Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Качество медицинской помощи: теоретические аспекты

1.1 Качество медицинской помощи: определение и компоненты

Глава 2. Профессиональные врачебные ассоциации

2.1 Профессиональные врачебные ассоциации: понятие, цели и задачи

2.2 Основные направления деятельности профессиональных врачебных ассоциаций в рамках управления качеством медицинской помощи

2.2.1 Непрерывное медицинское образование в России как основа обеспечения качества медицинской помощи

Глава 3. Эмпирическая часть исследования: анализ влияния профессиональных медицинских ассоциаций на совершенствование качества медицинской помощи

3.1 Анализ официальных сайтов профессиональных врачебных ассоциаций

3.2 Анализ результатов глубинных интервью

3.3 Анализ результатов социологического опроса медицинских специалистов

Глава 4. Рекомендации по совершенствованию деятельности профессиональных врачебных ассоциаций, направленной на повышение КМП

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Актуальность

Для каждого гражданина и для общества в целом здоровье, как залог успеха, является большой ценностью, ведь именно оно в первую очередь определяет уровень жизни населения и качество трудовых ресурсов страны. Неиссякаемая, даже растущая потребность общества в улучшении и поддержании здоровья обуславливает необходимость совершенствования системы здравоохранения в целом и его отдельных элементов и, в свою очередь, улучшении качества медицинской помощи как целевой функции государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации.

В системе управления качеством медицинской помощи профессиональным организациям, создаваемым медицинскими работниками, в России на сегодняшний день отводится второстепенное значение. Прежде всего, такая позиция врачебных ассоциаций обусловлена как несовершенством самих объединений в организационных, управленческих, идеологических, мотивационных и других вопросах, так и спецификой ныне существующего правового поля, и отсутствием диалога врачей и государства «на равных». Однако влияние профессиональных врачебных ассоциаций на систему здравоохранения и, в частности, на качество медицинского обслуживания, как показывает опыт других стран, довольно существенно и может быть более эффективным и результативным в нашей стране в сравнении с современной действительностью.

В данной работе будет рассмотрен вопрос повышения эффективности деятельности профессиональных медицинских ассоциаций и их готовности к расширению функций, направленных на улучшение качества медицинской помощи и развитие системы здравоохранения в данном ключе.

Степень научной разработанности проблемы

Проблема управления качеством медицинской помощи поднималась в публикациях таких иностранных исследователей, как, например, Leatherman S, Sutherland K, Kelley E, Hurst J., Rafael Bengoa, Donabedian A., Grol R., Donald L.P., Pennifer E. Роль профессиональных врачебных объединений и их влияние на КМП рассматривалась в исследованиях Flood, A. B., Scott, W. R., Ewy, W., Активное исследование качества медицинской помощи в России начинается в середине ХХ века. Среди российских научных деятелей, посвятивших свои труды анализу КМП и его управления можно выделить Власова В.В., Линденбратена А.Л., Тарасенко Е.А, Чирикову А.Е., Утумбекову Г.Е., Щепина О.П., Батыршина Р.Ф., Блохина А.Б., Ледяева Н. П., Гайдарова Г. М., Сафонову Н. Г., Алексееву Н. Ю., Лазарева С.В. и других.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - выявить возможные пути развития деятельности ассоциаций, повышения их роли и достижения паритета влияния государства и врачебного сообщества.

Достижение поставленной цели требует решения ряда задач, о которых речь пойдет ниже:

· Определить понятие качества медицинской помощи, выявить основные критерии, которым должно соответствовать качество оказываемой медицинской помощи;

· Рассмотреть участников системы управления качеством медицинской помощи на российском рынке и кратко отразить их функции в анализируемой сфере;

· Выявить основные направления деятельности профессиональных врачебных ассоциаций в рамках управления качеством медицинской помощи;

· Провести оценку эффективности деятельности профессиональных врачебных ассоциаций, направленной на повышение качества медицинской помощи, а также готовности данных ассоциаций к расширению полномочий в данной сфере;

· Разработать рекомендации по совершенствованию деятельности профессиональных врачебных ассоциаций, направленной на совершенствование качества медицинской помощи.

Объектом исследования являются профессиональные врачебные ассоциации в российской системе управления качеством медицинской помощи.

Предметом исследования является роль и деятельность профессиональных врачебных ассоциаций в российском здравоохранении в сфере совершенствования качества медицинской помощи.

На основании анализа российских и зарубежных источников и предварительного исследования с использованием эмпирического материала были выдвинуты следующие гипотезы, которые проверялись в ходе данной работы:

· На сегодняшний день профессиональные врачебные ассоциации не готовы взять на себя весь объем функций по совершенствованию качества медицинской помощи и стать полностью автономными от государства.

· Медицинские специалисты полностью поддерживают переход к новой модели непрерывного медицинского образования (НМО).

Методологической основой данной работы послужили обширные академические и прикладные исследования российских и зарубежных правоведов, экономистов, социологов, врачей-специалистов в сфере управления качеством медицинской помощи (вопросы развития системы управления качеством медицинской помощи, анализ деятельности профессиональных врачебных ассоциаций, направленной на совершенствование качества медицинской помощи), нормативно-правовая база в области здравоохранения.

Эмпирическая база исследования включает в себя нормативно-правовые документы, включая нормы ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другие нормативные акты, в том числе уставные документы профессиональных врачебных ассоциаций. К основным применяемым в данном исследовании методам относятся дистанционное наблюдение за процессом функционирования медицинских врачебных ассоциаций, осуществляемое посредством анализа действующих Интернет-сайтов этих организаций (всего было проанализировано 6 сайтов), проведение системного анализа нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность этих организаций, проведение глубинного интервью с 7 экспертами, а также социологического опроса с участием 102 медицинских работников.

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что в данной работе представлена нормативная база в части управления качеством медицинской помощи, отражен российский опыт в сфере взаимодействия профессиональных врачебных ассоциаций с участниками системы здравоохранения в целях улучшения уровня медицинского обслуживания, выявлена роль профессиональных врачебных ассоциаций в системе управления качеством медицинской помощи, представлена информация о системе непрерывного медицинского образования как важнейшем механизме обеспечения профессионального роста врачей,

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты данной работы могут быть полезны при формировании политики в области здравоохранения, нацеленной на повышение эффективности работы профессиональных медицинских организаций и максимально возможное удовлетворение граждан качеством предоставляемой медицинской помощи.

Глава 1. Качество медицинской помощи: теоретические аспекты

1.1 Качество медицинской помощи: определение и компоненты

Первостепенной функцией системы здравоохранения является, прежде всего, обеспечение и улучшение качества медицинской помощи Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Как определяют качество медицинской помощи законодательство РФ, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие «лидеры мнения» в области здравоохранения?

Основываясь на различных научных информационных источниках, ВОЗ дает следующее определение качества медицинской помощи: «КМП - это степень, в которой медицинские услуги, предоставляемые населению, повышают вероятность желаемых результатов в сохранении, поддержании и укреплении здоровья» What is Quality of Care and why is it important? // World Health Organization [Электронный ресурс]. URL: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/quality-of-care/definition/en/# (дата обращения: 05.02.2018). Согласно мнению экспертов ВОЗ, для достижения таких результатов система здравоохранения каждого государства должна стремиться к соответствию таким критериям качества Quality of care: a process for making strategic choices in health systems // World Health Organization (2006). URL: http://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf (дата обращения: 05.02.2018) как:

ь Безопасность. Предоставление медицинской помощи, характеризующейся минимизацией рисков и нанесения вреда здоровью пациента (сведение вероятности дополнительного травмирования, нетрудоспособности в результате лечения и других медицинских ошибок к минимуму).

ь Результативность. Предоставление медицинской помощи должно осуществляться на основе доказательной базы: научных знаний и научно обоснованных рекомендаций.

ь Эффективность. Оказание медицинской помощи должно осуществляться таким образом, чтобы максимально использовать все необходимые ресурсы и минимизировать потери;

ь Доступность. Предоставление своевременной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, что достигается в том числе и географической доступностью лечебно-профилактических учреждений.

ь Ориентированность на пациента. Оказание медицинской помощи с учетом предпочтений и в соответствии с ожиданиями каждого отдельного пациента.

ь Справедливость (отсутствие дискриминации). Оказание одинаковой по качеству медицинской помощи, вне зависимости от принадлежности индивида к определенной социальной группе или обладания определенными признаками.

Таким образом, качество медицинской помощи является сложной, многокомпонентной категорией Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов. /Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова. - М.: Медпресс-информ, 2002. - 528с. и совмещает в себе разнообразные элементы: высокий уровень квалификации медицинских работников, уровень обеспечения всеми необходимыми ресурсами, территориальную доступность, своевременность оказания медицинских услуг, принцип равенства, и, наконец, удовлетворенность пациента от взаимодействия с врачом и с системой здравоохранения в целом.

Всемирное признание также получили три основных подхода к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, выделенные американским исследователем А. Донабедианом. Итак, триада А. Донабедиана Donabedian A., (2005). "Evaluating the quality of medical care. 1966". The Milbank quarterly. 83 (4): 691-729. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690293/ (дата обращения: 07.02.2018) включает в себя структуру (в том числе оценка стандартов ресурсов: состава медицинского персонала и его работы, медицинского оборудования, условий, в которых оказывается медицинская помощь), процесс (оценка стандартов технологий оказания медицинской помощи с момента обращения до ее логического завершения) и, наконец, результаты (стандарты результатов оказания медицинской помощи) Линденбратен А.Л., Савельев В.Н., Дунаев С.М., Виноградова Т.В. Качество медицинского обслуживания населения Удмуртской Республики на современном этапе - Ижевск, - изд-во ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет», - 2011. - 98 с. URL: http://elibrary.udsu.ru/xmlui/bitstream/handle/123456789/8605/201229.pdf?sequence=1 (дата обращения: 15.02.2018).

Для анализа дефиниции КМП, принятой на территории РФ, обратимся к 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которому «Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих (1) своевременность оказания медицинской помощи, (2) правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, (3) степень достижения запланированного результата» п. 21 ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Критерии оценки качества медицинской помощи в 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" также представлены и в ст. 10 «Доступность и качество медицинской помощи». Заметим, что в наименовании данной статьи термины «доступность» и «качество» разграничены, в то время как эксперты ВОЗ определяют «доступность» как один и критериев качества. Более того, «доступность» подразумевает в том числе и своевременность медицинской помощи, понятие которой входит в определение качества медицинской помощи, представленном в 323-ФЗ. Таким образом, нет четкого понимания границы между данными понятиями.

Итак, приведем данные критерии, или скорее, механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Они заключаются в (1) организации медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; (2) наличии необходимого количества медицинских работников и необходимого уровня квалификации у них; (3) возможности выбора медицинской организации и врача в соответствии с 323-ФЗ; (4) применении порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; (5) предоставлении медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощиСправочная информация: "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи" // Консультант Плюс [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141711/9239bf600915be9dd13b739da533f6ccb7250734/#dst100068 (дата обращения: 16.02.2018); (6) установлении в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; (7) транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; (8) возможности беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью; (9) оснащении медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья; (10) применении телемедицинских технологий ст. 10 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Таким образом, (1), а также (5-9) механизмы способствуют обеспечению такого критерия качества, как доступность медицинской помощи, (2) и (4) - соответствуют критериям эффективности и безопасности, более того, механизм (2) также характеризуется обеспеченностью человеческими ресурсами. Механизмы (3) и (6) основаны на таком критерии как ориентированность на пациента. Механизм (10) также в определенной мере обеспечивает доступность медицинской помощи, но насколько он эффективен и способствует ли обеспечению качественной медицинской помощи - пока сложно судить.

Исходя из вышесказанного, отметим, что механизмы обеспечения качества медицинской помощи, приведенные в ст. 10 323-ФЗ во многом соответствуют критериям, выделенным ВОЗ.

1.2 Управление качеством медицинской помощи

Основная цель политики по управлению качеством медицинской помощи заключается в непрерывном повышении результатов оказания медицинской помощи. В связи с этим органам управления качеством медицинской помощи необходимо вырабатывать все новые инструменты и методы организации и контроля, непрерывно улучшать существующие и создавать новые программы и мероприятия по повышению качества медицинского обслуживания, улучшению показателей работы лечебно-профилактических учреждений и других организаций здравоохранения, а также профессиональному развитию медицинских работников. Так, процесс управления качеством медицинской помощи подразумевает как развитие системы медицинских стандартов, так и контроль соответствия реальных показателей установленным стандартам.

Итак, управление качеством медицинской помощи можно определить, как организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения потребности населения в медицинской помощи и удовлетворения потребителей Презентация «Качество медицинской помощи» // Медицинская статистика [Электронный ресурс]. URL: http://www.medstatistic.ru/presents/kachestvo.pdf (дата обращения: 17.02.2018).

Анализируя участников системы управления качеством медицинской помощи, важно отразить полную картину взаимодействия органов. В связи с этим, в данной работе приведено описание структуры управления качеством медицинской помощи.

В состав участников данной системы входят:

ь Органы управления здравоохранением: Министерство здравоохранения, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), находящаяся в ведении Минздрава РФ.

Министерство здравоохранения РФ осуществляет функции по разработке нормативной базы, реализации государственной политики и правового регулирования в сфере здравоохранения Справочная информация: "Структура и функции органов исполнительной власти и управления" // Консультант Плюс [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_120971/33c9568b48cb9a0fd6f4f8d889e455f9e46481ea/ (дата обращения: 20.02.2018), затрагивая, в том числе и вопросы повышения качества медицинского обслуживания В Постановлении Правительства РФ от 19.06.2012 N 608 (ред. от 14.12.2017) "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации" приведен перечень полномочий Минздрава РФ. В соответствии с ним в полномочия Министерства здравоохранения включено также самостоятельное принятие ряда нормативных правовых актов, в т.ч. в области управления качеством медицинской помощи. [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_131573/fe312e7d860fab72dd33a32c948feeac5ff86b9b/ (дата обращения: 20.02.2018).

Росздравнадзор, в свою очередь, осуществляет полномочия по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности посредством проведения соответствующих проверок в части соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья, контроля за порядком оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, соблюдения порядка проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, контроля взаимоотношений между фармацевтическими производителями, медицинскими работниками и аптечными организациями, с учетом ограничений по ст. 74 323-ФЗ, осуществления ведомственного и внутреннего контроля Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, а также по выдаче сертификата специалиста лицам, получившим медицинское и (или) фармацевтическое образование в иностранных государствах ч. 4 ч.1 ст. 100 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и лицензированию медицинской деятельности В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности». Также, Росздравнадзор осуществляет контроль за реализацией мероприятий Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения // Официальный сайт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения [Электронный ресурс]. URL: http://www.roszdravnadzor.ru/medactivities/health (дата обращения: 25.02.2018).

ь Территориальные фонды ОМС (далее - ТФОМС) Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (ч.1 ст. 13 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") .

В соответствии с п. 8 и 9 ч. 7 ст. 34 ТФОМС контролирует объемы, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи, информирует граждан о порядке обеспечения и защиты их прав, а также ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ч.7 ст. 34 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") .

Иными словами, функции ТФОМС включают в себя (1) защиту прав граждан в системе ОМС, (2) предоставление обоснованных гарантий оказания застрахованным лицам бесплатной, соответствующей установленным стандартам медицинской помощи при возникновении страхового случая в рамках программ ОМС, (3) способствование высокому уровню КМП, оказываемой по программам ОМС.

ь Страховые медицинские организации (далее - СМО) Страховая медицинская организация (СМО) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ч.1 ст. 14 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации")

Согласно 326-ФЗ, СМО осуществляют некоторые полномочия страховщика в соответствии с вышеупомянутым ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и СМО (ч.1 ст. 14 326-ФЗ). В ст. 38 и 39 326-ФЗ представлен ряд прав и обязанностей СМО, которые определяются в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

ь Страхователь

Для экономически активных граждан, входящих в число занятых, страхователями являются, во-первых, лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, ИП, физические лица, формально не являющимися ИП; во-вторых, ИП, занимающиеся частной практикой ч.1 ст. 11 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Именно от их добросовестности зависит получение бесплатного, а значит, доступного медицинского облуживания в рамках ОМС.

ь Медицинские организации в сфере ОМС

К таким учреждениям относятся организации любой организационно-правовой формы, закрепленной законодательством РФ, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Кроме того, к организациям в сфере ОМС можно отнести и ИП, осуществляющих медицинскую деятельность. ч.1 ст. 15 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Задачи медицинских организаций заключаются в оказании качественной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС и критериями качества медицинского обслуживания, определенными ВОЗ и законодательством РФ.

ь Пациентские организации

Пациентскими организациями называются некоммерческие объединения, формируемые на добровольной основе, деятельность которых ориентирована на представление нужд и защиту прав пациентов, их семей и (или) лиц, ухаживающих за больными или престарелыми людьми п. 6.3.1. Кодекса надлежащей практики Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) [Электронный ресурс]. URL: http://www.aipm.org/netcat_files/364/353/h_2d865b2861064b3c3ba22fd5fbcfd87b (дата обращения: 06.03.2018), ст. 28 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Формирование и права данных организаций регламентируется ст. 28 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ст. 3 212-ФЗ "Об основах общественного контроля в Российской Федерации".

ь Профессиональные медицинские ассоциации

Деятельность профессиональных медицинских ассоциаций регулируется ст. 76 323-ФЗ и заключается преимущественно в защите прав медицинских работников. Наряду с этим ассоциации имеют право на участие в профессиональной аккредитации специалистов здравоохранения, являющееся неотъемлемой частью системы непрерывного медицинского образования (НМО), а также в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий.

Закон также устанавливает, что данные ассоциации, как правило, формируются согласно следующим критериям:

1) по принадлежности к медицинским работникам в принципе (медицинские работники любой профессии и специальности, а в ряде случаев, и студенты с медицинским образованием))

2) по принадлежности к профессии (врачи, медицинские сестры (фельдшеры));

3) по принадлежности к одной врачебной специальности (гастроэнтерологи, ревматологи, кардиологи, терапевты и проч.) ч. 1 ст. 76 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Стоит отметить, что профессиональные медицинские сообщества создаются как на национальном, так и на региональном и местном уровнях. В зависимости от специфики организации, ее устава и других учредительных документов, ассоциации национального уровня могут состоять из региональных, а региональные, в свою очередь, из местных профессиональных объединений врачей. Но, чаще всего, членом профессиональной медицинской некоммерческой организации может стать именно физическое лицо.

Данное исследование будет акцентироваться на деятельности врачебных ассоциаций. Более подробное рассмотрение теоретических аспектов деятельности профессиональных врачебных ассоциаций будет представлено в следующей главе данного исследования.

Глава 2. Профессиональные врачебные ассоциации

2.1 Профессиональные врачебные ассоциации: понятие, цели и задачи

В соответствии со ст. 76 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональные медицинские ассоциации, включая как частный случай профессиональные врачебные ассоциации, представляют собой некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками на добровольной основе в целях:

ь реализации и защиты прав медицинских работников,

ь развития медицинской деятельности,

ь содействия научным исследованиям,

ь решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.

В соответствии с законодательными нормами профессиональные медицинские ассоциации имеют право участвовать:

1) в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил;

2) в разработке порядков оказания медицинской помощи Справочная информация: "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи": Порядки оказания медицинской помощи, утвержденные в соответствии со ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Консультант Плюс [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/Cons_doc_LAW_141711/a561c729a5c41cc7f478b665c356e27638a45269/#dst100003 (дата обращения: 15.02.2018) и стандартов медицинской помощи Справочная информация: "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи": Стандарты медицинской помощи, утвержденные в соответствии со ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Консультант Плюс [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/Cons_doc_LAW_141711/c335af07929c2b2a5df5b1a0380b9e39598f60be/#dst100005 (дата обращения: 15.02.2018);

3) в разработке и утверждении клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

4) в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников;

5) в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий и в проведении аккредитации специалистов. ч. 2 ст. 76 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Еще раз обратим внимание на то, что ассоциации именно принимают участие, а это значит наличие еще одного субъекта - органа, обладающего, в свою очередь, регулятивными полномочиями Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (постатейный) [Электронный ресурс]. URL: https://medaboutme.ru/zdorove/spravochnik/pravovye-voprosy/dlya-medrabotnika/dokument/kommentarii-k-federalnomu-zakonu-ot-21-noyabrya-2011-g-n-323-fz-ob-osnovakh-okhrany-zdorovya-grazhda/ .

Ряд дополнительных прав данные ассоциации могут приобрести при условии, что таковые (1) основаны на личном членстве врачей и (2) в их состав входит не менее 25% врачей от их общей численности, осуществляющих медицинскую деятельность на территории субъекта РФ. К таким полномочиям относятся:

ь аттестация врачей для получения ими квалификационных категорий;

ь заключение соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

ь разработка территориальных программ государственных гарантий Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируются с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики. Справочная информация: "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи" [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141711/ (дата обращения: 15.03.2018) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

ь формирование аккредитационных комиссий и проведение аккредитации специалистов;

ь работа комиссий по оценке последствий принятия решения о ликвидации медицинской организации, подведомственной исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации или органу местного самоуправления, прекращении деятельности ее обособленного подразделения.

При этом стоит сделать небольшое замечание. Согласно ч. 2 ст. 76 323-ФЗ профессиональные медицинские ассоциации вне зависимости от каких-либо критериев наделяются правом участия в процессах модернизации здравоохранения и повышения качества медицинского обслуживания. Так, врачебные объединения могут участвовать «в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий». При этом, в ч. 3 ст. 76 323-ФЗ, устанавливающей определенные ограничения для ассоциаций на дополнительные функции, пп. 1 ч. 3 содержит следующую норму: ассоциации вправе принимать участие «в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий». Однако первая норма вмещает в себя суть второй, поскольку термин «медицинский работник медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность (п. 13 ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)» включает понятие «врача». Таким образом, остается неясным, являются ли нормы ч. 2 и ч. 3 взаимодополняемыми или же взаимоисключаемыми.

При условии, что на территории субъекта РФ существует несколько медицинских сообществ, число врачей в каждой из которых превышает 25% от их общей численности на территории субъекта РФ, функции, установленные в ч.3, осуществляет профессиональная некоммерческая организация, имеющая наибольшее количество членов ч. 4 ст. 76 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Ч. 5 ст. 76 также предусмотрена передача профессиональным врачебным ассоциациям ряда функций в сфере охраны здоровья в случае, если такие ассоциации соответствуют критериям, утверждённым Правительством РФ от 10 сентября 2012 г. N 907 Постановление Правительства РФ от 10.09.2012 N 907 "Об утверждении критериев, при соответствии которым медицинским профессиональным некоммерческим организациям может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации". За данными сообществами закрепляется право принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов ОМС, а также в разработке программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленном законодательством Российской Федерации порядке ч. 5 ст. 76 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Итак, перейдем к более подробному рассмотрению основных видов деятельности профессиональных врачебных ассоциаций, перечисленных выше. Заметим также, что все они, по своей сути, способствуют повышению качества медицинской помощи.

2.2 Основные направления деятельности профессиональных врачебных ассоциаций в рамках управления качеством медицинской помощи

Какая роль отводится профессиональным врачебным ассоциациям в названных положениях? Перейдем к рассмотрению таковых функций:

Разработка норм и правил, а также разрешение вопросов, касающихся нарушения норм в сфере здравоохранения. В данном пункте подразумевается, что члены профессиональных врачебных ассоциаций взаимодействуют с органами власти, как правило, созывая всероссийские съезды врачей, организовывая форумы, конгрессы и другие очные встречи, на которых члены профессиональных врачебных ассоциаций обсуждают актуальные вопросы текущего состояния отечественного здравоохранения, анализируют существующие проблемы, выдвигают законодательные инициативы с целью реформирования системы здравоохранения, совершенствования законодательства в области охраны здоровья, создания эффективных проектов и программ, направленных на повышение качества медицинского обслуживания. Как правило, съезды такого «масштаба» проводятся врачебными ассоциациями соответствующего, национального уровня.

Так, например, с 30 октября по 1 ноября Национальной медицинской палатой (НМП) совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации был проведен Конгресс «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения», в ходе которого медицинскими специалистами было вынесено более 300 предложений по совершенствованию данной сферы. По итогам встречи данные инициативы были закреплены в Резолюции Конгресса и направлены на рассмотрение и для принятия соответствующих действий Президенту РФ, Государственной Думе РФ, Правительству РФ, Министерству здравоохранения и другим профильным министерствам. Резолюция Конгресса Национальной Медицинской Палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения // Официальный сайт Национальной медицинской палаты [Электронный ресурс]. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=27200 (дата обращения: 20.03.2018)

Разработка порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Рассмотрим более детально эти два понятия.

Согласно ст. 37 323-ФЗ «порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)» ч. 3 ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В рамках него установлены обязательные для исполнения на территории РФ правила и стандарты по:

1) этапам предоставления медицинской помощи;

2) организации деятельности медицинской организации, включая деятельность ее подразделений, медицинских работников;

3) обеспеченности медицинской организации и ее структурных подразделений необходимым оборудованием, лекарственными препаратами, другими средствами для предоставления качественной медицинской помощи;

4) штатным нормативам медицинской организации и ее структурных подразделений;

5) другим положениям, в зависимости от специфики предоставления медицинской помощи ч. 3 ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются Министерством здравоохранения РФ при участии профессиональных врачебных ассоциаций. Соответствие данным нормам является лицензионным требованием для предоставления права на осуществление медицинской деятельности п. 5 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 08.12.2016) "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".

В отличие от порядков оказания медицинской помощи, устанавливающих требования к оказанию медицинской помощи, стандарты оказания медицинской помощи определяют именно должный объем той или иной медицинской помощи, предоставляемый пациенту с конкретным заболеванием. Другими словами, по словам доктора медицинских наук, профессора Сумина С.А., стандарт - это нормативный документ, целью которого является «планирование и организация медицинской помощи и выравнивание на основе единых для всей страны стандартов финансовых условий, в которых функционирует система здравоохранения» Сумин С.А. «О порядках и стандартах оказания медицинской помощи» [Электронный ресурс]. URL: http://www.anest-cfo.ru/wp-content/uploads/2015/11/О-порядках-и-стандартах-Сумин-С.А..pdf (дата обращения: 25.03.2018). Итак, в ч. 4 ст. 37 323-ФЗ приводится примерный перечень, по которому стандартами устанавливаются усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения. Это показатели объема предоставления медицинских услуг, лекарственных препаратов и медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также другие показатели, в зависимости от особенностей заболевания.

Стандарты медицинской помощи также разрабатываются с весомым участием врачебных ассоциаций. Как утверждалось выше, последние рассматривают их на съездах врачей и согласовывают принятые нормы с Министерством здравоохранения, которое, в свою очередь, утверждает данные нововведения.

Разработка и утверждение клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Наряду с разработкой норм по порядкам и стандартам медицинской помощи, профессиональные врачебные сообщества осуществляют деятельность по разработке и утверждению клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации - документы, на основании которых строятся подходы к диагностике и выбору лечебной тактики при различных заболеваниях и патологических состояниях. Кроме того, в рекомендациях нередко затрагиваются вопросы медицинской профилактики и прогноза при заболеваниях и травмах, а также алгоритмы лечения Что такое «клинические рекомендации» // Medical advance [Электронный ресурс]. URL: http://medical-advance.ru/educational-sources/us-clinical-guidelines-translated/135-what-is-it-clinical-guidelines.html (дата обращения: 26.03.2018).

Разработка программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и участие профессиональных врачебных ассоциаций в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий и в проведении аккредитации специалистов. Обратившись к ст. 69 323-ФЗ, можно ознакомиться с нормами, регулирующими право на осуществление медицинской деятельности на территории нашей страны. Данным правом обладают лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. ч. 1 ст. 69 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Что именно понимается под аккредитацией специалиста? Согласно этой же статье, аккредитация специалиста - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста проводится аккредитационной комиссией по окончании освоения им профессиональных образовательных программ медицинского образования или фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет. Аккредитационная комиссия формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти с участием профессиональных врачебных ассоциаций.

Выделяют три типа аккредитации:

Первичная Первичная аккредитация проводится в целях определения готовности к осуществлению деятельности после освоения основной образовательной программы высшего образования или среднего профессионального образования. и первичная специализированная Первичная специализированная аккредитация проводится после окончания программ ординатуры, после освоения новой квалификации и новых навыков в рамках своей квалификации (специальности). аккредитация соответственно для выпускников ВУЗов и выпускников ординатуры. Она представляет собой особую форму экзамена, состоящего из нескольких последовательных этапов, а именно (1) тестирование, (2) оценка компетенций на симуляционном оборудовании; (3) решение клинических задач.

За ней спустя 5 лет следует повторная аккредитация, которая будет повторяться в течение всей жизни специалиста через каждые 5 лет. При этом, в течение каждого периода специалист должен набрать 250 кредитов (иными словами, баллов; 1 кредит=1 час), то есть проходить обучение длительностью 250 часов в течение 5 лет, при этом обязательным условием является обучение не менее 50 часов в год. Данная аккредитация непосредственно началась с 2016 года и проходит в рамках так называемого непрерывного медицинского образования (НМО), о котором приведем подробную информацию чуть ниже.

В случае, если специалист был раннее лишен аккредитации при независимой оценке качества с участием профессиональных медицинских сообществ, ему предоставляется право повторно пройти аккредитацию.

2.1.1 Непрерывное медицинское образование в России как основа обеспечения качества медицинской помощи

С 1 декабря 2013 года Министерством здравоохранения РФ совместно с Национальной Медицинской Палатой и профессиональными врачебными ассоциациями по различным специальностям на федеральном уровне запущен пилотный проект по непрерывному медицинскому образованию (НМО) Непрерывное медицинское образование в Российской Федерации // Национальное интернет-общество по внутренним болезням [Электронный ресурс]. URL: https://internist.ru/about/neprervynoe-meditsinskoe-obrazovanie/ (дата обращения: 04.04.2018). Данный проект был запущен с целью отработки основных принципов внедрения НМО и курируется Координационным советом (http://www.sovetnmo.ru/) по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования. По приказу Министерства здравоохранения РФ №328 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2015 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2013 г. №837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций» [Электронный ресурс]. URL:

https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/028/719/original/%D0%9F%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%B7_%E2%84%96328__%D0%BE%D1%82_9_%D0%B8%D1%8E%D0%BD%D1%8F_2015_%D0%B3..pdf?1449821076 (дата обращения: 04.04.2018) было принято решение о продлении проекта «Внедрение НМО» до 2020 года с привлечением медицинских специалистов всех специальностей и всех ученых заведений.

Так, непрерывное медицинское образование подразумевает систему дополнительного профессионального образования, в рамках которого при участии координационного совета НМО, профессиональных врачебных ассоциаций и образовательных учреждений обеспечивается постоянное развитие знаний и навыков, совершенствование профессионального уровня и компетенций на протяжении всей жизни медицинского специалиста Балкизов З.З., Улумбекова Г.Э. «Новая модель дополнительного профессионального образования» // Ассоциация медицинских обществ по качеству. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rnmot.ru/public/files/library/3/Balkizov_Z.Z_._Ulumbekova_G_.E_._Novaya_model_dopolnitelnogo_professionalnogo_obrazovaniya_.pdf (дата обращения: 07.04.2018). Ключевой целью данного образования является предоставление обществу гарантий на оказание качественной, безопасной, соответствующей международным стандартам медицинской помощи в лечено-профилактических учреждениях и частных клиниках.

Непрерывное медицинское образование строится на следующих принципах: во-первых, это непрерывность, обусловленная постоянным профессиональным ростом врачей в течение всей профессиональной жизни медицинского специалиста. Во-вторых, это проведение не только очного обучения, но и применение дистанционных образовательных технологий. В-третьих, в рамках данной системы образовательные программы разрабатываются с учетом наиболее актуальных на текущий момент аспектов в области здравоохранения и медицины.

Непрерывное медицинское образование состоит из обучения:

(1) по программам образовательных учреждений, включая очное обучение (посещение лекций, семинаров) с итоговой экзаминацией и самостоятельное дистанционное обучение (участие в вебинарах, обучение по электронным учебным модулям и проч.) с прохождением контрольного тестирования;

(2) на образовательных мероприятиях, аккредитованных по системе непрерывного медицинского образования, и по учебным материалам профессиональных врачебных ассоциаций, включая очное обучение (научные конференции, практические семинары, мастер-классы, клинические разборы и проч.) с написанием по итогам контрольного теста, а также самостоятельное дистанционное обучение (онлайн-семинары, электронные учебные модули и проч.) и с итоговым тестированием Непрерывное медицинского образование (НМО) // Официаьный сайт Евразийской ассоциации терапевтов [Электронный ресурс]. URL: https://euat.ru/education (дата обращения: 09.04.2018).

Как уже было замечено ранее, длительность обучения в рамках НМО должна составлять 250 часов в течение 5 лет, при этом обязательным условием является обучение не менее 50 часов в год. Однако сразу сделаем замечание, поскольку такая система НМО стартовала относительно недавно. Для этого приведем рисунок, на котором отображены этапы внедрения аккредитации (см. прил. 1).

Таким образом, в случае, если специалист получил сертификат до 1 января 2016 года, его непрерывное образование может основываться на "традиционной" модели НМО, в которую входит обучение не менее 144 академических часов или же разработка индивидуального плана (ИП) обучения в рамках тех же 144 академических часов в течение пятилетнего сертификационного цикла. В этом случае, составляющими ИП по соответствующему циклу могут быть:

Ш программы дополнительного профессионального образования трудоемкостью от 16 часов суммарным объемом не менее 108 часов;

Ш очные или заочные образовательные мероприятия, проводимых профессиональными врачебными ассоциациями, суммарным объемом не более 36 академических часов Обучение вне пятилетних циклов // Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России [Электронный ресурс]. URL: http://edu.rosminzdrav.ru/specialistam/after1-01-2016/ (дата обращения: 13.04.2018).

В отличие от сертификации специалистов, НМО подразумевает проведение аккредитации посредством специально созданной аккредитационной комиссии, которая формируется из представителей профессиональных врачебных ассоциаций, органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья и иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, а также образовательной или научной организации, реализующей программы медицинского образования Приказ Минздрава России от 02.06.2016 N 334н (ред. от 19.05.2017) "Об утверждении Положения об аккредитации специалистов" (Зарегистрировано в Минюсте России 16.06.2016 N 42550).

Что касается медицинского сообщества, то в состав комиссии, как отмечалось ранее, могут войти только те ассоциации, которые объединяют не менее 25% врачей от их общей численности на территории субъекта РФ. Формированием состава комиссии занимается Министерство здравоохранения РФ, при этом оно каждый год утверждает персональный состав. Для определения в комиссию, необходимо, чтобы соблюдались следующие условия: во-первых, отсутствие конфликта интересов между членом комиссии и проходящим аккредитацию специалистом, далее, наличие высшего/среднего медицинского образования по той специальности, по которой создается комиссия, и, наконец, наличие стажа работы по соответствующей специальности не менее 5 лет Овдина И. Аккредитация специалиста: кто, когда, как, что нужно? // Sibmeda: журал о здоровье, 23.06.16. [Электронный ресурс]. URL: https://sibmeda.ru/news/meditsinskoe-pravo/akkreditatsiya-spetsialista-kto-kogda-kak-chto-nuzhno/ (дата обращения: 14.04.2018).

...