Не менее важно рассмотреть практические аспекты наркологической проблематики, а именно в связи с тяжестью их социально-экономических, демографических и, в особенности, медицинских последствий. Этой проблеме посвящено большое количество монографий и научных статей, в которых дается оценка распространенности основных видов наркологических заболеваний, степень социально-экономического ущерба от них, поиски закономерностей и взаимосвязей между заболеваемостью наркопатологией и отдельными факторами (степень урбанизации, транспортная инфраструктура, отдаленность территории, степень достатка населения).

Е.А. Кошкина и соавт. проводят анализ медико-социальных и экономических последствий злоупотребления алкоголем в России [Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Усенко К.Ю., Земскова Н.А., 2009].

Авторы утверждают, что реальное душевое потребление алкоголя с учетом нелегального оборота спиртосодержащей продукции в России составляет около 18 литров в год. Особенности организации оказания наркологической помощи населению, и, как следствие, учета наркологических больных, основанные на добровольном обращении пациентов за медицинской помощью, приводят, по мнению авторов, к занижению примерно в 5 раз данных официальной статистической отчетности, в частности, относительно числа наркологических больных. По мнению авторов, реальное количество больных алкоголизмом в Российской Федерации может превышать 13,5 млн. человек, притом, что около 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с алкогольной интоксикацией.

Отдельно авторами рассматривается проблема коморбидности алкогольной зависимости, соматоневрологические и психопатологические осложнения аддиктивных расстройств. Ссылаясь на данные некоторых экспертных оценок [Немцов А.В., 2003, 2007] авторы констатируют, что среди лиц больных алкоголизмом соматические заболевания встречаются в 12 раз чаще, чем в целом по популяции.

В статье приводятся основные соматические осложнения, сопровождающие алкоголизм, и частота их возникновения: поражения печени алкогольного генеза (жировой гепатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени - 30% от общего числа дней нетрудоспосоности), повышенный риск инфицирование гепатотропными вирусами B и C - 10-12% случаев, хронические панкреатиты и другие поражения органов пищеварения - 40-50%, расстройства сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, аритмия, инфаркты, инсульты, гипертоническая болезнь - 20% случаев), повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям дыхательных путей, в частности туберкулезом (от 10 до 80%), неврологические расстройства (эпилептический синдром, полиневропатия нижних конечностей - 60-67%, изменения периферических нервов - практически 100% больных страдающих хронической алкогольной интоксикацией).

Результатом развития соматической патологии у больных алкоголизмом авторы видят высокую экономическую нагрузку на систему здравоохранения.

Цитируя мнение авторитетных отечественных ученых - организаторов здравоохранения [Лисицин Ю.П., Сидоров П.И., 1990], авторы приводят данные, согласно которым доля лиц, страдающих алкоголизмом, может составлять до 53% от общего числа поступающих в терапевтические стационары.

Отдельно авторы рассматривают проблемы смертности, обусловленные употреблением алкоголя: смерти, вызванные хронической алкогольной интоксикацией, смертельные случаи в клинических состояниях, вызванных употреблением алкоголя, а также смерти в результате большого количества несчастных случаев и суицидов.

Констатируя высокий вклад смертей мужчин трудоспособного возраста в высокий уровень смертности населения, авторы приводят данные, согласно которым доля умерших из этой группы, находившихся в состоянии алкогольного опьянения, составляет 62%. В выводах на основании приводимых данных авторы оценивают суммарный ущерб от алкоголизма для государства, оценивая как экономические потери и вынужденные прямые затраты, так и потери неимущественного характера, указывая на необходимость дальнейшего осуществления комплексных мер, направленных на профилактику алкоголизма.

Интересно отметить, что именно в Новосибирске было проведено одно из первых исследований смертности, связанной с употреблением алкоголя: 7 тыс. случаев внезапной смерти от ишемической болезни сердца и в 30% случаев в крови умерших был обнаружен алкоголь [Соломатин А.П., 1988].

Исследованию популяционного уровня связи между смертностью от язвенной болезни и масштабов продажи крепких алкогольных напитков посвящены работы Ю.Е. Разводовского. На основе анализа статистических данных по Беларуси с 1970 по 2005 годы, по результатам оценки модели авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего автор утверждает, что увеличение уровня продажи водки на 1 литр на душу населения сопровождается ростом уровня смертности от язвенной болезни на 7,7%, кроме того подтверждает гипотезу, согласно которой интоксикационно-ориентированный стиль потребления крепких алкогольных напитков является фактором риска смерти от язвенной болезни [Разводовский Ю.Е., 2009].

Изучению особенностей смертности сельского населения в отдалённых районах Западной Сибири и Крайнего Севера посвящено исследование Н.А. Бохана, А.И. Мандель, В.Н. Кузнецова. Авторы исследовали смертельные случаи за 10 лет, зарегистрированные в официальной медицинской документации.

Результаты исследования показали, что доля умерших от причин, связанных с употреблением алкоголя, составила 25,8%. В возрастном диапазоне от 15 до 29 лет в 35,6% случаев причиной смерти были самоубийства. Лишь 20,7% умерших от отравления этанолом и причин, связанных с употреблением алкоголя, были учтены наркологической службой, а показатели смертности от отравления этанолом в изученной сельской местности за период с 2005 по 2008 гг. превысили аналогичные показатели по Российской Федерации в среднем в 4,1 раза. Смертность от отравлений этанолом в сельском поселении отдаленного северного района Западной Сибири превышает аналогичные показатели по Российской Федерации в среднем в 4,1 раза, при этом стабильно высокие значения (7,9% в структуре общей смертности) имеют суммарные показатели смертности от отравлений этанолом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и холодовой травмы [Бохан Н.А., Мандель А.И., Кузнецов В.Н., 2011].

Ранее аналогичные исследования были проведены в Приморском крае: в статье Н.А. Бохан с соавт. представлены данные регионального исследования смертельных исходов при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае за период с 1990 по 2006 гг. Проанализированы 5122 случая смерти больных алкоголизмом по данным наркологической службы. Выявлено, что ведущее место в структуре различных причин смертности заняли смертельные исходы от соматических заболеваний (57,7%), случаи насильственной смерти (травмы, отравления, случайные утопления) имели место в 21,7% случаев, смертельные исходы от психических расстройств (алкогольные психозы) зафиксированы в 2,5%, суициды при учтенном алкоголизме составили 2,1% случаев [Бохан Н.А., Мандель А.И., Максименко Н.Н., Михалева Л.Д., 2007].

Изучению алкогольной смертности населения Забайкальского края посвящены работы Н.В. Говорина и А.В. Сахарова. На основании изучения архивных документов с 1975 по 2010 год, медицинской документации бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) авторы установили, что хроническая алкогольная интоксикация и алкоголизм диагностировались с 2005 по 2009 годы у 11,7% умерших в возрасте 15 лет и старше. Установлена прямая корреляционная связь между показателем насильственной смертности и заболеваемостью алкогольными психозами, как индикатором распространенности вредного употребления алкоголя в регионе. Авторы оценивают величину алкогольной смертности населения как сумму прямых и косвенных алкогольных потерь в 15,5% от всей смертности населения, а в группе населения, умершего в трудоспособном возрасте - 38% [Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2011; Сахаров А.В., Говорин Н.В., 2011, 2012].

Коллектив авторов объемного руководства по изучению алкоголизма в Австрии на основании многолетних исследований смертности жителей нескольких европейских стран приводят сведения о распространенности алкогольной смертности среди жителей Австрии. При этом авторы выделяют число "алкогольных смертей в узком смысле", куда входят 0,13% всех умерших жителей Австрии, большая часть которых погибла в результате дорожно-транспортных происшествий в состоянии алкогольного опьянения (в 2005 году таких случаев было 57), плюс численно трудно определяемое число других жертв несчастных случаев, обусловленных действием алкоголя.

Количество "алкогольных смертей в более широком смысле" соответствует в основном определяемым оценочным путем 2550 "случаям косвенно обусловленных алкоголем смертей" плюс еще некоторое неопределенное количество.

Масштаб "алкогольных смертей в самом широком смысле" в Австрии авторы оценивают, исходя из данных распространенности алкоголизма среди населения - 10%, что в пересчете на 75 000 умерших дает 7 500 умерших. Учитывая умерших бывших или активных потребителей алкоголя с вредными последствиями, этот показатель при грубой оценке может оказаться почти в два раза выше (15 000 или 20% умерших) [Uhl A., Bachmayer S., Kobrna U., Puhm A., Springer A., Kopf N., Beiglboeck W., Eisenbach-Stangl I., Preinsperger W., Musalek M., 2009].

С.В. Сошников в своем исследовании данных Росстата, касающихся распространенности дорожно-транспортных происшествий, в том числе со смертельным исходом, сравнил их с данными медицинской статистики распространенности хронического алкоголизма и алкогольных психозов. Регрессионный анализ данных за период с 2000 по 2005 годы показал, что рост заболеваемости алкоголизмом на 1% ведет к росту дорожно-транспортных происшествий (ДТП) на 0,2%, в том числе росту смертности в результате ДТП на 0,14%. Автор делает вывод о том, что по мере роста заболеваемости алкоголизмом по территориям уровень ДТП растет, из чего следует, что борьба с употреблением алкоголя за рулем должна, по мнению автора, вестись по двум направлениям: основной путь - это борьба с алкоголизмом населения России. Второй путь - это интенсификация выявления водителей в состоянии алкогольного опьянения [Сошников С.В., 2008].

Связь преждевременной смертности населения и злоупотребления алкоголем изучалась коллективом российских, британских, немецких ученых в городе Ижевске, столице Республики Удмуртии [Андреев Е.М., Кирьянов Н.А. Леон Д., Макки М., Томкинс С., Школьников В. М., 2008].

Данное исследование показало сильную корреляционную взаимосвязь между злоупотреблением алкогольными напитками и вероятностью смертельного исхода. Наиболее значимым результатом исследования стало обоснование ярко выраженной прямой связи между потреблением непитьевого алкоголя и смертностью. Мужчины, потреблявшие эти жидкости, умирали в 8 - 9 раз чаще обычного. Распределение уровня потребления алкогольных напитков среди различных слоев населения в России, как и в других странах мира, таково, что большую часть их них потребляют обычные граждане, употребляющие лицензированные алкогольные напитки.

Как правило, смертность среди этих потребителей намного ниже, чем среди тяжелых алкоголиков, но именно большое количество в популяции последних приводит к тому, что они вносят серьезный вклад в связанные с приемом алкоголя заболеваемость и смертность [McKee M., S. Suzcs S., Sarvary A. etс., 2005].

Интересное исследование, касающееся сравнительной оценки распространенности, диагностического состава и гендерных различий смертности, связанной с алкоголем, при сопоставлении со смертностью при отравлении алкоголем на Украине и в России провел А.В. Немцов с соавт. [Немцов А.В., Левчук Н.М., Давыдов К.В., 2010].

Изучив показатели общей смертности от циррозов печени, панкреатитов, сердечно-сосудистых заболеваний, убийств, самоубийств и прочих причин, авторы показали, что около четверти всех смертей на Украине и в России связаны с алкоголем. При этом алкогольная смертность в России (522,2 для мужчин и 175,0 для женщин на 100 тыс. населения) существенно выше, чем на Украине (458,2 для мужчин и 151,6 для женщин). Это касается не только общей (в среднем на 14%), но и отдельных видов смертности, как у мужчин, так и у женщин. Кластерный анализ, проведенный исследователями, показал, что наиболее тесно взаимосвязаны пять причин: отравления алкоголем, убийства, самоубийства, панкреатиты и циррозы печени. По мнению авторов, эта связь устанавливается на основе злоупотребления спиртным. Преобразование алкогольной смертности на 100 тыс. населения в абсолютные величины показывает, что на Украине в связи с алкоголем погибает 140,9 тыс. человек в год, а в России 486,8 тыс. (указаны средние значения за период с 1980 по 2007 годы).

Отдельную проблему в этой связи представляет выявление наркологической патологии в качестве коморбидного фона при развитии многих соматических заболеваний, являющихся причиной обращения наркологических больных за медицинской помощью. При этом, как правило, лечение этих заболеваний не приносит положительного успеха, без учета наркологической проблематики [Шорин В.В., Семке В.Я., 1999].

Больные алкоголизмом представляют собой группу риска по заболеваемости туберкулезной инфекции, об этом факторе упоминают многие авторы, исследующие проблемы профилактики и разработки целевых программ снижения заболеваемости туберкулезом [Краснов В.А., 2003; Саенко Г.И., 2005; Сельцовский П.П., Горбунов А.В., Кочеткова Е.Я., Никитина Л.В., 2007; Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И., Матинян Н. С, Шестаков М.Г., 2009; Корнилов А.А., Яковлева Л.П., 2010].

Обзоры литературы по кардиологическим проблемам также отмечают значительную роль алкоголя в патогенезе кардиологических заболеваний, в частности внезапной коронарной смерти при кардиомиопатии, ишемической болезни сердца [Кульбицкий Б.Н., Богомолов Д.В., Федулова М.В., Павлова А.З., Денисова О.П., Ларев З.В., 2011], гипертонической болезни [Костоусова Е.В., Голубев Д.Н., 2004; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006].

В уже упомянутой работе Ю.Е. Разводовского доказана корреляционная связь между уровнем смертности от язвенной болезни и уровнем продажи водки (r = 0,85), удельным весом водки в структуре продажи алкоголя (r = 0,60), а также с уровнем суицидов (r = 0,60) [Разводовский Ю.Е., 2009].

В.Н. Смирновой проведено предварительное исследование возможности скрининга алкогольных проблем в общемедицинской практике с использованием набора стандартных скриниг-методов. Объектом ее исследования стали 74 пациента, находившиеся на лечении по поводу соматического заболевания в стационаре общего профиля.

У более чем половины обследованных (52,1%) по результатам скрининга были выявлены признаки проблемного потребления спиртного: проблемное потребление спиртного без признаков зависимости было обнаружено у 29,6% обследованных, высокий риск наличия алкоголизма - у 22,5% [Смирнова В.Н., 2010].

Одним из наиболее тяжелых медико-социальных последствий злоупотребления наркотическими средствами является рост случаев острых отравлений ими.

С.И. Богданов представил анализ данных гигиенического мониторинга острых отравлений наркотическими средствами в Свердловской области в 1998-2007 годах [Богданов С.И., 2010].

Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга, свидетельствуют о высоком уровне распространенности, как наркомании, так и острых отравлений наркотическими средствами в крупном промышленном центре Российской Федерации. Наиболее высокие показатели выявлены у мужчин в возрасте 18-39 лет. Основная форма наркомании - опийная. Основной наркотик, приводящий к острым отравлениям - героин. Углубленный анализ смертности от отравлений опиатами показал, что значительную долю умерших составляют лица трудоспособного возраста, в связи с чем обществу был нанесен значительный социальный и экономический ущерб. Корреляционный анализ выявил высокий уровень взаимосвязи между большей частью статистических компонентов, включенных в программу мониторинга распространенности наркомании, и острого отравления наркотическими средствами.

Отдельно следует остановиться на исследованиях последствий злоупотребления психоактивными веществами, проводимых судебно-медицинскими экспертами. Как правило, эти исследования посвящены особенностям морфологических изменений внутренних органов при том или ином виде злоупотребления психоактивным веществом.

Исследованию проблемы алкоголизации жителей Красноярского края посвящено исследование И.В. Панченко и соавторов, в результате анализа динамики алкогольных психозов и случаев острого отравления этанолом авторы показывают прямую зависимость между этими факторами и ростом прямых потерь в результате смертности от алкогольной интоксикации, а также увеличения показателей заболеваемости и травматизма, обусловленных опосредованным влиянием алкоголя на организм. Кроме того, по мнению авторов, проблема алкоголизации населения не ограничивается исключительно медицинскими проблемами, она напрямую затрагивает социальные и демографические аспекты [Панченко И.В., Лысый В.И., Чикун В.И., 2010].

Исследование Т.Н. Ефремовой и соавт. смертельных отравлений наркотическими средствами в структуре насильственной смерти в городе Бийске за период с 2004 по 2008 годы показало, что основное количество смертельных отравлений наркотическими средствами составляют сочетанные отравления наркотиками и этиловым алкоголем у мужчин в возрасте 20-30 лет [Ефремова Т.Н., Ершов А.Н., Воронкова Л.Г., 2009].

Морфологические изменения миокарда у лиц, злоупотребляющих этанолом и опиатами являются важными критериями для установления причины смерти скоропостижно скончавшихся, в том числе молодых, лиц, которые при жизни длительное время употребляли наркотические вещества и алкоголь [Новоселов В.П., Савченко С.В., Кузнецов Е.В., Степаков Д.А., 2010, Новоселов В.П., Савченко С.В., Кузнецов Е.В., Титаренко Б.Ф., 2011], для определения гистологических критериев смертельного отравления алкоголем [Гусаков А.Ю., 2007, Порсуков Э.А., 2009], для проведения сравнительной морфологической дифференциальной диагностики алкогольной и наркотической кардиомиопатии [Бозга М.В., Субоч А.В., Конев В.П., 2010].

Литературные данные показывают ведущую роль алкогольного поражения печени в патогенезе печеночной энцефалопатии и механизмах танатогенеза алкогольной интоксикации [Николаева О.В., Коцурбий Е.А., Дмитриева О.А., 2007], употребления наркотиков независимо от типа потребления в поражении почек, как одних из самых уязвимых органов-мишеней [Сорокина В.В., 2007].

Исследование, проведенное Ю.И. Пиголкиным и соавторами, установило статистически достоверную связь между изменениями стоматологического статуса и злоупотреблением алкоголем: увеличение числа отсутствующих зубов, нарастание пародонтального индекса, соотношения числа кариозных, пломбированных и удаленных зубов, большая степень потери минеральной плотности кости, что приводит большему поражению пародонта [Пиголкин Ю.И., Мамсурова Т.С., Арутюнов С.Д., 2010].

Говоря о судебно-медицинских проблемах диагностики смертельных случаев в результате прямых или косвенных последствий злоупотребления алкоголем и наркотическими средствами, нельзя не рассмотреть проблему предотвратимости этих смертей.

Термин "предотвратимая смертность" определяется как "смертность в результате причин, которые определяются экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения" [Berger S., 1999].

Методология анализа предотвратимой смертности, рассматриваемой как обобщенный индикатор качества деятельности системы здравоохранения, была разработана в 1976 году и рекомендована для использования в странах с высоким уровнем технологического развития [Rutstein D. D., Berenberger W., Chalmers T. C., Child G. C., Fischmen A. P., Perrin E. B., 1976].

Позже была показана применимость методологии для стран с любым уровнем экономического развития [Charlton J. R. H., Velez R., 1986].

Вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах ЕС колеблется от 10% до 30%, тогда как в странах с неразвитой экономикой он составляет 40-50%. Разные тенденции смертности мужчин и женщин связаны с гендерными различиями зависимости предотвратимой смертности от политики в области здравоохранении [Westerling R., 2001, 2003].