Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско-гинекологической клинике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско-гинекологической клинике

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Разнообразие нозологий в акушерстве и гинекологии, сопровождающихся геморрагическим синдромом, позволяет отнести их к наиболее тяжелым заболеваниям в специальности вообще, и в оперативной гинекологии, в особенности (Балуда В.П. и др., 1992; Баринов В.В., Блюменберг А.Г., Богатырёв В.Н. и др., 2007; Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Бохман Я.В., 2007; Важенин B.А., Фокин А.А., 2006; Вишневская Е.Е., 2003; Доброхотова Ю.Э., 2002; Зайцева Е.Г., 2007; Клечан М.М., 1995; Коханевич Е.В., 2006; Сидорова И.С., 2003; Broder M.S. et.al., 2000).

Чрезвычайно актуальна в современном акушерстве проблема неразвивающейся беременности (НБ), так как частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь остается на протяжении многих лет достаточно стабильной (10-20%), а длительная задержка погибшего плода в матке негативно отражается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожая не только ее здоровью, но и ее жизни за счет высокого риска развития кровотечений при элиминации беременности (Винницкий О.И., 1988, Макацария А.Д., 1994, Серов В.Н. и соавт., 1997, Mahomed K., Jayaguru A.S., 1997).

В гинекологической практике наиболее распространенной причиной возникновения маточного кровотечения являются доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов. Миома матки (ММ) занимает 2 место в структуре генитальной патологии (25-40%), при этом 90% радикальных объемов хирургического лечения выполняется женщинам репродуктивного возраста (Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М., 2007; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2008). К сожалению, до сих пор единственным, проверенным временем, методом лечения кровотечений при НБ и ММ остается гистерэктомия в различных модификациях (Адамян Л.В., 1997, 2006; Доброхотова Ю.Э., 2002; Зайцева Е.Г., 2007; Ищенко А.И., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2000, 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Baskco G. et al., 1997; Carter J.E., 1997; Chapron C. et al., 2001; Miranda C.J., 2003; Wattiez A. et al., 2002). В то же время риск развития осложнений после этих операций составляет 1-2%, а уровень смертности - 0,1% (Горин В.С. и соавт., 2004; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., 1999; Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д., 2003; Мишиева О.И. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Казарян Л.С., 2001; Сosson M., 2001; Garry R. et al., 2002).

Среди злокачественных опухолей, сопровождающихся клиникой кровотечения, тенденция к омолаживанию отмечена при раке шейки матки (Прилепская В.Н., 2000, Бохман Я.Б., 2002, Стрижаков А.Н. и соавт., 2004). Трудности остановки онкологических маточных кровотечений вызваны особенностями органного кровоснабжения, а также развитой сетью коллатеральных анастомозов между ветвями внутренних подвздошных артерий (Акопян Ю.М., 1970; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Bredley E. et al., 1998; Chang F.W., Ding D.C., Chen D.C., 2004; Razavi M.K. et al., 2002). Консервативные мероприятия для остановки маточных кровотечений при данной патологии малоэффективны, так как сосуды опухоли нечувствительны к действию сосудосуживающих препаратов (Полякова В.А., 2001). Хирургические вмешательства, когда имеется анемия, массивная опухоль, тяжелая сопутствующая патология, связаны с большим риском и, как правило, невыполнимы. Лапаротомное лигирование подвздошных сосудов травматично и не всегда приводит к остановке кровотечения, так как при этом методе не прерывается кровоток по богатой сети анастамозов между ветвями подвздошных артерий (Акуленка Л.В. и др., 2000; Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991; Брилль Г.Е., Берсудский С.О., 2004; Вишневская Е.Е., Косенко И.А., 1999; Курцер М.А., Панина А.В., Сущевич Л.В., 2005; Calligaro K.D., 1992).

В последние годы акушерство и гинекология активно развивались в наиболее важных для практического здравоохранения направлениях. К ним относятся новые технологии по диагностике и лечению патологических состояний, как в акушерстве, так и в гинекологии (Билан М.И., 2004; Горелов А.И., 1999; Гришин И.И. и соавт., 2008; Гурьева В.А., 2004; Капранов С.А. и соав., 2007; Лубнин Д.М., 2005; Тихомиров А.А., Лубнин Д.М., 2006; Broder M.S. et al., 2002; Stancato-Pasik A., 1997; Wang S. et al., 2002). На фоне низкой рождаемости, относительно высокой материнской и младенческой смертности, особенно актуальны новые технологические приемы сохранения репродуктивного здоровья женщин (Салов И.А., 1998; Baruch S., Kaufman D.J., Hudson K.L., 2008; Dickey K.W., 1998; Nagata Y. et al., 1999).

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине более 30 лет. Основным показанием для окклюзии сосудов является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой данному методу выступает лишь хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризации опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией (Анисимов В.Н., 1990; Важенин B.А., Фокин А.А., 2006; Горелов А.И., 1999; Готман Л.Н., 1986; Гришин И.И. и др., 2008; Карелин М.И., Школьник М.И., 1991; Рабкин И.Х., 1979, 1981, 1987; Сабекия И.М., 2005; Соколов А.А., 2002; Суворова Ю.В., 1998, 1999; Bashte S. et al., 1990). Рентгено-эндоваскулярная окклюзия маточных артерий (РЭОМА) производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений развивающихся после хирургических операций, при артерио-венозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях обусловленных злокачественными поражениями гениталий (Салов И.А., Аккерман Г.Л., Романкин В.П., 1985; Nagata Y. et fl., 1999; Oliver J.A., Lansce J.S., 1979).

Эмболизация сосудов с целью полного выключения или редукции магистрального или внутриорганного, регионарного кровотока, которая составляет одно из важнейших направлений рентгено-эндоваскулярной хирургии, является по определнию И.Х. Рабкина (Рабкин И.Х., Матевосов А.А., Готман Л.Н., 1987), консервативно-хирургическим методом лечения, выполняемым под рентгенологическим контролем и позволяющим увеличить радикальность операций, а так же сохранить или продлить жизнь неоперабельным больным (Рабкин И.Х. и др., 1982). Современный уровень развития техники РЭО позволяет осуществлять как строго локальную чрезкатетерную окклюзию магистральных артерий - эндовазальную лигатуру, так и внутриорганную ограниченную или тотальную окклюзию сосудистого русла вплоть до капиллярного уровня, позволяющую полностью выключить из кровотока сегмент или целый орган, что равнозначно лишь их резекции или удалению (Сабекия И.М., 2004; Abbas F.M., 1994; Dinarello С A., 1991; Gilbert W.M., 1992; Stancato-Pasik A., 1997). Отсюда вытекает необходимость уточнения определения эмболизации не только как симптоматического, но и патогенетического метода лечения, осуществляемого при определенных показаниях под рентгенологическим контролем (Hallissey M., Miller W., Sussman S., 1994; Hovspian D., 1999; Jargiello Т. et al., 2001; Payne, J.F., 2002; Stringer, N.H., 2000; Tropeano G. et al., 2003). РЭО получает все большее распространение в лечебных учреждениях нашей страны. Этому способствовали целенаправленные исследования отечественных и зарубежных ученых, определившие клинические возможности метода, основные показания к его применению в клинике ургентной и плановой хирургии (Рабкин И.Х., 1981, 1982, 1987; Payne, J.F., 2002; Sproule M.W., 1994; Tropeano G., Litwicka K., Di Stasi C., 2003).

Вместе с тем, имеющиеся многочисленные публикации результатов научных исследований, освещающих различные аспекты РЭО, нередко базируются на различных методологических основах и тактических решениях, содержат противоречивые оценки лечебных возможностей метода, не раскрывают истинного состояния методических, патогенетических, клинических аспектов проблемы (Билан М.И., 2003; Готман Л.Н., 1986; Гришин И.И., 2005; Озерская И.А., 2005;). Остаются спорными вопросы эффективности РЭО при кровотечениях различной локализации и генеза (Горелов А.И., 1999; Тихомиров А.Л., 2004; Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И., 2005; Dickey K.W., 1998; Gulati M.S. et al., 2004). Так же недостаточно изучены ангиографические аспекты коллатерального кровотока и реваскуляризации, как причин рецидивов патологических синдромов и снижения эффективности рентгено-эндоваскулярного гемостаза (Кондрашин С.А. и соавт., 1991; Dickey, K.W., 1998; Dinarello С A., 1991; McLucas B., 2002; Nicholson Т., Ettles D., 2001; Stringer, N.H., 2000; Tropeano G. et al., 2003).

Все это свидетельствует о том, что несмотря на определенные успехи и достижения, многие вопросы РЭО в акушерстве не получили своего разрешения, в частности при НБ. Актуальным является изучение селективной эмболизации маточных артерий, как метода остановки кровотечения и лечения миомы матки в алгоритме органосохраняющих технологий. Немногочисленные исследования РЭО при запущенных формах местнораспространенного рака шейки матки не позволяют судить об изменениях в пораженном органе и гомеостазе макроорганизма. Это затрудняет использование метода в широкой клинической практике и доказывает необходимость проведенного исследования.

Цель исследования

Сохранение репродуктивного здоровья и повышение качества жизни у женщин фертильного возраста на основании разработки и внедрения дифференцированного подхода к эмболизации артерий при маточных кровотечениях различной этиологии.

Задачи исследования

1. Оценить эпидемиологию и факторы риска кровотечений при неразвивающейся беременности, миоме матки, запущенных формах рака шейки матки в Саратовском регионе.

2. Изучить особенности маточной гемодинамики у больных с акушерскими и гинекологическими кровотечениями.

3. Исследовать особенности системы гемостаза при кровотечениях в акушерско-гинекологической практике.

4. Сравнить изменения структурно-функциональных механизмов иммунного гомеостаза при неразвивающейся беременности, миоме матки и запущенных формах рака шейки матки.

5. Установить взаимосвязи показателей маточной гемодинамики по данным допплерометрии и параметров гемостаза у пациенток с кровотечениями.

6. Определить характер корреляционных связей между изменением максимальной скорости кровотока в маточных артериях и показателями цитокинового профиля у больных с кровотечением в акушерстве и гинекологии.

7. Оценить клиническую эффективность использования РЭО в лечении акушерских и гинекологических кровотечений.

8. Уточнить влияние РЭО на показатели системы гемостаза у больных с кровотечениями при неразвивающейся беременности, миоме матки и запущенных формах рака шейки матки.

9. Выявить влияние РЭО на показатели цитокинового профиля у больных с кровотечением при неразвивающейся беременности, миоме матки и запущенных формах рака шейки матки.

10. Провести анализ репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, перенесших РЭО в связи с кровотечением при мертвом плоде и миоме матки.

11. Проанализировать качество жизни и отдаленные результаты РЭО внутренних подвздошных артерий у больных с запущенными формами рака шейки матки.

Научная новизна

Установлено, что кровотечения при НБ, ММ, РШМ чаще возникают при гиперваскулярном типе патологического очага (плацентарная площадка, новообразования тела и шейки матки).

Доказано, что акушерские и гинекологические кровотечения развиваются на фоне нарушений иммунного статуса, проявляющегося в редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов, а также ДВС-синдрома с явлениями гипокоагуляции при мертвом плоде и гиперкоагуляции при новообразованиях тела и шейки матки.

Впервые установлены корреляционные связи между изменениями значений максимальной скорости кровотока в маточных артериях с показателями гемостазиограммы и цитокинового профиля при кровотечениях у больных с НБ, ММ, РШМ.

Впервые, в сравнительном аспекте изучены клинико-лабораторные результаты использования РЭО в лечении кровотечений при НБ, ММ, РШМ: гемостатический эффект достигнут в 100%, доказано отсутствие негативного влияния РЭО на показатели гемостаза, установлено стимулирующее влияние на выработку провоспалительных цитокинов и Fas-L.

Практическая значимость

Внедрение в практику РЭО МА при кровотечениях у женщин с мертвым плодом и миомой матки, является эффективным и безопасным способом остановки кровотечения, применение которого может снизить частоту выполнения радикальных объемов хирургического лечения, сохранив фертильность у данной категории больных.

Использование РЭО ВПА в комплексном лечении пациенток с запущенными формами рака шейки матки способствует качественному гемостазу, позволяя ускорить сроки проведения патогенетической терапии.

Прослежены отдаленные результаты применения РЭО артериальных сосудов: у пациенток с НБ фертильность сохранена в 61,1%; при ММ репродуктивный потенциал восстановлен в 37,8%; у больных с запущенными формами РШМ достигнуты условия для проведения лучевой терапии в 100% и выполнения радикального объема хирургического лечения в 10,8%.

Представлены результаты оценки качества жизни пациенток перенесших РЭО артериальных сосудов в сравнении с больными после гистерэктомии по поводу кровотечений в акушерско-гинекологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кровотечения при НБ возникают на фоне ДВС-синдрома в виде гипокоагуляции, с активизацией фибринолитической активности, снижения количества и агрегации тромбоцитов, на фоне избыточного накопления продуктов паракоагуляции. Одновременно констатировано угнетение иммунной системы с редукцией функции Th1- и Th2-лимфоцитов. Установлены прямые корреляционные связи между Vmax и показателями АПТВ, фибринолиза, ПИ, РКМФ, Д-димера, ФНО-б, и г-ИНФ, обратные связи Vmax с концентрацией фибриногена, количеством и агрегацией тромбоцитов, а также ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и Fas-L.

2. Доказана клиническая и лабораторная эффективность использования РЭО артериальных сосудов в лечении кровотечений при элиминации погибшего плода.

3. Кровотечения при ММ характеризуются развитием хронической формы ДВС-синдрома в виде гиперкоагуляции, с одновременной активацией фибринолитической системы и повышением РКМФ. Кроме того отмечено угнетение иммунного ответа, включая апоптоз, что способствует росту ММ. Выявлены тесные корреляционные связи Vmax с показателями ПИ, РКМФ, фибринолизом и отрицательные корреляции между Vmax и показателями АПТВ, агрегацией тромбоцитов, а также ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-б, г-ИНФ и Fas-L.

4. Показана клиническая и лабораторная эффективность РЭО в сравнении с гистерэктомией при лечении ММ, осложненной кровотечением в 100%.

5. Кровотечения при РШМ обусловлены хроническим ДВС-синдромом с явлениями гиперкоагуляции, активацией фибринолиза и увеличением РКМФ. Констатировано угнетение иммунного ответа, включая апоптоз, что способствует росту и распространению опухолевого процесса. Выявлены положительные корреляционные связи Vmax с показателями ПИ, РКМФ, фибринолизом и отрицательные корреляции между Vmax и показателями АПТВ, агрегацией тромбоцитов, а также ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-б, г-ИНФ и Fas-L.

6. Установлена клиническая и лабораторная эффективность использования РЭО ВПА в комплексном лечении запущенных форм РШМ в сочетании с геморрагическим синдромом.

7. Применение РЭО артериальных сосудов при лечении акушерских и гинекологических кровотечений способствует улучшению качества жизни больных, в сравнении с пациентками, перенесшими традиционные хирургические вмешательства.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I, III, IX, X, XI, XII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» - Москва (1998, 2000, 2007, 2009, 2010, 2011); II, III, IV, V Региональных научных форумах «Мать и дитя» - Сочи, Саратов, Екатеринбург, Геленджик (2008, 2009, 2010, 2011); ХIII, XIV, XV, XVI Международных конгрессах по реабилитации в медицине и иммунореабилитации - Дубай (ОАЭ), Израиль, Дубай, Париж (2008, 2009, 2010, 2011); 12-й, 14-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов - Волгоград (2008, 2010); Обществе акушеров-гинекологов - Саратов (2008); IV съезде акушеров-гинекологов России - Москва (2008); IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций - Саратов (2009).

По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ, в том числе 23 статьи, 19 из них - в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, 1 монография, 4 учебных пособия и 4 учебно-методических пособия, 2 информационных письма.

Получен патент на полезную модель «Устройство для остановки маточного кровотечения» №68883, от 10.12.07 г. и патент на изобретение «Способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения» регистрационный номер - 2007136010 (ГБСМГ «Гидробалонная система маточного гемостаза»).

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений невынашивания беременности, оперативной гинекологии, сосудистого отделения МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова и отделений экстренной и плановой гинекологии, а также сосудистого отделения ГМУ «Саратовская областная клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном материале, на практических и семинарских занятиях кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 77 таблицами, 108 рисунками. Список литературы включает 324 отечественных и 287 иностранных источников.

Общая характеристика работы

гемодинамика акушерский кровотечение беременность

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели нами было выбрано 3 наиболее часто встречающиеся нозологии в акушерско-гинекологической клинике, осложняющиеся кровотечением: неразвивающаяся беременность (НБ), миома матки (ММ) и запущенные формы рака шейки матки (РШМ). Материалом настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения за больными с вышеперечисленными заболеваниями. Дизайны исследований по нозологиям представлены на рис. 1-3.

При НБ критериями включения являлись: II триместр беременности; возраст больных от 17 до 46 лет; отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению ангиографической процедуры; осознанное нежелание подвергаться хирургическому лечению и согласие на проведение эмболизации маточных артерий. Критериями исключения стали: срок гестации более 24 недель; наличие врожденной патологии гениталий; наличие предраковых состояний шейки матки; тяжёлая сопутствующая соматическая патология; воспалительный процесс в органах малого таза, требующий гистерэктомии; аллергия на контрастное вещество.

Основная группа состояла из 18 пациенток с НБ с развившимся кровотечением при индуцированном аборте, которым с целью купирования геморрагического синдрома была выполнена РЭО маточных артерий. При этом у 12 больных промежуточный этап перед проведением эндоваскулярной процедуры включал использование ГБСМГ (патент №2007136010). В группе сравнения (n=29) использовались стандартные подходы лечения маточного кровотечения: абдоминальная гистерэктомия. Контрольную группу составили 35 женщин с физиологическим течением беременности.

При ММ критериями включения в обследование стали: ММ с геморрагическим синдромом, приводящая к анемизации; общие размеры матки до 15-16 недель беременности, размеры миоматозных узлов до 10 см в диаметре; узлы различной локализации (исключение для РЭОМА - субсерозные узлы на тонком основании); возраст больных от 23 до 47 лет; наличие противопоказаний и / или неэффективность традиционных методов лечения; подтвержденная роль ММ в патогенезе бесплодия или невынашивания беременности; желание пациентки.

Критерии исключения из исследования: большие размеры матки (более 16 недель) и узла (более 10 см в диаметре); некроз узла миомы с явлениями интоксикации; тяжелое соматическое состояние больной; органная недостаточность; неуправляемые коагулопатии; пациентки мено- и постменопаузального периодов; наличие злокачественных или предраковых заболеваний гениталий; воспалительный процесс в органах малого таза; артериовенозные пороки развития; лекарственная аллергия на контрастное вещество.

Основная группа состояла из 98 пациенток с ММ, осложненной маточным кровотечением, которым была выполнена РЭО маточных сосудов. В группе сравнения (n=103) использовался стандартный объем хирургического лечения - гистерэктомия. Контрольная группа включала 60 женщин, сопоставимых по возрасту, без выраженной соматической и генитальной патологии.

При РШМ критериями включения в обследование являлись: запущенные формы (IIб, III и IV стадии) онкологического процесса шейки матки, осложненные геморрагическим синдромом, отсутствие условий проведения сочетанной лучевой терапии; отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению ангиографической процедуры; согласие больной на проведение эндоваскулярной процедуры. Критериями исключения стали: РШМ начальных стадий; наличие условий для выполнения радикального объема хирургического лечения; аллергия на контрастное вещество.

Основную группу составили 65 больных с верифицированным диагнозом РШМ в сочетании с геморрагическим синдромом, которым была выполнена РЭО ВПА. В группе сравнения (n=56) для остановки кровотечения проводилась хирургическая перевязка ВПА по стандартной методике. В контрольную группу вошли 60 женщин без выраженной соматической и генитальной патологии.

Для решения поставленных задач настоящее исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе, для определения эпидемиологической ситуации и уточнения факторов риска развития кровотечений по изучаемым нозологиям, был проведён ретроспективный анализ историй болезни пациенток, которые находились на лечении в МУЗ «1 Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова (руководитель - профессор И.А. Салов). Уникальность этой многопрофильной больницы состоит в оказании экстренной лечебно-диагностической помощи всем жителям города и области в круглосуточном режиме, что позволяет сделать определенные выводы о динамике заболеваемости.

На II этапе проводилось детальное обследование женщин представленных групп, включая комплексную ультразвуковую диагностику с допплерометрией и методикой ЦДК, исследование гемостаза и цитокинового профиля (ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, б-ФНО, г-ИНФ, Fas-L).

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате HITACHI - 5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5МГц.

Гистеро-цервикоскопию проводили с целью выявления центрипетального роста опухоли, патологии эндометрия и эндоцервикса. Данное обследование проводили аппаратом: гистерофиброскоп HYF типа «Р» фирмы «Olimpus» с инструментальным каналом.

Определение вязкости крови проводилось на анализаторе крови реологическом АКР-2 (Добровольский И.А., Лопухин Ю.М., Панфёров А.С. и др., 1997.). Гематокритное число в сыворотке крови определяли общепринятым в клинике методом: центрифугированием в капилляре стабилизированной натрия цитратом крови.

Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов. Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза основывался на оценке количества и агрегационной способности тромбоцитов. Данные показатели определялись при помощи 2-х канального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola» - LA 230 (Россия), соединенного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Для индукции агрегации использовали АДФ фирмы «Технология-Стандарт» в концентрации 2,5 ммоль/л.

Для исследования коагуляционного гемостаза использовали следующие методы: время свертывания крови по Lee-White (Lee R.J., White P.D., 1913); протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в модификации З.С. Баркагана (1980). АПТВ определяли с помощью наборов, поставляемых МНПЦ «Технология» (г. Барнаул) на турбидиметрическом гемокоагулометре C GL 2110 (Беларусь); содержание в плазме фибриногена определяли кинетическим методом (Clauss A., 1957). Количественным экспресс-методом определяли уровень маркеров тромбообразования - Д-Димеров с использованием портативного прибора Cardiac Reader.

Состояние системы фибринолиза оценивали путем изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков эуглобулиновой фракции (Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1979).

Для исследования цитокинов проводили исследование клеточного состава взвеси на гематолитическом анализаторе с расчетом числа лейкоцитов во взвеси и распределение их на фракции: лимфоциты, моноциты, гранулоциты. В полученной взвеси проведено исследование содержания цитокинов: ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, г-ИНФ, ФНОб, Fas-L. Исследование проводили методом твердофазного иммуноанализа. Для определения ИЛ-1в, ИЛ-4, г-ИНФ, ИЛ-6, ФНОб использовали наборы реактивов Вектор-БЕСТ г. Новосибирск. Для определения ИЛ-2 использовали набор реактивов фирмы Biosource, USA. Для определения Fas-L использовали набор реактивов фирмы Medsystems, Австрия.

III этап работы заключался в оценке эффективности использования РЭО артериальных сосудов в лечении геморрагического синдрома у пациенток основных групп. Решение о необходимости эмболизации принималось совместно заведующим отделением, лечащим врачом и врачом ангиографического кабинета. Показанием к РЭО маточных артерий и ВПА служили обильные кровянистые выделения из половых путей после опорожнения матки (при НБ), а также постоянно рецидивирующее кровотечение, приводящее к анемии (при ММ и запущенных формах рака шейки матки). Артериальные диагностические и лечебные вмешательства выполняли путем катетеризации одной или обеих бедренных артерий по Сельдингеру с использованием катетеров фирмы «Cook» (Дания) и «Cordis» (США) в услових рентгеноперационной на ангиографическом комплексе «Gigantos» фирмы «Siemens» (ФРГ), оснащенной необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи. Эмболизация проводилась микросферами «Embosphere» (Biosphere Medikal, Rockland). При выполнении эндоваскулярной процедуры у больных с запущенными формами РШМ, для окклюзии ВПА использовали спирали фирмы «Cook» (Дания) с диаметром витка от 4 до 10 мм. В процессе эмболизации внутриартериально обязательно вводили 1-2 грамма антибиотика широкого спектра действия. После выполнения РЭО пациентка переводилась под наблюдение врача в гинекологическое отделение или палату интенсивной терапии.

В группах сравнения хирургическое лечение выполнялись по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом.

На IV этапе проведено изучение отдаленных результатов РЭО артериальных сосудов и качества жизни у пациенток сравниваемых групп. Оценка качества жизни у пациенток с НБ и ММ проводилась при помощи вопросника «Качество жизни женщин» (1999 г.), разработанного научным Центром Акушерства Гинекологии и Перинатологии РАМН (приложение). Вопросник включает в себя общие вопросы (10) и 35 вопросов, сгруппированных по разделам: физическая активность - 6 вопросов, психическое состояние - 8, социальное функционирование - 4, ролевое функционирование - 6, сексуальное функционирование - 5, общая самооценка состояния здоровья - 6, общая самооценка качества жизни. Оценка проводилась по 5-ти балльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 - незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3 - средней степени; 4 - повышенное; 5 - сильное.

При оценке качества жизни онкогинекологических пациенток применялся FACT-G (Version 4, 2002 г.), состоящий из общих 27 вопросов, оценивающих 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов: сфера физического благополучия (Physical well-being, PWB), сфера социального или семейного благополучия (Social/Family well - being, SWB), сфера эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB), сфера функционального благополучия (Functional well - being, FWB), т.е. адаптация к повседневной жизни (приложение 2). Оценка качества жизни по FACT-G выражалась в виде индекса по 4 балльной системе (от 0 - соответствующему худшему варианту здоровья, до 4 - соответствующей полному здоровью.) Расчет баллов осуществлялся согласно рекомендациям Комитета FACIT - Committee.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием следующих программных пакетов: «Excel MS Office Professional» и «Statistiсa 6.0». С целью выбора параметрических и непараметрических методов статистического анализа производилась проверка нулевой гипотезы о соответствии полученных данных закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро-Уилка. Сравнение переменных осуществлялось при помощи критерия парных сравнений Вилкоксона, сравнение групп - U-критерия Уитни-Манна. Для анализа качественных признаков применялся двусторонний вариант точного критерия Фишера (Р). Корреляционные связи оценивали на основе коэффициентов ранговых корреляций Спирмена (R). Данные представлены в виде M ± у для средних величин и в виде значений квартильного диапазона для выборок [Me (25%, 75%)]. Надежность используемых статистических оценок - не менее 95% (Гланц С., 1999; Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975).

Обсуждение результатов исследования

За последние 4 года среди женщин г. Саратова отмечен рост неразвивающейся беременности (НБ) почти в 2,3 раза. В структуре самопроизвольного аборта удельный вес НБ с 2006 по 2009 гг. составил 38,4%, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов (Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., 2002; Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Озерова Р.И., 2006; Клечан М.М., 1995; Ломая П.В., 1987; Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю., 2009; Салов И.А., 1998; Gilbert W.M., 1992; Hansen E., Chitkara U., 1999; Honey L., 1999; Khong T.Y., Stewart J., Mott C., 1994; Stancato-Pasik A., 1997). Результаты проведенного ретроспективного анализа 2024 историй болезни пациенток с НБ позволили выделить факторы риска развития кровотечений при данной патологии: возраст от 20 до 35 лет (69,3%), социально адаптированные женщины (работающие и учащиеся), проживающие в центральных районах города, имеющие отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (100%) и сопутствующую соматическую патологию (76,9%), II триместр беременности, длительность задержки погибшего плода в матке более 3 недель.

Детальное изучение данных комплексного УЗИ у 36 женщин с НБ, включающей двухмерную эхографию, внутриполостную и цветную эходопплерографию, позволило выявить гиперваскуляризированную область плацентарной площадки в виде значительного количества, хаотично расположенных сосудов с усилением ЛСК и повышением ИПС, что способствовало возникновению массивного акушерского кровотечения. В результате проведенного анализа качественных показателей маточной гемодинамики были получены следующие результаты: максимальная скорость кровотока в маточных артериях (Vmax) у больных с НБ в основной группе и группе сравнения значительно превышала данный показатель в контрольной группе (Рк<0,05). Вместе с тем средние показатели минимальной скорости кровотока (Vmin) были значительно выше в группе женщин с физиологическим течением беременности, в то время как в основной, группе сравнения констатировано снижение V min в 1,9-2,1 раза, соответственно (Рк<0,05). ИПС у больных с НБ в основной группе и группе сравнения в 2,3-2,8 раз превышал аналогичный показатель группы контроля (Рк<0,05), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при НБ. При НБ допплерометрию проводили в разные сроки пребывания погибшего плода в матке: до 3-х недель Vmax составила 99,25±2,12 см/сек и Vmin - 14,13±0,34 см/сек. Значение ИПС находилось в пределах 1,010,05. После 3 недель задержки мертвого плода в полости матки Vmax увеличилось почти в 2 раза по сравнению с показателем контроля и Vmin уменьшилось в 2,5 раза. Значение ИПС увеличилось по сравнению с контрольным показателем в 3,3 раза.

Динамическое комплексное УЗИ (на 2, 5 и 14 сутки после хирургических вмешательств) позволило констатировать отсутствие кровотока по маточным артериям после ЭМА. Кроме того, в основной группе отмечалось снижение внутритканевого кровотока в области плацентарной площадки уже на 2-е сутки после эмболизации. В связи с этим, уменьшение кровотока в области плацентарной площадки на 5-е сутки отмечено у 88,9% больных, а на 14-е сутки - в 100% случаев. К 5-ым суткам послеоперационного периода уменьшение объема матки до размеров, соответствующих физиологическому течению послеродового периода, произошло только у 6 больных, к 14-м суткам нормализация размеров матки произошла у всех 18. Все вышеизложенное позволяет отнести комплексный метод ультразвуковой диагностики к высокоинформативным, позволяющим оценить эффективность эмболизации маточных сосудов у больных с НБ.

Исследование основных показателей гемограммы у больных с НБ выявило достоверное снижение гемоглобина и гематокрита у пациенток основной и группы сравнения (Рк<0,05). Проведенный анализ исследования параметров гемостазиограммы позволил констатировать развитие ДВС-синдрома у всех женщин с НБ: у 31 (86,1%) - в хронической форме, а у 5 (13,9%) - в подострой форме. При анализе показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза (табл. 1) у больных с НБ было обнаружено снижение концентрации фибриногена (Ф) в сравнении с контрольными данными (Рк<0,05), в том числе у 6 женщин с давностью внутриутробной гибели эмбриона более 3 недель (2 пациентки основной группы и 4 пациентки группы сравнения), концентрация фибриногена у которых была значительно снижена и составляла в среднем 1,3 г/л. По общим коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза, таких как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), отмечено удлинение средних показателей в сравнении с контрольными данными (Рк<0,05), что указывает на явления гипокоагуляции и может рассматриваться как фактор риска коагулопатического кровотечения при эвакуации мертвого плода из матки. Аналогичная ситуация прослежена с изменением протромбинового индекса (ПИ) (Ро-с>0,05, Ро-к<0,05, Рс-к<0,05).

При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных основной и группы сравнения было несколько пониженным (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05). Вместе с тем отмечено снижение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10^-3М (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05). Во всех случаях у пациенток с НБ констатирована активизация фибринолиза. Кроме того, у всех больных с НБ зафиксировано значительное повышение (в 3 раза) содержания в крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05).

При изучении одного из специфических маркеров хронического ДВС-синдрома - D-димера выявлено увеличение его усредненных значений в 1,3 раза у пациенток с мертвым плодом в сравнении с контрольными данными (Рк<0,05). Высокие концентрации D-димера, по нашему мнению, связаны с активизацией фибринолитической активности у больных с НБ.

Таблица 1. Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных с НБ

Таким образом, комплексное изучение системы гемостаза при неразвивающейся беременности показало развитие гипокоагуляции на фоне активизации фибринолиза, снижения количества тромбоцитов и угнетения их агрегационной способности, а также избыточного накопления продуктов паракоагуляции. Полученные данные согласуются с мнением большинства авторов (Аляутдина О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г., 1999; Бакотина И.В., 2005; Балуда В.П. и др., 1995; Баркаган З.С., 1988, 1999, 2001; Вайчулис Ю.В. и др., 2004; Воробьев А.И., Васильев А., Городецкий В.М., 1997; Давтян Е.Л., 2007; Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д, Джобава Э.М., 2006; Донина Е.В., Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2005; Кулаков В.И. и др., 1998; Лычев В.Г., 1998; Макацария А.Д., 1994; Мельников А.П., 2004; Пестрикова Т.Ю., 2004; Салов И.А., Маринушкин Д.Н., 2000; Castro M.A. et al., 1996; Hatch R.L., Barke J.I., Barke M.W., 1985), которые связывают кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с НБ, с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза.

Проведенный корреляционный анализ показал существование достоверной обратной связи между Vmax в маточных артериях при НБ и содержанием Ф (r=-0,514), количеством тромбоцитов (r=-0,498) и агрегацией тромбоцитов (r=-0,421). Достоверная положительная корреляционная зависимость отмечена между изучаемым параметром ЦДК и показателями АПТВ (r=0,528), фибринолиза (r=0,432), ПИ (r=0,546), РКМФ (r=0,769) и Д-димера (r=0,492). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у женщин с НБ, осложненной маточным кровотечением, свидетельствует о развитии прогрессирующих нарушений в системе гемостаза: изменение гемодинамики в маточных артериях прямо пропорционально развитию гипокоагуляции на фоне активизации фибринолиза, снижения количества тромбоцитов и угнетения их агрегационной способности, а также избыточного накопления продуктов деградации фибрина и фибриногена. Вместе с тем известно, что накопление в сыворотке крови беременных с НБ продуктов паракоагуляции способствует блокаде окситоциновых рецепторов матки и развитию, так называемого, синдрома Шера, что усугубляет патологическую инертность миометрия при данной патологии и может служить причиной возникновения гипо- и атонического кровотечения на фоне гемокоагуляционных расстройств в системе гемостаза. В тоже время, полученные результаты корреляционного анализа позволяют предположить, что окклюзия маточных артерий после опорожнения матки окажет блокирующее влияние на каскад гемостазиологических расстройств и дальнейшее накопление РКМФ, предотвращая тем самым развитие синдрома Шера и нарушения сократительной активности матки после эвакуации мертвого плода.

Анализ полученных результатов в динамике после купирования геморрагического синдрома в результате РЭО и АГ показал достоверное увеличение гемоглобина и гематокрита в основной группе (Р<0,05) и группе сравнения (Р<0,05), причем исследуемый показатель был достоверно выше у больных основной группы (Ро-с<0,05). Необходимо отметить, что всем женщинам с низкими показателями Hb и Ht (Hb<70г/л) при поступлении и в послеоперационном периоде, по показаниям, проводились гемо- и плазматрансфузии. Более низкие значения Hb в группе сравнения обусловлены большим объемом кровопотери.

При оценке гемостазиологических параметров в динамике на 2-3-и сутки после РЭО и АГ (табл. 1) отмечено некоторое повышение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ в послеоперационном периоде в основной группе и группе сравнения (Р>0,05). Количество тромбоцитов также несколько возрастало после оперативных вмешательств. В то же время агрегационная способность тромбоцитов после рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов имела тенденцию к снижению (Р>0,05), а после АГ отмечено ее возрастание (Р>0,05), при этом была получена достоверная разница показателей после хирургического вмешательства в обеих группах (Р о-с<0,05). В послеоперационном периоде наблюдалась прогрессирующая активация фибринолиза группы сравнения, где время фибринолиза удлинялось до 19,27±0,62 мин (Рк<0,05). Кроме того, в группе сравнения значительно возрастала (в 1,4 раза) концентрация РКМФ после АГ (Р<0,05). Таким образом, при динамическом исследовании показателей гемостазиограммы у больных с НБ отмечено еще большее повышение фибринолиза и активации коагуляционного потенциала после АГ, что в послеоперационном периоде требует особого наблюдения и при необходимости назначения антикоагулянтной терапии. После использования РЭО сосудов, констатировано отсутствие ее негативного влияния на систему гемостаза.

Мы предположили, что нарушения иммунного статуса при замершей беременности могут быть обусловлены вторичным иммунодефицитом, спровоцированным различными неблагоприятными факторами, среди которых к наиболее значимым относят бактериальные инфекции, стресс, неспецифические хронические заболевания, длительный прием лекарственных средств и др. (Грищенко И.И, Коваленко В.В., 1978; Громыхина Н.Ю., Маркова Е.В., Любимов Г.Ю. и др., 1992; Серова Л.Д., Манишкина Т.В. и др., 1998; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2001, 2003; Aplin J.D., While A., Mestwood M., 2001; Coulam C.B., Stephenson M., Stern J.J., 1996). В регуляции иммунного ответа важную роль играют цитокины - молекулы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками. При попадании антигена в организм выделяют следующие процессы: распознавание антигена, активация клеток, пролиферация и дифференцировка лимфоцитов. Указанные процессы подвергаются регуляции цитокинами (интерлейкинами - ИЛ и различными биологически активными молекулами). Цитокины обеспечивают межклеточную взаимосвязь при реализации иммунного ответа, принимают участие в регуляции роста, дифференцировки и продолжительности жизни клеток, в управлении апоптозом (Адо А.Д., 1995; Адо А.Д., Алексеева Т.А., Кравченко С.А., 1985; Алексеев Г.И., Лихушин П.П., Мошкин Е.А., 1983; Алиев Н.А., 1991; Алимова М.Т., Маджидов А.В., Арипова Т.У., 1991; Андронова М.Н., Башкирцев А.С., Орницан Э.Ю. и др., 1988; Арчаков А.И., 1993; Барышников Ю.Ю., 1996; Белокрылов Г.А., Попова О.Я., 1999; Бережная Н.М., 2007; Галактионов В.Г., 2004; Delves P.J., Roitt I.M., 2000; Dixon D., 2002; Hassig A., Wen-Xi L., Stampfli K., 1996; Klein J., Sato A., 2000; Kracker S., Radbruch A., 2004). В большинстве случаев при различных заболеваниях сдвиги в иммунной системе можно выявить с помощью оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток по уровню продукции цитокинов в крови (Свистунов А.А., Захарова Н.Б., Емельянова Н.В. и др., 2005; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999; Чернышов В.П., Теличкун С.В., 1995; Choi Y.K., Kwak-Kim J., 2008; Маdden K.S., Livnat S., 1991; Maekawa Y., Yasutomo K., 2005).

Полученные собственные результаты исследования цитокинового профиля у больных с НБ (табл. 2) свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что способствует и гибели внутриутробного плодного яйца и задержке его в матке. Изучение концентрации ИЛ-4 у больных с НБ, показало его снижение в 3,5 раза по сравнению с показателем физиологически протекающей беременности. Полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о том, что нормальное течение беременности ассоциируется с преобладанием в децидуальной ткани ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, а снижение этих показателей указывает на неблагоприятное течение беременности. Во всех случаях невынашивания беременности наблюдалось повышение г-ИФН (Рк<0,05). Аналогичные результаты обнаруживались со стороны ФНО-б (Рк<0,05). Останавливаясь на механизме неблагоприятного влияния повышенных значений ФНО-б на течение беременности, следует отметить, что этот фактор, наряду с ИЛ-1, г-ИФН активирует свертывание крови, которой снабжается развивающийся эмбрион, что и может приводить к его гибели. При исследовании провоспалительного цитокина ИЛ-1в отмечено достоверное снижение его концентрации в группах у больных с НБ в 1,5 раза. Также констатировано снижение ИЛ-2 (в 1,1-1,2 раза) и ИЛ-6 (в 1,6-1,7 раза) по сравнению с показателем здоровых беременных (Рк<0,05). Исследование маркера апоптоза FasL выявило уменьшение его уровня у женщин с НБ ниже контрольных значений в 1,5-1,6 раза (Рк<0,05).

Таблица 2. Динамика показателей цитокинового профиля у больных с НБ

Анализ результатов взаимоотношений между концентрацией цитокинов и максимальной скоростью кровотока в маточных артериях у пациенток обследованных групп выявил многочисленные корреляционные связи. Установлена отрицательная корреляционная связь между V max и содержанием ИЛ-1в (r=-0,479), ИЛ-2 (r=-0,562), ИЛ-4 (r=-0,751), ИЛ-6 (r=-0,506) и Fas-L (r=-0,529). Это, в свою очередь, свидетельствует о непосредственном влиянии усиления маточного кровотока при гибели плода на гуморальное звено иммунной системы. Проведенный корреляционный анализ показал существование достоверной положительной связи между V max и уровнем ФНО-б (r= 0,627) и г-ИНФ (r=0,668). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у женщин с неразвивающейся беременностью свидетельствует о прогрессировании дисфункции иммунной системы при данной патологии. В то же время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что проведение РЭО маточных сосудов после родоразрешения пациенток с мертвым плодом, в случае возникновения маточного кровотечения, способствует, по типу обратной связи, стимуляции иммунной системы на всех уровнях, сохраняя стойкий гемостатический эффект и возможность реализации репродуктивного потенциала женщин.

При динамическом анализе показателей цитокинового профиля после хирургических вмешательств мы констатировали достоверное увеличение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных (табл. 2). Концентрация ИЛ-1в возросла по сравнению с исходными данными в 1,5 раза после эмболизации маточных сосудов и в 2 раза после АГ (Р<0,05). Аналогичная ситуация прослежена с изменением содержания ИЛ-2 в группах обследуемых женщин в послеоперационном периоде. Отмечен рост данного показателя в основной группе (Р<0,05) и группе сравнения (Р<0,05). При этом уровни ИЛ-1в и ИЛ-2 в основной группе и группе сравнения после хирургических вмешательств были достоверно выше, чем в контрольной группе (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05). Содержание ИЛ-6 увеличилось по сравнению с исходными данными в 3 и 4 раза в обеих группах (Р<0,05). Более значительные изменения концентраций цитокинов в динамике мы наблюдали при определении ФНО-б, г-ИНФ и Fas-L. У всех больных с НБ после хирургического вмешательства уровень ФНО-б возрастал в 2 раза (Ро-с<0,05). Содержание г-ИНФ после РЭОМА было выше исходных показателей также в 2 раза в основной группе (Р<0,05), в группе сравнения - в 3,5 раза (Ро-с<0,05). При анализе результатов определения Fas-L после хирургических вмешательств нами также было отмечено возрастание исследуемого показателя по сравнению с исходными данными, причем более значимое (в 4,5 раза) в группе сравнения (Р<0,05). Вместе с тем концентрация Fas-L в основной группе увеличилась лишь в 2 (Р<0,05) и была достоверно ниже аналогичного значения в группе сравнения (Ро-с<0,05).

На основании вышеизложенного можно предположить, что окклюзия маточных сосудов и снижение кровоснабжения в плацентарной площадке приводят к запуску компенсаторную воспалительную реакцию, стимулируя тем самым Th1-клеточный иммунный ответ. Значительное возрастание концентрации г-ИНФ влечет за собой повышение других провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6), а так же маркера апоптоза Fas-L, способствует регрессу патологического процесса (в данном случае, нормализация размеров матки в послеоперационном периоде). Определение уровня Fas-L можно использовать в качестве маркера эффективности выполнения интервенционной процедуры. По нашему мнению предложенный способ купирования геморрагического синдрома у больных с НБ позволяет опосредованно воздействовать на отдельные звенья иммунной системы, индуцируя апоптоз, что дает ему определенные преимущества перед гистерэктомией, выполненной по поводу кровотечения.