Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях
Эпидемиология рака желудка/пищевода. Недостаточность питания у онкологических больных. Принципы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса. Оценка качества жизни пациентов после гастрэктомии. Диетотерапия после оперативного вмешательства.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | диссертация |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.10.2018 |
| Размер файла | 575,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ТМТ (кг) = [0,029ФЭК (мг/сут)] + 7,39
Оценка висцерального пула белка основана на результатах исследования клинико-лабораторных показателей, отражающих белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели [15, 39, 75]:
– общий белок;
– альбумин;
– преальбумин - используется как маркер ранней БЭН благодаря короткому периоду полураспада, составляющему 2-3 дня;
– трансферрин - снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового обмена (период полураспада 8-10 дней);
– абсолютное число лимфоцитов, позволяющее оценить состояние иммунной системы;
– кожная проба с любым микробным антигеном - подтверждает иммуносупрессию, коррелирующую со степенью белковой недостаточности;
– оценка азотистого баланса, позволяющая своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику белкового метаболизма и назначить адекватный диетический рацион.
1.5. Современные принципы лечебного питания при онкологических заболеваниях.
Общепризнанно, что в сложном комплексе лечебных мероприятий при онкологических заболеваниях важное место занимает нутритивная поддержка, реализуемая сочетанным применением лечебного, энтерального и парентерального питания.
Лечебное питание, адекватное энергетическим и пластическим потребностям организма, необходимо применять на всех стадиях заболевания с целью улучшения ПС, клинического течения, прогноза и качества жизни пациентов, подлежащих противоопухолевой терапии [57, 140, 141, 156, 159, 161]. Энтеральное питание (ЭП) с использованием специально подобранных композиций пищевых смесей назначается при сохранении функций ЖКТ в условиях, когда поступление пищи естественным путем недостаточно для обеспечения потребностей организма в пищевых веществах и энергии [1, 2, 15, 38, 60, 64, 71, 72, 115]. ЭП в качестве нутритивной поддержки применяется в стационарных и амбулаторных условиях для уменьшения риска нарушений ПС, восполнения прогрессирующего дефицита пищевых веществ, коррекции БЭН.
При организации диетического питания онкологических больных, получающих активную противоопухолевую терапию или восстанавливающихся после курса терапии, а также находящихся в стадии ремиссии, ведущая роль принадлежит адекватному обеспечению энергетических и пластических потребностей организма с учетом вида, локализации и распространения опухолевого процесса, стадии заболевания, последствий хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, сопутствующих заболеваний [57, 111, 138, 141, 156].
Целями диетической терапии при онкологических заболеваниях являются:
– предупреждение или устранение дефицита макро- и микронутриентов;
– сохранение тощей массы тела и предупреждение потери веса;
– обеспечение лучшей переносимости противоопухолевого лечения; в том числе уменьшение побочных эффектов хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, снижение риска послеоперационных осложнений;
– нормализация или уменьшение степени выраженности метаболических нарушений, связанных с развитием синдрома недостаточности питания;
– восстановление и поддержание толерантности к физической нагрузке;
– поддержание функций иммунитета, снижение риска инфекций;
– улучшение репарации тканей после применения агрессивных методов лечения;
– улучшение качества жизни больных.
Пациенты с распространенным онкологическим процессом (III-IV стадия злокачественного заболевания) нуждаются в нутритивной поддержке, направленной, прежде всего, на улучшение самочувствия больного и уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания [1, 2 10, 52, 54, 125]. Диетическое питание должно стать одной из составляющих в достижении интегрального лечебного эффекта у пациентов, излеченных от рака или находящихся в стадии ремиссии [52, 88, 100].
При нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения энтерально вводимых нутриентов используется частичное и полное парентеральное питание (ПП), преимущественно у пациентов, находящихся в критическом состоянии после оперативных вмешательств и применения агрессивных методов лечения [2, 15, 32, 38, 49, 54, 74, 90, 99, 126]. Однако ПП у большинства больных имеет ограниченное применение из-за нефизиологичности данного метода нутритивной поддержки и риска развития осложнений.
При планировании соответствующего вида нутритивной поддержки необходимо оценить степень нарушения пищевого статуса больных, выраженность метаболических нарушений, функциональное состояние ЖКТ, способы введения энтеральных смесей и растворов для парентерального питания, прогноз заболевания [10, 24, 60].
Персонализированное лечебное питание, построенное на основе современных принципов оптимального питания, играет интегральную роль на всех этапах лечения онкологических больных. Основная его задача, как указывалось выше, - удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма больного в условиях повышенного риска недостаточности питания, развития БЭН, применения агрессивных методов противоопухолевой терапии [40, 57, 111, 113].
При построении персонализированного диетического рациона для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, всегда следует обеспечивать достаточное поступление белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости, принимая во внимание и многие другие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, способы кулинарной обработки продуктов и блюд, применение вкусовых веществ, ритм приема пищи, калорийность рациона и т.д. [3, 46, 52, 134, 158]. Лечебное питание онкологических больных следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма.
Развитие БЭН, сопровождающей высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей массы тела, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения общей калорийности рациона до 3100-3600 ккал/день [40, 46], при этом потребность в энергии определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки больных. Энергетическая ценность рациона питания онкологических больных, течение заболевания которых характеризуется нормальной интенсивностью метаболизма и стабильной массой тела, должна соответствовать физиологическим потребностям в энергии с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2200-2400 ккал/день. По мнению ряда авторов [122], оптимальным является ежедневное поступление энергии, составляющее 25-35 ккал/кг, с обеспечением адекватной сбалансированности диеты по витаминному, макро- микроэлементному составу. При развитии избыточной массы тела и ожирения энергетическая ценность диеты уменьшается, при этом степень калорической редукции (в среднем 20-25 ккал/кг массы тела) определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больных, их физической активности.
Одним из основных принципов персонализированного лечебного питания при онкологических заболеваниях является обеспечение в диете адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных с той или иной степенью БЭН. При развитии БЭН содержание белка в диете повышается до 2 г на 1 кг идеальной массы тела и составляет в среднем 130-140 г/день. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный расход белка и нарастание симптомов БЭН. Введение повышенного количества полноценного белка с обеспечением достаточной энергетической ценности рациона способствует уменьшению белкового дефицита и поддержанию азотистого равновесия в организме. При нормальной интенсивности метаболических процессов и сохранении азотистого равновесия в диете обеспечивается содержание белка, составляющее в среднем 15% от энергетической ценности рациона или 80-90 г/день [40, 46]. При развитии почечной или печеночной недостаточности вследствие острого или хронического поражения почек и печени, приводящих к накоплению в организме продуктов азотистого обмена, азотемии и выраженным метаболическим нарушениям, содержание белка в диете уменьшается до 20-60 г в сутки, что составляет 0,4-0,8 г белка на кг идеальной массы тела. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность.
В этой связи рекомендации относительно резкого снижения потребления белков животного происхождения для обеспечения дефицита незаменимых аминокислот и тем самым уменьшения синтеза белка в опухолевых клетках, является необоснованным, учитывая, что дефицит полноценных белков в пище только ускоряет развитие БЭН у этого контингента больных [34]. Для обеспечения полноценности аминокислотного состава пищи белки животного происхождения должны составлять 55% от рекомендуемых величин потребности в белке. При ограничении общего количества белка в диете больных онкологическим заболеванием, течение которого осложняется развитием хронической почечной и печеночной недостаточностью, ѕ белка составляет белок животного происхождения как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Источниками белка в диете онкологических больных являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).
В диете онкологических больных в зависимости от интенсивности метаболических процессов, выраженности БЭН, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры [40, 46]. В условиях развития БЭН при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма с целью обеспечения энергетических потребностей организма общее количество жира в диете повышается до 110-120 г/день. У онкологических больных с нормальным течением обменных процессов, стабильной массой тела, соответствующей рекомендуемым величинам ИМТ, содержание жира в рационе уменьшается в среднем до 80-90 г/день, обеспечивая около 30% потребляемой энергии [40, 46, 155]. В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения - растительные масла (подсолнечное, кукурузное и др.), содержащие преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) семейства омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, играющих важную роль в метаболических процессах и снижении риска развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [29, 61, 63, 68, 81, 118].
Количество углеводов в рационе питания онкологических больных должно быть в пределах физиологической нормы (300-450 г/день) с преимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных сахаров [40, 46]. У больных с дефицитом массы тела содержание углеводов в диете повышается до 400-500 г/сут и уменьшается до 300-350 г/сут при нормальной массе тела, а также при нарушениях углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет) и аллергизации организма. Наряду с этим, в диете обеспечивается адекватное содержание растворимых и нерастворимых пищевых волокон, обладающих многосторонним действием на организм больного и составляющее 25-35 г/день [40, 46].
Рекомендации относительно резкого ограничения или исключения из диеты источников простых и сложных углеводов с целью уменьшении поступления энергии в виде глюкозы в клетки опухоли являются необоснованными, учитывая, что неадекватность углеводного состава диеты приводит к активации процессов глюконеогенеза, усилению катаболизма белков и жиров, прогрессированию БЭН, возникновению гипогликемических состояний [34]. У больных с сопутствующим сахарным диабетом количество углеводов в диете уменьшается, главным образом, за счет ограничения или исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы), ухудшающих показатели гликемического контроля [45, 106].
Преимущественными источниками углеводов в диете онкологических больных являются растительные продукты - зерновые, крупы, овощи, фрукты. В качестве дополнительных источников пищевых волокон используются пищевые отруби (пшеничные, ржаные, ячменные, овсяные), химически чистый пектин, метилцеллюлоза, гумми, в-глюкан.
При построении лечебных рационов для онкологических больных необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма микронутриентами (витаминами, макро- и микроэлементы), особенно при развитии БЭН, применении лучевой и химиотерапии и др. [40]. Необходимость обеспечения при лечебном питании онкологических больных адекватного содержания и соотношения в диете макро- и микроэлементов определяется не только их эссенциальностью для нормальной жизнедеятельности организма, но и возможной ролью в снижении риска развития определенных видов рака. Имеются данные, что относительно высокое потребление кальция может уменьшать риск колоректального рака [28] и оказать защитное действие против образования колоректальных аденом [52]. Использование добавок селена, эссенциального микроэлемента, обладающего антиоксидантным действием, как полагают, снижает риск развития рака легких, толстой кишки и предстательной железы [123].
Учитывая, что у значительной части онкологических больных отмечается задержка жидкости в организме с появлением отечного синдрома, в диете уменьшается количество натрия за счет ограничения или исключения поваренной соли и продуктов, содержащих повышенное количество соли [40, 46]. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах (3-5 г). Диуретический эффект ограничения натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющего конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающего натрийурез, за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофрукты, тыква, кабачки, капуста, гречневая и овсяная крупы, бобовые). Если больной плохо переносит ограничение соленой пищи, сочетающееся с ухудшением аппетита, при отсутствии выраженных отеков диетические ограничения в отношении поваренной соли следует смягчить за счет включения в рацион продуктов с повышенным содержанием натрия в виде различных закусок (сельдь, икра, маслины, копчености, соленые и маринованные овощи, сыр и др.). У онкологических больных, течение заболевания которых осложняется диареей и частой рвотой, потребность в натрии возрастает, при этом количество поваренной соли увеличивается до 15 г/день. При развитии хронической почечной недостаточности рекомендуется ограничить количество вводимого с пищей калия в связи с опасностью развития гиперкалиемии, а также уменьшить содержание кальция и фосфора за счет их пищевых источников (молочные продукты, мясо, рыба, птица и др.) с целью снижения риска развития почечной остеодистрофии. Одной из причин развития железодефицитной анемии при онкологических заболеваниях является недостаточное поступление железа с пищей, в том числе при соблюдении вегетарианских рационов с резким ограничением продуктов животного происхождения, так как усвоение железа из растительной пищи весьма незначительно (1-5%). С целью профилактики железодефицитной анемии при злокачественных новообразованиях в диете увеличивается количества железа и других кроветворных микроэлементов (цинка, меди и др.), витаминов С, группы В, фолиевой кислоты за счет правильного подбора продуктов и применением витаминно-минеральных комплексов [40, 46].
При построении диетического рациона онкологических больных следует принимать во внимание, что при достаточном разнообразии пищи дополняются полезные свойства пищевых продуктов, обеспечивается синергическое действие макро- и микронутриентов и биологически активных компонентов пищи на нарушенные процессы гомеостаза [3]. Согласно рекомендациям [79], целевой уровень потребления овощей и фруктов, являющихся не только основными источниками витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, но и таких биологически активных веществ, как флавоноиды, фитостерины, терпены, индолы и др., играющих, по-видимому, важную роль в профилактике онкологических заболеваний, составляет в среднем не менее 400 г/день в течение всего года.
При проведении нутритивной поддержки важно соблюдать принципы: своевременное начало (при появлении признаков недостаточности питания или риска ее развития), адекватность потребностям больного (наличие суточной нормы всех необходимых компонентов), оптимальные сроки проведения (до восстановления метаболических, антропометрических и иммунологических параметров статуса питания) [47].
У больных, перенесших гастрэктомию, обязательно должны соблюдаться принципы химического щажения, особенно в течение первых лет после операции и прежде всего в случаях, когда у больных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофаго-еюноанастомоза. Наиболее важными принципами является дробность приема пищи, уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г (особенно в течение первого года после операции) и обязательное предварительное механическое измельчение пищи [46, 141].
С целью оптимизации и персонализации диетических рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, прежде всего, в ранние сроки после операции, когда больные не могут потреблять количество пищи достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание больных стандартные и специализированные смеси для энтерального питания.
Рекомендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) смеси в ранние сроки после операции, которые содержат все необходимые макро и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно использовать полуэлементные смеси, а после стабилизации состояния и массы тела - полисубстратные смеси [1, 10, 24, 31].
Исследование Okada [125] показало, что использование смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленными группами, позволяет улучшить метаболизм и поддержать необходимый азотистый баланс, не давая при этом каких-либо побочных эффектов по сравнению с обычными аминокислотными смесями у пациентов, подвергшихся тотальной/субтотальной гастрэктомии.
Различия в кинетике аминокислот, по-видимому, и обусловливают более низкую питательную ценность питания на их основе. Питание на основе пептидных смесей также является хорошим источником цистеина. Цистеин - предшественник глутатиона, являющегося в организме главным антиоксидантом. Глутатион играет ключевую роль в обезвреживании чужеродных веществ и нейтрализации молекул реакционноспособного кислорода и свободных радикалов. Свободные радикалы участвуют в окислительном стрессе, влекущем за собой гибель клеток и повреждение тканей. Глутатион, синтезируемый в печени, представляет собой трипептид, состоящий из глутамата, глицина и цистеина. Поскольку концентрация цистеина в печени ниже, чем концентрация двух других аминокислот, цистеин ограничивает скорость производства глутатиона. Поэтому поступление с пищей достаточного количества цистеина будет способствовать образованию глутатиона и, следовательно, усилению антиоксидантной защиты организма [10].
Потребление эйкозапентаеновой кислоты в качестве монотерапии или в комбинации в В-гидрокси-В-метил бутиратом, аргинином или глутамином, как было показано, блокирует различные медиаторы, которые участвуют в развитии кахексии онкологических больных, что, в конечном итоге, приводит к увеличению как общей, так и мышечной массы [54, 81, 112]. Применение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 ассоциировано с улучшением клинических параметров и качества жизни онкологических больных [61, 63, 68, 118] и повышением минеральной плотности костной ткани, что очень важно для больных, подвергшихся гастрэктомии [152]. Однако авторы отмечают тот факт, что потребление питательных смесей в отсутствие консультации врача-диетолога снижает результаты лечения. Вот почему необходимо проводить комплексное восстановительное лечение онкологических больных с привлечением различных специалистов [67, 90, 126].
Иммунная поддержка онкобольных заключается, главным образом, в применении особых субстанций, которые способствуют улучшению иммунного ответа послеоперационных больных, модулируют послеоперационный ответ на воспаление и регулируют процессы микроперфузии и метаболизма кислорода [138].
К пищевым продуктам, обладающими наиболее выраженными стимулирующими свойствами, относятся смеси для энтерального питания, обогащенные ПНЖК омега-3, аргинином, рибонуклеиновыми кислотами и растворенными волокнами [51, 66]. Проведенные исследования показали, что указанные смеси оказывают стимулирующее действие на клетки иммунной системы и снижают уровень провоспалительных цитокинов [72, 99, 118, 161].
Глава 2. Пациенты и методы исследования
2.1 Дизайн исследования
Работа проводилась на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии (зав. отд. - д.м.н., профессор Исаков В.А.) Клиники лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН.
Под наблюдением находилось 141 пациент в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст 61,0±12,8 лет). У 69% больных произведена гастрэктомия, у 23% - субтотальная проксимальная или дистальная резекция желудка по поводу рака желудка, у 8% - резекция пищевода и кардиального отдела желудка по поводу рака пищевода. У 32 % пациентов рак был диагностирован на I стадии, в 16% - на II стадии, у 44% - на III стадии и у 8% больных - на IV стадии заболевания. Срок давности после оперативного вмешательства составил от 1 месяца до 16 лет, при этом 59% больные были госпитализированы в течение менее года после операции, 25% - от 1 года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения; 16% - более чем через 5 лет после операции.
Обследование больных в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН проводили в два этапа:
1 этап: исследование пищевого статуса пациентов после гастрэктомии по поводу рака желудка;
2 этап: оценка влияния диетотерапии и модифицированного лечебного питания на показатели пищевого статуса пациентов с гастрэктомией.
После выписки из стационара пациентам были даны персонализированные рекомендации по дието- и фармакотерапии. Наблюдение за пациентами осуществлялось регулярно в течение 1-2 лет с момента выписки из стационара. Большинство больных через 6-12 месяцев госпитализировались в клинику повторно для оценки динамики клинико-метаболических показателей.
На этапе обработки полученных данных все пациенты были подразделены на группы:
А - женщины (n=80);
В - мужчины (n=61);
C - пациенты с гастрэктомией, получавшие высокобелковую диету (группа сравнения, (n=41);
D - пациенты с гастрэктомией, получавшие высокобелковую диету с включением СПП для энтерального питания (n=57);
E - пациенты после гастрэктомии до 12 месяцев, прошедших после оперативного лечения (n=83);
F - пациенты после гастрэктомии от 1 года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения (n=35);
G - пациенты после гастрэктомии свыше 5 лет, прошедших после оперативного лечения (n=23).
Комплексное клинико-лабораторно-метаболическое обследование было проведено у 141 пациента.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие проведенного хирургического лечения в объеме: гастрэктомии, субтотальной проксимальной или дистальной резекции желудка, экстирпации или резекции пищевода по поводу рака пищевода или желудка, подписанное информированное согласие.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: наличие крайне тяжелого соматического состояния, неукротимой рвоты, отказ больного от участия в исследовании.
2.2 Описание методов исследования
2.2.1 Оценка фактического питания
Исследование пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.
Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.
2.2.2 Определение состава тела
Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Looking'Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея).
Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение, стоя, босиком на весах и держась обеими руками рукояти анализатора.
2.2.3 Исследование энерготрат покоя
Исследование метаболограммы в условиях основного обмена проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «Quark RMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «Cosmed RMR» и регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) комплексе с маской-куполом.
Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения суточной мочевины, на основе которого вычисляли остаточный азот по формуле:
N= (M*V)/35,7 (1)
где N - остаточный азот (г/сут), М - суточная мочевина (г/сут), V - объем суточной мочи.
Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка.
За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводили утром, после 7-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21є-23єС. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из гермитичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбку метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.
Расчет энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини:
Е=3,78*VО2+1,16*VCO2-2,98*N, (2)
где Е - скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут), VО2-скорость потребления кислорода, л/сутки, VCO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки.
Также автоматическим способом определялись скорости окисления белков (СОБ), жиров (СОЖ), углеводов (СОУ).
2.2.4 Лабораторные методы исследования
Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание общего белка (норма 65-85 г/л), альбумина (норма 35-50 г/л), креатинина (норма 44-97 мкмоль/л), мочевины (норма 2,6-9,2 ммоль/л), азота мочевины (N2 г/день).
Для оценки состояния углеводного обмена у обследованных пациентов определяли уровень базальной гликемии в венозной (норма 3,3-5,8 ммоль/л).
Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ОХС) (норма до 5,2 ммоль/л).
Макроэлементную обеспеченность определяли по содержанию магния (0,7-1,2 ммоль/л), калия (3,8-5,3 ммоль/л), железа (8,8-30,0 мкмоль/л), в сыворотке крови. Также определяли количество витамина В12 в сыворотке крови (150-1350 нг/л) и количество ферритина (10-280 мг/л). Определение всех показателей проводилось на биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Показатели общего анализа крови оценивались с помощью анализатора Becman Coulter (США).
2.2.5 Оценка качества жизни пациентов после гастрэктомии
Оценку качества жизни пациентов после гастрэктомии проводили с использованием специализированного вопросника качества жизни онкологических пациентов европейской организации по изучению и лечению рака EORTC (QLQ-C30 version 3.0).
Вопросник специально составлен для пациентов после проведенного комбинированного лечения (хирургического, химотерапии) по поводу рака желудка и состоит из 30 вопросов, с вариантами ответов совсем нет - 1, немного - 2, умеренно - 3, очень сильно - 4. Вся информация была строго конфиденциальной. В инструкции по пользованию вопросника представлены формулы по оценке качества жизни больных, на основании специальных шкал: общее состяние здоровья, функциональные шкалы (физическое функционирование, ролевое функционирование, эмоциональное функционирование, когнитивное и социальное функционирование), и шкалы основных симптомов (слабость, тошнота и рвота, боль, одышка, бессонница, снижение аппетита, запор, диаррея, финансовые трудности), оцениваемых в процентах.
2.3 Диетотерапия больных после гастрэктомии
Наиболее тяжелой и требующей обязательной коррекции при синдроме нарушенного пищеварения и всасывании является белково-энергетическая недостаточность. Она обусловлена потерей белка во время операции, сохраняющейся после операции катаболической направленности метаболических процессов, наличием диареи, а также в связи с уменьшением количества потребляемой из-за уменьшения объема каждого приема пищи, плохой переносимости ряда продуктов, из-за снижения аппетита, особенно в ранние сроки после операции. Другим довольно стойким и трудно поддающимся коррекции признаком данного синдрома является стеаторея. Она обычно нарастает прямопорционально ухудшению состояния больного. При этом нарушаются различные звенья метаболизма жиров - гидролиз, образование и транспорт хиломикронов, всасывание и ресинтез триглицеридов, расстройство метаболизма жирных кислот. Отчетливых клинических признаков нарушения усвоения углеводов у больных после гастрэктомии обычно не наблюдается. Лишь небольшое количество больных отмечало возникновение демпинг-синдрома при употреблении сладкой пищи или увеличения объема жидкой пищи. В связи с чем, крахмалистые или продукты богатые клетчаткой обязательно должны подвергаться измельчению и термической обработке. Количество моно-и дисахаридов ограничивается до 30 г в сутки. Общее количество углеводов в рационе данных больных соответствует физиологической норме.
У больных, перенесших гастрэктомию, обязательно должны соблюдаться принципы химического щажения, особенно в течение первых лет после операции и прежде всего в случаях, когда у больных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофаго-еюноанастомоза. Наиболее важными принципами является дробность приема пищи (6-7 раз в сутки), уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г (особенно в течение первого года после операции) и обязательное предварительное мехеническое измельчение пищи. Следовательно, рацион больных после гастрэктомии должен быть механически и химически щадящим, содержать повышенное количество белка, ограниченное количество жира, за счет уменьшения свободного жира, физиологическую норму углеводов.
С целью оптимизации рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, прежде всего в ранние сроки после операции, когда больные не могут потреблять количество пищи достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание больных специализированные стандартные смеси для энтерального питания. Рекомендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) смеси в ранние сроки после операции, которые содержат все необходимые макро и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно использовать полуэлементные смеси, а после стабилизации состояния и массы тела - полисубстратные смеси.
При синдроме нарушенного пищеварения и всасывания при изменении количества ферментов или их активности в полости кишки или в зоне пристеночного пищеварения нарушается превращение полимеров в простые соединения, пригодные для транспорта из просвета кишки во внутреннюю среду организма. Компоненты применяемых смесей представлены веществами, требующими минимальных энерготрат для превращения их в легко транспортируемые формы. В состав смесей включаются частично гидролизованные белки (представленные от 85% до 15% свободными аминокислотами), среднецепочечные триглицериды, олигосахариды. Как правило, в используемых смесях не содержится глютена и лактозы.
Химический состав и энергетическая ценность диеты, применяемой у больных после гастрэктомии, представлены в табл.1.
Таблица 1 Вариант диеты с повышенным количеством белка.
|
Белки, г |
Жиры, г |
Угле-воды, г |
ЭЦ, ккал |
Св.вит. А, мг |
Вит. С, мг |
Са, мг |
К, мг |
Железо, мкг |
||
|
Высоко-белковая диета с механическим и химическим щажением |
120 |
90 |
350 |
2500 |
1,2-1,4 |
100 |
1300-1600 |
330 |
25-35 |
При назначении персонализированной диетотерапии больным после гастрэктомии соблюдалась метаболически обоснованная этапность ее проведения. Методика диетотерапии с использованием метаболически ориентированных смесей для энтерального питания в зависимости от состояния больных, сроков после операции и данных изучения пищевого статуса больных заключалась в следующем:
1. В первые месяцы после операции или при декомпенсации состояния больных (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия смешанного генеза, электролитные нарушения, значительная (более 10%) потеря массы тела, снижение аппетита, отеки и др.), когда больные не могут адаптироваться к новому состоянию системы пищеварения, не могут съедать рацион в полном объеме из-за диспепсических явлений, болей или дискомфорта в животе после еды, отсутствия аппетита, им назначается смешанное парентерально-энтеральное питание. Больным вводятся растворы смесей аминокислот, альбумина, глюкозо-электролитная смесь. После стабилизации состояния парентеральное питание заменяется введением в рацион полуэлементных смесей, в виде коктейля, заменяющих 2-3 приема пищи, в количестве, нормализующем состав белковой части рациона и энергетическую ценность рациона в соответствии с данными, полученными при обследовании больных.
2. По мере улучшения состояния больных в более отдаленные сроки после операции, при достижении субкомпенсации процессов пищеварения, улучшения аппетита и увеличения потребления блюд основного рациона, прием смесей уменьшается до 1-2 раз в день в количестве, обеспечивающем до 500 ккал в сутки на длительный срок.
Дополнительно к диетотерапии больным назначались ферменты (креон 10.000 ед. или 25.000 ед.) и симптоматические средства (антациды, спазмолитики, прокинетики) прежде всего для купирования болей и уменьшения изжоги.
Характеристика специализированного пищевого продукта для энтерального питания.
У пациентов с гастрэктомией рацион питания модифицировали за счет назначения СПП для энтерального питания Фортикэр (свидетельство о госрегистрации №77.99.19.007.Е.027582.07.11 от 18.07.2011 г.) производства компании «N.V.Nutricia», Нидерланды. СПП с высоким содержанием белка и энергии в малом объеме для диетического (лечебного) питания пациентов с онкологическими заболеваниями обогащен ПНЖК семейства омега-3, имеет в своем составе комплекс антиоксидантов и пищевые волокна. Продукт представлен в трех вкусовых вариантах (апельсин-лимон, капучино, персик-имбирь). Вкусы специально разработаны с учетом вкусовой инверсии пациентов с новообразованиями. В упаковке продукта (125 мл) содержится 200 ккал, 11,3 г белка, все незаменимые витамины и минеральные вещества (25% от суточной потребности), 2,6 г пищевых волокон, щ-3 жирные кислоты (табл.2).
Таблица 2 Состав СПП для энтерального питания.
|
№ |
Компонент |
Ед. изм. |
На 100 мл |
|
|
1. |
Энергетическая ценность |
ккал |
160 |
|
|
1. |
кДж |
675 |
||
|
2. |
Белки |
г |
9,0 |
|
|
3. |
Жиры, в том числе жирные кислоты: |
г |
5,3 |
|
|
4. |
насыщенные |
г |
1,0 |
|
|
5. |
мононенасыщенные |
г |
1,6 |
|
|
6. |
полиненасыщенные |
г |
2,7 |
|
|
7. |
эйкозопентаеновая |
мг |
600 |
|
|
8. |
докозогексаеновая |
мг |
298 |
|
|
9. |
Углеводы |
г |
19,1 |
|
|
10. |
Сахара |
г |
13,6 |
|
|
11. |
Лактоза |
г |
<0,025 |
|
|
12. |
Пищевые волокна |
г |
2,1 |
|
|
13. |
Осмолярность |
мОсм/л |
730 |
|
|
Витамины |
||||
|
14. |
Каротиноиды |
мг |
0,32 |
|
|
15. |
Витамин А |
мкг RE |
130 |
|
|
16. |
Витамин D 3 |
мкг |
1,1 |
|
|
17. |
Витамин Е |
мг б ТЕ |
4,1 |
|
|
18. |
Витамин К |
мкг |
8,5 |
|
|
19. |
Витамин С |
мг |
30 |
|
|
20. |
Фолиевая кислота |
мкг |
67 |
|
|
21. |
Витамин В 1 |
мг |
0,24 |
|
|
22. |
Витамин В 2 |
мг |
0,25 |
|
|
23. |
Витамин В 6 |
мг |
0,68 |
|
|
24. |
Витамин В 12 |
мкг |
0,95 |
|
|
25. |
Ниацин |
мг |
2,59 |
|
|
26. |
Пантотеновая кислота |
мг |
0,85 |
|
|
27. |
Биотин |
мкг |
6,4 |
|
|
28. |
Таурин |
мг |
13 |
|
|
29. |
L- Карнитин |
мг |
11 |
|
|
30. |
Холин |
мг |
59 |
|
|
Минеральные вещества |
||||
|
31. |
Натрий |
мг |
110 |
|
|
32. |
Калий |
мг |
215 |
|
|
33. |
Хлориды |
мг |
140 |
|
|
34. |
Кальций |
мг |
170 |
|
|
35. |
Фосфор |
мг |
120 |
|
|
36. |
Магний |
мг |
28 |
|
|
37. |
Железо |
мг |
1,9 |
|
|
38. |
Цинк |
мг |
2,0 |
|
|
39. |
Марганец |
мг |
0,68 |
|
|
40. |
Фтор |
мг |
0,16 |
|
|
41. |
Медь |
мкг |
288 |
|
|
42. |
Йод |
мкг |
21 |
|
|
43. |
Селен |
мкг |
14 |
|
|
44. |
Хром |
мкг |
11 |
|
|
45. |
Молибден |
мкг |
16 |
СПП пациенты получали в виде готового напитка в дополнение к основному рациону, в количестве 125-250 мл, в качестве 2-го завтрака или полдника или употребяли данное количество медленно в течение дня.
2.4 Статистические методы обработки результатов исследования
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0, Windows. Результаты представлены в виде средних величин (M±m). Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни-Вилкоксона; в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при p<0,05. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Пирсона.
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Клиническая характеристика пациентов с гастрэктомией
Комплексное клинико-лабораторно-метаболическое обследование было проведено у 141 пациента. Среди обследованных было 80 женщин и 61 мужчин в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст по группе 61,0±12,8 лет). Средний возраст мужчин составил 61,6±11,6 лет, женщин - 60,5±12,3 лет.
69% больных перенесли гастрэктомию, 23% - субтотальную проксимальную или дистальную резекцию желудка по поводу рака желудка, 8% - резекцию пищевода и кардиального отдела желудка по поводу рака пищевода. У 32 % пациентов рак был диагностирован на I стадии, в 16% случаев рак был установлен на II ст., у 44% - на III ст., у 8% - на IV стадии заболевания. За время наблюдения у 9% больных развился рецидив основного заболевания, из них 4% умерли. Срок давности после оперативного вмешательства до обращения в клинику ФГБУ «НИИ питания» РАМН составлял от 1 месяца до 16 лет, причем в 59% случаев больные были госпитализированы в клинику до года после операции, 25% больных поступили в клинику от года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения и 16% больных были обследованы более чем через 5 лет после операции.
Средний индекс массы тела мужчин при первичном обследовании составлял 20,0±2,9 кг/м2, женщин 19,9±3,9 кг/м2. При этом у 39% больных (42% мужчин и 58% женщин) диагностирована БЭН различной степени тяжести, из них у 64% - БЭН I степени, у 14% - БЭН II степени и в 22% случаев БЭН III степени. 53% больных имели нормальную массу тела, у 8% больных масса тела была избыточной.
Клиническое состояние больных оценивалось по жалобам, анамнезу, данным лабораторных и инструментальных методов обследования (эндоскопического и ультразвукового метода исследования органов брюшной полости).
Основные жалобы, которые пациенты предъявляли при госпитализации в клинику, представлены в табл.3.
Таблица 3 Основные жалобы больных с гастрэктомией при поступлении в клинику.
|
Жалобы |
Больные, предъявлявшие жалобы, n (%). |
|
|
Потеря в весе |
113 (80%) |
|
|
Общая слабость |
110 (78%) |
|
|
Снижение аппетита |
87 (62%) |
|
|
Боли в животе |
69 (49%) |
|
|
Жидкий стул |
59 (42%) |
|
|
Изжога |
48 (34%) |
|
|
Отрыжка, горечь во рту |
47 (33%) |
|
|
Метеоризм |
38 (27%) |
|
|
Запоры |
27 (19%) |
|
|
Тошнота, рвота желчью |
18 (13%) |
Практически все больные при госпитализации в клинику предъявляли жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, двигательной активности. У 69 пациентов наблюдались боли в животе или дискомфорт в верхней половине живота после еды, что нередко заставляло их уменьшать объем съедаемой пищи или пропускать прием пищи. У 48 больных главными в клинической картине были диспепсические явления и, прежде всего, мучительная изжога, как днем, так и особенно в ночное время. Расстройство опорожнения кишечника имело место у 61% больных и проявлялось в 19% случаев запорами, обусловленными малым объемом пищи и очень незначительным потреблением овощей и фруктов. С другой стороны 42% больных жаловались на частый жидкий стул, что приводило к интенсивной потере массы тела.
У трети больных при эндоскопическом обследовании выявлены эрозии в пищеводе и области анастомоза, явления анастомозита, еюноэзофагеальный рефлюкс, а у 6 человек - язвы в области анастомоза, у 2% больных - стеноз пищевода. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у части больных отмечалось увеличение печени; неоднородность структуры, повышение эхогенности поджелудочной железы; утолщение стенок желчного пузыря, неоднородность желчи (сгустки, билиарный сладж), полипы желчного пузыря.
3.2 Пищевой статус пациентов с гастрэктомией
Оценку пищевого статуса проводили с использованием системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.
При анализе рациона пациентов с гастрэктомией при поступления в клинику нами было установлено, что калорийность их рациона питания колебалась в диапазоне от 405 до 2791 ккал/сут (в среднем, 1852,1±583,8 ккал/сут, количество потребляемого белка составляло от 11 до 122 г/день (в среднем 67,9±26,1 г/день), количество жира (в среднем, 81,6±30,1 г/сут, от 13 до 132 г), углеводов (от 39-390 г, в среднем 224,8±84,6). Нами также установлено, что у 16% больных, особенно в ранние сроки после оперативного вмешательства (до 6 месяцев) калорийность рациона питания варьировала в диапазоне от 400-1100 ккал/сут, в среднем 840 ккал.
Результаты оценки фактического питания пациентов после гастрэктомии представлены в табл.4.
Таблица 4 Оценка фактического питания пациентов с гастрэктомией (М± SD).
|
Показатель |
Фактическое питание |
Суточная потребность |
p |
|||
|
Мужчины (n=61) |
Женщины (n=80) |
мужч. |
женщ. |
|||
|
Энергетическая ценность, ккал/сут |
2300 |
1975 |
p<0,006 |
|||
|
Потребление белка, г/сут |
75,2±25,3 |
62,4±25,7 |
68 |
61 |
p<0,005 |
|
|
Потребление жира, г/сут |
88,4±29,2 |
77,4±32,0 |
77 |
66 |
p<0,044 |
|
|
Потребление углеводов, г/сут |
234,4±77,7 |
216,4±95,3 |
335 |
284 |
p>0,24 |
|
|
Моносахариды, г |
53,9±33,3 |
46,2±33,6 |
58 |
49 |
p>0,14 |
|
|
Крахмал, г |
180,5±14,6 |
170,2±15,8 |
277 |
235 |
p>0,35 |
Примечание: 1 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», Методические рекомендации, Москва 2008 г. (для лиц старше 60 лет 1 группы интенсивности труда и лиц пожилого возраста), р - достоверность различий между группами.
Статистический анализ показателей фактического питания пациентов показал, что между мужчинами и женщинами с гастрэктомией наблюдаются статистически значимые различия по энергетической ценности (ЭЦ) рациона питания и содержанию в нем белков и жиров. По содержанию углеводов значимых различий не обнаружено. Если сравнивать потребление пищевых веществ и энергии с пищей с физиологическими нормами потребления для данной возрастной группы (старше 60 лет) то окажется, что рацион питания как мужчин, так и женщин, характеризуется недостаточной ЭЦ за счет сниженного потребления углеводов (преимущественно полисахаридов). Это явление, вероятно, обусловлено развитием у ряда больных демпинг-синдрома, частым проявлением которого являлось развитее выраженной слабости, тахикардии и ускорения кишечного тразита после употребления пищи, богатой углеводами.
Одним из важнейших факторов, влияющих на выраженность нарушений ПС, является срок после оперативного вмешательства на протяжении которого больные получают или не получают необходимую нутритивную поддержку. Именно от этих сроков нередко зависит и потребление пищевых веществ и общей ЭЦ рациона питания в таблице 5 представлены данные по ЭЦ и потреблению пищевых веществ мужчинами в разные сроки после оперативного вмешательства.
Сравнительная характеристика рациона питания мужчин в разные сроки после гастрэктомии представлена в табл.5
Таблица 5 Сравнительная характеристика рациона питания мужчин в разные сроки после гастрэктомии.
|
Мужчины A (до 12 мес.) n=38 M±SD |
Мужчины B (от 12 мес. до 5 лет) n=14 M±SD |
Мужчины C (свыше 5 лет) n=9 M±SD |
p |
||
|
ЭЦ, ккал |
1886,6±596,4 |
1878,5±563,4 |
2354,9±268,9 |
A и B: p>0,28 |
|
|
B и C: p>0,13 |
|||||
|
А и С: p<0,02 |
|||||
|
Белки, г |
70,43±25,8 |
65,27±24,8 |
90,7±18,2 |
А и В: p>0,49 |
|
|
В и С: p>0,13 |
|||||
|
А и С: p<0,03 |
|||||
|
Жиры, г |
81,5±28,7 |
84,27±29,2 |
112,8±21,3 |
А и В: p>0,48 |
|
|
В и С: p<0,03 |
|||||
|
А и С: p<0,003 |
|||||
|
Углеводы, г |
212,4±76,7 |
231,2±100,3 |
292,9±48,5 |
А и В: p>0,14 |
|
|
В и С: p>0,12 |
|||||
|
А и С: p<0,003 |
Примечание: здесь и далее ЭЦ - энергетическая ценность.
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что мужчины групп А и С значимо отличаются по ЭЦ, количеству белка, жиров и углеводов. Между группами В и С обнаружены значимые различия по содержанию жиров. В остальных случаях статистически значимые различия по ЭЦ рациона, содержанию углеводов, белков и жиров между мужчинами на разных сроках после операции отсутствуют.
Установленные нами различия, могут быть объяснены двояко: с одной стороны, наибольшая потеря массы тела за короткий перод времени происходит в ранние сроки после операции (т.е. группа А), с другой стороны, именно в этот период происходит адаптация вновь сформированного после операции ЖКТ, что вынуждает больных координально менять свой рацион питания (таблица 5), отказываясь от ряда привычных для них пищевых продуктов и способа приготовления пищи. Именно этим обусловлено наибольшее в их рационе питания количество жира и белка. Мужчины из группы В представляют собой смешанную группу: с одной стороны, в нее входят больные, достаточно адаптированные к изменившемуся характеру и режиму питания, с другой стороны, в нее попали пациенты со сроками после операции более двух лет, у которых развилась БЭН, вследствие отсутствия коррекции рациона питания и квалифицированной диетологической помощи. Мужчины из группы С, напротив, характеризуются наибольшей из из этих групп ЭЦ рациона питания (2355 ккал/сут, что соответствует физиологической норме для данной возрастной нормы мужчин), наибольшим сожержанием белка, жира и углеводов. В целом, они представляют собой пацинтов, полностью адаптированных к последствиям оперативного вмешательства, у которых сформировался рацион питания практически не отличающийся от такового у здоровых мужчин.
При количественной оценке рациона питания женщин в разные сроки после гастрэктомии статистически значимые различия отсутствуют (табл.6).
Таблица 6. Сравнительная характеристика рациона питания женщин в разные сроки после гастрэктомии.
|
Женщины A (до 12 мес.) n=45 M±SD |
Женщины B (от 12 мес. до 5 лет) n=21 M±SD |
Женщины C (свыше 5 лет) n=14 M±SD |
p (критерий Стьюдента) |
||
|
ЭЦ, ккал |
1597,6±620,9 |
2086,2±485,4 |
1868,8±466,6 |
А и В: p>0,08 |
|
|
В и С: p>0,95 |
|||||
|
А и С: p>0,14 |
|||||
|
Белки, г |
59,4±28,79 |
76,2±25,08 |
66,4±16,4 |
А и В: p>0,42 |
|
|
В и С: p>0,87 |
|||||
|
А и С: p>0,39 |
|||||
|
Жиры, г |
71,5±34,9 |
88,0±27,4 |
83,4±25,5 |
А и В: p>0,15 |
|
|
В и С: p>0,92 |
|||||
|
А и С: p>0,24 |
|||||
|
Углеводы, г |
197,0±90,97 |
248,8±75,7 |
248,4±92,9 |
А и В: p>0,17 |
|
|
В и С: p>0,60 |
|||||
|
А и С: p>0,07 |
Подобные документы
Эпидемиология онкологических заболеваний. Общие принципы лечения онкологических больных. Непосредственные особенности анестезиологического пособия. Резекция трахеи. Резекция пищевода. Операции на печени и желудке. Нейрохирургические операции.
методичка [38,4 K], добавлен 16.12.2003Виды онкологических заболеваний органов пищеварения. Биологические свойства опухолей. Полипозы кишечника, рак пищевода, желудка, толстой кишки. Симптомы, диагностика и лечение заболеваний. Ведение пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах.
курсовая работа [315,5 K], добавлен 09.11.2015Клиническая классификация и картина развития рака желудка у человека. Описание статистики заболевания в России. Анализ принципов его диагностики и лечения. Психологическая поддержка онкологических больных. Принципы первичной и вторичной профилактики.
реферат [24,5 K], добавлен 11.04.2017Общее понятие об онкологических заболеваниях, факторы риска их возникновения. Психические нарушения, апатический и астенический синдромы у онкологических больных на диагностическом, предоперационном и послеоперационном этапах; способы борьбы со стрессом.
контрольная работа [24,8 K], добавлен 18.02.2013Анализ факторов, способствующих возникновению рака желудка. Изучение предраковых заболеваний желудка. Клинические проявления, рентгенологические симптомы, диагностика и лечение заболевания. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии.
презентация [2,2 M], добавлен 04.10.2013Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017Проблема раннего выявления опухолей, значение диагностических мероприятий в онкологии. Специфические методы исследования этиологических и патогенетических факторов заболевания. Методика выявления онкологических больных в Няндомской ЦРБ; профилактика рака.
курсовая работа [398,6 K], добавлен 16.04.2015Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.
реферат [14,0 K], добавлен 04.10.2011Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.
дипломная работа [3,8 M], добавлен 09.02.2009Смертность от онкологических заболеваний. Процентное соотношение рака желудка от всех злокачественных опухолей. Генетическая предрасположенность к развитию рака желудка. Инструментальные методы исследования. Осложнения и кровотечение из опухоли.
презентация [956,2 K], добавлен 03.05.2017Этиология химических ожогов пищевода. Факторы, от которых зависит характер ожога. Механизм действия кислот и щелочей на стенку пищевода и на организм в целом. Глубина поражения тканей при ожоге. Стадии патоморфологического процесса в пищеводе и желудке.
презентация [2,4 M], добавлен 07.04.2015Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.
монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020Частота рецидивов язв после ваготомии. Резекция дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Фиброгастродуоденоскопия как основной метод диагностики. Резекция желудка и повторная ваготомия.
презентация [278,2 K], добавлен 12.04.2016Постоянное ощущение чувства тяжести и ограничение движений в суставе, снижение мышечного тонуса - одни из основных клинических признаков лимфодемы. Хирургическое восстановление - важный элемент комплексной реабилитации больных раком молочной железы.
курсовая работа [315,2 K], добавлен 13.12.2017Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.
реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016Принципы гирудотерапии и ее показания при гинекологических заболеваниях. Методы лечения бесплодия, использование рапы. Направления реабилитации после внематочной беременности. Применение физиотерапевтических методов. Ведение послеоперационного периода.
презентация [986,9 K], добавлен 28.01.2015Диагностика онкологических заболеваний. Опухоли из сосудистой ткани. Хирургические методы лечения опухолей. Лечение хронической боли у онкологических больных. Онкологическая помощь в России. Сестринский процесс при работе с онкологическими больными.
контрольная работа [40,4 K], добавлен 27.11.2011Принципы диетотерапии при хронической почечной недостаточности. Особенности лечебного питания больных при белково-энергетической недостаточности, пиелонефрите, гломерулонефрите. Лечебное питание при мочекаменной болезни. Цистинурия и цистиновые камни.
презентация [673,4 K], добавлен 24.09.2013Назначение онкологических диспансеров. Организация паллиативной терапии детей с злокачественными образованиями. Проблемы социальной реабилитации онкологических больных. Решение вопросов инвалидности больных раком комиссиями медико-социальной экспертизы.
реферат [29,1 K], добавлен 26.11.2010Общая характеристика рака пищевода: заболеваемость, эпидемиология, канцерогенез, патологическая характеристика, гистологическое строение, макроскопические формы. Предраковые состояния и направления их диагностики. Клиническая картина и лечение рака.
презентация [6,0 M], добавлен 04.12.2014
