Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБУ «НИИ ПИТАНИЯ» РАМН

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

Хомичук Анастасия Леонтьевна

Москва - 2013

Оглавление

Список основных определений, обозначений и сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология рака желудка/пищевода

1.2 Недостаточность питания у онкологических больных

1.3 Современное представление о роли алиментарного фактора в развитии и профилактике онкологических заболеваний

1.4 Принципы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса онкологических больных

1.5 Современные принципы лечебного питания при онкологических заболеваниях

Глава 2. Пациенты и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Описание методов исследования

2.2.1 Оценка фактического питания

2.2.2 Определение состава тела

2.2.3 Исследование энерготрат покоя

2.2.4 Лабораторные методы исследования

2.2.5 Оценка качества жизни пациентов после гастрэктомии

2.3 Диетотерапия больных после гастрэктомии

2.4 Статистические методы обработки данных

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Клиническая характеристика пациентов с гастрэктомией

3.2 Пищевой статус пациентов с гастрэктомией

3.3 Эффективность и переносимость специализированного пищевого продукта для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией

3.4 Клинико-метаболические показатели у больных в течение 1-2 лет наблюдения на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список основных определений, обозначений и сокращений

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДК - дыхытельный коэффициент

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖМ - жировая масса

ИМТ - индекс массы тела

ЛМФ - липид-мобилизующий фактор

МСМ - масса скелетной мускулатуры

МТ - масса тела

НП - нутритивная поддержка

ОБ - окружность бедер

ОВО - общая вода организма

ОТ - окружность талии

ПМФ - протеин-мобилизующий фактор

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПП - парентеральное питание

ПС - пищевой статус

СПП - специализированный пищевой продукт

ТМТ - тощая масса тела

ЭП - энтеральное питание

ЭЦ - энергетическая ценность

Введение

Актуальность темы

Злокачественные новообразования являются важной медико-социальной проблемой современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от онкологических заболеваний умирает более 7,5 млн. человек, что составляет 13% умерших от всех причин, при этом от рака желудка ежегодно погибает около 740000 человек [154]. В 2009 г. ВОЗ была принята резолюция, призывающая все страны к проведению срочных противораковых мероприятий, разработке глобальной стратегии по совершенствованию профилактики и терапии онкозаболеваний [36].

Хорошо известно, что развитие опухолевого процесса сопровождается нарушением пищевого статуса (ПС) [58]. Исследования, проведенные группой ECOG в 2003 г., включавшее 3047 онкологических больных, установили, что частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта колеблется от 70 до 83% [65]. Среди пациентов с раком желудка данная патология развивается, по данным разных авторов, в диапазоне от 60% [142] до 75-80% больных [24]. Увеличение потребления пищи у таких пациентов эффективно не только в отношении физиологического статуса, но и в психологическом плане [145]. Ввиду того, что зачастую невозможно улучшить состояние здоровья и социально-экономические аспекты жизни пациента, качество его жизни можно существенно скорректировать изменением ПС [101, 146]. Нутритивная поддержка (НП) у таких пациентов чрезвычайно важна и направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление уровня белка, углеводов и жиров, а также водно-электролитного баланса [97].

Различные нарушения пищевого статуса являются частыми спутниками пациентов с раком желудка/пищевода, что требует особого внимания со стороны лечащего врача. Проблемы, связанные с питанием, снижают качество жизни и ухудшают прогноз у таких больных. Обеспечение адекватного потребления энергии и пищевых веществ является базовым принципом любой нутритивной поддержки. Индивидуальная нутритивная терапия является важнейшей частью реабилитации пациентов с раком желудка/пищевода. Данный, так называемый персонализированный, подход сфокусирован на питании пациента. Описанный вид терапии позволяет надеяться на улучшение качества жизни, и даже, на увеличение выживаемости онкологических больных [124].

Помимо непосредственного влияния опухоли на пищевой статус пациента, дополнительная нутритивная поддержка необходима пациентам, которые перенесли операцию по поводу удаления опухолевого образования пищевода/желудка. Недостаточность питания является распространенной проблемой для хирургических пациентов и связана с высоким уровнем осложнений и смертности [134]. При этом тяжелые нарушения, связанные с питанием, возникают у 30% больных, подвергшихся гастрэктомии (полной или частичной), у 1-2% из них наблюдаются тяжелые проявления недостаточности питания [66].

В последнее десятилетие изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов. При этом немаловажная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя различные методы обеспечения жизнедеятельности организма онкологического больного в период лечения, а также в процессе реабилитации после проведенной лучевой или химио- терапии [35].

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках тем №088 «Оценка эффективности методов нутриционной поддержки и инновационной терапии при онкологических заболеваниях» и №123 «Разработка системы нутритивной поддержки при различных заболеваниях у детей и взрослых».

Цель исследования: Оптимизация и персонализация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях на основе оценки нарушений пищевого статуса пациентов с использованием современных методов нутриметаболомики.

Задачи исследования:

1. Изучить ПС больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке по поводу онкологических заболеваний:

· оценить фактическое питание пациентов после гастрэктомии в различные сроки после оперативного вмешательства;

· исследовать состояние белкового, углеводного, жирового и минерального обмена по данным клинико-биохимических исследований;

· определить уровень катаболизма белка по суточной экскреции азота с мочой;

· оценить композиционный состав тела методом биоимпедансометрии;

· определить уровень энерготрат покоя методом непрямой респираторной калориметрии.

2. Разработать принципы персонализированной диетотерапии пациентов с гастрэктомией на разных сроках после оперативного вмешательства.

3. Оценить отдаленные результаты коррекции нарушений пищевого статуса пациентов после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке на фоне персонализированной диетотерапии.

4. Изучить эффективность персонализированной диетотерапии с использованием специализированного пищевого продукта (СПП) для энтерального питания в зависимости от объема операции и сроков ее проведения, а также от выраженности нарушений пищевого статуса у больных с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка.

5. Оценить качество жизни больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных, оперированных по поводу рака желудка, с использованием современных методов нутриметаболомики (оценки фактического питания пациента, определения состава тела, исследования метаболограммы пациента, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса).

Впервые разработаны принципы персонализированной коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с гастрэктомией в различные сроки после оперативного вмешательства.

Проведена оценка эффективности персонализированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства щ-3, у пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода.

В результате проведенных исследований получены данные, отражающие эффективность нутритивной поддержки пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость. Предложен персонализированный подход к диетотерапии и реабилитации больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях, включающий в себя эффективные методы НП с использованием СПП для диетического (лечебного и профилактического) питания, рекомендации по изменению образа жизни. Разработанные алгоритмы НП и персонализация диетотерапии приводят к повышению эффективности комплексного лечения и реабилитации больных после хирургического лечения рака желудка и пищевода.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания» РАМН, ГБУЗ «Городская клиническая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы». Утверждены методические рекомендации «Персонализированная диетотерапия после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях». -М., 2013.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (М., 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2012).

рак желудок гастрэктомия диетотерапия

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Эпидемиология рака желудка/пищевода

Рак желудка по распространенности занимает четвертое место среди злокачественных опухолей в мире, хотя частота возникновения данной патологии с годами снижается [127]. Рак желудка составляет 8,6% всех выявляемых в мире опухолей, в абсолютных цифрах -- это 940000 человек [6, 78]. В западноевропейских странах заболеваемость раком желудка составляет 20 случаев на 100 тыс. населения, в Японии у мужчин - 77,9 . Только в США показатели заболеваемости являются относительно невысокими - 8,0 на 100 тысяч населения [6, 145]. В географическом плане наиболее часто рак желудка встречается в странах Юго-Восточной Азии (в частности, в Китае и Японии), странах Восточной Европы, Южной Америке (Эквадоре, Колумбии, Чили). Связано это с некоторыми особенностями питания населения, химическим составом воды и почвы. Например, повышение содержания нитратов в воде и продуктах питания ведет к резкому повышению частоты рака желудка. В частности это было продемонстрировано в исследованиях, проведенных в Ворксоне (Англия) и Налино (Колумбия), где высокая заболеваемость раком желудка коррелировала с высоким содержанием нитратов в воде (90 мг/л и 39 мг/л). Высокая заболеваемость отмечается также в Корее, Коста-Рике и на Филиппинах, России и некоторых странах СНГ. Странами с низкой заболеваемостью, кроме США, являются Австралия и Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных (для сравнения в России - более 40 тысяч) [37, 86].

Данный вид опухоли ассоциирован с высоким уровнем смертности и занимает 2 место по числу смертей от онкологических заболеваний после рака легких [154]. Высокая выживаемость среди пациентов с раком желудка наблюдается только в Японии, где массовый скрининг по поводу данной патологии проводится с 1960 года. В Европе и США прогноз у больных раком желудка остается неблагоприятным ввиду несвоевременного диагностирования процесса на поздних стадиях. Рак желудка больше распространен среди мужчин в развитых странах. Так, в Швеции в 2008 году новые случаи диагностирования рака желудка были зафиксированы у 1,7% мужчин и 1,3% женщин [120]. Тенденцию к снижению заболеваемости данной патологией можно объяснить изменениями в привычках питания, улучшением условий хранения и обработки продуктов, а также снижение распространенности Helicobacter [121]. Как и большинство заболеваний, рак желудка чаще встречается у пожилых пациентов.

Так, например, в Швеции 80% новых случаев диагностирования рака желудка зафиксировано у пациентов старше 60 лет [119]. Единственным методом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство, что ведет к возникновению множества нежелательных последствий. Прогноз у таких пациентов неблагоприятный, пятилетняя выживаемость после тотальной гастрэктомии на Западе составляет 17,8-28% [78], а в некоторых странах достигает 50% [121]. Считается, что она зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль и от возраста пациента.

Многие пациенты подвержены потере массы тела еще до операции [95, 105], а также в первые месяцы после операции, при этом зачастую вес не восстанавливается даже в течение последующих нескольких лет [101] и некоторые пациенты не могут вернуться к своему нормальному весу, который был у них до болезни [96]. Причинами для развития синдрома недостаточности питания являются: недостаточное потребление пищи вследствие плохого аппетита, симптомы, возникающие после приема пищи и мальабсорбция [69].

Рак пищевода занимает восьмое место по распространенности среди опухолевых заболеваний и шестое, по некоторым данным седьмое [157], по уровню смертности вследствие онкологического процесса [127]. Рак пищевода в большей степени распространен среди мужчин, чем среди женщин [120]. Основными факторами риска его развития в Европе и Северной Америке являются табакокурение и употребление алкоголя. В настоящее время в западных странах наблюдается тенденция к увеличению случаев обнаружения аденокарциномы пищевода. Наиболее вероятным объяснением служит учащение эпизодов диагностирования пищевода Барретта, как следствие гастроэзофагального рефлюкса, который сопутствует ожирению [127]. Заболеваемость раком пищевода составляет 30-800 случаев на 100 000 человек в некоторых областях северного Ирана, южной России и северного Китая [157]. В США в 2008, Американское Онкологическое Общество выявило 16 470 новых случаев (12 970 мужчин и 3500 женщин) рака пищевода [149]. В Швеции только 25% пациентов оперируется по поводу рака пищевода, при этом их пятилетняя выживаемость составляет около 31% [132].

Анализ смертности в России показал, что в возрастной группе 40 лет и старше у мужчин рак желудка занимает 2 место, а в возрастной группе 15-39 лет на 4 месте. У женщин с увеличением возраста рак желудка перемещался с 5-го рангового места (в возрастной группе 15-39 лет) на 3-е (в возрастной группе 40-69 лет), а затем на 2-е (в возрастной группе 70 лет и старше). Максимальные показатели смертности населения от рака желудка в России превышают минимальные в 3-7 раз [7].

В РФ в 2008 г. впервые в жизни был установлен диагноз рак желудка у 37,8 тыс. больных, из них 26 тыс. умерли от этого заболевания в течение года. Всего же в 2008 г. на учете в специализированных учреждениях состояло более 132 тыс. больных раком желудка [36].

1.2 Недостаточность питания у онкологических больных

Нутритивная недостаточность, достигая максимальных проявлений в виде синдрома анорексии-кахексии, может быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных. В недавних исследованиях было показано, что нутритивная недостаточность имеет прямую корреляционную взаимосвязь с медианой выживаемости, в частности у больных колоректальным раком. Необходимо отметить, что синдром анорексии-кахексии усугубляется или развивается при проведении комбинированного лечения - это т.н. ятрогенный синдром анорексии-кахексии. Во время лечения потеря массы тела >10% может возникать у 45% больных. В среднем частота встречаемости синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных составляет около 60-80% [23, 35].

Нарушения питания в той или иной степени встречаются приблизительно у трети больных раком желудка [98, 159]; по некоторым данным, данная цифра возрастает до 80% [65]. По оценкам Польской национальной программы, нарушение пищеварения наблюдается у 88,3% пациентов с раком пищевода и у 79,1% пациентов с раком желудка [143]. Различают два патогенетических механизма, участвующих в развитии снижения массы тела у онкологических больных. В основе первого механизма лежит снижение потребления пищи вследствие: анорексии, дисфагии, извращения вкуса, наличия стенозов на протяжении желудочно-кишечного тракта и т.п., и усугубляется побочными эффектами противоопухолевой терапии. Другая причин заключается в том, что сама по себе опухоль способна высвобождать эндогенные трансмиттеры и/или продукты жизнедеятельности опухоли, которые могут привести к синдрому кахексии, характеризующейся снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом и чрезмерной утомляемостью. Анорексия и кахексия оказывают потенцирующее действие на состояние пациента [124].

Изменение регуляции аппетита у пациентов с опухолью пищевода/желудка является следствием влияния центрального эффекта цитокинов или опухолевых пептидов. Потребление организмом энергии контролируется гипоталамусом, когда к нему поступают сигналы с периферии о потреблении энергии (грелин) или о концентрации жирных кислот (инсулин, лептин). Данная информация затем обрабатывается и приводит к изменению поведения человека [136]. Дисфункция желудочно-кишечного тракта также сопровождается снижением его электрической активности, а, следовательно, и перистальтики [19].

При синдроме анорексии-кахексии запускается лептин-цитокиновый механизм: цитокины маскируются под лептин и активируют анорексигенные гормоны с одновременной блокировкой орексигенов - Y нейропептида. Далее, увеличенное количество триптофана в плазме и головном мозгу онкологического больного также приводит к ингибированию нейропептида Y, следовательно, к анорексии и потере массы тела [11]. Нейропептид Y является одним из наиболее мощных стимуляторов питания и составляет взаимосвязанную сеть орексигенов, таких как: меланиностимулирующий гормон, орексин, и др. [35]. Меланиностимулирующий гормон индуцирует анорексию путем активирования MC3R и MC4R рецепторов, которые экспрессируются в гипоталамусе и других отделах головного мозга. В экспериментальной раковой модели кахексия была нивелирована блокадой MC4R рецепторов [109]. Неспособность гипоталамуса точно отвечать на сигналы с периферии при раковой кахексии, возможно, связана с центральным эффектом цитокинов. Однако, увеличение потребления пищи не всегда является достаточным средством для борьбы с кахексией, в настоящее время данная область нуждается в дополнительных исследованиях [124].

Не так давно было выяснено, что опухоль выделяет определенные биологически активные вещества, которые играют важную роль в развитии синдрома анорексии-кахексии: липид-мобилизующий фактор (ЛМФ) был выделен из опухолей мышей и мочи онкологических больных, имеющих выраженную потерю массы тела [93]. ЛМФ способствует потери жировой ткани, увеличению энергетических потребностей [147]. Потеря скелетной мышечной массы достаточно четко коррелирует с наличием в плазме онкологического больного протеин-мобилизующего фактора (ПМФ), который способен индуцировать распад протеинов и ингибировать синтез протеинов избирательно в скелетных мышцах. ПМФ является сульфатированным гликопротеином, продуцируется опухолью, с молекулярной массой 24 kDa. Интересно отметить, что ПМФ экскретируется с мочой только у онкологических больных с синдромом анорексии-кахексии [148].

При дальнейшем изучении факторов патогенеза синдрома анорексии-кахексии было выявлено, что под действием цитокинов происходит постоянная активация убиквитина, который приводит к деградации белка мышечной ткани у онкологических больных. Таким образом, патогенез синдрома анорексии-кахексии является полифакторным, что должно обязательно учитываться при лечении этой группы пациентов [73].

У пациентов с раком пищевода снижение массы тела возникает вследствии локального влияния опухоли, метаболического стресса, вызванного цитокинами и гуморальными факторами, которые ведут к гиперметаболизму с сопутствующим белковым гиперкатаболизмом и анорексией, но и вследствие наличия дисфагии, которая встречается у большинства пациентов [42, 108]. Механическая обструкция пищеварительного тракта приводит к снижению поступления в организм белков и энергии, приводя к потере веса и БЭН. Несмотря на значительное влияние опухоли на метаболизм организма, наиболее вероятной причиной развития кахексии при раке пищевода считается механическая обструкция [107].

По оценкам Польской национальной программы, нарушение пищеварения наблюдается у 88,3% пациентов с раком пищевода и у 79,1% пациентов с раком желудка [143].

У пациентов с раком желудка/пищевода часто снижение потребления калорий связано с внутренними причинами. Однако параллельно со снижением веса у таких больных развиваются следующие симптомы: анорексия, расстройство вкуса, быстрая насыщаемость и возникновение усталости. Совокупность данных симптомов в итоге ведет к развитию кахексии. Кахексия ассоциирована с ухудшением качества жизни и прогноза пациентов [102]. Симптомы, ассоциированные становятся основной жалобой, беспокоящих таких больных. У онкологических больных чрезвычайно важную роль играет нутритивная поддержка, которая является частью комплексной программы, цель которой состоит в улучшении и поддержании качества жизни пациентов [124].

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных. Работы над патогенезом возникающих нарушений метаболизма у онкологических больных ведутся достаточно давно. Еще в 1975 году Шапот В. С. в своем фундаментальном труде, посвященном биохимическим аспектам опухоли, показал наличие связи многих нарушений, в том числе и белково-энергетических, с наличием злокачественного процесса в организме. У больных раком отмечалось нарушение толерантности к глюкозе, снижение синтеза белка аминокислот, дефицит и усиленное потребление витаминов и микроэлементов [43, 44].

Современные работы, посвященные метаболизму у онкологических больных декларируют, что у данной категории пациентов наблюдается: повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата и глицерина, повышенная утилизация глюкозы, инсулинорезистентность, повышенный липолиз, пониженный липогенез, пониженная активность липоротеинлипазы, повышенный катаболизм мышечного белка, повышенный оборот общего белка организма, повышенный синтез белка в печени, пониженный синтез белка в мышцах [14, 17,30,83,89].

Однако, до настоящего времени не удается объяснить феномен различного влияния злокачественных опухолей, происходящих из разных органов: нет строгой связи между массой опухоли и потерей веса пациента. Опухоли, составляющие менее 0,01 % от общей массы тела носителя, могут вызвать тяжелую кахексию. Злокачественные новообразования верхнего отдела пищеварительного тракта наиболее часто сопровождаются потерей массы тела из-за нарушения приема пищи. Тем не менее, опухоли поджелудочной железы и легких также часто сопровождаются тяжелой кахексией [17].

Локализация опухоли играет важную роль в возникновении истощения и кахексии у онкологических больных, в частности у больных раком желудка: истощение установлено у 68% и 75% больных при локализации опухоли в кардиальном и антральном отделах соответственно и только у 18% больных при поражении тела желудка. Рак кардии или выходного отдела желудка I-II стадии вызывает большую степень истощения, нежели опухоль тела желудка III-IV стадии [18].

Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств [160], а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94% [114], демпинг-синдрома - 40-45% [4, 130], a частота рубцовых стриктур пищеводных анастомозов составляет 27% [5]. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику [35].

В основе развития демпинг-синдрома (синдром «сбрасывания» или «провала») лежит нарушение нервно-гуморальной регуляции процесса пищеварения в культе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке, печени, поджелудочной железе. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке, с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, провоцирует нарушения гормональной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активации симпатико_адреналовой системы [12].

Демпинг-синдром является результатом новых анатомо-физиологических взаимоотношений в желудочно-кишечном тракте, нарушения иннервации двенадцатиперстной кишки, рефлюкса содержимого желудка в приводящую петлю, а также следствием механических препятствий в области приводящей петли, гастроэнтероанастомоза и начального отдела отводящей петли. В связи с этим повышается давление в приводящей петле и в ней развиваются застойные и воспалительные процессы, приводящих к нарушению функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В ранней стадии развития заболевания преобладают изменения функционального характера, частично обратимые. Позже, в случаях недостаточной компенсации, эти изменения могут перейти в более стойкие, органические нарушения [92, 110].

Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденального рефлюкса ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают координированную деятельность органов пищеварения - наступает несостоятельность компенсаторных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка [33].

Обычно скорость прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку контролирует пилорический сфинктер. Однако после проведения гастроэктомии/резекции желудка концентрированное желудочное содержимое вследствие повреждения пилорического сфинктера поступает в кишечник более быстро, что влечет за собой появление различных нежелательных последствий [110].

Резекция желудка может привести развитию экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, что приводит к возникновению таких симптомов, как стеаторея и гипергликемия [64, 94].

В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15-20 мин после еды, особенно сладких и молочных продуктов. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Длительность их также может быть различной - от 20 мин до 2 ч и более. Кроме признаков слабости, больные отмечают головокружение, шум в ушах, сердцебиение. У части больных появляется неприятное ощущение жара, сопровождающееся резким покраснением или бледностью кожных покровов, дрожанием пальцев рук. Резко усиливается потоотделение [12].

Проявление этих симптомов может быть следствием чрезмерного растяжения кишечника (влечет за собой избыточное высвобождение вазоактивных веществ), перехода части жидкости из кровеносного русла в кишечник, что снижает объем циркулирующей крови и повышенной перистальтической активности кишечника [13].

С демпинг-синдромом нередко сочетается гипогликемический синдром. Установилось мнение, что гипогликемия у больных после резекции желудка есть следствие раздражающего влияния на блуждающие нервы и промежуточный мозг первоначально высокого уровня сахара крови. В ответ на это раздражение стимулируется выброс инсулина в кровь, избыток которого приводит к гипогликемии. По_видимому, нарушения гуморально_вегетативной регуляции у этой категории больных вызывает чередование отдельных патологических звеньев, и могут быть причиной появления вначале демпинг-синдрома, а затем и гипогликемии [12].

Переваривание и усвоение жиров может быть сниженным вследствие быстрого продвижения пищи по пищеварительному тракту, что препятствует нормальному взаимодействию жирных кислот с липазами и желчью. Также может наблюдаться сниженное поступление желчи в кишечник вследствие проведения реконструктивных операций в обход двенадцатиперстной кишки. Недостаточность жирных кислот может привести к дефициту жирорастворимых витаминов и некоторых минералов. В таком случае пациенту требуется коррекция недостаточности питания потреблением панкреатических ферментов и восполнения калорийности пищи среднецепочечными триглицеридами [25, 48,131].

Последствием гастрэктомии является недостаточность витаминов и минеральных веществ. Так, например, остеомаляция и остеопороз являются распространенным осложнением резекции желудка, преимущетсвенно, вследствие недостаточности кальция и витамина D. Мальабсорбция жирных кислот также может приводить к недостаточности кальция и витамина D. В основе данного феномена лежит тот факт, что невсосавшиеся жирные кислоты, имеющие отрицательный заряд, связываются с положительно заряженным кальцием, что препятствует абсорбции последнего. Более того, пациенты с демпинг-синдромом зачастую вынуждены отказываться от употребления в пищу молочных продуктов вследствие лактазной недостаточности, что также ведет к развитию остеомаляции и остеопороза [131].

Одним из важнейших осложнений гастрэктомии является недостаточность железа и витамина B₁₂, что приводит к развитию анемии. Снижение/отсутствие секреторной активности желудка приводит к нарушению механизма всасывания железа и витамина B₁₂. Для абсорбции в проксимальном отделе тонкого кишечника железу требуется кислая среда для образования растворимых комплексов. В случае с железом необходимо обратить особое внимание на потребление железа с мясом и повышение его абсорбции при совместном употреблении с аскорбиновой кислотой. Также не рекомендуется употребление железосодержащих продуктов совместно с чаем или кальцием, которые могут связывать железо и препятствовать его абсорбции [8, 55, 104]. Нормальный обмен витамина B₁₂ нарушается вследствие недостаточности внутреннего фактора, секретирующегося париетальными клетками желудка [85].

Также были описаны случаи, когда недостаток меди у пациентов с гастрэктомией приводил к возникновению таких осложнений со стороны нервной системы, как атаксия, миелопатия и периферическая нейропатия. Данные осложнения случаются достаточно часто, что обуславливает необходимость их своевременной диагности и терапии [144].

1.3 Современное представление о роли алиментарного фактора в развитии и профилактике онкологических заболеваний.

По данным ВОЗ, примерно одна треть всех смертей от рака во всем мире связана с неправильным питанием, при этом рацион питания занимает второе место после табакокурения в качестве теоретически предупреждаемой причины развития злокачественных новообразований [79]. К факторам риска развития рака, в отношении которых имеются убедительные данные, относятся избыточная масса тела и ожирение, высокое потребление алкогольных напитков, хроническое поступление с пищей афлатоксина В₁ и охратоксина А, продуцируемых плесневыми грибами родов Penicillium и Aspergillus, потребление некоторых видов рыбных продуктов, подвергшихся солению и ферментации, а также постоянное употребление очень горячей пищи [62, 79, 103, 155].

Предполагается, что улучшение структуры питания наряду с поддержанием физической активности и нормальной массы тела позволит снизить заболеваемость раком на 30-40%. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований, направленных на выявление тех или иных компонентов рациона питания, которые оказывают наибольшее влияние на развитие рака, высказано предположение, что снижение потребления общего количества жира с 37% до 30% от энергетической ценности рациона позволит предупредить 2% смертей от рака, в основном среди людей старше 65 лет [79]. Кроме этого, появляется все больше научных данных, свидетельствующих о том, что высокое потребление фруктов и овощей обеспечивает частичную защиту от факторов, вызывающих рак полости рта, глотки, пищевода, желудка и легкого. С повышенным риском развития рака связывается недостаточность таких микронутриентов, как витамины А, Е, С, фолиевая кислота, бета-каротин, цинк, селен, пищевые волокна и др., а также ряда биологически активных компонентов пищи, таких как флавоноиды, терпены, стеролы, индолы, фенолы [103, 155]. Вместе с тем, роль фактора питания в развитии и профилактике злокачественных новообразований остается недостаточно изученной, а полученные данные противоречивы.

Общепризнано, что нарушения пищевого статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями являются одним из наиболее частых проявлений метаболических расстройств, тесно связанных с повышением заболеваемости и смертности, снижением качества жизни. Распространенность и выраженность нарушений ПС в значительной мере определяются локализацией, размерами и распространением первичной опухоли, наличием или отсутствием отдаленных метастазов, а также индивидуальной реакцией организма на развитие и прогрессирование опухолевого процесса. Снижение массы тела (МТ) рассматривается как важный показатель неблагоприятного прогноза у онкологических пациентов [111, 113].

БЭН наиболее часто диагностируется при различных видах рака и является следствием множества факторов, традиционно ассоциированных с анорексией, кахексией, нарушениями процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, побочными эффектами лучевой и химиотерапии [113]. Отклонения метаболизма макронутриентов, индуцированные опухолевым процессом, также увеличивают распространение БЭН. К ним относятся нарушения белкового (снижение синтеза белка в мышцах, повышенная скорость оборота белка, прогрессирующая саркопения и др.), углеводного (повышенная скорость окисления глюкозы, возрастающая по мере роста опухоли, активация глюконеогенеза, инсулинорезистентность, наличие в опухоли преимущественно анаэробного гликолиза, сопровождающееся накоплением лактата и др.) и липидного (усиление липолиза, истощение жировых депо, использование для энергообеспечения глицерина и жирных кислот) обмена. Активная продукция опухолью гликопротеинов, провоспалительных цитокинов (TNF- б, IL- 1, IL- 6, IFN-г) и нейропептидов сопровождается развитием неспецифической реакции гиперметаболизма и гиперкатаболизма с потерей тощей массы тела и угнетением всех физиологических систем организма. Без адекватного лечения БЭН приводит к прогрессирующему истощению и повышению летальности [91, 139, 156].

Развитие и прогрессирование онкологического заболевания сопровождается нарушениями ПС, обусловленными комплексом причин и, в первую очередь, негативным воздействием опухолевого процесса на организм с выраженными функциональными, морфологическими, метаболическими расстройствами и нарушениями гомеостаза, определяемое понятием “раковая кахексия” [147]. Раковая кахексия представляет собой выраженную БЭН и характеризуется стойкой потерей массы тела, истощением мышечной ткани и снижением качества жизни [67, 117, 144, 147, 151]. Индуцированная опухолью потеря массы тела часто встречается у пациентов с основным опухолевым процессом в легком, поджелудочной железе и верхних отделах ЖКТ и менее часто при поражении матки и нижних отделов ЖКТ. Причинами потери массы тела и прогрессирующей БЭН при онкологических заболеваниях являются [24, 35, 40, 46, 59, 147, 150]:

– алиментарный дисбаланс, характеризующийся дефицитом пищевых веществ и энергии в связи с имеющейся анорексией, нарушениями вкуса и обоняния, болевым синдромом, интоксикацией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, запоры, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.), злоупотреблением алкоголя и т.д.;

– нарушения процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ, сопровождающиеся выраженными расстройствами обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии;

– нарушения метаболизма и активация иммунной системы, индуцированные опухолью, с катаболическим действием производных опухоли и медиаторов опухолевого процесса, увеличением скорости метаболизма, стойкой потерей массы тела, быстрым истощением энергетических и пластических запасов организма;

– осложнения лучевой и химиотерапии (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.), сопровождающиеся анорексией, ранней насыщаемостью, тошнотой, рвотой, диареей, воспалением слизистых оболочек (стоматит, эзофагит);

– последствия хирургических вмешательств с развитием недостаточности питания, дисбаланса электролитов и жидкости, гастропареза и др., например, синдром короткой кишки после резекции тонкой кишки с формированием синдрома мальабсорбции; развитие чувства раннего насыщения и переполнения желудка при эзофагостомии, гастростомии и др.;

– депрессивные состояния и их рецидивы, сопровождающиеся тревогой, потерей личных интересов, паническими расстройствами и другими изменениями нервно-психического статуса;

– сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и других систем организма.

Та или иная степень БЭН является характерной чертой онкологического больного с распространенной злокачественной опухолью. При этом у некоторых больных развитие раковой кахексии не удается приостановить не только путем перорального питания с увеличением поступления энергии, но и с помощью методов, отличных от естественного приема пищи (энтеральное зондовое питание, частичное или полное ПП). Этот факт поддерживает теорию, что увеличение скорости метаболических процессов является ответом на взаимодействие опухоли и иммунной системы, разрывающим пути регуляции гомеостаза массы тела.

Выявляемые нарушения ПС, функциональные, морфологические, метаболические и нейрогуморальные расстройства, изменения нервно-психического статуса являются теоретическим обоснованием для разработки принципов дифференцированного лечебного питания, учитывающего степень тяжести БЭН, проводимую противоопухолевую терапию (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развитие побочных эффектов и осложнений, характер сопутствующих заболеваний [35, 40, 52, 57, 87, 117, 147, 158].

Показано, что ко времени установления диагноза у 80% пациентов с поражением верхних отделов ЖКТ и у 60% пациентов с раком легкого уже отмечается выраженное снижение (более 10%) массы тела в течение последних 6 месяцев [59], при этом потеря массы тела всего на 5% от нормальных значений может значительно ухудшить прогноз заболевания [40, 47, 52].

Последствиями недиагностированной недостаточности питания являются:

- нарушения иммунной функции;

- высокая частота пневмоний и других инфекционных осложнений;

- развитие ранних и поздних раневых осложнений;

- увеличение времени заживления послеоперационной раны;

- образование пролежней;

- повышение потребления ресурсов здравоохранения (увеличение частоты госпитализации, рост медикаментозной нагрузки на пациента, увеличение затрат на лечение больного, увеличение продолжительности пребывания в стационаре);

- повышение летальности.

Научно обоснованные рекомендации по питанию и персонализированная диетотерапия при онкологических заболеваниях являются важным компонентом лечебно-профилактических мероприятий, играющих существенную роль в поддержании массы тела, сохранении энергетических и пластических запасов организма, устранении или снижении выраженности симптомов недостаточности питания, улучшении качества жизни пациента [40, 52, 139, 140]. Несоблюдение принципов лечебного питания сопровождается выраженными нарушениями ПС, повышением частоты раневых и инфекционных осложнений, формированием синдрома полиорганной недостаточности, учащением и усилением тяжести побочных эффектов лучевой и химиотерапии, повышением показателей летальности [117, 128, 129].

Накопленный опыт свидетельствует, что в стратегии улучшения качества медицинской помощи при онкологических заболеваниях важную роль играет своевременная диагностика нарушений ПС и нутритивная поддержка пациента с обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, целенаправленная коррекция метаболических нарушений, устранение симптомов и побочных эффектов противоопухолевой терапии [57, 80, 111, 122, 129]. Персонализированная нутритивная поддержка обеспечивает полноценное питание онкологических больных за счет применения в комплексе лечебных мероприятий лечебного питания, энтерального зондового питания, частичного или полного парентерального питания [74, 113, 140, 151]. В рандомизированных исследованиях доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки онкологических больных [38, 40, 58, 140, 151].

1.4 Принципы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса онкологических больных

При назначении нутритивной поддержки необходимо определение степени и выраженности нарушений ПС у онкологических больных, как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, а также позволяющего оценить риск развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний [28, 40, 46, 64, 158].

Для адекватной оценки многофакторных нарушений ПС, ранней их диагностики, мониторинга лечения используется многоуровневый методический подход, основанный на результатах:

– скрининговой оценки недостаточности питания;

– оценки фактического питания пациента;

– определения состава тела с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования (биоимпедансометрия);

– оценки метаболического статуса пациента с использованием метода непрямой калориметрии: определение энерготрат покоя, энерготрат при физической и пищевой нагрузках, расчетом скорости окисления макронутриентов с определением энергетических и пластических потребностей организма;

– исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.

Скрининговые инструменты адекватности питания

Скрининговые инструменты оценки состояния питания позволяют выявить пациентов группы риска по недостаточности питания, при этом оценка состояния питания проводится по специфическим показателям, совокупность которых характеризует ПС пациента. В клинической практике для оценки риска недостаточности питания наиболее часто используются такие скрининговые инструменты, как:

– скрининговый инструмент недостаточности питания Malnutrition Screening Tool - MST;

– универсальный скрининговый инструмент недостаточности питания Malnutrition Universal Screening Tool - MUST;

– субъективная общая оценка Subjective Global Assessment - SGA;

– мини-шкала оценки состояния питания Mini Nutritional Assessment - MNA;

– индекс риска недостаточности питания Nutritional Risk Index - NRI;

– опросник DETERMINE;

– опросник Short Nutritional Assessment Questionnaire - SNAQ.

Субъективная общая оценка (SGA), разработанная A.S.Detsky и соавт. (1987), является достоверным методом оценки ПС, основанным на данных истории болезни и показателях физикального обследования. В соответствии с критериями оценки ПС пациенты делятся на три категории: категория А включает пациентов с нормальным состоянием питания, категория В - пациентов с умеренной недостаточностью питания, категория С - пациентов с выраженной недостаточностью питания [3, 56, 75, 77].

Для оценки состояния ПС онкологических больных традиционно используется модификация метода SGA - The Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), позволяющая выявить пациентов, имеющих риск недостаточности питания [32, 53, 75, 77, 100].

Методы оценки фактического питания

Для оценки фактического потребления пищи больных используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи [20, 75, 77]. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов.

Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный период времени проводится с использованием специальной анкеты-вопросника, альбома цветных фотографий продуктов и блюд или их муляжей, стандартизированных по объему и весу, а также компьютерной программы, основанной на реализации частоты фактического потребления пищи и величины потребления пищевых веществ и энергии [20].

Антропометрические методы

В настоящее время общепринятым и одним из наиболее распространенных показателей, используемых для состояния питания [21, 34, 39], является индекс массы тела (ИМТ), определяемый по формуле:

ИМТ= масса тела (кг) / (рост в метрах)²

Классификация массы тела в зависимости от ИМТ представлена в рекомендациях ВОЗ [153].

При оценки недостаточности питания в зависимости от ИМТ выделяют три степени недостаточности питания: легкую, среднюю и тяжелую (ИМТ 17-18, 16-16,9 и менее 16,9 кг/м², соответственно) [88, 133].

Во многих случаях целесообразно сравнивать массу тела пациента в данный момент времени не с желаемой или идеальной величиной, а с привычной массой тела [133]. Со снижением текущего показателя на 5% по сравнению с привычной массой тела связывают снижение показателя выживаемости у больных различными формами рака [129, 133].

Для оценки состояния ПС наряду с ИМТ рассчитывается окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), вычисляется соотношение ОТ/ОБ как одного из показателей, отражающего риск алиментарно-зависимых заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ. Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0 и коэффициент ОТ/ОБ у женщин > 0,85 свидетельствуют об избыточном накоплении жировой ткани в абдоминальной области [9, 16].

Кроме этого, проводится ряд антропометрических измерений с использованием расчетных формул для определения массы жировой, мышечной и костной ткани [16].

Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии.

Биоимпедансный метод, основанный на различии электрических свойств биологических тканей, позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела [21, 22, 26, 27, 70, 105]. Для данного метода характерна неинвазивность, хорошая воспроизводимость, достаточно высокая точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимого для получения результатов, составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет проводить многократные исследования компонентного состава тела при проведении реабилитационных мероприятий.

По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к высокоточному и одновременно дорогостоящему исследованию - рентгеновской остеоденситометрии [21, 22, 26, 27, 105].

Оценка ПС на основе нутриметаболомного анализа.

Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в оценке нарушений пищевого и метаболического статуса пациентов с онкологическими заболеваниями. Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе нутриметаболомного анализа включает в себя следующие этапы [39, 75, 77].

– исследование энерготрат покоя и дыхательного коэффициента (ДК) с помощью метода непрямой калориметрии, позволяющей оценить величину энергетического обмена по скорости потребления О₂ и скорости выдыхаемого СО₂;

– оценка белковой квоты путем измерения приближенного баланса азота;

– расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК.

Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем с использованием соответствующих уравнений. Уравнение Харриса-Бенедикта [3, 15, 113] используется для расчета базальной энергетической потребности организма (БЭП):

Мужчины БЭП (ккал) = 66,47 + (13,75 W) + (5,0 H) - (6,77 A)

БЭП (кДж) = 278 + (57,5 W) + (20,92 H) - (28,37 A)

Женщины БЭП (ккал) = 65,51 + (9,56 W) + (1,85 H) - (4,67 A)

БЭП (кДж) = 274,1 + (40,0 W) + (7,74 H) - (19,68 A)

где W - фактическая масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; кДж = 0,239 ккал.

При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учесть несколько факторов - фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС), температурный фактор (ТФ).

Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса (метаболограмма).

Биохимические маркеры играют важную роль в диагностике нарушений ПС, позволяя выявить доклинические формы нарушения питания, не проявляющиеся клиническими симптомами. Метаболограмма пациента включает совокупность показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного, витаминного, минерального обмена, иммунного статуса, системы антиоксидантной защиты организма [16, 76, 82, 84, 137].

Как известно, по мере развития раковой кахексии нарушается усвоение белка в ЖКТ и начинается использование тканевых белков. Длительно протекающий процесс гиперметаболизма быстро истощает резервы, приводит к отрицательному энергетическому балансу и потере тощей массы тела [31, 59, 71, 116].

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов) [34, 39, 84]. Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях и определении тощей массы тела (ТМТ), состоящей из скелетной мускулатуры - 30%, массы висцеральных органов - 20%, костной ткани - 7%. Оценка ТМТ основана на определении суточной экскреции креатинина. Стандартная (идеальная) экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При реальной величине экскреции креатинина, составляющей 80-90% от нормальной, состояние расценивается как легкая степень недостаточности питания, 70-80% - как средняя степень, меньше 70% - как тяжелая степень. По значению фактической экскреции креатинина (ФЭК) может быть ориентировочно рассчитана величина ТМТ:

...