Итак, какие функции выполняют профессиональные медицинские ассоциации в рамках НМО? Суммируя вышесказанное, во-первых, важным является тот факт, что новая модель НМО была запущена по инициативе профессиональных медицинских сообществ, в частности, при заметном участии Национальной Медицинской Палаты. Во-вторых, значительная часть обучения специалистов здравоохранения проходит на мероприятиях, организуемых ассоциациями, и по учебным материалам профессиональных ассоциаций. В-третьих, профессиональные врачебные ассоциации принимают непосредственное участие в аккредитации медицинских специалистов посредством участия их членов в аккредитационной комиссии.

Глава 3. Эмпирическая часть исследования: анализ влияния профессиональных медицинских ассоциаций на совершенствование качества медицинской помощи

3.1 Анализ официальных сайтов профессиональных врачебных ассоциаций

В данной главе мы проведем дистанционное наблюдение за деятельностью профессиональных врачебных ассоциаций путем анализа действующих Интернет-сайтов этих организаций, а также представим результаты глубинного интервью с членами профессиональных медицинских ассоциаций и социологических опросов медицинских работников, повышающих квалификацию по программам НМО.

Приступая к анализу официальных сайтов профессиональных врачебных сообществ, предварительно определим критерии, по которым будет оценена деятельность организаций. Прежде всего, при анализе сайтов внимание будет обращено на:

1. Выявление миссии, цели, задач организации

2. Наличие устава, иной документации

3. Отражение условий вступления в ассоциацию (в т.ч. определение, кто может быть членом ассоциации: физические лица, юридические лица)

4. Определение структуры органов управления

5. Отражение численного состава организации и приведение списка организаций, являющихся членами ассоциации (при условии членства юридических лиц)

6. Наличие информации о региональных отделениях и филиалах ассоциации (если имеются)

7. Наличие информации о деятельности организации

8. Наличие периодически обновляющейся новостной ленты о деятельности организации, ее достижениях («пресс-центр»)

9. Отражение информации о прошедших (итоги, принятые резолюции) и предстоящих мероприятиях (съезды, конференции и проч.)

10. Наличие клинических рекомендаций (для ассоциаций, сформированных по специальностям)

11. Наличие информации о членстве организации в международных ассоциациях

12. Актуальность представленной информации

13. Удобная, понятная и логичная структура сайта

Анализ проведен среди таких сайтов ассоциаций, как Национальная медицинская палата (НМП), Российская медицинская ассоциация (РМА), Российское медицинское общество (РМО) (основные российские ассоциации, объединяющие врачей разных специальностей). Также проанализирована деятельность трех ассоциаций, с которыми осуществлялось взаимодействие в ходе прохождения практики в фармацевтической компании Санофи: Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), Российского общества по изучению печени (РОПИП), Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР).

Начнем с анализа трех основных национальных профессиональных врачебных ассоциаций России.

Итак, рассмотрим официальный сайт Российской медицинской ассоциации (РМА, http://www.rmass.ru/) на соответствие определённым выше критериям.

В соответствии с уставом РМА, ассоциация является самоуправляемым некоммерческим общественным объединением медицинских специалистов РФ, основанным в 1993 году и созданным на добровольной основе с целью защиты общих интересов Устав Российской медицинской ассоциации // Официальный сайт Российской медицинской ассоциации [Электронный ресурс]. URL: http://www.rmass.ru/publ/info/RMA (дата обращения: 17.04.2018). Цель РМА заключается в способствовании осуществлению эффективной профессиональной деятельности медицинских работников, направленной на развитие здравоохранения, профессионального самоуправления в данной сфере и восстановление уважения и высокого гражданского и экономического статуса врачебной профессии в РФ. Задачи ассоциации также представлены в Уставе и состоят, прежде всего, в защите прав медицинских работников, участии в разработке и реализации норм и правил регулирования врачебной деятельности, выработке и внесении приложений в законодательство РФ в области охраны здоровья граждан, в содействии повышения качества медицинской помощи, в подготовке стандартов для обеспечения качества медицинской помощи и проч. Устав Российской медицинской ассоциации // Официальный сайт Российской медицинской ассоциации [Электронный ресурс]. URL: http://www.rmass.ru/publ/info/RMA (дата обращения: 17.04.2018)

Условия и порядок вступления в РМА можно найти на сайте по соответствующей ссылке Как вступить в РМА // Официальный сайт Российской медицинской ассоциации [Электронный ресурс]. URL: http://www.rmass.ru/order1 (дата обращения: 17.04.2018), а также частично в Уставе ассоциации, согласно которому членом объединения могут стать как физические лица (врачи), так и юридические лица (профессиональные врачебные сообщества). Здесь требуется уточнение, что именно подразумевается в Уставе под понятием врачи и включает ли оно, к примеру, медицинских сестер или нет.

Структура и органы управления, порядок утверждения и их полномочия в общем виде отражены в Уставе: это съезд, являющийся высшим руководящим органом ассоциации, Правление, иначе говоря, постоянно действующий коллегиальный руководящий орган между съездами, Ревизионная комиссия, представляющая собой контролирующий орган, и Исполнительная дирекция - исполнительный орган Устав Российской медицинской ассоциации // Официальный сайт Российской медицинской ассоциации [Электронный ресурс]. URL: http://www.rmass.ru/publ/info/RMA (дата обращения: 17.04.2018). Все органы управления, в том числе Президент РМА избираются сроком на пять лет, что ведет к возникновению такой проблемы, как несменяемость лидеров власти. В организациях, где господствует подобная система, чаще всего возникает застой в деятельности, порожденный отсутствием мотивации и подавлением новых инициатив. При просмотре сайта РМА в основе своей встречаются одни и те же имена, и имя Президента сообщества - А.Г. Саркисяна, - лидирует в данном списке.

На сайте ассоциации отсутствует информация о количественном составе РМА и, тем более, поимённом списке членов РМА. Не представлена также четкая информация о составе органов управления. Частично имена членов правления можно узнать из приведенных в разделе «Межотраслевая Комиссия по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации», «Межотраслевая Комиссия: положение и состав» списках членов комиссий Межотраслевая Комиссия: положение и состав // Официальный сайт Российской медицинской ассоциации [Электронный ресурс]. URL: http://www.rmass.ru/publ/info/komissia (дата обращения: 17.04.2018). Информацию о количестве региональных отделений также найти не удалось. О деятельности региональных отделений частично можно узнать из новостных порталов сети Интернет.

На сайте представлен довольно большой пласт исторической и современной информации о Всероссийских Пироговских съездах и Пироговском движении врачей. Здесь стоит отметить важную роль и достижение РМА, заключающуюся в возрождении последнего в 1995 году и традицию проведения данных съездов, в рамках и по итогам которых на сайте размещается информация о проведении, программы съездов и принятые на них решения. Однако результат от проведения данных мероприятий уже не имеет такого эффекта, как от исконных Пироговских съездов, поскольку в настоящее время врачебному сообществу представляется сложным, а порой невозможным вести диалог на равных с государством.

Примечательно, что на главной странице сайта РМА сразу после цитаты великого русского врача Н.И. Пирогова представлено обращение Президента ассоциации профессора А.Г. Саркисяна Кандидатам в Президенты Российской Федерации от февраля 2018 года, в котором А.Г. Саркисян обращает внимание на текущее положение дел в системе здравоохранения, оценивая его состояние как кризисное, а также ошибочность действий по оптимизации российского здравоохранения со стороны государства и игнорирование государством принятых на Х Чрезвычайном Пироговском съезде врачей обращений медицинского сообщества. Вся опубликованная на главной странице сайта информация (письма, доклады) является призывом к взаимодействию медицинского сообщества и государства, к полноценному диалогу между ними и ответным действиям со стороны государства. В СМИ также не раз упоминалось о «невнимании со стороны Министерства здравоохранения» к съездам такого масштаба: как отметил А.Г. Саркисян в день проведения юбилейного XXV Пироговского съезда врачей, 18 октября 2013 года, лидеры Пироговского движения «удивлены отсутствием на мероприятии такого уровня министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой. И это при том, что на форуме присутствуют представители многих иностранных государств, от многих поступили поздравления». Президент РГА также утверждает: «Мы стремимся к равноправному диалогу с Министерством здравоохранения России, но это стремление, как минимум, должно быть взаимным» Бескаравайная Т. Лидеров Пироговского движения врачей удивило невнимание со стороны Минздрава // Медвестнк: портал российского врача (18.10.2013) [Электронный ресурс]. URL: https://medvestnik.ru/content/news/liderov_pirogovskogo_dvizheniya_vrachey_udivilo_nevnimanie_so_storony_minzdrava.html (дата обращения: 19.04.2018) Это еще раз доказывает отсутствие того самого диалога, о котором упоминалось выше.

Стоит также упомянуть о наличии на сайте РМА Кодекса врачебной этики, Конвенции о правах и обязанностях врачей в РФ, Декларации врачей России, других нормативно-правовых документов, статей, отчетов. На сайте представлен ряд статей на тему модернизации системы здравоохранения, в которых Президент РМА открыто заявляет, что реформирование здравоохранения осуществляется по ошибочному пути, и перечисляет ряд проблем, вызванных «необдуманными действиями» государства. Для решения существующих проблем А.Г. Саркисян от имени РМА предлагает запустить новый механизм - создать и возглавить Президенту РФ «Национальный Совет по охране здоровья граждан при Президенте Российской Федерации». Однако, несмотря на то, что данная инициатива звучала на каждом съезде РМА, на данный момент, она не была воспринята государством.

В заключение анализа сайта, можно добавить, что информация на сайте обновляется «по случаю» и не всегда регулярно; новостной ленты на сайте нет. Структура сайта не совсем удобна для посетителя. Выражается это в не совсем логичной структуре меню сайта.

Таблица с консолидированной информацией о соответствии критериям представлена в Приложении (см. прил. 2).

Перейдем к анализу официального сайта Российского медицинского общества (РМО, http://www.russmed.ru/index.php?id=206).

На главной странице сайта первым делом внимание обращается к надписи «Всемирная медицинская ассоциация (ВМА)» в шапке сайта, что указывает на членство организации в ВМА. Здесь же представлено, что РМА является единственным представителем России ВМА с 2002 года Официальный сайт Российского медицинского общества [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/index.php?id=206 (дата обращения: 20.04.2018), Наша история // Официальный сайт Российского медицинского общества [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/index.php?id=353 (дата обращения: 20.04.2018). Однако после тщательного изучения информации на других сайтах выяснилось, что в октябре 2017 г. во время 68 Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской Ассоциации в Чикаго РМО покинула ВМА в качестве организации, представляющей интересы врачей России по причине неуплаты членских взносов в течение нескольких лет Фирстов С.В. «На 68 Генеральной ассамблее Всемирной медицинской Ассоциации я был один от России» Фирстов С.В.: официальный сайт врача, политика и общественного деятеля (2017) // [Электронный ресурс]. URL: http://www.svfirstov.ru/news/Newsline/4964/ (дата обращения: 20.04.2018).

Таким образом, на сайте представлена неактуальная информация. Более того, из 16 ссылок, расположенных на главной странице, работают только 6. При переходе в основное меню через кнопку «Вход для врачей» в общем доступе находятся лишь 6 ссылок из 65, доступ к остальным имеют только авторизованные пользователи (см. прил. 3). Исходя из опубликованных данных, информация на сайте не обновлялась на протяжении длительного времени, частично с 2007 г. (в новостной ленте первая и последняя запись датируется указанным годом), частично с 2011 (главная страница). Новости // Официальный сайт Российского медицинского общества [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/index.php?id=220 (дата обращения: 20.04.2018)

На сайте в разделе «Нормативные документы» доступны для скачивания два устава: Устав РМО и Устав Российских врачебных организаций по медицинским специальностям (РВО МС) РМО. Устав РМО является самым подробным и наиболее проработанным среди остальных, учитывая все аспекты практической деятельности врачебного сообщества, и состоит из 119 страниц. В Уставе также обозначены цель, задачи и направления деятельности организации. Целью РМО является создание условий, необходимых для осуществления врачами (замечание: только врачами или медицинскими специалистами в целом?) профессиональной деятельности, заключающейся в «служении здоровью человека» Устав Российского медицинского общества// Официальный сайт Российского медицинского общества, 119 с. [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/assets/ustav_rmo.pdf (дата обращения: 20.04.2018). Основным направлением деятельности РМО является корпоративное управление медицинской деятельностью, которое включает в себя организацию и контроль профессиональной подготовки медицинских специалистов, решение вопросов медицинской этики, защиту прав медицинских специалистов и пациентов, формирование медицинских стандартов, контроль качества медицинской помощи и проч. Устав Российского медицинского общества // Официальный сайт Российского медицинского общества, 119 с. [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/assets/ustav_rmo.pdf (дата обращения: 20.04.2018)

Стать членом общества могут физические лица (граждане РФ, достигшие совершеннолетия и имеющие высшее медицинское образование, а также иностранные граждане и лица без гражданства, законно пребывающие на территории РФ, достигшие совершеннолетия, имеющие высшее медицинское образование и осуществляющие медицинскую деятельность), и юридические лица (Российские (межрегиональные) врачебные организации по медицинским специальностям) Устав Российского медицинского общества // Официальный сайт Российского медицинского общества, С. 12 [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/assets/ustav_rmo.pdf (дата обращения: 20.04.2018). Для вступления в общество необходимо заполнить заявление, доступное в формате Word на сайте (см. прил. 4).

На сайте представлена информация о руководителях и органе управления, даны наглядные схематичные рисунки участников съезда общества, съезда регионального отделения общества, органов управления общества и региональных отделений общества, участников съезда РВО МС и региональных отделений РВО МС, органов управления РВО МС, общего собрания врачебной коллегии, органов управления врачебной коллегии и объединенной врачебной коллегии, съезда объединенной врачебной коллегии Структура органов управления и номенклатура должностей // Официальный сайт Российского медицинского общества [Электронный ресурс]. URL: http://www.russmed.ru/index.php?id=302 (дата обращения: 20.04.2018), присутствует даже поименный список руководителей. Однако поскольку сайт давно не работает и содержащаяся на нем информация устарела, поименный список может не соответствовать современной действительности.

На сайте также можно отметить наличие списка региональных отделений РМО. Ссылка на раздел «Как создать региональное отделение РМО», к сожалению, не работает. Информация о численном составе общества также недоступна.

Таким образом, по данным официального сайта сообщества невозможно дать объективную оценку его деятельности. На сайте в большом объеме доступны нормативные документы и история создания общества, но вклад РМО в развитие отечественного здравоохранения практически никак не отражен. Данную оценку можно сделать лишь из новостных порталов.

Однако анализируя сообщения в новостях за последний год удалось найти лишь одно сообщение-интервью генерального секретаря РМО. Предположительно, отсутствие информации о деятельности организации за данный год обусловлено выходом РМО из ВМА в 2017 году. В найденном интервью генеральный секретарь РМО, Леонид Михайлов, рассказывает о членстве РМО в ВМА и внезапном выходе российской ассоциации из ВМА. По словам генерального секретаря, против РМА были приняты подобные меры, поскольку Россия в определенный момент стала одним из лидеров для многих стран, и другие страны-лидеры, преимущественно, Германия, начали опасаться приобретаемого Россией положения. Л. Михайлов утверждает, что отныне позиция России утрачена, и НМП, занявшая место РМА не имеет такого значительного влияния, какое имела в свое время его ассоциация Шевченко Р. Леонид Михайлов: Россия утратила позиции во Всемирной медицинской ассоциации // Медвестник: портал российского врача (2018) [Электронный ресурс]. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Leonid-Mihailov-Rossiya-utratila-pozicii-vo-Vsemirnoi-medicinskoi-associacii.html (дата обращения: 22.04.2018). Заметим также, что многие ассоциации, и в частности, национальные российские, довольно открыто конкурируют между собой за позицию лидера, пренебрегая сотрудничеством, что, наоборот, ослабляет их и создает проблематичные условия для совместной работы. Это еще одна глобальная проблема, которая существует на сегодняшний день.

Итак, обратимся к официальному сайту Национальной медицинской палаты (НМП, http://www.nacmedpalata.ru/), о которой уже не раз упоминалось выше.

Национальная медицинская палата была создана в 2010 году 35 учредителями, состоящими из профессиональных ассоциаций Официальный сайт Национальной медицинской палаты [Электронный ресурс]. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=4 (дата обращения: 22.04.2018). Как было отмечено раннее, с 2017 года Палата стала членом Всемирной медицинской ассоциации. Целью палаты является объединение всего профессионального медицинского сообщества РФ для совершенствования системы отечественного здравоохранения О палате // Официальный сайт Национальной медицинской палаты [Электронный ресурс]. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6 (дата обращения: 22.04.2018). Задачи палаты заключаются преимущественно в содействии совершенствованию системы здравоохранения, введении системы саморегулирования профессиональной медицинской деятельности, введении для медицинских работников обязательного членства в профессиональных врачебных ассоциациях, управлении профессиональной деятельностью медицинских работников, представлении и защите их интересов, повышении квалификации и аттестации медицинских специалистов, профессионально-этическом регулировании деятельности медицинских работников при взаимодействии с пациентами, организациями и другими субъектами профессиональных отношений О палате // Официальный сайт Национальной медицинской палаты [Электронный ресурс]. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6 (дата обращения: 22.04.2018).

В документах НМП опубликован Устав ассоциации, принятый в декабре 2009 года и, подобно Уставу РМА, составленный по типовому образцу. После внесения изменений на IV Съезде НМП в 2015 году состоит из 33 страниц. В документах НМП также доступны для скачивания «Положение о членстве», «Заявление о вступлении в НМП», «Документы для вступления в НМП» и там же «Положение о Комитете по информационным технологиям». Исходя из Устава НМП и Положения о членстве, членами палаты могут являться только юридические лица (медицинские территориальные некоммерческие организации и медицинские профессиональные некоммерческие организации, объединяющие медицинских работников по специальностям). Таким образом, непосредственно быть членами палаты физические лица не могут, это возможно только через членство в ассоциации, которая входит в состав НМП. В разделе «Состав палаты» можно найти список организаций-учредителей (35), а также членов палаты (79 организаций) с указанием имени президентов и перечень территориальных объединений (85).

Из всех трех анализируемых сайтов, на сайте НМП в полном виде представлена информации об организации, ее структуре и руководящих органах. Так, на сайте опубликованы поименные списки лиц, входящих в органы правления. Президентом (ЕИО) НМП является Л.М. Рошаль, он, в свою очередь, имеет 10 заместителей - вице-президентов (список таковых имеется). Также представлены полные списки с указанием ФИО и должностей членов коллегиальных рабочих органов - Совета Палаты (состоит из 68 членов) и Президиума Совета (насчитывает 16 членов) О палате // Официальный сайт Национальной медицинской палаты [Электронный ресурс]. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=7 (дата обращения: 22.04.2018). Согласно Уставу палаты, высшим органом управления является Съезд, который созывается минимум один раз в два года.

Информация о деятельности организации содержится в отдельном большом одноименном разделе. Здесь представлены сведения о Независимой экспертизе НМП, информация о сотрудничестве с органами власти, о разработке законопроектов и внесении поправок в законодательство в сфере здравоохранения, информация о деятельности Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении, комитетов Палаты, Экспертного клуба с публикацией данных по аналитической деятельности и мнений экспертов по текущему законодательству, законопроектам и актуальным вопросам в сфере охраны здоровья. Также на сайте отдельно опубликована презентация о пилотном проекте «Непрерывное медицинское образование», который был разработан совместно с экспертами НМП.

Важно, что информация на официальном сайте ассоциации исправно обновляется. Раздел «Мероприятия» содержит актуальные сведения о предстоящих мероприятиях и подробные отчеты по прошедшим мероприятиям, в том числе с публикацией программ, докладов, видеозаписей, принятых резолюций и прочих полезных сведений. Также отметим наличие на сайте действующей новостной ленты. Сайт структурирован наиболее грамотно и доступно для посетителя.

В сети Интернет размещен довольно большой объем информации о НМП и ее деятельности. Однако не во всех источниках авторы позитивно отзываются об организации и ее работе над совершенствованием системы здравоохранения и повышением качества медицинской помощи. К примеру, в статье д.м.н., заслуженного деятеля науки РФ, Ю.М. Комарова, автор неоднозначно оценивает деятельность палаты. Во-первых, объединение врачей, медицинских сестер, фармацевтов и медицинских менеджеров в одну организацию, по мнению Ю.М. Комарова, является нерациональным и неправильным. Более того, вместо того, чтобы совместно с Министерством здравоохранения разрабатывать нормативные документы, НМП вносит лишь множество незначительных корректив, не меняющих содержания норм, игнорируя недостатки, которые не раз обсуждались РМА и РМО. Таким образом, как пишет автор, НМП «вместо независимой профессиональной организации стала полностью зависимой от Минздрава РФ» Комаров Ю.М. Размышления о перспективах создания гражданского общества в здравоохранении (2015) URL: http://viperson.ru/articles/yuriy-komarov-razmyshleniya-o-perspektivah-sozdaniya-grazhdanskogo-obschestva-v-zdravoohranenii (дата обращения: 22.04.2018).

Исходя из приведенного выше анализа можно сделать следующие выводы: во-первых, на сайтах и в интервью не раз упоминалось об отсутствии диалога врачей и государства, что влечет за собой реализацию государством неэффективной политики в области здравоохранения и кризис в сфере здравоохранения. Во-вторых, в интервью президентов национальных ассоциаций прослеживаются нотки враждебного настроения, что подчеркивает существование конкуренции среди лидеров национальных врачебных ассоциаций, которая, в свою очередь препятствует эффективной совместной работе. В-третьих, подобно государственной власти, в ряде ассоциаций существует проблема несменяемости власти.

Как уже было упомянуто выше, в период своей работы и прохождения практики в компании Санофи в рамках основных обязанностей я взаимодействовала преимущественно с российскими ассоциациями по специальностям гастроэнтерология и гепатология: Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА), Российское общество по изучению печени (РОПИП), Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР). Рассмотрим каждую ассоциацию подробнее.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА, http://www.gastro.ru/) - общественное объединение гастроэнтерологов, врачей смежных специальностей, а также фармацевтов, преподавателей медицинских образовательных учреждений и других граждан, связанных с врачебной деятельностью. Оценивая официальный сайт ассоциации, следует сказать, что его дизайн довольно минималистичен. В основном меню сайта доступны 3 ссылки: «О нас», «Предстоящие конференции» и «Клинические рекомендации». По первой ссылке можно найти информацию о поименном составе президиума ассоциации, актуальном на 2017-2022 год (22 члена, включая Президента РГА, академика РАМН Ивашкина В.Т.). Также в данном разделе представлена ссылка на подраздел «Членство в РГА». Любопытно, но согласно представленной информации членом РГА может стать любое физическое лицо (гражданин РФ, иностранный гражданин, лицо без гражданства), даже не имея медицинского образования, а также юридические лица - общественные объединения, разделяющие цели РГА и участвующие в её деятельности. Чтобы стать членом общества, необходимо заполнить заявление на вступление, где нужно указать ФИО и адрес проживания, и оплатить ежегодный членский взнос в 150 руб.

Структура правления РГА на сайте отражена очень кратко: это Съезд, созываемый не реже одного раза в 5 лет, Президиум РГА, осуществляющий деятельность ассоциации между съездами, Президент РГА, руководящий деятельностью ассоциации, и структурные подразделения РГА, состоящие из организаций, отделений, филиалов и представительств. В этом же разделе представлены контактные данные РГА.

Устав ассоциации на сайте не представлен.

В разделе «Предстоящие конференции» отражены анонсы ближайших мероприятий, информация о подаче и публикации тезисов, программа мероприятия. Данные регулярно обновляются, а информация о прошедших мероприятиях удаляется с сайта. Однако отчёты о прошедших конференциях доступны на сайте Национальной Школы Гастроэнтерологии, гепатологии (http://gastrohep.ru/), созданной в 1996 году под эгидой РГА для непрерывного обучения врачей и повышения их квалификации.

В разделе "Клинические рекомендации" на сайте представлено 24 статьи за 2013-2017 гг. Также на сайте есть краткая справка об алгоритме регистрации кодов НМО на официальном сайте Совета НМО и объявление о предстоящих международных гастроэнтерологических конференциях.

Российское общество по изучению печени (РОПИП, https://rsls.ru/ru/). В 1998 году В.Т. Ивашкиным и его единомышленниками было создано Российское общество по изучению печени (РОПИП), чья деятельность нацелена на повышение качества медицинской помощи в области гепатологии - науки, изучающей гепатобилиарную систему. Задачи общества в основном заключаются в ведении просветительской и образовательной деятельности как для медицинских специалистов, так и для пациентов. На сайте представлена познавательная для врачей и пациентов история гепатологии и история создания общества. Из меню сайта видно, что информация, содержащаяся на сайте, предназначена для практикующих врачей - это новостной раздел о предстоящих мероприятиях, разделы о ежегодных Конгрессах "Гепатологии сегодня", других образовательных конференциях, семинарах, вебинарах, а также специально подготовленные РОПИП программы зарубежных стажировок, клинические рекомендации по гепатологии и другие публикации. Также на сайте есть раздел для пациентов с заболеванием печени с познавательной информацией, изложенной понятным и доступным языком, что также отвечает целям общества. Для членов общества РОПИП предоставляет расширенный доступ к материалам на сайте. Для вступления в РОПИП на сайте представлена вся необходимая информация, однако не указано, кто именно может стать членом ассоциации: только врачи или же пациенты в том числе? Но в ходе анализа других разделов, логично предположить, что членом ассоциации могут стать именно медицинские специалисты.

Рассматривая информацию об органе правления, удалось найти только трех лиц, состоящих в нем: это, очевидно, В.Т. Ивашкин (Президент общества и его учредитель), М.В. Маевская (Вице-президент по научной работе) и Ч.С. Павлов (Вице-президент по внешним связям). Информации о численном составе ассоциации не представлено.

Ежегодно РОПИП проводит 4-5 крупных образовательных мероприятий для специалистов здравоохранения (в том числе совместно с Российской гастроэнтерологической ассоциацией), и посещаемость некоторых составляет более 500 участников за мероприятие Результаты опроса участников XXIII Международного конгресса «Гепатология Сегодня» 2018 (23 - 25 марта) (см. прил. 7). В рамках таких мероприятий РОПИП проводит небольшие социологические опросы участников, результаты одного из которых были мне любезно предоставлены организатором. В рамках данного опроса медицинские специалисты оценивали качество проведения XXIII Международного конгресса «Гепатология Сегодня» 2018, состоявшегося 23 - 25 марта 2018 года (средняя оценка мероприятия участниками конгресса по шести критериям составила 4,7 баллов по 5-ти балльной шкале (см. прил. 8)) и деятельность общества в целом, а также отвечали на вопросы, направленные на выявление предпочтений по форматам мероприятий (см. прил. 9).

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) - врачебное сообщество, основанное в 1992 году и объединяющее ученых и практикующих врачей России. Деятельность НОГР также основывается на повышении качества предоставляемой медицинской помощи путем организации и проведения обучающих мероприятий, аккредитованных в системе НМО по различным специальностям в зависимости от тематики мероприятий.

В 2018 году проведено уже три Выездных Пленума НОГР в Перми (3 марта), Чебоксарах (30-31 марта) и Саранске (18 апреля). 16-18 мая в Санкт-Петербурге пройдет 20-й Юбилейный международный медицинский Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2018» и 19-й Съезд Научного общества гастроэнтерологов России.

Официальный сайт НОГР (http://www.nogr.org/), подобно сайтам РГА и РОПИП, по большей части содержит сведения о мероприятиях, организуемых ассоциацией, а также клинические рекомендации и другие научные материалы. К сожалению, на сайте НОГР информация о прошедших и предстоящих мероприятиях публикуется с задержкой, а некоторые ссылки вовсе не работают. Недоступна и общая информация об обществе, ее структуре и органах правления. Однако эти данные можно найти на информационном портале «ГастроСкан» НОГР // Исток-система Гастро-скан [Электронный ресурс]. URL: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/detail.php?AUTHOR=4305 (дата обращения: 26.04.2018), исходя из которых структура правления состоит из 20 членов, включая Президента НОГР - Лазебника Л.Б. и 16 вице-президентов. Здесь же указано, что НОГР является коллективным членом Всемирной гастроэнтерологической организации.

Исходя из вышеприведенного анализа, помимо очевидных различий в сферах деятельности национальных ассоциаций, объединяющих врачей всех специальностей, и ассоциаций, сформированных по специальностям или областям медицины, стоит также отметить различия в структуре органа, а именно в постоянстве и несменяемости лидера (основателя) ассоциации, а также, в отсутствии (по крайней мере в открытом доступе) у многих профессиональных врачебных ассоциаций по специальностям учредительных документов, регламентирующих деятельность сообществ.

3.2 Анализ результатов глубинных интервью

Переходя ко второй части практического исследования, а именно оценке роли и деятельности государственных органов и профессиональных врачебных ассоциаций в сфере совершенствования качества медицинской помощи и обеспечения профессионального роста врачей путем проведения глубинных интервью с экспертами национального и регионального уровней, стоит отметить, что не все респонденты (даже национального уровня) смогли ответить на подобные вопросы. Удивило больше всего, что некоторые члены ассоциаций, входящие в правление и являющиеся членами президиума, не интересуются проблемами системы непрерывного медицинского образования, затруднились ответить на вопросы о функциях ассоциаций в рамках повышения качества медицинской помощи и тем более о роли и функциях государства в данной сфере. Предположительно, что таким образом эксперты выразили свое нежелание комментировать действия государства и делиться своим мнением о проблемах здравоохранения. Также в процессе проведения опроса возникли сложности временного и технического характера: занятость экспертов, плохая мобильная связь, нахождение экспертов вне территории России, сезон отпусков. В связи с этим, всего было проведено семь интервью.

В рамках глубинного интервью с экспертами национального уровня, состоящими в правлении ассоциаций или являющиеся членами ассоциаций, были рассмотрены следующие вопросы (см. прил. 21).

Оценка роли и работы государственных органов в системе управления качеством медицинской помощи. Анализируя роль и место государства в современном правовом поле, информанты сошлись во мнении, что «на сегодняшний день государство является основным актором в системе управления качеством медицинской помощи». Член российской гастроэнтерологической ассоциации отмечает существенную роль государства не только в России, но и за рубежом. «Везде, во всем мире государство играет важную роль. К примеру, в Японии именно государственная программа с соответствующим финансированием позволила реально снизить смертность от рака желудка. У нас также планируется государственная программа по онкологическим заболеваниям. И это конкретный пример реального вклада государства в обеспечение качественной медицинской помощи. Вклад ассоциаций также очень велик, но без государственной поддержки ничего бы не получилось». Как подчеркивает один из опрошенных экспертов, «пока государство само не подключится, не проявит инициативу и заинтересованность, медицинскому сообществу сложно что-то воплотить». И действительно, роль государства во всех направлениях регулирования системы здравоохранения законодательно слишком велика и «это тем более очевидно на фоне практически полного отсутствия влияния на процессы управления качеством медицинской помощи профессиональными врачебными сообществами» - убежден заслуженный врач РФ, член исполкома Российского респираторного общества.

Однако деятельность государственных органов большинством информантов оценивается далеко не лучшим образом. Респонденты сетуют на реализацию государством неэффективной политики в области здравоохранения, которая, в свою очередь, вводит здравоохранение в состояние кризиса. Многие эксперты указывают на дефицит квалифицированных кадров, отражающийся на неэффективной деятельности Министерства здравоохранения и региональных министерств.

Кроме того, практически все респонденты признали факт отсутствия диалога между государством и врачами. Так, вице-президент одной из крупных национальных ассоциаций замечает: «государство размещает государственный заказ на разработку определенного количества клинических рекомендаций и все. Инициатив больше не воспринимается, обратной связи нет. Минздрав ассоциируется с некой личностью, которая активно рулит процессом, что-то делает. На самом деле, наша ассоциация все подготовила для проведения крупного образовательного мероприятия, к примеру, и Минздрав из уважения к руководителю нашей ассоциации, ведущему специалисту в области гастроэнтерологии, поддержало данное мероприятие присутствием одного из своих представителей. Остальной процесс лежит на общественных организациях: активность и желание проявляют именно они. Активной работы Минздрава я не вижу».

Однако есть и кардинально иные точки зрения, касающиеся работы государственных органов в анализируемой сфере. Все выше рассмотренные позиции относятся к столичным экспертам национального уровня. В интервью также приняла участие региональный эксперт, заведующая отделением Краевой клинической больницы. Мнение данного респондента очень ценно, так как отражает позицию своего региона, дает оценку состоянию здравоохранения и качества медицинской помощи. Эксперт приводит конкретные примеры улучшений в работе государственных органов и системы здравоохранения в целом. «Очень хорошо оцениваю работу государственных органов в своем регионе. Во-первых, государство стало действовать более рационально. К примеру, теперь налажен контроль за объемом лекарственного обеспечения, необходимым для пациентов. Для того, чтобы заказать лекарственные препараты, я должна обосновать целесообразность назначения данных препаратов, их эффективность и необходимость в них именно в таком объеме. Роль администрации стала рационально-правильной. Администрация теперь требует от нас отчетность, она контролирует и оценивает правильные затраты. И это здорово».

На вопрос о делегировании части государственных функций профессиональным врачебным ассоциациям и готовности последних взять на себя эти дополнительные полномочия, большинство респондентов не смогли ответить однозначно. Часть респондентов поддерживает, прежде всего, передачу функций контроля за обеспечением профессионального роста врачей, а также сертификации и аккредитации медицинских специалистов. По мнению академика РАЕН, «при проведении непрерывного профессионального образования должен быть достигнут паритет влияния государственных органов и профессиональных врачебных сообществ». Существует также радикальная позиция по реформированию здравоохранения по принципу профессиональной автономии врачей: «согласно данному принципу, свою профессиональную деятельность члены национальных врачебных ассоциаций осуществляют автономно от органов управления здравоохранением», то есть врач становится субъектом права. На первый взгляд, такое предложение несет в себе рациональное зерно, но с другой стороны, учитывая нынешние условия в совокупности, включая позицию Министерства здравоохранения, законодательную и фактическую неготовность профессиональных ассоциаций взять на себя весь объем функций по управлению и регулированию профессиональной деятельности врачей, а также неготовность общества признать власть ассоциаций, все это является на сегодняшний день непреодолимым барьером, который еще более затормозит процесс совершенствования системы. Сам член президиума российской ассоциации отметил, что «для передачи государственных функций нужна определенная активность медицинских ассоциаций, должен быть высокий профессионализм, но я не вижу высокого профессионализма врачебных ассоциаций». Еще один эксперт выразил свое отрицательное мнение к делегированию государственных полномочий врачебному сообществу: «Государственный контроль необходим в любом случае. Это очень дисциплинирует, организует. Государство не должно передавать управленческие функции и функции контроля медицинскому сообществу».

Ограничения, с которыми сталкиваются профессиональные врачебные ассоциации в рамках своей деятельности, направленной на повышение качества медицинской помощи. В качестве основных ограничений большинство респондентов выделило, во-первых, отсутствие диалога между врачебным сообществом и государством: «нет встречного движения со стороны государства, несмотря на то, что ряд проектов уже разработан медицинским сообществом. Тяжело до них достучаться». Отсутствие сотрудничества - основная проблема, которую необходимо решать в первую очередь. Государство должно быть заинтересовано в сотрудничестве, в налаживании совместной деятельности по содействию в повышении качества медицинской помощи. И как следствие, в постепенной передаче функций по обеспечению профессионального роста врачей.

Во-вторых, это «отсутствие финансовой поддержки со стороны государства, целевых грантов на проведение деятельности, поддержки проектов». «Государство должно тратить деньги, но денег тратится мало. У нас затраты на здравоохранение меньше 4% от ВВП при рекомендуемом уровне 7-8%» - приводит данные эксперт.

В-третьих, тремя респондентами в качестве серьезных ограничений был выделен избыточный «диктат» со стороны государственных органов и на этом фоне недееспособность общественных организаций что-то сделать.

В-четвертых, это «неготовность самих врачебных ассоциаций, отсутствие мотивации к расширению функций и ответственности».

В-пятых, «известная разобщенность деятельности различных профессиональных врачебных сообществ (нередко в рамках одной врачебной специальности)».

Оценка динамики изменения роли врачебного сообщества в системе управления качеством медицинской помощи. Несмотря на то, что распространённым является мнение о завышенной роли государства и отсутствии власти врачебного сообщества, большинство информантов все же склонно утверждать, что в последнее время влияние профессиональных врачебных ассоциаций на совершенствование качества медицинской помощи, а также на юридическое, общеполитическое развитие врачей. «Раньше было скромно и незаметно. На сегодняшний день благодаря ассоциациям проводятся мероприятия, не только повышающие профессиональный уровень врачей, но и затрагивающие нормативные аспекты, законодательно просвещающие» - замечает эксперт национального уровня. «За последнее время роль ассоциаций, конечно, возросла. Они принимают активное участие в образовании и повышении профессионального роста врачей, повышении ответственности врачей перед пациентами. Наша ассоциация постоянно говорит и напоминает о нашей юридической ответственности». Заведующая отделением краевой клинической больницы, член региональной ассоциации также отмечает существование положительной динамики: «Россия сейчас другая и здравоохранение другое. Сегодня уровень диагностики пациентов по рассеянному склерозу, по миастении, по дегенеративным заболеваниям нервной системы значительно возрос. И это благодаря взаимодействию профессиональных ассоциаций и их участию в медицинском образовании, в том числе на федеральном и международном уровне. Сейчас это обучение постоянное и непрерывное. Ассоциации подняли уровень качества оказания медицинской помощи небольших субъектов РФ. Медицина приближается к мировым стандартам. Мы говорим на одном языке». Однако и здесь не без государственного участия - улучшение в области управления качеством медицинской помощи произошло именно благодаря проявлению государственной активности. «Мне кажется, не зря министр здравоохранения России Вероника Скворцова была избрана председателем 70-й ассамблеи ВОЗ в 2017 году» - подчеркивает респондент.

Оценка нынешней системы непрерывного медицинского образования, выявление положительных и отрицательных сторон. К переходу к новой модели НМО с постоянным обучением в течение пяти лет и аккредитацией в конце пятилетнего цикла информанты относятся неоднозначно. С одной стороны, часть опрошенных экспертов поддерживает расширение каналов обучения, активное участие профессиональных медицинских ассоциаций в образовании медицинских специалистов: «темпы обучения настолько велики, за последние годы обучение проходит действительно непрерывно и очень интенсивно: постоянные мастер-классы, обучение онлайн, очное обучение. Ты даже устаешь от этого, насколько все правильно и интенсивно». С другой стороны, ряд экспертов негативно оценивают нововведения в части количества обязательных часов и гонки за баллами («Отрицательно отношусь именно к системе накопления баллов. Стремление накопить баллы - это лишнее. Кто хочет учиться, тот непрерывно будет учиться. А эти баллы - они просто раздражают», «Современному практикующему врачу бегство за баллами очень затрудняет и осложняет работу»), а также зачисление определенного количества баллов за ту или иную форму обучения («Нужно снять ограничения по возможному количеству использования баллов, полученных на мероприятии или от прохождения обучения по образовательным программам кафедр, что несопоставимо по уровню качества того материала, который получают врачи на конференции, на которых читают ведущие специалисты национального и международного уровня. Это говорит о достаточно высоком методологическом уровне мероприятий. При этом количество баллов, полученных на таких конференциях, ничтожно из-за введенных ограничений по зачислению...»). Один из экспертов выступил за возвращение к прежней системе повышения квалификации, считая, что нынешняя система абсолютно нежизнеспособна: «Я бы сохранил в качестве обязательного прохождение раз в 5 лет обучения в рамках сертификационного цикла (144 ч). Любая попытка сократить число часов очного обучения за счет заочного/дистанционного представляется мне деструктивной». Еще один респондент в принципе настаивает отменить сертификационную систему: «Человек получил сертификат по специальности гастроэнтерология, он непрерывно проходит обучение для повышения своей квалификации, набирает баллы по системе НМО, и этого, на мой взгляд, достаточно для того, чтобы подтверждать свою квалификацию. Представляете, сегодня он гастроэнтеролог, а с завтрашнего дня он уже не специалист, потому что сертификат закончился... Если Вам дали, к примеру, сертификат специалиста по кардиологии в Европе - все, вы будете по жизни кардиологом. Естественно, эту специальность нужно подтверждать, набирать кредитные единицы, и, на мой взгляд, этого достаточно для того, чтобы вы аттестовались по этой специальности».

Рекомендации по улучшению работы системы здравоохранения в области обеспечения качественной медицинской помощи. Рекомендации экспертов вытекают, соответственно, из их ответов на предыдущие вопросы. В первую очередь необходимо налаживать диалог между государством и врачебным сообществом. Со стороны государства требуется заинтересованность в работе профессиональных ассоциаций и делегировании им части государственных полномочий в рамках системы управления качеством медицинской помощи. «Здесь главное и не мешать работе ассоциаций, и своевременно контролировать. Вопросы планирования, согласования - оставить государству. А все чисто практические вопросы, конечно, можно вполне делегировать ассоциациям, но не исключая при этом большую долю поддержки государства» - считает столичный эксперт национального уровня. Поддержка государства - еще один важный пункт. Имеется в виду, поддержка государства как нормативно-правовая, так и финансовая. Об этом эксперты не раз говорили в интервью.

Третьим предложением представителей медицинского сообщества являлось создание таких условий, в которых врач стал бы субъектом права: условий профессиональной автономии врачей или, как еще один предложенный вариант - «создание в структуре здравоохранения национальной врачебной организации», что является весьма спорным моментом с учетом ныне существующих реалий. Как показал опыт, нельзя просто взять и «переложить» зарубежную действительность на нашу страну.

Еще один вывод заключался в совершенствовании нынешней системы НМО, как уже отмечалось выше. Эксперты считают, что в таком виде систему оставлять нельзя, необходимо либо вернуться к прежней, уже устоявшейся системе, либо доработать существующую сегодня.

3.3 Анализ результатов социологического опроса медицинских специалистов

Третий этап практического исследования заключался в проведении опроса для медицинских работников. Анкета-опросник доступна по ссылке https://www.survio.com/survey/d/J9W8T8X9J8L9D9R4H. Всего в опросе приняло участие 102 медицинских специалиста. Итак, приступим к анализу полученных по итогам опроса результатов.

Исходя из ответов на первый вопрос, в опроснике участвовали врачи самых разных специальностей: ревматологи (17), кардиологи (15), акушеры-гинекологи (15), гастроэнтерологи (13), хирурги (в том числе, хирург-колопроктолог) (7), терапевты (6), урологи (5), рентгенологи (5), неврологи (3), анестезиологи (3), эндокринолог (2), психиатр (2), пульмонолог (2), травматолог-ортопед (2), оториноларинголог (1), врач-дерматовенеролог (1), онколог (1), врач-методист (1).

Из опрошенных респондентов большинство, а именно 73,3% участников получили сертификат медицинского специалиста до 1 января 2016 года, другими словами, до воплощения в жизнь проекта усовершенствованной системы непрерывного образования, что позволит узнать мнение людей, которые могут сравнить новую модель НМО с прежней системой обучения. Оставшиеся 26,7%, соответственно, в 2016 году и позднее (см. прил. 10).

На вопрос «Удовлетворены ли вы существующей системой повышения квалификации в целом?», больше половины респондентов (66,6%) ответили отрицательно (см. прил. 11). При этом, существующей системой повышения квалификации в рамках программ, подготовленных профессиональными врачебным и ассоциациями, довольно чуть меньше половины (48,9%) (см. прил. 12). Это должно означать, что медицинские специалисты в большей мере поддерживают обучение, организованное профессиональными ассоциациями, чем повышение квалификации с использованием других форм обучения.

Наиболее высоко (оценки 4 и 5) респонденты оценили работу по разработке и утверждению клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи - 57,7%. Работу по разработке и реализации программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников (учебные материалы и мероприятия в рамках НМО) положительно оценивает 44,5% респондентов. Остальную деятельность медицинские специалисты в основном оценивают, как удовлетворительную (см. прил. 13).

Важно отметить, что подавляющее большинство респондентов признают свою готовность тратить время на повышение квалификации (см. прил. 14). При выборе трех наиболее предпочитаемых медицинскими специалистами форм обучения и информационных источников для повышения квалификации, в качестве последних респонденты чаще всего отмечали конференции, организуемые профессиональными врачебными ассоциациями (51,1%), Интернет-ресурсы (51,1%), а также очное обучение по программам ДПО образовательных организаций (лекции, семинары, практические занятия) (37,8%) (см. прил. 15). Также заметим, что мероприятия, посещенные респондентами в последние 18 месяцев, оцениваются преимущественно положительно (см. прил. 16).