Клинико-патогенетические особенности хронических вирусных гепатитов В и/или С у больных туберкулезом легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Шопаева Гульжан Амангельдыевна

Клинико-патогенетические особенности хронических вирусных гепатитов В и/или С у больных туберкулезом легких

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете имени С.Д.Асфендиярова

Научные консультанты: доктор медицинских наук, академик НАН РК, профессор Муминов Т.А.;

доктор медицинских наук, профессор Дмитровский А.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Курманова К.Б.;

доктор медицинских наук, профессор Кутманова А.З.;

доктор медицинских наук, профессор Жуманбаева Г.К.

Ведущая организация: Карагандинский государственный медицинский университет

Защита состоится 19 ноября 2010 г. в 14.00 ч. на заседании Диссертационного совета Д 09.01.01 при Казахском Национальном Медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г.Алматы, ул.Толе би, 88, в зале заседаний ректората.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 153.

Автореферат разослан « 16 » октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.К.Дуйсенова

Введение

Актуальность проблемы. В ХХ столетии и в начале наступившего века произошел ряд существенных изменений в структуре инфекционной патологии и ее эпидемиологических характеристик, в том числе рост заболеваемости и увеличение в структуре инфекционной патологии доли инфекций вирусной этиологии, увеличение эпидемиологической, социальной и экономической значимости хронических инфекций [Малеев В.В., 2004; Львов Д.К. и др., 2004].

В последнее время во всем мире отмечается напряженная ситуация по вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи, а также по туберкулезу легких.

Хронические вирусные гепатиты принадлежат к числу распространенных вирусных инфекций, оставаясь серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения во многих странах [Курманова Г.М., 2004, Джумагулова А.Б., 2002, Шайхин Б.Ш., 2007]. Ущерб, наносимый хроническими вирусными гепатитами, исчисляется сотнями миллиардов долларов, поскольку заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности, нередко инвалидности и смертности больных [Шаханина И.Л. и др., 2005]. По данным ВОЗ, на земном шаре более 2 миллиардов человек имеют признаки текущей или перенесенной гепатотропной инфекции, растет число хронических форм [Бюллетень ВОЗ, 2002]. Около одной трети населения во всем мире инфицируются вирусом гепатита В (HBV) и свыше 350 млн. (5-6%) являются вирусоносителями [Шувалова Е.П., 2001]. Число носителей вируса гепатита С (HСV) в мире составляет от 170 до 500 млн. человек, распространенность заболевания колеблется от 0,5 до 3,5%, достигая в ряде регионов 6-16% и выше [Шара А. и соавт., 1997; Alter H. et al., 1998; Healthy Living Solutions, 2004]. Маркеры вирусов гепатита В и С выявляются у 70-72% больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Длительное течение гепатитов В и С может сопровождаться развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. От различных последствий хронической вирусной инфекции ежегодно на земном шаре умирает 6 - 8 миллионов человек [Серов В.В., Апросина З.Г., 2004].

На территории РК официальная регистрация гепатита В введена с 1996 г., гепатита С - с 1998 г., хронических гепатитов В и С - с 2003 г. Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости хроническими гепатитами В и С - от 3,68 до 11,31 на 100 тыс. населения, преимущественно за счет хронического гепатита С. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов усугубляется значительным ростом заболеваемости среди лиц трудоспособного населения, детей и подростков. Неблагополучная социальная атмосфера, рост наркомании, числа значимых сопутствующих заболеваний привели к созданию своеобразного «вирусного» резервуара для распространения вирусной гепатотропной инфекции [Никитин И.Р., 2000; Шляхтенко Л.И., 2003; Сологуб Т.В. и др., 2002; Masarone M. et al., 2006]. Увеличивается также доля микст-гепатитов, пока официально не регистрируемых.

На современном этапе развития проблемы вирусного гепатита ситуация оценивается как чрезвычайная, вышедшая далеко за рамки инфектологии, ставшая предметом мультидисциплинарной области медицины, здравоохранения и экономики [Хазанов А.И., 2002; Bataller R. et al., 2003; Cholet F. et al., 2004; Fabris P. et al., 2004]. К числу весьма слабо изученных сторон вирусного гепатита относятся особенности его клинического течения, диагностики и дифференциальной диагностики при сочетании с другими заболеваниями, в частности, с туберкулезом легких.

Сегодня распространенность туберкулеза становится серьезной проблемой для всех стран. По оценкам экспертов ВОЗ во всем мире имеют место полмиллиона случаев заболевания с множественной лекарственной устойчивостью, включая 50 000 случаев заболевания с широкой лекарственной устойчивостью [ВОЗ, 2008]. Хотя в последнее время наблюдается стабилизация эпидемиологических показателей, на сегодняшний день Казахстан является одним из государств мира с высокой пораженностью туберкулезом. Уровень заболеваемости и смертности в 2008 году составил 125,3 и 17,2 на 100 тысяч населения соответственно [Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан, 2008]. Вызывает тревогу, наряду с общемировой тенденцией, распространение форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью [Муминов Т.А., Ракишева А.С. и др., 2007; Mukherjee J. et al., 2004; Агзамова Р.А. и др., 2006; WHO, 2007,2008].

Взаимосвязь туберкулеза и заболеваний печени - наименее изученный раздел фтизиатрии и гепатологии, но весьма значимый, что определяется следующими факторами: лечение туберкулеза длительное (иногда несколько лет); противотуберкулезные препараты обладают гепатотоксическим действием; большинство больных - лица молодого возраста, нередко являющиеся наркоманами и, следовательно, входящие в группу риска по заболеванию вирусным гепатитом и заражению ВИЧ; среди больных туберкулезом преобладают пациенты с алкогольной болезнью печени; пациенты с активным туберкулезом в большинстве случаев имеют одно или несколько хронических заболеваний, обусловливающих полипрагмазию, в ряде случаев заканчивающуюся токсическим гепатитом, индуцированным лекарственными препаратами [Нечаев В.В. и др., 2003; Муромцева А.А., 2005; Тярасова К.Г., 2005].

По данным В.В.Мухтарова (1984), В.В.Нечаева (1987), G.P.Fitzgerald et al. (1975) и др. больные туберкулезом страдают вирусным гепатитом В в 2-10 раз чаще, чем остальное население. Вопрос о взаимном влиянии туберкулеза легких и хронического вирусного гепатита представляет большой интерес из-за высокой частоты их сочетания (Толоконская Н.П., 1999; Соломай Т.В., 2003; Умешева К.А., 2004; Елькин А. В. и др., 2005; Петренко Т.И. и др., 2006). О широком распространении вирусных гепатитов В и С можно судить и по уровням носительства маркеров HBsAg и anti-HCV, которые выявлялись в 90-ые годы у больных туберкулезом в 2,3-5,4% соответственно [Галицкий Л.А. и др., 1999; Разаиариманга М.К., 1994; Фара М.Х., 2000]. В.А.Краснов и соавт. (2003) приводят данные о том, что специфические маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови больных туберкулезом выявляются в 25-30 раз чаще, чем у населения в целом. По сравнению с пациентами, неинфицированными вирусом, риск развития гепатотоксических реакций в 4 раза выше у инфицированных больных, и протекают они в более тяжелой форме.

Таким образом, можно утверждать, что в связи с продолжающимся ростом заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В/С одновременно с высокой распространенностью туберкулеза сохраняется проблема сочетанного течения этих тяжелых инфекций.

Сведения о распространенности хронических вирусных гепатитов среди больных туберкулезом в Казахстане, необходимые для проведения организационных мер при работе с этими контингентами, в отечественной литературе отсутствуют; государственной статистической отчетностью они также не предусмотрены.

Скрытое течение гепатотропной инфекции, нередко остающееся нераспознанным, бессимптомность или малосимптомность клинической картины, быстрота хронизации, развитие тяжелых, часто смертельных осложнений, требующих интенсивной, дорогостоящей терапии, отсутствие четких долгосрочных прогнозов течения заболевания, отсутствие в ряде случаев эффекта от противовирусной терапии, ее высокая стоимость настоятельно диктуют поиск новых надежных методов диагностики, лечения и прогнозирования хронических вирусных гепатитов.

Несмотря на значительные успехи в исследовании хронических вирусных гепатитов В/С и туберкулеза легких как моноинфекций, вопрос изучения их в сочетанном варианте по основным проявлениям эпидемического и инфекционного процесса остается открытым. Создание и внедрение научно обоснованного алгоритма обследования и ведения пациентов с сочетанной инфекцией - гепатит В/С и туберкулез легких - является насущной необходимостью в сопредельных областях медицины - гепатологии и фтизиатрии.

Цель исследования: Изучить особенности клинического течения, выявить иммуногенетические факторы патогенеза и разработать оптимальный алгоритм диагностики хронических вирусных гепатитов В и/или С у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Провести социологическое исследование с использованием оригинальной анкеты о состоянии информированности различных групп населения по проблемам вирусных гепатитов.

2. Определить частоту выявления HBV- и HCV-инфекции у больных с впервые выявленным туберкулезом легких в Алматинском регионе и изучить клинические особенности течения данной микст-инфекции.

3. Изучить иммунный и цитокиновый статус у больных с сочетанием хронического гепатита В и/или С и впервые выявленного туберкулеза легких.

4. Оценить связь полиморфизмов генов цитокинов IL-1B и TNFA с предрасположенностью к хроническим вирусным гепатитам В и/или С у жителей г.Алматы. Изучить распространенность генотипов и аллелей генов-кандидатов предрасположенности к туберкулезу (SLC11A1, IL1B, TNFA) у больных туберкулезом легких и у здоровых лиц в г.Алматы.

5. Изучить ассоциации полиморфных вариантов генов цитокинов IL1B, TNFА с уровнем продукции соответствующего белка у больных с сочетанием хронического гепатита В и/или С и впервые выявленного туберкулеза легких.

6. Изучить эффективность ранней диагностики вирусного гепатита С и туберкулеза легких с использованием молекулярно-биологических методов на основе чиповых технологий и разработать алгоритм диагностики парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких.

Научная новизна

1. Впервые предложен способ диагностики вирусного гепатита С и генотипирования вируса на основе использования олигонуклеотидных ДНК-чипов. Доказана его высокая диагностическая эффективность, сопоставимая с методом секвенирования (Инновационный патент РК на изобретение «Способ диагностики вирусного гепатита С и определение генетического типа вируса», № 22681 РК 2010).

2. Впервые оценена роль полиморфных вариантов генов SLC11A1, TNFб и IL1B в развитии предрасположенности к хроническим вирусным гепатитам В и/или С и туберкулезу легких населения г.Алматы. Получены данные, что аллель N полиморфного локуса SLC11A1-D543N имеет протективное значение при заболевании туберкулезом легких жителей г.Алматы. Установлена связь полиморфизмов генов цитокинов С-3953Т гена IL-1B и G-308A гена TNFA с уровнем экспрессии соответствующих белков у больных с хроническими вирусными гепатитами В/С в сочетании с впервые выявленным туберкулезом легких, что может иметь значение в оценке прогноза течения сочетанной патологии.

3. Впервые разработан и предложен алгоритм диагностики парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких в виде комплекса серологических, молекулярно-биологических и иммуногенетических маркеров. Установлены критерии прогнозирования тяжести течения сочетанной инфекции - хронический гепатит В и впервые выявленный туберкулез легких - в виде доминирования у этих больных гетеро- и гомозигот по аллелям Т (IL-1B) и А (TNFA), ассоциированным с повышенным уровнем продукции соответствующих цитокинов.

Практическая и теоретическая значимость

Результаты исследования позволяют расширить существующие представления о микст-инфекции (хронические вирусные гепатиты В/С и туберкулез легких), о механизмах патогенеза HBV- и HCV-инфекций в сочетании с туберкулезом легких.

На основании проведенных комплексных исследований дана характеристика эпидемической ситуации по парентеральным гепатитам В и/или С среди больных с впервые выявленным туберкулезом легких в Алматинском регионе. Выявлена необходимость определения расширенного маркерного профиля хронических вирусных гепатитов В и С у данной категории больных. Полученные результаты позволяют формировать группы риска и активно выявлять гепатиты В и/или С в противотуберкулезных стационарах.

Внедрение метода генотипирования вируса гепатита С на основе олигонуклеотидных ДНК-биочипов улучшает диагностику HCV-инфекции и определяет лечебную тактику. Метод основан на ПЦР-анализе и гибридизационной технологии на биочипе, является специфичным, чувствительным, позволяя выявлять инфекцию на ранних стадиях, контролировать эффективность лечения и прогнозировать течение инфекции.

Результаты исследований по изучению генетической предрасположенности к хроническим вирусным гепатитам В/С и туберкулезу легких являются научной основой для понимания молекулярно-генетических механизмов развития данных инфекций и формирования групп повышенного риска. Результаты работы вносят вклад в расшифровку патогенеза хронических вирусных гепатитов В и С в сочетании с туберкулезом легких, формирование представления о генетических основах заболевания.

Разработан алгоритм лабораторной диагностики парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких.

Материалы работы могут использоваться в учебном процессе на медицинских и биологических факультетах ВУЗов, на факультетах последипломного образования врачей, в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поражения печени вирусной этиологии у больных туберкулезом легких представляют собой социально значимое явление, при этом среди впервые выявленных больных туберкулезом легких отмечается высокий процент обнаружения диагностических маркеров HBV- и HCV-инфекции (63,8+2,72% и 34,0+2,68% случаев соответственно). Вирусные гепатиты и туберкулез оказывают взаимоотягощающее влияние. У большинства больных хронические формы гепатитов В и С характеризуются малосимптомными клинико-лабораторными проявлениями.

2. Полиморфизм генов (SLC11A1, IL1В, TNFА), регулирующих экспрессию патогенетически значимых белков, определяет иммуногенетический статус пациента. Аллельные варианты генов IL1В, TNFА ассоциированы с уровнем продукции соответствующих цитокинов у больных с хроническими вирусными гепатитами, в том числе в сочетании с туберкулезом легких.

3. Молекулярно-биологические методы повышают эффективность этиологической диагностики в раннем периоде инфекционных заболеваний. Способ генотипирования HCV на основе олигонуклеотидных ДНК-чипов позволяет проводить одновременно детекцию и генотипирование вируса гепатита С, а также дифференцировать генотип 2 (2а, 2b) и определять субтип 3b вируса в отличие от используемых коммерческих тест-систем. Определение с помощью ТБ-биочипа мутаций в геноме M.tuberculosis, ответственных за резистентность к рифампицину и изониазиду, ускоряет диагностику туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

4. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий проводить раннюю диагностику вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких, осуществлять прогноз течения микст-инфекции, а также реализовывать оптимальный комплекс лечебно-профилактической помощи.

Апробация практических результатов

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета Министерства здравоохранения РК, на заседаниях Научного и Ученого Советов Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова в 2006-2008 г.г.; на международных и республиканских конгрессах, съездах и конференциях: Международная научно-практическая конференция «Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков», Алматы (2006); I конференция по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва (2006); The first International Congress of Central Asia Infectious Diseases, Kyrgyzstan, Bishkek (2006); II съезд врачей-лаборантов Республики Казахстан «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни», Алматы (2006); III Конгресс Евро-Азиатского респираторного общества, Астана (2007); III съезд врачей и провизоров Республики Казахстан, Астана (2007); I-я Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза», Алматы (2007); VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Молекулярная диагностика-2007», Москва (2007); Международная конференция «Глобальный контроль за туберкулезом в странах Центральной Азии», Алматы (2007); Научно-практическая конференция «ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания в Казахстане», Алматы (2007); The second International Congress of Central Asia Infectious Diseases, Kazakhstan, Almaty (2008); Международная конференция «Унифицированное обеспечение качества и модернизация клинической лабораторной диагностики», Алматы (2008); Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфектологии и клинической медицины: проблемы и перспективы», посвященная 70-летию профессора К.Д.Дуйсенова и 50-летию кафедры инфекционных болезней ЗКГМУ им.М.Оспанова, Актобе (2010), Научно-плановая проблемная комиссия КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова «Научные основы эпидемиологии, иммунологии, микробиологии, инфекционных и неинфекционных процессов (этиопатогенез, диагностика, лечение, профилактика, разработка новых подходов)», 8 июня 2010 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность городской клинической инфекционной больницы г.Алматы, противотуберкулезного диспансера Турксибского района г.Алматы. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных и тропических болезней, фтизиопульмонологии, лабораторной диагностики и молекулярной медицины Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова, Алматинского государственного института усовершенствования врачей, Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова.

По материалам исследования получен инновационный патент № 22681 РК 2010 «Способ диагностики вирусного гепатита С и определение генетического типа вируса».

Связь с планами научно-исследовательских работ

Исследование проведено в рамках Программы прикладных научных исследований Министерства здравоохранения РК «ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания в Казахстане: совершенствование методов диагностики, профилактики и медико-социальной реабилитации», № ГР 0104РК00104; «Разработка и внедрение высокоэффективных геномных технологий в диагностику и прогнозирование течения и исходов инфекционных заболеваний», № ГР 0106РК00418.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 25 работ в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 15 - единолично, 12 - в зарубежных изданиях; в соавторстве практическое руководство «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях», том 2, раздел «Вирусные гепатиты». - Алматы, 2008. - 825 с. Предложенный способ диагностики вирусного гепатита С защищен инновационным патентом РК на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения и списка использованной литературы, включающего 435 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 63 рисунками.

Личное участие автора. Отбор и наблюдение за пациентами, участвующими в настоящем исследовании; выполнение диагностических исследований (молекулярно-биологические, генетические); обобщение и анализ полученных данных.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования. В целях оценки информированности населения по вопросам вирусных гепатитов на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях нами было проведено социологическое исследование путем анкетирования населения (n=236), а также пациентов противотуберкулезного диспансера (n=215) и инфекционного стационара (с диагнозом вирусного гепатита, n=83). Принципом отбора респондентов был метод случайной выборки. Для опроса использовалась специально разработанная нами оригинальная анкета «Что я знаю о вирусных гепатитах?». Анкета анонимная, состоит из 11 вопросов. Относительно объема анкеты мы старались придерживаться рекомендаций социологов, так как перегрузка анкеты приводит к нежеланию анкетируемых правильно и искренне отвечать на вопросы [Т.Абоаш-Квартенги, Р.Муди, 1997]. С помощью анкеты у граждан выясняли пути заражения вирусными гепатитами, симптомы их проявления, наличие парентеральных вмешательств в анамнезе анкетируемых, проведение вакцинации.

Нами был проведен углубленный анализ клинико-лабораторных данных 312 больных с впервые выявленным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении в противотуберкулезном стационаре Турксибского района г.Алматы.

Среди обследованных преобладали мужчины - 230 (73,7%); женщин было 82 человека (26,3%). Мужчины преобладали как в общей массе больных, так и практически во всех отдельных возрастных группах наблюдения (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных туберкулезом легких по полу и возрасту

Возраст Пол	до 20 лет	20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60 лет и старше	Всего
Мужчины	__4__ 1,3%	__64__ 20,5%	__63__ 20,2%	__45__ 14,4%	__31__ 9,9%	__23__ 7,4%	_230__ 73,7%
Женщины	__4__ 1,3%	__30__ 9,6%	__12__ 3,8%	__15__ 4,8%	__15__ 4,8%	__6__ 1,9%	__82__ 26,3%
Всего	__8__ 2,6%	__94__ 30,1%	__75__ 24,0%	__60__ 19,2%	__46__ 14,7%	__29__ 9,3%	__312__ 100,0%

Примечание: числитель - абсолютное число; знаменатель - удельный вес по отношению к общему числу обследованных.

Исследование проводилось по принципу «случай-контроль», были определены группы сравнения. У 251 пациента диагностирован туберкулез легких в сочетании с хроническим гепатитом В и/или С (основная группа), у 61 - туберкулез в виде моноинфекции (группа сравнения). Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливался на основании данных анамнеза (перенесенный ранее острый вирусный гепатит), эпидемиологического анамнеза (контакт с больными вирусными гепатитами, внутривенное введение наркотиков, другие парентеральные вмешательства, наличие беспорядочной половой жизни), клинических данных, результатов лабораторных анализов и инструментальных исследований. Тяжесть болезни оценивалась в соответствии с общепринятыми критериями. Из исследования исключались больные с острыми формами вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекцией.

Диагноз туберкулеза устанавливали врачи-фтизиатры на основании клинической картины, а также результатов лабораторно-инструментального обследования пациентов.

Больным проводилось комплексное обследование: клиническое исследование органов и систем, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов в ИФА, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование легких, бактериологические исследование на туберкулез. Динамику основных показателей функционального состояния печени осуществляли по данным биохимического анализа крови (содержание билирубина и его фракций, общего белка, активность трансаминаз, титр тимоловой пробы), который выполняли при поступлении в стационар, а затем - ежемесячно, по показаниям - чаще. На основе характеристик лейкоцитарной формулы периферической крови и значений СОЭ с использованием математических формул в динамике вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле, предложенной Я.Я.Кальф-Калифом (1941) и другие лейкоцитарные показатели лейкоцитограммы (О.И.Федорова и др., 2008):

1. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - его возрастание свидетельствует о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов тканевого распада:

(4М + 3Ю + 2П + С) х (Пл + 1) ,

(Л + Мон) х (Э + 1)

где М - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мон - моноциты, Э - эозинофилы, Б - базофилы.

2. Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), отражающий соотношение клеток неспецифической и специфической защиты:

П + С

Л

3. Лейкоцитарный индекс (ЛИ), отражающий взаимоотношение звеньев иммунной системы и неспецифической резистентности организма:

Л

С

4. Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ):

Л х СОЭ

100

5. Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов, по изменению которого можно судить о соотношении компонентов микрофагально-макрофагальной системы (ИСНМ):

П + С

Мон.

Определение маркеров вирусных гепатитов В и С проводилось в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием российских тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Процедура выполнения ИФА проводилась по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) (лаборатория «Диагноз ЛТД», заведующий - Б.К.Узбеков). Выявление ДНК/РНК вирусов гепатитов В/С методом ПЦР в сыворотке и плазме крови проводилось в ПЦР-лаборатории научной лаборатории им.Г.Кюнцигера КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова (заведующая - канд. мед. наук, доцент Ш.А.Бейсембаева). Определение иммунного статуса проводили в иммунологической лаборатории «Иммунотест» (заведующая - д.м.н., профессор М.Г.Булегенова) (таблица 2).

Для изучения геномного полиморфизма генов-кандимдатов предрасположенности к туберкулезу геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови методом фенолхлороформной экстракции. Исследования по тестированию полиморфизмов генов проводили на базе лаборатории фармакогеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г.Новосибирск (зав.лабораторией к.б.н. М.Л.Филипенко) и в научной лаборатории им.Г.Кюнцигера КазНМУ. Полиморфизм генов тестировали с помощью опубликованных и оригинальных методик, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследовались полиморфизмы генов: IL-1B (C+3953T), TNFA (G-308A), SLC11A1 (D543N).

Отработку методики генотипирования вируса гепатита С с использованием олигонуклеотидных ДНК-чипов проводили совместно с разработчиками - сотрудниками лаборатории нанотехнологии Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г.Новосибирск (зав.лабораторией к.х.н. Д.В.Пышный), а также в научной лаборатории им.Г.Кюнцигера КазНМУ. В результате проведенных работ совместно был предложен способ диагностики гепатита С на основе ДНК-чипов, защищенный патентом РК.

Определение мутаций в генах микобактерий туберкулеза, ответственных за резистентность к рифампицину (rpoB) и изониазиду (katG, inhA, ahpC) проводили с помощью тест-системы «ТВ-биочип (MDR)», разработанной в ТОО «Биочип» Института молекулярной биологии им. В.А.Энгельгардта РАН (г.Москва).

Статистическая обработка. Достоверность различий между сравниваемыми параметрами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. При обработке материала использовался пакет компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft). При обработке данных генетических исследований тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом ч² проводили с помощью программы DeFinetti на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия; http://ihg.gsf.de/ihg/index_engl.html) [Sasieni P.D., 1997; Weir B.S., 1996]. Достоверность различий частот генотипов и аллелей в сравниваемых группах определяли с помощью чІ с учетом поправки Пирсона. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05. Для оценки зависимости вариации результативного признака от вариации признака-фактора использовали показатель отношения шансов (odds ratio, OR). Статистический анализ проводился в программах MedCalс и EpiInfo v.6.

Автор выражает искреннюю благодарность ответственному исполнителю научных программ, в рамках которых выполнялась данное исследование, доценту Ш.А.Бейсембаевой, а также сотрудникам научной лаборатории им.Г.Кюнцигера, кафедры лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазМНУ, сотрудникам противотуберкулезного диспансера Турксибского района г.Алматы (главный врач Д.А.Сабазова), городской инфекционной клинической больницы г.Алматы (главный врач Е.А.Лавлинская).

Таблица 2 - Объем проведенных исследований

№№	Метод	Объем исследований
1.	Определение иммунного статуса	286 чел.
2.	Определение маркеров гепатитов В, С и Д методом ИФА	312
3.	Выделение ДНК из крови методом фенол-хлороформной экстракции	591
4.	Исследование полимор-физма гена цитокина IL1в	509
5.	Исследование полимор-физма гена цитокина TNFб	527
6.	Исследование полимор-физма гена SLC11A1	445
7.	Исследование генетического полиморфизма с использованием метода Real-Time PCR (ПЦР в реальном времени)	527
8.	Выделение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР с использованием тест-систем «АмплиСенс HBV», «ДНК-технология» (Россия)	312
9.	Выделение РНК вируса гепатита С методом ПЦР с использованием тест-систем «АмплиСенс HCV», «ДНК-технология» (Россия)	312
10.	Генотипирование вируса гепатита С с использованием тест-систем «АмплиСенс», «ДНК-технология» (Россия)	123
11.	Генотипирование вируса гепатита С с использованием ДНК-чипов	65
12.	Секвенирование 5'-UTR HCV ПЦР амплификатов из клинических образцов	18
13.	Определение мутаций в генах rpoB, katG, inhA и ahpC M.tuberculosis с использованием микрочипов «ТБ-биочип (MDR)»	160 штаммов
14.	Анкетирование	534 чел.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном анализе многолетней динамики заболеваемости вирусными гепатитами и туберкулезом в Республике Казахстан можно отметить ряд общих тенденций (рисунок 1):

- практически совпадающий во времени подъем заболеваемости ВГ и туберкулезом в 1996 -1997 г.г.;

- спад заболеваемости ВГ с 1998 по 1999 г. и подъем в 2000-2001 г.г. на фоне медленного и стабильного роста туберкулеза;

- снижение показателей заболеваемости ВГ с 2002 г. и стабилизация эпидемического процесса туберкулеза на высоком уровне с 2000 г.;

- несмотря на снижение заболеваемости острыми ВГ отмечено резкое увеличение показателей заболеваемости хроническими формами гепатитов В и С (официальная регистрация в РК ведется с 2003 г.), заболеваемости туберкулезом и смертности от него, что является показателем неблагополучия эпидемической обстановки по туберкулезу и вирусным гепатитам в стране.

Выявленные особенности тенденций многолетней динамики заболеваемости вирусными гепатитами и туберкулеза, по-видимому, обусловлены общими для сравниваемых инфекций причинами.

Рисунок 1 - Динамика многолетней заболеваемости острыми, хроническими вирусными гепатитами и туберкулезом в Республике Казахстан

Принцип приоритетности профилактики в медицине всегда являлся и является ведущим. В отношении парентеральных вирусных гепатитов В и С первичная профилактика у больных туберкулезом легких должна иметь две стратегии, которые дополняют друг друга. Первая стратегия направлена на работу со всем населением. Она имеет популяционный уровень и дает информацию населению о риске заболевания парентеральными вирусными гепатитами В и С в определенных условиях, мерах профилактики их. Весьма значимым аспектом первичной профилактики является санитарная грамотность населения, что имеет большое значение для охраны и укрепления здоровья. Вторая стратегия адресуется лицам, подвергающимся высокому риску заболевания в результате повышенной вероятности инфицирования вирусами парентеральных гепатитов В и С (индивидуальная стратегия или групповая).

Резюмируя результаты проведенного нами социологического опроса, следует признать, что осведомленность анкетируемых лиц о вирусных гепатитах вообще и, в частности, гепатитах В и С недостаточна. Уровень знаний респондентов особенно низок по вопросам путей передачи инфекции. В среднем по всем анкетируемым группам наиболее часто назывались шприцевой путь и переливание крови (62,6%). Вместе с тем половой путь, как наиболее частый в настоящее время путь заражения, указали лишь около 38,0% опрошенных. Среди больных туберкулезом считают, что вирусные гепатиты могут передаваться только через пищу и воду 25,1% респондентов. Из клинических симптомов вирусных гепатитов наиболее часто (65,9%) указывались проявления желтушного синдрома (желтушность кожи, склер, слизистых; потемнение мочи, посветление кала). Однако настораживает тот факт, что около трети респондентов (34,0%) считает, что вирусные гепатиты не могут протекать без «желтухи», а ј часть опрошенных вообще не смогли ответить на этот вопрос. Хуже ориентированы по данному вопросу больные туберкулезом (39,5% и 33,1% соответственно). Важным разделом анкетирования являются данные, отражающие состояние вакцинопрофилактики среди различных групп населения. Проведенное исследование показало, что процент лиц, защищенных путем введения вакцины против гепатита В, в среднем, не превышает пятой части опрошенных. К тому же, среди респондентов отмечается высокая частота различных парентеральных вмешательств (в среднем, стоматологические вмешательства - 61,7%, операции - 30,3%, травмы - 22,3%, аборты (17,2%), услуги маникюрных кабинетов (15,2%), переливание крови и ее компонентов (12,1%) и т.д.). В группе больных туберкулезом отмечается высокий процент лиц, подвергшихся процедуре татуажа (57,2%). Все это говорит об отсутствии настороженности по поводу вирусных гепатитов у преобладающей части населения. В связи с этим особую тревогу вызывает тот факт, что большинство респондентов (83,1%) - лица молодого возраста.

Анализ анкет показал, что основную правильную информацию о вирусных гепатитах анкетируемые получили от лечащего врача в инфекционном стационаре, треть опрошенных - из средств массовой информации и только менее ¹/₅ части респондентов в качестве источника сведений о вирусных гепатитах назвали специальные медицинские буклеты. Изучение анкет по вопросам отношения больных к профилактике вирусных гепатитов показало, что подавляющее большинство пациентов (85,7%) согласились бы проходить систематическое обследование на вирусные гепатиты, 87,8% опрошенных считают в качестве профилактической меры необходимым проведение вакцинации против вирусных гепатитов, за осуществление и соблюдение противоэпидемических мер высказались 91,8% респондентов.

Очевидно, использование традиционных методов санитарно-просветительной работы (санбюллетени, плакаты, специализированные буклеты, лекции и т.д.) воспринимается населением неодинаково и неоднозначно. Учитывая недостаточное информирование широких слоев населения о парентеральных вирусных гепатитах, а также повышение роли средств массовой информации в формировании определенной системы взглядов на те или иные предметы, в частности, проблему вирусных гепатитов, на наш взгляд, целесообразна популяризация повышения гигиенических знаний населения по вопросам профилактики и раннего распознавания парентеральных вирусных гепатитов через средства массовой информации (рекламные ролики, радио, телевидение, рекламные баннеры и т.д.). Очень важно достоверное, правильное и четкое освещение этих вопросов. При проведении этой работы необходимо тесное сотрудничество с учреждениями санитарно-эпидемиологического надзора, общественными и международными организациями.

Кроме того, индивидуальное консультирование в группах повышенного риска на заболевание парентеральными вирусными гепатитами, на наш взгляд, представляет особую значимость. В связи с этим требуется организация консультирования групп риска по вопросам парентеральных вирусных гепатитов в противотуберкулезных стационарах, а также при наркологических, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, при пунктах обмена шприцев для наркоманов.

В настоящее время согласно действующему приказу МЗ РК № 684 от 26 декабря 2008 г. «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан», у всех больных туберкулезом производится забор крови для серологического обследования только на наличие HBsAg.

Нами обследовано 312 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении в противотуберкулезном стационаре Турксибского района г.Алматы. Доля лиц молодого и среднего возраста среди обследованных пациентов составила от 20 до 50 лет - 73,4%, преимущественно мужчины. При этом подавляющее большинство больных не имели постоянной работы (49,7%), у 13,1% обследованных материально-бытовые условия характеризовались как неудовлетворительные, из них 26,8% были лицами без определенного места жительства. Вредные привычки в виде курения наблюдались в 69,2%, употребление алкоголя - в 54,8% случаев; 24,4% употребляли ранее или продолжали употреблять на момент выявления у них туберкулеза внутривенные наркотические препараты. Наличие туберкулезного контакта отметили 38,1% обследованных. Давность заболевания составила от 1 до 6 месяцев. На перенесенный в анамнезе вирусный гепатит указали 59 пациентов (18,9%).

Исследования показали, что при первичной серодиагностике методом ИФА инфицированность больных HBV с учетом микстовых случаев составляет 63,8+2,72%, HCV - 34,0+2,68%. При этом одновременное обнаружение HBV и HCV отмечено в 17,3+2,14% случаев.

Среди больных с впервые выявленным туберкулезом легких с серологическими маркерами парентеральных вирусных гепатитов преобладали пациенты с ВГВ-инфекцией (199 человек - 79,3+2,56%). Из них 46 (22,6+2,97%) пациентов имели в крови маркеры активной репликации вируса, т.е. являлись явными источниками ВГВ-инфекции. Наличие HBsAg имело место в 38 случаях (19,1+2,79%). ВГС был диагностирован у 106 (34,0+2,68%) больных на основании выявления anti-HCV IgG (в 27,4% случаев в сочетании с HCV IgM). ДНК HBV и РНК HCV выявлены в 24,1+3,03% и 74,5+4,23% случаев соответственно (рисунок 2).

Рисунок 2 - Частота обнаружения ДНК HBV и РНК HCV у больных с хроническими вирусными гепатитами В и С в сочетании с туберкулезом легких

Особую группу составляют лица с наличием так называемого серологического статуса «только anti-HBc». Он характеризуется выявлением антител к ядерному антигену вируса гепатита В при отсутствии поверхностного антигена (HBsAg) или антител к нему (anti-HBsAg). Выявление единственного маркера (только anti-HBc) при ВГВ-инфекции относительно часто наблюдается у иммунокомпрометированных лиц, потребителей внутривенных наркотиков, а также при коинфекции ВГС. Причина отсутствия HBsAg неясна [Hofer M. et al., 1998; Nalpas B. et al., 1998; Fucuda R., 1999; Танащук Е.Л., 2001; Siagris D. et al., 2006].

В нашем исследовании из 148 больных с наличием anti-HBc 36 (24,3+3,53%) были «только anti-HBc» - позитивны. ВГВ ДНК была обнаружена у 3 (8,3+4,61%) из 36 пациентов. Антитела к вирусу гепатита С были выявлены в 12 из 36 случаев (33,3+7,86%). Считается, что лица с «только anti-HBc» потенциально заразны [Cacciola I. et al., 2000]. Это подтверждается примерами, описанными в нескольких работах, о случаях передачи ВГВ половым путем, перинатальной передачи от матери плоду или новорожденному, парентеральной передачи реципиентам крови, при трансплантации печени [Uemoto S. et al., 1998; Van Thiel D.H. et al., 1999; Wagner A.A. et al., 2005].

При определении генотипа HCV выявлено преобладание 3а и 1b генотипов. Наиболее часто встречающимся был 3а генотип, частота его встречаемости в обследованной группе больных составила (32) 40,5+5,52%. Генотип 1b определен в (26) 32,9+5,29% случаев. В остальных случаях встречался генотип 2, а также сочетание его с генотипами 1b и 3а (15,2+4,04%). В 9 (11,4+3,57%) случаях генотип не определен.

При обследовании 312 пациентов с впервые выявленным туберкулёзом лёгких установлено, что 251 человек (80,4+2,25%) имели положительный результат по одному или нескольким ИФА-маркёрам НВV- и НСV-инфекций. Среди обследованных нами больных с обнаруженными маркерами вирусных гепатитов В и/или С преобладали пациенты с HBV-инфекцией (145 человек - 57,8+3,12%) - 1 группа сравнения, больных с маркерами HCV-инфекции выявлено 52 человек (20,7+2,56%) - 2 группа сравнения, а микст-гепатиты имели место у 54 обследуемых (21,5+2,59%) - 3 группа сравнения. Оставшаяся группа (61 человек) больных туберкулезом легких без признаков вирусного поражения печени составила контрольную группу.

По клиническим формам туберкулеза сравниваемые группы больных распределились примерно одинаково. Самой распространенной формой туберкулеза являлась инфильтративная. В группах сравнения она составила соответственно - 86,9+2,8%, 73,1+6,15% и 79,6+5,48%, в контрольной - 83,6+4,74%. Фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония встречались только в группе больных с парентеральными вирусными гепатитами (p<0,001). Достоверной разницы по признаку бактериовыделения в группах сравнения не обнаружено. Клинико-рентгенологическое исследование выявило, что в группе пациентов с сочетанием туберкулеза легких и вирусных гепатитов В и/или С достоверно преобладали двусторонние специфические изменения в легких (47,01+3,15%, p<0,05). В контрольной группе превалировали пациенты (44,3+6,36%) с вовлечением в патологический процесс только правого легкого по сравнению с левой стороной (23,0+5,38%, p<0,05). Частота поражений верхних долей была практически одинаковой: от 57,9% до 68,5% в группе больных с сочетанной инфекцией и 69,9% в контрольной группе (p>0,05).

Учитывая отсутствие достоверной разницы по большинству клинических признаков в группах наблюдения с сочетанной инфекцией (ТВС+ХГВ, ТВС+ХГС, ТВС+ХГВ+ХГС) при анализе клинических проявлений вышеуказанные группы были объединены нами в единую группу сравнения.

У обследуемых нами больных клиническая симптоматика вирусных гепатитов В, С и их сочетания у больных туберкулезом легких сопровождалась множественными проявлениями астеновегетативного и диспепсического синдромов, а также наличием гепатомегалии, гепатолиенального синдрома и внепеченочных знаков, умеренными проявлениями геморрагического синдрома.

Клинические проявления астеновегетативного синдрома достоверно чаще были выявлены у пациентов исследуемых групп и характеризовались наличием у подавляющего большинства исследуемых недомогания, повышенной утомляемости, снижением толерантности к физическим нагрузкам, снижением массы тела, слабостью, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, потливостью и головной болью.

Явления выраженной интоксикации достоверно чаще регистрировались у пациентов с сочетанной инфекцией (29,9+2,89%) в сравнении с контрольной группой (13,1+4,32%), p<0,01. Немотивированную прогрессирующую слабость отмечали подавляющее большинство пациентов во всех исследуемых группах. Однако в группе с сочетанием туберкулеза и ХВГ данный показатель регистрировался достоверно чаще (86,5+2,16%, p<0,01). Сравнительный анализ частоты встречаемости лихорадки, повышенной потливости в группах наблюдения достоверно выявил преобладание указанных признаков у пациентов с сочетанием туберкулеза и парентеральных гепатитов (68,9+2,92%, p<0,05). Снижение массы тела также было зафиксировано у большинства больных в исследуемых группах (в 72,5+2,82% в группе пациентов, страдающих туберкулезом и вирусными гепатитами, и в 59,0+6,30% среди больных изолированным туберкулезом (р>0,05).

Наиболее частой жалобой респираторного синдрома в обеих группах наблюдения был кашель (72,1+5,74% в контрольной группе и 84,9+2,26% в группе сравнения, р<0,05). Выделение мокроты значимо чаще наблюдалась у пациентов с гепатитами (75,7+2,71%, p<0,001). В этой же группе пациентов мокрота чаще носила характер слизисто-гнойной и гнойной (p<0,001). Одышка также чаще встречалась в группе больных с микст-инфекцией (р<0,05). Боль в грудной клетке в обеих группах отмечалась с одинаковой частотой (р>0,05). Оценка физикальных данных (притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы над легкими) при поступлении не выявила значимых различий у больных сравниваемых групп.

Сравнительный анализ клинических проявлений диспепсического синдрома у больных в контрольной и исследуемой группах также достоверно выявил преобладание в последней таких симптомов, как снижение аппетита, снижение толерантности к жирной пище, тошноты, горечи во рту, дискомфорта (болей) в эпигастрии и в области правого подреберья, а также нарушение стула (кашицеобразный стул 1-3 раза в день, разной - от 2 до 5 дней - продолжительности). Так, большинство пациентов в группе больных с сочетанием туберкулеза и вирусных гепатитов (81,3+2,46%; р>0,05) указывали на снижение аппетита, снижение толерантности к жирной пище было зарегистрировано в 52,2+3,15% случаев, а горечь во рту - у 37,8+3,06% (p<0,05) больных. На тошноту и рвоту указывали 41,8+3,11% и 16,4+4,74% пациентов соответственно в исследуемой и контрольной группах (р<0,001), а нарушение (неустойчивость) стула беспокоило 20,3+2,54% больных (р<0,05). Также более половины пациентов (65,3+3,0%, р<0,001) отмечали дискомфорт (боли) в области правого подреберья, а 22,7+2,64% (р>0,05) больных указывали на дискомфорт в области эпигастрия.

У больных в исследуемой группе частыми признаками, объективно свидетельствующими в пользу хронического процесса в печени, были гепатомегалия в сочетании с плотной (плотно-эластичной) консистенцией печени и внепеченочные знаки. У подавляющего большинства больных этой группы было отмечено сочетание нескольких неблагоприятных гепатотропных факторов, таких как хронический алкоголизм, употребление наркотиков и гепатотоксическое действие противотуберкулезных химиопрепаратов на фоне вирусного гепатита, обусловливающих, по-видимому, более частое и серьезное повреждение печени у пациентов данной категории. По данным объективного осмотра гепатомегалия отмечалась у 211 больных (84,1+2,31%) с поражением печени вирусами гепатитов В и С и у 28 пациентов (45,9+6,38%) контрольной группы (p<0,001). Увеличение размеров печени до 2-3 см значимо чаще регистрировалось в исследуемой группе с гепатопатиями (58,6+3,11%, p<0,001), равно как и выраженная гепатомегалия (до 4-6 см) - 25,5+2,75%, p<0,01; гепатоспленомегалия - 29,5+2,88%, p<0,001.

Внепеченочные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема) как проявления хронического процесса также регистрировались достоверно чаще у пациентов исследуемой группы. Так, в группе больных туберкулезом с хроническими гепатитами В и С этот признак был выявлен у 143 пациентов (68,9+2,92%, p<0,001). Проявления геморрагического синдрома в виде умеренных носовых кровотечений, кровоточивости десен имели место у 12,7+2,11% (p<0,01) больных основной группы сравнения. Сравнительная характеристика основных клинических проявлений исследуемых больных приведена в таблицах 3, 4 и 5.

В дополнение к клинической характеристике проведен анализ средних значений основных лабораторных показателей, позволяющих оценить характер патологических изменений в организме, а также наличие и степень поражения печени у больных в группах сравнения. Показатели крови определяли при поступлении пациентов в стационар и в динамике лечения через 1,5-3 месяца.

...