Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств

У женщин с невротическими расстройствами высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Энергия и усталость» соответствуют низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Поиск социальной поддержки» (r_s=-0,361; р?0,05), в субсфере «Самооценка» -- высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (r_s=0,329; р?0,05) и «Положительной переоценки» (r_s=0,296; р?0,05). Высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Отрицательные эмоции» соответствуют низкие показатели «Самоконтроля» (r_s=-0,357; р?0,05); в субсфере «Подвижность» -- низкие показатели «Дистанцирования» (r_s=-0,332; р?0,05); в субсфере «Зависимость от лекарств и лечения» высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (r_s=0,313; р?0,05). Высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Подвижность» -- низкие показатели «Принятия решения» (r_s=-0,290; р?0,05); в субсфере «Личные отношения» -- высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (r_s=0,508; р?0,01) и «Планирования решения проблемы» (r_s=0,341; р?0,05). Высокому уровню оценки качества жизни в субсфере «Окружающая среда дома» Ї высокий «Самоконтроль» (r_s=0,289; р?0,05), «Поиск социальной поддержки» (r_s=0,508; р?0,01), «Принятие решения» (r_s=0,339; р?0,05), в субсфере «Окружающая среда вокруг» Ї высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (r_s=0,346; р?0,05). Высокому уровню качества жизни в «Психологической сфере» соответствуют высокие показатели «Самоконтроля» (r_s=0,340; р?0,05) и «Поиска социальной поддержки» (r_s=0,299; р?0,05). Высокому уровню оценки «Общего качества жизни» соответствуют следующие характеристики: высокие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Самоконтроль» (r_s=0,379; р?0,01) и«Поиск социальной поддержки» (r_s=0,341; р?0,05).

Следовательно, мужчинам с невротическими расстройствами, высоко оценивающим свой образ тела и внешность, не свойственно использовать целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы; пациенты, которые редко применяют когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и, тем самым, уменьшение ее значимости, довольны своим функционированием в духовной сфере. Кроме того, исследованные больные, удовлетворенные своими личными отношениями и социальными взаимодействиями обладают при этом низкой фрустрационной толерантностью (стрессоустойчивосью).

У женщин, больных неврозом, высоко оценивающих свой энергетический потенциал, редко встречалась стратегия совладающего поведения, предполагающая усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих. Напротив, те из них, которые часто прибегали к «Поиску социальной поддержки», обладали высокой самооценкой и позитивно оценивали свои личные взаимоотношения, однако они же более зависимы от лекарств и лечения. Помимо этого, пациентки с невротическими расстройствами, мало использующие усилия по регулированию своих чувств и действий, более подвержены переживанию различных отрицательных эмоций. В целом, те больные, у которых преобладало стремление к «Самоконтролю» и «Поиску социальной поддержки», более удовлетворены своим уровнем качества жизни.

Кросскультурное исследование копинг-поведения. Исследовались копинг-стратегии у больных неврозами разных национальностей -- кабардинцев и русских, проживающих в Кабардино-Балкарии, в сравнении со здоровой популяцией. Было обследовано 100 больных неврозами и 100 здоровых жителей г. Нальчика (соответственно 50 кабардинцев и 50 русских в каждой группе).

В выборе эмоциональных копинг-стратегий больными обеих национальностей недостоверными оказались различия в использовании ими адаптивных вариантов копинг-поведения (30% русских и 34% кабардинцев). В выборе отдельных форм относительно адаптивных стратегий преодоления трудностей получены достоверные различия: пациенты русской национальности чаще, чем кабардинцы, использовали «Эмоциональная разрядка» (32% и 18% соответственно, р<0,05), а кабардинцы достоверно чаще (р<0,05) использовали «Пассивную кооперацию». По неадаптивным формам копинг-стратегий различий не установлено. Сравнение эмоциональных стратегий копинг-поведения больными неврозами и здоровыми лицами показало, что здоровые люди обеих национальностей, по сравнению с больными чаще (р<0,05) выбирали адаптивные формы поведения (46% русских и 54% кабардинцев). При этом русские, больные неврозами, чаще, чем здоровые, выражали «Протест» по поводу обстоятельств, а здоровые люди обеих национальностей чаще больных выбирали «Оптимизм» (р<0,05). Русские пациенты, по сравнению со здоровыми людьми, чаще использовали относительно адаптивные формы поведения (34% и 16% соответственно), чаще «Эмоциональную разрядку». Здоровые лица русской национальности чаще (р<0,05), чем больные, использовали неадаптивную копинг-стратегию «Подавление эмоций» (32% и 18% соответственно). Сравнение частоты выбора эмоциональных копинг-стратегий здоровыми людьми разных национальностей показало, что из адаптивных вариантов копинг-поведения кабардинцы чаще (р<0,05), русских использовали «Протест», из относительно адаптивных «Пассивную кооперацию». Здоровые лица русской национальности достоверно чаще (р<0,05) использовали неадаптивные формы копинг-поведения, при этом в два раза чаще «Подавление эмоций».

Из когнитивных копинг-стратегий больные неврозами указали больше неадаптивных, чем адаптивных (56% русских 50% кабардинцев), причем достоверные различия установлены в выборе неадаптивных стратегий копинга между ними -- русские чаще (р<0,05) испытывали «Растерянность» в трудных ситуациях, чем кабардинцы (34% и 12% соответственно), а кабардинцы чаще «Смирение» (p<0,05) с обстоятельствами. Из адаптивных форм копинг-поведения у кабардинцев чаще, чем у русских (р<0,05), отмечалось «Сохранение самообладания» (14% и 4% соответственно), а русские больше (р<0,01) использовали «Проблемный анализ» (12% по сравнению с 2% кабардинцев) В выборе относительно адаптивных форм копинг-поведения больные обеих национальностей не различались. Здоровые испытуемые, и русские, и кабардинцы, достоверно чаще (р<0,01), чем больные, использовали адаптивные когнитивные копинг-стратегии и реже (р<0,01) -- неадаптивные. При этом здоровые русские чаще (р<0,01), чем больные русской национальности, применяли «Сохраниение самообладания» в трудных ситуациях, и реже использовали «Установку собственной ценности», а здоровые кабардинцы чаще (р<0,01), чем больные, выбирали «Проблемный анализ» (24% и 2% соответственно). Здоровые русской национальности достоверно чаще (р<0,05), чем больные, пользовались относительно адаптивными формами копинг-поведения, при этом они чаще выбирали «Относительность» (16% по сравнению с 8% больных). Также установлено, что больные обеих национальностей чаще (р<0,05), по сравнению со здоровыми, использовали «Смирение»; русские, больные неврозами, чаще (р<0,01), чем здоровые, испытывали «Растерянность» при столкновении с трудностями.

В выборе поведенческих копинг-стратегий больные обеих национальностей различались по частоте применения ими адаптивных и неадаптивных поведенческих стратегий. Русские достоверно чаще (р<0,05) использовали адаптивные формы поведения (46%), по сравнению с кабардинцами (26%), а 40% кабардинцев чаще (р<0,05) пользовались неадаптивными формами поведения, по сравнению с русскими (24%). При этом русские, больные неврозами, чаще (р<0,05) кабардинцев выбирали «Обращение» (32% и 18% соответственно), а кабардинцы относительно чаще пользовались «Отступлением» (34% по сравнению с 22%). Больные обеих национальностей с одинаковой частотой использовали относительно адаптивные формы поведения, характеризующиеся стремлением к временному отходу от решения проблем (30% русских и 34% кабардинцев). При сравнении выбора стратегий совладания больными неврозами и здоровыми людьми разных национальностей установлено, что кабардинцы с невротическими расстройствами, по сравнению со здоровыми людьми, характеризовались более редким выбором адаптивных форм поведения (р<0,05) и относительно более частым -- неадаптивных. Они достоверно реже, чем здоровые использовали «Обращение» (18% и 30% соответственно). Вместе с тем, пациенты кабардинцы чаще прибегали к относительно адаптивным формам поведения и из них чаще (р<0,05), чем здоровые, использовали «Компенсацию». Русские, больные неврозами, по сравнению с контрольной группой, чаще выбирали «Отступление» (р<0,01) и достоверно реже (p<0,05) -- «Активное избегание». По остальным формам копинг-поведения достоверных различий между русскими и кабардинцами не выявлено. При изучении механизмов совладания здоровых людей обеих национальностей обнаружено, что они достоверно чаще (р<0,05) пользовались адаптивными поведенческими копинг-стратегиями. Различия установлены в выборе неадаптивного поведения -- здоровые русской национальности чаще (р<0,05) прибегали к «Активному избеганию», а кабардинцы чаще выбирали «Отступление».

Данные, полученные в этой серии исследований, подтвердили тот факт, что больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения. Наибольшие различия между больными разных национальностей установлены в поведенческих копинг-стратегиях. Русские пациенты достоверно чаще использовали адаптивные формы поведения (такие как «Обращение»), а кабардинцы чаще, чем русские, прибегали к неадаптивным формам копинг-поведения («Отступление»). Из эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий русские чаще, чем кабардинцы, указывали на относительно адаптивную -- «Эмоциональную разрядку», неадаптивную -- «Растерянность» и адаптивную -- «Проблемный анализ». Кабардинцы же чаще прибегали к относительно адаптивной эмоциональной копинг-стратегии в виде «Пассивной кооперации», из когнитивных копинг-стратегий -- адаптивной «Сохранение самообладания» и неадаптивной -- «Смирение».

Проведенное кросскультурное исследование показало, что знание и учет особенностей копинг-поведения у больных неврозами разных национальностей способствуют не только лучшему пониманию больного и его поведения, но и может повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Динамика копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии и психофармакотерапии

В этом блоке исследований изучалось изменение копинг-поведения под влиянием: 1) индивидуальной и групповой психотерапии; 2) долговременной групповой психотерапии; 3) краткосрочной психотерапии; 4) сравнивалась эффективность долговременной и краткосрочной психотерапии; 5) под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетания.

Динамика копинг-поведения под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии. Исследовано 50 больных неврозами (30 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет), в лечении которых ведущим методом была индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Обследовано 5 психотерапевтических групп до и после лечения, которое проводилось в течение 2-х месяцев (40 занятий длительностью по 1,5 часа).

Среди эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест». Неадаптивные формы подверглись редукции (р<0,05), в наибольшей степени -- «Подавление эмоций» и «Покорность». Отмечено увеличение частоты использования относительно адаптивных когнитивных копинг-стратегий (р<0,05) за счет уменьшения неадаптивных форм. Среди поведенческих копинг-стратегий участилось использование адаптивных форм за счет снижения частоты неадаптивных. Существенной динамики относительно адаптивных поведенческих копинг-стратегий за время лечения не было. По всем копинг-механизмам (эмоциональным, когнитивным и поведенческим) после психотерапии больные неврозами не отличались от здоровых людей.

Под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии у больных неврозами снизился (р<0,01) уровень невротичности, что отражает уменьшение степени выраженности клинических проявлений неврозов. От 1-го ко 2-му исследованию снизились показатели выраженности как симптоматики, так и проявлений нарушенного поведения. Однако, показатель общей невротичности у больных после лечения, по-прежнему, оставался достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе здоровых людей, что свидетельствовало лишь о частичной редукции клинических проявлений болезни под влиянием лечения. Полученные данные соответствуют сущности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность в целом, а не отдельные виды нарушений. Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, особенностями личности и типом конфликтной ситуации, уже вторично ведут к редукции невротической симптоматики, которая обычно в большей степени проявляется в разные сроки после лечения.

Изучение содержания, степени выраженности и динамики внутриличностных конфликтов обнаружило их относительную стабильность у больных в процессе психотерапии, хотя после лечения суммарная выраженность личностных проблем у больных неврозами уменьшилась (р<0,05) и при втором измерении уже достоверно не отличалась от этого показателя у здоровых людей. Исчезли различия и по выраженности отдельных конфликтов. Можно говорить о снижении значимости внутриличностной проблематики у больных к концу лечения, но это откосилось только к внутриличностным конфликтам, наиболее выраженным до лечения, и происходило это за счет уменьшения частоты выбора оценок конфликтов наибольшей значимости: между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (р<0,05); доверенными задачами и возможностями (р<0,05); потребностью в быстрых достижениях и отсутствием способности к длительным усилиям и настойчивости (р<0,05); потребностью достижений и страхом неудач; между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами (р<0,05). Отмечено снижение значимости конфликта между потребностью независимости и зависимости -- одного из центральных в структуре психологической проблематики у больных неврозами.

Изучалась также выраженность межличностных конфликтов в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах. В сфере супружеских отношений после лечения больные неврозами уже достоверно не отличались от здоровых людей (р>0,05). Общие показатели конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в сфере профессиональных и социальных отношений имели тенденцию к снижению, хотя различия и не достигали степени статистической достоверности. Таким образом, под влиянием психотерапии уровень невротичности у больных неврозами достоверно снизился; уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что в целом соответствует целям и задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах.

Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой психотерапии. Было изучено копинг-поведение у 50 больных неврозами (25 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет) до и после психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Анализ динамики копинга у больных неврозами под влиянием психотерапии выявил более частый выбор ими к концу лечения адаптивных стратегий эмоционального (р<0,05), когнитивного и поведенческого копинга. Среди когнитивных копинг-стратегий отмечено некоторое увеличение частоты использования относительно адаптивного копинга в виде «Относительности» и «Придачи смысла» за счет уменьшения неадаптивного в виде «Растерянности». Из эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе долговременной групповой психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест»; подверглись редукции следующие неадаптивные стратегии (р<0,05) -- «Подавление эмоций» и «Покорность». Также отмечено уменьшение частоты выбора больными относительно адаптивной копинг-стратегии (р<0,05) в виде «Пассивной кооперации». Участилось использование таких адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05) как «Сотрудничество» и «Альтруизм» за счет снижения частоты использования неконструктивных. Динамика относительно адаптивного копинга была следующей: частота использования больными «Отвлечения» и «Компенсации» увеличилась, «Конструктивной активности» Ї уменьшилась. Позитивные изменения показателей копинг-поведения больных неврозами в процессе долговременной психотерапии соответствовали клинической динамике невротических расстройств.

Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной групповой психотерапии. Изучена динамика копинг-поведения у 80 больных неврозами (48 женщин, 32 мужчины в возрасте от 18 до 55 лет). Краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия проводилась в течение 4 недель, 5 раз в неделю по 1,5 часа. Среди эмоциональных копинг-стратегий отмечено значительное увеличение частоты использования адаптивных копингов (р<0,05) за счет снижения частоты относительно-адаптивных (р<0,05) и выраженной редукции неадаптивных.

Из них наибольшей динамике подверглись следующие эмоциональные копинг-стратегии: «Оптимизм», «Протест», «Покорность», «Подавление эмоций». В числе когнитивных копинг-стратегий произошло статистически значимое увеличение частоты использования адаптивных копинг-механизмов (р<0,05) за счет увеличения относительно адаптивных (р<0,05) и уменьшения неадаптивных (р<0,05). Наибольшей динамике подверглись следующие когнитивные копинг-стратегии: «Растерянность», «Придача смысла» «Относительность». Отмечено также достоверное увеличение частоты использования адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05). Больные стали чаще использовать адаптивные копинги «Альтруизм» и «Сотрудничество» за счет уменьшения относительно адаптивных, таких как «Конструктивная активность» и «Компенсация», а также редукции неадаптивных. В целом, под действием краткосрочной групповой психотерапии формируются более адаптивные механизмы совладания, что указывает на значительную эффективность данного метода краткосрочной психотерапи. Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии. Исследовано копинг-поведение у 130 больных неврозами. У 50 больных (5 психотерапевтических групп по 10 человек) определялась динамика копинг-поведения до и после курса долговременной личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Для сравнения исследовано 80 больных (10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек) до и после проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии. В табл. 2 приведена сравнительная динамика основных копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной психотерапии.

Таблица 2. Динамика частоты в процентах копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной групповой психотерапии

Как видно из табл. 2, наибольшим позитивным изменениям в ходе долгосрочного лечения подвержены эмоциональные копинг-механизмы, в меньшей степени -- когнитивные. Краткосрочные формы групповой психотерапии приводят к положительной динамике, прежде всего, поведенческих копинг-стратегий, однако не менее значимой оказалась коррекция эмоциональных. После проведенного лечения были получены следующие статистически достоверные различия: у пациентов с невротическими расстройствами, прошедших краткосрочную групповую психотерапию, значительно чаще стали встречаться эмоциональные адаптивные копинг-стратегии (р<0,03), в этой группе больных после лечения в большей степени встречались когнитивные относительно-адаптивные копинг-механизмы (р<0,02), в то же время пациенты достоверно реже (р<0,02), чем пациенты, прошедшие курс долгосрочной психотерапии, стали использовать неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Таким образом, у больных с невротическими расстройствами отмечена положительная динамика копинг-поведения как под влиянием долговременной, так и краткосрочной групповой психотерапии с формированием более адаптивных копинг-механизмов. При этом следует подчеркнуть, что по ряду показателей краткосрочная психотерапия приводила к более выраженным позитивным изменениям копинг-поведения, чем долговременная.

Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний. С целью сравнительного изучения влияния на динамику копинг-поведения одной лишь фармакотерапии и психотерапии в сочетании с фармакотерапией исследована однородная группа больных (120 человек) с паническим расстройством невротического уровня, из них 78 женщин и 42 мужчин от 18 до 60 лет.

У всех пациентов диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепинов. Для изучения влияния на динамику копинг-стратегий каждого из трех методов лечения использовались также дополнительные экспериментально-психологические методы исследования (на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре). В первой группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, отмечена лишь тенденция к позитивным изменениям эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий (табл. 3).

Таблица 3. Динамика копинг-механизмов в процессе лечения (в числителе число больных, в знаменателе Ї %)

терапевтический невротический поведение

Наибольшие изменения у пациентов были отмечены по эмоциональных копинг-механизмам (p>0,05) за счет увеличения адаптивных (20% и 32,5%), среди них «Оптимизм» (8,74% и 17,96%, p>0,05), «Протест» (11,26% и 15,38%, p>0,05) и редукции неадаптивных копинг-стратегий (45% и 35%) Ї «Подавление эмоций» (24,49% и 12,82%, p>0,05) и «Покорность» (15,93% и 12,82%, p>0,05). После курса медикаментозной терапии частота относительно адаптивных эмоциональных копинг-стратегий существенно не изменилась. Частота адаптивных когнитивных копинг-механизмов после фармакотерапии незначительно уменьшилась (42% и 40%) Ї «Установка собственной ценности» (21,91% и 17,45%), «Проблемный анализ» (17,96%, 17,45% после лечения) и «Сохранение самообладания» (2,5% и 5.1%). По частоте использования неадаптивных механизмов совладания наблюдалось некоторое их уменьшение (40% и 37,5%): «Растерянность» (22,06% и 19,78%), «Диссимуляция» (по 12,82%), «Смирение» и «Игнорирование» (2,56% и 2,45%.). Динамика относительно адаптивных копинг-стратегий была более выражена (17,5% и 22,5%, p>0,05), среди них «Религиозность» (2,56% и 12,24%), «Относительность» и «Придача смысла» (5,13% и 14,94). Среди поведенческих копинг-механизмов после терапии частота выбора адаптивных форм практически не изменились (32,5% и 35%): «Обращение» (19,68% и 19,64%), «Сотрудничество» и «Альтруизм» (7,69% и 7,68%), относительно адаптивные копинг-механизмы уменьшились (42,5% и 35%): «Компенсация» (27,12% и 22.18%) и «Отвлечение» (7,69% и 2,56%). Частота же неадаптивных поведенческих копинг-стратегий увеличилась (25% и 30%): «Активное избегание» (14,76% и 20%) и «Отступление» (10% и 10%).

Во второй группе после лечения отмечалось значимое (p<0,01) увеличение частоты использования адаптивных эмоциональных копинг-механизмов (25% и 47,5%) за счет увеличения относительно адаптивных стратегий и редукции неадаптивных форм совладания (50% и 27,5%). Значительные изменения после окончания терапии наблюдались в когнитивных конинг-стратегиях (p<0,05) за счет увеличения адаптивных копинг-механизмов (47,5% и 62,5%), относительно адаптивных форм (15% и 22,5%) и снижения частоты встречаемости неадаптивных копинг-стратегий (37,5% и 15%). Значимо увеличилась частота использования такого адаптивного эмоционального копинг-механизма, как «Оптимизм» (15% и 35%), относительно адаптивного -- «Эмоциональная разрядка» (12,5% и 17,96%) и редукции неадаптивных (50% и 27,5%), таких как «Покорность» (15,38% и 2,56%), «Подавление эмоций» (21,8% и 15,38%), «Агрессивность» (10,26% и 6,69%). Из адаптивных когнитивных копинг-механизмов после лечения превалировали «Установка собственной ценности» (33.33%). «Сохранение самообладания» (17,96%) и «Проблемный анализ» (11,21%). В структуре относительно адаптивных копинг-механизмов преобладали «Придача смысла» (12,25%), «Относительность» (7,69%) и «Религиозность» (2,56%). Из неадаптивных механизмов совладания пациенты выбирали «Растерянность» -- у 15%. В поведенческих копинг-стратегиях изменения после терапии статистически незначимы -- частота встречаемости адаптивных форм поведения уменьшилась с 50% до 42,5%, неадаптивных копинг-механизмов -- с 22,5% до 10%, а относительно адаптивные копинг-стратегии выбрали 47,5% больных после терапии по сравнению с 27,5% до лечения. Из адаптивных поведенческих форм чаще встречались «Сотрудничество» (17,96%) и «Альтруизм» (15,38%), реже -- «Обращение» (9,16%). В структуре относительно адаптивных форм поведения преобладали «Компенсация» (34,69%), реже «Отвлечение» (7,68%) и «Конструктивная активность» (5,13%). Такие неконструктивные поведенческие копинг-механизмы как «Активное избегание» и «Отступление» встречались после лечения с одинаковой частотой у 5% больных.

В третьей группе в процессе краткосрочной групповой психотерапии у пациентов с паническим расстройством произошли значимые изменения в эмоциональных (p<0,001) и поведенческих (p<0,05) копинг-стратегиях. Адаптивные эмоциональные копинг-механизмы использовались пациентами после терапии в 50% случаях (до лечения -- только в 25%). С меньшей частотой больные выбирали относительно адаптивные копинг-стратегии (в 30% случаев). Наименьшее число пациентов во втором исследовании выбрали неадаптивные эмоциональные копинг-механизмы (20%). В процессе лечения произошло недостоверное (p<0,05) увеличение частоты использования больными адаптивных когнитивных копинг-стратегий (50% и 57,5%), за счет снижения частоты использования относительно адаптивных форм (25 и 22,5%) и редукции неадаптивных (25% и 20%). Наибольшей динамике подверглись следующие формы поведенческих копинг-стратегий: число адаптивных форм увеличилось с 47,5% до 62,5% после лечения, а неадаптивные копинг-механизмы встречались у 10% больных после завершения групповой терапии по сравнению с 25% пациентов до начала лечения. Относительно адаптивные механизмы выбрали 27,5% больных до лечения и столько же после завершения терапии. Среди адаптивных поведенческих форм наиболее часто встречались «Сотрудничество» (29,16%) и «Альтруизм» (28,21%). Из относительно адаптивных форм у пациентов отмечены «Отвлечение» в 15,3% случаев и «Компенсация» (7,07%). Реже всего после лечения пациенты выбирали такие неадаптивные копинг-механизмы, как «Отступление» (6.15%) и «Активное избегание» (3,85%).

Таким образом, в третьей группе, пациенты которой проходили краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию с одновременным приемом лекарственных средств, отмечалось наиболее выраженное увеличение выбора адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-механизмов. В то же время у больных второй группы отмечена положительная динамика адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий.

С целью изучения сравнительного влияния на динамику копинг-поведения каждого их трех вариантов лечения использовались также дополнительные психологические методы исследования.

Симптоматический опросник SCL-90. Исходные показатели у пациентов по симптоматическому опроснику SCL-90 до лечения превышали нормативные у всех трех групп, особенно по шкалам «Тревожность», «Фобии» и «Индекс выраженности дистресса». Сравнительный анализ данных относительно улучшения в процессе различных видов терапии панического расстройства свидетельствует о наибольшей позитивной динамике симптомов у больных, получавших комплексное лечение, включавшее лекарственные препараты и краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию. Наименьшая редукция симптомов отмечалась в группе пациентов, в лечении которых применялись только медикаментозные препараты. В то же время эффективность фармакотерапии была наиболее выраженной в тех случаях, в которых у пациентов изначально отмечался высокий уровень симптомов, входящих в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии».

Интегративный тест тревожности. Анализ результатов по этой методике показал, что наибольшая динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп. Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении. В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии).

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений (URICA). По этой методике было установлено, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинают осознавать свои проблемы и у них формируется установка на их разрешение. Возникает также устойчивая мотивация к активной работе, направленной на их преодоление и изменение своего поведения. На это указывает достоверное увеличение показателей стадий «Действия» у пациентов второй и третьей групп. Показатели стадии «Сохранения», характеризующейся усилиями, направленными на предупреждение возвращения проблем и закрепление результатов, полученных в ходе лечения, также достоверно увеличились во второй и третьей группах.

Установлена сопряженность позитивных изменений копинг-стратегий под влиянием лечения и экспериментально-психологических показателей больных. Причем, изменения копинг-стратегий соответствовали динамике этих показателей под влиянием разных видов психотерапии и ее сочетаний с фармакотерапией, что подтверждает значение копинг-стратегий в механизмах развития и лечения больных с невротическими расстройствами и может использоваться для сравнительной оценки эффективности отдельных методов психотерапии и их сочетаний с фармакотерапией.

Копинг-поведение у здоровых людей, лиц с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств

В данном блоке исследований представлены характеристики копинг-поведения в следующих группах испытуемых: 1) у здоровых людей в общей популяции; 2) у лиц с преневротическими расстройствами; 3) в социальных группах повышенного риска (студентов вуза; специалистов, работающих в условиях вахты на Крайнем Севере; участников локальных войн). Исследованы также больные с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность; лица, перенесшие трансплантацию почки).

Копинг-поведение у здоровых людей в общей популяции. Обследовано 400 здоровых лиц различных профессий в возрасте от 20 до 55 лет, среди которых было 60 % женщин и 40 % мужчин. Учитывались также уровень образования испытуемых (высшее образование было у 70 % исследованных, среднее специальное -- у 20 %), их социально-трудовое (работающие составили 95 %) и семейное положение (проживающих в семьях было 60 %).

Эмоциональные копинг-стратегии чаще были представлены адаптивным копинг-поведением (62%): около половины из них при столкновении с трудностями использовали копинг-стратегию «Оптимизм» (42%); реже встречалось неадаптивное копинг-поведение: «Самообвинение» (12%) и «Подавление эмоций» (10%). Из относительно адаптивных стратегий отмечена «Пассивная кооперация» (10%)». В этой группе также чаще встречались адаптивные когнитивные стратегии совладания (40%), связанные с самоуважением, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разрешении трудностей. Здоровые люди чаще всего выбирали адаптивные формы поведенческих копинг-стратегий (56%). Из успешных стратегий преодоления следует отметить: «Альтруизм», «Сотрудничество» и «Обращение». Отмечалось достоверно меньшее (18%, р<0,05) использование неадаптивных копинг-стратегий, включавших «Активное избегание» и «Отступление»; в случае относительно адаптивных формах копинга старались забыть о своих неприятностях, погружаясь в любимое дело, исполняя свои заветные желания.

У здоровых людей незначительно выражены как соматические, так и психические жалобы. Среди соматических преобладали жалобы профессионального характера, а среди поведенческих -- страх неудачи, зависимость от общественного мнения и др. Однако по данным исследований здоровые в целом были вне границ невротических расстройств. Более глубокое понимание причин социального функционирования и трудностей человека невозможно без рассмотрения его внутриличностных проблем, во многом определяющих стиль поведения, мотивирующих его поступки, служащих источником эмоционального напряжения. В литературе много исследований посвящено невротическим личностным конфликтам -- важному этиопатогенетическому звену неврозов. Описанию же внутриличностных конфликтов у здоровых лиц уделялось гораздо меньше внимания. Обращает на себя внимание представленность у испытуемых трех наиболее частых личностных конфликтов, расположенных в определенной последовательности по степени их выраженности: конфликт между потребностями независимости и зависимости, между нормами и агрессивными тенденциями и между собственными потребностями и требованиями окружающей среды. Здоровые лица отметили также конфликт между потребностью в достижениях и страхом неудачи.

Среди межличностных конфликтов обращали на себя внимание в супружеской сфере такие, как недостаточность взаимопонимания, разница темпераментов и характеров супругов и разный подход к воспитанию детей, а также неудовлетворенность семейно-бытовой ситуацией и разногласия с матерью. Помимо этого, здоровые лица испытывали трудности с собственными детьми. В сфере профессиональных отношений на первом месте стояли переживания из-за недостаточной оценки своей профессиональной значимости со стороны окружающих, проблема перегрузок на работе. В шкалу социальной сферы, помимо утверждений о различных моральных, политических и иных установках, было включено также утверждение «Страх смерти», и именно оно стало значимым для здоровых лиц. Второй по частоте источник социальных трудностей -- переживания из-за разочарований в общественных и политических деятелях также был указан большинством испытуемых. Политические события в нашей стране в последние десятилетия поставили эти проблемы рядом, так как жизнеспособность (выживание) напрямую связывается с деятельностью властных структур, следствием чего и явилась напряженность в обществе.

Копинг-поведение у лиц с преневротическими расстройствами. В эту группу были включены испытуемые, которые обратились в психоневрологический диспансер к психотерапевту и клиническому психологу на консультацию в связи с субклиническими невротическими нарушениями; ни в одном случае не был установлен диагноз невротического расстройства в соответствии с МКБ-10 и данными отечественной литературы. Обследовано 60 человек с преневротическими расстройствами и две контрольные группы: 100 больных неврозами и 200 здоровых лиц различных профессий. Возраст лиц с преневротическими нарушениями составлял от 20 до 50 лет. По половой принадлежности -- 73% женщин и 27% мужчин. Женатые (замужние) составили большую часть обследованных. По основным характеристикам все три группы существенно не отличались друг от друга.

Сравнительный анализ показал, что в целом группе с преневротическими расстройствами по выбору эмоциональных копинг-стратегий установлены достоверные различия по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными неврозами (р<0,01); по использованию когнитивных копинг-стратегий между группами различий не выявлено; при изучении поведенческих копинг-стратегий также выявлены значимые различия по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными неврозами (р<0,01). У лиц с преневротическими расстройствами основными эмоциональными копинг-стратегиями были «Оптимизм» и «Подавление эмоций». Они достоверно отличались от здоровых по такой характеристике как «Отчаяние» (р<0,05), а от больных неврозами -- «Оптимизм» и «Смирение». Больные были также в большей степени склонны к «Активному избеганию». Основным когнитивным копинг-механизмом был «Проблемный анализ» (консультативная группа -- 26%, здоровые лица -- 21%, больные неврозами -- 14%). Эти различия не достигали степени достоверности. В группе с преневротическими нарушениями по сравнению со здоровыми были меньше представлены когнитивный копинг-механизм «Игнорирование» (р<0,05) и больше -- «Придача смысла» (р<0,01). Что касается поведенческих копинг-стратегий, то в этой группе по сравнению со здоровыми больше выражен копинг «Компенсация» (р<0,05), а у больных неврозами отмечалось «Активное избегание» (р<0,01).

При исследовании уровня невротичности показатели опросника жалоб К. Хёка и Х. Хесс свидетельствовали о наличии у группы с преневротическими расстройствами вдвое больше как соматических, так и психических жалоб, чем у здоровых лиц и вдвое меньше, чем у больных неврозами. Среди соматических жалоб первые отмечали головные (83%) и сердечные (75%) боли, сердцебиения (65%), потливость (63%).Среди психических жалоб доминировали раздражительность (87%), забывчивость и повышенная отвлекаемость (65%), обостренная чувствительность и печаль (37%). Перечисленные жалобы характеризовались, во-первых, большей выраженностью их у группы с преневротическими расстройствами, чем у здоровых лиц, а во-вторых, наличием еще и таких жалоб, как апатия, нерешительность (70%), нарушения сна (67%), чувство неполноценности и неуравновешенности (65%), чувство вины (63%), страх перед внезапной смертью или неизлечимой болезнью (62%). По наличию жалоб достоверны различия при сравнении этой группы со здоровыми лицами (р<0,01) и с больными неврозами (р<0,01). Сравнивалась достоверность различий отдельных жалоб у обследованных трех групп. Установлена большая представленность следующих жалоб у лиц, обращающихся за консультативной помощью по сравнению с жалобами здоровых людей: нехватка воздуха при волнении (р<0,01) и при нагрузке (р<0,01), сердечно-сосудистые нарушения (р<0,01), головокружения, дрожание рук (р<0,05), боли в жевательных мышцах лица (р<0,01), позывы на мочеиспускание (р<0,05), чувство неполноценности и неуверенности в себе (р<0,01), одиночество, обостренное чувство печали (р<0,01). При сравнении достоверно различаемых жалоб между группой с преневротическими расстройствами и больными неврозами у последних отмечено большее число жалоб и в целом (по количеству), и по их выраженности. У больных чаще, чем у лиц с преневротическими расстройствами, указывались нарушение сна (р<0,01), затруднения при письме и работе (р<0,05), страх покраснения (р<0,05), немотивированный страх (р<0,05), чувство отчуждения от людей и предметов (р<0,05). Среди соматических жалоб больные чаше отмечали вегетативные нарушения желудочно-кишечного тракта -- слюнотечение, сухость во рту (р<0,05), отсутствие аппетита, чувство перенасыщенности желудка (р<0,05).

Сопоставление суммарных показаний по шкале личностных конфликтов выявило наличие достоверных различий между группой с преневротическими расстройствами и больными неврозами (р<0,01), достоверных различий при сравнении со здоровыми лицами не обнаружено. Значительный интерес представили внутриличностные конфликты у разных групп. Во всех группах испытуемых наиболее выраженными были конфликты между потребностями независимости и зависимости, между нормами и агрессивными тенденциями и между собственными потребностями и требованиями окружающей среды. У лиц с преневротическими расстройствами отмечен также конфликт между потребностями подчинения и доминирования, а у здоровых лиц -- конфликт между потребностью в достижениях и страхом неудачи. По отдельным конфликтам достоверных различий между этими двумя группами не установлено. У больных неврозами установлена и бульшая интенсивность личностных конфликтов, и бульшая их частота по сравнению с группой преневротических расстройств. Помимо трех основных личностных конфликтов, перечисленных выше, у больных установлены кроме того конфликты между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости и между уровнем притязаний и возможностями, между потребностью в достижениях и страхом неудачи, между уровнем притязаний и уровнем достижений, между поступками и собственными нормами (достоверное преобладание по сравнению с группой преневротических расстройств (р<0,05). Достоверно чаще больные отмечали наличие конфликта между уровнем поставленных задач и собственными возможностями (р<0,05) и конфликта между отсутствием позитивных усилий при выраженной потребности проявить себя (р<0,05).

Анализ источников трудностей межличностного генеза проводился на основании статистической обработки данных исследования по четырем шкалам: трудности в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и в социальной сферах. Суммарные показатели по четырем указанным сферам достоверно различались в группах: у лиц с преневротическими расстройствами и здоровых в супружеской жизни (р<0,01) и во взаимоотношениях с родственниками (р<0,05); при сравнении с больными неврозами -- в профессиональной и социальной сферах (р<0,01). Между здоровыми лицами и больными неврозами выявлены достоверные различия по всем сферам жизни (р<0,01).

Результаты данной серии исследований позволяют считать, что группа с преневротическими расстройствами состоит из лиц, в большей степени, чем здоровые, обеспокоенных состоянием своего здоровья, ориентированных на оказание помощи, стремящихся к избавлению от душевного дискомфорта. Здоровые лица в отличие от этой группы не достигают их уровня жалоб, соматического неблагополучия, а копинг-поведение здоровых отличается большим оптимизмом, стремлением к сотрудничеству с окружающими и в то же время меньшими тенденциями к использованию компенсаторного поведения.

Копинг-поведение у студентов вузов. Студенчество является особенно уязвимым в плане как соматического, так и нервно-психического здоровья. Возраст, в котором находится большинство студентов, является кризисным, так как ставит перед индивидом наиболее сложные из возникающих в течение жизни задач развития. Они заключаются в совладании с происходящими соматическими, психологическими, социальными изменениями, а также с реакцией социума на них и в адаптации к ним.

Обследовано 205 студентов Ярославского университета и Ярославского государственного педагогического университета, приобретающих в ходе обучения специальность психолога и учителей по различным предметам. В исследовании участвовало 98 студентов I курса в возрасте 17 - 19 лет, из них 44 педагога (19 мужчин и 25 женщин) и 56 психологов (16 мужчин и 40 женщин). Старшекурсники представлены студентами IV и V курсов в возрасте от 21 года до 26 лет, среди них 75 педагогов (17 мужчин и 59 женщин) и 30 психологов (6 мужчин и 24 женщины). Контрольную группу составили 50 здоровых лиц близкого возраста и пола. Полученные результаты позволили прийти к следующему заключению.

На 1-м курсе у студентов-педагогов наиболее часто отмечались следующие адаптивные копинг-стратегии: эмоциональная -- «Оптимизм» (58,1%), когнитивная -- «Проблемный анализ» (31,3%), поведенческая -- «Сотрудничество» (24%). У студентов-психологов наиболее часто выявлялась такая эмоциональная копинг-стратегия как «Оптимизм» (43,3%,) когнитивная-- «Проблемный анализ» (21,1%) и поведенческая -- «Обращение» (28%). В начале обучения имелись различия между студентами разных специальностей: у психологов было меньше адаптивных когнитивных копинг-стратегий (р<0,01) и больше относительно адаптивных (р<0,01), чем у педагогов. Кроме того, по сравнению с контрольной группой у педагогов было больше адаптивных когнитивных копинг-механизмов (р<0,05), а у психологов -- меньше адаптивных и больше эмоциональных неадаптивных (р<0,01). К старшим курсам у педагогов уменьшалась доля адаптивных когнитивных форм копинг-стратегий (значимость различий с 1-м курсом р<0,05). У них также начинали преобладать относительно адаптивные («Отвлечение» (8% и 19,8%)), «Компенсация» (14% и 17,6%)) и неадаптивные («Отступление» (12% и 16,5%)) поведенческие механизмы совладания. Доля адаптивных поведенческих механизмов в целом падала как по сравнению с 1-м курсом (р<0,05), так и по сравнению с контрольной группой (р<0,01). У психологов старших курсов увеличивалась адаптивная эмоциональная копинг-стратегия -- «Оптимизм» (р<0,05). К концу обучения у них начинала резко преобладать адаптивная когнитивная копинг-стратегия «Проблемный анализ» (р<0,01), а также адаптивные поведенческие механизмы совладания: основным становилось «Сотрудничество» (значимость различий с 1-м курсом р<0,01. Имелись значимые различия между психологами и педагогами старших курсов: у психологов чаще была более представлена такая адаптивная эмоциональная копинг-стратегия как -- «Оптимизм» (р<0,0) и адаптивная когнитивная, как «Проблемный анализ» (р<0,01). У них также было больше адаптивных (р<0,05) и меньше неадаптивных (р<0,05) поведенческих механизмов совладания. Таким образом, в процессе обучения копинг-поведение у студентов обеих специальностей значительно изменилось. У педагогов старших курсов начинали преобладать менее адаптивные и неадаптивные механизмы («Игнорирование», «Отвлечение», «Компенсация», «Отступление»), а доля адаптивных падала, появлялись значимые различия с контрольной группой. У психологов, напротив, достоверно увеличивалась выраженность адаптивных механизмов («Оптимизм», «Проблемный анализ», «Сотрудничество»).

В начале обучения ни студенты-педагоги, ни студенты-психологи по уровню невротичности достоверно не отличались от контрольной группы. Чаще они жаловались на легкую раздражительность, головные боли, истощение, усталость, обостренную чувствительность. Но, находясь в пределах нормы, студенты-психологи достоверно отличались (p<0,05) от студентов-педагогов по уровню невротичности. Выраженность жалоб в целом у психологов была выше, чем у педагогов (34,71±2,74 против 24,9±2,55, p<0,05). По мере обучения в вузе уровень невротичности изменялся. У судентов-педагогов старших курсов он достоверно (p<0,01) возрастал по сравнению с первокурсниками и выходил за пределы нормы (p<0,05). У студентов же психологов старших курсов он уменьшался как по сравнению с первокурсниками (p<0,001), так и по сравнению с контрольной группой (p<0,05). К концу обучения педагоги-старшекурсники оказывались значительно более невротичными, чем психологи-старшекурсники (p<0,001). Жалобы студентов оставались в основном теми же самыми, но их выраженность была выше у педагогов, чем у психологов (33,83±2,14 против 20,11±2,33, p<0,001). Как видно, уровень невротичности у студентов психологов и педагогов был подвержен выраженной динамике. В начале обучения он не отличался от нормы, а к старшим курсам появлялись значимые отличия от контрольной группы: у педагогов в сторону нарастания показателей невротичности, у психологов -- ее уменьшения.

Значимых различий по внутриличностным конфликтам у педагогов и психологов на 1-м курсе не установлено, то есть и выраженность внутриличностных конфликтов, и частота их встречаемости у студентов разных специальностей в начале обучения были сходными. Наиболее значимыми, и у психологов, и у педагогов являлись конфликты, особенно характерные для юношеского возраста, -- между потребностями независимости и зависимости, между уровнем притязаний и уровнем достижений, между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социального окружения, между нормами и агрессивными тенденциями. Педагоги значимо отличались от контрольной группы большей выраженностью двух внутриличностных конфликтов, а психологи -- четырех. У педагогов это конфликты между потребностями доминирования и подчинения (значимость различий с нормой p<0,01) и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений (p<0,05). У психологов это конфликты между потребностями доминирования и подчинения (p<0,05), между уровнем притязаний и уровнем достижений (p<0,01), между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социального окружения (p<0,05), между нормами и агрессивными тенденциями (p<0,01). У педагогов к концу обучения выраженность внутриличностных конфликтов оставалась без изменений: значимых различий с 1-м курсом не было. Сохранились отличия от нормы: два конфликта являлись более выраженными, чем в контрольной группе (между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социального окружения (p<0,05) и между собственными поступками и внутренними нормами (p<0,05)). У психологов выраженность внутриличностных конфликтов к концу обучения уменьшились: четыре конфликта становились менее выраженными, чем на 1-м курсе (между уровнем поставленных задач и собственными возможностями (р<0,05), между уровнем притязаний и возможностями (р<0,05), между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием позитивных усилий (р<0,05), между потребностью в достижении и страхом неудач (р<0,05)). Оставались достоверными различия с контрольной группой по конфликту -- расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений (р<0,05). Появились значимые различия между студентами разных специальностей: выраженность внутриличностных конфликтов в целом у педагогов в конце обучения была выше, чем у психологов (р<0,01). Представленность и выраженность внутриличностной конфликтности у студентов обеих специальностей отличались от контрольной группы. В процессе обучения выраженность внутриличностной конфликтности у психологов снижалась, а у педагогов осталась на том же уровне.