Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско-гинекологической клинике

Для оценки клинического эффекта РЭОМА и абдоминальной гистерэктомии мы использовали следующие критерии: использование наркотических анальгетиков, купирование геморрагического синдрома, коррекция системы гемостаза, повышение температуры тела, изменение размеров матки, длительность использования антибактериальной терапии, время проведения инфузионной терапии, выраженность признаков постэмболизационного синдрома, осложнений и др. Анализ клинического течения заболевания в послеоперационном периоде был проведен на 1-е, 3-и, 5-ые и 14-ые сутки. В течение 1-х суток геморрагический синдром был купирован у всех больных независимо от способа лечебного воздействия. В 100% случаев в обеих группах наблюдался болевой симптом. Боль обычно имела наибольшую интенсивность в первые 3 дня после эмболизации, на 3-и сутки боль присутствовала у 9,4% пациенток основной группы и у 89,7% женщин группы сравнения. Боль в раннем послеоперационном периоде после ЭМА была обусловлена ишемией матки (особенно в области плацентарной площадки), вследствие эмболизации (Ravina J., 1998). В качестве клинического признака постэмболизационного синдрома наблюдалась тошнота у четверых больных в основной группе. Рвота встречалась однократно только у 3-х женщин этой же группы. Все симптомы купировались в течение 2-4 дней и не требовали специальной терапии у пациенток основной группы. Серьезных осложнений эндоваскулярных процедур нами не выявлено. Необходимо отметить, что у 33,3% больных основной группы констатировано уменьшение размеров матки уже к 5-ым суткам после РЭОМА, а на 14-е сутки - у 100% пациенток. Гипертермия в первые сутки отмечена у 83,3% пациенток основной группы, что, по-видимому, обусловлено постэмболизационным синдромом и у 82,8% в группе сравнения (операционная травма). К концу 3-их суток гипертермия констатирована у 41,4%, к 5-ым суткам у 3,4% группы сравнения. Сравнительная оценка клинических проявлений и особенностей течения послеоперационного периода в обеих группах позволяет считать метод РЭОМА более эффективным, щадящим и безопасным при лечении геморрагического синдрома у больных с НБ.

После выписки из стационара амбулаторное наблюдение за обследуемыми пациентками проводилось с периодичностью через 2, 6, 12 и 24 месяца после ЭМА. Через 2 месяца после РЭОМА у 88,9% пациенток отмечена менструальноподобная реакция. У 11% женщин развилась аменорея, которая сохранялась на протяжении 7 месяцев у одной пациентки, и на протяжении 13 месяцев у другой. Необходимо отметить, что это были женщины позднего репродуктивного возраста (38 и 45 лет, соответственно). У больных обеих групп сохранялись боли: в группе сравнения в 4,2 раза чаще; учащенное мочеиспускание: в группе сравнения в 4,4 раза чаще, что может быть обусловлено хронической тазовой болью, послеоперационным периодом с образованием грубой рубцовой ткани. Анемия сохранялась в группе сравнения в 3,1 раза чаще в сравнении с основной группой, что связано с кровопотерей перед операцией и во время нее. Диспареуния и запоры встречались у больных только группы сравнения, по-видимому, это связано было с удалением яичников (нарушение нормального гормонального фона), исходным состоянием мышц тазового дна и наличием экстрагенитальной патологии. К шестому месяцу нормализация объема и длительности менструаций наблюдалась 88,9% больных основной группы, также был ликвидирован и анемический синдром. К седьмому менструальному циклу ни в одном из наблюдений после РЭОМА не отмечено болевых ощущений и компрессионных симптомов (учащенное мочеиспускание). Через полгода после АГ боли сохранялись у 48,3%; анемия - у 31,0%; учащенное мочеиспускание - у 17,2%; диспареуния - у 24,1% и запоры - у 41,4%. Через год жалобы на болевой синдром предъявляли 10,3% пациенток группы сравнения, диспареунию - 17,2%, запоры - 41,4%. Кроме того, спустя 12 месяцев после гистерэктомии, отмечено увеличение частоты экстрагенитальной патологии: так в 1,2 раза возросли нейроциркуляторная дистония и ожирение; в 5,5 раз - заболевания ЖКТ; в 3,3 раза - хронический пиелонефрит. У пациенток после АГ в позднем репродуктивном периоде, а также после удаления яичников усугубляются нарушения психоэмоционального характера, частота которых увеличились с 20,7% до 79,3%, что может быть связано с угнетением функции яичников в результате острой циркуляторной ишемии, когда приток крови к яичнику из-за перевязки обеих маточных артерий уменьшается более чем на 50%. Половой жизнью больные после ЭМА начинали жить в среднем через 2-3-недели, пациентки после АГ - через 1,5-2 месяца.

Всего в течение 2 лет после ЭМА в основной группе наступило 11 беременностей - 61,1%. К сожалению 8 из них закончились неблагополучно. В 3-х наблюдениях беременности закончились родами: 2 женщины родили доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8 баллов; 1 беременность закончилась досрочным родоразрешением путем операции кесарева сечения при сроке гестации 34 недели, по поводу фетоплацентарной недостаточности.

При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья, а именно: оценка качества жизни у пациенток с НБ в отдаленном периоде позволяет оценить репродуктивное здоровье, то есть состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье (ВОЗ). Пациентки обследованы при помощи вопросника «Качество жизни женщин» (Кулаков В.И., 1999) в динамике: до операции и 4-кратно после оперативного вмешательства: через 2-3 мес, 6 мес, 12 мес, 24 мес. Нами установлено, что исходно у обследованных больных показатели качества жизни ввиду клинической однородности групп исследования не имели существенных отличий. В целом, женщинам группы сравнения свойственны такие характеристики личности как замкнутость, недоверчивость, самокритичность; им присуще стремление скрывать отрицательные эмоции, потребность в эмоциональной поддержке и близости; для них характерно тревожно-депрессивное отношение к себе, к супругу и близким. В процессе наблюдения у пациенток основной группы были отмечены положительные изменения клинических показателей в виде редукции тревожно-депрессивной симптоматики, а также формирование оптимального варианта отношения к возможной беременности, предстоящим родам, материнству и близким. Таким образом, качество жизни у пациенток основной группы, которым проведены органосохраняющие операции, согласно полученным нами результатам, выше, чем у пациенток группы сравнения после проведенных радикальных операций.

Таким образом, использование РЭОМА в лечении геморрагического синдрома у больных с НБ является эффективным способом остановки маточного кровотечения. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что данный способ купирования геморрагического синдрома оказывает щадящее воздействие на организм женщины, сохраняя ее репродуктивное здоровье. Все это позволяет рекомендовать РЭО в качестве основного метода лечения кровотечений у больных с НБ.

Ретроспективный анализ 2734 историй болезни женщин с миомой матки (ММ) в сочетании с геморрагическим синдромом за период с 2006 по 2010 годы позволил уточнить характерные особенности данной категории больных: возраст от 30 до 49 лет (76,6%); акушерско-гинекологический анамнез отягощен абортами (83,7%), воспалительными процессами гениталий (83,5%), нарушениями менструального цикла (100%); соматическая патология представлена эндокринопатиями (88,7%), заболеваниям сердечно-сосудистой системы (88,7%) и желудочно-кишечного тракта (39,2%); длительность заболевания превышает 4-5 лет (64,5%), несмотря на небольшие размеры ММ (79,3%) типичной локализации и без деформации полости (77,6%). Отмечена стабильность данной патологии в течение последних 5 лет, не имеющей тенденции к снижению роста заболеваемости. Выделены основные причины возникновения кровотечений при ММ: неадекватное или эпизодическое лечение; неполноценная реабилитация и недостаточная по продолжительности гормонотерапия после реконструктивно-пластических операций на матке; отсутствие диспансерного наблюдения и лечения ММ.

Детальное обследование проведено у 201 пациентки с ММ и 60 практически здоровых женщин. Группы больных ММ были сопоставимы по возрасту, социальному положению, сопутствующей генитальной и соматической патологии, а также основным изучаемым параметрам.

По данным УЗИ средний объем матки в основной группе составил 394,2±178,6 смі, в группе сравнения - 417,1±183,9 смі (Р>0,05). В большинстве случаев имела место типичная ММ: в теле матки миоматозные узлы диагностированы в 83,7% у больных основной группы и у 79,6% группы сравнения. Атипичная миома матки с перешеечной локализацией узла выявлена, соответственно, у 16,3% и 20,4%. У больных основной группы превалировала субсерозно-интрамуральная (n=26; 26,5%) и субмукозно-интрамуральная (n=33; 33,7%) локализация узлов. В группе сравнения больший удельный вес заняла субмукозно-интрамуральная локализация узлов (n=32; 31,1%). Чисто субмукозная локализация узлов в 2 раза чаще была констатирована в группе сравнения, что, по всей вероятности, и являлось основным показанием к расширению объема оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что ни в одном из наблюдений у пациенток с миомой матки, в сочетании с геморрагическим синдромом, не диагностировано чисто субсерозных миоматозных узлов. У 45 женщин основной группы (45,9%) и 38 - группы сравнения (36,9%) опухоль матки представлена одиночным миоматозным узлом. В остальных случаях количество узлов ММ чаще находилось в пределах от 2 до 5. Более 6 узлов миомы имели в основной группе 14 пациенток (14,3%), а в группе сравнения - 7 (6,8%). В большинстве наблюдений узлы ММ имели средние размеры (30-60 мм): основная группа - 48%, группа сравнения - 52,4%. При этом средний линейный размер доминантного миоматозного узла соответствовал в основной группе - 44,3±21,2 мм, в группе сравнения - 46,7±19,3 мм (Р>0,05).

Дополнительное использование в работе допплерографии дало возможность определить характер васкуляризации миоматозных узлов. ЦДК включало определение локализации и интенсивности внутриопухолевого кровотока. В результате этого, по количеству визуализируемых сосудов в опухоли, мы выделили гиперваскуляризированные и гиповаскуляризированные миоматозные узлы. У больных миомой матки, в сочетании с продолжающимся кровотечением, превалировал гиперваскулярный тип опухоли: в основной группе характерные признаки допплерографии зарегистрированы в 89,8% наблюдений, в группе сравнения - в 90,3%. Вместе с тем, необходимо отметить, что гиперваскулярный тип кровообращения узла имел место у всех больных, имеющих центрипетальный рост фиброматозных узлов. Анализ качественных показателей маточной гемодинамики показал, что V max в маточных артериях у больных с ММ в среднем составила: в основной группе 82,11±2,06 см/сек, группе сравнения - 89,32±1,08 см/сек, что в 1,8-2,0 превышало контрольные значения (Рк<0,05). Вместе с тем, средние показатели Vmin были значительно выше в контрольной группе женщин, в то время как в основной и группе сравнения констатировано снижение V min в 2,5-3 раза, соответственно (Рк<0,05). ИПС в 1,7 раза был выше у больных с ММ (Рк<0,05), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при миоме матки. Достоверной разницы показателей маточной гемодинамики (ЛСК и ИПС) в основной группе и группе сравнения мы не отметили (Ро-с>0,05).

На основании вышеизложенного, можно предположить, что основными диагностическими критериями комплексного ультразвукового исследования миомы матки, осложненной маточным кровотечением, являются гиперваскулярный тип миоматозных узлов, а также увеличение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в маточных артериях при данной патологии по сравнению с контрольными показателями.

Целью контрольного исследования на 5-е и 14-е сутки после РЭОМА была оценка эффективности проведения эндоваскулярной процедуры. По результатам дуплексного исследования констатировано отсутствие кровотока по маточным артериям после оперативного вмешательства и снижение внутритканевого кровотока в миоматозных узлах у пациенток основной группы. Дополнительно оценивалась динамика размеров миоматозных узлов, общих размеров матки и изменение кровотока в узлах. Уменьшение размеров миоматозных узлов на 0,5-1,0 см на 5-е сутки после проведения эндоваскулярной процедуры отмечено у 11,2% больных, имеющих интрамуральную локализацию узла. На 14-е сутки после РЭОМА количество пациенток, у которых констатировано уменьшение диаметра доминантного узла на 1,0-2,5 см составило 54,1%. При субмукозной и субмукозно-интрамуральной локализации узлов, в течение первых 2-х недель после РЭОМА, размеры матки либо не менялись, либо незначительно увеличивались (по-видимому, за счет отека узлов миомы), что способствовало сохранению симптомов сдавления соседних органов до 5-х суток послеоперационного периода у 12,2% женщин основной группы. Объем матки в основной группе уменьшился на 5-е сутки после выполнения эндоваскулярной процедуры у 46 пациенток (46,9%), а на 14-е сутки - у 86 (87,8%). Кровоток в маточных артериях отсутствовал во всех наблюдениях на 5-е и 14-е сутки после РЭОМА. Уменьшение кровотока в миоматозных узлах отмечено у 60 больных (61,2%) на 5-е сутки и у 98 (100%) - на 14-е сутки после РЭОМА. Все вышеизложенное свидетельствует о высокой информативности метода комплексной ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить эффективность РЭОМА в лечении больных миомой матки.

Оценка исходных параметров гемограммы у больных ММ показала снижение уровня Hb в основной группе на 32%, а в группе сравнения на 36% (Рк<0,05). Определение Ht также показало его снижение у пациенток с ММ: до 28,11±1,61% - в основной группе и до 27,13±1,41% - в группе сравнения по сравнению с контрольной группой, где уровень Ht соответствовал 37,4±1,53% (Рк<0,05). Изучение вязкости крови в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях (Р>0,05). Проведенный анализ исследования показателей гемостазиограммы позволил констатировать развитие хронической формы ДВС-синдрома у всех женщин с ММ (табл. 3). Концентрация фибриногена колебалась от 2,4 до 4,0 г/л, средняя величина этого показателя не отличалась от нормы (Рк>0,05). В то же время, по коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (АПТВ), наблюдалось достоверное его укорочение при ММ в 1,2 раза по сравнению с аналогичным параметром в группе контроля (Рк<0,05). Отмечено увеличение ПИ у больных основной группы и группы сравнения (Рк<0,05). При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных исследуемых групп было несколько пониженным в сравнении с контрольными данными (Рк>0,05). Вместе с тем отмечено понижение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10^-3 М Тма в 1,8 раз (Рк<0,05). Снижение уровня тромбоцитов при сниженных показателях гематокрита способствовали сохранению текучести крови (Кирсанова М.И., Карапетян С.Г., 1990). Во всех случаях клинического наблюдения констатирована активация фибринолиза в сравнении с показателем в контрольной группе. Кроме того, у всех больных с ММ зафиксировано значительное повышение (в 3,5 раза) содержания в крови РКМФ (Рк<0,05). Низкие концентрации D-димера - 0,43±0,01 мкг/мл (не превышающие нормативные показатели) по нашему мнению связаны с повышением фибринолитической активности у больных с ММ.

Таблица 3. Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных с ММ

Комплексное изучение системы гемостаза показало развитие гиперкоагуляции, с одновременной активацией фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции у всех больных с ММ. Несмотря на выявленные изменения гемостазиограммы, состояние системы гемостаза было расценено, как компенсированное и дополнительной терапии, направленной на коррекцию гемостазиологических нарушений, не требовало.

Для определения возможного влияния изменений линейной скорости кровотока в маточных артериях при ММ на состояние гемокоагуляционных свойств крови нами проведен расчет коэффициентов парной и множественной корреляции. Установлены достоверные положительные корреляционные зависимости между Vmax в маточных артериях и показателями ПИ (r=0,528), РКМФ (r=0,629), фибринолизом (r=0,510). Обратная корреляция отмечена между изучаемым параметром ЦДК и значением АПТВ (r=-0,634), агрегацией тромбоцитов (r=-0,524). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми величинами у женщин с ММ в сочетании с геморрагическим синдромом, свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе гемостаза при данной патологии: изменение гемодинамики в маточных артериях прямо пропорционально развитию гиперкоагуляции, накоплению продуктов паракоагуляции, повышению фибринолитической активности. В тоже время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что окклюзия маточных сосудов и остановка кровотечения в результате ишемизации органа может способствовать блокаде каскада коагулогических нарушений при ММ, осложненной маточным кровотечением, сохраняя стойкий гемостатический эффект после выполнения эндоваскулярной процедуры.

Динамическое изучение основных параметров гемограммы (на 3-и сутки после хирургических вмешательств) показало достоверное увеличение Hb у пациенток основной группы (Р<0,05) и в группе сравнения (Р<0,05). При этом содержание Hb у больных группы сравнения оставалось ниже усредненных значений контрольной и основной групп. При изучении вязкости крови у больных ММ мы не выявили достоверных различий данного параметра в сравниваемых группах.

При оценке показателей гемостазиограммы обследуемых женщин в динамике (табл. 3) отмечено некоторое снижение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ после выполнения РЭО маточных сосудов, однако разницы значений до и после вмешательства, а также с аналогичными показателями контрольной группы мы не выявили (Р>0,05). Несколько иная динамика прослежена в группе сравнения. Содержание фибриногена в крови больных на 3-и сутки после гистерэктомии возрастало в 1,3 раза (Р<0,05) и его концентрация была достоверно выше в сравнении с данным показателем в основной и контрольной группах. Показатели АПТВ, ПИ в послеоперационном периоде у пациенток группы сравнения незначительно увеличивались (Р>0,05), при этом величина ПИ после АГ была достоверно выше контрольных значений (Р<0,05). Количество тромбоцитов после оперативных вмешательств возрастало в обеих группах, причем более выраженное увеличение (в 1,3 раза) отмечено после АГ (Р<0,05) и полученный результат был достоверно выше количества тромбоцитов группы контроля (Р<0,05). Агрегационная способность тромбоцитов в динамике также несколько возрастала (Р>0,05), однако достоверность в различии показателей основной группы и группы сравнения получена лишь в сравнении с контролем. В послеоперационном периоде у больных группы сравнения наблюдалась прогрессирующая активизация фибринолитической системы и время фибринолиза удлинялось в 1,5 раза (Р<0,05). В то же время в основной группе достоверного изменения данного показателя мы не выявили (Р>0,05). Концентрация РКМФ значительно возрастала (в 1,8 раза) после АГ (Р<0,05). В основной группе содержание РКМФ достоверно не менялось, но оставалось выше контрольных значений (Р<0,05). Исследование в динамике Д-димеров не показало существенной разницы показателей в группах обследуемых женщин (Р>0,05).

Таким образом, изучение показателей гемостазиограммы в динамике позволило установить отсутствие негативного влияния РЭОМА на систему гемостаза у больных ММ. В то же время, при отсутствии достоверной разницы значений в динамике, наметившаяся тенденция к нормализации параметров гемостазиограммы способствует сохранению стойкого гемостатического эффекта после выполнения эндоваскулярной процедуры. Полученные результаты в группе пациенток после АГ свидетельствуют о потенцирующем влиянии хирургической травмы на систему гемостаза, что требует особого наблюдения и назначения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Известно, что состояние клеточного и гуморального иммунитета является одним из основных факторов, определяющих течение заболевания, в том числе опухолевой природы. Некоторые авторы утверждают, что при миоме матки развивается иммуносупрессия, другие свидетельствуют о некоторой активации гуморального иммунитета (Адамян Л.В., Селивёрстов А.А., Сухих Г.Т., 1997; Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. и др., 2006; Ершов Ф.И., 1994; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., Нодель М.Л. и др., 2004; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., Трошкин Н.М., 2001; Имантаева Г.М., 2005; Карагулян О.Р., Дикке Г.Б., 2008; Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Срибный И.В. и др., 2005; Amitai G., Adani R., Fishbein E. et al., 2006; Dixon D., 2002). Одними из наиболее важных и чаще всего повреждаемых клеток иммунной системы считают хелперные Т-лимфоциты. Нами проведено детальное изучение цитокинового профиля у больных с ММ (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей цитокинового профиля у больных с ММ

Исследование г-ИНФ, стимулирующего продукцию всех провоспалительных цитокинов и являющегося активатором макрофагов, выявило снижение этого показателя у больных ММ с клиникой маточного кровотечения по сравнению с контрольными данными в 1,6 раза (Рк<0,05). Уровень ИЛ-4 также был ниже нормативных значений в 1,4-1,5 раза (Рк<0,05). Выявлено снижение соотношения г-ИНФ и ИЛ-4 при ММ в сравнении с контролем (с 3,6 до 3,4), что свидетельствует о редукции преимущественно Th-1 лимфоцитов по сравнению с Th-2 клетками и подавлении в большей степени клеточного иммунного ответа. При исследовании провоспалительного цитокина ИЛ-1в отмечено достоверное снижение его концентрации в группах у больных ММ относительно показателей контрольной группы - 6,5±0,14 пг/мл (Pк<0,05) без достоверной разницы средних межгрупповых значений (Ро-с>0,05). Аналогичные данные были получены при изучении концентрации ИЛ-2 и ИЛ-6 в группах обследуемых женщин с ММ: констатировано падение их концентраций в 1,3 раза по сравнению с контролем (Рк<0,05). Достоверных межгрупповых различий у больных ММ нами не выявлено (Pо-с>0,05). Более выраженные изменения были отмечены при изучении ФНО-б: уровень снижен при ММ в 1,9 раза (Рк<0,05). Концентрация Fas-L в группах женщин с ММ также была снижена в 2,0 и более раза (Рк<0,05). Полученные данные позволяют высказать мнение о том, что одним из возможных механизмов развития ММ является недостаточность полимодальной активности мононуклеарно-фагоцитирующей системы клеток, обеспечивающей не только продукцию цитокинов, но и элиминацию их за счет фагоцитоза пролиферирующих клеточных элементов. Результаты исследования цитокинового профиля у больных ММ, осложненной маточным кровотечением, свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что способствует дальнейшему росту опухоли и прогрессированию заболевания. Ряд исследователей также связывают прогрессирование опухолевого процесса с иммунодепрессией и неспособностью клеток подвергаться апоптозу (Сидорова И.С., Леваков С.А., 2006; Fukunaga T., Kidokoro A., Fukunaga M. et al., 2003).

Проведенный корреляционный анализ качественного параметра ЦДК и значений цитокинов при ММ показал существование достоверной обратной корреляционной зависимости между Vmax и содержанием ИЛ-1в (r=-0,486), ИЛ-2 (r=-0,589), ИЛ-6 (r=-0,509), ФНО-б (r=-0,633), г-ИНФ (r=-0,748) и Fas-L (r=-0,689). У пациенток сравниваемых групп между V max и уровнем ИЛ-4 прослеживалась слабая отрицательная корреляция: в основной группе - r =-0,250; Р>0,2; в группе сравнения - r =-0,246; Р>0,5. Это, в свою очередь, указывает на отсутствие прямого влияния усиления маточного кровотока при ММ на гуморальное звено иммунной системы. Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у женщин с ММ, свидетельствует о прогрессировании дисфункции иммунной системы при данной патологии, причем в наибольшей степени повреждаются Th-1 лимфоциты, которые определяют активность клеточного иммунного ответа. В тоже время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что прекращение кровоснабжения опухоли, в результате окклюзии маточных сосудов, и развитие очага некроза в поврежденном органе, по типу обратной связи может активизировать иммунную систему на клеточном уровне, стимулируя апоптоз и способствуя, тем самым, уменьшению размеров миоматозных узлов, снижению темпов пролиферации и регрессу опухоли.

В динамике (табл. 4) после купирования геморрагического синдрома концентрация ИЛ-1в возросла на 3-и сутки после РЭОМА по сравнению с исходными данными в 1,5 раза (Р<0,05), а после АГ - в 2 раза (Р<0,05). При сравнении средних послеоперационных межгрупповых значений выявлено, что достоверно выше этот показатель был в группе сравнения (Pо-с<0,05). Как известно, ИЛ-1в обладает полифункциональной активностью, участвует в процессах активации и межклеточной кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, стимулирует синтез ИЛ-2, ИФН-г, ИЛ-4, ИЛ-6. Аналогичная ситуация прослежена с изменением содержания ИЛ-2 в группах обследуемых женщин в послеоперационном периоде. Отмечен рост данного показателя в основной группе в 1,2 раза (Р<0,05) и в группе сравнения - в 2,2 раза (Р<0,001). Обращает на себя внимание значительное повышение ИЛ-2 после выполнения радикального объема хирургического вмешательства (Pо-с<0,001). Изучение секреции ИЛ-4 в динамике показало также увеличение показателей после оперативных вмешательств почти в 2 раза (Р<0,05). Содержание ИЛ-6 увеличилось по сравнению с исходными данными в 1,5 и 2,5 раза в обеих группах (Р<0,05). Более значительное повышение сывороточной концентрации ИЛ-6 после АГ можно объяснить тяжестью хирургической агрессии. Как известно, ИЛ-6 является регулятором иммунного ответа, воспаления и критерием тканевого повреждения. Полученные нами результаты согласуются с мнением зарубежных исследователей, утверждающих, что уровень ИЛ-6 повышается пропорционально тяжести хирургической агрессии (Hildebrandt U., Kessler K., Plusczyk T. et al., 2003). Рандомизированные исследования T. Fukinaga et al. (2003) о влиянии хирургических доступов на некоторые иммунологические аспекты выявили повышение продукции цитокинов при абдоминальном доступе в большей степени, чем при использовании миниинвазивной методики. Более значительные изменения концентраций цитокинов в динамике мы наблюдали при определении ФНО-б, г-ИНФ и Fas-L. У всех больных с ММ после хирургического вмешательства уровень ФНО-б возрастал в 2,5 - 3,8 раза (Ро-с<0,05). В то же время содержание г-ИНФ в сыворотке крови больных после РЭОМА было выше исходных показателей в 2 раза (Р<0,05), в группе сравнения почти в 3,5 раза (Ро-с<0,05). Соотношение г-ИНФ/ ИЛ-4 у пациенток основной группы в динамике повышалось с 1,7 до 4,2; в группе сравнения - с 1,6 до 5,4. При анализе результатов определения Fas-L в сыворотке крови больных после хирургических вмешательств нами также было отмечено возрастание исследуемого показателя по сравнению с исходными данными, причем более значимое (в 4 раза) в группе сравнения (Р<0,05). Вместе с тем концентрация Fas-L в основной группе увеличилась лишь в 2 раза (Р<0,05) и была достоверно ниже аналогичного значения в группе сравнения (Ро-с<0,05), но не отличалась от контрольных показателей (Рк>0,05).

На основании выше изложенного можно предположить, что окклюзия маточных сосудов и снижение кровоснабжения в узлах миомы приводят к запуску компенсаторную воспалительную реакцию, стимулируя тем самым Th1-клеточный иммунный ответ. Возрастание концентрации г-ИНФ влечет за собой повышение других провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6), а так же маркера апоптоза Fas-L, что предотвращает пролиферацию мышечных клеток и способствует регрессу патологического процесса. Более значительные изменения цитокинового профиля у больных, которым была выполнена гистерэктомия, связаны с тяжестью хирургической агрессии. По нашему мнению использование РЭОМА, с целью купирования геморрагического синдрома у больных с ММ, позволяет опосредованно воздействовать на отдельные звенья иммунной системы, индуцируя апоптоз, т.е. программированную гибель пролиферирующих клеток, что дает ему определенные преимущества перед гистерэктомией, выполненной по поводу кровотечения. Кроме того, широкое внедрение РЭОМА в практику акушеров-гинекологов позволит снизить количество радикальных операций у больных ММ, сохраняя им не только психологическое здоровье, но и предоставляя шанс реализации материнства.

Анализ течения послеоперационного периода в группах обследуемых женщин показал определенные преимущества РЭОМА в сравнении с радикальным объемом хирургического лечения ММ. Билатеральная катетеризация обеих МА из правой бедренной артерии осуществлена в 95 наблюдениях (96,9%). У трех больных выполнена двусторонняя пункция бедренных артерий в связи с техническими трудностями катетеризации правой маточной артерии через доступ из правой бедренной артерии: угол между наружной и внутренней подвздошными артериями был очень острый. Селективная эмболизация сосудов опухоли успешно выполнена у 91 больной (92,9%), в остальных случаях (n=7) - эмболизация МА или справа, или слева, ввиду вариабельности отхождения маточной артерии. Для оценки клинического эффекта РЭОМА и АГ мы использовали те же критерии, что и после РЭОМА при НБ. Геморрагический синдром был купирован у всех пациенток во время оперативного вмешательства. В то же время, в основной группе реже использовались наркотические анальгетики, сокращались сроки проведения инфузионной и антибактериальной терапии, быстрее (в 3,8 раза) восстанавливалась двигательная активность. Вместе с тем, необходимо отметить, что во всех наблюдениях основной группы отмечено развитие постэмболизационного синдрома. Болевой синдром в 1-е сутки после РЭО маточных сосудов имел место у всех женщин, тошноту отметили 20 пациенток (20,4%), однократная рвота зафиксирована у 5 (5,1%), а гипертермия - у 6 (6,1%). Как правило, проявления постэмболизационного синдрома не требовали дополнительного назначения большого количества лекарственных препаратов. Для купирования выраженного болевого синдрома использовался однократно промедол, в последующем при необходимости назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Осложнений эндоваскулярных процедур не было. Пациентки основной группы выписывались из стационара на 5-7 сутки. Продолжительность стационарного лечения после гистерэктомии колебалась от 7 до 10 дней. Амбулаторное наблюдение за всеми больными осуществлялось в течение года после хирургических вмешательств. Периодичность осмотров составляла 2, 6 и 12 месяцев после операции. При контрольном визите оценивались характерные жалобы (в сравнении до и после оперативного вмешательства), отмечалось появление новых симптомов, сроки восстановления и характер менструальной функции, выполнялось контрольное УЗИ с измерением размеров матки и диаметра доминантного миоматозного узла женщинам основной группы. Нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи и ациклических маточных кровотечений - не выявлены ни в одной группе в течение года. При этом 96,9% женщин основной группы отметили появление менструально-подобной реакции через 1-2 месяца после РЭОМА. Через 6 месяцев менструальный цикл восстановился у 97,9%. Проявления анемического синдрома в виде слабости, недомогания, а также сниженных показателей гемоглобина, через 2 месяца после хирургических вмешательств сохранялись у 40,8% больных основной группы и 49,5% - группы сравнения. Через 6 месяцев показатели гемограммы нормализовались у всех женщин.

Выполнение эндоваскулярной процедуры позволило устранить болевой синдром у 83,8% пациенток, в то время как спустя 2 месяца после гистерэктомии жалобы на боль в низу живота предъявляла каждая пятая женщина. У 12,2% больных ММ болевые ощущения после РЭО маточных сосудов эпизодически (в течение 2-3 менструальных циклов) принимали достаточно интенсивный характер и сопровождались гипертермией, что было обусловлено клиникой рождающегося субмукозного узла, с признаками некроза, при отсутствии маточного кровотечения. В этих случаях своевременно, в условиях стационара, проводилось удаление некротизированых масс миоматозных узлов под контролем гистерофиброскопа HYF типа «Р» фирмы «Olimpus» с инструментальным каналом. Проявления диспареунии спустя 2 месяца динамического наблюдения встречались реже в 2,5 раза у пациенток группы сравнения и в 5,4 раза - в основной группе. Выраженность расстройств функции смежных органов уменьшилась: кишечника на 57,1% - после РЭОМА и на 55,6% - после АГ; мочевыводящих путей, соответственно на 93,4% и 97,1%. Однако, несмотря на позитивные моменты в отношении основных клинических проявлений ММ, в группе сравнения диагностировано развитие постгистерэктомического синдрома. По нашему мнению, радикальное устранение симптомов, связанных с ММ, оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему больных, вызывая развитие, в первую очередь, психоэмоциональных расстройств, которые проявлялись депрессией, эмоциональной лабильностью у 52,4% пациенток спустя 2 месяца после операции, у 83,5% - через 6 месяцев и у 100% - спустя год после удаления матки. Кроме того, у каждой пятой больной через 2 месяца после гистерэктомии были выявлены вегетососудистые нарушения в виде «приливов», через полгода данные симптомы отмечали более половины женщин группы сравнения (54,4%). Увеличение массы тела, а также проявления гипотиреоза после хирургического лечения ММ констатировано у 20,4% через 6 месяцев и у 30,1% - через год. Преходящие психоэмоциональные расстройства в основной группе (2%) мы связали с более продолжительной аменореей (7-8 месяцев) после РЭОМА у 2-х пациенток в возрасте 46-47 лет. При контрольном УЗИ во всех случаях была отмечена положительная динамика. Средний объем матки через 2 месяца после РЭОМА уменьшился в сравнении с исходными данными на 15,6%, спустя 6 месяцев - на 42,3%, а через год - на 55,5%. Аналогичная ситуация прослежена при измерении размеров доминантного миоматозного узла. Выраженная редукция узлов констатирована спустя 6 и 12 месяцев после выполнения эндоваскулярной процедуры, соответственно на 40% и 63,5% (Р<0,05).

Из всех обследуемых женщин основной группы были заинтересованы в наступлении беременности в ближайшее время 37 (37,8%). Эти пациентки продолжали находиться под нашим наблюдением. В остальных случаях, с целью реабилитации и стабилизации достигнутого эффекта, больным рекомендовали использование монофазных низко- и микродозированных контрацептивов. Результаты динамического контроля в течение последующего года позволили диагностировать спонтанное наступление беременности у 11 из 37 женщин (29,7%). При этом в 5-ти наблюдениях беременность была прервана в связи с несостоявшимся выкидышем при сроках гестации 7-12 недель, в 2-х - по поводу гибели плода при сроке 18-20 недель. У 1-ой пациентки имела место эктопическая беременность в ампулярном отделе маточной трубы. Положительный исход удалось достичь лишь у 3-х беременных из 11-ти (27,3%). Необходимо отметить, что у этих женщин миома матки изначально была представлена интрамурально-субмукозными узлами размерами от 4,5 до 6,5 см. Спустя год после РЭОМА диаметр узлов не превышал 1,5-3,0 см, а локализация наблюдалась, преимущественно, интрамуральная. Однако повышенный тонус миометрия отмечался на протяжении всего срока гестации, что требовало неоднократного стационарного лечения. Естественное родоразрешение при доношенной беременности было у 1-ой пациентки. В 2-х других наблюдениях беременность завершена путем операции кесарева сечения при сроке 38-39 недель по совокупности относительных показаний. Оценка новорожденных по шкале Апгар составляла 7-8 баллов.

Высокий процент репродуктивных потерь у больных ММ, перенесших РЭО маточных сосудов, по нашему мнению, связан в большей степени с отягощенным анамнезом, в том числе и воспалительными заболеваниями органов малого таза, и сексуально-трансмиссивными инфекциями. В пользу данного факта свидетельствуют и варианты осложнений гестации: гибель плода и эмбриона, внематочная беременность. В тоже время, даже такие скромные результаты реализации репродуктивного потенциала женщины подтверждают несомненное преимущество предложенного способа купирования геморрагического синдрома при ММ в сравнении с гистерэктомией. Пациенткам, у которых в течение года не констатировано спонтанное наступление беременности, было рекомендовано использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Исходно у обследованных больных показатели качества жизни ввиду клинической однородности групп исследования не имели существенных отличий. РЭО является адекватным объемом оперативного вмешательства у больных миомой матки с геморрагическим синдромом, после которой наблюдается повышение качества жизни женщин. Качество жизни женщин после АГ характеризуется достоверно большим количеством сексуальных дисфункций, угнетением психического состояния, ослаблением ролевых функций, по сравнению с качеством жизни женщин после РЭО.

Таким образом, представленные данные убедительно доказывают эффективность и безопасность применения РЭОМА в лечении ММ, осложненной кровотечением. Данный метод позволит снизить количество радикальных операций по поводу ММ, сохраняя женщинам не только физиологическое и психологическое здоровье, но и давая шанс на реализацию материнства.

Третий раздел настоящей работы был посвящен кровотечениям при запущенных формах рака шейки матки (РШМ). Согласно данных Министерства здравоохранения Саратовской области за 2010 год, злокачественные новообразования репродуктивной системы занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости населения Саратовского региона, составляя 25,6% от всех злокачественных опухолей. В последние годы отмечено некоторое снижение показателя заболеваемости РШМ: 2009 г. - 16,9, 2010 г. - 15,9 на 100 тысяч женского населения. В то же время, несмотря на широкое внедрение и реализацию скрининговых программ по раннему выявлению рака шейки матки, процент выявления запущенных форм заболевания и показатель одногодичной летальности больных неуклонно возрастают с каждым годом.

Результаты ретроспективного анализа 607 историй болезни женщин с РШМ (за период с 1985 по 2010 гг.) позволили выделить факторы риска и причины запущенности данной патологии (40%): возраст от 30 до 49 лет (61,4%), профессиональная незанятость женщин (70,5%), проживание в центральных районах города (56%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез абортами и воспалительными процессами внутренних гениталий (100%), наличие фоновых заболеваний шейки матки (48,4%), длительное отсутствие осмотра гинеколога (86%).

Комплексное УЗИ с допплерометрией проведено 121 больной с запущенной стадией РШМ в сочетании с геморрагическим синдромом и 60 практически здоровым женщинам (контрольная группа). Установлено, что для кровотечений онкологического происхождения характерен гиперваскулярный тип опухолевых образований: в основной группе характерные признаки допплерографии диагностированы в 81,5%, в группе сравнения - в 83,9%. Гиповаскулярный тип опухолей в основной группе составил 18,5% и в группе сравнения 16,1%. В результате проведенного анализа качественных показателей маточной гемодинамики были получены следующие результаты: Vmax в маточных артериях при РШМ в основной группе 1,5 раза выше показателя группы контроля, в группе сравнения - в 1,4 раза (Рк<0,05). Вместе с тем средние показатели Vmin были значительно ниже (в 3 раза) контрольных значений. Отмечено возрастание в 1,5 раза ИПС у больных с запущенными формами РШМ (Рк<0,05), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при злокачественном поражении внутренних гениталий. Достоверности разницы показателей маточной гемодинамики (ЛСК и ИПС) у больных основной и группы сравнения мы не наблюдали (Ро-с>0,5).

При динамическом анализе результатов комплексного УЗИ (на 2-е, 5-е и 14-е сутки после хирургического лигирования и РЭО ВПА) нами констатировано отсутствие кровотока по маточным артериям в обеих группах, что свидетельствовало об эффективности проведенного вмешательства. В основной группе во всех случаях имело место снижение внутритканевого кровотока, а в группе сравнения на 5-е сутки снижение внутритканевого кровотока диагностировалось в 83,9%, а на 14-е сутки - в 92,8% случаев. Кроме того, у 38,5% больных, перенесших эмболизацию сосудов, уже на 5-е сутки после вмешательства отмечалось уменьшение размеров опухолевидного образования на 1-1,5 см, а уменьшение объемов инфильтрата параметральной клетчатки констатировано в 10,8% наблюдениях. К 14-м суткам количество пациенток, у которых зафиксировано уменьшение размеров опухоли и инфильтрации параметральной клетчатки, составило в основной группе соответственно 56,9% и 49,2%. У больных группы сравнения только в 7,1% наблюдений на 14-е сутки после операции выявлено уменьшение размеров опухоли. По нашему мнению отсутствие выраженной положительной динамики по уменьшению размеров опухолевидного образования и объемов инфильтрации параметральной клетчатки у пациенток группы сравнения связано, в первую очередь, с травматичностью самой операции (перевязки ВПА) и особенностями течения послеоперационного периода.

Исследование исходных параметров гемограммы показало низкие значения Hb и Ht у больных с РШМ (Рк<0,05). При анализе показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза в группах обследуемых было обнаружено незначительное колебание концентрации фибриногена от 2,4 до 4,0 г/л, средняя величина этого показателя не отличалась от нормы (Р>0,05). В то же время, по коагуляционным тестам: (АПТВ) - наблюдалось достоверное его укорочение при запущенных формах РШМ (в 1,2 раза) по сравнению с данным параметром контрольной группы. Ситуация прослежена с изменением ПИ (Рк<0,05). При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных первых двух групп существенно не изменялось и в среднем соответствовало в основной и группе сравнения - 243,1±2,52 и 245,3±3,02х 10⁹/л (Рк>0,05). Вместе с тем отмечено снижение агрегационной способности тромбоцитов в обеих группах при стимуляции АДФ 1х10^-3 М почти в 2 раза (Рк<0,05). Во всех случаях распространенного онкологического процесса гениталий констатирована активизация фибринолиза в сравнении с показателем контрольной группы. В основной и группе сравнения наблюдалось удлинение времени фибринолитической активности в 1,8 раза (Рк<0,05). Кроме того, у всех больных с запущенными формами РШМ зафиксировано значительное повышение (в 4,0 раза) содержания в крови РКМФ (Рк<0,05). При изучении одного из специфических маркеров хронического ДВС-синдрома - D-димера нами не было обнаружено достоверных различий его усредненных значений в группах обследуемых женщин (Рк>0,05). Низкие концентрации D-димера - 0,44±0,01 мкг/мл (не превышающие нормативные показатели) по нашему мнению связаны с повышением фибринолитической активности у больных с запущенными формами РШМ. Комплексное изучение системы гемостаза (табл. 5) показало развитие гиперкоагуляции, с одновременной активацией фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции у всех больных с распространенным онкологическим процессом шейки матки. Несмотря на выявленные изменения гемостазиограммы при запущенных злокачественных процессах, состояние системы гемостаза было расценено, как компенсированное и дополнительной терапии, направленной на коррекцию гемостазиологических нарушений, не проводилось.

Таблица 5. Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных РШМ

Для определения возможного влияния изменений линейной скорости кровотока в маточных артериях при запущенных формах РШМ, в сочетании с геморрагическим синдромом, на состояние гемокоагуляционных свойств крови нами проведен расчет коэффициентов парной и множественной корреляции. Установлено существование достоверной обратной связи между изучаемым параметром ЦДК и показателем АПТВ (r=-0,634), а так же агрегацией тромбоцитов (r=-0,657). Достоверная положительная корреляционная зависимость отмечена между V max и показателями ПИ (r=0,528), РКМФ (r=0,770), значением фибринолиза (r=0,510). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у пациенток с РШМ в сочетании с геморрагическим синдромом, свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе гемостаза при данной патологии: изменение гемодинамики в маточных артериях прямо пропорционально развитию гиперкоагуляции, накоплению продуктов паракоагуляции, активации фибринолитической системы. В тоже время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что окклюзия маточных сосудов и остановка кровотечения в результате ишемизации органа может способствовать блокаде каскада коагулогических нарушений при злокачественном процессе, осложненной маточным кровотечением, сохраняя стойкий гемостатический эффект после выполнения эндоваскулярной процедуры.

Комплексное динамическое изучение основных показателей гемограммы (на 2-3 сутки после хирургических вмешательств) показало достоверное увеличение Hb в 1,3 раза в основной группе (Р<0,05) и в 1,2 раза в группе сравнения (Р<0,05), причем исследуемый показатель был достоверно выше у больных основной группы (Ро-с<0,05). Также было отмечено повышение Ht после хирургических вмешательств и остановки кровотечения Р<0,05; при этом достоверной разницы показателей в основной, группе сравнения не обнаружено (Ро-с>0,05). Более низкие значения Hb в группе сравнения мы связываем с рецидивом маточного кровотечения у 6-и больных на 3-и сутки послеоперационного периода и отсутствием стойкого эффекта от гемостатической терапии. При изучении вязкости крови у больных с запущенными формами РШМ достоверных изменений данного показателя до и после хирургических вмешательств в обеих группах мы не выявили (Р>0,05).

Оценка системы гемостаза в динамике не выявила существенной разницы по многим параметрам (табл. 5). Отмечено некоторое повышение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ, количества тромбоцитов в послеоперационном периоде в основной и группе сравнения, однако полученные значения не были статистически значимы (Р>0,05). Агрегационная способность тромбоцитов после РЭО сосудов имела тенденцию к некоторому повышению (Р>0,05) и после хирургического лигирования ВПА намечалось ее возрастание (Р>0,05), при этом была получена достоверная разница показателей после хирургического вмешательства в обеих группах (Ро-с<0,05). В послеоперационном периоде наблюдалось прогрессирующая активация фибринолиза, в то же время достоверной разницы показателей в основной группе не отмечено (Р>0,05). Более значительное повышение фибринолитической активности констатировано у больных группы сравнения, где время фибринолиза удлинялось с 12,35±0,29 до 18,36±0,52 мин (Р<0,05). Кроме того, во всех случаях возрастала концентрация РКМФ после хирургических вмешательств: в основной группе с 12,89±0,16 до 14,96±0,12х10^-2 (Р>0,05), в группе сравнения с 12,68±0,25 до 20,64±0,28х10^-2 - в 1,5 раза (Р<0,05). Можно предположить, что увеличение РКМФ после эмболизации или перевязки сосудов свидетельствует о вторичном фибринолизе, возникающем при значительной активизации внутрисосудистой коагуляции. Исследование в динамике Д-димеров не показало существенной разницы показателей в группах обследуемых женщин (Р>0,05).