Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств

В последние десятилетия ХХ века изучению копинг-поведения были посвящены многочисленные работы как отечественных (Ташлыков В. А., 1992; Исурина Г. Л., 1994; Ялтонский В. М., 1995; Абабков В. А., 2004; Кулаков С. А., 2006), так и зарубежных авторов (Lazarus R. S, Folkman S., 1984, 1988; Perrez M., Reicherts M., 1992; Weber H., 1992). Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия и влияния копинг-механизмов и копинг-ресурсов на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания (Coyne J.S., Lazarus R., 1980; Folkman S., 1984; Moos R.H., Billings A.G., 1982; Сирота Н.А., 1994). Ряд исследований был направлен на количественные и качественные измерения механизмов совладающего поведения (Heim E., 1988). Вместе с тем, в существующей литературе отсутствуют монографические научные работы, в которых копинг-поведение изучалось бы одновременно в различных плоскостях (клинико-биологической, психологической и социальной).

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, посвященные сравнительному изучению копинг-поведения в различных социальных (возрастных и профессиональных) группах здоровых людей, которые относятся к повышенному риску развития нервно-психических заболеваний. Сравнительное исследование копинг-поведения у этих лиц актуально для лучшего понимания механизмов развития пограничных расстройств, роли в их генезе механизмов психосоциальной природы, разработки более дифференцированных и эффективных лечебных программ. Содержание этих исследований позволит целенаправленно рассмотреть роль и значение оптимизации копинг-поведения при разработке и оценке эффективности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.

Особую значимость имеет исследование копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами, поскольку преодоление самой болезни, внутри- и межличностных конфликтов, являющихся основным этиопатогенетическим фактором развития заболевания, должно учитывать копинг-механизмы и копинг-ресурсы при этой патологии (Александровский Ю. А., 1997; Карвасарский Б. Д., 2002; Шкловский В. М., 2007). Изменение копинг-поведения является существенным терапевтически ориентированным фактором при невротических расстройствах, а также одним их общих факторов психотерапии в системе лечения и реабилитации других психических и психосоматических расстройств. Мера адаптивности и неадаптивности совладающих механизмов является одним из центральных звеньев при исследовании механизмов развития и лечения различных заболеваний психогенной природы. Изучению этих вопросов до сих пор уделялось недостаточно внимания, им посвящены немногочисленные специальные работы. Мало изучена динамика копинг-поведения в процессе терапии и ее изменения под воздействием различных видов лечения Ї психофармакотерапии, с одной стороны, и различных видов психотерапии Ї долговременной и краткосрочной, групповой и индивидуальной Ї с другой, а также их сочетаний.

Исследования взаимосвязи копинг-поведения с психологическими и социальными плоскостями функционирования личности, в том числе с типами и направленностью фрустрационных реакций, интернальностью - экстернальностью, мотивационными характеристиками, механизмами психологической защиты, гендерным, кросскультурным аспектами и качеством жизни в большей степени представлены в научных, в том числе диссертационных исследованиях, выполненных под руководством автора диссертации (Таукенова Л. М., 1995; Юрасова Е. Н., 1996; Насанович Н. Н., 2002; Безчасный К. В., 2004).

Среди отечественных разработок недостаточно внимания уделялось также изучению копинг-поведения у больных с тяжелыми, угрожающими жизни соматическими заболеваниями. Значение этих исследований заключается, прежде всего, в том, что они позволяют в сравнительном плане выявить роль копинг-механизмов в экстремальных условиях жизнедеятельности и состояниях выраженного стресса. Подобные исследования являются одним из важных составляющих разработки более эффективных лечебно-реабилитационных программ для данного контингента больных.

В 1992 - 2006 гг. нами были проведены и опубликованы многоплановые исследования указанных выше основных аспектов копинг-механизмов в соавторсте с Н. В. Веселовой (1992), В. Н. Баранецкой, Н. Н. Петровой (2000), М. В. Пинскер (2002) Е. А. Колотильщиковой, Е. Б.Мизиновой (2004, 2005), О. Н. Волковой, Е. Г. Косовой (2005), С. В. Полтораком, М. В. Фурсовой (2005).

Многосторонний анализ и монографическое описание копинг-поведения является актуальной проблемой медицинской психологии и психотерапии, поскольку будет способствовать углублению представлений о механизмах развития невротических и пограничных с ними расстройств с учетом их распространенности и влияния на психическое здоровье общества.

Целью исследования являлось изучение совладающего (coping) поведения у больных с невротическими, преневротическими расстройствами, в группах повышенного риска, его роли в формировании их психологических механизмов и в оптимизации психотерапии и психопрофилактики.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.

1. Определить структуру копинг-поведения у больных неврозами и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.

2. Изучить взаимосвязь особенностей совладающего поведения с внутриличностной и межличностной конфликтностью с целью понимания психологических механизмов неврозов.

3. Рассмотреть соотношение копинг-поведения с психологическими личностными характеристиками больных неврозами, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов.

4. Выявить взаимосвязь совладающего поведения с социально-психологическими гендерными, кросскультурными характеристиками и качеством жизни больных неврозами.

5. Выявить динамику совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной; психотерапии и психофармакотерапии.

6. Установить в сравнительном плане характер совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска с целью установления его роли в механизмах развития невротических расстройств.

7. Проанализировать особенности механизмов совладающего поведения у больных с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки.

8. Использовать результаты исследования совладающего поведения для повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в социальных группах их риска.

Научная новизна. Впервые исследована структура копинг-поведения больных с невротическими расстройствами в соотношении с клиникой, внутриличностной и межличностной конфликтностью, особенностями личности (копинг-ресурсами), качеством жизни, а также в гендерном и кросскультурном аспектах, то есть с учетом клинических, психологических и социально-психологических характеристик больных неврозами.

Исследование динамики совладающего поведения под влиянием различных форм психотерапии, в том числе долговременной и краткосрочной, психофармакотерапии и их сочетаний позволило, с одной стороны, получить данные о значении копинг-стратегий в психологических механизмах неврозов, а с другой Ї дать сравнительную оценку методов психотерапии и психофармакотерапии с точки зрения их эффективности и рентабельности.

Также впервые проведено многоплановое исследование копинг-механизмов больных неврозами при одновременном сравнительном изучении уровня невротичности, психологических и социально-психологических характеристик у лиц в здоровой популяции, с преневротическими расстройствами и в группах повышенного медико-социального риска возникновения нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые рабочие в условиях Крайнего Севера, участники локальных войн), что позволило установить значение совладающего поведения в возникновении невротических расстройств, в психосоциальных механизмах субклинических форм психической патологии и тем самым определить один из основных путей их психопрофилактики.

Актуальное значение для реализации психопрофилактических и реабилитационных задач в современном понимании биопсихосоциального аспекта имеют данные о копинг-механизмах у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями -- хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки.

Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению вопросов ранней диагностики, пониманию психологических механизмов невротических расстройств, их целенаправленной психотерапии и психопрофилактики.

Знание динамики совладающего поведения в процессе лечения больных неврозами с применением различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией позволяет использовать в лечебной практике краткосрочные и одновременно эффективные и экономичные методы психотерапии.

Сравнительный анализ клинических проявлений неврозов с преневротическими расстройствами и с нервно-психическими нарушениями в социальных группах повышенного риска позволяет своевременно выявлять эти нарушения и проводить адекватную психологическую коррекцию и психопрофилактику.

Представленные в диссертации особенности совладающего поведения у больных с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки) могут быть использованы в системе реабилитации этих больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Поскольку внутриличностные конфликты играют важнейшую роль в качестве первичных механизмов неврозов, межличностные -- вторичных, изучение совладающего поведения позволит углубить наши представления об особенностях психологических механизмов этих заболеваний.

2. Реализация наиболее адаптивных механизмов совладающего поведения при неврозах во многом определяется психологическими личностными характеристиками больных, выступающими в качестве копинг-ресурсов.

3. Степень адаптивности механизмов совладающего поведения зависит также от социально-психологических характеристик больных -- гендерных, кросскультурных и качества их жизни.

4. Характер изменений совладающего поведения у больных неврозами под влиянием различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией необходимо учитывать для оценки и внедрения психотерапевтических методов, клинически эффективных и экономически рентабельных.

5. Одним из основных путей познания механизмов развития невротических расстройств является сравнительное исследование особенностей совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими расстройствами, с высокой степенью риска возникновения психогенных нарушений, а также с угрожающими жизни соматическими заболеваниями.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседаниях Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева (2006); на 2-м и 3-м съездах Российской Психотерапевтической Ассоциации (г. Смоленск, 1998, г. Курск, 2003); на 17-м Всемирном конгрессе по психотерапии (Варшава, 1998); на Всероссийской конференции «Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация» (г. Иваново, 1999); на 12-м, 13-м и 14-м Конгрессах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии (Берлин, 1999, г. Мюнхен, 2001, г. Краков, 2005); на ХХХ Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности (Санкт-Петербург, 2000); на XIII и XIV съездах психиатров России (Москва, 2000, 2005); на III Всероссийской конференции «Психология и психотерапия: актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры» (Санкт-Петербург, 2001); на Научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) и др.

Результаты исследования используются в научной и лечебной работе учреждений психиатрического, психотерапевтического и соматического профиля: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2, Республиканском психотерапевтическом центре Чувашии, Городской клинической больнице им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедре психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, кафедре клинической психологии Российского государственного университета им. А.И. Герцена, в Ярославском государственном педагогическом университете.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 35 научных работ, из них 11 статей в изданиях, внесенных в перечень, в которых должны публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.

Структура и объём диссертации. Объем диссертации 365 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 353 источника, из них 213 на русском и 140 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками.

Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования в период с 1995 г. по 2005 г. были изучены 789 больных, из них 730 -- с невротическими расстройствами и 59 -- с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями. Контрольные группы в разных направлениях исследований составили 560 здоровых людей. Также были изучены лица с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических нарушений. Среди них 60 человек, которые впервые обратились на консультацию к психологу и психотерапевту без клинически очерченных невротических расстройств (лица с преневротическими расстройствами), 205 студентов вузов, 227 вахтовых специалистов, работающих на Крайнем Севере, и 120 участников локальных войн. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-психологический, экспериментально-психологи-ческий, социально-психологический и статистический.

С целью анализа материала все исследования представлены в трех блоках.

Первый блок. Для изучения копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами было исследовано в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева -- 390 человек (36% мужчин и 64% женщин), в отделении неврозов Городского психоневрологического диспансера г. Твери -- 100 человек (73% женщин и 27% мужчин), в отделении неврозов Республиканского психоневрологического диспансера г. Нальчика -- 100 человек (28% мужчин и 72% женщин). Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% -- от 20 до 40 лет). По основным клиническим формам они распределились следующим образом: неврастения -- 36%, истерический невроз -- 55%, невроз навязчивых состояний -- 9%. Длительность заболевания у большинства больных -- от 1 года до 5 лет. Обследованные, составившие группы больных и здоровых, были сходными по полу, возрасту и образованию. В задачи исследований первого блока входило определение структуры копинг-поведения у больных неврозами, изучение ее взаимосвязи с общим уровнем невротичности, внутриличностной и межличностной конфликтностью, гендерными, кросскультурными характеристиками, качеством жизни, с личностными особенностями больных, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов, и психологическими защитными механизмами. Для этого был использован набор методик, приведенных в табл. 1.

Во втором блоке были объединены исследования, посвященные сравнительному изучению динамики совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной, психотерапии и психофармакотерапии, и их сочетаний. Для этого было исследовано 300 больных с невротическими расстройствами, распределенных на группы пациентов, которым проводилось различное лечение: индивидуальная и групповая, долговременная и краткосрочная психотерапия, психофармакотерапия и ее сочетания с психотерапией с целью изучения их сравнительной эффективности. Общее число больных и использованные в данных исследованиях методы также приведены в табл. 1.

Материалом для третьего блока исследований были 300 здоровых людей, 60 человек с преневротическими расстройствами, 552 -- отнесенных к социальным группам повышенного риска нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые специалисты и участники локальных войн) (табл. 1). Серии исследований, составивших третий блок, позволили в сравнительном плане проанализировать характер и динамику совладающего поведения у здоровых людей, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска (в процессе обучения студентов, труда у вахтовиков в условиях Крайнего Севера, сотрудников МВД в условиях службы) с целью установления роли копинг-поведения в механизмах развития невротических расстройств. Для этого же были проанализировано совладающее поведение у 59 больных, с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями.

Результаты всех направлений исследований позволили сопоставить данные каждого из них в разных плоскостях: характер копинг-поведения и его динамика у больных в процессе лечения (первый и второй блоки); копинг-поведение у больных, здоровых и в социальных группах повышенного риска (первый и второй, второй и третий блоки) Ї для решения патогенетических и терапевтических задач с целью повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в группах повышенного риска.

В связи с тем, что в проведенных исследованиях использованы данные, полученные двумя основными методиками, используемыми для изучения копинг-поведения, -- Э. Хайма (Heim E., 1988) и Р. Лазаруса (Lazarus R. S., Folkman S., 1988) -- с целью сравнительной оценки результатов было изучено 30 больных неврозами. Исследования по методике Р. Лазаруса показали, что достоверно чаще больные неврозами, относительно нормативной выборки, применяли копинг-стратегию «Поиск социальной поддержки» (m=77,47) (t=3,4 при р<0,001) и «Принятие решения» (m=77,47) (t=3,9 при р<0,001). Эти данные находят подтверждение в исследовании копинг-механизмов по методике Э. Хайма, где из представленных для выбора копинг-стратегий в поведенческой сфере больными неврозами чаще всего использовались «Обращение» (23%) и «Сотрудничество» (10%). Данные варианты копинга отражают такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении. С точки зрения социальной адаптации важно использование активных проблемно-решающих стратегий для профилактики и сохранения психического здоровья. Эти стратегии по методике Р. Лазаруса у больных неврозами имели невысокие значения («Планирование решения проблемы» -- m=66,9, «Самоконтроль» -- m=70,5 и «Положительная переоценка» -- m=59,0). Среди копинг-стратегий по методике Э. Хайма в когнитивной сфере у больных неврозами также чаще встречалась «Растерянность» (29%), связанная с пассивностью и отказом от решения проблем из-за неверия в свои силы, что снижало успешность совладающего поведения (р<0,05 сравнительно со здоровыми). Получены достоверные различия, по методике Р. Лазаруса, между здоровой выборкой и больными неврозами по копингу «Дистанцирование». Выявилось, что больные неврозами значительно чаще, чем здоровые (р<0,005), прикладывали усилия для игнорирования ситуации или для уменьшения ее значимости. Копинг-стратегия «Бегство-избегание» (t=4,2 при р<0,001) достоверно чаще применялась больными неврозами по сравнению с нормативной выборкой. Эти данные соответствуют результатам, полученным по методике Э. Хайма, где 35% больных выбирали неадаптивное поведение («Активное избегание» (15%) и «Отступление» (20%)). Несмотря на определенное концептуальное различие методик Р. Лазаруса и Э. Хайма, полученные с их помощью результаты близки. При столкновении с травмирующими ситуациями больные неврозами избегают и игнорируют их, испытывают растерянность, обвиняют себя, подавляют свои эмоции посредством самоконтроля, склонны обращаться за помощью к другим людям.

Таблица 1. Материал и методы исследования

Все полученные в работе результаты были обработаны статистическими методами по компьютерным программам Mebistat и Statistiсa 6.0 (Боровиков В., 2003). Оценка проводилась с помощью параметрического Т-критерия Стъюдента и непараметрических Хи-квадрат Пирсона, критерия U-Манна-Уитни. Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялся точный критерий Фишера, для корреляционного анализа критерий r Пирсона. Статистически значимыми считались результаты на ниже уровня р<0,05.

В этом блоке исследований определялись особенности структуры копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами в их взаимосвязи со следующими характеристиками: 1) клиническими (общий уровень невротичности, формы и синдромы неврозов); 2) клинико-психологическими (внутриличностная и межличностная конфликтность); личностные копинг-ресурсы -- уровень фрустрационной толерантности, эмоциональная стабильность, интернальный контроль, сенситивность к отвержению, готовность к сотрудничеству и др.; 3) социально-психологическими (гендерные и кросскультурные различия, качество жизни). Изучалось также соотношение между копинг-поведением и защитными психологическими механизмами.

Характеристики копинг-поведения. Было исследовано 300 больных неврозами (36% мужчин и 64% женщин). Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% -- от 20 до 40 лет). По основным клиническим формам они распределились следующим образом: неврастения -- 36%, истерический невроз -- 55%, невроз навязчивых состояний -- 9%. Длительность заболевания у большинства больных составляла от 1 года до 5 лет. 300 здоровых людей составили контрольную группу. Обследованные в группах больных и здоровых был сходными по полу, возрасту и образованию.

Были получены следующие результаты. Среди вариантов эмоционального копинга у больных неврозами отмечено преобладание (р<0,05) неадаптивных форм (48%), из которых чаще встречались «Подавление эмоций» (22%) и «Покорность» (16%), реже -- «Самообвинение» (7%) и «Агрессивность» (3%). Из адаптивных типов -- «Оптимизм» и «Протест» (17% и 8% соответственно). В 27% случаев у пациентов отмечалось относительно адаптивное копинг-поведение -- «Эмоциональная разрядка» (12%) и «Пассивная кооперация» (15%). Эмоциональные копинг-стратегии в группе здоровых людей чаще (р<0,05) были представлены адаптивными формами: 42% здоровых при столкновении с трудностями использовали «Оптимизм» и 20% -- «Протест»; реже встречалось неадаптивное копинг-поведение: у 10% отмечено «Подавление эмоций», у 12% -- «Самообвинение» и у 4% -- «Покорность». Из относительно адаптивных форм у здоровых испытуемых отмечены: «Пассивная кооперация» в 10% случаев, «Эмоциональная разрядка» -- в 2%.

Больные чаще использовали (р<0,05) адаптивные формы когнитивных стратегий (53%), реже неадаптивные -- 36% и относительно адаптивные -- 11%). Из адаптивных форм чаще встречались: «Проблемный анализ» в 25% случаев, «Установка собственной ценности» -- 18% и «Сохранение самообладания» -- 10%. Такие формы когнитивных копинг-стратегий считаются успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливающих уверенность в возможности совладания с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. Из неадаптивных форм у больных чаще встречалась «Растерянность» (29%) и реже -- «Диссимуляция» (6%). Также редко пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных стратегий -- «Относительность» (4%), «Придача смысла» (3%) и «Религиозность» (4%). В контрольной группе здоровых лиц адаптивные типы когнитивных стратегий встречались в 40% (связанные с самоуважением, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разрешении трудностей), а также неадаптивные -- 26%. Наибольшие различия между группами больных и здоровых получены по частоте встречавшихся у них относительно адаптивных вариантов когнитивных стратегий -- у здоровых чаще встречались «Религиозность» и «Придача смысла», типы поведения, связанные с совершенствованием, проверкой стойкости духа и верой людей в их божественное предназначение.

У больных выявлен широкий набор поведенческих стратегий. Ими чаще всего (р<0,05) использовались адаптивные формы (37%). Среди них «Обращение» (23%), «Сотрудничество» (10%), «Альтруизм» (4%). Эти копинг-стратегии относятся к способствующим успешной адаптации и выражаются в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций. Почти с такой же частотой больными выбиралось неадаптивное поведение -- «Активное избегание» (15%) и «Отступление» (20%), предполагающее отказ от решения проблем. Остальные пациенты выбирали относительно адаптивные типы копинг-поведения, адаптивность которых зависит от значимости ситуации, -- «Компенсацию» (15%), «Конструктивную активность» (2%) и «Отвлечение» (11%), то есть поведение, отражающее стремление к временному отходу от решения проблем. При временных и незначимых трудностях такое поведение может считаться адаптивным, помогая успешно преодолевать трудности, но при длительных и значимых стрессовых воздействиях оно может расцениваться как дезадаптивное, способствующее поддержанию эмоционального напряжения, связанного с этими воздействиями. В группе здоровых людей выявлена практически такая же как и у больных частота использования адаптивных и неадаптивных поведенческих копинг-стратегий (37% и 35%; 35% и 37% соответственно). Но при этом здоровые характеризовались более редким (р<0,05) выбором таких неадаптивных копинг-стратегий, как «Отступление» и «Активное избегание» и более частым (р<0,05) адаптивных -- «Обращение» и «Сотрудничество». Относительно адаптивные копинг-стратегии -- «Отвлечение» и «Компесация» у здоровых встречались с такой же частотой, как и у больных, но если больные отвлекались от своих проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, то здоровые старались забыть о своих неприятностях, погружаясь в любимое дело, исполняя свои заветные желания.

При сравнении копинг-поведения у больных с разными формами невротических расстройств отмечено, что в группе пациентов с неврастенией более выражены (р<0,05) адаптивные формы механизмов совладания (41,6%), чем в группе больных истерическим неврозом (36,4%), причем для первых были характерны «Сотрудничество» и «Обращение», для вторых -- «Альтруизм». В группе больных неврозом навязчивых состояний отмечено преобладание неадаптивных поведенческих копинг-стратегий (35%), таких как «Отступление» и «Активное избегание» 20% и 15% соответственно), а также когнитивных Ї «Растерянность» (29%), и этим они достоверно отличались от здоровых людей по соответствующим формам копинг-поведения (р<0,05). Поведенческие же копинг-стратегии распределились у них таким образом Ї чаще всего использовались «Обращение (23%), «Сотрудничество» (10%) и «Альтруизм» (4%).

В целом больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения, такие как «Сотрудничество», «Оптимизм», «Обращение», это относится прежде всего к эмоциональным и поведенческим механизмам совладения. Спектр использования различных копинг-стратегий (эмоциональных, когнитивных и поведенческих) у больных достаточно широк, что указывает на имеющиеся у них возможности к адаптации. При этом у больных выявлено преобладание адаптивных когнитивных стратегий сравнительно со здоровыми людьми, что свидетельствует о готовности пациентов к изменению неустраивающего их положения больных людей (но лишь в плане когнитивных стратегий копинга при невозможности реализации данных установок из-за имеющихся эмоциональных и поведенческих невротических нарушений).

Характеристики уровня невротичности. У больных с невротическими расстройствами показатель общей невротичности был достоверно выше (р<0,01), чем в группе здоровых людей: 93,12±3,12 и 51,34±4,26. Различия установлены также по симптоматическому (59,95±2,65 и 27,08±3,46) и по поведенческому показателю -- 33,24±0,7 и 24,46±1,12 соответственно (р<0,01). В группе пациентов уровень невротичности был выше (р<0,01) у женщин -- 99,28±3,53, у мужчин -- 62,17±5,46, причем различия по поведенческим нарушениям (34,4±0,7 и 31,17±1,48) были менее выражены (р<0,05), чем по симптоматическим (64,99±3,1 и 51,01±4,41) (р<0,01). Пациенты с истерическим неврозом характеризовались относительно более высокими показателями уровня невротичности (98,96±4,2), чем больные неврастенией (86,1±5,12), различия достоверны (p<0,05). По опроснику жалоб наиболее частыми у всех больных являлись симптомы общеневротического характера: истощение, усталость, раздражительность, фиксация на своих переживаниях, нарушение сна, невозможность сосредоточиться, головная боль, снижение настроения. По опроснику поведения чаще встречались неуверенность, ранимость, чувство напряжения, недовольство собой, мнительность, безысходность. У здоровых людей наиболее частыми были жалобы на головную боль и раздражительность. Все жалобы в этой группе были менее выражены, чем в группе больных неврозами (р<0,05).

Характеристика внутриличностных и межличностных конфликтов. Отмечено достоверное преобладание (р<0,05) суммарного показателя выраженности внутриличностных конфликтов у больных по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее характерными для больных неврозами являлись конфликты между потребностью независимости, с одной стороны, и зависимости, помощи и опеке, -- с другой (р<0,05); между нормами и тенденцией к агрессивному поведению (р<0,01). При анализе всех полученных данных, в том числе при включенном наблюдении, установлено, что для больных характерно не наличие одного или двух ведущих, наиболее выраженных конфликтов, а существование более широкого их спектра (в том числе и малоосознаваемых), обусловленное нарушением нескольких компонентов системы отношений, среди которых отношение к себе выступает в качестве наиболее патогенного, порождающего множество субъективно неразрешимых противоречий. Анализ значимых конфликтов позволяет выделить вполне определенные, общие для больных, особенности личности, среди которых инфантильные и эгоцентрические черты являются осевыми и обуславливают эмоциональную, поведенческую и социальную дефицитарность личности больного неврозом.

С учетом пола больных установлены достоверные различия между конфликтом, обусловленным противоречиями между нормами и тенденцией к агрессивному поведении, который больше характерен для женщин (р<0,05), между поступками и собственными нормами и между нормами и сексуальными потребностями, которые более типичны для мужчин (р<0,05).

Достоверные различия установлены по выраженности и содержанию внутриличностных конфликтов у больных с основными формами неврозов. Для больных неврастенией наиболее значимыми (р<0,05) были проблемы, связанные с противоречиями между потребностями и требованиями окружающей среды, поступками и собственными нормами, а также между большой потребностью проявить себя и отсутствием позитивных усилий. То есть наиболее актуальными для них являлись проблемы, связанные с повышенной нормативностью и нарушенной самооценкой при достижении значимых потребностей. Больные истерическим неврозом в качестве более значимых для себя (р<0,05) выделили проблемы, обусловленные конфликтом между потребностями независимости и зависимости; подчиняться и доминировать; потребностью быстрых достижений и страхом неудачи; быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости. Перечисленные проблемы, прежде всего, связаны с эгоцентрической структурой личности больных истерическим неврозом, определяющей и количество, и содержание их жизненных трудностей. Это подтверждается тем, что показатель суммарной выраженности внутриличностных конфликтов у пациентов с истерическим неврозом был значительно выше (р<0,01), чем у пациентов с неврастенией.

У больных также изучалось содержание и степень выраженности межличностных конфликтов. Показатели субъективной значимости межличностных трудностей по четырем сферам (в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной) достоверно не отличались. В сфере супружеских отношении показатель общей выраженности конфликтов в группе больных был достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе. У женщин выявлены более высокие (р<0,05) показатели выраженности семейных проблем сравнительно с мужчинами. Во взаимоотношениях с родственниками у больных отмечена большая выраженность межличностных конфликтов, чем у здоровых людей (p<0,05). И для тех, и для других было характерно преобладание значимости тех же трудностей, связанных с нарушением взаимоотношений с родителями, детьми и близкими родственниками, проживающими в одной квартире, а также обусловленные неудовлетворенной семейно-бытовой ситуацией. Для женщин, больных неврозами, более значимы конфликты с близкими людьми, для мужчин -- неудовлетворенность бытовой ситуацией (р<0,05). Достоверных различий при сравнении показателей общей выраженности трудностей в сфере профессиональных отношений между группами больных и здоровых людей не выявлено. В сфере социального функционирования наибольшие переживания больные испытывали из-за противоречия между своими общественно-политическими взглядами и актуальной общественной действительностью, у здоровых же лиц наибольшие трудности отмечены из-за различий в мировоззрении с близкими людьми (р<0,05).

Механизмы психологической защиты, личностные особенности (копинг-ресурсы) и копинг-стратегии. Материал исследования составили сведения о 80 больных неврозами, 50 женщин и 30 мужчин в возрасте от 19 до 49 лет при среднем возрасте 35 лет из различных социо-культурных слоев населения. Контрольную группу составили 80 человек (50 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 19 до 49 лет. По ведущим характеристикам (половым, возрастным) и по образованию испытуемые контрольной группы соответствовали исследовавшейся группе больных.

Анализ структуры психологической защиты у здоровых испытуемых и больных неврозами показал следующие различия. Достоверно более высокие значения показателя защитного механизма «Регрессия» (р<0,001) у больных неврозами по сравнению со здоровыми людьми могут рассматриваться как возврат к более примитивным онтогенетическим формам психической активности и поведения. Такой защитный механизм дает возможность личности при фрустрирующей ситуации в действии реализовать свои импульсы, что препятствует осознанию ситуации. Слабость эмоционально-волевого контроля, чувство детской незащищенности побуждают личность с таким типом защиты самостоятельно провоцировать конфликтные ситуации. «Регрессия» связана с инфантильной установкой на зависимое поведение, получение помощи и поддержки извне.

Высокий показатель механизма психологической защиты (МПЗ) «Компенсации» (р<0,001) у больных неврозами по сравнению со здоровыми испытуемыми помогает им справляться с внутренним напряжением путем фантазирования или мечтаний, целью которых является исправление или восполнение чувства собственной недостаточности и нивелирование чувств, связанных с этим переживанием. Такая защитная реакция характерна для инфантильных личностей с низкой самооценкой и может рассматриваться как форма защиты от комплекса неполноценности, при котором заимствованные от других ценности и установки применяются в действии, но не становятся частью самой личности.

Установлено, что у больных неврозами достоверно выше показатели МПЗ «Проекция» (р<0,001), чем у здоровых испытуемых. Это может косвенно свидетельствовать о наличии у больных высокой критичности и требовательности к окружающему, что позволяет им оправдывать свои поступки и, исходящие из неприемлемых для сознания, желания, установки и мотивы, а также справляться с чувством неполноценности.

У больных неврозами сравнительно с группой здоровых лиц выше показатели МПЗ «Реактивное образование» (р<0,001). Это может указывать на то, что они отличаются гипертрофированной социабельностью, нормативностью, пунктуальностью, подавлением интересов и желаний, которые социально не одобряемы. Сверхнормативность, высокое стремление соответствовать общепринятым стандартам поведения, педантичность снижают репертуар адаптационных процессов.

Достоверно более высокие по сравнению с группой здоровых испытуемых значения показателя МПЗ «Замещение» (р<0,01) у больных неврозами свидетельствуют о том, что они чаще проявляют в поведении агрессивные тенденции, направленные на объекты, представляющие наименьшую угрозу. Возможно, что высокая приверженность социальным нормам и неуверенность в своих силах не позволяет больным неврозами открыто проявлять агрессию на объекты, которые провоцируют ее возникновение, поэтому эмоциональное напряжение они разрешают на других лиц, более доступных.

Результаты сопоставления МПЗ у больных неврозами и здоровых испытуемых свидетельствуют, что больные неврозами в качестве защиты достоверно чаще, чем здоровые, используют незрелые, примитивные механизмы: «Реактивное образование», «Регрессию», «Проекцию», «Компенсацию» и «Замещение», которые препятствуют поступлению травмирующей информации в сознание.

Анализ представленных защитных механизмов у больных неврозами, предпочитаемый ими «репертуар», степень напряженности позволяют прийти к заключению, что в основе их применения лежит чувство неполноценности, неуверенности, отсутствие самодостаточности.

Между больными неврозами и здоровыми выявлены достоверные различия по показателям «Нейротизм» (р<0,001) и «Эмоциональная стабильность» (р<0,001). Больные в большей степени, чем здоровые, склонны к выраженному нейротизму, к быстрой смене настроения (лабильности), озабоченности, чувству виновности и беспокойству, рассеянности внимания, что способствует неустойчивости в стрессовых ситуациях и затрудняет адаптацию. Выраженному нейротизму соответствует эмоциональная нестабильность, импульсивность, неровность в контактах с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, выраженная чувствительность, впечатлительность, склонность к раздражительности. Такая личность характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызывающим их стимулам, что создает трудности в сохранении организованного поведения, целенаправленности в обычных и стрессовых ситуациях.

Анализ различий по показателю «Сенситивность к отвержению» (р<0,001) выявил, что больные неврозами достоверно более чувствительны к отвержению (страх быть отвергнутым другими людьми), чем здоровые испытуемые. Возможно, страх возникает вследствие искажений в области социального восприятия, когда они неверно истолковывают мотивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реагируют на возникающие межличностные ситуации, сосредоточивают свое внимание не на разрешении реальных проблем, а на сохранении представления о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих.

Достоверно более высокий показатель «Тенденция к аффилиации» (р<0,05) у больных неврозами свидетельствуют о высокой привязанности, общительности, стремлении сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться с ними. «Тенденция к аффилиации» является существенным копинг-ресурсом, который выступает как инструмент ориентации в межличностных контактах и регулятор эмоциональной, дружественной, информационной, материальной и социальной поддержки путем построения эффективных взаимоотношений. Однако достоверно более высокие значения этого копинг-ресурса у больных неврозами могут рассматриваться как непереносимость одиночества, потребность в стимуляции, контроле, подбадривании, утешении со стороны.

По показателям «Готовность к сотрудничеству» (р<0,01) и «Эмпатия» (р<0,05) у больных неврозами и здоровых лиц выявлены достоверные различия. Больные неврозами в большей степени, чем здоровые, готовы оказать сочувствие, сопереживание, помощь другим людям.

На основе анализа полученных корреляционных связей, можно прийти к заключению, что «Нейротизм», «Сенситивность к отвержению» и низкие показатели «Экстраверсии», характерные для больных неврозами, запускают МПЗ «Регрессия», который в свою очередь провоцирует неконструктивные копинг-стратегии «Бегство-избегание» и «Дистанцирование». «Тенденция к аффилиации» и «Сенситивность к отвержению» коррелируют с МПЗ «Реактивное образование». «Нейротизм» (г=-0,40) и МПЗ «Проекция» (г=-0,45), «Реактивное образование» (г=-0,40), наиболее значимые для больных неврозами, отрицательно коррелируют с «Конфронтативным копингом». Это указывает на то, что больные неврозами не склонны прибегать к агрессивным формам разрешения конфликтных ситуаций. Копинг-стратегия «Планирование решения проблемы» значимо коррелирует с МПЗ «Интеллектуализация» (г=0,46)., которая в свою очередь коррелирует с «Эмоциональной стабильностью» (г=0,40). Это является следствием того, что эмоционально стабильные личности используют МПЗ «Интеллектуализация», а при совладании со стрессовой ситуацией прибегают к проблемно-решающим стратегиям для ее преодоления. Таким образом, обнаружена взаимосвязь между личностными особенностями, МПЗ и копинг-стратегиями. Отмеченные личностные особенности могут рассматриваться в качестве ресурсов, во многом определяющих защитно-совладающее поведение как основную составляющую психологической адаптации у больных неврозами.

В дополнение к описанным выше исследованиям на однородной группе больных с тревожно-фобическим синдромом невротической природы изучалась взаимосвязь степени развития копинг-ресурсов (уровень фрустрационной толерантности, степень групповой адаптации и интернальность - экстернальность) с адаптивными и неадаптивными формами совладания. Исследовано 40 больных, среди которых было 12 мужчин и 28 женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Больные составляли группы в зависимости от выбора ими адекватных, относительно адекватных и неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий в ситуациях препятствия. Большинство пациентов вне зависимости от выбора ими адаптивных или неадаптивных копинг-стратегий обнаружили довольно низкий уровень субъективного контроля, недостаточно успешную адаптацию среди своего окружения и неадекватность эмоционального реагирования в ответ на фрустрирующие обстоятельства. Больные не способны в достаточной мере осознавать связи между своими действиями и событиями, происходящими в их жизни, и брать на себя ответственность за них. При невысоком уровне субъективного контроля для больных характерен высокий уровень агрессии, направленный на свое окружение. Агрессия выражалась в форме чрезмерных требований к окружающим, обвинения других людей в собственных неудачах, и имела неконструктивный характер. Гораздо в меньшей степени пациенты склонны принимать на себя ответственность за исправление сложившихся негативных ситуаций, самостоятельно находить эффективные способы разрешения проблем.

Вместе с тем, пациенты, выбирающие адаптивные копинг-стратегии, отличались в тенденции более высокой степенью развития такого копинг-ресурса, как уровень интернального контроля (несмотря на общую невысокую степень умения контролировать свою жизнь). Было выявлено достоверное различие по уровню субъективного контроля среди пациентов, выбирающих адаптивные и неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Пациенты с адаптивным когнитивным копингом в большей степени демонстрировали принятие ответственности за важные события, происходящие в их жизни, а также осознавание связи между своими поступками и этими событиями. Приближались к достоверным различия с адаптивными и неадаптивными поведенческими механизмами совладания по шкале субъективного контроля в отношении здоровья и болезни. Пациенты, имеющие неадаптивные поведенческие копинг-стратегии, в большей степени принимали на себя ответственность за свое выздоровление и занимали более активную позицию в процессе психотерапии, чем пациенты с более адаптивными копинг-стратегиями. Достоверно значимой зависимости между степенью групповой адаптации у больных и выбором ими адаптивных или неадаптивных копинг-стратегий не установлено. Однако можно говорить о тенденциях, характерных для групп с различными копинг-механизмами. Пациенты, выбирающие неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии, демонстрировали более успешную адаптацию в сочетании с наиболее высоким уровнем агрессии в отличие от двух других групп с адекватными и относительно адекватными копинг-стратегиями. Это означает, что проявление конформности, чрезмерное подавление в себе ярко выраженных агрессивных тенденций, либо, напротив, их непосредственное выражение способствует эффективной адаптации пациентов. В поведенческой сфере, для пациентов с относительно адаптивными копинг-стратегиями также характерны как более высокие показатели адаптации, так и выраженный уровень агрессии.

Степень выраженности реакций, направленных на внешнее окружение, и реакции самозащитного характера у больных с различными копинг-стратегиями препятствуют, как правило, развитию позитивных копинг-ресурсов, в частности уровня интернального контроля, адекватности эмоционального реагирования и способности находить эффективные решения во фрустрирующих ситуациях. При этом указанные личностные особенности в большинстве случаев негативно влияют на успешную адаптацию. Пациенты с адаптивными копинг-стратегиями обладают более развитым уровнем субъективного контроля, они в большей степени способны к адекватному эмоциональному реагированию и способны находить удачные решения во фрустрирующих ситуациях. Однако, в большинстве случаев это негативно отражается на их успешной адаптации в ближайшем окружении. Успешная адаптация происходит скорее за счет большей конформности, пассивного принятия групповых норм и правил и подавления проявлений свойственной им агрессии (выбор эмоциональной копинг-стратегии «Подавление эмоций» составляет 25%). Из этого следует, что независимо от выбора адекватных или неадекватных механизмов совладания, пациент, который обладает достаточно развитыми позитивными копинг-ресурсами, с большим трудом приспосабливается к своему окружению и принимает групповые нормы.

Гендерный аспект копинг-поведения. Исследовано 80 больных с невротическими расстройствами: 48 женщин и 32 мужчин. Получены следующие результаты. У мужчин: «Планирование решения проблемы» -- 2,7±0,61 (целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы); «Принятие решения» -- 2,55±0,73 (признание собственной роли как ведущего фактора в решении проблемы); «Поиск социальной поддержки» -- 2,39±0,55 (усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих); «Самоконтроль» -- 2,36±0,58 (усилия по регулированию своих чувств и действий); «Положительная переоценка» -- 2,26±0,9 (усилия по созданию положительной оценки собственного проблемно-решающего поведения); «Конфронтативный копинг» -- 2,00±0,63 (усилия по изменению ситуации -- предполагают определенную степень враждебности и готовности к риску); «Бегство-избегание» -- 1,85±0,57 (мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные на избегание проблемы в отличие от дистанцирования); «Дистанцирование» -- 1,81±0,60 (когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и, тем самым, уменьшение ее значимости).

У женщин, страдающих невротическими расстройствами, выраженность стратегий копинг-поведения распределялась следующим образом: «Поиск социальной поддержки» -- 2,65±0,83; «Принятие решения» -- 2,52±0,84; «Планирование решения проблемы -- 2,43±0,81; «Самоконтроль» -- 2,05±0,63; «Бегство-избегание» -- 2,04±0,85; «Конфронтативный копинг» -- 2,00±0,75; «Положительная переоценка» -- 1,96±0,8; «Дистанцирование» -- 1,75±0,65.

В распределении предпочитаемых копинг-стратегий поведения у мужчин и женщин с невротическими расстройствами есть много общего. Вместе с тем, мужчины отдают большие предпочтения «Планированию решения проблемы», чем «Поиску социальной поддержки», тогда как женщины, напротив, больше предпочитают стратегию «Поиск социальной поддержки», чем «Планирование решения проблемы». Мужчины более склонны использовать стратегию «Положительная переоценка», чем «Бегство-избегание»; у женщин установлены обратные соотношения.

Полученные данные могут быть использованы для лучшего понимания психологических механизмов неврозов в гендерном аспекте, а также для более целенаправленной и дифференцированной психотерапии и оценки ее эффективности у данного контингента больных.

Соотношение копинг-поведения и качества жизни. Исследовано 80 больных с невротическими расстройствами: женщин -- 48 и мужчин -- 32. Анализ взаимосвязей между уровнем качества жизни и предпочитаемыми копинг-стратегиями у больных обоих полов с невротическими расстройствами показал, что у мужчин высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Образ тела и внешность» соответствуют низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Планирование решения проблемы» (r_s=-0,410; р?0,05); в субсфере «Личные отношения» -- высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (r_s=0,568; р?0,01); в субсфере «Практическая социальная поддержка» -- высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (r_s=0,533; р?0,01).

Также было установлено, что у мужчин высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Духовность/религия/личные убеждения» соответствуют низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Дистанцирование» (r_s=-0,354; р?0,05); в сфере «Социальные взаимоотношения» -- высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (r_s=0,500; р?0,01); в сфере «Окружающая среда» --высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (r_s=0,373; р?0,05) и в «Духовной сфере» -- низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Дистанцирование» (r_s=-0,354; р?0,05).