Неотложная кардиологическая помощь при острых нарушениях кровообращения на догоспитальном этапе

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (пароксизмальная тахикардия с узким QRS)

Наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии характеризуется обычно правильным сердечным ритмом с ЧСС от 150 до 250 в минуту. Больной жалуется на частые сердцебиения, неприятные ощущения в грудной клетке. Иногда появляются боли в сердце, одышка. Часто приступ тахикардии сопровождается головокружением, слабостью. Если приступ пароксизмальной тахикардии вызван нарушениями работы вегетативной нервной системы, у пациента может появиться повышение артериального давления, озноб, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле, обильное и учащенное мочеиспускание после приступа. Вид пароксизмальной тахикардии уточняется при анализе электрокардиограммы. Иногда такие приступы бывают кратковременными и их невозможно увидеть на обычной электрокардиограмме. Тогда проводят суточное (холтеровское) мониторирование (постоянную запись электрокардиограммы в течение суток). Больные с предсердной формой пароксизмальной тахикардии должны быть хорошо обследованы, так как лечение во многом зависит от вызвавшего пароксизм заболевания.



Признаки на ЭКГ:

· ЧСС от 150 ударов в минуту.

· Правильный (регулярный) ритм.

· Обычно комплексы QRS узкие, правильной формы.

· Зубцы P могут иметь разный вид. При предсердной ПТ они находятся перед комплексами QRS, но снижены или деформированы. При ПТ из AV-узла зубцы P находятся после комплексов QRS или наслаиваются на них

ЭКГ при наджелудочковой тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия - в большинстве случаев это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений с ЧСС от 150-до 180 ударов в минуту, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

На электрокардиограмме определяются характерные для желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы.

Признаки на ЭКГ:

· расширение и деформация комплекса QRS

· характерна атриовентрикулярная диссоциация, т. е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной (отклоняющейся от нормы) наджелудочковой.

ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии

Знать!!! Желудочковая пароксизмальная тахикардия может, переходить в фибрилляцию желудочков.

Неотложная помощь при ПТ.

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии. Отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма - экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма - например, аденозин (АТФ) эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии.

Действия при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ)

Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия - одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы - это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus).

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ) используются следующие вагусные пробы:

· проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха

· погружение лица в ледяную воду

· искусственное вызывание рвотного рефлекса путем надавливания 2 пальцами на корень языка или раздражения задней стенки глотки

Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства:

· аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно в количестве 1-2 мл

1% р-р.

· верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно в количестве 4 мл 0,25 % р-р (10 мг).

· новокаинамид в/в струйно (медленно) в количестве 10 % р-р

10 мл на 10 мл физ. р-ра. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % р-ра мезатона.

· амиодарон (кордарон) - 6 мл 5 % р-р (300 мг)

· дигоксин - 1 мл 0,025 % р-р (0,25 мг)

Знать!

· Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано.

· На догоспитальном этапе применение более двух антиаритмических препаратов не рекомендуется

· При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию - ЭИТ (кардиоверсия).

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (схема неотложной помощи)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Действия при желудочковой пароксизмальной тахикардии (ЖТ)

· Средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является кордарон 300 мг в/в на

10 мл физ. р-ра

при отсутствии эффекта

· лидокаин 2% р-р 4-5 мл (80-100 мг) в/в на 10 мл физ.р-ра или

· новокаинамид 10% 10 мл в/в на 10 мл физ. р-ра или

· магния сульфат 25% 10 мл на 10 мл физ. р-ра

Желудочковая тахикардия (схема неотложной помощи)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Знать!

При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы стимуляции блуждающего нерва (вагусные пробы), применять верапамил, АТФ и сердечные гликозиды ввиду неэффективности.

Помнить!!! При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию - ЭИТ.

Экстрасистолия.

Экстрасистолы - это внеочередные по отношению к нормальному ритму сердца сокращения сердечной мышцы.

Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с провалом. При прощупывании пульса в это время может быть выпадение пульсовой волны. Больные нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда).

Экстрасистола происходит при возникновении электрического импульса вне синусового узла (SА узел). Такой импульс распространяется по сердечной мышце в период между нормальными импульсами и вызывает внеочередное сокращение сердца. Очаг возбуждения, в котором возникает внеочередной импульс (эктопический), может появиться в любом месте проводящей системы сердца. Экстрасистолы могут возникать при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе позвоночника, эндокринных болезнях, артериальной гипертензии. Часто внеочередные сокращения вызывают алкоголизм, чрезмерное употребление кофе, переедание, курение. Появление экстрасистол это один из признаков передозировки сердечных гликозидов. Заболевания нервной системы также могут вносить свой вклад в возникновения этих нарушений ритма сердца. Экстрасистолы могут появиться и у здорового человека при чрезмерных физических и психических нагрузках.

По частоте различают:

· редкие экстрасистолы (менее 5 экстрасистол в минуту)

· экстрасистолы средней частоты (от 6 до 15 в минуту)

· частые экстрасистолы (более 15 в минуту).

По месту возникновения экстрасистолы бывают:

· наджелудочковые, возникающие в предсердии

· АВ-узловые, возникающие в области АV узла

· желудочковые, источником которых является проводящая система желудочков или межжелудочковой перегородки



ЭКГ-признаки при наджелудочковой экстрасистолии: комплекс QRS-узкий (ширина его менее 0,12 сек.), перед комплексом нет зубца Р.

ЭКГ-признаки при АВ-узловых экстрасистолах: внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу.

ЭКГ- признаки при желудочковой экстрасистолии: внеочередной комплекс QRS-широкий (более 0,12 сек.), деформирован; зубец Т смещен вниз по отношению к основному желудочковому комплексу, отрицательный.

Экстрасистолы могут быть единичные или групповые.

Групповыми называются экстрасистолы возникающие подряд без очередного сокращения сердца между ними.

Экстрасистолы могут располагаться по отношению к комплексам основного ритма в определенном порядке, т.е. аллоритмия.

Чередование экстрасистол через один комплекс основного ритма (каждая вторая экстрасистола) называется бигеминия, чередование через два комплекса основного ритма (каждая третья экстрасистола) называется тригеминия; каждая четвертая - квадроминия и т.д.

ЭКГ при бигеминии

ЭКГ при тригеминии

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну:

1. Редкие мономорфные (возникающие из одного очага возбуждения) экстрасистолы - менее 30 в час

1 А - менее 1 в минуту

1 В - более одной в минуту

2. Частые одиночные экстрасистолы - более 30 в час

3. Полиморфные (политопные т.е. возникающие из нескольких очагов возбуждения) экстрасистолы

4. Сложные экстрасистолы

4 А - парные экстрасистолы («куплеты»)

4В - групповые экстрасистолы, включая пробежки желудочковой тахикардии («залповые»)

5. Ранние экстрасистолы типа R на T

Наиболее неблагоприятными считаются желудочковые экстрасистолы 3-5 классов по Лауну.

ЭКГ: политопные экстрасистолы



ЭКГ: групповые экстрасистолы

ЭКГ: желудочковая экстрасистолия R на T

Понимать!!! Более опасны экстрасистолы, возникающие в желудочках, т.к. они могут трансформироваться в угрожающее жизни больного осложнение - фибрилляцию желудочков. Фибрилляция желудочков возникает, когда отдельные волокна сердечной мышцы сокращаются каждое в своем ритме, беспорядочно. При этом работа сердца резко нарушается, и возникают тяжелые нарушения кровообращения. При некоторых желудочковых экстрасистолах считается высоким риск внезапной смерти, особенно если у пациента имеются тяжелые заболевания сердца.

Принципы лечения экстрасистолии

Редкие экстрасистолы, если после обследования пациента не выявлено заболеваний сердца, не требуют лечения.

Если при суточном холтеровском мониторировании количество экстрасистол превышает 200 и у пациента имеются жалобы или присутствует заболевание сердца, назначается лечение.

Обычно лечение начинают при количестве экстрасистол от 700 в сутки. Назначение лекарственных препаратов происходит с обязательным учетом видов экстрасистол и частоты сердечных сокращений. Подбор антиаритмических препаратов производится индивидуально и только врачом. После назначения препарата проводится контроль лечения при помощи холтеровского мониторирования. Если эффект препарата хороший, экстрасистолы исчезают или значительно урежаются и такой эффект сохраняется до двух месяцев, возможна отмена препарата. Но при этом длительно и постепенно снижают дозу лекарства, так как резкая отмена лечения приводит к повторному возникновению экстрасистол.

Для лечения экстрасистолии используются кордарон, хинидин, новокаинамид, лидокаин, мексилен, дилтиазем, соталол и другие препараты.

Неотложная помощь требуется только при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных с ОКС или ОИМ.

Желудочковая экстрасистолия (схема оказания неотложной помощи)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неотложная помощь.

Знать!!! Срочное устранение аритмии необходимо больным с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии частых (более 5 в 1 мин), политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол (3-5 класс по Лауну).

Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является кордарон 150-300 мг на 10 мл физ. р-ра При отсутствии эффекта от струйного введения кордарона можно ввести лидокаин 2% 2-4 мл (40-80мг) в/в струйно или новокаинамид 10% 10 мл на 10 мл физ. р-ра).

Мерцательная аритмия (МА).

Мерцательная аритмия занимает второе место по частоте после экстрасистолии нарушение ритма сердца. Она включает в себя два вида предсердных аритмий:

· мерцание предсердий

· трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий - это подергивание отдельных мышечных пучков мышцы предсердия. В результате полное эффективное сокращение предсердия отсутствует.

При мерцательной аритмии по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Стенки предсердий не сокращаются ритмично, а «мерцают», как пламя на ветру. Эффективного сокращения предсердий нет, поэтому желудочек в фазу диастолы заполняется только под действием свободного тока крови из предсердий.

При мерцании предсердий в предсердно-желудочковое соединение (AV узел) поступает большое количество электрических импульсов. Часть их задерживается, оставшиеся достигают мышц желудочков, вызывая их сокращения. Ритм этих сокращений непостоянный. Число сокращений желудочков может быть большим, до 200 в минуту. Такая форма мерцательной аритмии называется тахисистолической. При нарушении проведения электрического импульса в предсердно-желудочковом соединении до желудочков может доходить значительно меньшее количество импульсов. Тогда частота сокращений желудочков бывает 60 и меньше ударов в минуту. Такая форма называется брадиситолической.

При частых сокращениях мышц желудочков периодически желудочки не успевают заполниться и тогда при сокращении выброса крови в аорту не происходит. Пульс становится неритмичным, разного наполнения. Возникает так называемый дефицит пульса - число сердечных сокращений в минуту оказывается большим, чем количество пульсовых волн. Это происходит потому, что не каждое сердечное сокращение заканчивается выбросом крови в аорту.

Мерцание предсердий может быть постоянным или возникать в виде приступов (пароксизмов). При этом больные ощущают сердцебиение, «трепетание сердца», перебои в сердце. Иногда мерцательная аритмия может протекать бессимптомно для пациента. При аускультации выслушиваются неритмичные тоны сердца различной громкости.

Признаки на ЭКГ

Зубец P отсуствует во всех отведениях.

Вместо зубцов P регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной формой и высотой, лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1-V2. Интервалы R-R разные по продолжительности. Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда, ведь сердце работает в “усиленном” режиме.

Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме

Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения

В норме мышечные волокна предсердий возбуждаются из синусно-предсердного узла (SА узел) и сокращаются согласованно. При мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам и самостоятельно не может остановиться. Это так называемый механизм «повторного входа волны возбуждения» (re-entry). Волны возбуждения на ЭКГ обозначаются буквой f, они появляются на электрокардиограмме беспорядочно и имеют разную высоту и длину. Частота волн f равна от 350 до 700 в минуту, поэтому высота волн мерцания небольшая. Чем меньше частота, тем выше высота волн мерцания. В норме высота зубца P равна или не превышает 1.5-2.5 мм. Если высота волн f превышает 5 мм, мерцательная аритмия считается крупноволновой. Крупноволновая форма обычно встречается при гипертрофии предсердий, например, при стенозе митрального клапана. Также мерцательная аритмия часто бывает при ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе.

Сравнение синусового ритма (снизу) и мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ. Стрелочками показаны зубец P и волна f.

Трепетание предсердий - это циркуляция патологического импульса по кругу (один патологический очаг в предсердиях). Практически отсутствует диастолическая пауза - период, когда мышца предсердия расслабляется. Поскольку предсердия почти все время находятся в состоянии систолы их заполнение кровью затруднено, и это не способствует заполнению кровью желудочков. Частота сокращения предсердий может достигать 220 в минуту. К желудочкам через предсердно-желудочковое соединение может доходить каждый второй, третий или четвертый импульсы, тогда ритм сокращения желудочков постоянный - и такая форма называется правильным (ритмированным) трепетанием предсердий. Если проводимость предсердно-желудочкового узла изменяется, ритм сокращения желудочков хаотичный и, соответственно форма трепетания предсердий называется неправильной (неритмированным). При правильной форме трепетания предсердий с частотой около 60 в минуту жалоб у больного может не быть, при трепетании 2:1 при аускультации выслушивается учащенный ритм с частотой в пределах 150 ударов в минуту. На электрокардиограмме вместо зубца, соответствующего сокращению предсердий, находят предсердные волны f.

Трепетание предсердий (ритмированная форма)

Выбор неотложной помощи зависит от вида аритмии:

· постоянная (т.е. уже имеется длительно) или же

· приступообразная (пароксизмальная).

Знать!

Если аритмия пароксизмальная (т.е. не «старше» 48 часов), ритм пробуют восстановить немедленно.

Если аритмия постоянная или возникла более 2 суток (48 часов) назад, сначала проводят антикоагулянтную терапию («разжижение крови») длительностью до 3 недель, т.к. при мерцательной аритмии предсердия не могут сокращаться полноценно, поэтому в них застаивается кровь, которая без движения сворачивается и образует сгустки (тромбы). Если теперь без антикоагулянтной “подготовки” восстановить синусовый ритм, эти тромбы будут вытолкнуты в желудочки и потом в аорту, откуда могут попасть в артерии, закупорив их и вызвать инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), инсульт и т.д. Такие случаи нередко заканчиваются летально.

Помнить!! Постоянная форма мерцательной аритмии опасна:

· угрозой развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь ишемических инсультов или ТЭЛА)

· развитием и (или) прогрессированием сердечной недостаточности.

Неотложная помощь при мерцательной аритмии

Восстановление синусового ритма осуществляется 2 способами:

медикаментозно: медленным внутривенным введением кордарона или новокаинамида

электроимпульсная терапия применяется при аритмогенном шоке или отеке легких, возникших на фоне аритмии.

Трепетание и фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует в начале урежения сердечного ритма, для чего используются сердечные гликозиды или верапамил (изоптин), а затем для восстановления ритма введение в/в введение кордарона 300 мг или новокаинамида 10% р-р 10 мл.

Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии. ЧСС поддерживается в пределах 60-90 ударов в минуту. Средством выбора являются сердечные гликозиды: дигоксин 0,025 % 1 мл или коргликард 0,06% 1 мл или кордарон 150-300 мг на 10 мл физ. р-ра в/в медленно. Дальнейшая тактика определяется в плановом порядке.

При неосложненном пароксизме мерцательной аритмии препаратом выбора является кордарон, вводимый в/в медленно в дозе 300 мг в течение 8-10 мин. на 10 мл физ. р-ра под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При отсутствии кордарона в/в вводится прокаинамид (новокаинаид) 10% р-р 10 мл на 10 мл физ. р-ра. В одном шприце с прокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона.

При наличии удлиненного интервала QT препаратом выбора служит магния сульфат 25% р-р 10 мл в/в на 10 мл физ. р-ра медленно.

При неэффективности двух антиаритмических препаратов медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается. При появлении осложнений (см. осложнения аритмии) проводится электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Показания к госпитализации

· впервые возникший (до 48-ти часов) приступ мерцательной аритмии

· отсутствие эффекта от медикаментозной терапии

· развитие осложнений аритмии (аритмический шок, отек легких, фибрилляция желудочков)

· после восстановления ритма с помощью ЭИТ

При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана в плановом порядке при нарастании явлений застойной сердечной недостаточности или развитии осложнений (ОНМК, ТЭЛА, гликозидная интоксикация).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это эмболия ствола или ветвей легочной артерии оторвавшимися тромбами, возникших в результате тромбоза глубоких вен таза, голени, бедра (бассейн нижней полой вены). Реже источниками эмболов являются правые отделы сердца (особенно у лиц с постоянной формой мерцательной аритмии). Также причиной развития ТЭЛА может служить длительный прием пероральных контрацептивов.

Факторы риска:

1. Длительный постельный режим.

2. Травмы, операции, переломы (особенно трубчатых костей).

3. Заболевания сердца, приводящие к развитию застойной сердечной недостаточности: пороки, постоянная форма мерцательной аритмии, аневризма левого желудочка.

4. Беременность, роды, аборты.

Ведущие клинические проявления ТЭЛА

· Одышка, возникающая внезапно без связи с физической или эмоциональной нагрузкой, не зависящая от положения тела. При аускультации в легких отсутствуют сухие или влажные хрипы («тихая одышка»).

Знать! О ТЭЛА нужно думать всегда, когда с достаточной степенью вероятности нельзя объяснить одышку заболеванием сердечно-сосудистой или дыхательной системы, или поражением почек.

· Цианоз верхней половины туловища: лица, шеи, плечевого пояса, набухание шейных вен, связанные с нарушением оттока венозной крови из бассейна верхней полой вены в результате блокирования легочной артерии и невозможности продвижения крови в малый круг кровообращения.

· Гипотония с падением АД до 90\60мм.рт.ст. и ниже.

· Боли в грудной клетке, напоминающие боли при ОИМ или корешковом синдроме или вовсе отсутствовать.

· Нарушения сознания, судороги, развивающиеся без провоцирующих факторов вследствие отека головного мозга, нарушения оттока крови из верхней полой вены и гипоксии мозга.

· Кровохарканье, возникающее на 3-5 сутки заболевания.

ЭКГ-признаки ТЭЛА

1. Синусовая тахикардия.

2. Появление в первом стандартном отведении глубокого зубца S, а в третьем стандартном отведении глубокого, но не широкого (ширина не более 0,03сек.) зубца Q (синдром Макгинна-Уайта, острое легочное сердце, синдром S1 QШ).

3. Появление в динамике полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

4. Появление слабо отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V3(4)

5. Признаки острой перегрузки правых отделов сердца: P-pulmonale в отведениях 2,3 AVF,появление глубоких зубцов S в грудных отведениях ЭКГ

6. Отклонение электрической оси сердца вправо.

Изменения на ЭКГ обязательно сопоставляют с клиникой заболевания!

Нарушения сердечной проводимости.

Нарушения сердечной проводимости - это нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Первичной диагностикой сердечных блокад может послужить наличие клинических проявлений брадиаритмии:

· редкий пульс

· общая слабость

· головокружение

· одышка

· кратковременная потеря сознания, во время которой могут быть судороги (приступ Морганьи-Адамса-Стокса)

Сердечные блокады по месту нарушения проводимости электрического импульса делятся на:

· предсердные (синоаурикулярная) СA блокада

· предсердно-желудочковые (атриовентрикулярная) AВ-блокада

Синоаурикулярная (СА) блокада сердца -- нарушение проведения импульса от синусового (SA узла) к миокарду предсердий. Этот вид блокады наблюдается обычно при органических изменениях миокарда предсердий, но иногда возникает у практически здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва. Причинами СА блокады могут быть коронарный атеросклероз правой коронарной артерии, воспалительные изменения в правом предсердии с развитием склеротических изменений, различные интоксикации и в первую очередь сердечными гликозидами, ?-адреноблокаторами, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда, отравления фосфорорганическими веществами.

Различают три степени СА блокады:

I степень - замедление перехода импульса возбуждения из синусового узла и предсердия. Все синусовые импульсы проводятся на предсердия, но формируются медленнее, чем в норме

II степень - блокирование проведения отдельных импульсов, что ведет к выпадению сердечного сокращения. Если выпадения редки, больной не ощущает их или воспринимает как перебои. При частых выпадениях (например, после каждого сердечного сокращения) появляются неприятные ощущения в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

III степень - полная синоаурикулярная блокада. Синусовые импульсы вообще не достигают предсердий. На ЭКГ проявляется асистолией предсердий. При этом появляются замещающие ритмы, исходящие из предсердий, атриовентрикулярного соединения (АV узла) или из желудочков.



ЭКГ (внизу масштаб времени - 1 сек.) при синоаурикулярной блокаде. Синусовый ритм нарушается паузами за счет выпадения отдельных предсердно-желудочковых комплексов (стрелками указаны предполагаемые места зубца Р выпавших комплексов PQRST):

а - выпадение одного комплекса, за счет чего интервал между вторым и третьим комплексами удваивается;

б - повторяющиеся выпадения предсердно-желудочкового комплекса (блокада 2:1) с появлением «выскакивающих» комплексов замещающего ритма из атриовентрикулярного соединения (отмечены крестиком) после каждого выпадения;

в - резкое замедление проведения импульса из синусового узла, предшествующее асистолии («арест» синусового узла)

Знать!! Синоаурикулярная (СА) блокада сердца является одной из наиболее серьезных и опасных форм синдрома слабости синусового узла. В связи с нарушением гемодинамики при СА блокаде возможна ишемия мозга с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса. Иногда такая блокада может перейти в другое нарушение ритма - мерцание или трепетание предсердий.

Лечение предсердных блокад при хорошем самочувствии пациента не требуется. Если же у больного появляются приступы потери сознания или частота сердечных сокращений меньше 40 в минуту производится имплантация искусственного водителя ритма.

Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) АВ блокады возникают при нарушении проведения электрического импульса из предсердий в желудочки на уровне предсердно-желудочкового узла (АV узла). Такие нарушения проводимости встречаются при многих заболеваниях сердца, особенно часто при ревматических поражениях, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца, кардиомиопатиях.

Предсердно-желудочковая блокада (АВ блокада) бывает трех степеней:

I степень. При этом все импульсы из предсердий достигают желудочков, но проведение их замедлено. Клинически не проявляется. Диагностируется такая блокада по изменению зубцов: на ЭКГ определяется только удлинение интервала PQ - времени прохождения импульса от предсердий к желудочкам.

Интервал PQ больше 0,20 сек. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS

Лечение при атриовентрикулярной блокаде первой степени зависит от основного заболевания.

II степень. При второй степени атриовентрикулярной блокады не все импульсы из предсердий проводятся в желудочки и выпадают отдельные желудочковые сокращения. На электрокардиограмме находят сначала признаки замедления проведения или нормальные комплексы, а затем регистрируется только зубец, соответствующий сокращению предсердий, а сокращение желудочков отсутствует. Выпадать может каждое пятое, четвертое, третье и т.д. сокращения. Блокады, которые возникают без предыдущего замедления проведения, могут перейти в полную атриовентикулярную блокаду.

ЭКГ: атриовентрикулярная блокада II степени

Лечение блокады второй степени также значительно зависит от основного заболевания. Иногда используют атропин, изадрин. Если частота сердечных сокращений уменьшена значительно применяется постоянная электростимуляция сердца - кардиостимулятор.

III степень. Полная предсердно-желудочковая блокада. При этом электрический импульс из предсердий в желудочки не проводится вовсе, а предсердия и желудочки сокращаются в правильном ритме, но независимо друг от друга. Частота предсердных сокращений обычно высокая, а желудочки сокращаются в медленном ритме 30-50 в минуту.



ЭКГ: атриовентрикулярная блокада III степени

При таком виде блокады у больного могут возникать приступы Морганьи-Адамса-Стокса, когда нарушается сознание, могут быть судороги, цианоз лица, боли в области сердца. Пульс и соответственно сердечные сокращения в этот момент отсутствуют. Приступы возникают из-за временного прекращения кровообращения. Прогноз при такой степени атриовентрикулярной блокады серьезный. Больные нетрудоспособны, у них развивается сердечная недостаточность. При приступах Морганьи-Адамса-Стокса иногда приходится делать непрямой массаж сердца и проводить искусственную вентиляцию легких. Возникновение таких приступов или хотя бы начальные их проявления (приступы головокружения, слабости) это абсолютное показание к постоянной электрической стимуляции.

Имплантация водителя ритма необходима и тем больным, у кого частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту даже при отсутствии жалоб. В этих случаях применяют искусственный водитель ритма кардиостимулятор, способный стимулировать сердце электрическими импульсами. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом, нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами.

Больные, у которых имплантирован кардиостимулятор, должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Неотложная медицинская помощь при СА и АВ-блокадах

· атропин в дозе 0,6-3 мл 0,1% р-ра в/в медленно

· при отсутствие эффекта - эуфиллин 2,4% 10 мл в/в медленно

Алгоритм действий оказания неотложной кардиологической помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе:

Вид осложнения	Объем помощи	Цели и задачи (обоснование)
Нарушения сердечного ритма и проводимости
	При возникновении приступа нарушения ритма немедленный вызов скорой медицинской помощи
До прибытия бригады СП
	· обеспечить физический и эмоциональный покой · создать положение лежа	Обеспечение абсолютного покоя. Снижение потребности миокарда в кислороде.
Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи
Нарушения сердечного ритма
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (c узким правильной формы QRS)	1. Регистрация ЭКГ - признаки НЖПТ (в случае затруднений - обращение в службу телеметрии с целью достоверной ЭКГ-диагностики и выбора объема неотложной помощи)	Диагностика вида аритмии.
	А. При стабильной гемодинамике (САД ? 90 мм рт. ст.)
	2. Вагусные приемы (см. вагусные пробы) нет эффекта (приступ не купирован)	Рефлекторное воздействие на блуждающий нерв с целью снятия приступа.
	3. Введение лекарственных средств: известный пациенту препарат, ранее купирующий приступ аритмии если пациенту не известен препарат, или впервые возникшая аритмия применить: · АТФ 1 мл (10мг) в/в болюсно или · верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) на 10 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра или · новокаинамид 10% 10 мл в/в струйно (медленно) на 10 мл 5% раствора глюкозы или физ. р-ра под контролем АД!	Медикаментозное снятие приступа, восстановление синусового ритма.
	4. Госпитализация в кардиологическое отделение стационара при впервые возникшей аритмии или при некупирующемся приступе аритмии. 5. При купировании приступа передать вызов участковому терапевту	Обследование проведение суточного мониторинга ЭКГ, подбор антиаримических препаратов, или применение инвазивных методов лечения.
	Б. При нестабильной гемодинамике - аритмогенный шок (САД < 90 мм рт. ст.)
	2. ЭИТ - экстренная кардиоверсия (см. электроимпульсная терапия)	Экстренное восстановление синусового ритма
	3. Борьба с аритмогенным шоком (см. лечение аритмогенного шока)
	4. Госпитализация в кардиологическое отделение стационара	Обследование под контролем ЭКГ и подбор противоаритмических препаратов.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (с широким и деформированным QRS)	1. Регистрация ЭКГ - признаки ЖТ (в случае затруднений обращение в службу телеметрии с целью достоверной ЭКГ-диагностики и выбора объема неотложной помощи)	Диагностика вида аритмии.
	А. При стабильной гемодинамике (САД ? 90 мм рт. ст.)
	2. Введение лекарственных средств: · кордарон 300 мг в/в струйно на 10 мл физ. р-ра или · лидокаин 2% 6-8 мл (120-180 мг) в/в струйно или · новокаинамид 10% 10 мл в/в струйно (медленно) на 10 мл физ. р-ра под контролем АД!	Медикаментозное снятие приступа, восстановление синусового ритма.
	3. Госпитализация в кардиологическое отделение стационара	Обследование под контролем ЭКГ, подбор противоаритмических препаратов. При отсутствии эффекта - инвазивные методы лечения.
	Б. При нестабильной гемодинамике - аритмогенный шок (САД < 90 мм рт. ст.)
	2. ЭИТ - экстренная кардиоверсия (см. электроимпульсная терапия)	Экстренное восстановление синусового ритма
	3. Борьба с аритмогенным шоком (см. лечение аритмогенного шока)	Предупреждение витальных нарушений
	4. Оксигенотерапия	Борьба с гипоксией.
	5. Госпитализация в кардиореанимационное отделение стационара	Стабилизация состояния, подбор противоаритмических препаратов.
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия	1. Регистрация ЭКГ - признаки ЖЭ (в случае затруднений -обращение в службу телеметрии с целью достоверной ЭКГ-диагностики и выбора объема неотложной помощи)	Диагностика нарушения ритма.
	А. При стабильной гемодинамике (САД > 90 мм рт. ст.) лечения не требуется
	2. Направление к участковому терапевту	Проведение холтеровского мониторирования, подбор антиаритмических препаратов.
	Б. При экстрасистолах 3-5 классов по Лауну
	2. Введение лекарственных средств: · кордарон 150 мг в/в медленно 10 мл 10 % р-ра на 10 мл физ. р-ра или · лидокаин 2% 2-4 мл в/в на 10 мл физ. р-ра или · новокаинамид 10 % 10 мл в/в медленно на 10 мл физ. р-ра	Купирование экстрасистолии, предупреждение развития тяжелых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков).
	3. Госпитализация в кардиологическое отделение стационара	Полное обследование, выявление причины экстрасистолии, проведение этиотропной терапии.
МА - пароксизмальная мерцательная аритмия _ фибрилляция предсердий, трепетание предсердий (менее 48 часов)	1. Регистрация ЭКГ - признаки МА (в случае затруднений - обращение в службу телеметрии с целью достоверной ЭКГ-диагностики и выбора объема неотложной помощи)	Диагностика нарушения ритма.
	А. При стабильной гемодинамике отсутствии тахисистолии (ЧСС до 90 в минуту)
	2. Введение лекарственных средств: · кордарон 300 мг в/в медленно 10 мл 10% р-ра на 10 мл физ. р-ра или · новокаинамид 10% 10 мл в/в струйно (медленно) на 10 мл 5% раствора глюкозы или физ. р-ра под контролем АД!	Медикаментозное восстановление синусового ритма.
	3. Госпитализация в кардиологическое отделение стационара При купировании приступа направление к участковому терапевту	Полное обследование, подбор противоаритмических препаратов. При отсутствии эффекта - хирургические методы лечения.
	Б. При нестабильной гемодинамике (САД < 90 мм рт. ст.) тахисистолии (ЧСС ? 150 в минуту)
	2. ЭИТ - экстренная кардиоверсия (см. электроимпульсная терапия	Экстренное восстановление синусового ритма.
	3. Борьба с аритмогенным шоком (см. лечение аритмогенного шока)	Предупреждение витальных нарушений
	4. Оксигенотерапия	Улучшение оксигенации крови.
	5. Госпитализация в кардиологическое отделение стационара	Обследование, подбор противоаритмических препаратов, при отсутствии эффекта хирургическое лечение
Пароксизмальная МА - фибрилляция предсердий, трепетание предсердий (более 48 часов)	1. Регистрация ЭКГ - признаки МА (в случае затруднений - обращение в службу телеметрии с целью достоверной ЭКГ-диагностики и выбора объема неотложной помощи)	Диагностика нарушения ритма.
	А. При стабильной гемодинамике, отсутствии тахисистолии (ЧСС до 90 в минуту)
	2. Неотложная помощь не требуется
	3. Передача вызова участковому терапевту	Обследование, решение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.
	Б. При нестабильной гемодинамике (САД < 90 мм рт. ст.) тахисистолии (ЧСС ? 150 в минуту)
	2. Отказ от восстановления синусового ритма	Профилактика угрозы развития тромбоэмболических осложнений.
	3. Введение лекарственных средств:
	· коргликон в/в 0,06% 1 мл на 10 мл физ. р-ра или · амиодарон 150-300 мг в/в на 10мл физ. р-ра	Проведение коррекции ЧСС.
	4. Госпитализация в терапевтическое отделение стационара в плановом порядке	Обследование, решение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.
Нарушения сердечной проводимости
СА-, АВ- блокады	1. Регистрация ЭКГ - признаки СА или АВ-блокады (в случае затруднений - обращение в службу телеметрии с целью достоверной ЭКГ-диагностики и выбора объема неотложной помощи)	Диагностика нарушений сердечной проводимости.
	2. Введение лекарственных средств: · атропин 0,1% 0,6-3 мл в/в медленно на 10 мл или капельно на 200 мл физ. р-ра · эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на 10 мл физ. р-ра при нестабильной гемодинамике, развитии аритмического шока: · дофамин 200 мг на 200 мл физ. р-ра или · адреналин 0,1% 1 мл в/в капельно на 200 мл физ. р-ра или 5% р-ра глюкозы	Учащение ЧСС. Стабилизация гемодинамики.
	3. Оксигенотерапия	Улучшение оксигенации крови.
	4. Госпитализация в кардиореанимационное отделение стационара	Проведение временной ЭКС, обследование, имплантация водителя ритма.

• ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
• · Нарушения сердечного ритма и проводимости
• · Сердечная астма и отек легких
• · Кардиогенный шок
• · Клиническая смерть - развитие фибрилляции желудочков или «неэффективное сердце»
• · Аневризма сердца
• · Разрывы сердца
• · Тромбоэмболические осложнения
• · Перикардит
• · Постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
• · Ранняя постинфарктная стенокардия
• · Рецидив ОИМ
• · Хроническая застойная сердечная недостаточность
• Осложнения инфаркта миокарда могут быть ранними, возникающими в острый период заболевания, и поздними, формирующимися в подостром периоде.
• Сердечная астма. Отек легких

Развитие этих осложнений связано с левожелудочковой недостаточностью вследствие слабости сократительной функции некротически измененного миокарда и резкого повышения диастолического давления в левом желудочке. В развитии левожелудочковой недостаточности имеют значение не только снижение насосной функции сердца, но и рефлекторный спазм легочных сосудов (рефлекс Китаева). В результате этого резко повышается давление в легочных венах и капиллярах, нарушается их проницаемость, в результате чего происходит выход жидкой части крови из их просвета вначале в ткань легких (интерстициальный отек), а затем в альвеолы (альвеолярный отек).

Сердечная астма клинически проявляется в виде приступа инспираторного удушья (затруднен вдох), бледностью кожных покровов, акроцианозом и появлением холодного пота. Больной возбужден, чувствует страх смерти, принимает вынужденное положение: ортопноэ. Аускультативно в легких (вначале только в нижних отделах, а затем над всей поверхностью) определяются влажные хрипы, нередко сочетающиеся с сухими свистящими хрипами, вызванными сопутствующим бронхоспазмом. При прогрессировании отека влажные хрипы усиливаются, дыхание становится клокочущим, появляется пенистая мокрота, часто с примесью крови.

Лечение включает:

· оксигенотерапия

· наркотические анальгетики: в/в морфин 1% 1 мл или промедол 2% 1 мл. Помнить! в случае угнетения дыхательного центра, нарушениях мозгового кровообращения наркотические анальгетики следует избегать!

При САД > 90 мм рт. ст.

· быстро действующие нитраты сублигвально: нитроминт или изокет-спрей 1-2 дозы, или нитроглицерин 2 таб., или нитросорбид 10 мг

· изокет 0,1% 10-20 мл на 200 мл физ. р-ра с начальной скоростью 10 мкг/мин. с постепенным увеличением дозы на

· 10 мкг /мин. каждые 3-5 минут под контролем САД не менее 90 мм рт. ст. (при разведении 1 ампулы -10 мл 0,1% р-ра изокета или перлингалита в 200 мл физ. р-ра в 1 капле содержится 2,5 мкг препарата).

· фуросемид (лазикс) в/в струйно от 40 до 100 мг

При САД < 90 мм рт. ст.

· в/в введение инотропных препаратов и вазопрессоров: допамин

200 мг на 200 мл физ. р-ра или 5% глюкозы или

· в/в адреналин 1мл 0,1% р-ра на 200 мл 5% глюкозы или физ. р-ра

При стабилизации состояния (купирование отека: уменьшение или исчезновение хрипов, САД 90-100 мм рт. ст.) экстренная госпитализация!

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является одним из самых тяжелых ранних осложнений острого инфаркта миокарда. В развитии кардиогенного шока выделяют несколько звеньев: снижение насосной функции миокарда, снижение сосудистого тонуса, а при наличии аритмии (особенно при желудочковой пароксизмальной тахикардии) дополнительное снижение сердечного выброса. Кадиогенный шок проявляется резким снижением артериального давления, что сопровождается симптомами шока: бледностью, иногда цианозом кожи, холодным, липким потом. При этом черты лица заострены, пульс нитевидный, систолическое артериальное давление снижено (САД < 90 мм рт. ст.), отмечаются нарушение сознания (по шкале Глазго: 13-14 баллов), олигурия (менее 20 мл в час).

Лечение включает:

· полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% 1 мл в/в на 20мл физ. р-ра или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в на 20 мл физ.р-ра

· оксигенотерапия

· если сохраняется болевой синдром - ингаляция закиси азота в смеси с кислородом в соотношении 1: 2 или 1: 3

· в/в введение инотропных препаратов и вазопрессоров: допамин 200 мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра (8-10 капель в минуту); при исходном АД ниже 80/40 мм рт.ст параллельно в другую вену адреналин 0,1% р-р 1 мл в/в капельно на 200 мл физ. р-ра

При стабилизации состояния (САД 90-100 мм рт.ст.) экстренная госпитализация с продолжением инфузионной терапии и респираторной поддержки.

Аневризма сердца

Это ограниченное выпячивание стенки миокарда, обычно левого желудочка. Чаще аневризма формируется в острый, реже в подострый период инфаркта миокарда. Чаще аневризма формируется в области передней стенки левого желудочка. При пальпации грудной клетки в области III-IV ребер слева от грудины может определяться прекардиальная пульсация. Левая граница сердца смещается влево до среднеаксиллярной линии. Аускультативно определяются глухость сердечных тонов, систолический, реже диастолический шум. Осложнениями аневризмы являются тромбоэмболии, постинфарктная стенокардия, желудочковые нарушения ритма, хроническая застойная сердечная недостаточность.

Разрывы сердца.

Разрывы сердца являются осложнением инфаркта миокарда. Чаще возникает на 5-6-й день от начала инфаркта. Разрывы миокарда клинически проявляются длительным болевым синдромом (от нескольких часов до нескольких суток при медленно текущем разрыве миокарда) резистентным к введению наркотических анальгетиков. При разрыве стенки миокарда быстро развиваются картина кардиогенного шока и остановка сердца, вызванная тампонадой сердца (за счет излияния крови в сумку перикарда и сдавления сердца).

При обширном разрыве смерть наступает мгновенно, при небольшом - в течение нескольких минут или даже часов. При незначительном («прикрытом») разрыве может формироваться ложная аневризма, что продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Разрыв межжелудочковой перегородки проявляется аускультативно грубым систолическим шумом в области нижней трети грудины и быстрым развитием тотальной недостаточности кровообращения.

Помнить! на ЭКГ в момент разрыва миокарда регистрируется синусовый ритм (сохранение электрической активности миокарда при отсутствии сердечных сокращений, т.е. электромеханическая диссоциация).

Тромбоэмболические осложнения.

При инфаркте миокарда тромбоэмболические осложнения возникают вследствие отрыва кусочков пристеночных тромбов. возникающих в месте очага некроза миокарда из-за нарушения гемодинамики и снижении реологических свойств крови (текучести крови). Оторвавшиеся эмболы могут перекрывать просвет того или иного сосуда в зависимости от размеров и локализации и приводить к нарушению кровообращения соответствующих органов и тканей.

Перикардит.

Это асептический воспалительный процесс, сопровождающийся скоплением выпота в сумке перикарда, вызывающего нарушения сокращений сердца. У некоторых больных выпот в полости перикарда может организовываться с образованием спаек.

Постинфарктный синдром.

Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) развивается на 2-6-й неделе инфаркта миокарда. Развитие постинфарктного синдрома связано с образованием в некротизированном участке миокарда тканевых аутоантигенов, на которые в организме вырабатываются аутоантитела.

Клиническая картина синдрома Дресслера включает триаду признаков: перикардит, плеврит и пневмонию (синдром трех «П»). Компоненты триады могут отмечаться у больного в виде монопоражения или сочетаться. Эти осложнения сопровождаются повышением температуры тела, ускорением СОЭ и лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, а также эозинофилией. В лечении эффективны глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Наиболее частые причины ХСН: хроническая ишемическая болезнь сердца (стенокардия), кардиосклероз, хроническое легочное сердце, артериальная гипертония, заболевания клапанного аппарата сердца.

Запомним!

· Острая сердечная недостаточность развивается внезапно, клиническая картина быстро нарастает. Основные признаки острой сердечной недостаточности: инспираторная одышка, переходящая в удушье, дистанционные и аускультативные влажные хрипы по всем легочным полям.

· Хроническая сердечная недостаточность характеризуется медленной декомпенсацией работы сердца на фоне одного из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертония, кардиосклероз, стенокардия). Основные симптомы хронической сердечной недостаточности это: одышка постоянного характера, усиливающаяся в положении лежа, приступы удушья по ночам, бессонница, гепатомегалия, постоянные отеки на ногах, асцит, снижение диуреза.

Принципы лечения:

1. сердечные гликозиды

2. препараты калия

3. мочегонные.

Алгоритм действий оказания неотложной кардиологической помощи при осложнениях ОИМ на догоспитальном этапе:

Вид осложнения	Объем помощи	Цели и задачи (обоснование)
Нарушения сердечного ритма	См. Нарушения сердечного ритма
Сердечная астма. Отек легких	1. Регистрация ЭКГ	Подтверждение ОИМ
	2. Оксигенотерапия	Борьба с гипоксией
	3. Введение наркотических анальгетиков: · морфин 1% 1мл в/в или · промедол 2% 1мл в/в на 20 мл физ.р-ра	Уменьшение возбудимости дыхательного центра, периферическая венодилятация
	А. При САД > 90 мм рт. ст. 4. Быстро действующие нитраты сублингвально: · нитроминт 1-2 дозы или · изокет-спрей 1-2 дозы или · нитроглицерин 2 таб. или · нитросорбид 10 мг или · изокет 0,1% 10 мл в/в капельно на 200 мл физ. р-ра или 5% глюкозы со скоростью 10-20 капель в минуту	Снятие спазма коронарных сосудов, улучшение оксигенации миокарда
	5. Введение мочегонных: · фуросемид (лазикс) 40-100 мг в/в струйно на 10 мл физ. р-ра	Борьба с отеком легких
	6. Госпитализация в терапевтическое отделение стационара при ОКС, ОИМ, осложненных гипертонических кризах, ОНМК	Продолжение лечения в стационаре
	Б. При САД < 90 мм рт. ст. 4. Введение инотропных препаратов и вазопрессоров: · допамин 200 мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра (8-10 капель в минуту) или · адреналин 0,1% 1 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра	Стабилизация гемодинамических показателей, предупреждение витальных нарушений
	5. При стабилизации состояния, купировании отека (уменьшение или исчезновение хрипов, САД -90-100 мм рт. ст.) экстренная госпитализация! в терапевтическое отделение стационара.	Снятие отека легких, стабилизация состояния, решение вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения.
Кардиогенный шок	1. Регистрация ЭКГ	Подтверждение ОИМ
	2. Оксигенотерапия	Борьба с гипоксией
	3. Введение наркотических анальгетиков: · морфин 1% 1мл в/в или · фентанил 0,005% 1-2 мл в/в на 20 мл физ. р-ра при сохранении болевого синдрома: · ингаляция закиси азота в смеси с кислородом в соотношении 1:2 или 1:3	Снятие болевого синдрома
	4. Введение инотропных препаратов и вазопрессоров: · допамин 200 мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра (8-10 капель в минуту) · при исходном АД ниже 80/40 мм рт.ст. адреналин 0,1% 1 мл в/в капельно на 200 мл физ. р-ра параллельно в другую вену	Стабилизация гемодинамических показателей, предупреждение витальных нарушений.
	5. При стабилизации состояния (САД 90-100 мм рт. ст.) экстренная госпитализация в терапевтическое отделение стационара с продолжением инфузионной терапии и респираторной поддержкой	Наблюдение, стабилизация общего состояния, решение вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)	1. Регистрация ЭКГ	Подтверждение, исключение ОИМ
	2. Оксигенотерапия	Борьба с острой дыхательной недостаточностью и гипоксией мозга.
	3. Проведение антиагрегантной и тромоболизисной терапии · аспирин 500 мг разжевать и проглотить · гепарин 10000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов, предупреждение прогрессирования тромбоза.
	4. При гипотонии (САД < 90 мм рт. ст.) · допамин 200мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра (8-10 капель в минуту) или · адреналин 0,1% 1 мл в/в капельно на 200 мл физ. р-ра (10-20 капель в минуту)	Стабилизация гемодинамических показателей, предупреждение витальных нарушений.
	5. Госпитализация в кардиореанимационное отделение стационара лежа на носилках с приподнятым головным концом.	Проведение тромболизисной терапии, борьба с ОДН, установление причины ТЭЛА, решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК)

Гипертонический криз - неотложное состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления и остро возникшей симптоматикой и требующее немедленного снижения уровня артериального давления.

Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, а также заболевания, протекающие с вторичной гипертензией.

В развитии гипертонического криза важную роль играет соотношение общего периферического сопротивления сосудов к величине сердечного выброса. Вследствие нарушений сосудистой регуляции происходит спазм артериол, возрастает периферическое сопротивление, что ведет к недостаточному поступлению кислорода тканям и соответственно повышению частоты сердечных сокращений. В результате происходит резкий подъем артериального давления, причем из-за спазма многие органы оказываются в состоянии гипоксии, что может привести к развитию ишемических осложнений со стороны органов-мишеней.

...