Неотложная кардиологическая помощь при острых нарушениях кровообращения на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием»

Неотложные состояния в кардиологии

Неотложная кардиологическая помощь при острых нарушениях кровообращения на догоспитальном этапе (учебное пособие для специалистов скорой и неотложной помощи)

Красноярск, 2011

ББК

51.122

Н 52

Неотложные состояния в кардиологии Т.В. Крашенинникова, А.А. Гнедаш, Г.А. Чеколаева - Красноярск, 2011.

Рецензент: д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Е. А. Попова

Учебное пособие предназначено для специалистов со средним медицинским образованием, имеющих специальность «Скорая неотложная помощь», в качестве дополнительной учебной литературы. Пособие содержит учебную информацию: этиология, патогенез, клиника основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, встречающихся в практике скорой и неотложной медицинской помощи. Учебное пособие подробно отражает вопросы оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных с острыми нарушениями кровообращения на догоспитальном этапе в виде алгоритмов действий.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Одной из важных задач реализации национального проекта «Здоровье» является снижение заболеваемости населения и смертности в первую очередь от неинфекционных заболеваний, среди которых первое место занимают болезни системы кровообращения.

Создание широкой сети отделений интенсивной терапии и совершенствование применяемых технологий позволили значительно снизить больничную смертность при этой патологии. Но, необходимо отметить, что важным этапом в решении поставленной задачи является своевременная диагностика, проведение энергичного лечения неотложных состояний при острых нарушениях кровообращения уже на догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в профильные стационары, где возможно проведение терапии с использованием современных высокотехнологичных методов и способов лечения.

Своевременность и качество медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую зависит от профессиональной компетентности медицинских работников службы скорой медицинской помощи. Целью разработки данного пособия является формирование необходимых компетенций фельдшеров скорой помощи в проведении неотложных мероприятий при чрезвычайных ситуациях, причиной которых являются сердечно-сосудистые заболевания.

Неотложная кардиологическая помощь - это комплекс экстренных мероприятий, включающий в себя диагностику, лечение и предупреждение острых нарушений кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает в себя временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

стенокардия инфаркт тромбоэмболия сердечный

Электрокардиография - это запись электрических потенциалов сердца на бумажную ленту.

Стандартная скорость записи ЭКГ - 50 мм/сек, при этом ширина минимальной клеточки на ЭКГ соответствует 0,02 сек, (5 клеток - это 0,1 сек.), а высота составляет 1 мм. Стандартная амплитуда вольтажа ЭКГ составляет 10 мм.

Различают следующие отведения ЭКГ:

1. Стандартные:

первое стандартное: левая рука и правая рука

второе стандартное: левая нога и правая рука

третье стандартное: левая нога и левая рука

2. Усиленные отведения от конечностей:

AVR-от правой руки

AVL-от левой руки

AVF-от левой ноги

3. Грудные отведения:

V1 - четвертое межреберье у края грудины справа.

V2 - четвертое межреберье по левому краю грудины.

V3 - посередине между отведениями V2 и V4.

V4 - пятое межреберье слева по среднеключичной линии.

V5- пятое межреберье слева по передне-подмышечной линии.

V6 - пятое межреберье слева по средне-подмышечной линии.

Дополнительные отведения ЭКГ:

1. По Нэбу:

красный электрод - во втором межреберье справа у края грудины (отведение D).

зеленый электрод - пятое межреберье слева по среднеключичной линии (отведение A)

желтый электрод - пятое межреберье слева по задне-подмышечной линии (отведение I).

Переключатель отведений поочередно ставиться в положение 1, 2, 3.

Используются для диагностики инфаркта миокарда высоких передних отделов и нижних отделов.

2. По Слопаку:

желтый электод - пятое межреберье слева по задне-подмышечной линии

красный электрод помещают поочередно в 4-х точках во втором межреберье слева.

Обозначаются отведения по Слопаку S1-S4:

S1 - у левого края грудины.

S2 - на середине расстояния между отведениями S1 и S3.

S3 - второе межреберье слева по среднеключичной линии.

S4 - второе межреберье слева по передне-подмышечной линии.

Переключатель отведений во время записи находится в положении первого стандартного отведения ЭКГ (1).

Используются для диагностики инфаркта миокарда с локализацией в базальных отделах (когда прямые признаки ОИМ - подьем сегмента ST и появление патологического Q в стандартных отведениях ЭКГ отсутствуют).

При регистрации ЭКГ используют специальный гель или салфетки смоченные физиологическим раствором для обработки кожных покровов в местах наложения электродов.

Любые изменения на экг необходимо привязывать к конкретному больному или клинической картине заболевания!

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) - самое широко распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Это поражение миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока. В патогенезе ИБС ведущую роль играет коронарный тромбоз или спазм крупного коронарного сосуда.

Участок сердечной мышцы, который не получает питание за счет данного сосуда, начинает испытывать атрофические изменения из-за дефицита кислорода и глюкозы. В конечном итоге, если сосуд остается заблокированным, участок сердечной мышцы подвергается некрозу, теряет способность сокращаться с прежней эффективностью. Весь процесс, вплоть до причинения необратимого ущерба мышечной ткани, занимает промежуток времени от нескольких минут до часа. Иногда, если закупорка сосуда не является абсолютной и какое-то количество крови через него продолжает поступать, интервал времени между началом атрофических изменений и окончательным отмиранием мышечной ткани может растянуться во времени до нескольких часов.

Классификация ИБС (1983 г.)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 30суток)

2.2 Стабильная стенокардия напряжения (с 1по 4 ф.к.)

2.3 Прогрессирующая стенокардия

2.4 Спонтанная стенокардия (Принцметала)

2.5 Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней ОИМ)

3. Острый инфаркт миокарда

3.1 Крупноочаговый (трансмуральный) - с зубцом Q

3.2 Мелкоочаговый (нетрансмуральный) - без зубца Q

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Острый коронарный синдром (ОКС)

В настоящее время в клиническую практику введено понятие острый коронарный синдром. ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). В основе ишемической болезни сердца лежат атеросклеротические поражения коронарных сосудов. Течение атеросклеротического процесса характеризуется периодами обострения с дестабилизацией атеросклеротической бляшки, т.е. нарушением целостности ее покрышки с последующим воспалением и формированием пристеночного или обтурирующего тромба (атеротомбоз). Клиническим проявлением атеротромбоза является острый коронарный синдром (ОКС), включающий острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную стенокардию. Другими словами, термин острый коронарный синдром подразумевает период заболевания, при котором имеется высокий риск развития или наличие повреждений миокарда!!!

Знать! Введение термина острый коронарный синдром необходимо, так как эти больные требуют не только более тщательного наблюдения, но и быстрого определения тактики лечения.

ОКС включает в себя:

1. Нестабильную стенокардию (НС)

· Впервые возникшая стенокардия напряжения

· Прогрессирующая стенокардия

· Спонтанная стенокардия (Принцметала)

· Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней ОИМ)

2. Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

· ИМ с подъемами ST (ИМП ST)

· ИМ без подъемов ST (ИМБП ST)

· ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам.

Стенка сердца состоит из трех слоев: самый наружный - эпикард, средний - миокард и внутренний - эндокард.

Проникающий, трансмуральный, Q-позитивный инфаркт миокарда, или инфаркт миокарда с элевацией (подъемом) ST - все это одно и то же. Этими терминами обозначается инфаркт, при котором зона гибели клеток (некроз) распространяется сразу на все слои сердца. «Инфаркт миокарда с подъемом ST» (ИМП ST) - это название используется, потому что для этого инфаркта в острый период характерно изменение на ЭКГ виде подъема (элевации) конечной части сердечного комплекса - сегмента ST. А на заключительных стадиях образуется рубец, который на той же ЭКГ будет отображаться как глубокий зубец Q, которого в норме быть не должно, - отсюда и название «Q-позитивный».

Что касается конкретной причины развития такого инфаркта - то это тромб, образовавшийся на поверхности поврежденной бляшки.

Трансмуральный инфаркт (ИМП ST) считается более тяжелым состоянием, чем непроникающий инфаркт без подъемов ST (ИМБП ST), т.е. некроза не всех слоев стенки сердца, но это не означает, что последний менее опасен, порой даже совсем наоборот.

Помнить! ОКС является маркером высокого риска, реальной угрозой трансмурального инфаркта миокарда, поэтому диктует необходимость безотлагательных лечебных действий с целью его предотвращения.

К развитию нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда ведут одни и те же патологические процессы в коронарных артериях. Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе!

Стенокардия

Стенокардия или «грудная жаба» характеризуется приступообразными давящими или сжимающего характера болями за грудиной, возникающими при физической нагрузке различной интенсивности. Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, возникает на высоте физической нагрузки. Продолжительность болевого синдрома не превышает 20 минут, в течение которых боль уменьшается или полностью проходит после приема нитроглицерина (таблетки или спрей).

Стабильной стенокардией можно считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца. У многих больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Для стабильной стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке и исчезающие при ее устранении. Нитраты (кардикет, моночинкве, мономак и др.), принятые до нагрузки, предупреждает или задерживает возникновение приступа стенокардии. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.

К нестабильной стенокардии следует отнести следующие состояния:

Впервые возникшая стенокардия напряжения, давностью не более одного месяца.

Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов загрудинных болей в ответ на нагрузку (снижение толерантности к физической нагрузке); уменьшение вплоть до полного исчезновения эффекта от приема нитроглицерина; появление новых зон периферической иррадиации болей, которых ранее не было; возникновение ночных приступов удушья, сопровождающихся холодным потом общей слабостью; отрицательная динамика на ЭКГ во время приступа (депрессия сегмента ST, появление отрицательных зубцов T)

Изменения ЭКГ при стенокардии (схема). А - ЭКГ вне приступа: сегмент ST не смещен. Б - ЭКГ во время приступа стенокардии: отмечается снижение сегмента ST

Стенокардия Принцметала, при которой отсутствует связь с физической нагрузкой. Считается, что в основе ее лежит спазм неизмененного крупного коронарного сосуда. Болевые приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью (с 2-х до 5-6-ти утра), продолжительностью до 15-20 минут, не достаточный эффект от приема нитроглицерина, но хороший эффект от приема антагонистов кальция. Классическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа, проходящий (в отличие от инфаркта миокарда) после его прекращения.

Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда.

Знать! У больных с нестабильной стенокардией гораздо выше риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, чем у больных со стабильной стенокардией. Поэтому все больные с клиникой НС подлежат экстренной госпитализации в профильные отделения или центры сердечно-сосудистой патологии.

Инфаркт миокарда (ИМ).

Наиболее драматичным заболеванием в неотложной кардиологии обычно считается инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - это острый ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки по коронарным артериям. Причиной развития ОИМ ведущую роль играет тромбоз крупного коронарного сосуда (80%), реже спазм сосуда (20%).

При развитии ИМ с подъемами ST (ИМП ST), как правило, формируется «красный» тромб, состоящий из нитей фибрина, склеивающих форменные элементы крови, который вызывает окклюзию (закупорку) коронарного сосуда. Такие больные нуждаются в экстренной тромболитической терапии или эндоваскулярных вмешательствах (первичной баллонной ангиопластике, стентировании сосуда в специализированных сердечно-сосудистых центрах) в целях восстановления проходимости сосуда («абортированный инфаркт»), возобновления кровообращения и предупреждения развития крупноочагового (трансмурального) ИМ - с зубцом Q.

При развитии ИМ без подъемов ST (ИМБП ST) формируется «белый» неокклюзионный тромб, состоящий из склеенных между собой лейкоцитов без нитей фибрина. Такой тромб может являться источником микротромбоэмболий вследствие отрыва его частей и продвижения, последних в более мелкие сосуды с образованием небольших очагов некроза мелкоочагового (нетрансмурального) ИМ - без зубца Q. В таких случаях тромболитическая терапия не показана ввиду отсутствия нитей фибрина в основе самого тромба, на который она действует.

Различают периоды ОИМ

Продромальный - продолжительность от нескольких часов до 30 суток. Клинически протекает как прогрессирующая стенокардия.

Острейший - продолжительность от 20 минут до 2-х часов от начала инфаркта. На ЭКГ - регистрируется монофазный подъем сегмента ST (монофазная кривая Парди).

Острый - продолжительность до 10 дней от начала инфаркта. На ЭКГ - формируется патологический зубец Q, начало снижения сегмента ST.

Подострый - с 10-го по 30-й день заболевания. На ЭКГ - сегмент ST находится на изолинии, идет формирование отрицательных коронарных зубцов T.

Рубцевания - с 30-го по 60-тый день. В зоне инфаркта миокарда происходит формирование рубца (замещение миокардиальной ткани на фиброзную ткань). Через 2 месяца после перенесенного ОИМ выставляется диагноз «постинфарктный кардиосклероз». Возникновение повторного ОИМ в более ранние сроки называется рецидивированием инфаркта.

Классификация ОИМ

Трансмуральный ( крупноочаговый ) с зубцом Q

Нетрансмуральный (мелкоочаговый) без зубца Q

Клинические формы ОИМ

Болевой - типичное клиническое течение, основным проявлением которого служит ангинозная боль, не зависящая от положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к многократному приему нитратов. Боль имеет давящий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; соправождается холодным потом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, чувством страха смерти.

Абдоминальный - проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Астматический - единственным признаком является приступ удушья с затрудненным вдохом (инспираторная одышка), являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких). Наиболее часто развивается при повторных ОИМ, а также у больных при наличии застойной сердечной недостаточности.

Аритмический - при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. Чаще всего развивается желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

Церебральный - в клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика, быстро проходящая в течение суток

Безболевой - отсутствуют жалобы на боли за грудиной, больного может беспокоить внезапно возникшая общая слабость, одышка при минимальной физической нагрузке, появление периферических отеков, увеличение печени.

ЭКГ-классификация ОИМ (топическая)

ОИМ передней стенки - подъем сегмента ST в отведениях: 1, АVL, V1-V6; депрессия сегмента ST в отведениях 2, 3, АVF.

ОИМ нижней (задней) стенки - подъем сегмента ST в отведениях: 2, 3, АVF; депрессия сегмента ST в отведениях 1, АVL, V1-V6.

Знать! В острейшем периоде ОИМ могут отсутствовать типичные изменения на ЭКГ.

Диагностика ОИМ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тест «Кардио БСЖК».

Для диагностики ОИМ разработан экспресс-тест «Кардио БСЖК», выявляющий повышенный уровень раннего кардиомаркера некроза миокарда - сердечного белка связывающего жирные кислоты. Быстрота и простота постановки анализа позволяет широко использовать экспресс-тест на догоспитальном этапе, в том числе и на скорой помощи. Терапевтическое окно эксресс-теста составляет от 2-х до 24-х часов с момента появления клинических симптомов ОИМ.

Показания к применению теста:

1. Атипичная картина заболевания

2. Отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ, блокада левой ножк пучка Гиса

3. Рубцовые изменения миокарда

4. Ранние рецидивы некроза миокарда

5. Выявление коронарных осложнений в кардиохирургии в раннем послеоперационном периоде.

Постановка теста. В овальное окно планшеты вносится 100-150 мкл гепаринизированной цельной венозной крови.

Оценка результатов

Результат тестирования оценивается визуально в прямоугольном окне планшеты через 20-25 минут как положительный (две полосы) или отрицательный (одна полоса):

Неотложная помощь при ОКС.

Запоминаем!!!

Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания, т.е. на догоспитальном этапе в значительной степени определяет прогноз заболевания. Различают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST. Высокий риск сопровождает ОКС с подъемом сегмента ST. Этим пациентам показаны проведение тромболитической терапии и, в ряде случаев, госпитализация в стационар с возможностями кардиохирургического вмешательства. Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Тромболизис, проведенный в течение первых 2-х часов острого инфаркта миокарда (а в идеале - в течение первых 60 мин. - «золотой час»), позволяет «абортировать» т.е. прервать развитие острого инфаркта миокарда, предотвратить развитие некроза сердечной мышцы, профилактировать развитие осложнений.

Тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST на догоспитальном этапе

Ранний тромболизис по эффективности не уступает первичной баллонной ангиопластике, так как способен восстановить коронарный кровоток в инфаркт-зависимой артерии. Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе является патогенетическим, т.к. позволяет воздействовать на ведущую причину возникновения острого инфаркта миокарда - коронарный тромбоз. Ранний догоспитальный тромболизис позволяет восстановить кровоток в инфаркт-зависимой артерии, прервать «абортировать» развитие некроза в миокарде, снизить риск развития фатальных осложнений (фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, острая застойная сердечная недостаточность) на догоспитальном этапе оказания помощи. Препаратом последнего поколения является тенектеплаза (метализе). Метализе является современным инновационным тромболитиком, имеющим улучшенный профиль безопасности (минимальный риск развития осложнений). Это единственное тромболитическое средство, вводимое в течение 5-10 секунд внутривенно болюсно.

Показания к применению:

1. первые 2, максимум- 6 часов ОИМ с подъемом сегмента ST.

2. остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Противопоказания:

Абсолютные:

· любое активное кровотечение на момент осмотра (кроме менструации)

· геморрагические диатезы любой этиологии

· подозрение на расслаивающуюся аневризму грудного отдела аорты

· перенесенный геморрагический инсульт или ОНМК неизвестной этиологии

· оперативные вмешательства в течение последних 2 месяцев

· опухоли головного мозга, первичные или метастатические

· аневризма сосудов головного мозга, артериовенозная мальформация

· роды или аборт в течение последних 7 дней

· повышенная чувствительность к тенектеплазе

Относительные:

· тяжелая артериальная гипертензия на момент осмотра (АД выше 180/120мм.рт.ст.)

· прием антикоагулянтов: варфарина, фенилина, синкумара

· тяжелая сосудистая деменция

· тяжелое нарушение функции печени, почек

· диабетическая ретинопатия в анамнезе

· травматичная СЛР, проводимая более 10 мин.

· острый панкреатит

· острый перикардит, подострый эндокардит

· язвенная болезнь желудка или ДПК в стадии обострения

· беременность

· новообразования с повышенным риском кровотечения

Дозировка и назначение Метализе.

Доза зависит от массы тела. Максимальная доза препарата 10000 ЕД (50 мг). Вводить однократно в виде болюса в течение 5-10 секунд, как можно быстрее от начала симптоматики.

Дозировка Метализе
Масса тела пациента (кг)	Соответствующий объем готового раствора (мл)	Метализе (мг)
< 60	6	30
? 60 до <70	7	35
? 70 до <80	8	40
? 80 до <90	9	45
? 90	10	50

Алгоритм действий при оказании неотложной кардиологической помощи при ОКС на догоспитальном этапе:

Вид ИБС	Объем помощи	Цели, задачи (обоснование)
	При появлении болей за грудиной немедленный вызов скорой медицинской помощи
До прибытия бригады СП
	1. прекратить физическую нагрузку 2. создать эмоциональный покой	Обеспечение абсолютного покоя. Снижение потребности миокарда в кислороде.
	3. дать под язык таблетку нитроглицерина или использовать дозу нитроглицерин-спрей	Снятие приступа болей.
Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при стабильной стенокардии напряжения
Стабильная стенокардия напряжения	Регистрация ЭКГ - очаговых изменений нет	Исключение ОКС, ОИМ
	1. повторить прием нитратов (допускается 3-4 приема каждые 5 минут под контролем АД)	Коронарорасширяющее действие, купирование ангинозного приступа.
	2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить 3. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов. Профилактика тромбообразования.
	4.1 после снятия болевого приступа рекомендовать физический покой и передать вызов в поликлинику участковому врачу	Проведение обследования, коррекция лечения ИБС, наблюдение, получение рекомендаций.
	4.2 в случае некупирования болевого синдрома в течение 20 минут признать наличие ОКС (см. алгоритм действий при ОКС)
Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при ОКС
ОКС	Регистрация ЭКГ - отсутствие подъема ST	Исключение крупноочагового (трансмурального) ИМ.
	1. повторить прием нитратов (допускается 3-4 приема каждые 5 минут под контролем АД)	Коронарорасширяющее действие.
	2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов.
	3. морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно на 20 мл физ. р-ра	Купирование болевого синдрома.
	4. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Предупреждение коронарного тромбоза.
	5. оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 50% кислорода через маску со скоростью 2-4 л/мин.)	Улучшение оксигенации миокарда
Нестабильная стенокардия (НС) ИМ без подъемов ST (ИМБП ST)	6. провести экспресс-тест «Кардио БСЖК» (см. показания к применению теста) 6.1 при (-) результате - госпитализация в кардиологическое отделение обычного стационара 6.2 при (+) результате - госпитализация в кардио-реанимационное отделение кардиохирургического стационара	Подтверждение НС или мелкоочагового (нетрансмурального) ИМ, лечение, дальнейшее определение тактики ведения, возможности хирургических сосудистых вмешательств, восстановление коронарного кровотока.
ИМ с подъемами ST (ИМП ST) или блокада левой ножки пучка Гиса	Регистрация ЭКГ - подъем ST или блокада ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса)	Подтверждение крупноочагового (трансмурального) ИМ или блокады ЛНПГ.
	1. повторить прием нитратов	Коронарорасширяющее действие.
	2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов.
	3. морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно на 20 мл физ. р-ра	Купирование болевого синдрома.
	4. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Предупреждение коронарного тромбоза.
	5. оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 50% кислорода через маску со скоростью: 2-4 л/мин.)	Улучшение оксигенации миокарда
	6. проведение ТЛТ в первые 2 часа: тенектеплаза (метализе) - дозировка от массы тела (см. тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST)	Прерывание развития ИМ, раннее восстановление кровотока в тромбированной артерии, ограничение размеров ИМ. Ранняя профилактика фатальных осложнений ОИМ.
	7. госпитализация в профильный кардиохирургический стационар кардио-реанимационное отделение с продолжением респираторной поддержки при транспортировке	Решение вопроса о возможности эндоваскулярных вмешательств: первичной баллонной ангиопластики, стентировании сосуда, АКШ.

АРИТМИИ

Нарушения сердечного ритма.

Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови, доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени. Если укорачивается период систолы, сердце не успевает полноценно обеспечить организм движением крови и кислородом. Если сокращается период диастолы - сердце не успевает отдохнуть.

Нарушение сердечного ритма - это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы.

Сердечная мышца (миокард) состоит из мышечных волокон. Различают два вида этих волокон:

· рабочий миокард или сократительный, обеспечивающий сокращение

· проводящий миокард, создающий импульс к сокращению рабочего миокарда и обеспечивающий проведение этого импульса.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами, возникающими в синусовом узле (SА node), находящимся в правом предсердии, откуда импульсы распространяются по проводящей системе сердца, которая задает необходимую частоту, равномерность и синхронность сокращений предсердий и желудочков в соответствии с потребностями организма.

Вначале импульс из синусового узла (SA узел) распространяется по проводящим волокнам правого и левого предсердий, заставляя их сокращаться, затем он достигает атриовентрикулярный узел (АV узел), расположенный в нижней части правого предсердия, из которого начинается пучок Гиса. Последний идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви - правую и левую ножки пучка Гиса, которые в свою очередь делятся на мелкие волокна - волокна Пуркинье. По волокнам Пуркинье электрический импульс в конечном итоге достигают непосредственно мышечных волокон правого и левого желудочков, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Таким образом, задается ритм сердечной деятельности, и ритмичные сокращения перемещают кровь по системам большого и малого кругов кровообращения.

Частота нормального (синусового) ритма от 50 сокращений (во время сна, в покое), до 150-160 (при физической, психоэмоциональной нагрузке, высокой температуре). Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокринная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная нервная система через ее симпатический и парасимпатический отделы. Электрический импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраций электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мембрану. Основные участники этого процесса - калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий.

Причинами нарушений сердечного ритма служат изменения нервной и эндокринной регуляции или функциональные нарушения, а также аномалии развития сердца, его анатомической структуры, заболевания сердца, сопровождающиеся органическими нарушениями. Часто это бывают комбинации этих основных причин.

Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту называется синусовой тахикардией. При этом сокращения мышцы сердца - полноценные и сердечные комплексы на электрокардиограмме не изменяются, просто регистрируется учащенный ритм. Это может быть реакция здорового человека на стресс или физическую нагрузку, но может быть и симптомом сердечной недостаточности, различных отравлений, заболеваний щитовидной железы и др.

Урежение частоты сердечных сокращений реже 60 в минуту называется синусовой брадикардией. При этом сердечные комплексы на ЭКГ также не изменяются. Такое состояние может возникнуть у хорошо тренированных физически людей (спортсменов). Брадикардией могут сопровождаться заболевания щитовидной железы, опухоли мозга, отравления грибами, переохлаждение, передозировка отдельных лекарственных средств и т.д.

Нарушения проводимости и ритма сердца - это очень частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего из нарушений сердечного ритма встречаются:

· экстрасистолия (внеочередное сокращение)

· мерцательная аритмия (полностью неправильный ритм)

· пароксизмальная тахикардия (резкое учащение сердечного ритма от 150 до 250 ударов в минуту)

· нарушение проводимости (СА-, АВ- блокады)

Аритмии и блокады могут возникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит их вид.

Экстрасистолии или мерцательные аритмии ощущаются пациентом как сердцебиения, сердце бьется чаще обычного или появляются перебои в сердце.

Если же пациент ощущает замирание, остановку сердца и при этом у него бывают головокружения и потери сознания, вероятнее всего у пациента блокада сердечного ритма или брадикардия.

Основным методом диагностики нарушений сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определить вид аритмии.

Прогноз нарушений сердечного ритма крайне неоднороден.

Ряд аритмий (например, наджелудочковая экстрасистолия, редкие желудочковые экстрасистолы при отсутствии органической патологии сердца) не имеют значения для прогноза жизни и здоровья.

Аритмии могут приводить к серьезным осложнениям - развитию ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности. Некоторые виды нарушений сердечного ритма связаны с повышенным риском внезапной смерти (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия). Самые тяжелые аритмии (например, фибрилляция желудочков) являются непосредственной угрозой жизни и требуют экстренных реанимационных мероприятий.

Клинические формы нарушения сердечного ритма и проводимости

1. Экстрасистолия

1.1. Наджелудочковая

1.2. Желудочковая

2. Пароксизмальная тахикардия

1.1. Наджелудочковая (суправентрикулярная) с узкими комплексами QRS

1.2. Желудочковая с широкими комплексами QRS

3. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

3.1 Фибрилляция предсердий

3.2 Трепетание предсердий

4. Нарушения сердечной проводимости

1.1 СА-блокады

1.2 АВ-блокады

Аритмогенные факторы:

1. Заболевания сердечнососудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь).

2. Экстракардиальная патология (заболевания щитовидной железы, легких, желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сахарный диабет).

3. Метаболические нарушения нейрогуморальной регуляции, электролитного обмена.

4. Алкогольное поражение сердца.

5. Медикаментозные факторы (побочные действия, передозировка антиаритмических, гипотензивных препаратов и др.)

Методы лечения аритмий:

1. Лечение основного заболевания.

2. Назначение антиаритмических препаратов

3. Экстренная и плановая кардиоверсия (ЭИТ)

4. Имплантация электрокардиостимуляторов или автоматических дефибрилляторов-кардиовертеров

5. Хирургические способы лечения (разрушение дополнительных путей проведения импульса)

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) кардиоверсия-дефибрилляция

Кардиоверсия-дефибрилляция (ЭИТ) представляет собой чрезкожное трансторакальное воздействие постоянного тока с целью вызвать деполяризацию всего миокарда, после чего синоатриальный узел (SA узел) - водитель ритма первого порядка возобновляет контроль над сердечным ритмом.

Различают кардиоверсию и дефибрилляцию.

· Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированного с зубцом R комплекса QRS, т.к. в случае нанесения разряда на зубец Т может возникнуть фибрилляция желудочков. Применяется при различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков).

· Дефибрилляция - воздействие постоянного тока без синхронизации с зубцом R комплекса QRS. Дефибрилляция проводится при крупноволновой фибрилляции желудочков.

Показания к проведению кардиоверсии-дефибрилляции

1. Трепетание и фибрилляция желудочков.

Электроимпульсная терапия является методом выбора.

2. Стойкая желудочковая тахикардия.

При наличии нарушенной гемодинамики (приступ Морганьи-Адамса-Стокса, артериальная гипотензия и/или острая сердечная недостаточность, аритмический шок) ЭИТ проводят незамедлительно.

После безуспешной попытки купирования с помощью медикаментозных препаратов.

3. Суправентрикулярные тахикардии.

Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям (аритмический шок, отек легких).

4. Мерцание и трепетание предсердий.

Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям (аритмический шок, отек легких).

Знать!

· Электроимпульсная терапия абсолютно показана при вызванных тахиаритмией шоке или отеке легких.

· Экстренная электроимпульсная терапия обычно выполняется в случаях выраженной (более 150 в минуту) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

· Дефибриллятором должны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

· Перед проведением ЭИТ больному проводят анальгезию наркотическими анальгетиками, например, фентанил в дозе 0,005% 1-2 мл, пожилым или ослабленным больным - 1% 2 мл промедола, затем сибазон 0,5% 2 мл или диазепам (реланиум) 2 мл.

· Осложнениями ЭИТ являются: постконверсионные аритмии (в частности фибрилляция желудочков), нарушение дыхания, ожоги кожи, артериальная гипотония, отек легких.

Помнить! Все больные, которым синусовый ритм восстанавливался с помощью ЭИТ, подлежат обязательной госпитализации т.к. после проведения ЭИТ миокард электрически нестабилен, поэтому возможно развитие поздних осложнений (отек легких, фибрилляция желудочков).

Для проведения ЭИТ необходимы:

· Дефибриллятор.

· Электрокардиограф.

· Мешок Амбу.

· Лекарственные препараты необходимые для процедуры.

· Кислород.

Условия, последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции

1. Больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой ровной поверхности.

2. Обеспечить надежный доступ к вене больного.

3. Включить электропитание.

4. Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); смазать пластины гелем.

5. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:

· один электрод устанавливают в 4-5-ом межреберье слева по передне-подмышечной линии (верхушечный); второй во 2-ом межреберье справа по средне-ключичной линии (грудинный).

6. Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.

7. Электроды прижать к грудной клетке с максимально силой.

8. Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию:

· разряд наносят в момент полного выдоха больного.

· если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора, то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе (для чего включить кнопку синхронизации).

Знать! Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, в том, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!

9. Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:

· при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 25-50 Дж.

· при мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 50-100 Дж.

· в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.

· при сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж.

· если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый - максимальной энергии - наносят после в\в введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.

10. Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Знать!!! При продолжении фибрилляции желудочков применяют в/в антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляци, для чего необходимо обеспечить венозный доступ.

Вводят:

· Амиодарон (кордарон) - 300 мг в/в на 10 мл физ. р-ра за 2-3 мин., если нет эффекта, можно повторить введение еще 150 мг.

· при отсутствии эффекта - Лидокаин - 2% 6 мл (120 мг) в/в, струйно на 10 мл физ. р-ра, повторяют через 3-5 минут в дозе 2% 4 мл (80 мг). Суммарная доза не должна превышать 200 мг.

· при отсутствии эффекта - Прокаинамид - 10% 10 мл в/в, на 10 мл физ. р-ра

· Сульфат магния 25% 10 мл в/в на 10 мл физ. р-ра

После введения препарата в течение 30-60 секунд проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют ЭИТ разрядом в 360 Дж. Рекомендуется чередовать введение препаратов с электроимпульсной терапией по схеме:

антиаритмический препарат > разряд 360 Дж > адреналин 0,1%

1 мл >разряд 360 Дж > антиаритмический препарат > разряд

360 Дж> адреналин 0,1% 1 мл и т.д.

При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия:

· ИВЛ мешком АМБУ

· НМС

· интубация трахеи

· введение адреналина по 1 мг каждые 3-5 мин

· контроль за признаками эффективности СЛР

При наличии эффекта (восстановление сердечной деятельности) госпитализация в реанимационное отделение ЛПУ.

При отсутствии эффекта в течение 30 минут СЛР прекращается, констатируется биологическая смерть.

Помнить! При регистрации на ЭКГ электрической активности миокарда (даже единичных), отсчет времени начала СЛР начинается с «0»!!!

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором:

· исключить возможность заземления персонала (не прикасаться к металлическим предметам)

· исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда

· следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими

Осложнения кардиоверсии-дефибрилляции

· Постконверсионные аритмии, и прежде всего - фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 360Дж. Другие постконверсионные аритмии (например, предсердные и желудочковые экстрасистолы) обычно кратковременны и не требуют специального лечения.

· Тромбоэмболии легочной артерии и сосудов большого круга кровообращения.

Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной подготовки антикоагулянтами (см. мерцательные аритмии)

· Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анальгезии. Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд.

Помнить! Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. Не показано введение антагонистов опиатов (налоксон) т.к. может возникнуть рецидив болевого синдрома. По показаниям проводится ИВЛ мешком Амбу или интубация трахеи.

· Ожоги кожи.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией.

· Артериальная гипотензия.

Артериальная гипотензия после проведения кардиоверсии-дефибрилляции развивается редко. Обычно гипотензия не выражена и сохраняется недолго.

· Отек легких.

Отек легких возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.

· Изменения реполяризации на ЭКГ - появление отрицательных зубцов Т или депрессия сегмента ST ниже изолинии, не связанные с очаговым поражением миокарда и проходящие в течение 24 - 48 часов.

Электрокардиостимуляция (установка искусственных водителей ритма, имплантация кардивертеров-дефибрилляторов)

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - это метод, с помощью которого на участок сердечной мышцы поступают внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит замещение ритма сердца (в случае неэффективности основного ритма сердца).

Показания к проведению электрокардиостимуляции:

· асистолия

· резкая брадикардия (менее 30 ударов в минуту), вызывающая синкопальные состояния (обмороки)

· атриовентрикулярная или синоатриальная блокады с приступами Морганьи-Адамса-Стокса или аритмического шока.

Различают ЭКС постоянную и временную.

Хирургическое лечение аритмий

Радиочастотная аблация (катетерная деструкция)

Радиочастотная аблация - это малоинвазивная операция, в основе которой лежит нанесение на проблемные участки проводящих структур сердца «ожога» точечным воздействием электрода, что позволяет восстановить нормальный ритм сердца. Операция аблации относятся к операциям малой степени риска. Преобладающее большинство аблаций проходит без осложнений.

Перед проведением радиочастотной абляции проводится электро-физиологическое обследование, при помощи которого фиксируется источник патологической импульсации. Через катетер, установленный в бедренную артерию или бедренную вену (в зависимости от того, в какой из отделов сердца надо проникнуть) вводится специальный электрод - интродьюсер, который проводится в одну из камер сердца, где находится участок патологической импульсации, который в свою очередь прижигается кончиком электрода. Результаты проведенной манипуляции контролируются путем раздражения мышечного волокна медикаментозными средствами или электрическим импульсом. Радиочастотная аблация проводится под визуальным контролем опытных специалистов в специально оборудованной необходимой аппаратурой операционной. Показание к выполнению катетерной аблации - наличие симптоматичной фибрилляции предсердий, рефрактерной к медикаментозной терапии, а также непереносимость такого лечения.

Знать!

· Все впервые возникшие аритмии подлежат госпитализации!! т.к. необходимо установить вид аритмии и соответственно определить лечебную тактику, что возможно только в условиях кардиологического отделения стационара.

· Если аритмия уже возникла ранее и была успешно купирована (пациент должен знать название препарата!) следует применить по возможности этот препарат.

· Появление некоторых нарушений ритма сердца может вызывать угрожаемые для жизни осложнения:

ь отек легких

ь аритмогенный шок

ь синдром Морганьи-Адамса-Стокса

ь тромбоэмболические осложнения и др.

· Длительно существующие аритмии могут приводить к аритмогенной кардиомиопатии (несостоятельность миокарда) с последующим развитием хронической сердечной недостаточности (одышка, гепатомегалия, периферические и внутриполостные отеки)

Помнить!

Все антиаритмические препараты вызывают аритмогенный эффект (в 10% случаев): либо ухудшения исходной аритмии, либо возникновение новых видов аритмий (фибрилляция желудочков, АВ блокады или асистолия желудочков). При наличии у больного диагноза синдром WРW (наличие дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам, проявляющееся в виде приступов наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии) при медикаментозном восстановлении ритма противопоказано введение сердечных гликозидов и антагонистов кальция (верапамил, изоптин) т.к. это может привести к учащению исходной аритмии или развитию желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Аритмогенный шок.

Аритмогенный шок представляет собой разновидность нарушений кровообращения, при которой адекватное кровоснабжение органов и тканей нарушено вследствие дисбаланса ритма сердечных сокращений. Наиболее часто аритмогенный шок может развиваться на фоне желудочковой тахикардии, брадиаритмии (полная СА или АВ блокада).

Клинические признаки аритмогенного шока:

· снижение АД (систолическое АД - САД ниже 90 мм рт. ст.) сохраняющееся в течение не менее 30 минут

· холодная влажная кожа, холодный пот - (обусловлена резким спазмом кожных сосудов, положительный симптом «бледного пятна» более 2-х секунд)

· заторможенность, вялость (вследствие гипоксии головного мозга)

· олигурия ( снижение диуреза) - менее 20 мл/ч (связано с нарушением почечного кровотока)

Неотложная помощь при аритмогенном шоке

· создать положение лежа, обеспечить покой

· ингаляция увлажненного кислорода

· катетеризация периферической вены

· специфическое лечение:

А) при САД < 90 мм рт. ст, ЧСС >150 в минуту

ь ЭИТ (см. электроимпульсная терапия)

Б) при САД < 90 мм рт. ст., ЧСС < 50 в минуту

ь атропин 0,1%, 1-6 мл на 10 мл физ. р-ра (суммарная доза атропина 3 мг)

ь при отсутствии эффекта - эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ. р-ра в/в

ь при отсутствии эффекта - инотропная поддержка: в/в капельно допамин 200 мг на 200 мл физ. р-ра со cкоростью 8-10 капель в минуту или адреналин 0,1% 1 мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно

· госпитализация в профильный кардиохирургический стационар, кардио-реанимационное отделение с продолжением респираторной поддержки при транспортировке.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС).

Характеризуется возникновением приступов внезапной потери сознания с судорогами, бледностью, сменяющейся цианозом и нарушениями дыхания. Во время приступа АД не определяется и обычно тоны сердца не прослушиваются. Приступы МАС возникают вследствие ишемии головного мозга при внезапном уменьшении сердечного выброса, обусловленном нарушениями ритма сердца или снижением ЧСС.

Чаще всего он обусловлен различными формами предсердно-желудочковых блокад. В большинстве случаев припадок возникает, если частота сердечных сокращений становится меньше 30 ударов в 1 мин. Причиной припадка может служить не только чрезмерно редкий, но и чрезмерно частый темп сокращений желудочков сердца, обычно более 200 ударов в 1 мин. Аритмии с такой высокой частотой сердечных сокращений возникают, как правило, при наличии у больного дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками (синдром WРW).

Наконец, иногда к развитию приступа приводит полная утрата сократительной функции желудочков сердца вследствие их фибрилляции или асистолии. Приступ наступает внезапно. У больного возникают резкое головокружение, потемнение в глазах, слабость; он бледнеет и через несколько секунд теряет сознание. Примерно через полминуты появляются генерализованные эпилептиформные судороги, нередко происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Спустя еще примерно полминуты обычно наступает остановка дыхания, чему может предшествовать дыхательная аритмия, и развивается выраженный цианоз. Пульс во время приступа обычно не определяется. Измерить АД не удается. После восстановления насосной функции сердца больной быстро приходит в сознание, при этом чаще всего он не помнит о приступе и предшествовавших ему ощущениях (ретроградная амнезия).

При впервые выявленном синдроме, даже если этот диагноз носит предположительный характер, показана госпитализация в лечебное учреждение кардиологического профиля для уточнения диагноза и выбора терапии.

Клинические формы нарушения сердечного ритма и проводимости.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ)

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - это внезапно начинающийся приступ регулярных сердечных сокращений с частотой 140-250 в минуту. При этом ЧСС во время приступа имеет постоянное значение и не изменяется от физической нагрузки, фаз дыхания или после введения атропина. Длительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов или суток.

При пароксизмальной тахикардии в каком-либо из отделов проводящей системы сердца возникает очаг возбуждения, генерирующий электрические импульсы большой частоты. Такой очаг может возникнуть в клетках проводящей системы предсердий или желудочков.

Соответственно, по источнику возникновения патологической импульсации пароксизмальные тахикардии делятся на:

· предсердные

· предсердно-желудочковые (из АV узла)

· желудочковые

Поскольку две первые тахикардии отличаются лишь формой и расположением зубца P на ЭКГ, их объединяют в одну группу и называют наджелудочковыми или суправентрикулярными (supra - сверху, ventriculus - желудочек). Это возможно, потому что разные виды наджелудочковых тахикардий лечатся одинаково. Таким образом, все пароксизмальные тахикардии делятся на желудочковые и наджелудочковые.

...