Влияние статуса курения и степени никотиновой зависимости на клинико-функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возможность применения тримебутина в комплексной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА и.П.ПАВЛОВА МИНистерства ЗДРАВоохранения РОССИйкой федерации

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

(СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ)

На правах рукописи

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Влияние статуса курения и степени никотиновой зависимости на клинико-функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возможность применения тримебутина в комплексной терапии

14.01.04 - Внутренние болезни

Пиджимян Виктория Петросовна

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Наталия Леонидовна Шапорова

санкт-петербург - 2016



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературных источников

1.1 Современные представления о ГЭРБ (определение, классификации)

1.2 Табакокурение, как фактор риска ГЭРБ

1.3 Клинические проявления ГЭРБ

1.4 Диагностика ГЭРБ

1.5 Представления об изменении качества жизни пациентов, страдающих ГЭРБ

1.6 Современная тактика ведения пациентов, страдающих ГЭРБ

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика обследованных лиц

2.3 Методы исследования

2.3.1 Оценка курительного поведения

2.3.2 Эндоскопическое обследование

2.3.3 Суточное pH-мониторирование пищевода

2.3.4 Ультразвуковое исследование брюшной полости

2.3.5 Электрокардиография

2.3.6 Морфологическое исследование биоптатов

2.3.7 Диагностика инфекции H. Pylori с помощью экспресс теста Biohit H. pylori

2.3.8 Использование тестовой панели «Гастропанель»

2.3.9 Исследование качества жизни пациентов

2.4 Статистическая обработка и анализ данных

Глава 3. Собственные результаты

3.1 Влияние курения на клинические особенности ГЭРБ

3.2 Клинико-инструментальные особенности эзофагита у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ

3.3 Особенности изменения кислотопродукции у курящих пациентов, с различными формами ГЭРБ

3.4 Результаты применения тримебутина в комплексной терапии курящих пациентов, страдающих ГЭРБ

3.5 Оценка изменения качества жизни курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне комплексной терапии с применением тримебутина

Глава 4. Обсуждение результатов

4.1 Особенности клинической картины ГЭРБ у курящих пациентов

4.2 Оценка клинико-инструментальных особенностей эзофагита у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ

4.3 Влияние курения на кислотопродукцию у пациентов с различными формами ГЭРБ

4.4 Результаты применения тримебутина в комплексной терапии курящих пациентов, страдающих ГЭРБ

4.5 Оценка изменения качества жизни курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне комплексной терапии с применением тримебутина

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список использованной литературы

Приложения



Введение

Повышенное внимание к ГЭРБ обусловлено его высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости. На VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) было выдвинуто положение «XX век - век язвенной болезни, а XXI век - это век ГЭРБ».

Возникновение ГЭРБ преимущественно связано с повреждающим воздействием соляной кислоты, а также - с воздействием желчных кислот и панкреатических протеаз на СО пищевода, в составе ЖПР [5]. С увеличением длительности эвакуации содержимого пищевода повышается вероятность повреждения его СО. Одним из основных факторов риска возникновения патологического ГЭР является табакокурение [54].

Несмотря на внедрение национального Проекта «Здоровье» Правительством Российской Федерации и пропаганду здорового образа жизни, по информации Роспотребнадзора, за последние 20 лет количество курильщиков в стране увеличилось на 440 тысяч человек, а в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению распространения табакокурения среди молодежи и более раннему началу регулярного курения. Как сообщает Роспотребнадзор, в России курение является самой распространенной вредной привычкой, в стране в настоящее время курят 65% мужчин и до 30% женщин.

Возникновение ГЭРБ у курящих табак связывают с транзиторным расслаблением НПС, возникающим при растяжении желудка, гипосаливацией с уменьшением нейтрализации кислотного рефлюктата, увеличение времени воздействия рефлюктата на СО пищевода [8, 69]. Табакокурение способствует снижению тонуса НПС, за счет воздействия никотина на его 14-холинэргические рецепторы [92]. Табакокурение помимо острого влияния имеет и хроническое релаксирующее действие на НПС. Транзиторная релаксация НПС, которая является проявлением ваговагусного рефлекса, у курящих табак пациентов наблюдается в 1,8 раз чаще, чем у не курящих [8, 9].

Согласно данным суточной рН-метрии табакокурение пролонгирует воздействие рефлюктата на СО пищевода и, уменьшает давление НПС, способствуя как возникновению, так и учащению ЖПР. Табакокурение уменьшает выработку слюны, чем ухудшает уже замедленную эвакуацию пищеводного содержимого, оказывая двойное отрицательное действие [8,9].

Увеличение времени нахождения рефлюктата в пищеводе выявляется примерно у 50% пациентов, страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Известно, что табакокурение не только осложняет течение ГЭРБ, но и может спровоцировать его манифестацию [8, 48, 69, 83, 112, 146, 147, 162]. Результаты исследований M. Monajemzadeh с соавторами (2013) показали, что у детей при влиянии окружающего табачного дыма увеличивается риск развития эзофагита [157].

Эвакуаторная функция желудка замедленна примерно у половины пациентов, страдающих ГЭРБ. Повышение внутрижелудочного давления, как следствие замедленной эвакуации желудочного содержимого, способствует увеличению градиента желудочно-пищеводного давления провоцируя учащение эпизодов ЖПР на фоне патологической релаксации НСП в результате растяжения желудка. Однако, в литературных источниках, встречаются и противоположные мнения о воздействии курения табака на эвакуаторную функцию желудка. Так, Hanson M et al., (1987) отмечают, что курение табака ускоряет опорожнение желудка, однако, согласно другим данным - табакокурение замедляет опорожнение желудка, задерживая опорожнение желудка от твердой пищи, что связывают с увеличением концентрации никотина в крови [116], также есть данные об отсутствии связи табакокурения с ухудшением эвакуаторной функции желудка [153].

Данные литературных источников о роли табакокурения в развитии эрозивного эзофагита и пищевода Барретта неоднозначны. Большинство авторов считает табакокурение одним из главных факторов риска в возникновении и развитии эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ [70, 101, 169, 175]. В то же время есть мнения об отсутствии данной связи [84, 110].

В последние годы в терапии ГЭРБ используются так называемые «нормокинетики» - препараты, которые нормализуют моторную функцию ЖКТ, в том числе и верхних отделов. Одним из представителей данной группы препаратов является тримебутин (тримебутина малеат), Данные литературных источников по поводу применения универсальных регуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (тримебутина) не однозначны. Большинство авторов находят эффективным применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ [68, 134, 136], однако есть и обратные утверждения [186].

Несмотря на данные о замедлении эвакуации желудочного содержимого при воздействии никотина, до сих пор нет научно обоснованных подходов применения универсальных регуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (тримебутина малеат) в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов.

Таким образом, до сих пор малоизученными остается этиопатогенез ГЭРБ у курящих пациентов, а вопросы клинического течения, эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода и этиопатогенетически обоснованной терапии по сей день остаются без должного внимания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности клинического течения, эндоскопической картины, морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у курящих пациентов с ГЭРБ, определить влияние универсального регулятора моторики при ГЭРБ у курящего пациента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить статус курения, степень никотиновой зависимости, особенности курительного поведения и мотивацию к отказу от курения у пациентов с ГЭРБ

2. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ у курящих пациентов в зависимости от курительного поведения

3. Изучить связь курительного поведения с проявлениями и осложнениями рефлюкс эзофагита у пациентов, страдающих ГЭРБ.

4. Оценить выраженность изменений кислотности и риск осложнений ГЭРБ с помощью тестовой панели «Гастропанель» и частоту встречаемости H.pylori.

5. Определить эффективность применения Тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов и разработать критерии включения Тримебутина в комплексную терапию курящих пациентов с ГЭРБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. впервые уточнены механизмы влияния курения на клиническое течение ГЭРБ и показано, что выраженность пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ у курящих пациентов в большей мере зависело от интенсивности, чем от стажа курения.

2. впервые определены эндоскопические особенности изменений слизистой оболочки пищевода у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ и выявлено, что табакокурение способствовало возникновению тяжелых форм эрозивного эзофагита и повышало риск возникновения осложнений ГЭРБ.

3. впервые изучена диагностика осложненного течения ГЭРБ на основании тестовой панели «Гастропанель» и показано, что у курящих пациентов риск развития эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ выше, чем у не курящих.

4. на основании динамического наблюдения за пациентами, с учетом клинико-лабораторного статуса и показателей качества жизни впервые доказана целесообразность и эффективность включения Тримебутина в комплексную терапию ГЭРБ у курящих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Учитывая тяжелое течение и повышенный риск возникновения таких осложнений ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, курящих пациентов, необходимо вовлекать в программы, рекомендованные для борьбы с табакокурением, направленные на уменьшение интенсивности и отказ от курения, что будет оказывать положительное влияние как на клиническо-эндоскопические проявления ГЭРБ, так и уменьшать риск развития его осложнений.

2. Для раннего выявления риска развития тяжелых форм эрозивного эзофагита, и возможных осложнений ГЭРБ у курящих пациентов, и определения необходимости выполнения эндоскопического метода исследования, рекомендовано применение тестовой панели «Гастопанель».

3. Учитывая выраженные функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ у курящих пациентов, целесообразно использование «нормокинетика» тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ в дозе 200 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, с дальнейшим применением в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 6 месяцев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Табакокурение способствует усугублению клинических проявлений ГЭРБ, развитию тяжелых форм эрозивного эзофагита и повышает риск возникновения осложнений ГЭРБ. Выраженность клинических проявлений ГЭРБ и развитие тяжелых форм эрозивного эзофагита в большей мере были связано с интенсивностью курения, тогда как осложнения ГЭРБ - со стажем курения.

2. Применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ способствовало значимому уменьшению его клинических, эндоскопических проявлений, улучшению качества жизни, в особенности у курящих пациентов. Существенное улучшение клинической картины наблюдалось уже через 1 месяц комплексной терапии ГЭРБ, включающей тримебутин, а продолжающаяся положительная динамика, наблюдающаяся после шести месяцев, свидетельствовала об ее большей эффективности при длительном применении.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются учебном процессе на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздрава России при преподавании раздела «Гастроэнтерология» врачам первичного звена. Результаты исследования внедрены в работу поликлиники с КДЦ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, а также в работу врачей гастроэнтерологов Санкт-Петербурга.

Материалы работы доложены на учебно-практической конференции для ВОП Избранные вопросы общей врачебной практики (Санкт-Петербург, Россия, 2015), на Булатовских чтениях (Санкт-Петербург, Россия, 2015), Европейском Конгрессе по Болезням Органов Дыхания (ERS 2015, Амстердам, Нидерланды).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных результатов диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена на 145 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 67 русскоязычных и 123 иностранных источника. Диссертации иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

1. ОбЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЭРБ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ)

ГЭРБ, частота которого за последние десятилетия увеличилась, занимает одно из ведущих мест среди заболеваний ЖКТ. ГЭРБ - это симптомокомплекс и/или морфологические изменения СО пищевода, возникающие вследствие заброса желудочного содержимого в пищевод [29, 94]. Говорят о ГЭРБ тогда, когда есть риск возникновения осложнений рефлюкса и/или нарушено КЖ пациентов за счет характерных для рефлюкса симптомов [26, 94].

Всемирная организация здравоохранения определяет ГЭРБ как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзoфагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода [4, 14, 22, 34, 61].

До 40% взрослого населения Земли страдают ГЭРБ, причем в последние годы неуклонно возрастает заболеваемость ГЭРБ не имея тенденции к снижению, что дает основание относить её к болезням XXI века [31, 37, 83, 119, 143]. В Российской Федерации ГЭРБ встречается чаще - примерно у 40-60% взрослого населения, а у 45-80% из них выявляется эзофагит. У 65-90% пациентов, воспаление пищевода умеренное и незначительно выраженное, у 10-35% - тяжелое. Распространенность пищевода Бaррета (толстокишечной метаплазии СО дистального отдела пищевода), как осложнение эзофагита составляет до 8% [21, 22, 25, 61, 62]. Также повысилась заболеваемость аденoкарциномой пищевода (АКП), вследствие прогрессирования толстокишечной метаплазии и диспластических изменений эпителия СО дистального отдела пищевода. Переход кишечной метаплазии в АКП и дисплазию высокой степени развиваются у 0,4-0,6% больных в год [95, 125, 173].

Социально-экономическая значимость ГЭРБ связанна с ее распространенностью [108]. Ограничения в характере питания отмечают около 40%, а объем пищи уменьшают до 30% пациентов, страдающих ГЭРБ. До 50% пациентов, страдающих ГЭРБ, жалуются на общую слабость, снижение трудоспособности отмечают более 25% [59, 62, 82, 94, 121, 140, 149]. Учитывая, что одним из этиoпатогенетических механизмов возникновения ГЭРБ является гиперсекреция соляной кислоты, следует отметить, что на антисекреторную терапию в мире тратится около 3 миллиардов долларов год [26]. Согласно результатам исследования Dean B.B с сoавт. (2003) изжога, в зависимости от выраженности симптома и проявлений в ночное время, являлась причиной сокращения продолжительности рабочего времени и уменьшения производительности труда пациентов, страдающих ГЭРБ [90]. Частая изжога становилась причиной отсутствия больного на работе до 7 часов ежемесячно и снижении производительности труда на 33%. Показано, что связанное с заболеванием отсутствие на работе (визиты к врачу, обследование, временная утрата трудоспособности), а также сокращение рабочего времени и снижение производительности труда приводят к общественным потерям в размере 237 американских долларов ежеквартально в расчете на одного больного ГЭРБ.

Монреальское соглашение (2005 год) определяет ГЭРБ как «состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений». Диагноз ГЭРБ возможен при наличии двух из трех признаков:

· связь с этиологическим фактором (факторами);

· характерная клиническая картина;

· наличие анатомических изменений, обуславливающих симптомы и признаки

Эрозивно-язвенный эзофагит осложняется формированием стриктур пищевода у 7-23% и кровотечениями - у 2% пациентов [25].

Изжогу, как основной симптом ГЭРБ, постоянно испытывают 40-50% населения стран Западной Европы и США, а 17,8 - 25% из них отмечает ее минимум один раз в неделю [21, 103, 104, 140]. По данным источников отечественной литературы приступы изжоги не реже одного раза в неделю отмечают 8-10% жителей Российской Федерации [35, 42].

Массовое исследование, в рамках программы ВОЗ MONIKA, проведенного в 2000 году, выявило, что изжогу испытывали 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске, 46% жителей Санкт-Петербурга и Красноярска, 37% взрослого населения республики Тыва [35]. А по резултатам исследования АРИАДНА, проведенного среди жителей 11-и городов России, на изжогу жаловались 59,8%, из них часто и постоянно 16,5% [27].

ГЭР как физиологическое явление, при котором не поражение окружающих органов, регистрируется также у здоровых людей, чаще днем после или между приемами пищи и значительно реже, ночью (в горизонтальном положении). При физиологическом ГЭР значение рН < 4,0 в пищеводе, определяется не более 5% общего времени пищеводной 24-часовой рН-метрии. ГЭР у здоровых людей возникает как следствие спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). В норме расслабление НПС продолжаются 5-30 секунд и необходимы для освобождения желудка от проглоченного воздуха.

ГЭРБ получила статус самостоятельной нозологической единицы по результатам конференции в октябре 1999 года в Генвaле (Бельгия). С тех пор различают две формы ГЭРБ:

· эндоскопически позитивная форма, характеризующаяся видимыми повреждениями СО пищевода при ЭГДС,

· эндоскопически негативная форма - без структурных изменений СО пищевода, при наличии клинических проявлений ГЭРБ.

Это легло в основу классификации ГЭРБ в МКБ-10 где различают ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1) [37, 94].

В настоящее время широко применятся клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме в (2001 году). Согласно данной классификации различают следующие формы или стадии ГЭРБ [33]:

1. Неэрoзивная форма (НЭРБ - эндoскопически негативная форма): ГЭРБ без признаков эзофагита; катаральный РЭ.

2. Эрозивно-язвенная форма и ее осложнения (ЭРБ - эндoскопически позитивная форма): язва и стриктура пищевода.

3. Пищевод Баррета.

По данным литературных источников структура ГЭРБ представляется следующим образом: 60-65% больных страдают неэрoзивной формой рефлюксной болезни, у 30-37% диагностируется рефлюкс-эзофагит, а пищевод Баррета выявляется у 3-10% больных [18, 23, 25, 30, 61, 82, 169, 184]. Остается открытым вопрос являются ли ЭРБ последующей стадией НЭРБ, или, все-таки, это две отдельные формы заболевания, со своими особенностями патогенеза, течения и прогноза. Есть утверждения, что в патогенезе НЭРБ преобладают психовегетативные и функциональные расстройства, течение данной формы не прогрессирующее, а прогноз, в большинстве случаев, благоприятный [36, 61, 106, 107, 108, 111, 113, 137, 141, 149, 161, 164, 181]. Академик В.Т Ивашкин утверждает, что НЭРБ может проявляется как фаза ГЭРБ, так и одна из ее форм [21, 22, 25].

Предполагается, что столь разные клинические и эндоскопические проявления ГЭРБ и ее осложнений связаны с генетическими особенностями пациента.

Эндoскопически позитивная форма ГЭРБ характеризуется наличием очагов поражения СО пищевода. В последние годы в эндоскопической практике чаще используется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс эзофагита, которая принята по решению Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшаяся 2002 году. В то же время не потеряли свою актуальность классификации Sаvагу-Мillег 1977 и Ю. В. Васильева 2005г [6, 94].

Согласно Лос-Анджелесской классификации, эрозивный рефлюкс-эзофагит подразделяется в зависимости от протяженности повреждений и охвата окружности просвета пищевода на четыре формы.

· РЭ стадии А диагностируется при наличии 1 или более эрозий в пищеводе, которые располагаются в пределах двух соседних складок слизистой и не превышают в длину 5 мм.

· Стадия В характеризуется наличием единичных эрозий более 5 мм в длину, но поражение также должно локализоваться в пределах двух соседних складок слизистой пищевода.

· При С стадии одна или более эрозий выходят за пределы двух складок слизистой, при этом поражение слизистой пищевода не должно охватывать более 75% его окружности.

· Стадия D устанавливается в том случае, если повреждение слизистой охватывает более 75% окружности пищевода [167].

Значительную роль в постановке диагноза ГЭРБ имеет клиническая классификация, которая была предложена международной группой экспертов по результатам Монреальскoго консенсуса в 2006 году, где все синдромы были разделены на пищеводные и внепищевoдные [184].

Пищеводные cиндромы

Ш Cиндромы, проявляющиеcя иcключительно cимптомами (при отcутcтвии cтруктурных повреждений пищевода)

· Клаccичеcкий рефлюкcный cиндром

· Cиндром боли в грудной клетке

Ш Cиндромы c повреждением пищевода (оcложнения ГЭРБ)

· Рефлюкc-эзофагит

· Cтриктуры пищевода

· Пищевод Барретта

· Аденокарцинoма пищевода

Внепищеводные cиндромы

Ш Cиндромы, cвязь которых c ГЭРБ уcтановлена

· Кашель рефлюкcной природы

· Ларингит рефлюкcной природы

· Бронхиальная аcтма рефлюкcной природы

· Эрозии зубной эмали рефлюкcной природы

Ш Cиндромы, cвязь которых c ГЭРБ предполагаетcя

· Фарингит

· Cинуcиты

· Идиопатичеcкий фиброз легких

· Рецидивирующий cредний отит

ГЭРБ - мультифактoриальное заболевание, основными этиопатогенетическими факторами которого являются гипoмоторная дисфункция верхних отделов ЖКТ, в частности, желудка и пищевода, а также патологическая релаксация НПС. При нарушении НПС и снижении пищеводного клиренса (факторы защиты), возникает патологический заброс содержимого желудка и, в некоторых случаях, ДПК (факторы агрессии) в пищевод [20, 65, 93, 94].

Антирефлюксный барьер осуществляется за счет тонуса НПС, диафрагмально-пищеводной связки, острого угла Гиса, круговыми мышечными волокнами кардиального отдела желудка, нормального расположения НПС в пределах брюшной полости [154, 160]. Тонус НПС регулируется нервными, гуморальными и мышечными механизмами [131, 132, 171]. Сокращение мышц НПС происходит вследствие раздражения холинергических и б-адренорецептoров, в то время как, стимуляция в-рецепторов релаксирует его. Тонус НПС снижается при глотании, а также после вагусногo воздействия через преганглионарныe холинэргические волокна и постганглионарныe неадренэргическиe и нехолинэргическиe нервные волокна. Снижение тонуса НПС обусловлено воздействием вaзоактивногo интестинальногo полипептида и оксида азота, являющимися нейрoтрансмиттерами нехoлинергических нервных синапсов [25, 77]. Доказано идентичное влияние стероидных гормонов, в частности эстрогенов и прогестерона на тонус НПС [65, 96, 154].

В норме давление НПС составляет от 10 до 30 мм рт. ст., а его колебания имеют циркадный характер. Различают первичную и вторичную недостаточность НПС. Первичная является следствием врожденного дефекта гладкомышечных клеток или нарушение иннервации сфинктера. Вторичная - следствие воздействия факторов, снижающих тонус НПС, некоторых заболеваний и хирургических вмешательств [43, 64, 130, 133, 155, 156, 165].

Различают физиологический и патологический ГЭР. В связи с патологическим ГЭР и продолжительным влиянием его на СО пищевода возникает гипoмоторная дискинезия пищевода, что приводит к еще большему удлинению времени экспозиции рефлюктатa - возникает порочный круг [40, 80, 100, 122]. Недостаточный объем слюны, снижение тонуса диафрагмальных мышц, гипомотронaя дискинезия желудка и ДПК, повышенное внутрибрюшное давление являются дополнительными факторами в патологическом процессе [52, 64, 79, 133, 152].

Факторами риска, провоцирующими возникновение или ухудшение течение ГЭРБ являются избыточная масса тела, беременность, длительные запоры, метеоризм, органические заболевания ЖКТ, такие как язвенная болезнь желудка и ДПК, ГПОД, пилороспазм или пилоростеноз, которые повышают внтурибрюшноe давление. А такие факторы, как курение, употребление алкогольных напитков, жиров, некоторых лекарственных препаратов (нитраты, антогонисты кальция, м-холиномиметики) способствуют снижению тонуса НПС, провоцируя патологический ЖПР [43, 64, 131, 155, 165].

Не маловажную роль в этиопатогенезe и течении ГЭРБ имеют ГПОД, которые встречаются, по данным разных литературных источников, до 90% случаев [3, 57, 158, 172]. В связи со смещением НПС в зону отрицательного внутригрудного давления, создаются условия для снижения тонуса НПС и снижения пищеводного клиренса, пролонгируя нахождение кислого содержимого в пищеводе [158, 171, 172].

Отмечается, что у пациентов с ожирением и ГПОД наблюдаются более тяжелые стадии РЭ, чем у пациентов без ГПОД [105].

ГЭРБ входит в группу кислотозависимых заболеваний, так как принято считать основным агрессивным факторам рефлюктата является соляная кислота желудочного сока [32, 42, 49, 62, 71, 72, 102, 123]. Ионы водорода обладают способностью проникать в цитоплазму эпителиальных клеток пищевода, что приводит к их цитолизу. Апикальная мембрана пищеводного эпителия обладает кислоторезистентностью [129, 182]. Пепсин, в составе кислого рефлюктата, попадая в просвет пищевода, повреждает интрацеллюлярные соединительные структуры пищеводного эпителия, что приводит к проникновению ионов водорода в клетку и понижению внутриклеточной pH, и как следствие к цитолизу [159].

Снижение внутрипищеводного рН стимулирует перистальтику пищевода, которая является защитным механизмом. Различают первичную и вторичную пищеводную перистальтику. Первичная перистальтика возникает вслед за глотанием или рефлюксом, а вторичная - при раздражении механорецепторов, в том числе при повышении внутрипищеводного давления. Пассивный пищеводный клиренс представляет собой механизм, способствующий эвакуации рефлюктата под воздействием силы притяжения, возникающий в вертикальном положении тела [76, 79, 131]. Наблюдающаяся при ГЭРБ гипомоторная дисфункция пищевода и нарушение антирефлюксного барьера приводят к замедлению пищеводного клиренса.

Следует отметить, что у значительной части пациентов, страдающих ГЭРБ определяется нормальная кислотообразующая функция желудка. Современные методики обследования позволили определить, что развитие РЭ и осложнений ГЭРБ связаны не только кислотным ГЭР. Большое значение имеет повреждение СО пищевода дуоденальным содержимым: панкреатическими ферментами и желчными кислотами [180]. Это указывает на определенную роль дисфункции ЖКТ в этиопатогенезе ГЭРБ.

Возможно, что разнообразие клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ является, в том числе, следствием влияния факторов риска. Несмотря на большой интерес к роли табакокурения в механизме развития ГЭРБ, малоизучено влияние никотина на особенности клинико-эндоскопического течения заболевания.

Несмотря на значительный интерес, проявляемый во всем мире к проблеме ГЭРБ и достигнутые в последнее время значительные успехи в вопросах диагностики и лечения этого заболевания, все же остается большой круг вопросов, требующих дальнейшего изучения. На фоне роста заболеваемости ГЭРБ, все больше ученных занимаются проблемой ее диагностики и лечения. Однако остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения, в том числе значение факторов риска в этиопатогенезе ГЭРБ. На сегодняшний день влияние табакокурения на возникновение и течение ГЭРБ является малоизученной проблемой, а применение комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов, с учетом влияния никотина на функцию ЖКТ вовсе не освещено.

1.2 ТАБАКОКУРЕНИЕ, КАК ФАКТОР РИСКА ГЭРБ

Табакокурение является одним из наиболее грозных факторов риска заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смертности во всем мире. У курящих пациентов с ишемической болезнью сердца в Российской Федерации риск преждевременной смерти у мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин в возрасте 30-69 лет выше в три раза чем у не курящих пациентов. В России проблеме курения уделяется особое внимание в связи с широкой его распространенностью, так по данным опроса курят 39,4% взрослого населения России: 60,7% среди мужчин и 21,7% среди женщин [12, 66].

Российская Федерация с 2008 г присоединившись к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака, приступила к реализации основных ее положений и проведению государственной политики против потребления табака, утвержденной в 2010 году. Были применены социально-экономические меры по сокращению спроса на табак, защиты населения от пассивного курения, регулировался состав табачных изделий, обращалось внимание на их упаковку и маркировку, запрещена реклама.

Сегодня задачей медицинских работников является не только просветительская работа с населением о вреде табака и помощь в предупреждении и прекращении курения, а также изучение влияния табакокурения на этиопатогенез многих заболеваний. Никотиновая зависимость официально признана нозологической формой в МКБ-10, как психическое и поведенческое расстройство, вызванные употреблением табака.

Для сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, некоторых онкопатологий и других хронических неинфекционных заболеваний табакокурение является единственным модифицируемым фактором риска. Отказ от табакокурения способствует снижению риска летального исхода от сердечно - сосудистых заболеваний на 50% [124].

Курительное поведение обуславливается:

- интенсивностью курения

- анамнезом курения: начало, стаж, и предыдущий опыт отказа от курения

- степенью никотиновой зависимости (Тест Фагестрема)

- степенью готовности к отказу от курения

Шведский врач Карл Фагестрем для определения никотиновой зависимости предложил специальный психологический тест. Степень никотиновой зависимости позволяет установить потенциальную вероятность отказа от курения при использовании специальных методов, а также определяет степень интенсивности этих методов. Высокая степень никотиновой зависимости предполагает более выраженную абстиненцию и большие усилия для преодоления этой вредной привычки [15].

В качестве механизмов влияния табачного дыма на развитие ГЭРБ рассматриваются транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (НПС), возникающего при растяжении желудка, что провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), уменьшение слюноотделения в качестве раствора, нейтрализующего кислотный рефлюктат, увеличение контакта желудочного содержимого с пищеводом [8, 69]. Табакокурение способствует снижению тонуса НПС, за счет воздействия никотина на его 14-холинэргические рецепторы. [92]. Табакокурение помимо острого влияния имеет и хроническое релаксирующее действие на НПС. Транзиторная релаксация НПС, которая является проявлением ваговагусногo рефлекса, у курящих табак пациентов наблюдается в 1,8 раз чаще, чем у не курящих [8, 9].

По данным суточной рН-метрии табакoкурение пролонгирует воздействие рефлюктатa на СО пищевода и, уменьшает давление НСП, создавая предпосылки не только к возникновению, но и повышению числа ЖПР. Табакoкурение, увеличивая время нахождения желудочного содержимого в пищеводе, и способствуя гипосаливации, вдвойне усугубляет течение ГЭРБ. Доказано, что влияние табакoкурения на организм человека обусловлено воздействием никотина - подкожно введенный никотин оказывает уменьшает давление НПС и способствует уменьшению слюноотделения [8, 9].

Увеличение времени контакта желудочного содержимого с СО пищевода определяется почти у 50% пациентов, страдающих ГЭРБ в стадии РЭ. Известно, что табакокурениe не только усугубляет течение заболевания, но и может спровоцировать его возникновение [8, 48, 69, 83, 112, 146, 147, 162]. Более того, согласно данным, полученным Иранскими учеными, у детей при воздействии окружающего табачного дыма повышается риск развития эзофагита [158].

Согласно одной из гипотез табакокурениe снижает давление НПС на 37% у здоровых лиц и на 41% - у пациентов, страдающих ГЭРБ. При отсутствии актов глотания у пациентов, страдающих ГЭРБ возникает расслабление НПС в течение 5 секунд до 2 мм желудочного давления.

Замедление эвакуации желудочного содержимого выявляется почти у 50% пациентов, страдающих ГЭРБ. Замедление эвакуации желудочного содержимого способствует как возникновению, так и усугублению течения ГЭРБ вследствие увеличения градиента желудочно-пищеводного давления, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод и учащению транзиторных расслаблений НПС из-за растяжения стенок желудка. Данные литературных источников о влиянии курения табака на скорость эвакуации желудочного содержимого противоречивы. B. Hanson с соавторами (1987) утверждают, что табакокурение ускоряет эвакуацию желудочного содержимого, согласно другим данным - табакокурение замедляет эвакуацию желудочного содержимого за счет задержки твердой пищи, что связано с увеличением концентрации никотина крови [116], также встречаются данные об отсутствии влияния курения на эвакуаторную функцию желудка [153].

Данные литературных источников о роли табакокурения в развитии эрозивного эзофагита и пищевода Барретта неоднозначны. Большинство авторов считает табакокурение одним из главных факторов риска в возникновении и развитии эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ [70, 101, 169, 175]. В то же время есть мнения об отсутствии данной связи [84, 110].



1.3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ

Клиническая картина ГЭРБ разнообразна. Монреальская классификация подразделяет клинические проявления ГЭРБ на пищеводные и внепищеводныe синдромы. Пищеводные синдромы в свою очередь подразделяются на синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (классический рефлюксный синдром и синдром боли в грудной клетке) и синдромы с пофреждением пищевода (РЭ, стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома) [184]. К «пищеводным» симптомам ГЭРБ относятся изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, одинофагия, ощущение кома за грудиной, боль в эпигастральной области после еды, усиливающаяся при наклонах тела, икота [13, 16, 21, 41]. Основным и самым частым симптомом ГЭРБ является изжога, которую отмечают около 75% пациентов, описывая ее, как чувство жжения в пищеводе возникающее снизу вверх и, в основном, после приема пищи. Нередко можно услышать жалобы на кислый привкус во рту после возникновения изжоги. Этот симптом может быть спровоцирован приемом газированных напитков, трудно перевариваемых продуктов, свежей необработанной клетчаткой, алкогольных напитков, а также курением табака [37, 38]. Чем чаще и длительнее изжога беспокоит пациента, тем сильнее снижается качество его жизни, более того, возникает повышенная тревожность, связанная с канцерофобией или с заболеваниями сердечно сосудистой системы, что в свою очередь снижает качество жизни не зависимо от выраженности и частоты симптомов заболевания [39]. По решению Генвальской конференции диагноз ГЭРБ наиболее вероятен, если изжога возникает 2 и более раз в неделю [94]. Согласно определению Монреальской конференции о ГЭРБ можно говорить при наличии изжоги 1 и более раз в неделю [184].

Отрыжка один из частых симптомов ГЭРБ, которую отмечают от 37 до 60% пациентов. Она возникает в связи с релаксацией кардиального сфинктера и повышения внутрижелудочного давления. Монреальский консенсус определяет отрыжку, как попадание желудочного содержимого (воздуха, пищевых масс) в полость рта или нижнюю часть глотки вследствие ГЭР [1, 9, 184].

Дисфагия - ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу. Наблюдается при тяжелых эзофагитах, пептической язве пищевода, стриктурах. На ранних стадиях дисфагии пациенты жалуются на чувство «кома» за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи или «царапанье» при прохождении пищевого комка по пищеводу. Дисфагия часто сопровождается одинофагией - болезненными ощущениями при глотании и прохождении пищи через пищевод. расстройство глотания, обусловленное задержкой пищи в пищеводе [11].

Боль в эпигастральной области, часто описываемая пациентами как боль «под ложечкой», порой единственная жалоба, которую предъявляют пациенты, свзана с воспалительными явлениями (гиперемия, отек) в дистальном отделе пищевода. Ее отмечают около 37% пациентов, страдающих ГЭРБ [1, 9].

Внепищеводные проявления ГЭРБ подразделяются на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена - рефлюкс синдром с кашлем, ларингитом, бронхиальной астмой, эрозией зубной эмали, и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) [184]. Внепищеводные проявления ГЭРБ, являются следствием ацидификации рефлюктатом близлежащих анатомических структур, а также вегетативных расстройств связанных с раздражением ветвей блуждающего нерва.

Частыми внепищеводными симптомами ГЭРБ являются кашель, боль за грудиной, охриплость голоса, реже отмечаются эрозии ротовой полости, тошнота, рвота, вздутие живота, слюнотечение. Кашель беспокоит около % пациентов, страдающих ГЭРБ. Пациенты отмечают сухой кашель, часто возникающий в положении лежа, и в ночное время. Боли за грудиной отмечают от 15 до 60% больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [1, 9]. Таким пациентам необходимо проводить диференциальную диагностику с заболеваниями сердечно сосудистой системы, в частности с ишемической болезнью сердца. Однако согласно итоговым документам Всемирного конгресса по гастроэнтерологии в Монреале, болевой синдром в грудной клетке наблюдающийся у больных, страдающих ГЭРБ рекомендуется относить к типичной эзофагеальной симптоматике [184].

Учитывая разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, необходимо уделять пристальное внимание не только к пищеводным, но и внепищеводным проявлениям заболевания, так как поздняя диагностика и неадекватная терапия усугубляют как прогноз заболевания, так и качество жизни пациентов.

1.4 ДИАГНОСТИКА ГЭРБ

Диагностика ГЭРБ основана на клинической картине и анамнестических данных пациента, причем как анамнеза жизни, так и заболевания. Необходимо уточнить условия возникновения симптомов, их частоту и выраженность [16, 22, 36]. Неоценимую помощь в клинической диагностике ГЭРБ сегодня оказывает опросник GERDQ, высокая чувствительность и специфичность которого позволяет установить диагноз как при пищеводных, так и при внепищеводных проявлениях ГЭРБ [28, 126].

В клинической практике для диагностики ГЭРБ, наиболее часто, применяются следующие инструментальные методы обследования: эндоскопическое исследование, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, внурипищеводная рН метрия (кратковременная и 24-часовая), рН-импедансометрия, манометрия пищевода, импедансометрия, магнитно-резонансаная томография, компьютрная томография, ультразвуковое контрастное обследование пищевода, эндосонография, и пробная терапия и тесты с применением ингибиторов протонной помпы. Осложнения ГЭРБ уточняются при патоморфологическом исследовании.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - является одним из базисных исследований в диагностике ГЭРБ. Данное исследование дает возможность определить форму ГЭРБ, степень эрозивного эзофагита, выявить возможные осложнения и выполнить биопсию. Также при ЭГДС возможно выявление у пациентов анатомических и функциональных изменений, провоцирующих ГЭР (недостаточность НПС, хиатльная грыжа) [63].

Говоря о ГЭРБ, надо помнить об эндоскопически негативной форме заболевания, которая встречается чаще чем эрозивная форма, при этом тяжесть и частота возникающих симптомов часто не связаны с тяжестью поражения СО пищевода, в связи с этим эндоскопическое исследование не всегда оказывается эффективным. При ЭГДС можно увидеть признаки РЭ, однако часто не удается выявить этиологический фактор и определить частоту и длительность ГЭР [63, 139]. Учитывая вышеизложенное эндоскопический метод должен использоваться в комплексе с другими методами диагностики ГЭРБ.

Рентгеноконтрастное полипозиционное исследование пищевода, в настоящее время имеет ограниченное применение, в связи с высокой лучевой нагрузкой и наличием современных методов диагностики. Применяется, в основном, для диагностики ГПОД, недостаточности НПС, определения ГЭР и ДГР, а также для выявления органических изменений пищевода, таких как язвы пищевода, стриктура и опухоль [41, 55].

Внутрипищеводная рН метрия является одним из первых инструментальных методов, разработанных для диагностики ГЭРБ [176].

Метод основан на мониторинге кислого ГЭР по концентрации ионов водорода и позволяет оценить, как качественные характеристики рефлюкса, так и его частоту и продолжительность. Чувствительность метода достаточно высока и достигает более 85%. 24-часовая pH-метрия пищевода позволяет выявить ГЭР в случаях эндоскопически негативной формы ГЭРБ, у больных с внепищеводными проявлениями, а также до и после операционного вмешательства по поводу РЭ и для оценки эффективности терапии пациентов, страдающих ГЭРБ.

В норме в нижней части пищевода pH=6,0. Различают физиологический и патологический ГЭР. Физиологическим считается до 50 кратковременных рефлюксов, длительностью не более 5 минут, патологическим - при более 50 эпизодах ГЭР с уровнем pH ниже 4, регистрации более 3 длительных рефлюксов, и если доля времени нахождения кислого рефлюксата (pH?4) составляет более 4,5%. Граница pH=4,0 выбрана, так как у большинства больных симптомы РЭ возникают при данном значении pH, и также потому, что при pH?4,0 активируется, как повреждающий фактор, пепсин. В 1974 году L. F. Johnson и Т. R. DeMeester предложили наиболее часто используемую систему оценки 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии, включающую показатели, позволяющий дать комплексную оценку ГЭР:

· процент времени, в течение которого pH ?4,

· процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента,

· процент времени, в течение которого рН<4 при горизонтальном положении тела пациента,

· общее чиcло рефлюкcов c рН<4 за cутки,

· чиcло рефлюкcов c рН<4 продолжительноcтью более 5 мин за cутки, длительноcть наиболее продолжительного рефлюкcа c рН<4 [127].

Последние два параметра характеризуют пищеводный клиренс и свидетельствуют о тяжести нарушений.

Иногда в нижней части пищевода определяется pH выше 7,0. В таких случаях можно говорить о дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе, имеющим щелочной характер. У пациентов, страдающих ГЭРБ только щелочной рефлюкс встречается редко - у 6%, смешанный - встречается чаще - у 25%, а чаще всего встречается кислый рефлюкс - у более чем 51% пациентов. Внутрипищеводная 24-часовая pH-метрия в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в диагностике ГЭР.

Внутрипищеводная манометрия - показана для выявления моторной дисфункции пищевода и пищеводных сфинктеров. Кроме того, данный метод исследования применяется при дифференциальной диагностике заболеваний с симптомами дисфагии и загрудинных болей, при исключении их наиболее вероятных причин, так как известно, что причинами боли за грудиной неясного генеза у 25-30% больных, являются функциональные расстройства пищевода [138].

Только результаты внутрипищеводной манометрии не могут использоваться для постановки диагноза ГЭРБ, однако дают возможность выявить причину развития ГЭР. Метод рекомендовано использовать перед антирефлюксными операциями, так как отсутствие перистальтики пищевода является противопоказанием к их выполнению. Ценность метода возрастает при использовании с другими методами исследования пациентов, страдающих ГЭРБ.

Внутрипищеводная импедансометрия - современный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий регистрировать кислые, слабокислые, а также нейтральные (газовые) и щелочные (ДГЭР) рефлюксы. Метод основан на динамическом измерении комплексного электрического сопротивления (импенданса) внутренней среды органа при колебаниях размеров внутриполостного пространства. не только кислые, но и слабокислые ГЭР [138].

Использование тестовой диагностической панели «ГастроПанель»

Диагностическая тестовая панель «ГастроПанель» («GastroPanel», Biohit Plс, Хельсинки, Финляндия), предназначена для безопасного, этичного и экономичного исследования секреторной функции желудка. Панель включает тесты, основанные на технологии иммуноферментного анализа ELISA, для определения биомаркеров: пепсиноген I и II (PGI, PGII), гастрин-17 (G-17) и антитела IgA и IgG к H. Pylori. Интерпретацию полученных результатов выполняет программное обеспечение «ГастроСофт» («GastroSoft», Biohit Plс, Хельсинки, Финляндия). Методика предполагает безопасную, экономичную и малоинвазивную диагностику, которая может применяться в комплексной диагностике ГЭРБ и предназначена для раннего выявления риска развития осложнений ГЭРБ (эрозивный РЭ, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода), а также для оценки эффективности антисекреторной терапии.

Тесты для определения биомаркеров (PG I, PG II, G-17, и антитела IgA и IgG к H. pylori) производятся из крови (плазмы), хорошо сочетаются, формируя диагностическую панель.

Исследование дает возможность выделить пациентов, которым необходимо эндоскопическое исследование, выявить заболевание на ранних стадиях развития, прогнозировать ее осложнения, а также оценить эффективность применения ИПП, необходимость коррекции их дозировок и возможно замены препарата.

Так, заподозрить антральный атрофический гастрит, который часто сопровождается высокой кислотностью и осложнением в виде развития язвенной болезни, можно при исследовании как базального, так и стимулированного уровня гастрина-17. Повышенный уровень антител к H. pylori указывает на возможность развития атрофичекого гастрита и и мальтлимфомы. Пациенты с низким уровнем базального гастрина-17, повышающегося после белковой стимуляции находятся в группе риска развития ГЭРБ и ее осложнений (эрозивный эзофагит, пищевод Барретта). Риск развития осложнений ГЭРБ существенно повышается, при значениях базального гастрина-17 ? 1.0 pmol/l, при нормальном или повышенном значении сывороточного пепсиногена I [174].

С помощью тестовой панели «ГастроПанель» можно выявить пациентов, как с асимптомным течением, так и с клиническими масками ГЭРБ, определить высокий риск осложнений и выделить пациентов, которым необходимо выполнить эндоскопическое исследование. У пациентов, страдающих ГЭРБ, неэрозивный вариант, при наличии изжоги, можно предположить, если значения биомркеров находятся в референтных пределах, а эрозивный вариант возможен при значении гастрина-17 менее 1 pmol/l, когда значения остальных биомаркеров находятся в референтных пределах. При этом, уровень пепсиногена I может быть высоким (около 165 мg/l) или нет. Учитывая разный подход к лечению, научные эксперты компаний «Janssen Сilag», «Johnson & Jonhson» стали активно предлагать «ГастроПанель» для дифференциальной диагностики НЭРБ и ЭРБ перед назначением ИПП.

Скрининг населения с помощью тестовой панели «ГастроПанель» среди населения в возрасте 45-55 лет позволяет выявить пациентов, которым необходимо выполнить ЭГДС, что существенно повышает раннюю диагностику и лечение тяжелых заболеваний. [98, 115].

Согласно рекомендациям 4 Маастрихтского консенсуса инфекция H pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагельной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не приводит к обострению гастроэзофагеальной рефлюксгой болезни и не влияет на эффективность лечения.

1.5 ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГЭРБ

В связи с высокой частотой дисабилитации и потере трудоспособности на длительные сроки, пациентов, страдающих ГЭРБ, возникает необходимость изучения изменения качества жизни (КЖ) в течение беременности.

В медицине начало научному исследованию КЖ положил доктор D.A. Karnofsky. В 1947 году он впервые предложил нефизиологическое исследование параметров онкологической патологии (цит. по Тиганову А.С., 1994) [58].

В клинической практике оценку КЖ и разработку опросников для ее определения стали использовать с 70-х годов двадцатого века.

А.Л. Пушкарев (2000) считает КЖ показателем удовлетворенности человека своим физическим, психическим и социальным благополучием; его способностью функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни во всех ее аспектах. Оценка изменений показателей КЖ дает возможность понять, насколько физический или психический недуг мешает человеку жить так, как он желает [53].

М.Г. Шарафутдинов с соавторами (2000) полагают, что для получения более достоверного результата, необходимо оценивать КЖ как субъективно, так и объективно. Субъективную оценку дает исследуемый (пациент), а объективную - исследующий (врач). Врачом оцениваются такие показатели КЖ как трудоспособность, физическая активность, уровень благосостояния, а пациентом - удовлетворенность жизнью [67].

А.А. Новик с соавторами (1999) считают КЖ интегральным результатом физического, эмоционального и социального состояния пациента, основанным на его субъективной оценке [50].

Известно множество разных методик (анкет-опросников утвержденных Ученым Советом MAPI и получивших статус международных документов) для оценки КЖ [51, 58, 120, 182, 187, 189], что существенно осложняет сравнительную оценку результатов и определение степени их достоверности даже в исследованиях, касающихся одной и той же проблеме [56, 186].

На сегодняшний день наиболее популярны следующие опросники КЖ: Quality of Life Index (SF-36 и SF-12), Nottingham Health Profile, Mс. Master Health Index Questionnare, Psyсhologiсal General Well-Being Index, Reintegration to normal living index (RNL), Quality of Well-Being Sсale и другие [99, 114, 142, 150,151].

Однако, необходимо отметить, что между некоторыми инструментами оценки КЖ наблюдается достаточно высокая корреляционная связь. S. Ponzer с соавторами (1999) выявили высокую корреляционную связь при сравнении международного валидизированного опросника SF-36 и шкалой ОМА (Olerud Molander Ankle) [166].

...