Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях

У 38 % мужчин ИМТ опредялся менее 18,5 кг/м², 56% мужчин ИМТ составлял 18,5-24,9 кг/м² и 7% ИМТ был более 25 кг/м².

Следует отметить, что в первые полгода прошедшие после оперативного лечения рака желудка больные теряли в весе от 5 до 44 кг (в среднем 18,3±7,9 кг).

Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией представлены в табл.7

Таблица 7 Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией (M±SD).

Показатели	пол	Значение на момент первичного обследования	Средняя физиологическая норма
Масса тела, кг	мужч.	60,7±9,5	66,5 (при среднем росте 1,75 м)
	женщ.	51,7±11,3	55,6 (при среднем росте 1,6 м)
Индекс массы тела, кг/м2	мужч.	20,0±2,9	18,5-24,9
	женщ.	19,9±3,9	18,5-24,9
Жировая масса, кг	мужч.	8,0±4,9*	18,2
	женщ.	11,7±7,1*	22,5
Тощая масса тела, кг	мужч.	53,1±6,4	49,2 (82 % от массы тела)
	женщ.	39,8±5,2	36 (72 % от массы тела)
Масса скелетной мускулатуры, кг	мужч.	28,9±3,9	29,0
	женщ.	21,6±5,0	17,5
Общая жидкость, л	мужч.	39,2±4,6	36
	женщ.	29,3±4,1	25

Примечание: * р<0,05

Оценка показателей состава тела показала, что средние показатели и у мужчин и у женщин не выходили за рамки нормальных значений ИМТ, однако, они находились ближе к нижней границы этой нормы. При анализе количества жировой массы тела, она достоверно была снижена как у мужчин, так и у женщин (р<0,05), ее средние значения оказались вдвое ниже свойственной им физиологической нормы (таблица 7). При этом показатель тощей массы тела не отличался от таковых, характерных для физиологической нормы. Из этого следует, что основное снижение массы тела у пацентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, имело место за счет жировой ткани.

При детальном анализе ИМТ пациентов в зависимости от пола оказалось, что средние значения ИМТ не отличались у мужчин и женщин (табл.7), однако, при этом выявлялась различная зависимость ИМТ от возраста пациентов. Так, у мужчин ИМТ не зависел от возраста (рис.1), а у женщин, напротив, выявлялась значимая корреляция между указанными показателями (рис.2). Женщины старше 50 лет, достоверно чаще имели более высокие значения ИМТ. При этом различий в возрасте, сроках после операции ни у мужчин, ни у женщин не было.

Как мы уже показали ранее, в целом по исследуемым группам ИМТ у оперированных больных достоверно не отличался (p >0,05), а утрата массы тела была, в основном, обусловлена снижением количества жировой ткани, в связи с этим, нами был предпринят дополнительный анализ с целью выявить изменения по этим показателям. Срок после оперативного вмешательства, как мы видим, из данных представленных в табл.8 не влиял на измения состава тела мужчин, достоверных различий выявлено не было.

Рис.1 Зависимость ИМТ от возраста мужчин после гастрэктомии, p >0,05.



Рис.2 Зависимость ИМТ от возраста женщин после гастрэктомии R=0,45, p < 0,03.

Таблица 8. Сравнительная характеристика состава тела мужчин в различные сроки после гастрэктомии.

	Мужчины A (до 12 мес.) n=38 M±SD	Мужчины B (от 12 мес. до 5 лет) n=14 M±SD	Мужчины C (свыше 5 лет) n=9 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	8,79±5,4	7,27±4,7	6,50±2,4	А и В: p>0,35
				В и С: p>0,64
				А и С: p>0,2
ЖМ, %	13,19±6,7	11,27±5,1	11,28±4,9	А и В: p>0,33
				В и С: p>0,99
				А и С: p>0,41
ТМ, кг	54,27±5,7	51,40±6,8	51,60±7,8	А и В: p>0,13
				В и С: p>0,95
				А и С: p>0,24
МСМ, кг	29,67±3,4	28,00±3,9	28,15±5,3	А и В: p>0,14
				В и С: p>0,94
				А и С: p>0,28
ОВО, л	40,10±4,1	37,73±4,8	38,14±5,8	A и B: p>0,08
				B и C: p>0,85
				А и С: p>0,24

Примечание: здесь и далее ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

При оценке показателей состава тела женщин в различные сроки после гастрэктомии достоверных различий выявлено не было (табл.9).

Таблица 9 Сравнительная характеристика состава тела женщин в различные сроки после гастрэктомии.

	Женщины A (до 12 мес.) n=45 M±SD	Женщины B (от 12 мес. до 5 лет) n=21 M±SD	Женщины C (свыше 5 лет) n=14 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	12,82±7,4	9,69±7,3	11,98±5,6	А и В: p>0,12
				В и С: p>0,35
				А и С: p>0,72
ЖМ, %	22,75±9,6	17,89±9,9	22,47±8,7	А и В: p>0,07
				В и С: p>0,19
				А и С: p>0,93
ТМ, кг	40,56±5,3	39,20±5,8	38,67±3,4	А и В: p>0,36
				В и С: p>0,77
				А и С: p>0,26
МСМ, кг	22,63±6,1	20,71±3,7	20,16±2,3	А и В: p>0,19
				В и С: p>0,64
				А и С: p>0,18
ОВО, л	30,05±4,2	28,47±4,5	28,64±2,7	А и В: p>0,17
				В и С: p>0,91
				А и С: p>0,28

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Полученные нами данные позволяют заключить об отсутствии существенных изменений показателей состава тела в зависимости от сроков после гастрэктомии.

Как мы уже показали ранее, что хотя средние значения ИМТ не отличаются от нормальных значений, но их значения находились на нижней границы нормы, в связи с этим мы провели дополнительный анализ показателей состава тела больных после гастрэктомии в зависимости от ИМТ (табл.10 и 11).

Таблица 10 Сравнительная характеристика состава тела мужчин в зависимости от ИМТ.

	Мужчины A (ИМТ< =18,5) n=23 M±SD	Мужчины B (18,5<ИМТ< =25) n=34 M±SD	Мужчины C (ИМТ>25) n=4 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	5,00±2,7	8,91±3,9	20,00±5,6	А и В: p<0,0002
				В и С: p<0,0001
				А и С: p<0,0001
ЖМ, %	9,14±4,5	13,32±5,2	25,33±4,1	А и В: p<0,003
				В и С: p<0,0004
				А и С: p<0,0001
ТМ, кг	49,09±5,2	55,12±5,8	59,00±6,2	А и В: p<0,0002
				В и С: p>0,28
				А и С: p<0,006
МСМ, кг	26,32±3,1	30,34±3,5	33,00±3,6	А и В: p<0,0001
				В и С: p>0,21
				А и С: p<0,002
ОВО, л	36,41±3,9	40,57±4,3	43,33±4,7	A и B: p<0,0005
				B и C: p>0,29
				А и С: p<0,01

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Таблица 11. Сравнительная характеристика состава тела женщин в зависимости от ИМТ.

	Женщины A (ИМТ< =18,5) n=32 M±SD	Женщины B (18,5<ИМТ <=25) n=41 M±SD	Женщины C (ИМТ>25) n=7 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	5,72±3,2	13,67±3,9	26,57±3,5	А и В: p<0,0001
				В и С: p<0,0001
				А и С: p<0,0001
ЖМ, %	12,64±6,2	25,19±5,6	37,00±2,5	А и В: p<0,0001
				В и С: p<0,0001
				А и С: p<0,0001
ТМ, кг	38,02±4,8	40,29±4,8	45,00±5,8	А и В: p>0,06
				В и С: p<0,03
				А и С: p<0,002
МСМ, кг	19,76±2,6	22,64±6,3	24,14±3,3	А и В: p<0,02
				В и С: p>0,54
				А и С: p<0,0006
ОВО, л	28,17±3,8	29,84±3,7	31,57±6,1	А и В: p>0,07
				В и С: p>0,31
				А и С: p>0,06

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Как видно из таблицы 10 мужчины с дефицитом массы тела (ИМТ<=18,5) демонстрировали достоверно (p<0,005) наименьшее количество % жировой массы, тощей массы тела и общей жидкости. Это позволяет заключить, что эта группа представляет собой больных, утративших жировую массу тела в наибольшей степени и прогностически неблагоприятную в плане развития вторичных нарушений.

Между группами мужчин А и В, В и С, А и С имеются статистически значимые различия по ЖМ и % ЖМ. Между группами А и В, А и С выявляются статистически значимые различия по ТМ, МСМ и ОВО.

Между группами женщин А и В, В и С, А и С имеются статистически значимые различия по ЖМ и %ЖМ. Между группами В и С, А и С выявляются статистически значимые различия по ТМ, а между группами А и В, А и С по МСМ. Как видно из таблицы 11, женщины с дефицитом массы тела (ИМТ<=18,5), также как и мужчины, имели достоверно (p<0,005) наименьшее количество % жировой массы, тощей массы тела и общей жидкости, что крайне неблагоприятно в плане развития вторичных нарушений.

Таким образом, анализ состава тела пациентов после гастрэктомии свидетельствует о том, что наиболее характерным изменением является утрата жировой массы тела, при этом ИМТ у большинства больных находился в пределах нормальных значений. У женщин значения ИМТ положительно корррелируют с возрастом, при этом сроки после гастрэктомии на показатели состава тела не влияют, однако, пациенты с наибольшей утратой жировой массы тела демонстрируют патологическое значение ИМТ.

Оценка уровня показателей белкового, жирового углеводного и минерального обмена по данным биохимических исследований крови.

У больных исследовался уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, азота мочи г/день, глюкозы, общего холестерина, содержание калия, магния, железа в сыворотке крови, а также уровень цианокобаламина. Основные лабораторные показатели обмена белков, жиров, углеводов и минеральных веществ представлены в таблице 12.

Таблица 12 Биохимические показатели обмена белков, жиров, углеводов и минеральных веществ (M±SD) у больных после гастрэктомии.

Показатель, нормальные значения	До 12 месяцев (E) n=83	1-5 лет (F) n=35	>5 лет (G) n=23
	мужч. (n=38)	женщ. (n=45)	мужч. (n=14)	женщ. (n=21)	мужч. (n=9)	женщ. (n=14)
Общий белок, 65-80 г/л	64,6±4,6	64,4±4,7	66,7±3,6	65,8±4,8	63,9±4,1	65,7±4,1
Альбумин, 35-50 г/л	42,2±4,3	42,9±3,1	43,3±2,9	43,8±,56	42,7±3,9	44,0±3,1
Мочевина, м-3,00-9,20 ммоль/л; ж-2,60-7,20 ммоль/л	5,2±1,8	4,2±1,5	4,9±1,7	4,1±0,8	5,1±1,6	4,4±1,2
Креатинин, м-53-97 мкмоль/л; ж-44-80 мкмоль/л	69,2±13,1	56,2±8,2	71,1±7,5	67,2±4,6	68,4±1,5	65,9±3,4
Азот мочевины, до 6 г/день	9,7±2,9*	7,74±2,7*	11,7±2,7*	7,9±2,5*	10,8±3,8	10,1±3,3
Общий холестерин, до 5,2ммоль/л	4,2±0,5	4,7±0,3	4,4±0,5	4,9±0,4	4,3±0,5	4,5±0,4
Глюкоза 3,9-5,8 ммоль/л	4,3±0,6	4,5±0,4	4,6±0,2	4,7±0,2	4,4±0,2	4,5±0,2
Железо, м-9,5-30 мкмоль/л ж-8,8-27 мкмоль/л	11,1±4,9	11,3±4,6	12,6±4,6	11,8±5,7	10,11±5,1	15,31±5,1
Магний, 0,7-1,2 ммоль/л	0,8±0,02	0,83±0,04	0,85±0,03	0,8±0,06	0,8±0,01	0,87±0,05
Калий, 3,8-5,3 ммоль/л	4,2±0,2	4,4±0,2	4,3±0,3	4,5±0,5	4,5±0,3	4,2±0,1

Примечание: p <0,05 - достоверность различий между группами.

Установлено, что уровень общего белка находился в диапазоне от 52-78 г/л, в среднем-65,0±4,5 г/л, причем у 39% отмечалась гипопротеинемия с уровнем общего белка в диапазоне от 52-64,5 г/л, в среднем 60±3,0 г/л, в независимости от сроков, прошедших после гастрэктомии. Уровень альбумина всегда оставался стабильным, что свидетельствует о сохранении синтетической функции печени. Показатели креатинина и мочевины крови не отклонялись от референсных значений. При этом, при определении потерь азота с мочой у всех пациентов, в независимости от сроков после гастрэктомии сохранялась катаболическая направленность (у мужчин в среднем 10,29±3,15 г/сут азота, у женщин 8,11±2,81 г/сут, что соответствовало потерям 63 г белка в сутки у мужчин (при потреблении белка с едой - 75 г/сут) и 50 г белка у женщин (при употреблении в пищу в среднем 62 г белка в сутки). Отклонений в жировом, углеводном обменах выявлено не было. Что касается показателей минерального обменов, то они, главным образом, характеризовались низким уровнем железа независимо от сроков, прошедших после гастрэктомии, причем, железодефицитная анемия с уровнем сывороточного железа от 2,2 до 8 мкмоль/л наблюдалась у 41% больных. В связи с чем, они в течение всего периода наблюдения получали препараты железа парентерально или энтерально, в зависимости от исходного уровня железа в сыворотке крови. Также, у больных обращало на себя внимание снижение уровня гемоглобина, преимущественно у мужчин, в независимости от сроков после операции (таблица 13). У женщин уровень гемоглобина приближался к нижней границы норма (таблица 14).

Таблица 13 Уровень гемоглобина у мужчин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Мужчины (до 12 мес.) n=38	Мужчины (от 12 мес. до 5 лет) n=14	Мужчины (больше 5 лет) n=9	Нормальные значения
Гемоглобин, г/л	120,5±12,9	130,2±12,4	126,9±11,3	130-160

Таблица 14 Уровень гемоглобина у женщин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Женщины (до 12 мес.) n=45	Женщины (от 12 мес. до 5 лет) n=21	Женщины (больше 5 лет) n=14	Нормальные значения
Гемоглобин, г/л	122,2±13,4	119,3±12,1	122,8±13,0	120-140

Макроцитарная, мегалобластная анемия проявлялась у 17%. Анемия смешанного генеза (железо и В₁₂ дефицитная анемия) установлена в 14 % случаев.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у мужчин уровень энерготрат покоя колебался в диапазоне от 683-2152 ккал/сут, в среднем составляя 1462±289 ккал/сут, у женщин от 885-1718 ккал/сут, в среднем - 1269±208 ккал/сут. У 8% больных, с выраженным дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/м²), уровень энерготрат находился в диапазоне от 683 до 1000 ккал.

При сравнительной оценке уровня энерготрат покоя мужчин и женщин, перенесших гастрэктомию, выявлено достоверное различие в скорости обменных процессов (р<0,001), что обусловлено большим количеством тощей массы тела у мужчин (преимущественно за счет мышечного компонента). При сравнении со средними величинами взрослого населения России, уровень энерготрат покоя, как у мужчин, так и у женщин соответствовал обменным процессам здорового населения (табл.15).

Таблица 15 Уровень энерготрат покоя и окисления пищевых субстратов у мужчин и женщин с гастрэктомией (M±m).

Показатель	Результат (M±SD)	Норма	p (критерий Стьюдента)
	Мужчины (n=61)	Женщины (n=80)	мужчины	женщины
ЭП, ккал	1462,7±289,3*	1269,8±208,7*	1180-1640	960-1430	*p<0,0001
СОУ, %	36,1±19,8*	43,2±20,6*	50-60%	*p>0,07
СОЖ, %	45,5±20,9*	38,4±23,5*	30-35%	*p>0,11
СОБ, %	18,4±5,9*	18,3±6,8*	10-20%	*p>0,95
Уровень катабо-лизма (потери N2 г, с мочой)	10,3±3,2*	8,1±2,8*	до 6 г	*p<0,0003

Примечание: ЭП - энерготраты покоя, СОУ - скорость окисления углеводов, СОЖ - скорость окисления жира, СОБ - скорость окисления белка. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08.

Достоверных различий в скорости окисления основных пищевых субстратов (белков, жиров и углеводов) между мужчинами и женщинами выявлено не было. Установленные нами нарушения характеризовались снижением скорости окисления углеводов на 7-14 %, повышением скорости окисления жира на 3-10%. У подавляющего большинства пациентов выявлена нормальная скорость окисления белка. Уровень потерь азота с мочой превосходил нормальные значения (до 6 г/сут) и составлял в среднем от 8 до 10 г/сут у женщин и мужчин соответственно, при этом потребление белка находилось на уровне нормальных значений (табл.16).

Таблица 16 Потребление пищевого белка больными после гастрэктомии с едой и уровень катаболизма.

Показатель	Результат (M±m)	Нормы
	Женщины (n=80)	Мужчины (n=61)	женщин	мужчин
Потребление белка, г/сут	62,4±25,5	75,0±26,0	61	68
Уровень катаболизма (потери N2 г/день, с мочой)	8,11±2,81	10,29±3,15	до 6 г	до 6

Для детального анализа обмена белка у исследуемой группы был проведен корреляционный анализ между потреблением белка и потерей азота с мочой (табл.17).

Таблица 17 Корреляционный анализ (R) между потреблением белка и выделением азота у мужчин и женщени в разные сроки после операции.

	R (коэффициент корреляции Пирсона)	Значение p
Суммарно	0,24	p<0,013
Мужчины	0,37*	p<0,01
До года	0,54*	p<0,002
От года до 5 лет	-0,19	p>0,62
От 5 лет	0,09	p>0,8
Женщины	0,17	p>0,21
До года	-0,02	p>0,9
От года до 5 лет	0,19	p>0,5
От 5 лет	0,69	p>0,061

Примечание: *-умеренная положительная корреляционная связь

Как видно из данных, представленных в табл.17, практически во всех анализируемых подгруппах корреляция между уровнем потребления белка и выделением азота, за исключением мужчин до года после операции, не выявлена. Это свидетельствует о том, что увеличение выделяемого азота с мочой приходится, главным образом на белок, потребляемый этими больными с пищей. В пользу этого свидетельствуют наши данные, представленные в главе 3 (показатели состава тела пациентов, табл.7), при анализе которой мы не обнаружили выраженного снижения тощей массы тела. Таким образом, согласно нашим данным получается, что пациенты не испытывали выраженного дефицита белка, а потребляемого ими количества было достаточным для поддержания тощей массы тела.

При сравненительном анализе оценки скорости обмена основных пищевых веществ в зависимости от сроков после операции (как у мужчин табл.18), так и у женщин (табл.19), оказалось, что достоверных различий между подгруппами выявлено не было. У женщин имелась тенденция к повышению скорости окисления белка и снижению скорости окисления жира. Таким образом, можно заключить, что уровни окисления основных пищевых веществ в целом не отличаются от таковых характерных для практически здоровых лиц. Достоверных различий по уровню энерготрат покоя, окислению пищевых веществ и выделению N₂ между мужчинами на разных сроках после операции не выявлено.

Таким образом, при оценке метаболических параметров у пациентов с гастрэктомией отмечается незначительное повышение скорости окисления жира и белка, снижение скорости окисления углеводов, повышение потерь азота с мочой по сравнению с нормальными величинами. Это может быть следствием, как повышенного катаболизма, так и в связи с поступлением в организм белка в физиологических количествах, который для данных пациентов, в связи с нарушением пищеварительной системы избыточен.

Таблица 18 Сравнительная оценка скорости обменных процессов и уровня окисления основных пищевых веществ у мужчин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Мужчины A (до 12 мес.) n=35 M±S8	Мужчины B (от 12 мес. до 5 лет) n=14 M±SD	Мужчины C (свыше 5 лет) n=9 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЭП, ккал	1454,03±254,5	1393,1±387,1	1589,6±229,6	A и B: p>0,52
				B и C: p>0,16
				А и С: p>0,14
N2, г/сут	9,7±2,9	11,67±2,7	10,8±3,8	А и В: p>0,08
				В и С: p>0,57
				А и С: p>0,34
Окисление углеводов, %	38,7±19,2	31,8±19,8	32,5±22,6	А и В: p>0,36
				В и С: p>0,95
				А и С: p>0,40
Окисление жира, %	44,3±21,0	46,0±21,3	48,4±22,3	А и В: p>0,83
				В и С: p>0,81
				А и С: p>0,6
Окисление белков, %	16,9±5,8	22,2±4,8	19,0±5,9	А и В: p<0,02
				В и С: p>0,21
				А и С: p>0,35

Примечание: ЭП - энерготраты покоя.

Таблица 19 Сравнительная оценка скорости обменных процессов и уровня окисления основных пищевых веществ у женщин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Женщины A (до 12 мес.) n=45 M±SD	Женщины B (от 12 мес. до 5 лет) n=21 M±SD	Женщины C (свыше 5 лет) n=14 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЭП, ккал	1297,8±202,6	1189,20±194,9	1305,07±228,8	А и В: p>0,05
				В и С: p>0,12
				А и С: p>0,91
N2, г/сут	7,7±2,7	7,86±2,54	10,13±3,3	А и В: p>0,89
				В и С: p>0,08
				А и С: p<0,04
Окисление углеводов, %	40,2±20,5	46,14±21,1	51,12±19,6	А и В: p>0,36
				В и С: p>0,59
				А и С: p>0,17
Окисление жира, %	42,6±23,5	35,21±22,4	25,63±22,4	А и В: p>0,31
				В и С: p>0,34
				А и С: p>0,07
Окисление белков, %	17,1±6,8	18,5±6,5	23,13±6,4	А и В: p>0,51
				В и С: p>0,12
				А и С: p<0,03

Примечание: ЭП - энерготраты покоя.

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса пациентов с гастрэктомией, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики по системе «Нутритест-ИП 3» выявила сложный характер и многообразие нарушений пищевого статуса.

Так, для пациентов характерна недостаточная калорийность рациона питания, дефицит потребления белка, углеводов. Состав тела пациентов характеризовался недостаточным количеством жировой массы тела. По данным непрямой калориметрии отмечены метаболические нарушения в виде повышения скорости окисления жира и снижения скорости окисления углеводов, а также увеличение потерь азота с суточной мочой. Анализ пищевого статуса пациентов с гастрэктомией выявил интересную закономерность. Оказалось, что вопреки общепринятому мнению у этих пациентов нет белковой недостаточности, о чем свидетельствует нормальный уровень окисления белка, его содержание в рационе питания и отсутствие маркеров его повышенного катаболизма, кроме повышения содержания азота с мочой (которое как мы уже выше описывали) может быть объяснено двояко. При этом данная группа характеризуется энергетической недостаточностью причиной, которой является, безусловно, нарушение пищеварения, всасывания и усвоения жиров. Так при повышении потребления жиров в рационе, у подавляющего числа больных выявлялся выраженный дефицит жировой массы тела. Нормальный или сниженный уровень липидных биомаркеров крови (что не характерно для избыточного потребления жиров). При этом, средняя скорость окисления жира выше нормальных значений, как у мужчин, так и у женщин и имеет место тенденция к снижению скорости окисления жира у женщин в отдаленные сроки (более 5 лет, прошедшие после оперативного вмешательства.

Таким образом, исходя из полученных нами данных, использование терамина БЭН у наших больных является неадекватным. Прежде всего, страдает жировой обмен у этих больных, именно он является причиной энергетической недостаточности, выявляемой практически у всех больных после гастрэктомии.

3.3 Эффективность и переносимость специализированного пищевого продукта для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией

Диета у пациентов, оперированных по поводу рака желудка, требует контроля калорийности, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного [40]. Рационы питания больных после гастрэктомии являются дефицитными по количеству основных пищевых веществ поэтому одним из подходов к оптимизации диетотерапии при гастрэктомии является применение ферментных препаратов, а по показанием препаратов железа и цианокобаламина, а также дополнительное включение в рацион СПП для энтерального питания, разработанный непосредственно для пациентов с онкологическими заболеваниями, который не только сбалансирован по макро- и микронутриентному составу и адаптирован к функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта, но и обладает направленным лечебным эффектом. СПП для энтерального питания представляет комплекс высококачественных и легкоусвояемых белков, медленно всасываемых углеводов, смесь жиров с высоким содержанием ПНЖК. Кроме того, продукт является источником всех витаминов и минеральных веществ, что имеет важное значение для этого контингента пациентов [38]. В соответствии с протоколом исследования все больные были предварительно проинформированы о процедуре исследования, количестве и составе потребляемого продукта, необходимости учета нежелательных явлений, плохой переносимости данного продукта, проведении необходимых клинико-лабораторных исследований. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в настоящем исследовании.

В исследование было включено 57 пациентов (основная группа) после гастрэктомии, которые применяли персонализированную диету, с дополнительным включением СПП для энтерального питания, с модифицируемым белковым и жировым составом, обогащенного ПНЖК щ-3 в количестве 125-250 мл в сутки вместо одного или нескольких приемов пищи в течение 14 дней, с последующей оценкой клинико-биохимических и показателей состава тела. Группа сравнения (n=40) получали персонализированный рацион без включения в него СПП.

В первый день периода адаптации, необходимого для того, чтобы пациент мог оценить переносимость исследуемого продукта, назначалось минимальное количество продукта (~ 125 мл), при этом оценивали вкусовые качества, отсутствие нежелательных явлений (тошнота, диарея, вздутие живота) и приедаемость продукта. При хорошей переносимости, в последующие тринадцать дней - 250 мл продукта, который принимался небольшими порциями в два приема между основными приемами пищи или в течение дня, так как часть больных, особенно в ранние сркои после операции, не могли съедать большой объем пищи. Эффективность СПП для энтерального питания оценивали при сравнительном анализе клинико-лабораторных и биохимических показателей (альбумина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, общего холестерина), а также при мониторинге и регистрации нежелательных явлений, предположительно связанных с потребляемым продуктом.

Оценка переносимости СПП для энтерального питания показала, что у подавляющего числа больных переносимость продукта была хорошая, у 14 - удовлетворительная, из них у 2-х в первые два дня приема продукта отмечалась тошнота, у 3-х - жидкий стул. У этих же больных спустя несколько дней нежелательные явления нивелировались, что не потребовало отмены продукта.

На фоне применения высокобелковой диеты, с механическим и химическим щажением в течение 14 дней, у пациентов обеих групп уменьшились основные предъявляемые жалобы и их интенсивность, значительно улучшилось общее самочувствие, уменьшилась астенизация, в анализах крови отмечена положительная динамика в виде увеличения уровня общего белка, сывороточного железа и гемоглобина (табл.20).

Таблица 20 Динамика показателей крови у пациентов с гастрэктомией на фоне диетотерапии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	Основная группа	Группа сравнения	Нормальные значения
	1	2	1	2
Белок общий, г/л	64,2±4,3	66,8±3,8	65,1±4,2	65,5±3,8	65,0-80,0
Железо, мкмоль/л	11,2±4,4	14,1±4,3	12,6±3,4	13,1±2,4	м 9,5-30 ж 8,8-27
Гемоглобин, г/л	123,2±6,5	133,4±5,2	125,4±3,2	130,7 ±4,3	м-130-160 ж 120-140

Примечание: здесь и далее 1 - на момент первичного обследования, 2 - через 14 дней.

При оценке массы тела установлено достоверное увеличение ИМТ в основной группе пациентов, в рацион которых включали СПП для энтерального питания, в отличие от группы сравнения, где не отмечено увеличения массы тела (табл.21).

Учитывая различия в составе тела мужчин и женщин, нами проанализирована динамика показателей состава тела у обследованных пациентов в процессе двухнедельного периода наблюдения (табл.22).

Из табл.22 видно, что у пациентов, течение онкологического заболевания которых характеризовалось прогрессирующим снижением масса тела, на фоне двухнедельного потребления СПП для энтерального питания «Фортикэр» отмечено увеличение массы тела от 500 до 1500 г за счет всех основных показателей состава тела (жировой, мышечной массы тела и общей воды организма).

Таблица 21 Антропометрические показатели у пациентов, перенесших гастрэктомию в течение 14 дней на фоне диетотерапии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
	1	2	1	2
Масса тела, кг	52,8±1,0	53,7±1,1*	60,4±1,9	59,9±1,6
ИМТ, кг/м2	18,8±2,8	19,1±2,6*	22,8±3,42	22,7±2,7

Примечание: *p=0,005 - относительно исходного уровня

Таблица 22. Динамика показателей состава тела у обследованных пациентов через 14 дней на фоне диетотерпии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	мужчины на момент первичного обследования (n=22)	мужчины через 14 дней (n=22)	женщины на момент первичного обследования (n=35)	женщины через 14 дней (n=35)
Масса тела, кг	53,8±6,5	54,4±5,8	53,2±6,8	53,9±5,9
ИМТ, кг/м2	22,3±1,8	22,6±1,7	20,5±1,9	20,9±1,8
Жировая масса, кг	6,2±3,2	6,3±3,1	9,7±3,3	10,0±3,0
Жировая масса, %	10	10	13	13
Масса скелетной мускулатуры, кг	23,1±1,5	23,3±1,5	20,3±1,2	20,5±1,4
Общая жидкость, л	24,5±1,8	24,8±1,8	23,2±1,0	23,4±1,8

Динамика биохимических показателей крови у пациентов в процессе наблюдения представлена в табл.23.

Из табл.23 следует, что в биохимическом анализе крови отмечена положительная динамика в виде увеличения уровня общего белка и сывороточного железа процессе двухнедельного приема СПП для энтерального питания.

Таблица 23 Динамика биохимических показателей крови у пациентов с гастрэктомией на фоне диетотерапии с СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	На момент первичного обследования	Через 14 дней наблюдения	Нормальные значения
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Альбумин, г/л	41,3±2,4	41,7±2,1	40,4±3,5	41,1±3,4	35,0-50,0
Белок общий, г/л	64,2±4,3	63,5±4,2	66,4±3,8	65,5±3,8	65,0-80,0
Креатинин, мкмоль/л	65,3±6,6	67,6±7,6	56,7±7,6	58,9±6,6	м 53-97 ж 44-80
Мочевина, ммоль/л	4,25±0,6	5,2±0,7	4,2±0,4	4,8±0,5	м 3,0-9,2 ж 2,6-7,2
Глюкоза, ммоль/л	4,5±0,4	4,8±0,3	4,9±0,5	5,2±0,9	3,90-5,80
Общий холестерин, ммоль/л	4,8±0,7	4,9±0,6	4,9±0,9	5,1±0,6	до 5,2
Железо, мкмоль/л	11,5±4,4	14,1±4,3	11,1±3,4	14,6±2,4	м 9,5-30 ж 8,8-27

Таким образом, на фоне применения высокобелковой диеты с механическим и химическим щажением, обогащенной СПП для энтерального питания в течение 14 дней у пациентов уменьшились основные предъявляемые жалобы и их интенсивность, значительно улучшилось общее самочувствие, уменьшилась астенизация, т.к. больные увеличили объем потребляемой пищи и получали сбалансированный рацион питания. Переносимость СПП для энтерального питания у абсолютного числа больных была хорошей или удовлетворительной. В процессе двухнедельного приема СПП для энтерального питания отмечено увеличение массы тела за счет (жировой, мышечной массы тела и общей воды организма), увеличение уровня общего белка и сывороточного железа, отрицательной динамики контролируемых клинико-биохимических показателей не отмечено.

Оценка безопасности, переносимости и эффективности СПП для энтерального питания позволяет заключить, что данный продукт может быть рекомендован пациентам с гастрэктомией, особенно, если течение заболевания сопровождается наличием БЭН, в качестве дополнительного источника энергии, белка, витаминов, микро и макроэлементов, а также эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот.

3.4 Клинико-метаболические показатели у больных в течение 1-2 лет наблюдения на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию.

Динамическое наблюдение осуществлялось за 128 больными в течение 1-2 лет, прошедших после первичного обследования пищевого статуса и получения персонализированных рекомендаций по питанию.

Частота сопутствующих заболеваний у больных после гатрэктомии в процессе наблюдения представлена в (табл.24). На момент первичного обращения у больных чаще всего встречался эрозивный рефлюкс-эзофагит, железодефицитная анемия и демпинг-синдром.

Таблица 24 Частота сопутствующих заболеваний у больных после гатрэктомии в процессе динамического наблюдения.

Осложнения	Кол-во больных с осложнениями, n (%) до лечения	Кол-во больных с осложнениями, n (%) после лечения
Эрозивный рефлюкс-эозофагит, анастомозит	44 (34%)	35 (27%)
Железодефицитная анемия	43 (34%)	30 (23%)
Демпинг-синдром	20 (16%)	10 (8%)
В12 дефицитная анемия	18 (14%)	15 (12%)
Анемия смешанного генеза	15 (12%)	12 (9%)

Из табл.24 следует, что в процессе лечения у наблюдаемых больных отмечена положительная динамика в виде регресса основных сопутствующих заболеваний.

У пациентов оценивалась также динамика основных клинических проявлений заболевания на фоне лечения в табл.25.

Таблица 25 Динамика основных клинических проявлений в процессе 1-2 лет наблюдения.

Жалобы	Больные, предъявлявшие жалобы, n (%) до лечения	Больные, предъявлявшие жалобы, n (%) после лечения
Потеря в весе	110 (86%)	20 (16%)
Общая слабость	100 (78%)	50 (39%)
Боли в животе	70 (55%)	48 (38%)
Жидкий стул	50 (39%)	20 (16%)
Изжога	49 (38%)	30 (23%)
Снижение аппетита	30 (23%)	25 (20%)
Отрыжка, горечь во рту	30 (23%)	20 (16%)
Тошнота, рвота желчью	30 (23%)	20 (16%)
Метеоризм	21 (16%)	17 (13%)
Запоры	15 (12%)	10 (8%)

В процессе динамического наблюдения за больными на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию и соблюдения режима питания, модификации образа жизни отмечено снижение интенсивности и частоты основных предъявляемых жалоб больных.

Для оценки динамики клинико-метаболических показателей пациенты были подразделены на 2 группы: основная группа (группа А) - 50 больных с ИМТ<18,5 кг/м², персонализированный рацион питания которых включал смеси для энтерального и контрольная группа (группа В) - 65 больных с нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м²), которая получала персонализированный вариант диеты без приема смесей.

Разработанный персонализированный диетический рацион с использованием смесей для энтерального питания переносился больными достаточно хорошо, что позволило увеличить среднесуточный рацион на 300 ккал (р=0,01), в т.ч. была увеличена квота потребляемого жира с 80 до 95 г/сут (рис.3).

Нами также проведена оценка ЭЦ и уровня потребления основных пищевых веществ у мужчин и женщин спустя 1-2 года после получения персонализированных рекомендации по изменению и модификации рациона питания (табл. 26 и 27 соответственно).

Рис.3. Динамика оценки фактического питания у больных после гастрэктомии.

Таблица 26 Оценка фактического питания у мужчин после гастрэктомии в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	2053,94±593,95	2282,91±519,15	p<0,023
Белки, г	75,52±25,59	84,88±20,61	p<0,033
Жиры, г	91,91±31,14	92,27±17,20	p>0,93
Углеводы, г	236,12±83,98	268,76±75,40	p<0,033

Примечание: здесь и далее ЭЦ - энергетическая ценность.

Таблица 27 Оценка фактического питания у женщин после гастрэктомии в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	1725,12±555,78	1970,05±392,31	p<0,0012
Белки, г	64,42±26,54	73,63±18,16	p<0,007
Жиры, г	80,14±33,94	81,28±17,89	p>0,77
Углеводы, г	217,88±96,340	230,42±60,985	p>0,31

Проведенный анализ показал, что и мужчины и женщины достоверно (p<0,023 и p<0,0012 соответственно) увеличили каролийность рациона питания преимущественно за счет белков и углеводов.

Отмечено, что в основной группе больных, получающих дополнительно к рациону питания СПП для энтерального питания, количественный состав рациона питания и ЭЦ в большей степени были выше, нежели у больных, не получавших СПП, как у мужчин, так и у женщин (табл. 28, 29, 30, 31).

Таблица 28 Оценка фактического питания у мужчин контрольной группы в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	2056,82±594,27	2057,50±408,73	p>0,83
Белки, г	84,91±29,79	88,43±28,55	p>0,18
Жиры, г	98,55±30,36	94,14±24,41	p>0,94
Углеводы, г	253,64±94,77	283,57±80,60	p>0,05

Таблица 29 Оценка фактического питания у мужчин основной группы в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
...

Подобные документы

• Анестезиологическое пособие у онкологических больных

  Эпидемиология онкологических заболеваний. Общие принципы лечения онкологических больных. Непосредственные особенности анестезиологического пособия. Резекция трахеи. Резекция пищевода. Операции на печени и желудке. Нейрохирургические операции.
  
  методичка [38,4 K], добавлен 16.12.2003
  

• Сестринская деятельность за больными при онкологических заболеваниях органов пищеварения

  Виды онкологических заболеваний органов пищеварения. Биологические свойства опухолей. Полипозы кишечника, рак пищевода, желудка, толстой кишки. Симптомы, диагностика и лечение заболеваний. Ведение пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах.
  
  курсовая работа [315,5 K], добавлен 09.11.2015
  

• Рак желудка

  Клиническая классификация и картина развития рака желудка у человека. Описание статистики заболевания в России. Анализ принципов его диагностики и лечения. Психологическая поддержка онкологических больных. Принципы первичной и вторичной профилактики.
  
  реферат [24,5 K], добавлен 11.04.2017
  

• Психологические нарушения у онкологических больных

  Общее понятие об онкологических заболеваниях, факторы риска их возникновения. Психические нарушения, апатический и астенический синдромы у онкологических больных на диагностическом, предоперационном и послеоперационном этапах; способы борьбы со стрессом.
  
  контрольная работа [24,8 K], добавлен 18.02.2013
  

• Рак желудка

  Анализ факторов, способствующих возникновению рака желудка. Изучение предраковых заболеваний желудка. Клинические проявления, рентгенологические симптомы, диагностика и лечение заболевания. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 04.10.2013
  

• Реабилитация больных после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии опухолей женской мочеполовой системы

  Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
  
  презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017
  

• Значение раней диагностики онкологических заболеваний

  Проблема раннего выявления опухолей, значение диагностических мероприятий в онкологии. Специфические методы исследования этиологических и патогенетических факторов заболевания. Методика выявления онкологических больных в Няндомской ЦРБ; профилактика рака.
  
  курсовая работа [398,6 K], добавлен 16.04.2015
  

• Структура онкологической помощи в России и преемственность в лечении онкологических больных

  Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.
  
  реферат [14,0 K], добавлен 04.10.2011
  

• Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

  Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.
  
  дипломная работа [3,8 M], добавлен 09.02.2009
  

• Особенности сестринской деятельности при раке желудка

  Смертность от онкологических заболеваний. Процентное соотношение рака желудка от всех злокачественных опухолей. Генетическая предрасположенность к развитию рака желудка. Инструментальные методы исследования. Осложнения и кровотечение из опухоли.
  
  презентация [956,2 K], добавлен 03.05.2017
  

• Химические ожоги пищевода и желудка

  Этиология химических ожогов пищевода. Факторы, от которых зависит характер ожога. Механизм действия кислот и щелочей на стенку пищевода и на организм в целом. Глубина поражения тканей при ожоге. Стадии патоморфологического процесса в пищеводе и желудке.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 07.04.2015
  

• Эпидемиология рака желудка

  Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.
  
  монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020
  

• Незажившие или рецидивные язвы после ваготомии

  Частота рецидивов язв после ваготомии. Резекция дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Фиброгастродуоденоскопия как основной метод диагностики. Резекция желудка и повторная ваготомия.
  
  презентация [278,2 K], добавлен 12.04.2016
  

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Постоянное ощущение чувства тяжести и ограничение движений в суставе, снижение мышечного тонуса - одни из основных клинических признаков лимфодемы. Хирургическое восстановление - важный элемент комплексной реабилитации больных раком молочной железы.
  
  курсовая работа [315,2 K], добавлен 13.12.2017
  

• Лечебная физкультура после оперативного вмешательства на органах брюшной полости

  Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.
  
  реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016
  

• Реабилитация гинекологических больных после хирургического лечения

  Принципы гирудотерапии и ее показания при гинекологических заболеваниях. Методы лечения бесплодия, использование рапы. Направления реабилитации после внематочной беременности. Применение физиотерапевтических методов. Ведение послеоперационного периода.
  
  презентация [986,9 K], добавлен 28.01.2015
  

• Синдром "новообразований". Организация онкологической помощи. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

  Диагностика онкологических заболеваний. Опухоли из сосудистой ткани. Хирургические методы лечения опухолей. Лечение хронической боли у онкологических больных. Онкологическая помощь в России. Сестринский процесс при работе с онкологическими больными.
  
  контрольная работа [40,4 K], добавлен 27.11.2011
  

• Лечебное питание при заболеваниях почек и мочевых путей

  Принципы диетотерапии при хронической почечной недостаточности. Особенности лечебного питания больных при белково-энергетической недостаточности, пиелонефрите, гломерулонефрите. Лечебное питание при мочекаменной болезни. Цистинурия и цистиновые камни.
  
  презентация [673,4 K], добавлен 24.09.2013
  

• Медико-социальная работа в онкологии

  Назначение онкологических диспансеров. Организация паллиативной терапии детей с злокачественными образованиями. Проблемы социальной реабилитации онкологических больных. Решение вопросов инвалидности больных раком комиссиями медико-социальной экспертизы.
  
  реферат [29,1 K], добавлен 26.11.2010
  

• Рак пищевода

  Общая характеристика рака пищевода: заболеваемость, эпидемиология, канцерогенез, патологическая характеристика, гистологическое строение, макроскопические формы. Предраковые состояния и направления их диагностики. Клиническая картина и лечение рака.
  
  презентация [6,0 M], добавлен 04.12.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам