Влияние статуса курения и степени никотиновой зависимости на клинико-функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возможность применения тримебутина в комплексной терапии

Известно, что интенсивность и выраженность изжоги у пациентов, страдающих ГЭРБ непосредственно влияет на их КЖ. Dimenas Е. (1993) выявил, что КЖ пациентов с РЭ достоверно ниже, чем у пациентов с дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией [97]. В рамках исследования влияния изжоги на трудоспособность 136 рабочих было выявлено, что пациенты, страдающие изжогой отсутствовали на работе в среднем 2,5 часа в неделю, а их производительность труда на рабочем месте была снижена, в среднем, на 23%, а эффективность при выполнении ежедневных функций - на 30% [188].

При сравнительном анализе качества жизни больных, страдающих ГЭРБ, и здоровых людей выяснилось, что при ГЭРБ качество жизни значительно снижается [168]. При сравнении качества жизни пациентов с ГЭРБ и пациентов, страдающих другими хроническими заболеваниями (бронхиальная астма и сахарный диабет) оказалось, что при ГЭРБ качество жизни ниже, чем при сахарном диабете и бронхиальной астме [190]. В литературных источниках встречаются сведения об изменении качества жизни пациентов с ГЭРБ и сопутствующими патологиями, в зависимости от приема тех или иных препаратов [45]. Однако не встречаются сведения об изменении качества жизни пациентов, страдающих ГЭРБ в зависимости от курительного статуса и его динамики на фоне проводимой терапии. Изучение изменения качества жизни курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне проведенного лечения также поможет в выборе оптимальной терапии них.

1.6 СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГЭРБ

Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, уменьшение выраженности ГЭР, эпителизации повреждений СО пищевода, профилактики и устранении осложнений, повышении качества жизни пациентов [41].

Лечение больных, страдающих ГЭРБ комплексное: применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, а также хирургическое лечение. Немедикаментозные методы лечения подразумевают:

· частое дробное питание, с тщательным разжевыванием пищи, с последним приемом пищи за 3 часа до сна, отказ от слишком горячих или холодных блюд, избегать термически или механически не обработанной пищи, ограничить употребление жирной, жаренной и острой пищи, алкоголя, газированных напитков, шоколада, цитрусовых, томатов;

· сон с приподнятым не менее чем на 15 см «головным концом» кровати, исключение горизонтального положения тела после еды в течение 1-1,5 часов;

· исключение или уменьшение дозировок лекарств, провоцирующих ГЭР (антихолинергические, спазмолитики, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокеры, нитраты);

· ограничение физических нагрузок на мышцы брюшного пресса;

· отказ от корсетов, бандажей и тесной одежды;

· отказ от курения.

Хирургическое вмешательство предполагается при повторных кровотечениях, пептических стриктурах пищевода, пищеводе Барретта, особенно с явлениями дисплазии высокой степени, большой ГПОД, неэффективности медикаментозной терапии.

Тактика медикаментозной терапии ГЭРБ зависит от тяжести течения, наличия и характера осложнений и включает антисекреторные препараты, антациды, альгинаты, прокинетики и некоторые другие лекарственные средства. Основными медикаментами при лечении ГЭРБ являются антисекреторные средства и препараты, действующие на моторную функцию пищевода и тонус НПС, так как патогенез заболевания в основном обусловлен повреждающим влиянием кислого рефлюктата на СО пищевода при дисфункции НПС. К антисекреторным средствам относят ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Лекарственными средствами, влияющие на моторную функцию пищевода и тонус НПС являются прокинетики и нормокинетики.

Антацидные препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту химическим путем, используются, в основном, для уменьшения ее кислотно-протеолитической активности. Известно, что антациды подавляют активность пепсина, связывают желчные кислоты, способствуют выработке бикарбонатов. Препараты данной группы действуют непродолжительно, что приводит к увеличению частоты приема. Это ограничивает их применение в виде монотерапии ГЭРБ. Антацидные препараты подразделяются на всасывающиеся (проникают через стенки органов ЖКТ в кровяное русло) и не всасывающиеся (не проникают через стенки органов ЖКТ). Всасывающиеся антацидные препараты способствуют быстрому снижению уровня кислотности, однако обладают значительным количеством побочных эффектов, таких как провокация ГЭР из-за избыточного образования углекислого газа, кислотным рикошетом (усилением продукции соляной кислоты после окончания действия и т.д.). При применении не всасывающихся антацидных препаратов лечебный эффект наступает медленнее, но период действия длительнее. В этиопатогенетической терапии ГЭРБ антациды не используются, их основное применение ограничивается симптоматической терапией для быстрого устранения изжоги.

Антисекреторные средства являются препаратами выбора при лечении ГЭРБ, так как клиническая картина и тяжесть проявлений заболевания зависит от ацидификации пищевода. Согласно правилу Белла, в 80-90% случаев эрозии пищевода заживают при рН выше 4,0 в течении 16-22 часов в сутки [74].

Среди антисекреторных средств различают антагонисты Н-2 гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы. Антагонисты Н2 рецепторов подавляют базальную, ночную и стимулированную секрецию, тогда как ИПП блокируют протонную помпу, находящуюся на апикальной мембране париетальных клеток угнетая последний этап синтеза соляной кислоты, что определяет их большую эффективность.

Первым антагонистом Н2-гистаминовых рецепторов является циметидин, применение которого в настоящее время прекращено в связи с многочисленными побочными эффектами. В гастроэнтерологической практике применяются ранитидин и фамотидин, у которых побочные эффекты не так выражены. При лечении ГЭРБ дозировку препаратов приходится повышать вдвое, по сравнению с лечением язвенной болезни желудка. Использование препаратов данной группы при лечении ГЭРБ оказалось не столь эффективным даже при увеличении продолжительности лечения до 12 недель. Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов уменьшает кислотность на 60-70% на 8-10 часов, что становится причиной их назначения на ночь для предотвращения «ночного прорыва» соляной кислоты [7, 74]. Назначение препаратов данной группы способствует к возникновению толерантности - постоянная блокада Н2 рецепторов приводит к повышению выработки гастрина G-клетками, последующей стимуляцией париетальных клеток с увеличением выработки соляной кислоты. Одним из основных побочных эффектов является «синдром отмены». Это объясняется тем, что при резкой отмене препаратов данной группы освобождаются рецепторы гистамина и гастрина, что приводит к их стимуляции свободно циркулирующими в крови гастрином и гистамином с резким повышением уровня соляной кислоты. Иногда уровень соляной кислоты после «синдрома отмены» превышает исходный показатель. Известно, что у современных блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов побочные эффекты менее выражены [109, 135].

ИПП -- (ингибиторы фермента Н⁺ - , К⁺ - АТФазы) на сегодняшний день считаются наиболее действенными антисекреторными препаратами для лечения ГЭРБ. В конце 1980-х годов был предложен первый препарат данной группы - омепразол, далее были синтезированы лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол.

ИПП быстрее подавляют кислотообразование в желудке и действуют длительнее, чем антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и антациды, способствуя скорейшему заживлению эрозий и язв пищевода [87, 135]. Ряд двойных слепых рандомизированных исследований применения ИПП и антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов в заживлении РЭ через 8 недель после терапии и контроле симптомов через 4 недели лечения показал в 1,5 раза большую эффективность ИПП [178].

Антисекреторное действие ИПП постепенно возрастает и стабилизируется на 5-ый день, обеспечивая выраженное и продолжительное подавление секреции соляной кислоты [19, 74]. Прекращение приема ИПП, в отличии от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, не сопровождается «синдромом отмены», так как возобновление желудочной секреции происходит за счет синтеза нового фермента, чему требуется не менее 18 часов. Хорошая переносимость ИПП и вышеуказанные качества позволяют широко применять их в лечении кислотозависимых заболеваний [47, 81, 139].

Применение прокинетиков в лечении ГЭРБ, связанно с функциональными расстройствами верхних отделов ЖКТ. Применение этих препаратов усиливает антропилорическую моторику, устраняя замедленную желудочную эвакуацию и повышая барьерную функцию НПС. Это способствует уменьшению как количества ГЭР, так и времени воздействия рефлюктата на СО пищевода [21, 24, 44, 46]. Представителями данной группы препаратов являются цизаприд, метоклопрамид, домперидон, итоприд.

В связи с многочисленными побочными эффектами Цизаприд и Домперидон запрещены к применению в США. Длительное применение Метоклопрамида, кроме нарушения функции ЖКТ, также чревато нарушением функции центральной нервной системы, гипокалиемией, импотенцией, нарушением менструального цикла [73, 78]. Применение домперидона с антисекреторными препаратами и антацидами ограничено, так как при нейтральных значениях рН его всасываемость существенно уменьшается [75].

В последние годы в терапии ГЭРБ используются так называемые «нормокинетики» - препараты, которые нормализуют моторную функцию ЖКТ, в том числе и верхних отделов. Одним из представителей данной группы препаратов является тримебутин (тримебутина малеат).

Тримебутин проявляя аффинность к периферическим -, - и - опиатным рецепторам нормализирует функциональные нарушения ЖКТ, в зависимости от его исходной функциональной активности [87, 91]. Связываясь с -опиатными рецепторами снижает мышечную активность, а с - и -опиатным рецепторам стимулирует ее. Кроме того, тримебутин обладает антисеротониновой активностью, особенно в отношении -рецепторов, способствует высвобождению мотилина и других гастроинтестинальных пептидов - вазоактивного интестинального пептида, гастрина и глюкагона, естественным образом регулируя моторную функцию желудка [91].

Также тримебутин влияет на антиноцицептивную систему организма, повышая порог болевой чувствительности, вместе с этим снижая чувствительность рецепторов СО желудка к медиаторам воспаления.

В двойном слепом перекрестном исследовании с участием здоровых лиц принятый перорально тримебутин (200 мг) ускорял эвакуацию жидкостей из желудка на 19%. Максимальный эффект отмечался через 40 мин [179]. У 21 пациента с хроническим гастритом эффект тримебутина на эвакуацию из желудка изучался с использованием методики анализа с применением ацетаминофена в образцах крови. Уровни ацетаминофена в плазме, измеренные через 15 минут после приема, с предшествующим назначением тримебутина, были значимо выше (Р<0,05), чем после плацебо. Тримебутин значимо ускорял замедленную эвакуацию из желудка (Р<0,025) [118]. Однако в другом исследовании, в котором оценивалось воздействие тримебутина (100 мг) на эвакуацию из желудка после приема пищи, вызывающего диспепсию, эффект не наблюдался [Dahan R, 1984]. Позже было показано, что пероральная доза тримебутина (200 мг) сокращала время задержки перед эвакуацией из желудка, а также ускоряла выход содержимого из желчного пузыря во время раннего периода после приема пищи [163].

В немногих исследованиях оценивалось влияние тримебутина на моторику желудка. У 18 пациентов с неязвенной диспепсией внутривенное введение тримебутина (1 мг/кг) вызывало двухфазную манометрическую реакцию с соответствующим увеличением моторики в течение первых 10 минут и очень выраженное подавление в течение следующих 30 минут [148].

Наконец, тримебутин не изменял спонтанную секрецию кислоты желудочного сока или секрецию, стимулированную пентагастрином [89].

Данные литературных источников по поводу применения универсальных регуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (тримебутина) не однозначны. Большинство авторов находят эффективным применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ [68, 134, 136], однако есть и обратные утверждения [186]. Несмотря на усугубляющее действие никотина на нарушенную функцию ЖКТ при ГЭРБ, до сих пор нет научно обоснованных подходов применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов.

Большой клинический опыт использования тримебутина подтверждает безопасность этого лекарства. Побочные эффекты, о которых сообщалось, включают кожную сыпь (менее чем у 2% пациентов), сонливость (у 0,08%) и, очень редко, несколько случаев головной боли, сухости во рту, запора, поноса, рвоты, астении и головокружения (каждый из симптомов менее чем у 0,01%). Во многих из опубликованных исследований, побочные эффекты развивались с такой же частотой у пациентов, получавших тримебутин, как и у пациентов, получавших плацебо. Суточная доза тримебутина (до 600 мг, перорально) не влияла на частоту побочных эффектов. В отличие от прокинетиков тримебутин можно назначать до 6 месяцев, в том числе детям от 3 лет и беременным уже во втором триместре, когда чаще всего обостряются симптомы ГЭРБ [2, 17].



Глава 2. Материалы и методы.

2.1 ДизаЙн исследования

Для решения пoставленных задач нами былo предпринятo открытое рандомизированное наблюдательное исследование в параллельных группах. Дизайн исследования включал в себя (рисунок 1):

Рисунок 1. Дизайн исследования

В исследовании на этапе отбора во все группы наблюдения были использованы следующие критерии включения:

· Наличие клинико-энодоскопических признаков ГЭРБ согласно классификации, принятой на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме в (2001 году).

· возраст старше 18 лет

· информированное согласие пациента на клинико-инструментальное исследование

Критериями исключения из исследования во всех группах являлись:

· беременность

· прием антисекреторных препаратов в течение 14 дней до момента начала исследования;

· психические нарушения

· наличие доказанной ИБС: болевой синдром, стенокардия напряжения

· наличие бронхиальной астмы

· наличие острых респираторных вирусных инфекций в течение последних 2-х недель до начала исследования

· наличие ЯБ желудка и/или ДПК в фазе обострения

· алиментарное ожирение 2-3 ст.

· наличие органической патологии пищевода, желудка и панкреатобиллиарной системы (в том числе послеоперационные)

Диагноз ГЭРБ у всех пациентов был установлен согласно Монреальскому определению и подтвержден при эзофагогастродуоденоскопии (выявлены признаки рефлюкс-эзофагита).

В исследовании применялась клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме в (2001 году). Согласно данной классификации различают следующие формы или стадии ГЭРБ [33]:

1. Неэрозивная форма (НЭРБ - эндоскопически негативная форма):

· ГЭРБ без признаков эзофагита;

· катаральный РЭ.

1. Эрозивно-язвенная форма и ее осложнения (ЭРБ - эндоскопически позитивная форма):

· язва пищевода

· стриктура пищевода.

3. Пищевод Баррета.



2.2 Клиническая характеристика обследованных лиц

Для выполнения данной работы в 2012-2015 годах было с учетом критерий включения и исключения было выбрано 124 пациента из числа пришедших на прием к гастроэнтерологу в поликлинику с КДЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

Из 124 пациентов, со средним возрастом 44,7±7,1 лет, было 52 мужчины и 72 женщины.

В зависимости от наличия или отсутствия курения все пациенты были разделены на 2 группы: из которых 84 были курящими (средний возраст 45,2±7,4 года) и 40 не курящие (средний возраст 43,4±6,6 года). Среди курящих пациентов было 35 мужчин и 49 женщин, а средний ИК пациентов составил 17,6±1,2 у.е.

Таблица 1. Распределение пациентов, страдающих ГЭРБ по половому признаку

Гендерный признак	Все пациенты n=124	%	Курящие пациенты n=84	%	Не курящие пациенты n=40	%	Достоверность различий
Мужчины	52	41,9	35	41,7	17	42,5	ч2=0,008 (p?0.05)
Женщины	72	58,1	49	58,3	23	57,5

Примечание при р?0,05 критическое значение критерия ч2 Пирсона составляет 3,841

Как видно из таблицы 1 различий в группах по гендерному признаку не было выявлено.

Курящие пациенты были рандомизированы на 2 группы, группа А - 44 пациента, принимающих комплексную терапию (ингибитор протонной помпы + тримебутин) и группу Б - 40 пациентов, принимающих монотерапию (ингибитор протонной помпы без тримебутина). Не курящие были рандомизированы на 2 группы, группа В - 20 больных, принимающих комплексную терапию и группа Г - 20 человек, принимающих монотерапию (таблица 2). В качестве ингибитора протонной помпы всем пациентам назначался эзомепразол по 40 мг 1 раз в день в течение 2 месяцев, далее проводилась поддерживающая терапия по 20 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев. Тримебутин назначался по 200 мг 3 раза в день в течение месяца, со второго месяца терапии по 100 мг 3 раза в день в течение 6 месяцев.

Пациентам, у которых была выявлена Hp-инфекция проводилась стандартная эрадикационная терапия для предупреждения транслокации инфекции в фундальный и кардиальный отдел желудка.

табакокурение курящий пациент эзофагит

Таблица 2. Демографическая характеристика обследованных групп

Группа	N	Средний возраст	Соотношение по полу %
А	44	42,6±7,8	М - 40,9 Ж - 59,1
Б	40	46,6±6,8	М - 42,5 Ж - 57,5
В	20	43,8±6,2	М - 40% Ж - 60%
Г	20	42,4±7,4	М - 45% Ж - 55%

2.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты были обследованы на клинической базе кафедры общей врачебной практики (семейной медицины), в поликлинике с КДЦ, клинике госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого, отделении функциональной диагностики ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Суточное рН-мониторирование пищевода проводилось на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Пациенты были обследованы:

· на клинической базе кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

· в поликлинике с КДЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

· в клинике госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого, отделении функциональной диагностики ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

· на отделении функциональной диагностики ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

· морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода проводилось сотрудниками кафедры патологической анатомии с патологоанатомическим отделением ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

· суточное рН-мониторирование пищевода проводилось на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

У всех обследованных лиц кроме стандартного клинико-инструментального обследования применяли предложенный нами оригинальный опросник для курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, в котором, основываясь на Монреальский консенсус 2006 года, учитывались пищеводные и внепищеводные жалобы, а также стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день, мотивация отказа от курения, степень никотиновой зависимости (приложение 1).

2.3.1 ОЦЕНКА КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Оценка курительногo пoведения oпределялась с помощью индекса курильщика и степенью мотивации отказа от курения.

Индекс курильщика (ИК), в условных единицах (у.е.) определялся по формуле



ИК= ^{стаж курения (лет) Ч количество сигарет в день (шт.)}

20 [10, 48].

В зависимости от значения ИК пациенты были разделены на 3 группы:

1-я группа - 34 пациента со значением до 10 у.е. (6,02±0,45)

2-я группа - 24 пациента со значением от 11 до 20 у.е. (14,5±0,7)

3-я группа - 26 пациента со значением более 20 у.е. (38,2±2,4)

В зависимости от интенсивности курения (количество выкуренных сигарет в день) пациенты были разделены на 3 группы:

а - 36 пациента выкуривали от 1 до 10 сигарет в день (6,8±0,32)

б - 26 пациента выкуривали от 11 до 20 сигарет в день (15,7±0,3)

в - 22 пациента выкуривали более 20 сигарет в день (26,6±0,4)

Согласно методическим рекомендациям Минздравсоцразвития Российской Федерации степень никотиновой зависимости определяется при помощи балльного теста Фагестрема (таблица 3) [10].

Таблица 3. Тест Фагестрема для оценки степени никотиновой зависимости

N	Вопрос	Ответ	Баллы
1	Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете 1сигарету?	В течение первых 5м	3
		В течение 6-30мин	2
		30 мин- 60 мин	1
		Более чем 60 мин	0
2	Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено?	Да	1
		Нет	0
3	От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?	Первая утром	1
		Все остальные	0
4	Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?	10 или меньше	0
		11-12	1
		21-30	2
		31 и более	3
5	Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня?	да	1
		нет	0
6	Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день?	да	1
		нет	0

Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов:

0-2 - очень слабая зависимость

3-4 - слабая зависимость

5 - средняя зависимость

6-7 - высокая зависимость

8-10 - очень высокая зависимость

Оценка степени мотивации к отказу от курения:

Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть проведена с помощью двух простых вопросов (ответы в баллах) (таблица 4):

Таблица 4. Оценка степени мотивации отказа от курения

Бросили бы вы курить, если бы это было легко? - Определенно нет - 0 - Вероятнее всего, нет - 1 - Возможно, да - 2 - Вероятнее всего, да - 3 - Определенно, да - 4	Как сильно вы хотите бросить курить? - Не хочу вообще - 0 - Слабое желание - 1 - В средней степени - 2 - Сильное желание - 3 - Однозначно хочу бросить курить-4

Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов - 8, минимальное - 0.

Степень мотивации можно определить следующим образом:

1. Сумма баллов больше 6 - пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения.

2. Сумма баллов от 4-6 - слабая мотивация. Пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.

3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

2.3.2 ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Эндоскопическое обследование больных (ЭГДС) проводилось С.Р. Саркисяном и Н.Г. Жураковским в поликлинике с КДЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России с использованием эндоскопов фирмы Ридпоп ЕС 485 НЛ. Исследование проводилось натощак по стандартной методике с анестезией 10% раствором лидокаина, до начала антисекреторной терапии и через 1 месяц после нее. Исследовались состояние СО пищевода: выраженность воспалительных изменений, а также локализация, размеры и количество дефектов слизистой (эрозии, язвы). Также оценивалось состояние СО желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения сопутствующих заболеваний (эрозии, язвы, полипы, опухоли) и выявления косвенных признаков ДГР. О ДГР подтверждался при выявлении желчи в желудке, окрашивании содержимого желудка в желтый цвет, зиянии привратника, из которого в желудок порционно поступала желчь. Во время исследования оценивалось состояние НПС, обращалось внимание на наличие зияния розетки кардии и косвенных признаков ГПОД. Для оценки изменений СО пищевода применялась Лос-Анджелесская классификация (2002).

Согласно этой классификации, эрозивный РЭ подразделяется в зависимости от протяженности повреждений и охвата окружности просвета пищевода на четыре формы.

* РЭ стадии А диагностируется при наличии 1 или более эрозий в пищеводе, которые располагаются в пределах двух соседних складок СО пищевода и не превышают в длину 5 мм.

* Стадия В характеризуется наличием единичных эрозий более 5 мм в длину, но поражение таюке должно локализоваться в пределах двух соседних складок СО пищевода.

* При С стадии одна или более эрозий выходят за пределы двух складок СО пищевода, при этом поражение СО пищевода не должно охватывать более 75% его окружности.

* Стадия D устанавливается в том случае, если повреждение СО пищевода охватывает более 75% окружности пищевода [167].

2.3.3 СУТОЧНОЕ рН-МОНИТОРИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Суточное рН-мониторирование пищевода проводилось на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (к.м.н. Тихонов С.В.) при помощи аппарата - Ацидогастромонитор суточный носимый АГМ-24 МП ("Гастроскан-24"), («Исток-Система», Фрязино, Россия). Калибровка рН-зонда непосредственно до исследования проводилась с помощью четырех буферных растворов (1,68; 4,01; 6,86; 9,18). Использовался трансназальный pH-зонд (эластичная трубка с установленными на ней трех цилиндрических сурьмяных электродов) и накожный хлорсеребряный электрод сравнения, соединенного с электродным проводом. Регистрирующий блок - портативный микроацидогастрометр, соединенный с pH-зондoм, в автоматическом режиме регистрировал изменения рН в дистальном oтделе пищевoда в течение суток. Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования.

Во время исследования исключался прием газирoванных напиткoв, алкогoля, минеральных вод. Прием антисекреторных препаратoв, антацидов, альгинатов и прокинетиков был исключен в течение 14 дней до исследования. Установка рН-зoнда, прoизводилась натoщак, прием жидкoстей запрещался за 3 часа до начала исследования. В пoложении сидя пациент запрoкидывает гoлову, и в таком пoложении рН-зoнд ввoдили в нoсовой ход до мoмента прохoждения нoсоглоточного угла. Затем пациент медленнo наклoнял гoлову вниз, к груди и в момент глoтательного движения рН-зoнд ввoдили в пищевoд. При oпределении местoположения нижнегo пищеводногo сфинктера электрoды сначала провoдили в желудoк, о чем свидетельствoвали изменения величин рН с 6-7 ед (пищевoд) до 1-2 ед. (желудoк). Затем рН-зонд медленнo извлекался до тех пор, пoка величина рН внoвь не начинала увеличиваться (3-4 ед. рН). Это местo сoответствовало нижней границе НПС. Затем рН-зoнд пoдтягивали на 8 см и фиксирoвали на щеке при помoщи лейкoпластыря, электрoд сpавнения наклеивался на грудную клетку в oбласти II межреберья справа или на бoковую поверхнoсть шеи, рН-зoнд пoдсоединяли к регистрирующему блoку. Во время исследования пациент вел дневник, где отмечал жалобы, время их возникновения, продолжительность, время сна, горизонтального положения, приема пищи. По окончании исследования с системного блока производилась передача данных на персональный компьютер, и с помощью установленного программного обеспечения проводилась интерпретация полученных данных. При анализе рН-грамм в пищевoде использoвали следующие пoказатели (таблица 5):

Таблица 5. Показатели внутрипищеводной 24-часовой pH-метрии

Показатель	Норма
Общий процент времени, в течение которого рН<4.	<4,5
Общий процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента.	<8,4
Общий процент времени, в течение которого рН<4 при горизонтальном положении тела пациента.	<3,5
Общее число рефлюксов с рН<4 за сутки.	<46,9
Число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут за сутки.	<3,5
Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН<4.	<19:48 (19,8)
Показатель (индекс) DeMeester, интегрально объединяющий все эти параметры	?14,72

[60, 127, 128].



2.3.4 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось по стандартной методике врачом отделения функциональной диагностики ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (врач Таранова Н.Н.) для исключения органической патологии панкреато-билиарной системы.

2.3.5 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГ проводилась всем включенным в исследование пациентам по общепринятой методике для исключения ишемических изменений миокарда, нарушений проводимости и ритма сердечных сокращений. Исследование проводилось на электрокардиографе (аппарат) в отделении функциональной диагностики ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (врач Сафьянова Н. В.).

2.3.6 МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ

Морфологическое исследование биоптатов СО пищевода проводилось сотрудниками кафедры патологической анатомии с патологоанатомическим отделением ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (заведующая кафедрой проф. М.Г. Рыбакова).

Морфологическое исследование проводилось всем 124 пациентам, при этом оценивались как степень выраженности и активность воспалительного процесса, так и состояние эпителия - дистрофия, атрофия, гиперплазия, тип метаплазии и степень дисплазии.

Взятие биопсийного материала осуществляли по 4-квадрантому методу на 2 см выше Z-линии и из любого патологически измененного участка СО пищевода, включая эрозии, язвы, узловые изменения или стриктуры. При выявлении сегмента, вызывающего подозрения на пищевод Баррета биопсия проводилась через каждые 2 см.

Парафиновые срезы готовили традиционным методом, окрашивали гематоксилином и эозином, по Романовскому и Гимзе. С целью выявления кишечнoй метаплазии, испoльзовалась щкраска препаратoв красителем альцианoвым синим с pH=2,5, который позволяет идентифицирoвать специфические бoкаловидные железы.

Во время исследования определялось состояние эпителиального и субэпителиального слоя СО дистального отдела пищевода. Также определялась степень выраженнoсти и активнoсть вoспаления, наличие и тип метаплазии, наличие и степень дисплазии. О вoспалении судили по степени инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки монoнуклеарными элементами, сосудистым расстройствам и изменениям эпителия. О степени воспаления (слабое, умеренное, тяжелое) судили по количеству плазмоцитoв и лимфоцитoв, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки. Активность воспаления определялась по наличию в воспалительном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Степень активности воспаления:

1-я степень - незначительная нейтрофильная инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки.

2-я степень - выраженная нейтрофильная инфильтрация с вовлечением поверхностных слоев или всей толщи собственной пластинки слизистой оболочки

3-я степень - формирование микроабсцессов и очагов некроза.

Кроме того, в качестве показателя активности воспаления учитывалось проникновение нейтрофилов в эпителиальный слой слизистой оболочки: проникновение полимoрфноядерных лейкоцитов в многослойный плоский эпителий-экзоцитoз, в цилиндрический эпителий-лейкoпедез. При морфологическом исследовании препаратов, полученных из слизистoй пищевода прoксимальнее КЭП, выделяли три гистологических типа метаплазированного эпителия:

· кардиальный желудочный эпителий - неотличимый от эпителия кардиального отдела желудка;

· фундальный желудочный эпителий - идентичный эпителию дна желудка;

· кишечный эпителий с ворсинчатой архитектоникой, характерными бокаловидными клетками - цитоплазма которых содержит вакуоли, заполненные слизью и окрашивается в синий цвет.

Дисплазия определялась при увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения, появлении многoядерных и пoлиморфных клеток, гиперхрoмии ядер и увеличении их в размерах, увеличении числа митозов в базальных (крипты) и в поверхностных слоях эпителия, потере полярности клеток.

2.3.7 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ H. PYLORI С ПОМОЩЬЮ ЭКСПРЕСС ТЕСТА BIOHIT H.PYLORI

Biohit Экспресс-тест Heliсobaсter pylori, разработанный компанией Biohit (Biohit Plс, Хельсинки, Финляндия) предназначен для быстрого обнаружения H. pylori в слизистой оболочке желудка у человека. Тест основан на определение активности бактериального фермента уреазы в образцах, взятых при биопсии желудка. H. pylori характеризуется способностью к выработке уреазы (фермента, расщепляющего мочевину с образованием аммиака и бикарбоната) на основании следующей реакции:

(NH2)2СO + 2H2O + H+ уреаза> 2NH4+ + HСO3

Для селективного обнаружения H. pylori с высокой чувствительностью в тесте регистрируется изменение pH, вызванное образованием аммиака, выполняемое изменением цвета индикатора.

Тест используется при комнатной температуре. Образец биоптата помещается в лунку с гелем-индикатором. С целью обеспечения максимальной чувствительности, биоптат погружается в гель полностью.

Интерпретация результатов представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Оценка результатов экспресс теста Biohit H. Pylori

Согласно данным Vauhkonen M с соавторами (2008) тест обладает 100% чувствительностью, 93% специфичностью и 96% точностью.

2.3.8 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВОЙ ПАНЕЛИ «ГАСТРОПАНЕЛЬ»

Уровни G-17, PG I, PG II и антитела к H. Pylori в сыворотке крови определяли с помошью тестовой системы («GastroPanel», Biohit Plс, Хельсинки, Финляндия), которые основаны на технологии иммуноферментного анализа ELISA. Оценивался уровень G-17 в сыворотке крови до и после приема стандартного белкового завтрака производства Biohit Plс, содержащего 10 грамм протеина. До проведения исследования пациенты не принимали антисекреторные препараты (ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) в течение одной недели, а антациды, альгинаты и прокинетики за 1 день до исследования. Забор крови осуществлялся либо до выполнения ФГДС, либо через 24 часа после ФГДС, так как процедура ФГДС может влиять на выброс G-17 и таким образом, исказить результаты анализа на G-17, если образец крови получен сразу после гастроскопии. Кровь забирали из локтевой вены дважды (по 10 мл) - утром натощак и после протеинового завтрака. Непосредственно после забора крови пробирки охлаждались в емкости со льдом. Кровь центрифугировалась в течение 15 минут со скоростью 2000 G. Сыворотку крови замораживали и хранили до начала исследования при температуре -20°С.

Таблица 6. Референтные пределы параметров тестовой системы GastroPanel

N	Параметр	Референтные пределы
1	Гастрин 17 (базальный уровень), пмоль/л	1.0 - 10.0
2	Гастрин 17 (стимулированный), пмоль/л	5.0 - 30.0
3	Антитела (Ig G) к H. Pylori, EIU	До 29.9
4	Пепсиноген I, мкг/л	30.0 - 165.0
5	Пепсиноген II, мкг/л	3.0 - 15.0
6	PG I/PG II	Более 3

Интерпретация полученных результатов проводилась с помошью программнго обеспечения «ГастроСофт» (Biohit Plс, Хельсинки, Финляндия) (таблица 6).

Наличие неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) среди пациентов с ГЭРБ и с симптомами изжоги было наиболее вероятно, если уровни биомаркеров, включая G-17, в норме. Пониженный уровень G-17 определяется при повышенной кислотопродукции, а также при мультифокальной и/или антральной атрофии СО желудка (пониженный уровень G-17 при атрофическом гастрите связан с гибелью G-клеток). Для того, чтобы уточнить истинную причину низкого уровня G-17, проводится белковая стимуляция. Если после белковой стимуляции уровень G-17 остается низким, можно говорить об истинной атрофии СО желудка, однако, если наблюдается повышение его уровня, то речь идет о повышенной кислотности. ЭРБ предполагается, если все биомаркеры в норме, кроме низкого уровня G-17 (<1 пмоль/л). Исследование дает возможность выделить пациентов, которым необходимо эндоскопическое исследование, выявить заболевание на ранних стадиях развития, прогнозировать ее осложнения, а также оценить эффективность применения ИПП, необходимость коррекции их дозировок и возможно замены препарата.

2.3.9 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

Для изучения КЖ использовали международный опросник SF-36 (MOS-36 - Item Short Form Health Status Survey), валидированный и адаптированный к использованию в Российской Федерации. Данный метод соответствует основным требованиям, предъявляемым к подобным исследованиям, таким, как краткость, ясность для понимания, широта охвата аспектов жизни, одинаковая эффективность при оценке качества жизни различных возрастных групп. SF-36 широко используется в научных исследованиях и клинической практике, будучи расчитанным на пациентов в возрасте от 14 лет и старше.

Опросник SF-36 разработан в Центре изучения медицинских результатов США (MOS) в 1992 году докторами J.E Ware и С.D. Sherbourne. Он получил весьма широкое распространение во всех странах мира и был использован в рамках «Международного проекта оценки качества жизни» в странах Европы, США и Австралии при проведении популяционных исследований здорового населения и различных групп больных.

Опросник SF-36 представляет собой анкету, содержащую 36 вопросов, касающихся различных аспектов жизнедеятельности человека (приложение 2). Непосредственно перед проведением исследования каждому пациенту разъяснялись цель и задачи проведения анкетирования и предлагалось ознакомиться с инструкцией по заполнению опросника. В инструкции отмечалось, что вопросы анкеты касаются взглядов на состояние здоровья. Необходимо ответить на каждый вопрос, отмечая выбранный ответ из предлагаемого перечня. Если нет уверенности в том, как точно ответить на вопрос, необходимо выбрать такой ответ, который точнее всего отражает состояние.

Анализ ответов позволял оценить удовлетворенность человека своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием по следующим критериям:

1) физическое функционирование (ФФ) - критерий, направленный на оценку степени самообслуживания, способности самостоятельно ходить, подниматься по лестнице, переносить значительные физические нагрузки;

2) ролевое физическое функционирование (РФФ) - критерий, отражающий степень ограничения выполнения повседневной и профессиональной работы, в зависимости от физического недостатка;

3) шкала боли (Б) - критерий оценки интенсивности болевого синдрома и его влияния на способность заниматься трудовой деятельностью, включая различные виды труда по дому и вне дома;

4) общее здоровье (ОЗ) - критерий субъективной оценки человеком своего состояния здоровья в настоящий момент, а при необходимости, и перспектив лечения;

5) жизнеспособность (Ж) - критерий, характеризующий психологический статус человека (ощущение себя полным сил, энергичным или, напротив, обессиленным);

6) социальное функционирование (СФ) - критерий удовлетворенности уровнем своей социальной активности (общением) - отражает степень, в которой эмоциональная лабильность ее ограничивает;

7) ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) - критерий, отражающий степень ограничения выполнения повседневной и профессиональной работы, в зависимости от эмоциональной лабильности (значительное увеличение времени на выполнение привычной работы, уменьшение объема выполненной работы, снижение ее качества);

8) психическое здоровье (ПЗ) - показатель, характеризующий настроение человека, положительные эмоции или наличие депрессии, тревожности.

Оценка результатов анкетирования проводилась по 100-балльной шкале в условных единицах (баллах качества жизни). Однако необходимо отметить, что SF-36 разрабатывался как опросник для оценки качества жизни практически любого человека.

2.4 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА И АНАЛИЗ ДАННЫХ

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики.

Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей.

Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М) и средней ошибки среднего значения (m), частот встречаемости признаков.

Критический уровень достоверности нулевой гипотезы различий принимали равным 0,05. Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента. Для определения статистической значимости различий парных (повторных) измерений использовалась одна из модификаций метода Стьюдента - парный t-критерий Стьюдента. Статистическую значимость различий двух или нескольких относительных показателей определяли с помощью критерия ч2-Пирсона. Статистическую взаимосвязь величин определяли с помощью линейного парного коэффициента корреляции Пирсона (r), который рассчитывается по формуле

.

Качественная оценка тесноты корреляционной связи проводилась по шкале Чеддока: 0.1 < r < 0.3 - слабая; 0.3 < r < 0.5 - умеренная; 0.5 < r < 0.7 - заметная; 0.7 < r < 0.9 - высокая; 0.9 < r < 1 - весьма высокая. Положительные значения коэффициента корреляции рассматривались как прямая корреляционная связь, отрицательные - как обратная.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере в модуле «Основные статистики» программы «Statistica for Windows» версия 6,0 (StatSoft).



ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЭРБ

Все пациенты, включенные в исследование, до начала, через 1 и 6 месяцев после терапии заполняли предложенный нами оригинальный опросник для пациентов, страдающих ГЭРБ, в котором учитывались пищеводные и внепищеводные жалобы, а также стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день, мотивация отказа от курения, степень никотиновой зависимости (приложение 1).

В группах курящих и не курящих пациентов из пищеводных жалоб чаще всего пациентов беспокоили изжога, отрыжка воздухом, боль в эпигастальной области, а из внепищеводных - кашель и вздутие живота.

Анализ жалоб пациентов, страдающих ГЭРБ, показал, что в группе курящих изжога наблюдалась в 1,3 раза, кислая отрыжка в 1,6 раз, отрыжка воздухом в 1,4 раза, дисфагия в 1,8 раза, болезненное глотание в 1,9 раза, ощущение кома в горле в 1,2 раза, кашель 1,9, боль за грудиной 1,8, одышка лежа 1,8, вздутие живота 1,4, тошнота в 1,4, охриплость голоса в 1,2 раза чаще, чем в группе не курящих пациентов.

В то же время частота жалоб на боль в эпигастральной области, эрозии в ротовой полости в обеих группах была примерно одинаковой. Слюнотечение и рвота в 1,4 и в 1,3 раза соответственно чаще наблюдалось у не курящих пациентов.

Статистическую значимость имела разница в жалобах на изжогу, кислую отрыжку, отрыжку воздухом, кашель, одышку лежа и вздутие живота (p?0.05). Обследование показало, что в группе курящих пациентов превалировали жалобы функционального характера (таблица 7).



Таблица 7. Жалобы курящих и не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, до начала лечения

Жалобы n (%)	Курящие пациенты (n=84)	Не курящие пациенты (n=40)	СЗ
Пищеводные жалобы
1	Изжога	69 (82,1)	25 (62,5)	ч2 = 5,7 (p?0.05)
2	Кислая отрыжка	44 (52,4)	13 (32,5)	ч2 = 4,3 (p?0.05)
3	Отрыжка воздухом	63 (75,0)	22 (55)	ч2 = 5,0 (p?0.05)
4	Затрудненное глотание (дисфагия)	30 (35,7)	8 (20)	ч2 = 3,1(p?0.05)
5	Болезненное глотание (одинофагия)	8 (9,5)	2 (5)	ч2 = 0,7 (p?0.05)
6	Ощущение кома в горле	44 (52,4)	17 (42,5)	ч2 = 1,0 (p?0.05)
7	Боль в эпигастральной области	51 (60,7)	23 (57,5)	ч2 = 0,1 (p?0.05)
Внепищеводные жалобы
1	Кашель	65 (77,4)	16 (40)	ч2 = 16,7 (p?0.05)
2	Боль за грудиной	37 (44,0)	10 (25)	ч2 = 4,2 (p?0.05)
3	Охриплость голоса	36 (42,8)	14 (35)	ч2 = 0,7 (p?0.05)
4	Одышка, часто возникающая в положении лежа	35 (41,7)	9 (22,5)	ч2 = 4,35(p?0.05)
5	Слюнотечение	27 (32,1)	18 (45)	ч2 = 1,9 (p?0.05)
6	Эрозии в ротовой полости	8 (9,5)	4 (10)	ч2 = 0 (p?0.05)
7	Вздутие живота	56 (66,7)	19 (47,5)	ч2 = 4,16 (p?0.05)
8	Тошнота	38 (45,2)	13 (32,5)	ч2 = 1,8 (p?0.05)
9	Рвота	14 (16,7)	9 (22,5)	ч2 = 0,6 (p?0.05)

Примечание: критическое значение критерия ч2-Пирсона для данной выборки составляет 3,841, при уровне значимости р?0,05

Анализ пищеводных жалоб в группе курящих пациентов, страдающих ГЭРБ показал, что больше половины из них, отмечали изжогу, отрыжку воздухом, боль в эпигастральной области и кислую отрыжку. При чем наиболее частыми пищеводными жалобами были изжога (82,1%) и отрыжка воздухом (75%). Из внепищеводных жалоб чаще всего курящих пациентов беспокоили кашель (77,4%) и вздутие живота (66,7%). Достаточно часто (более чем у 40% пациентов) отмечались жалобы на боли за грудиной, одышку, охриплость голоса и тошноту (рисунок 3).

Рисунок 3. Жалобы курящих пациентов, страдающих ГЭРБ

Индекс курильщика (ИК), в условных единицах (у.е.) определялся по формуле

ИК= ^{стаж курения (лет) Ч количество сигарет в день (шт.)}

20

В зависимости от значения ИК пациенты были разделены на 3 группы:

1-я группа - 34 пациента со значением до 10 у.е. (6,02±0,45)

2-я группа - 24 пациента со значением от 11 до 20 у.е. (14,5±0,7)

3-я группа - 26 пациента со значением более 20 у.е. (38,2±2,4)

Степень никотиновой зависимости определялась в баллах с помощью теста Фагерстрема. Среди обследованных, у пациентов с ИК до 10 у.е. (6,02±0,45) средний уровень никотиновой зависимости составил 2,47±0,3 балла, в группе пациентов с ИК от 11 до 20 у.е. (14,5±0,7) - 3,27±0,4 балла и в группе с ИК более 20 у.е. (38,2±2,4) - 6,3±0,4 балла. При этом была выявлена весьма высокая (r=0,98) корреляционная связь между показателями уровня никотиновой зависимости и ИК. Чем меньше значение ИК, тем ниже уровень никотиновой зависимости и наоборот (таблица 8).

Таблица 8. Оценка связи степени никотиновой зависимости с индексом курильщика

Курительное поведение	Группы
	1-я группа n=34	2-я группа n=24	3-я группа n=26	r = 0,98; p?0,05; n=84
Индекс курильщика	ИК?10 6,02±0,45	11?ИК?20 14,5±0,7	20?ИК 38,2±2,4
Уровень никотиновой зависимости	2,47±0,3	3,27±0,4	6,3±0,4

Высокий уровень никотиновой зависимости (58%) был зарегистрирован только в группе пациентов с ИК более 20 у.е., в группе с ИК до 10 у.е. 64% пациентов отмечали низкий уровень никотиновой зависимости (рисунок 4).

Рисунок 4. Уровень никотиновой зависимости у пациентов с различным ИК, страдающих ГЭРБ.



Средний показатель степени мотивации отказа от курения в группе с ИК до 10 у.е. составил 5,88±0,26 балла, с ИК от 11 до 20 у.е. - 5,72±0,37 балла, а с ИК более 20 у.е. - 4,3±0,46 балла (таблица 9).

Таблица 9. Оценка связи степени никотиновой зависимости с индексом курильщика

Курительное поведение	Группы
	1-я группа n=34	2-я группа n=24	3-я группа n=26	r = -0,95; p?0,05; n=84
Индекс курильщика	ИК?10 6,02±0,45	11?ИК?20 14,5±0,7	20?ИК 38,2±2,4
Степень мотивации отказа от курения	5,88±0,26	5,72±0,37	4,3±0,46

Анализ корреляционной связи между показателями степени мотивации отказа от курения и ИК выявил весьма высокую отрицательную корреляционную связь (r = -0,95).

Это проявлялось постепенным уменьшением частоты встречаемости высокой степени мотивации (от 50 до 8%) по мере увеличения ИК. Отсутствие мотивации отказа от курения выявлено только у четырех пациентов в группе с ИК более 20 у.е., в других группах данный феномен не зафиксирован. Наиболее высокая мотивация отказа от курения зафиксирована в группе с ИК ниже 10 у.е. (рисунок 5).



Рисунок 5. Степень мотивации отказа от курения в зависимости от индекса курильщика у пациентов, страдающих ГЭРБ.

Также был проведен корреляционный анализ значений ИК и жалоб курящих пациентов, страдающих ГЭРБ. Весьма высокая положительная корреляционная связь выявлена между динамикой ИК и болью за грудиной (r = 0,95), высокая - с болью в эпигастральной области (r = 0,84), кашлем (r = 0,84), тошнотой (r = 0,75) и изжогой (r = 0,7), заметную - с кислой отрыжкой (r = 0,5) и отрыжкой воздухом (r = 0,66), а с большинством жалоб умеренная, высокая и весьма высокая отрицательная корреляционная связь (таблица 10).

Таблица 10. Количество жалоб и выраженность корреляционных связей между жалобами и ИК у больных ГЭРБ

Жалобы n (%)	ИК, у.е.	Корреляционный анализ p?0,05 n=84
	ИК?10 6,02±0,45 n=34	11?ИК?20 14,5±0,7 n=24	20?ИК 38,2±2,4 n=36
Изжога	21 (62)	23 (96)	24 (96)	r = 0,7
Кислая отрыжка	19 (56)	6 (25)	19 (73)	r = 0,5
Отрыжка воздухом	26 (76)	11 (46)	26 (100)	r = 0,66
Затрудненное глотание (дисфагия)	10 (29)	18 (75)	2 (8)	r = - 0,55
Болезненное глотание (одинофагия)	2 (6)	4 (17)	2 (8)	r = 0
Ощущение кома в горле	22 (65)	13 (54)	9 (35)	r = - 0,99
Боль в эпигастральной области, возникающая после еды, при наклонах, ночью	18 (53)	8 (33)	25 (96)	r = 0,84
Кашель	22 (65)	20 (83)	23 (88)	r = 0,84
Боль за грудиной, связанная с приемом пищи	12 (35)	8 (33)	17 (65)	r = 0,95
Охриплость голоса	18 (53)	9 (38)	9 (34)	r = - 0,83
Одышка, возникающая в положении лежа	16 (47)	11 (46)	8 (31)	r = - 0,98
Слюнотечение	12 (35)	9 (38)	6 (23)	r = - 0,9
Эрозии в ротовой полости	4 (11)	4 (17)	0	r = - 0,82
Вздутие живота	26 (76)	9 (38)	21 (81)	r = 0,36
Тошнота	15 (44)	7 (29)	16 (62)	r = 0,75
Рвота	7 (20)	2 (8)	5 (20)	r = 0.26

Все курящие пациенты, в зависимости от интенсивности курения, также были разделены на 3 группы:

а - 36 пациента выкуривали от 1 до 10 сигарет в день (6,8±0,32)

б - 26 пациента выкуривали от 11 до 20 си...