Клинико-генетическая диагностика и диетотерапия метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста

Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь как между уровнем ГСПГ и ИМТ (r=-0,307, p<0,05), так и между уровнем ГСПГ и ОТ (r=-0,323, p<0,05). Уровень ГСПГ в сыворотке крови также отрицательно коррелировал с содержанием ТГ (r=-0,351, p<0,05), мочевой кислоты (r=-0,459, p<0,01), СРБ (r=-0,453, p<0,01), индексом инсулинорезистености НOMA-IR (r=-0,521, p<0,001) и значениями инсулина и С-пептида натощак (r=-0,579 и r=-0,508 соотв., p<0,001), а также уровнем инсулина после нагрузки глюкозой (r=0,329, p=0,05).

В исследовании показано, что уровень ГСПГ у женщин репродуктивного возраста с МС был достоверно ниже по сравнению с женщинами без МС, при этом отмечена отрицательная корреляция уровня ГСПГ с не только с антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ), но и рядом метаболических параметров (содержанием в сыворотке крови ТГ, мочевой кислоты, СРБ, постпрандиальным уровнем глюкозы, индексом инсулинорезистености НOMA-IR, базальным и постпрандиальным уровнями инсулина и С-пептида).

Обращает внимание более высокое содержание лептина в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с МС, чем женщин без МС, наличие корреляционной взаимосвязи между уровнем лептина с ИМТ, ОТ, мочевой кислотой, СРБ, постпрандиальным уровнем глюкозы, индексом инсулинорезистености НOMA-IR, а также базальным и постпрандиальным уровнем инсулина и С-пептида. Таким образом, определение уровня лептина в плазме крови может служить дополнительным маркером МС. Следует учитывать, что лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию избыточной массы тела у женщин репродуктивного возраста с МС, возможно, приведут к улучшению чувствительности тканей к инсулину и снижению уровня лептина в плазме крови.

3.3 Оценка толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у женщин репродуктивного возраста

У женщин в основной группе ТИМ ОСА составляла от 0,4 до 1,0 мм, в среднем - 0,59±0,02 мм, в группе сравнения - от 0,3 до 0,8 мм, в среднем - 0,53±0,02 мм. Значение ТИМ ОСА было достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения (p=0,047). ТИМ ВСА в основной группе составляла от 0,3 до 0,7 мм, в среднем - 0,45± 0,02 мм, в группе сравнения - от 0,3 до 0,6 мм, в среднем - 0,43±0,02 мм. Значение ТИМ ВСА было несколько выше в основной группе по сравнению с группой сравнения, однако достоверных различий получено не было (табл. 9).

Следует отметить, что между ТИМ ОСА и ТИМ ВСА имелась положительная корреляционная связь средней силы (r=0,549, p=0,006).

Таблица 9.

Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (M±m).

При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с МС выявлена положительная корреляционная зависимость между ТИМ ОСА и возрастом пациентов (r=0,352, р=0,033), уровнем общего ХС (r=0,398, р=0,015) и уровнем глюкозы (r=0,613, p<0,001), что согласуется с данными, полученными другими исследователями [4, 5, 31]. Однако не было получено достоверной корреляционной зависимости между ТИМ ОСА и ТИМ ВСА и антропометрическими показателями (МТ, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и показателями состава тела, что, возможно связано с тем, что факторами, приводящими в утолщению стенки сонных артерий у женщин репродуктивного возраста с МС являются не отдельные показатели антропометрии и состава тела, а их сочетание в составе МС.

Таким образом, по полученным данным, у женщин в репродуктивном периоде не выявляется диагностически значимое утолщение ТИМ ОСА, однако величина ТИМ ОСА достоверно выше при наличии симптомокомплекса МС. Отсутствие взаимосвязи ТИМ ВСА с основными клинико-лабораторными показателями и наличием МС, свидетельствует о том, что для оценки состояния сосудистой стенки у данной группы пациентов целесообразно использовать именно определение ТИМ ОСА, а не ТИМ ВСА. На состояние сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста с МС наибольшее влияние оказывают возраст, уровень общего ХС и степень гликемии, что может приводить к повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений [58, 111, 134, 214].

3.4 Исследование полиморфных маркеров FABP2 Ala54Thr, PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu у женщин репродуктивного возраста

При анализе распределения частот аллелей и генотипов исследуемых генов проводилось сравнение с данными, полученными в европейских популяциях, с помощью базы данных dbSNP Национального центра биотехнологической информации США [154].

При исследовании распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2 в группе пациентов с МС и группе сравнения отмечено преобладание аллеля Ala и генотипа Ala/Ala в обеих исследованных группах (табл. 10). В группе пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты встречаемости генотипа Ala/Ala с одновременным снижением доли генотипа Ala/Thr. Полученные различия носят статистически достоверный характер и свидетельствуют об ассоциации маркера Ala54Thr с развитием МС у женщин репродуктивного возраста. При этом носительство гомозиготного генотипа Ala/Ala связано с увеличением риска развития патологии (OR=1,77, 95% CI [1,01-3,09]), а наличие гетерозиготного генотипа Ala/Thr в геноме, напротив, связано с пониженным риском развития заболевания (OR=0,50, 95% CI [0,28-0,90]).

Таблица 10.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма Ala54Thr гена FABP2 у женщин репродуктивного возраста

В группе пациентов с МС отмечались более низкие показатели ТИМ ОСА при носительстве генотипа Ala/Ala по сравнению с носителями Ala/Thr и Thr/Thr генотипов (0,55±0,03 мм и 0,64±0,03 мм соотв, p=0,009), а при носительстве генотипа Thr/Thr, напротив, показатели ТИМ ОСА были выше, чем у пациентов с Ala/Ala и Ala/Thr генотипами (0,75±0,03 мм и 0,57±0,02 мм соотв., p=0,004) (рис. 3). В работе не было получено взаимосвязи между показателями липидного спектра крови и различными полиморфными вариантами гена FABP2, однако у носителей генотипа Ala/Ala отмечался более высокий уровень инсулина, чем у носителей Ala/Thr и Thr/Thr генотипов (19,3±1,8 мкМЕ/мл и 15,7±2,5 мкМЕ/мл соотв., p=0,034) (рис. 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Показатели ТИМ ОСА у пациентов с МС при различных генотипах FABP2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4. Уровень инсулина у пациентов с МС при различных генотипах FABP2.

Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2 соответствуют данным, полученных в европейских популяциях. Повышение толщины стенки сонных артерий у носителей Thr аллеля, возможно, связана с характером питания пациенток, включенных в исследование (повышенной калорийностью рациона с избыточным потреблением как общего жира, так и НЖК), на фоне более высокой способностью треонин-содержащей формы FABP2-белка к транспорту длинноцепочечных жирных кислот в тонком кишечнике. Данные литературы о взаимосвязи данного полиморфизма с развитием МС противоречивы. В некоторых работах демонстрируется связь аллеля Thr с наличием МС и его компонентов [40], тогда как в других исследованиях [68] подобной взаимосвязи не обнаружено. Полученная в данной работе ассоциация генотипа Ala/Ala гена FABP2 с более высоким риском развития МС у женщин российской популяции, а также пониженный риск возникновения МС при наличии генотипа Ala/Thr, может быть объяснена влиянием различных популяционных факторов на частоты аллелей и генотипов данного маркера, а также различными критериями включения пациентов в выборки.

При изучении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 в обеих группах наблюдалось преобладание содержания аллеля Pro и генотипа Pro/Pro (табл. 11). В группе пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты аллеля Ala и генотипа Pro/Ala с одновременным снижением доли аллеля Pro и генотипов Pro/Pro и Ala/Ala по сравнению с контрольной группой. Такие различия не являются статистически достоверными, что свидетельствует об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у данной группы пациентов.

В группе пациентов с МС отмечались более низкие значения ТИМ ОСА при носительстве генотипа Pro/Pro по сравнению с носителями Pro/Ala и Ala/Ala генотипов (0,55±0,02 мм и 0,66±0,04 мм соотв, p=0,014), а при носительстве гетерозиготного генотипа Pro/Ala, напротив, показатели ТИМ ОСА были выше, чем у пациентов с гомозиготными генотипами Pro/Pro и Ala/Ala (0,66±0,05 мм и 0,56±0,02 мм соотв., p=0,004) (рис. 5).

Таблица 11.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма Pro12Ala гена PPARG2 у женщин репродуктивного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Показатели ТИМ ОСА у пациентов с МС при различных генотипах PPARG2.

Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 в российской популяции пациентов с МС согласуются с результатами, полученными в работе Бирюковой Е.В. (2009) [6]. Однако, в нашей работе выявлена более высокая частота встречаемости аллеля Pro и генотипа Pro/Pro в группе здорового контроля и не получено достоверной ассоциации развития МС с носительством аллеля Pro и генотипа Pro/Pro исследуемого гена, что можно объяснить различными критериями включения пациентов в исследование (настоящее исследование проводилось среди женщин репродуктивного возраста) и использованием других критериев диагностики МС. Полученные данные о взаимосвязи носительства генотипа Pro/Pro гена PPARG2 с величиной ТИМ также отличаются от результатов двух исследований, в которых показана ассоциация носительства аллеля Ala с более низкой толщиной стенки сонных артерий [43, 107], что, вероятно, обусловлено влиянием популяционных факторов на толщину сосудистой стенки, а также особенностями отбора пациентов в исследование.

При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера G-2548A гена лептина LEP отмечено преобладание содержания аллеля G в группе пациентов с МС и уменьшение его частоты в группе сравнения, а также преобладание генотипа A/G в обеих группах (табл. 12). В группе пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты генотипа G/G с одновременным снижением доли генотипов A/A и A/G по сравнению с контрольной группой. Однако различия не являются статистически достоверными, что свидетельствует об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у женщин репродуктивного возраста.

Таблица 12.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма G-2548A гена LEP у женщин репродуктивного возраста

В группе пациентов с МС выявлены более низкий базальный уровень глюкозы при носительстве генотипа АА по сравнению с носителями AG и GG генотипов (4,9±0,1 ммоль/л и 5,6±0,1 ммоль/л соотв., р=0,008). (рис. 6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Уровень глюкозы у пациентов с МС при различных генотипах LEP.

Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера G-2548A гена LEP соответствуют данным, полученных в европейских популяциях [191]. Данные литературы о взаимосвязи данного полиморфизма с развитием МС и его компонентов неоднозначны. Так, различные авторы сообщают об ассоциации повышенного уровня сывороточного лептина с носительством АА [103] и GG [64,118] генотипов. В других исследованиях выявлен более высокий риск ожирения, как у носителей АА [156], так и GG [191] генотипов. Можно предположить, что в данном случае природа метаболических нарушений, приводящих к ожирению, связана не с дефектом самого лептина, а нарушением чувствительности к нему клеток-мишеней, а также популяционными и гендерными особенностями пациентов, включаемых в исследования.

Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Arg223Gln гена рецептора лептина LEPR выявил преобладание содержания аллеля Gln в группе пациентов с МС и уменьшение его частоты в группе сравнения, а также преобладание гетерозиготного генотипа Arg/Gln в обеих группах (Табл. 13). В группе пациентов с МС отмечалась более высокая частота гомозиготного генотипа Gln/Gln с одновременным снижением доли генотипов Arg/Arg и Arg/Gln по сравнению с группой сравнения. Распределение частоты аллелей и генотипов исследуемого гена у пациентов с МС и в группе сравнения достоверно не отличались, что говорит об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у женщин репродуктивного возраста.

Таблица 13.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма Arg223Gln гена LEPR у женщин репродуктивного возраста

Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера Arg223Gln гена LEPR соответствуют данным, полученных при исследовании МС у больных абдоминальным ожирением в российской популяции [4]. Некоторыми исследователями показана положительная взаимосвязь между ИМТ и носительством генотипа Arg/Arg [4], а также аллеля Arg с более высокими уровнями ТГ, глюкозы и цифр АД [64], в других работах не было выявлено ассоциации между полиморфизмами данного гена и развитием ожирения [47, 148, 174], а при изучении полиморфизма данного гена у жителей Тихоокеанских островов показана “протективный” эффект аллеля Arg при ожирении.

Данные, полученные в настоящей работе позволяют предположить, что в российской популяции полиморфизм Arg223Gln гена LEPR не оказывает значимого влияния на развитие МС и его компонентов у женщин репродуктивного возраста.

При изучении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера S1/S2 (SstI) гена APOC3, в обеих группах наблюдалось преобладание содержания аллеля S1 и генотипа S1/S1 (табл. 14). Так как генотип S2/S2 не был выявлен ни у одного пациента основной группы, а в группе сравнения встречался лишь в 1% случаев, группы S2/S2 и S1/S2 объединены для дальнейшего сравнения с группой S1/S1. При этом, частота встречаемости генотипов S1/S1 и S1/S2 была одинаковой у пациентов с МС и в группе сравнения (около 75% и 25% соотв.), а частота аллелей достоверно не различалась, что говорит об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у женщин репродуктивного возраста.

Таблица 14.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма S1/S2 (SstI) гена APOC3 у женщин репродуктивного возраста

В группе пациентов с МС при носительстве генотипа S1/S1 по сравнению с носителями S1/S2 генотипа выявлены более высокий базальный уровень глюкозы (5,62±0,12 ммоль/л и 5,05±0,13 ммоль/л соотв., р=0,010) и более низкий уровень ГСПГ (42,5±3,7 нмоль/л и 65,3±7,8 нмоль/л соотв., р=0,016) (рис. 7 и 8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7. Уровень глюкозы у пациентов с МС при различных генотипах APOC3.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8. Уровень ГСПГ у пациентов с МС при различных генотипах APOC3.

Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера S1/S2 (SstI) гена APOC3 соответствуют данным, полученных в европейских популяциях и при изучении российской популяции детей и подростков [30]. Во многих исследованиях сообщается о взаимосвязи носительства минорного аллеля S2 с гипертриглицеридемией [30, 60, 50], единичные работы посвящены взаимосвязи отдельных компонентов МС с наличием данного полиморфизма, в частности, в работе Kozlitina J. (2011) показано отсутствие взаимосвязи между изучаемым полиморфизмом и наличием инсулинорезистентности у мужчин и женщин североамериканской популяции [122]. Причина более высокого уровня гликемии и пониженного уровня ГСПГ у носителей S1/S1 генотипа не вполне понятна. В работе Russo G.T. с соавт. (2001) также была показана тенденция к более высокому уровню глюкозы, инсулина и HbA1c (p>0,05) у женщин-носителей S2 аллеля [190], однако механизм развития данных нарушений требует дальнейшего исследования.

При изучении полиморфного маркера Pro387Leu гена PTPN1B у 99,5% обследованных женщин был выявлен генотип Pro/Pro, лишь у одной пациентки (0,5%) обнаружен гетерозиготная форма Pro/Leu, что говорит о низкой распространенности данной мутации в русской популяции и согласуется с данными, полученным при исследовании распространенности этого полиморфного маркера в Дании, Германии и Индии [53, 77, 90].

3.5 Эффективность оптимизированной диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания

В процессе диетотерапии в обеих подгруппах больных наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики основного и сопутствующих заболеваний: уменьшились жалобы на одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, при этом у всех пациентов повысилась физическая активность. Уровень систолического и диастолического артериального давления у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 в процессе лечения существенно не менялся.

В таблице 15 представлена динамика антропометрических показателей и показателей состава тела пациентов с МС при включении в диету специализированного продукта для энтерального питания.

Таблица 15.

Динамика антропометрических показателей и состава тела пациентов с МС на фоне оптимизированной диетотерапии с включением специализированного продукта для энтерального питания (M±m)

* р<0,001, ** р<0,05 - относительно исходного уровня

Из таблицы 14 видно, что у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 выявлено достоверное снижение относительно исходного уровня массы тела (в среднем с 106,0±2,1 до 99,1±2,2 кг, р<0,001 и с 104,7±1,9 до 97,9±1,8 кг, р<0,001, соотв.) и ИМТ (в среднем с 37,5±1,1 кг/м² до 35,0±1,0 кг/м² р<0,001 и с 36,4±1,0 кг/м² до 34,1±1,1 кг/м², р<0,001, соотв.). В процессе диетотерапии пациенты обеих подгрупп достигли клинически значимого снижения избыточной массы тела, составившее более 5% от исходного уровня. Снижение МТ и ИМТ у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 сопровождалось статистически значимым уменьшением ОТ и соотношения ОТ/ОБ относительно исходного уровня (р<0,001), при этом различий в динамике антропометрических показателей между группами наблюдения не выявлено.

По данным биоимпедансометрии (табл. 15), содержание жировой массы у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 снизилось в среднем на 10,2% и 6,8% от исходного уровня (р<0,001), без статистически значимых различий между группами. Содержание активной клеточной массы и тощей массы у пациентов подгруппы 1 через 3 недели лечения изменилось незначительно, тогда как у пациентов подгруппы 2 отмечено достоверное снижение активной клеточной массы и тощей массы в среднем на 9,5% и 8,7% от исходного уровня соответственно (р<0,05). Содержание общей жидкости у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 уменьшилось в равной степени и составило в среднем 5,0% и 4,9% относительно исходного уровня.

Можно полагать, что более выраженное влияние гипокалорийной диеты с включением специализированного продукта для энтерального питания на показатели состава тела может быть связано с особенностями его химического состава, в частности повышенным содержанием белка, оптимальным соотношением ПНЖК семейства омега-6 и омега-3, способствующих сохранению активной клеточной массы и тощей массы, а также позволяющих прогнозировать улучшение метаболических показателей у пациентов с МС в процессе диетотерапии.

Динамика биохимических показателей крови у пациентов с МС в процессе оптимизированной диетотерапии с включением специализированного продукта для энтерального питания представлена в таблице 16.

Таблица 16.

Динамика биохимических показателей крови у пациентов с МС в процессе оптимизированной диетотерапии с включением с включением специализированного продукта для энтерального питания (M±m)

Из таблицы 16 следует, что в процессе лечения у пациентов подгруппы 1 отмечено достоверное снижение содержания общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови (в среднем на 13,2%, 11,8 и 13,9% от исходного уровня соотв., р<0,05), сопровождавшееся снижением коэффициента атерогенности с 3,53±0,2 до 3,0±0,15 ед. (р<0,05), что можно связать с применением гипохолестериновой диеты (исследуемый продукт не содержит холестерин). В подгруппе 2 изменение липидных показателей в сыворотке крови было менее выраженным и статистически недостоверным. Остальные биохимические показатели у пациентов обеих подгрупп колебались в пределах нормальных значений и существенно не изменялись в процессе лечения. Статистически значимых различий в динамике биохимических показателей между группами наблюдения не выявлено.

По современным представлениям, ожирение абдоминального типа сопровождается избыточным накоплением жировой ткани в висцеральной области и метаболическими нарушениями с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, дислипидемии, нарушением углеводного обмена, артериальной гипертонии, являющиеся основными составляющими метаболического синдрома. По данным ряда авторов [4, 6, 7, 229], улучшение чувствительности тканей к инсулину тесно связано со снижением содержания жировой массы в организме. Так, уменьшение количества жировой ткани приводит к уменьшению степени инсулинорезистентности и снижению системной гиперинсулинемии, что влечет за собой нормализацию многих составляющих МС.

Таким образом, включение в оптимизированную гипокалорийную диету специализированного пищевого продукта для энтерального питания сопровождается положительной динамикой не только антропометрических показателей (снижение МТ, ИМТ, ОТ, соотношения ОТ/ОБ) и компонентного состава тела (уменьшение жировой массы при сохранению активной клеточной и тощей массы тела), но и улучшением показателей липидного обмена (снижение общего ХС, ХС, ЛПНП, ТГ, коэффициента атерогенности) у женщин репродуктивного возраста с МС. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение в комплексе лечебных мероприятий при МС специализированного продукта для энтерального питания, содержащего повышенное количество белка, имеющего оптимальное соотношение ПНЖК семейства омега-6 и омега-3, обогащенного рядом витаминов и микроэлементов, позволяет повысить эффективность диетотерапии в коррекции жировой массы тела на фоне сохранении активной клеточной и тощей массы с целью нормализации метаболических показателей и снижения риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как атеросклероз центральных и периферических сосудов, ИБС, артериальная гипертония, СД 2 типа и др.

Глава 4. Заключение

Метаболический синдром (МС) является актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью, постоянным ростом числа больных и высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений [12, 28, 52].

Распространенность МС составляет 10-40% [12, 38, 82] и зависит от пола, возраста, этнической принадлежности и используемых критериев диагностики, причем его наибольшая встречаемость отмечается в экономически развитых странах. Клиническая значимость нарушений, составляющих симптомокомплекс МС, состоит в том, что их сочетание значительно повышает риск развития CCЗ и СД 2 типа.

В настоящее время нет единого мнения о первопричинах, патофизиологических механизмах формирования и общепринятых критериев диагностики МС. Известно, что фактор питания, наряду с генетической предрасположенностью, возрастом, низкой физической активностью, курением, стрессом вносит существенный вклад в развитие МС [115, 143, 229]. В литературе широко обсуждается вопрос о роли отдельных пищевых веществ и диетического рациона в целом в развитии МС и возможном улучшении чувствительности к инсулину при целенаправленном изменении структуры питания.

При оценке показателей состава тела у женщин с МС отмечалось достоверно более высокое содержание жировой массы (в среднем, 48,4±1,4 кг и 31,4±1,8, соотв.), тощей массы (в среднем, 55,2±0,7 кг и 48,7±0,8 кг, соотв.), массы скелетной мускулатуры (в среднем, 30,7±0,5 кг и 26,4±0,5 кг, соотв.) и общей жидкости в организме (в среднем, 40,4±0,5 кг и 35,6±0,6 кг, соотв.) по сравнению с пациентами без МС (p<0,001), при этом содержание жировой массы более чем в 2 раза превышало референсные показатели.

Гормональный статус женщин репродуктивного возраста с МС характеризовался повышенным уровнем инсулина и С-пептида, как натощак, так и постпрандиально, повышенным содержанием лептина и сниженным - ГСПГ. Кроме того, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR значительно превышал нормальные значения у пациентов основной группы и достоверно отличался от его уровня в группе сравнения (4,77±0,43 и 2,09±0,28 соотв., p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами других исследований, свидетельствующих о нарушении гормонального обмена у женщин репродуктивного возраста с МС и увеличении инсулинорезистентности при нарастании массы тела [4, 13, 17, 35].

Уровень лептина положительно коррелировал как с ИМТ и ОТ, так и с постпрандиальным уровнем глюкозы, а также с базальным и постпрандиальным уровнем инсулина и С-пептида и индексом инсулинорезистентности HOMA-IR, что говорит о развитии как инсулинорезистентности, так и лептинорезистентности у женщин репродуктивного возраста при наличии у них МС.

Известно, что инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, повышение артериального давления, дисбаланс адипоцитокинов являются факторами риска развития атеросклероза, одним из ранних признаков которого является утолщение комплекса интима-медиа общих и внутренних сонных артерий (ТИМ ОСА и ВСА). Изменение толщины ТИМ ОСА в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска развития ССЗ [31, 111, 134, 214, 216].

Ни у одной из обследованных пациенток не были выявлены атеросклеротические бляшки в ОСА и ВСА, и лишь у одной пациентки в основной группе обнаружено увеличение ТИМ ОСА более 0,9 мм, что может свидетельствовать о более медленных атеросклеротических изменениях сосудов у женщин в репродуктивном периоде вследствие протективного действия женских половых гормонов. Однако значение ТИМ ОСА было достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля (0,59±0,02 мм против 0,53±0,02 мм, p=0,047), что позволяет рекомендовать исследование ТИМ ОСА у женщин репродуктивного возраста с МС для выявления ранних признаков атеросклероза.

Распространенность частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера FABP2 Ala54Thr соответствовало данным, полученным в европейских популяциях. Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста носителей генотипа Ala/Ala отмечался более высокий уровень инсулина, чем у носителей Ala/Thr и Thr/Thr генотипов, а также обнаружена взаимосвязь носительства гомозиготного генотипа Ala/Ala с увеличением риска развития МС (OR=1,77, 95% CI [1,01-3,09]), при этом наличие гетерозиготного генотипа Ala/Thr в геноме, напротив, было ассоциировано с пониженным риском развития заболевания (OR=0,50, 95% CI [0,28-0,90]), что отличается от данных большинства исследований, в которых показано либо отсутствие взаимосвязи, либо повышение риска МС при носительстве Thr аллеля [40, 68], что, вероятно, связано с влиянием различных популяционных факторов на частоты аллелей и генотипов данного маркера, а также различными критериями включения пациентов в выборки.

Распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu соответствовало данным, полученным в европейских популяциях и в Российских исследованиях [4, 30, 53, 64, 77, 90, 154, 167, 177, 191, 208], и достоверно не различалось в группе женщин репродуктивного возраста с МС и без него, что может говорить об отсутствии ассоциации исследованных полиморфизмов с риском развития МС у женщин репродуктивного возраста в Российской популяции. Однако в отличие от результатов исследования Бирюковой Е.В. (2009) [6], в данной работе выявлена более высокая частота встречаемости аллеля Pro и генотипа Pro/Pro полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2, а также не обнаружено ассоциации изучаемого полиморфизма с развитием МС, что, вероятно, можно объяснить различными критериями включения пациентов в исследование (настоящее исследование проводилось среди женщин репродуктивного возраста) и использованием других критериев диагностики МС.

Обнаружено, что у женщин репродуктивного возраста с МС носительство генотипа А/А гена LEP связано с более низким базальным уровнем глюкозы, а у носителей S1/S1 генотипа гена APOC3 отмечался более высокий базальный уровень глюкозы и более низкий уровень ГСПГ.

Также в данной работе показано, что на состояние сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста с МС наибольшее влияние оказывают возраст, уровень общего ХС и степень гликемии, а также носительство генотипа генотипа Thr/Thr гена FABP2 и гетерозиготного генотипа Pro/Ala гена PPARG2, а более низкие показатели ТИМ ОСА регистрировались при носительстве генотипа Ala/Ala гена FABP2 и Pro/Pro гена PPARG2.

Полученные данные о взаимосвязи носительства генотипа Pro/Pro гена PPARG2 с величиной ТИМ ОСА отличаются от результатов двух исследований, в которых показана ассоциация носительства аллеля Ala с более низкой толщиной стенки сонных артерий [43, 108], что, вероятно, обусловлено влиянием популяционных факторов на толщину сосудистой стенки, а также особенностями отбора пациентов в исследование.

При включении в гипокалорийную диету у женщин репродуктивного возраста с МС специализированного пищевого продукта для энтерального питания, содержащего повышенное количество белка, имеющего оптимальное соотношение ПНЖК семейства омега-6 и омега-3 и обогащенного рядом витаминов и микроэлементов, выявлена положительная динамика не только антропометрических показателей (снижение МТ, ИМТ, ОТ, соотношения ОТ/ОБ) и компонентного состава тела (уменьшение жировой массы при сохранении активной клеточной и тощей массы тела), но и улучшение показателей липидного обмена (снижение общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, коэффициента атерогенности), что позволяет рекомендовать использование в комплексе лечебных мероприятий при МС специализированного продукта для энтерального питания с целью повышения эффективности диетотерапии в коррекции жировой массы тела на фоне сохранении активной клеточной и тощей массы тела.

Выводы

1. Изменения пищевого статуса женщин репродуктивного возраста с МС характеризуются повышенной калорийностью рациона, избыточным потреблением жира, недостаточным потреблением пищевых волокон, сопровождаются значительным увеличением антропометрических показателей тела (ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и повышенным содержанием жировой ткани (более чем в 2 раза по сравнению с референсными значениями).

2. МС у женщин репродуктивного возраста характеризуется выраженными нарушениями липидного обмена (гиперхолестеринемией, снижением уровня ХС ЛПВП и повышением уровня ХС ЛПНП), углеводного обмена (базальной и постпрандиальной гипергликемией, гиперинсулинемией, гиперС-пептидемией, повышением индекса HOMA-IR), гиперурикемией, повышением уровнем С-реактивного белка и дисбалансом цитокинов (повышенным уровнем лептина и сниженным ГСПГ). При этом снижение концентрации ГСПГ зависело не только от степени ожирения, но и было взаимосвязано с гипертриглицеридемией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией.

3. Достоверное увеличение ТИМ ОСА при наличии МС у женщин репродуктивного возраста с положительной корреляцией с возрастом пациентов, уровнями общего ХС и гликемии позволяет рассматривать ТИМ ОСА как маркер раннего сосудистого поражения у женщин репродуктивного возраста с МС.

4. Риск развития МС у женщин репродуктивного возраста в российской популяции связан с носительством генотипа Ala/Ala полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2, а генотип Ala/Thr, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития МС. Распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu достоверно не различалось в группе женщин репродуктивного возраста с МС и без него.

5. У женщин репродуктивного возраста с МС носительство генотипа Ala/Ala гена FABP2 ассоциируется с повышенным уровнем инсулина, генотипа А/А гена LEP с более низким базальным уровнем глюкозы, а у носителей S1/S1 генотипа гена APOC3 отмечался более высокий базальный уровень глюкозы и более низкий уровень ГСПГ.

6. Более низкие значения ТИМ ОСА в группе женщин репродуктивного возраста с МС выявлены при наличии генотипа Ala/Ala полиморфного маркера FABP2 и Pro/Pro полиморфного маркера PPARG2, а при носительстве генотипа Thr/Thr гена FABP2 и гетерозиготного генотипа Pro/Ala гена PPARG2, напротив, показатели ТИМ ОСА были выше.

7. Включение в гипокалорийную диету у женщин репродуктивного возраста с МС специализированного пищевого продукта для энтерального питания достоверно не приводило к снижению активной клеточной массы и тощей массы, тогда как в группе сравнения отмечалось снижение этих показателей в среднем на 9,5% и 8,7% от исходного уровня, соответственно, а также сопровождалось снижением содержания общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови и коэффициента атерогенности, тогда как в группе сравнения достоверных изменений липидных показателей отмечено не было.

Практические рекомендации

1. При обследовании женщин репродуктивного возраста рекомендуется использование методик, направленных на раннее выявление МС, а именно: исследование пищевого статуса с оценкой фактического питания, компонентного состава тела, биохимических показателей углеводного и липидного обмена, молекулярно-генетическое исследование полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2.

2. При выявлении признаков МС необходимо проводить дополнительное обследование, включающее в себя определение уровня СРБ, проведение ПГТТ с определением уровня инсулина и оценку гормонального статуса с определением уровня С-пептида, лептина и ГСПГ, а также ультразвуковое исследование ТИМ ОСА и определение полиморфных маркеров Ala54Thr гена FABP2, Pro12Ala гена PPARG2, G-2548A гена LEP и S1/S2 (SstI) гена APOC3.

3. С целью коррекции снижения активной клеточной массы и тощей массы тела при использовании оптимизированной диетотерапии у женщин репродуктивного возраста с МС рекомендовано включение в гипокалорийную диету специализированного пищевого продукта для энтерального питания, модифицированного по белковому, жировому, витаминному и микроэлементному составу.

1. Амбросова Т.Н., Ковалева О.Н., Ащеулова Т.В. Нарушения углеводного обмена и активности ФНО- у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением // Укр. кардиол. журн. - 2009. - №3. - С. 34-38.

2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Влияние лептина на регуляцию массы тела // Consilium Medicum. - 2001. - Т.2, №3. - С. 309-316.

3. Беловол А.Н., Ковалева О.Н., Виноградова С.В. Роль полиморфизма гена б-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, в развитии метаболических нарушений и сердечно-сосудистой патологии // Журн. АМН України. - 2009. - Т.15, № 2. - С.205-224.

4. Беляева О.Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: Дисс. ... док. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2011.

5. Беляева О.Д., Мандал В., Ананьева Н.И. и др. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий как ранний маркер атеросклероза у пациентов с абдоминальным ожирением // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, №1.- С.71-76

6. Бирюкова Е.В. Молекулярно-генетические, гормонально-метаболические и клинические аспекты метаболического синдрома: Дисс. ... док. мед. наук. Москва. - 2009. - 314 с.

7. Вискунова А.А. Разработка и оценка эффективности оптимизированных диетических рационов для пациентов с метаболическим синдромом: Дисс. ... канд. мед. наук. Москва. - 2010. - 181 с.

8. Гинсар Е.А., Селятицкая В.Г., Лутов Ю.В. и др. Распространенность метаболического синдрома и его структура в зависимости от массы тела у работающих мужчин г. Мирного // Профилактич. медицина. - 2010. - Т. 13, №1. - С. 37-41.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. - М.: МИА. - 2004. - 456 с.

10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. - М.: Универсум Паблишинг. - 2000. - 239 с.

11. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Селиванова А.В., Ройтман А.П. Современные возможности лечения ожирения у больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. - 2005. - №6. - С. 361-366.

12. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6, Приложение 2. - 32 с.

13. Зыкина В.В. Индивидуализация диетотерапии пациентов сахарным диабетом типа 2 на основе анализа пищевого статуса с использованием методов нутриметаболомики: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - Москва. - 2008.

14. Зыкина В.В., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. Значение алиментарного фактора в коррекции инсулинорезистентности при сахарном диабете типа 2 // Вопр. питания. - 2007. - №5. - С.28-32.

15. Клебанова Е.М. Влияние гипокалорийной диеты на показатели углеводного обмена и содержание лептина и растворимого рецептора к лептину в сыворотке крови больных сахарным диабетом 2-го типа // Вопр. питания. - 2006. - Т.75, №4. - С.29-31.

16. Клебанова Е.М. Роль гормонов жировой ткани в патогенезе инсулиновой резистентности при сахарном диабете типа 2 и пути ее коррекции: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Москва. - 2009.

17. Когай М.А. Структура метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирения: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - Новосибирск. - 2008.

18. Ланг Г.Ф. О гипертонии. - М.: Рус. Врач. - 1922. - 356 с.

19. Маколкин В.И. Метаболический синдром. - М.: МИА. - 2010. - 144 с.

20. Мамедов М.Н. Консенсус Международной Федерации Диабета по определению метаболического синдрома: факты и комментарии // РФК. - 2009. - №6. - С. 47-50.

21. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных артериальной гипертонией // Кардиология. - 1997. - №12. - С. 37-41.

22. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев И.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. - М.: Наука. - 2006. - 248 с.

23. Мещерякова В.А., Плотникова О.А., Шарафетдинов Х.Х., Яцышина Т.А. Использование комбинированных продуктов с включением соевого белка в диетотерапии пациентов сахарным диабетом 2 типа // Вопросы питания. - 2002. - Т.71, №5. - С.19-24.

24. Никитин Ю.Н., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность компонентов метаболического синдрома Х в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование) // Кардиология. - 2001. - №9. - С. 37-40.

25. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. - М.: Наука. - 2009. - 392 с.

26. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. - 2008. - М., МР2.3.1.2432-08, 2008.