содержание свободных жирных кислот в крови, что указывает на активизацию процессов липолиза. Об этом же свидетельствует существенная редукция массы тела.

Подводный душ-массаж проводят при температуре воды 36-37 град. С, давлении воды 1,5-3,0 Атм., продолжительности процедуры 15-45 мин., ежедневно или через день, в количестве 10-15-20 процедур на курс лечения.

При ожирении рекомендуют применение контрастных ванн, при приеме которых действие воды различной температуры сочетается с элементами двигательной терапии. Контрастные ванны способствуют существенной редукции массы тела, улучшению показателей липидного обмена, сократительной функции миокарда, нормализации артериального давления. Методику проведения контрастных ванн дифференцируют в зависимости от состояния больных.

При ожирении 1-2 степени без осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы применяют ванны с контрастом температур до 20°С. Процедуру начинают с погружения больного на 2-3 мин. в горячую воду (40-38°С), а затем на 1 мин. в холодную (20-18°С), где он производит активные движения [52]. Так повторяют 3-4 раза, заканчивая процедуру в холодной ванне. Ванны проводят ежедневно; всего 15-18 процедур на курс лечения. Больным ожирением 1-3 степени старшего возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, миокардиодистрофия и др.) ванны проводят с меньшей разницей температур (13-15°С). Горячую ванну применяют температурой 38°С, холодную 25-23°С. При этом процедуру заканчивают в горячей ванне. Ванны назначают ежедневно или через день в количестве 12-15 на курс лечения.

...