Анализ влияния участников фармрынка на расширение доступности лекарственного обеспечения в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

по направлению подготовки

28.04.04 Государственное и муниципальное управление

образовательная программа ««Управление и экономика здравоохранения»»

Анализ влияния участников фармрынка на расширение доступности лекарственного обеспечения в России

Кишкина Анна Владимировна

Москва, 2018



Содержание

Введение

Глава 1. Организация лекарственного обеспечения в России и в мире

1.1 Модели реализации лекарственного обеспечения в развитых и развивающихся странах

1.2 Лекарственное обеспечение в России

1.3 Эволюция лекарственного обеспечения в России и в мире: необходимость расширения доступности лекарств

Глава 2. Анализ стейкхолдеров

2.1 Анализ стейкхолдеров, или концепция заинтересованных сторон

2.2 Возникновение теории и ее эволюция, суть метода

Глава 3. Контент-анализ СМИ и анализ заинтересованных сторон

3.1 Контент-анализ средств российских средств массовой информации

3.2 Анализ заинтересованных сторон как инструмент стратегического менеджмента

3.3 Рекомендации по внедрению лекарственного обеспечения в амбулаторном звене с учетом позиций и влияния заинтересованных сторон

Заключение

Список сокращений

Список использованных источников литературы

Приложения



Введение

Здоровье человека, наряду с навыками, способностями, знаниями (опытом) целесообразно используются в труде, что ведет к росту производительности и заработку. Инвестиции государства в здоровье населения в целях сохранение активного долголетия граждан - одно из главных приоритетов государства. Здравоохранение как отрасль играет важнейшую роль в его сохранении и поддержании, что обуславливается увеличением качества и доступности (прежде всего экономической) медицинской помощи.

Медицинская помощь представляет собой не только проведение каких-либо профилактических и лечебных мероприятий, но также назначение и использование лекарственных средств, которые либо предоставляются «бесплатно» (за счет государства) для пациента, либо приобретаются из личных средств самого пациента, поэтому сложно отрицать роль рациональной и эффективной лекарственной терапии в оказании качественной медицинской помощи и выздоровлении пациента. По данным различных обзоров коммерческого и государственного сегментов фармацевтического рынка потребление лекарственных препаратов как в мире, так и в РФ велико как в денежном выражении, так и в натуральном. Поэтому мы не можем недооценивать вклад фармацевтической отрасли в экономику РФ.

Фармацевтическая отрасль в РФ почти десятилетие является одной из приоритетных отраслей развития экономики. Отправной точкой является принятая в 2009 году «Стратегия развития фармацевтической отрасли на период до 2020 года», известная как «Стратегия 2020», дополненная Приказом №66 от 13 февраля 2013 года «Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года», приоритетным направлением которой является повышение доступности лекарственных средств населению при оказании помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Также суть стратегии сводится к «повышению внутренней и внешней конкурентоспособности отечественного производства за счет обеспечения населения и учреждений здравоохранения средствами отечественного производства» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 февраля 2013 г. № 66 “Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации”// ГАРАНТ.РУ.

Рынок лекарственных препаратов быстрорастущий и потенциально выгодный Тенденции и практические аспекты развития фармацевтического рынка - 2014//Deloitte . По видению процесса реализации Стратегии ее разработчиками, импортозамещение, подразумевающее развитие собственных производств, усилит экономику страны за счет развития капиталоемких отраслей, какой является и фармацевтическая. Это позволит привлечь большой объем инвестиций и обеспечит реализацию отечественной продукции на международных рынках. В этом случае мы рассматриваем ситуацию преимущественно со стороны государства. В то же время на фармацевтическом рынке кроме государства РФ, имеется еще несколько заинтересованных сторон - внешних и внутренних участников, имеющих различную силу принятия решений, уровень заинтересованности и власти, оказываемые на модель реализации Стратегии: отечественные и зарубежные фармацевтические компании с различными моделями бизнеса и стратегиями работы на российском рынке; органы управления здравоохранения; нуждающиеся в лекарственном обеспечении пациенты.

Актуальность исследования:

Конституцией РФ декларируется гарантия оказания «бесплатной» (для пациента) медицинской помощи, но в реальности 8/10 пациентов приобретают лекарства в амбулаторном звене из собственных средств, что не может гарантировать качество назначенного лечения (отказ от дорогостоящих препаратов в рецепте; покупка ограниченного списка препаратов из всего перечня лекарственных средств в рецепте необходимых для лечения в виду материальных возможностей пациента). По данным специалистов, примерно треть средств здравоохранения теряются в следствии неэффективного использования World health report: Financing of health systems: A path to universal coverage of health care; World Health Organization 2010 (in Russian). .

Говоря о «бесплатности» медицинской помощи мы должны понимать, что данный критерий является спорным. Должна ли вся медицинская помощь являться «бесплатной»? Определенно нет. Применительно ко всей оказываемой медицинской помощи в РФ «бесплатность» звучит нереализуемо и нерационально в плане экономических затрат и эффективности. Но для лекарственного обеспечения в амбулаторном звене, которое можно реализовать путем введения лекарственного страхования/возмещения, термин «бесплатный» приемлем. В этом случае «бесплатность» отображает необходимость увеличения экономической доступности лекарственных средств для пациентов и согласуется с поставленной государством цель по повышению качества и доступности медицинской помощи. Под расширением доступности лекарственного обеспечения я прежде всего понимаю экономическую доступностью - возможность приобретения пациентом необходимого для достижения ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства с учетом его [пациента] экономических возможностей.

По опыту различных стран такая возможность в амбулаторном звене реализуется прежде всего путем внедрения модели лекарственного возмещения или страхования, что является актуальной темой в текущем процессе модернизации здравоохранения в РФ. В данной работе речь идет о лекарственном обеспечении в амбулаторном звене для всех граждан, которые не охвачены существующими в РФ социальными льготами и не относящиеся к определенной категории граждан, и в большинстве своем являющимися трудоспособным населением.

Медицинская помощь - это не только проведение лечебных мероприятий, но часто в первую очередь лекарственная терапия, обеспечивающая адекватность и эффективность медицинской помощи. Примерно 80% визитов к врачу первичного звена (например, в Германии это 86,2%) заканчиваются назначением лекарственной терапии. Лечение в большинстве своем включает постановку диагноза и назначение лекарственных препаратов; даже если мы рассмотрим хирургическое вмешательство, оно также будет сопровождается потреблением значительного количества лекарств. Последнее десятилетие российское здравоохранение нацелено на увеличение качества и доступности медицинской помощи, что невозможно без расширения покрытия лекарственным обеспечением всех граждан.

В большинстве стран с высоким уровнем экономического развития лекарственная помощь - это часть медицинской помощи, и в основном она оплачивается из средств государства или страховых фондов. В России основная часть лекарственной помощи осуществляется через «ретейловую схему» (коммерческий сегмент фармацевтического рынка), то есть, основные расходы за лекарственные препараты возлагаются на плечи граждан.

Введение лекарственного страхования, охватывающего все лекарственное обеспечение в амбулаторном звене, может значительно повысить экономическую доступность лекарственных препаратов, увеличить комплаентность (приверженность) пациентов к лечению, качество и эффективность) терапии. Лекарственное страхование/ возмещение функционирует как слаженная система, положительно влияющая на повышение качества здоровья населения, а также снижающая уровень необоснованного потребления лекарственных средств. Засимова Л.С. Государственная политика и проблемы лекарственного обеспечения в регионах России // Региональная экономика: теория и практика. 2009. №29.

Расширение доступности лекарственного обеспечения путем введения системы лекарственного страхования/возмещения важно и для фармацевтической отрасли. Фармацевтическая отрасль одна из самых капиталоемких отраслей, требующая долгосрочного планирования и привлечения инвестиций. Создание системы лекарственного обеспечения (далее - СЛО), покрывающей в том числе и амбулаторное звено, основанное на подходе с учётом интересов всех заинтересованных сторон в этом процессе (стейкхолдеров), обеспечит возможность устойчивого долгосрочного планирования для фармацевтических компаний, а также создаст предсказуемый инвестиционный климат, что проблематично в условиях нестабильного ретейлового (коммерческого) рынка. Важно сформировать подход к разработке и формированию списков лекарственных препаратов, с учетом позиций и мнений различных сторон данного процесса (государство, фармацевтические компании, пациенты).

Степень научной разработанности

Тема расширения лекарственного обеспечения путем введения лекарственного страхования в РФ и влияния участников фармацевтического рынка (стейкхолдеров) на этот процесс частично освещена в работах Пиковской Н.В. (2016); Мироновой Т.К. (2016); Малаевой М.Г. (2013); Лукьянцевой Д.В., Мельниковой Л.С., Татаринова А.Л (2017). Международный опыт, изучающий силу, интерес, а также способы влияния стейкхолдеров на внедрение лекарственное страхования описано в работах A.Bellom, D.Morgon, V.Paris (2017) и V.Schmeer (2009).

Научная новизна

В последнее десятилетие в российском обществе широко обсуждается проблема лекарственного страхования / возмещения, охватывающего пациентов, получающих лечение в амбулаторных условияхПраво на справедливость// Коммерсант.ru Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года/Научно-производственный журнал: разработка и регистрация лекарственных средств . Расширение доступности лекарственного обеспечения необходимо как пациенту, так бизнесу, так и государству. Но почему этого до сих пор не случилось? Казалось бы, существует «лобби» фармацевтических компаний, но это «лобби» неоднородно. Так как в процессе лоббирования присутствуют разнородные компании, то стоит предполагать, что реализация Стратегии расширения доступности лекарственного обеспечения выгодна далеко не всем типам стейкхолдеров. Ранее в научных работах, касающихся лекарственного страхования не рассматривались степень влияния и уровень заинтересованности во внедрении лекарственного страхования / возмещения, и более того, никогда не анализировались риски и последствия для фармацевтических компаний, представляющих различные модели бизнеса на рынке РФ. Анализ и понимание интересов различных заинтересованных сторон дает возможность сформировать соответствующие обоснованные рекомендации для внедрения лекарственного страхования / возмещения в РФ.

Цель исследования

Изучить степень заинтересованности, силу влияния ключевых стейкхолдеров на внедрение лекарственного страхования/возмещения как части системы лекарственного обеспечения, а также сформировать рекомендации для внедрения лекарственного страхования с учетом позиций основных заинтересованных сторон.

Задачи исследования:

1. Изучить научно-исследовательскую литературу по тематике лекарственного страхования в различных странах, а также изменений на фармацевтическом рынке в последствии внедрения системы лекарственного обеспечения.

2. Изучить научно-исследовательскую литературу по тематике анализа стейкхолдеров, как инструмента в решении вопросов стратегического менеджмента.

3. Определить ключевых стейкхолдеров в процессе внедрения лекарственного страхования, а также дать определение основным существующим моделям фармацевтического бизнеса: «инновационная», «брендированная» и «генериковая».

4. Изучить средства массовой информации (далее - СМИ), используя контент-анализ, для определения социальной важности темы внедрения лекарственного страхования, а также определить позиции основных заинтересованных сторон, транслируемые в СМИ.

5. Исследовать силу влияния, уровень интереса, а также возможные способы влияния заинтересованных сторон на внедрение лекарственного страхования как путь расширения доступности лекарственного обеспечения, а также определить последствия внедрения лекарственного страхования на указанные типы фармацевтических компаний.

6. Сформулировать рекомендации для разработки плана внедрения лекарственного обеспечения в амбулаторном звене с учетом всех позиций и степени влияния заинтересованных сторон.

Гипотезы исследования

Во-первых, расширение доступности лекарственного обеспечения в амбулаторно-поликлиническом звене путем внедрения лекарственного страхования/возмещения приведет к изменению бизнес стратегий различных типов фармкомпаний.

Фармацевтические компании с преимущественно «брендированным» портфелем, потеряют долю рынка в силу низкой конкурентоспособности в государственных закупках и стагнацией коммерческого рынка, объемы которого с введением лекарственного обеспечения с большой вероятностью снизятся.

Производители уникальных «инновационных» препаратов выиграют от расширения уже существующих программ, но не от внедрения лекарственного страхования /возмещения как части системы СЛО для всех граждан России.

Производители наиболее доступных преимущественно отечественных небрендированных генериков (препараты не имеющих торгового наименования, использующих в своем названии международное непатентованное название), являются основными бенефициарами государственных программ и реформ, направленных создание системы лекарственного обеспечения, однако их возможности по лоббированию (воздействие на принятие решений ключевыми стейкхолдерами) ограничены их низкой прибыльностью.

Во-вторых, трудоспособное население не демонстрирует выраженного интереса в вопросе внедрения лекарственного страхования/возмещения на данный момент времени, хотя при возникновении ситуации с повышением цен на препараты данный интерес обрести больший вес. Пациенты с тяжелыми заболеваниями и пациенты, относящиеся к социально уязвимым группам, уже получают лекарственные средства через существующие механизмы лекарственного обеспечения.

В-третьих, внедрение лекарственного страхования по опыту различных стран требует значительных финансовых ресурсов, что приводит к отсутствию консолидированных усилий по продвижению реформы со стороны государства, несмотря на то, что государственные структуры, такие как Минздрав, РАН, различные профильные НИИ, имеют определенно больше эффективных и законных способов влияния.

Анализ степени влияния на СЛО, а также определение интереса и возможных последствий для фармацевтических компаний поможет сформировать рекомендации для эффективной реализации реформы с учетом позиций всех заинтересованных сторон.

Объект исследования:

Внедрение лекарственного возмещения в РФ, а также степень влияния ключевых стейкхолдеров на данный процесс.

Предмет исследования:

Лекарственное обеспечение в амбулаторном звене, реализуемое путем введения СЛО в РФ

Теоретико-методологическая база

Теоретико-методологической основой магистерской диссертации являются статьи, исследования отечественных и зарубежных ученых в области внедрения систем лекарственного обеспечения, а также как его части - лекарственного страхования / возмещения. Научные публикации по эффективному использованию анализа стейхолдеров в сфере здравоохранения как инструмента стратегического менеджмента также являются основой данной диссертации.

Проведен контент-анализ российских средств массовой информации на предмет отношения государства, общества, фармацевтических компаний к вопросу внедрения СЛО.

Проведен анализ сторон, потенциально заинтересованных в расширении доступности лекарственного обеспечения в амбулаторном звене. Дана оценка влиянию и заинтересованности в данном процессе, а также определены позиция и цели каждой из участвующих сторон. В рамках анализа заинтересованных сторон проведены глубинные интервью с девятью экспертами фармацевтической отрасли для определения мнения различных типов фармацевтических компаний по вопросу расширения доступности лекарственного обеспечения в амбулаторном звене.

Нормативно-правовая база

Основой для изучения данной темы являлись Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614); а также «Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года».

Эмпирическая база

· аналитический метод: анализ научной литературы;

· контент-анализ публикаций в средствах массовой информации;

· анализ заинтересованных сторон по модели А. Менделоу на основе 9 глубинных интервью с экспертными лицами, принимающими решения с позиции заинтересованных сторон (ключевых стейкхолдеров).

Информационная база

· отчеты международных и отечественных компаний;

· законодательные акты;

· зарубежная и отечественная научная литература;

· российские СМИ (4 издания, 17 публикаций);

· глубинные интервью с девятью экспертами



Глава 1. Организация лекарственного обеспечения в России и в мире

1.1 Модели реализации лекарственного обеспечения в развитых и развивающихся странах

Анализируя лекарственное обеспечение в развитых и развивающихся странах, необходимо отметить высокую значимость доступности лекарственных средств для населения, что относится к основным функциям государственного регулирования.

Под доступностью лекарств следует понимать реализацию возможности удовлетворить потребности всех потребителей, в т.ч. интересы социально незащищенных групп населения, согласно имеющимся терапевтическим показаниям. В первую очередь, доступность лекарств связана с экономической доступностью, которая реализуется посредством ценового регулирования и компенсации затрат населения на лекарственные средства.

Во многих развитых и развивающихся странах разработаны и внедрены системы социального страхования, благодаря которым государство компенсирует затраты населения на медицинскую помощь, что также включает обеспечение лекарственными средствами. Однако в таких странах, как Великобритания, Германия, Франция и др., система социального страхования ориентирована на все без исключения категории граждан. European Observatory on Health Systems and Policies

Учитывая стремительное развитие систем социального обеспечения в развитых и развивающихся странах, необходимо отметить значительный рост государственных расходов на медицинскую помощь. Однако нельзя не отметить тот факт, что бюджеты развивающихся стран испытывают определенные трудности в реализации аналогичных систем в этих государствах. В связи с этим ведутся споры касательно ценового регулирования обращения лекарственных средств, распространяемых преимущественно на системы страховой медицины (компенсаторные системы). Это во многом связано с отсутствием оптимальной модели процесса регулирования цен на лекарственные препараты, о чем свидетельствует продолжающийся процесс усовершенствования существующих моделей лекарственного обеспечения развитых стран.

Выступая плательщиком за медицинские услуги и лекарства, государство реализует свои интересы посредством ряда регуляторных рычагов, среди которых наиболее значимым представляется манипулирование ценой и объемом закупок лекарств.

Модели реализации лекарственного обеспечения в развитых и развивающихся странах можно представить на примере таких стран, как США, Франции, Италии, Великобритании, Швеции, Швейцарии, Австралии и Германии. Так, во Франции лекарственное обеспечение реализуется через самостоятельно занятых фармацевтов, в то время как цены на лекарственные средства, как и в большинстве развитых стран, устанавливаются в административном порядке для всех лекарств, охватываемых системой здравоохранения France: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and Policies .

В Германии лекарственное обеспечение реализуется посредством сдерживания затрат в фармацевтическом секторе и использования групп лекарств с референтной ценой Лукьянцева Д. В., Мельникова Л. С., Татаринов А. П. Международный опыт лекарственного обеспечения населения в амбулаторном секторе / Д. В. Лукьянцева, Л. С. Мельникова, А. П. Татаринов // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2017. - №4 (80). - С. 46-47.. Следует отметить, что антибиотики и сердечнососудистые препараты покрываются государством в незначительной мере: например, поддержка антибиотиков сократилась с 7,1% до 1,9%. Данная тенденция прослеживается по всей группе 20 топовых лекарственных средств в стране. Understanding the Dynamics of Drug Expenditure // QuintilesIMS Institute Также отсутствует прямое регулирование цен и разрешена оптовая наценка, которая варьируется в пределах 12-21% от производственной цены, учитывая стоимость продукта. В свою очередь, наценка, которая разрешена аптечным предприятиям, варьируется в пределах 30-68% от цены оптового продавца, учитывая стоимость продукта. Необходимо отметить, что наценка является обратно пропорциональной цене лекарственного средства.

В Италии лекарственное обеспечение базируется на классификации лекарственных средств в пределах основных классов:

- класс А включает основные лекарственные средства, которые подлежат возмещению (но требуют доплаты, которая варьируется в зависимости от региона) и включают те, которые указаны для лечения тяжелых, хронических или острых заболеваний;

- класс C включает невозвратные фармацевтические продукты (хотя некоторые регионы предпочитают предлагать некоторую компенсацию);

- класс X включает фармацевтические продукты, поставляемые только в пределах больниц. Italy: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and Policies

Чтобы сдержать расходы на фармацевтические препараты, в 2012 Spending Review был сокращен бюджет на лекарственные средства, используемые вне больничных учреждений с 13,3% от общих расходов на здравоохранение до 11,35% в 2013 г. Однако в последнее десятилетие стоимость лекарственных препаратов, поставляемых больницам, значительно возросла в связи с появлением новых дорогостоящих продуктов и доставкой больничными аптеками продуктов, которые затем используются вне больничных учреждений. Italy: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and

В общей структуре объема рынка фармацевтического рынка Италии 39% расходов на лекарственные средства составляют госпитальные закупки, 49% лекарств реализуется через систему лекарственного обеспечения и только 12% затрат приходится из личных средств населения. В основном это ОТС препараты Belloni, A., D. Morgan and V. Paris (2016), “Pharmaceutical Expenditure And Policies: Past Trends And FutureChallenges”, OECD Health Working Papers, No. 87, OECD Publishing, Paris. .

Изучая опыт Австралии, необходимо отметить, что аптеки могут запрашивать возмещение за каждое лекарственное средство в размере его примерной стоимости, вычитая при этом сумму доплаты, которая получена от пациента. Также за каждое наименование провизор имеет право на профессиональный тариф, который равен $4.29, за готовый препарат и $6.13 за лекарственное средство, которое было произведено в аптечном учреждении.

Все застрахованные пациенты в Австрии имеют свободный доступ к любому назначенному врачом лекарству, перечисленному в Кодексе о возмещении расходов, после уплаты в 2012 году пошлины в размере 5,15 евро. В 2011 году были выписаны рецепты на общую сумму 2,95 миллиарда евро (включая плату за рецепт). Austria: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and Policies

Расходы на фармацевтические препараты в Швейцарии в 2012 г. составили 562 долл. США на душу населения, что было ниже сумм, потраченных в Германии или Франции. В последние годы были предприняты значительные усилия для снижения относительно высоких розничных цен в Швейцарии и расширению использования генериков. Доля рынка генериков в общем объеме возмещенных лекарственных средств выросла с 6,1% в 2000 году до 23,9% в 2013 году, но остается значительно ниже доли генериков в других странах, таких как Германия (78,2% в 2012 году) или Австрия (48,5% в 2012 году). Главная особенность заключается в том, что лекарственные препараты распределяются не только аптеками, но и в некоторых кантонах так называемыми врачами-дозаторами, которые продают около 24% всех фармацевтических препаратов, продаваемых в Швейцарии (в ценовом эквиваленте) в своих аптеках. Switzerland: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and Policies

Лекарственные препараты широко используются в Соединенных Штатах по сравнению с другими промышленно развитыми странами, и их использование стремительно растет. Расходы на лекарства в США характеризуются переориентацией с классов первичной медицинской помощи (препараты от гипертонии, антибактериальные средства и др.) на классы специальных лекарств, такие как онкология, аутоиммунные и др. препараты. В настоящее время на американском рынке лекарств прослеживается тенденция к стремительному использованию генериков. Understanding the Dynamics of Drug Expenditure // QuintilesIMS Institute. - 2107. - P. 3.

Распространение дополнительной и альтернативной медицины также увеличивается в США. Хотя врачи изначально противились пользе дополнительной и альтернативной медицины, их позиция изменилась с появлением некоторых научных доказательств относительно эффективности некоторых терапий. Пациенты должны платить из своего собственного кармана за большинство форм дополнительной и альтернативной медицины, равно как и за лекарственные препараты, выписанные с этой целью The United States of America: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and Policies .

Важно также отметить опыт Великобритании, который характеризуется своей спецификой. Так, амбулаторно отпускаемые рецептурные лекарства подлежат доплате, а лекарства, назначенные в стационаре в рамках NHS, бесплатны. Существуют определенные группы лиц, которые освобождаются от доплаты по рецепту. В стране отмечается смещение акцента с расходов на классы препаратов (препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта; гипертонии и антибиотики) к возмещению онкологических, аутоиммунных и другие специальных препаратов в 2015 году. Understanding the Dynamics of Drug Expenditure // QuintilesIMS Institute. - 2107. - P. 3.

Общая наценка оптовика и провизора в Великобритании должна быть не выше 12,5% от розничной стоимости по тарифу, который является единым для всех аптечных предприятий. Аптеки получают возмещение за отпуск лекарственных средств по рецепту за первые 1500 рецептов в месяц, равное 1.50 фунтам стерлингов, и 0.75 фунта стерлингов за каждый последующий рецепт. Все, что связано с производством, лицензированием и регулированием обращения лекарств и контролем над их стоимостью осуществляются на государственном уровне. Лукьянцева Д. В., Мельникова Л. С., Татаринов А. П. Международный опыт лекарственного обеспечения населения в амбулаторном секторе / Д. В. Лукьянцева, Л. С. Мельникова, А. П. Татаринов // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2017. - №4 (80). - С. 48-49.

В Швеции насчитывается около 1200 аптек по всей стране, которые выдают лекарства по рецепту и без рецепта для населения и больниц, а также других медицинских учреждений. С октября 2002 года в стране государство несет ответственность за принятие решения о том, следует ли субсидировать отпускаемое по рецепту лекарство или конкретный продукт и включать их в систему возмещения расходов. Основанием для решения главным образом являются затраты и эффективность различных продуктов. Кроме того, в 2002 году было введено общее замещение отпускаемых по рецепту лекарственных средств. На системе здравоохранения лежит задача в определении взаимозаменяемых лекарств. Sweden: Provision of Services // European Observatory on Health Systems and Policies

Не менее важным является то, что в данной стране установление оптовой наценки происходит в ходе переговоров между оптовиками и изготовителями. В среднем ее величина равна 4.2% от цены изготовителя. Аптечные учреждения, входящие в состав предприятия, 2 / 3 акций которого принадлежат государству, могут добавить 41% к оптовой стоимости.

В Эстонии в 2014 году лекарственные средства, отпускаемые по рецепту, составляли 63% фармацевтической рыночной стоимости, стационарные лекарственные препараты - 21%, а лекарственные средства без рецепта - 16%. The WHO Regional Office for Europe // Availability of medicines in Estonia: an analysis of existing barriers and options to address them

Приоритетной целью государственного регулирования в области лекарственного обеспечения в развитых и развивающихся странах является соблюдение оптимального соотношения эффективности и стоимости лечения при рациональном расходовании ресурсов.

1.2 Лекарственное обеспечение в России

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации № 347 «О мероприятиях государственного контроля за ценами на лекарственные средства» от 29.03.99 г. принят «Порядок государственной регистрации отпускных цен производителей и установление оптовых и розничных надбавок к отпускным ценам производителей на лекарственные средства, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖВНЛП) и изделий медицинского назначения». В соответствии с отмеченным Порядком на федеральном уровне были согласованы и установлены отпускные цены предприятий-производителей на отечественные и импортные лекарственные средства.

На региональном уровне установлены оптовые и розничные надбавки, начисленные от зарегистрированной цены и прибавленные к фактическим ценам на лекарственные средства. Однако, как показал проведенный в России мониторинг цен, введенная система контроля цен пока не позволила обеспечить в полной мере достижения основной цели - снижения розничных цен на препараты и сокращения расходов из государственного бюджета. Поэтому для поправки существующей процедуры государственной регистрации цен в 2001 году Правительство приняло новое Постановление № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства» и «Положение о государственном регулировании цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства». Согласно новому Постановлению, в Российской Федерации, как и раньше, осуществляется регулирование предельных отпускных цен изготовителя на препараты, являющиеся жизненно необходимыми и важными, на федеральном уровне и предельных оптовых и розничных наценок на уровне регионов. Однако теперь предельные оптовые и розничные надбавки будут вычисляться и устанавливаться к фактической отпускной цене на отечественные лекарственные средства или контрактной цене на лекарства иностранного производства при их прямой закупке (которая не превышает зарегистрированную предельную цену, установленной производителем в валюте, перечисленной в рублях согласно действующего курса Центробанка РФ на дату, когда проходила ее государственная регистрация), или к отпускной цене, установленной организацией, которая занимается оптовой торговлей и закупкой лекарственных средств за счет собственных средств непосредственно у производителей.

Также введена ежеквартальная система предоставления информации органам управления федерального уровня по определенной форме о размере установленных в субъектах Российской Федерации предельных оптовых и розничных надбавках.

Министерству промышленности, науки и технологий поручено каждое полугодие проводить анализ финансово-экономического состояния производителей, вносить предложения о совершенствовании ценовой регистрации в фармацевтической промышленности. Фигерас Ж., Моссиалос Э. Солтман Р. Регулирование фармацевтического сектора в Европе: ради эффективности, качества и равенства. - Лондон: Всемирная организация здравоохранения, 2004. - 380 с.; Sandier S., Paris V., Polton D.. Health Care Systems in Transition // WHO Regional Office for Europe on Behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. - 2004. - P. 156. Анализ работы государственной регистрации цен на лекарственные средства в России позволил выявить ряд существенных недостатков, основными среди которых является:

- сложный механизм согласования, регистрации и перерегистрации цен;

- сложность процесса доведения зарегистрированных цен до предприятий оптовой и розничной торговли;

- многовариантность формирования цены, разное понимание и трактовка порядка введения в действие зарегистрированных цен.

Вместе с этим вышеупомянутые мероприятия привели к росту показателя среднестатистического потребления лекарств на душу населения с 28 дол. США в 2001 г. до 70 дол. США в 2006 г., улучшение других социальных показателей в сфере здравоохранения: показатели смертности от несчастных случаев, отравлений и самоубийств уменьшились на 3%, инфекционная заболеваемость, которая предупреждается вакцинациями, на 13%, заболеваемость болезнями «социального характера» - на 10%, а детская смертельность - на 9%.

С июля 2007 г. в России был снижен предельный уровень оптово-розничной торговой надбавки на 6-20% в зависимости от региона.

Также обсуждались вопросы относительно ограничения рентабельности основных лекарственных средств. Фигерас Ж., Моссиалос Э. Солтман Р. Регулирование фармацевтического сектора в Европе: ради эффективности, качества и равенства. - Лондон: Всемирная организация здравоохранения, 2004. - 380 с.

1.3 Эволюция лекарственного обеспечения в России и в мире: необходимость расширения доступности лекарств для пациентов

Учитывая тот факт, что в России отсутствует системы лекарственного обеспечения населения ввиду длительного исторического процесса, связанного с отсутствием финансирования и ориентации системы здравоохранения на увеличение продолжительности жизни населения. В настоящее время после того, как российская социально-экономическая система сумела достичь определенных успехов в сравнении с исходной позицией России, существует возможность совершения важного и решающего действия - создания СЛО.

Чтобы лучше понимать возможные варианты в ходе разработки теории обеспечения населения России лекарственными препаратами был проведен анализ опыта систем здравоохранения выборки промышленно развитых стран с тем, чтобы выявить общие черты, цели, задачи, а также наиболее заметные сложности в вопросе создания и упрощения национальной СЛО.

Необходимо отметить, что национальную СЛО следует создавать вместе с развитием предложений на фармацевтическом рынке, включая национальные компании - изготовители, для последующего усовершенствования системы регулирования цен на лекарственные средства. Значимость данной системы состоит в ее роли в процессе регулирования цен на лекарственные средства, которые предоставляются в рамках СЛО. С целью ограничения последующего поднятия стоимости лекарственных средств, следует внести запрет на рекламирование лекарств, выпускаемых по рецепту, исключая профессиональные врачебные издания, внести ограничения на оптовые наценки и проводить оплату услуг аптечных предприятий исключительно посредством фиксированного сервисного сбора.

С точки зрения национальной СЛО, процесс финансирования является малозначимым, так как оно может идти либо из бюджета, либо предоставляться страховыми взносами. Финансирование лекарств может быть частью финансирования системы здравоохранения, и может быть относительно отдельным потоком финансирования. Основная роль в финансовом аспекте СЛО отводится лекарственному обеспечению для Российской Федерации, учитывая опыт европейских стран и всего мира. Следовательно, СЛО должна характеризоваться сбалансированностью, т.е. бюджет системы должен соотноситься с предоставляемыми в системе лекарственными средствами.

Таким образом, все страны ограничивают перечень лекарств, которые доступны в рамках СЛО и основаны на технологиях, ориентированных на снижение неоправданного потребления препаратов.

Главное средство, позволяющее ограничить неоправданное потребление в существующих системах здравоохранения, - это научно обоснованный выбор лекарственных средств для СЛО, в основе которого лежит технология оценки затратной эффективности препаратов. Благодаря использованию затратно-эффективных препаратов можно при доступных затратах получить максимальную выгоду для здоровья и увеличения продолжительности жизни граждан.

Прежде всего, следует внести в СЛО базовые лекарственные средства, которые используются при лечении социально значимых заболеваний, к которым относятся сердечно-сосудистые, онкологические, ревматические, а также заболевания органов дыхания. Помимо затратно-эффективных препаратов, в процессе лечения социально значимых заболеваний в России уже предоставляются бесплатно очень дорогие и затратно-неэффективные лекарства для лечения редких болезней, в том числе в рамках программы «7 нозологий». Предоставление такого лечения должно ограничиваться жизнеугрожающими и хронически прогрессирующими заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности и только лекарствами, имеющими научно доказанное влияние на развитие заболевания, возникновение инвалидности и продолжительность жизни.

Для объективного научно обоснованного выбора лекарств необходимо создать организацию по оценке медицинских технологий, ответственную перед министерством, и выполняющую оценки по современной технологии и в открытом режиме.

Важно, чтобы подготавливаемые организацией рекомендации могли критиковаться и обжаловаться в административном порядке и в суде. Чтобы устранить искажения в ходе оценок, специалисты по оценке технологий в области медицины должны принимать коллегиальные решения с исключением из числа экспертов людей, у которых возможно наличие конфликта интересов, включая специалистов, которые контактируют с изготовителями препаратов.

Важно, чтобы СЛО России была национальной программой, функционирующей по единым правилам и финансируемой из одного источника. На региональном уровне существует необходимость в выполнении правил СЛО и наличии права на создание региональных программ СЛО, дополняющих национальную программу, но не изменяющих национальную СЛО.

Население РФ должно принимать участие в СЛО так же, как они учувствуют в системе обязательного медицинского страхования. Никто не должен выходит из СЛО. Возможность замены СЛО денежными выплатами, как это происходит в настоящий момент в программе необходимого лекарственного обеспечения (НЛО) в сочетании с возможностью получения лекарственного обеспечения по другим каналам (стационарное лечение, региональная «льгота») должна быть исключена.

Участники СЛО могут соучаствовать в финансировании программы СЛО своими платежами (соплатежами за лекарства). Размер это соплатежа необходимо выбирать, учитывая, что хорошо изученный большой соплатеж (превышающий 20-25% от цены лекарственного средства) способствует сокращению использования препаратов, ухудшению качества лечения пациентов, увеличению частоты и длительности госпитализации. Следовательно, негативным последствием большой сооплаты является не достижение программой СЛО намеченных целей - отказавшись от лечения ввиду необходимости 100-процентной оплаты препаратов, граждане продолжат отказываться от лечения при соплатеже в размере 50-75%.

Кроме этого, сооплата в долях от цены препарата ведет к усложнению системы сооплаты с целью защиты пациентов с хроническими заболеваниями и тех, кто нуждается в использовании дорогих лекарственных средств людей от немыслимых расходов. При отсутствии защиты граждан от избыточных расходов при пропорциональной сооплате (в процентном соотношении от стоимости препарата) наибольшая выгода припадает наиболее обеспеченным гражданам. Следовательно, СЛО не сможет выполнить свою функцию сглаживания социальной несправедливости. Поэтому целесообразно использовать плату граждан за рецептурные препараты. С помощью этого простого способа граждане смогут принимать участие в оплате лекарств, не претендуя на бесплатное предоставление наиболее дешевых препаратов, что, в свою очередь, не приведет к значительным расходам у лиц, которые нуждаются в использовании дорогостоящих препаратов.

Чтобы сдержать расходы на обеспечение граждан лекарствами практически все системы СЛО прибегают к поддержке назначения воспроизведенных препаратов и замене лекарств их более дешевыми аналогами. При этом стоимость такого лекарства не должна быть определяющей при его назначении. Замена лекарств их аналогами должна быть основана исключительно на результатах научных исследований, которые посвящены сравнению конкретного воспроизведенного препарата с оригинальным.

Биоэквивалентность как понятие должна быть отражена в нормативно-правовой документации. К тому же, система СЛО не должна вносить каких-либо ограничений в права граждан в выборе лекарств. Пациент должен быть осведомлен об исследованиях терапевтической эффективности лекарственных средств и цене тех из них, чья терапевтическая эффективность была доказана.

Пациенты должны быть вправе приобретать альтернативные возмещаемым в рамках СЛО препараты с возможность доплаты разности в цене.

Центральными факторами имплементации СЛО являются медицинские работники, выписывающие рецептурные препараты, которые предоставляются населению. Врачи имеет возможность влиять на правильный ход лечения, рациональное использование средств на лекарственное лечение и на использование других услуг в системе здравоохранения. Эффективное функционирование СЛО предполагает наличие доступа населения к врачам первичной медицинской помощи, куда относятся участковые терапевты, семейные врачи, врачи общей практики. Необходимо добиться, чтобы совмещение на врачебных участках из правила стало исключением. Возможно, необходимо вернуться к первоначальному варианту дополнительной денежной поддержки только указанных врачей первичной медицинской помощи, а не всех врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.

Поддержка принятия решений указанными медицинскими работниками, включая лекарственную терапию, должна быть развернута посредством программы разработки современных доказательных практических рекомендаций, которые, в первую очередь, ориентированы на врачей первичной медицинской помощи, учитывая опыт финского общества DUODECIM.

С точки зрения величины, национальную СЛО изначально можно создать небольшой в плане финансирования. При этом она должна характеризоваться юридической обеспеченностью, что влечет изменения в федеральные законы для выполнения ею намеченных задач. Нельзя рассматривать СЛО как простое направление расхода бюджетных средств или дополнительный элемент обязательного медицинского страхования и составляющую системы государственных гарантий для обеспечения медицинской помощи. Нельзя говорить об успешности СЛО при ее рассмотрении как механизма покупки государством товара. Только интеграция всех созданных до настоящего времени программ, направленных на лекарственное обеспечение отдельных категорий населения, и разработка не имеющихся сейчас способов оценивания медицинских технологий способны с помощью СЛО улучшить состояние здоровья и увеличить продолжительность жизни населения, а также повысить его удовлетворенность медицинской помощью.

Приоритетная политика, связанная с лекарственным обеспечением, в большинстве западноевропейских странах, состоит в разработке ограничительных списков лекарственных средств или групп лекарств, которые должны возмещаться. Основной принцип при этом заключается в клинико-экономическом значении лекарственных средств, т.е. в первую очередь учитывается соотношение цены и эффективности. Благодаря указанной практике ограничительных списков можно не только оставить в системе наиболее эффективные лекарственные средства, но и существенно снизить бюджетные расходы.

Косвенное, но весомое влияние на цены лекарств оказывают перечни лекарств, затраты на которые подлежат возмещению. Учитывая международный опыт, указанные списки состоят либо из всех продуктов, подлежащих компенсации согласно данной системе («позитивные» списки), либо всех препаратов, которые не подлежат компенсации («негативные» списки). Существует мнение, что первые призваны в значительной мере унифицировать процесс назначения препаратов и более активно использовать непатентованные средства, тогда как вторые не позволяют широко распространить нежелательные в практике препараты. Необходимость создания негативных списков вызвана тем, что позитивные списки, как правило, ограничительные. Они не содержат весь перечень лекарственных средств, которые можно использовать в стране, однако позволяют врачам приписывать лекарственные средства, которые не включены в список при необходимости. Для того чтобы врач не мог прописать ни при каких условиях некоторые препараты, и нужен негативный перечень.

Позитивные списки применяются в большинстве стран Европы, а именно в 24 из них. Наличие негативных списков отмечается только в системе здравоохранения Германии, Венгрии и Великобритании. Существующие в России перечни ЖНВЛС, 7 нозологий, НЛО являются примерами позитивных списков.

Позитивные и негативные перечни служат косвенным инструментом регулирования цен, поскольку они поощряют компании к снижению цен, дабы избежать исключения Лекарственное обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира своих продуктов из позитивных перечней или их включения в негативные перечни. Кроме того, перечни сужают круг доступных лекарств и тем самым существенно влияют на свободу назначения лекарств, то есть, в широком смысле, на спрос и цены.

Главным недостатком опыта Российского здравоохранения в создании позитивных перечней является то, что эти перечни никогда (за исключением перечня для «7 нозологий») не согласовывались с необходимыми и возможными объемами финансирования. Национальная программа лекарственного обеспечения населения - значительно более масштабный проект, чем предыдущие, и нельзя позволить формуляру программы СЛО быть финансово необеспеченным.

Таким образом, процесс реформирования системы цен на лекарственные средства в странах зарубежья, начавшийся в 90-х годах, длится и по сей день. Его основной целью является повышение доступности лекарственного обеспечения населения, с одной стороны, и сдерживание расходов, с другой стороны.

Основными современными направлениями реформирования системы цен на лекарства за рубежом являются совершенствование методов государственного регулирования оптовых цен производителей лекарственных средств путем установления и регламентации их предельного уровня, формирования и усовершенствования перечней лекарственных средств, которые регулируют ценообразование в фармации.



Глава 2. Анализ стейхолдеров

2.1 Анализ стейхолдеров, или концепция заинтересованных сторон

Ключевым фактором успеха развития любого предприятия является возможность построить взаимовыгодные отношения с основными стейкхолдерами во внешней и внутренней среде. Эффективное управление отношениями с заинтересованными сторонами является одной из главных целей управления предприятием и одной из важнейших задач стратегического менеджмента.

Неумение построить такие отношения приводит к потере рынков сбыта, недофинансированию процессов развития, отсутствию мотивации у персонала, потере доступа к ключевым ресурсам, давлению со стороны государственных органов и общества. Именно поэтому каждое предприятие заинтересовано в правильном определении основных стейкхолдеров и согласованию собственных действий с их интересами.

Анализ отечественных и зарубежных исследований и публикаций показывает, что вопросам концепции заинтересованных сторон достаточно мало уделяется внимания отечественными экономистами и учеными. В частности такие зарубежные и отечественные исследователи-экономисты, как А. Керолл Carroll Archie B. The Pyramid of Corporate Social Responsibility: Toward the Moral Management of Organizational Stakeholders, Business Horizons, July-August 1991. , Э. Фримен Freeman R.E. Strategic Management. A Stakeholder Approach. - Boston: Pitman, 1984., Дж. Пост Post J.E., Preston L., Sachs S. Redefining the Corporation: Stakeholder Manage ment and Organizational Wealth / J.E. Post, L. Preston, S. Sachs // Stanford University Press. - California. - 2002. - P. 320., А. Менделоу Mendelow A.L. Information Systems Planning: Incentives for Effective Action / A.L. Mendelow // Graduate School of Management, Kent State University. - USA. - 2008. - P. 245-254., Р. Митчелл Mitchell R.K., Agle B.R., Wood D.J. Toward a theory of stakeholder identification and salience: defining the principle of who and what really counts / R.K. Mitchell, B.R. Agle, D.J. Wood // Academy of Management Review. - 1997. - Vol. 22. - No. 4. - P. 853-886., Г. Ньюбоулд Newbould G., Luffman G. Successful Business Politics / G. Newbould, G. Luffman // Gower. - London. - 1989. - P. 78., С. Уолкер Walker S. Stakeholder Power: a Winning Strategy for Building Stakeholder Commitment and Driving Corporate Growth / S. Walker // Mass. - Cambridge. - 2001. - P. 127., Т. Джонс, А. Уикс Jones T., Wicks T. Convergent Stakeholder Theory / T. Jones, T. Wicks // Academy of Management Review. - 1999. - No. 4. - P. 887-910., Л. Престон Preston L. Boards and Company Performance - Research Challenges the Conventional Wisdom / L. Preston // Corporate Governance: an International Review. - 2004. - Vol. 11. - No. 3. - P. 151., Т. Дональдсон Donaldson T., Preston L. The Stakeholder Theory of the Corporation: Concepts, Evidence, and Implications / T. Donaldson, L. Preston // Academy of Management Review. - 1997. - No. 1. - P. 65., И.С. Репенко Репенко И.С. Стейкхолдерская теория фирмы: содержание, области исследования и пути применения / И.С. Репенко // Бизнес-образование как инструмент устойчивого развития экономики. - 2012. - № 3. - С. 179-180., К.С. Солодухин Солодухин К.С. Проблемы применения теории заинтересованных сторон в стратегическом управлении организацией / К.С. Солодухин // Проблемы современной экономики. - 2007. - № 4 (24). - С. 152-156. и др. рассматривают разные аспекты проблематики концепции заинтересованных сторон, определяют содержание и место теории в системе взглядов на предприятие, занимаются формулировкой основных понятий, освещая вопрос определения основных стейкхолдеров и круги их интересов.

...