Влияние статуса курения и степени никотиновой зависимости на клинико-функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возможность применения тримебутина в комплексной терапии

3.2 КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭЗОФАГИТА У КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАБЩИХ ГЭРБ

Для оценки эндоскопических и морфологических особенностей поражения слизистой оболочки пищевода у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, всем пациентам, включенным в исследование, проводилась эзофагогастродуоденоскопия до начала терапии со взятием биоптатов СО пищевода для морфологического исследования и через два месяца, так как процесс эпителизации эрозий СО пищевода происходит не ранее 4-8 недель от начала лечения. Взятие биопсийного материала осуществляли по 4-квадрантому методу на 2 см выше Z-линии и из любого патологически-измененного участка слизистой, включая эрозии, язвы, узловые изменения или стриктуры. В случае обнаружения участка, подозрительного на пищевод Баррета биопсия проводилась через каждые 2 см сегмента ПБ. Эндоскопические изменения оценивались по рекомендациям Монреальского консенсуса [184], а эрозивные формы по Лос-Анджелевской классификации [144, 167].

У большинства пациентов (54,8%) - как курящих, так и не курящих была выявлена эндоскопически негативная форма ГЭРБ (НЭРБ), что соответствует ранее проведенным исследованиям [18, 169, 184]. Однако, в группе не курящих пациентов НЭРБ встречался несколько чаще (60%), чем у курящих (52,4%).

Был проведен корреляционный анализ частоты встречаемости НЭРБ с индексом курильщика, который выявил их весьма высокую обратная связь (r = -0,99) - при большом стаже курения и количестве выкуренных сигарет в день НЭРБ встречалась реже. Данное наблюдение свидетельствует о негативной роли никотина в этиопатогенезе ГЭРБ, и повышенном риске возникновения эрозивных форм эзофагита у курильщиков. Тяжелые формы эрозивного эзофагита (С, D) встречались только в группах курящих пациентов. Корреляционный анализ частоты встречаемости степени эзофагита с индексом курильщика показал заметную обратную связь со стадией А (r = -0,62), умеренную прямую связь со стадией B (r = 0,4), заметную прямую связь со стадией С (r = 0,66). Со стадией D корреляционной связи не было выявлено. Обратную связь индекса курильщика со стадией А можно объяснить уменьшением количества легких форм эрозивного эзофагита с увеличением индекса курильщика за счет увеличения количества пациентов с тяжелыми формами. Корреляционный анализ частоты встречаемости пищевода Барретта с индексом курильщика показал высокую прямую связь (r = 0,88) (таблица 12).

Таблица 12. Корреляционный анализ индекса курильщика с частотой встречаемости эндоскопических проявлений ГЭРБ

Также был проведен корреляционный анализ интенсивности курения с частотой встречаемости эндоскопических проявлений ГЭРБ. При корреляционном анализе частоты встречаемости НЭРБ с интенсивностью курения выявлена весьма высокая обратная связь (r = -0,92). Это может свидетельствовать о связи частоты возникновения эрозивных форм эзофагита как со стажем, так и с интенсивностью курения. По мере увеличения интенсивности курения уменьшалась встречаемость пациентов с эрозивным эзофагитом стадии А, за счет увеличения встречаемости пациентов со стадиями B, С, D. Корреляционный анализ встречаемости степени эрозивного эзофагита с количеством выкуренных сигарет в день показал весьма высокую обратную связь со стадией А (r = -0,98), весьма высокую прямую связь со стадией B (r = 0,93) и С (r = 0,91) высокую прямую связь со стадией D (r = 0,83), что подразумевает усугубление стадии эзофагита с увеличением количества выкуренных сигарет в день (таблица 13).

Таблица 13. Корреляционный анализ интенсивности курения с частотой встречаемости эндоскопических проявлений ГЭРБ

Корреляционный анализ частоты встречаемости пищевода Барретта с количеством выкуренных сигарет в день показал заметную прямую связь (r = 0,55), но меньше чем с индексом курильщика (r = 0,88). Можно предположить, что возникновение пищевода Барретта у курящих пациентов в большей степени связано со стажем, чем с интенсивностью курения.

Анализ эндоскопических проявлений ГЭРБ показал, что у курящих пациентов тяжелые формы эрозивного эзофагита (B, С, D степени) встречались чаще, чем у не курящих, а эндоскопическая картина пищевода Барретта у курящих пациентов наблюдалась в 2 раза чаще, чем у не курящих (рисунок 5).

Рисунок 5. Встречаемость эндоскопических проявлений ГЭРБ у курящих и не курящих пациентов.

При анализе результатов ЭГДС через 2 месяца после начала терапии в группах курящих и не курящих пациентов с эрозивными формами эзофагитов выяснилось, что из 36 курящих пациентов эрозивные формы эзофагитов диагностировались у 6-и, из которых у пяти стадия A и у одного - стадия B. При этом из 18 пациентов группы А эрозии пищевода выявились у двух (стадия A), тогда как из такого же количества пациентов группы Б - у четырех (стадии A и B).

В группе 15 не курящих пациентов с эрозивными формами рефлюкс эзофагита после курса терапии эрозии были выявлены всего у двоих, при чем в группе В результаты были лучше (рисунок 6).

Рисунок 6. Динамика результатов ЭГДС в группах курящих и не курящих пациентов после 2-х месячной моно и комплексной терапии

Статистическая обработка результатов ЭГДС после двухмесячного курса терапии пациентов с эрозивными формами эзофагита выявила лучшую динамику в группах, принимающих комплексную терапию. Так Д в группах курящих и не курящих пациентов принимающих комплексную терапию составила 0,88, тогда как в группе курящих и не курящих пациентов, получающих монотерапию - 0,75 и 0,83 соответственно (таблица 14)

Таблица 14. Статистическая обработка результатов ЭГДС в группах пациентов, с эрозивными формами эзофагита после курса двухмесячной терапии.

Рисунок 7. Эндоскопическая картина ГЭРБ у курящих пациентов

Интенсивность курения усугубляла как клиническую, так и эндоскопическую картину ГЭРБ.

Табакокурение способствовало возникновению эрозивных форм эзофагита, усугубляя его степень тяжести. Пищевод Барретта чаще встречается у курящих пациентов и в большей мере связан со стажем, а не с интенсивностью курения.

Для выявления инфекции H. pylori применялся биохимический метод определения уреазной активности в биоптате желудка, полученном при ЭГДС. Использовался экспресс тест Biohit H. pylori, имеющий 100% чувствительность, 93% специфичность и точность 96%.

Экспресс тест был положительным у 55,9% курящих и 52,5% не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, что соответствовало данным литературных источников. Статистически значимой разницы встречаемости Hp-инфекции в группах курящих и не курящих пациентов не было выявлено (таблица 3.10).

Таблица 15. Результаты выявления инфекции H. pylory с помощью уреазного экспресс теста

Примечание критическое значение критерия ч²-Пирсона для данной выборки составляет 3,841, при уровне значимости р?0,05

3.3 ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ КИСЛОТОПРОДУКЦИИ У КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ГЭРБ

После ЭГДС 88 пациентов было обследовано с помощью тестовой панели «Гастропанель», из которых 57 курящих (30 пациентов с эндоскопически негативной формой, 27 - с эндоскопически позитивной формой) и 31 не курящих (19 - с эндоскопически негативная форма, 12 - с эндоскопически позитивной формой). Исследование проводилось по стандартной методике до начала терапии. Результаты исследования показали, что в группе курящих пациентов с диагностированной эрозивной формой РЭ наблюдался статистически значимый низкий уровень Гастрина 17, тогда как разница остальных параметров статистической значимости не имела. Необходимо отметить, что после белковой стимуляции средний уровень Гастрина 17 повышался более чем на 5 пмоль/л, указывая на отсутствие атрофического гастрита (табл. 16).

Таблица 16. Результаты исследования пациентов с эрозивной формой РЭ с помощью тестовой панели «Гастропанель»

Примечание: критическое значение t-критерия Стьюдента для данной выборки = 2,026, при уровне значимости p?0,05

При анализе результатов исследования пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, выяснилось, что средние значения базального уровня Гастрина 17 как у курящих, так и у не курящих пациентов находились в референтных пределах. У курящих пациентов эти значения были статистически значимо ниже и находились ближе к нижнему референтному пределу, что указывало на повышенный риск возникновения эрозивного РЭ у пациентов данной группы (таблица 17). Статистически значимой разницы остальных параметров у курящих и не курящих пациентов не было выявлено.

Таблица 17 Результаты исследования пациентов с не эрозивной формой РЭ с помощью тестовой панели «Гастропанель»

Примечание: критическое значение t-критерия Стьюдента для данной выборки = 2,013, при уровне значимости p?0,05

Динамика уровеня стимулированного Гастрина 17 у курящих пациентов с ЭРБ оказалось в 2 раза больше, чем у пациентов с НЭРБ, а у не курящих пациентов с ЭРБ в 1,75 раз больше, чем у пациентов с НЭРБ. При этом в группе пациентов с эрозивным РЭ уровень стимулированного Гастрина 17 у курильщиков повысился на 33% больше, а в группе с эндоскопически негативной формой ГЭРБ - на 23%, чем у не курящих пациентов (рисунок 8).

Рисунок 8. Динамика изменения уровня стимулированного Гастрина 17 в группах с эндоскопически негативной и позитивной формами ГЭРБ

Для выявления влияния интенсивности курения на уровень желудочной кислотности проведен корреляционный анализ средних значений количеств выкуренных сигарет в день с уровнем базального и стимулированного Гастрина 17 в группе пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ. Как видно из таблицы у четверых пациентов группы, выкуривающих более 20 сигарет в день уровень базального Гастрина 17 находился ниже референтного предела. Выявлена весьма высокая отрицательная корреляционная связь интенсивности курения с базальным уровнем Гастрина 17 - увеличение интенсивности курения способствовало уменьшению уровня Гастрина 17 (повышению кислотности). Это возможно связано с уменьшением количества выделяемой слюны при табакокурении и соответственно ослаблением ее нейтрализующего действия на желудочный сок (таблица 18)

Таблица 18. Анализ корреляционной связи интенсивности курения и уровня Гастрина 17 до и после стимуляции

3.4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРИМЕБУТИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГЭРБ

До начала терапии у курящих пациентов количество жалоб было больше, чем у не курящих. Изменения количества жалоб на изжогу, кислую отрыжку, затрудненное глотание, болезненное глотание, боль в эпигастральной области, кашель, боль за грудиной, охриплость голоса, слюнотечение, эрозии и рвоту у курящих и не курящих пациентов после комплексной терапии были примерно одинаковыми. Применение тримебутина в комплексной терапии в группах существенно уменьшало жалобы на дисфагию, отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту, вздутие живота, одышку в положении лежа.

Соотношение жалоб в обеих группах курящих пациентов до начала терапии было сопоставимо. Через 1 месяц, после начала терапии в обеих группах отмечалось уменьшение жалоб.

Таблица 19 Изменение жалоб курящих пациентов, принимающих комплексную терапию

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента для данной выборки=2,018, при уровне значимости p?0,05; критическое значение t₂-критерия Стьюдента= 2,018, при уровне значимости p?0,05

В группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию, через 1 месяц после нее наблюдалось статистически значимое уменьшение количества предъявляемых жалоб. Больше всего уменьшились жалобы на тошноту, дисфагию и вздутие живота - более чем в 3 раза. Через 6 месяцев после начала лечения, на фоне поддерживающей терапии отмечалось еще большее уменьшение количества пациентов, предъявляющих жалобы. Так количество пациентов, предъявляющих жалобы на вздутие живота и отрыжку воздухом уменьшилось почти в восемь раз (таблица 19).

Таблица 20. Изменение жалоб курящих пациентов, принимающих монотерапию %

При p?0,05 критическое значение t₁-критерия Стьюдента составляет 2,023

При p?0,05 критическое значение t₂-критерия Стьюдента составляет 2,023

В группе курящих пациентов, принимающих монотерапию, через 1 месяц после лечения также наблюдалось статистически значимое уменьшение количества пациентов со всеми жалобами, кроме жалобы на одышку в положении лежа. Больше всего уменьшилось количество пациентов с жалобами на тошноту, дисфагию и отрыжку воздухом (?1,8 раз). Через 6 месяцев после начала лечения, на фоне поддерживающей терапии отмечалось еще большее уменьшение количества пациентов, предъявляющих жалобы. Количество пациентов, предъявляющих жалобы на отрыжку воздухом, вздутие живота и тошноту уменьшилось более чем в 4 раза (таблица 20).

Однако, изменения жалоб, через 1 месяц после начала терапии, в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию оказались лучше, чем в группе курящих пациентов, принимающих монотерапию, что возможно связано с положительным влиянием тримебутина на эвакуаторную функцию желудка, которая при табакокурении ухудшается [68, 134, 136]. Так, в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию изменение жалоб на вздутие живота превышало результаты группы курящих пациентов, принимающих монотерапию в 2,5 раза, одышку в положении лежа, дисфагию и тошноту более чем в 1,8 раз, а на отрыжку воздухом и ощущение кома в горле почти в 1,5 раз (рисунок 9).

Рис. 3.7 Изменения жалоб в группах А и Б через 1 месяц терапии (p?0,05)

При сравнительной оценке предъявляемых жалоб в группах курящих пациентов, принимающих комплексную и монотерапию, через 6 месяцев от начала терапии, выяснилось, что курящие пациенты, принимающие комплексную терапию предъявляли существенно меньше жалоб, чем курящие пациенты, принимающие монотерапию. Так в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию жалобы на вздутие живота встречались реже в 5 раз, на отрыжку воздухом, тошноту, одышку в положении лежа более чем в 2 раза, на дисфагию и ощущение кома в горле на 1,9 и 1,6 раз соответственно (рисунок 10).

Рисунок 10. Изменения жалоб в группах А и Б через 6 месяцев терапии (p?0,05)

Через 1 месяц после начала терапии в группе не курящих, принимающих комплексную терапию также наблюдалось статистически значимое уменьшение количества пациентов с жалобами на отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту и вздутие живота. Несмотря на то, что жалобы на дисфагию уменьшились в 2 раза, а на одышку в положении лежа в 1,7 раз, статистически значимой разницы в изменениях не было выявлено. Количество пациентов с жалобами на отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту и вздутие живота уменьшилось в 2-3 раза. После шестимесячной комплексной терапии отмечалось еще большее уменьшение количества пациентов с вышеуказанными жалобами (табл. 21).

Таблица 21. Динамика жалоб не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента для данной выборки составляет 2,093; критическое значение t₂-критерия Стьюдента составляет 2,093, при уровне значимости p?0,05

В группе не курящих пациентов, принимающих монотерапию, статистически значимо уменьшилось количество пациентов с жалобами на отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту и вздутие живота (в 1,7 - 2,3 раз). Через 6 месяцев, после лечения количество пациентов, предъявляющих жалоб стало еще меньше (таблица 22).

Таблица 22. Динамика жалоб не курящих пациентов, принимающих монотерапию

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента составляет 2,093;критическое значение t₂-критерия Стьюдента составляет 2,093, при уровне значимости p?0,05

Сравнительный анализ динамики жалоб в группах не курящих пациентов через 1 месяц лечения определил, что в группе пациентов, принимающих комплексную терапию результаты были лучше. Так не курящие пациенты, принимающие комплексную терапию предъявляли в 1,1 - 1,6 раз меньше жалоб, чем пациенты, принимающие монотерапию (рисунок 11).

Рисунок 11. Изменения жалоб в группах В и Г через 1 месяц терапии

При сравнении результатов шестимесячной терапии в группах не курящих пациентов выяснилось, что в группе не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию жалобы на дисфагию, отрыжку воздухом, вздутие живота и одышку в положении лежа в 2 и более раз наблюдались реже, чем в группе не курящих пациентов, принимающих монотерапию (рисунок 12).

Рисунок 12. Изменения жалоб в группах В и Г через 6 месяцев терапии

Для выявления эффективности применения тримебутина у курящих пациентов были проанализированы результаты комплексной терапии в группах курящих и не курящих пациентов. Определилось, что динамика жалоб курящих пациентов была лучше, чем у не курящих пациентов. Так соотношение жалоб в группе курящих пациентов после курса месячной терапии было в среднем на 20% больше, чем в группе не курящих пациентов (рисунок 13). Значительное уменьшение количества жалоб в группе курящих по сравнению с жалобами не курящих через месяц от начала комплексной терапии свидетельствует о выраженной эффективности применения тримебутина у курящих пациентов.

Рисунок 13. Изменения жалоб в группах А и В через 1 месяц терапии

При аналогичном анализе через 6 месяцев терапии разница в динамике жалоб в группах уменьшилась, что свидетельствует о целесообразности применения тримебутина у курящих пациентов, для быстрого купирования функциональных жалоб (рисунок 14).

Рисунок 14. Изменения жалоб в группах А и В через 6 месяцев терапии

Суточное мониторирование внутрипищеводного pH было выполнено у 78 пациентов (52 курящих и 26 не курящих) до и через 1 месяц после начала терапии. На фоне терапии в обеих группах курящих пациентов результаты суточной pH-метрии пищевода достоверно улучшились. После лечения общий процент времени pH?4 в обеих группах находился в пределах нормы, число эпизодов ГЭР сократилось в обеих группах, однако в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию, результаты оказались значимо лучше. Число ГЭР длительностью более 5 мин, самый длительный ГЭР и обобщенный показатель De Meester в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию оказались в пределах нормы, в отличии от группы курящих пациентов, принимающих монотерапию (таблица 23).

Таблица 23. Результаты показателей суточной pH-метрии пищевода у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне комплексной и монотерапии M±m (р<0,05)

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента для данной выборки =1,992; критическое значение t₂-критерия Стьюдента для данной выборки = 1.993; критическое значение t₃-критерия Стьюдента для данной выборки = 2.009, при уровне значимости p ?0,05

Все исследуемые параметры суточной pH-метрии в группах не курящих пациентов, принимающих комплексную и монотерапию достоверно показали улучшение после терапии и оказались в пределах нормы, кроме числа эпизодов ГЭР в группе не курящих пациентов, принимающих монотерапию. После лечения разница средних результатов общего процента времени pH?4 в группах не курящих пациентов не были значимы. Разница средних показателей остальных результатов в группах не курящих пациентов оказалась значимой, однако меньше, чем в группах курящих пациентов (таблица 24).

Таблица 24. Результаты показателей суточной pH-метрии пищевода у не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне комплексной и монотерапии, M±m

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента для данной выборки = 2.024; критическое значение t₂-критерия Стьюдента для данной выборки = 2.028; критическое значение t₃-критерия Стьюдента для данной выборки = 2.064, при уровне значимости p ?0,05

Динамика средних показателей общего процента времени pH?4 в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию была больше в 1,26; числа эпизодов ГЭР и числа ГЭР длительностью более 5 мин - в 1,2; самого длительного ГЭР (мин) - в 1,23, обобщенного показателя De Meester (у.е.) - в 1,23 раза, чем в группе не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию (рисунок 15).

Рисунок 15. Динамика результатов суточной pH-метрии в группах А и В после курса терапии

В целом показатели суточной pH-метрии пищевода после комплексной терапии у курящих пациентов оказались лучше, чем в группах, принимающих монотерапию, кроме средних результатов общего процента времени pH?4 среди не курящих пациентов. Таким образом, эффективность применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ, более выражена у курящих пациентов.

3.5 ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГЭРБ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРИМЕБУТИНА

С помощью валидизированного опросника SF-36 были опрошены все пациенты до и через 1 месяц после начала терапии. При анализе результатов первого опроса курящих и не курящих пациентов выяснилось, что все показатели КЖ у курящих пациентов были статистически значимо ниже, кроме показателя ПЗ (таблица 25).

Таблица 25. Показатели качества жизни пациентов, страдающих ГЭРБ до начала терапии (M±m)

Примечание: критическое значение t-критерия Стьюдента для данной выборки = 1,98 при уровне значимости p<0,05

Результат анализа изменения КЖ на фоне проведенной комплексной и монотерапии у курящих пациентов показал статистически значимое улучшение всех его показателей в обеих группах (таблица 26).

Таблица 26. Динамика изменений показателей качества жизни курящих пациентов через 1 месяц комплексной и монотерапии

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента для данной выборки = 1.98; критическое значение t₂-критерия Стьюдента для данной выборки = 1.98; критическое значение t₃-критерия Стьюдента для данной выборки = 1.99, при уровне значимости p<0,05

В то же время, показатели качества жизни пациентов в группе, получающей комплексную терапию были статистически значимо лучше, чем в группе, получающей монотерапию. Так, в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию после лечения динамика показателя ФФ была выше в 1,8 раз, РФФ в 1,54 раза, ИБ в 1,94 раза, ОСЗ в 1,7 раз, ЖА в 1,9 раз, СФ и РЭФ в 1,5 раз, ПЗ более чем в 2 раза чем в группе курящих пациентов, принимающих монотерапию. Существенной уменьшение интенсивности боли возможно было связано также со снижением висцеральной чувствительности при приеме тримебутина (рисунок 16).

Рисунок 16. Сравнительная характеристика изменений показателей КЖ в группах курящих пациентов на фоне терапии

Анализ динамики показателей качества жизни на фоне проведенной комплексной и монотерапии у не курящих пациентов выявил их статистически значимое улучшение в обеих группах (таблица 27).

Таблица 27. Динамика изменений показателей качества жизни не курящих пациентов через 1 месяц комплексной и монотерапии

Примечание: критическое значение t₁-критерия Стьюдента для данноц выборки = 2,002; критическое значение t₂-критерия Стьюдента для данной выборки = 2,002; критическое значение t₃-критерия Стьюдента для данной выборки = 2,024, при уровне значимости p?0,05

В то же время, показатели КЖ пациентов в группе, получающей комплексную терапию были статистически значимо лучше, чем в группе, получающей монотерапию. Так, в группе не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию после лечения динамика показателя ФФ была выше в 1,67 раз, РФФ в 1,4 раза, ИБ, ОСЗ и ЖА в 1,6 раз, СФ в 1,46 раз и РЭФ в 1,4 раз, ПЗ более чем в 1,8 раз чем в группе не курящих пациентов, принимающих монотерапию (рисунок 17).

Рисунок 17. Сравнительная характеристика изменений показателей КЖ в группах не курящих пациентов на фоне терапии

Лучший эффект от комплексной терапии объясняется воздействием препаратов на разные звенья патогенеза ГЭРБ.

Результат анализа динамики показателей КЖ пациентов, страдающих ГЭРБ подтверждает необходимость выполнения рекомендаций европейского алгоритма ведения пациентов с ГЭРБ от 2008 г., основанного на Гштадском руководстве, согласно которому стандартные схемы ведения больных данной патологией должны включать прием ИПП, при этом их комбинация с препаратами, нормализующими функцию верхних отделов ЖКТ, является более эффективной, чем монотерапия ИПП.

Анализ сравнения динамики показателей КЖ в группах пациентов, получающих комплексную терапию (группы А и В), выявил статистически значимо лучшие результаты у курящих пациентов, что объясняется благотворным влиянием нормокинетиков на функциональные расстройства верхних отделов ЖКТ, усугубляющихся при табакокурении (таблица 28).

Таблица 28. Сравнительная характеристика изменений показателей качества жизни курящих и не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, через 1 месяц комплексной терапии

Примечание: критическое значение t-критерия значимости Стьюдента для данных групп равно 1,99, при уровне значимости p<0,05

Рисунок 18. Сравнительная характеристика изменений показателей КЖ в группах пациентов на фоне комплексной терапии

При сравнении показателей КЖ в группах курящих и не курящих пациентов определилось, что у курящих пациентов, получающих комплексную терапию динамика показателей КЖ была на 20 - 30% выше, чем у не курящих пациентов, получающих комплексную терапию (рисунок 18).

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГЭРБ У КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ

Как показали наши результаты при анализе жалоб курящих и не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, у курящих пациентов были замечены особенности клинической картины заболевания, при чем они касались как ее пищеводных, так и внепищеводных проявлений. У курящих и у не курящих пациентов из пищеводных жалоб чаще всего беспокоили изжога (82,1% курящих и 62,5% не курящих), отрыжка воздухом (75% и 55% соответственно), боль в эпигастальной области (60,7% курящих и 57,5% не курящих), а из внепищеводных - кашель (77,4% и 40% соответственно) и вздутие живота (66,7% и 47,5% соответственно), что не противоречит данным других исследователей. Так, согласно результатам, полученным С.Р. Абдулахаковым (2011), Ю.В. Васильевым (2011), Л.Б. Лазебником (2007) пациенты, страдающие ГЭРБ жаловались на изжогу в 56-83% случаев, в 37-60% - кислую отрыжку, боль в эпигастрии более чем в 37%, вздутие живота в 35-60%.

Наше исследование выявило как количественные, так и качественные различия проявлений ГЭРБ у курящих и некурящих пациентов. Анализ жалоб пациентов, страдающих ГЭРБ, показал, что у курящих пациентов большинство жалоб наблюдалось в среднем на 50% чаще, чем у не курящих. Статистическую значимость имела разница в жалобах на изжогу, кислую отрыжку, отрыжку воздухом, кашель, одышку лежа и вздутие живота (глава 4, табл 4.1), которые преимущественно связаны с функциональными нарушениями верхних отделов ЖКТ. В литературе описано нарушение моторной функции пищевода и желудка, снижение тонуса НПС, обусловленное табакокурением. В работах Ю.В. Васильева (2008, 2011), N. Al Talalwah (2013) подчеркивается, что транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера, возникающего вследствие табакокурения провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс, а уменьшение выработки слюны ухудшает продвижение пищевых масс по пищеводу. Также есть данные, что табакокурение пролонгирует опорожнение желудка, что коррелирует с повышенным соде...