Главная Коллекция "Revolution" Медицина Изучение влияния различных диетических рационов на показатели цитокинового статуса и апоптоза у больных сахарным диабетом ІІ типа

Изучение влияния различных диетических рационов на показатели цитокинового статуса и апоптоза у больных сахарным диабетом ІІ типа

Патогенез, диагностика и лечения сахарного диабета. Методы оценки метаболизма у пациентов с сахарным диабетом II типа. Роль алиментарных факторов в коррекции метаболических нарушений. Оценка эффективности персонализированной диетотерапии у больных.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 22.10.2018
Размер файла 2,4 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о существенной роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании

метаболических сдвигов у больных СД 2 типа и ожирением, и нарушений пищевого состава.

1.4 Современные подходы к диетотерапии при сахарном диабете 2 типа

В модельных экспериментах и непосредственно в практике достаточно убедительно показана возможность активного направленного влияния факторами питания не только на снижение массы тела, но и на коррекцию метаболических нарушений и минимизацию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа и ожирением [17,18].

Разработка адекватной диетологической коррекции для больных с СД 2 типа и ожирением с учетом индивидуальных потребностей организма и энергетической плотности рациона осуществляется после применения современных методов оценки состава тела и изучения нарушений пищевого статуса [22,48].

Многочисленными исследованиями доказано, что эффективным способом профилактики и лечения СД 2 типа у больных с ожирением является сочетание адекватного питания, повышения физической активности и поведенческой терапии [110,249,293].

Использование низкокалорийных диет и лечебной физкультуры у лиц с избыточной массой тела и СД 2 типа приводит к снижению или нормализации параметров липидного и углеводного обменов [106,181].

Результаты многих исследований показывают, что калорическая редукция диеты и коррекция массы тела - эффективный метод алиментарного воздействия на периферическую ИР и сопутствующую ей гиперинсулинемию [37,42]. Снижение массы тела сопровождается улучшением чувствительности к инсулину у больных СД типа 2 с ожирением как при резком ограничении калорийности диеты (800 ккал/сут и менее), так и при умеренной калорической редукции [92]. Согласно данным, снижение риска развития СД 2 типа в пределах 50% от исходного достигается при потере массы тела на 10% за счет тенденции к нормализации основных метаболических параметров [293]. Наблюдается снижение на 30-50% уровня гликемии натощак и на 15% - гликированного гемоглобина, на 10% - ОХС, на 30% - ТГ, на 15% - ЛПНП при возрастании содержания ЛПВП - на 8% [287].

Основные современные научно обоснованные принципы питания при СД 2 типа и ожирении предполагают ограничение по сравнению с энергозатратами энергетической ценности рациона питания [48,78,119].

Опираясь на концепцию энергетического дисбаланса, являющуюся патогенетической основой данного заболевания, снижение массы тела у больных с СД 2 типа и ожирением приводит к дефициту энергии и стимулирует мобилизацию жира из жировых депо [177].

Диссонансом длительному высококалорийному питанию, сопровождающегося гиперинсулинемией и ИР вследствие стимуляции секреции инсулина, синтеза ТГ и аккумуляции преимущественно висцерального жира выступают данные [179], что ограничение калорийности диеты до 30% (500-800 ккал) от физиологической потребности в энергии, приводит к снижению массы тела в среднем на 0,5-1 кг в неделю.

Подбор гипокалорийной диеты, при соблюдении которой у пациента либо происходит постепенное снижение массы тела до величины должного веса, либо не происходит дальнейшего увеличения массы тела, следует проводить индивидуально [37,90].

Установлено, что длительная реализация низкокалорийных диет (менее 1200 ккал/сут), нередко провоцирующая гипогликемические состояния, не имеет преимуществ перед рационами с умеренной и пониженной калорийностью, независимо от акцента на макронутриентную направленность [109,140]. Содержание гликированного гемоглобина снижалось в большей степени после приверженности высокоуглеводной диете в сравнении с таковым после диеты с высоким содержанием жира (НЖК, МНЖК, ПНЖК)[124].

Исследованиями последних лет доказана эффективность включения в рацион питания больных с поражением сердечно-сосудистой системы, СД типа 2 типа и гиперхолестеринемией жировых продуктов, богатых ПНЖК, поступление которых в организм способствует повышению содержания потенциальных субстратов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [70,146,169]. Сообщается о плохом гликемическом контроле при рационе с преобладанием НЖК, белка и дефицитом пищевых волокон [219].

Требования к рациону питания больных СД 2 типа и ожирением предусматривают строгое ограничение НЖК (<7%) и ХС (<300 мг/сут) при минимизации трансизомеров ЖК и ПНЖК (7-10% от общей энергетической ценности рациона, МНЖК - 15-20%). Суммарная доля жиров не должна превосходить 30% [228].

Длительное резкое ограничение потребления жиров нежелательно вследствие ограничения поступления в организм и ПНЖК, их участия в процессах всасывания из кишечника жирорастворимых витаминов и ряда минеральных веществ, сопряжено со структурно-функциональными нарушениями клеточных мембран, внутриклеточного метаболизма, биосинтеза эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов)[56,71].

Жиры, главным образом растительные, несколько повышают активность ферментов, стимулирующих процессы распада жиров в организме. Вследствие гиполипидемической направленности рациона достигается снижение ОХС на 10-13%, ЛПНП - на 12-16%, ТГ - на 8% [155].

Согласно данным девятнадцати РКИ, при аналогичной практике диет с повышенным соотношением ПНЖК и МНЖК I ступени имело место снижение уровня ОХС на 3,0%, а II ступени -- на 6,1%, что способствовало уменьшению риска развития макроангиопатий, формирования атеросклеротических бляшек, пристеночных тромбов и клинических проявлений атеросклероза [199].

Доказано, что введение в рацион питания ПНЖК семейства щ-З способствует снижению продукции провоспалительных цитокинов (в частности, ИЛ-1 и ФНО-Ь), реализации гиполипидемического действия с антиатерогенным эффектом за счет повышения активности ПОЛ, гипотензивного - в связи с вазодилатирущим действием и активацией мембранно-связанных ферментов (Na, К-АТфазы) и усилением эндотелийзависимой релаксации [76,114,148,163]. Обогащение рациона питания ЭПК и ДГК в дозе 4 г/сут. способствовало достижению антиагрегантного и гипотензивного действия [78]. Аналогичные эффекты, включая антиоксидантный, наблюдали при потреблении нерафинированных растительных масел, источников эссенциальных фосфолипидов и фитостеринов за счет уменьшения всасывания ХС в кишечнике [93].

Вопросы ограничения углеводной части рациона представляются дискутабельными. Сообщается, что в рационе пациенток с СД 2 типа и ожирением предусмотрено ограничение потребления углеводов до 55-60% от суточной нормы, тогда как при более низкоуглеводной диете существует опасность риска развития кетоацидоза [109]. Резкое снижение углеводов способствует усилению процесса глюконеогенеза, что может провоцировать эндогенную белковую недостаточность. Низкоуглеводные диеты, с преимущественным преобладанием ненасыщенных жирных кислот или белка не рекомендуются Американской Диабетической Ассоциацией, однако Джослинский диабетический центр выступает за диету с составом 40,0% углеводов, 30,0% жиров и 30,0% белка для больных с ожирением, преддиабетом, СД 2 типа или высокой предрасположенности к нему [113].

Имеются данные ряда исследований о преимущественном снижении уровня гликированного гемоглобина при низкоуглеводной диете (до 30 г/сут) в сравнении с показателем после “низкожировой” диеты (менее 30% жира от общей калорийности рациона)[14]. Сообщается о приоритетности низкокалорийной/низкоуглеводной диеты в сравнении с низкокалорийной/высокоуглеводной за счет эффективного снижения висцерального жира, улучшения чувствительности к инсулину и увеличению уровня ХС ЛПВП [131].Однако имеются исследования о сопоставимой эффективности для снижения веса и коррекции инсулинрезистентности углеводограниченных диет - как с высоким содержанием МНЖК, так и белков [138].

Несмотря на констатацию значительного гиполипидемического действия при соблюдении низкоуглеводных высокобелковых диет Аткинса, вызывает сомнение возможность длительной приверженности подобному рациону питания в пользу предпочтения продуктов с низким гликемическим индексом [218,245]. Целесообразность их выбора продиктована данными не только о редукции массы тела, но и коррекции метаболических нарушений с контролем гликемического профиля [127,208]. В соответствии с подобными фактами, упоминается об оптимальности для поддержания достигнутых результатов диеты с физиологическим содержанием углеводов (55-58% от суточной энергетической ценности рациона) и ограничением быстро всасывающихся углеводов с проинсулиногенным действием [92,93,161].

Ограничение следованию диетам с высоким содержанием белка (27% белка от общей калорийности), доказанное клиническими наблюдениями, предписано как больным с хроническими заболеваниями почек, так и при микроальбуминурии - не более 1 г белка на 1 кг массы тела [93].

После 8 недель диетотерапии - высокобелковой (40% углеводов, 30% белка, 30% жира) и высокоуглеводной (55% углеводов, 15% белка, 30% жира) у больных СД 2 типа наблюдали сопоставимое снижение гликемии, гликированного гемоглобина без существенных изменения функции печени и почек, липидного профиля [159].

По результатам японских исследователей, ежедневное включение в рацион питания больных СД 2 типа более 200 г овощей и более 70 г зеленых овощей улучшают контроль гликированного гемоглобина и уровня триглицеридов благодаря сбалансированной диете [204].

Согласно наблюдениям отдельных исследователей [93,167,189,255], добавление к пище грубоволокнистой клетчатки (пшеничные, ржаные, ячменные, овсяные отруби), пищевых добавок и энтеросорбентов на основе природных материалов растительного и животного происхождения (хитины, лигнины, микрокристаллическая целлюлоза, пектины) - необходимый компонент диетотерапии больных с СД 2 типа и ожирением.

Высокое потребление пищевых волокон (ПВ) не только подавляют аппетит за счет ощущения насыщения, но и препятствует прогрессированию нарушений углеводного обмена наряду с гипохолестеринемическим действием [122]. Несмотря на благоприятное нутриентное влияние ПВ на метаболизм углеводов и липидов, а также антидиуретическое действие, длительный прием растворимых их форм в количестве более 60 г/сутки не предусмотрен по причине снижения всасывания ряда минералов и водорастворимых витаминов [216].

Оптимизация питания больных с СД 2 типа и ожирением предусматривает не только снижение массы тела, но и обеспечение организма достаточным количеством витаминов и минеральных веществ, источниками которых являются натуральные растительные продукты (зерновые, крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды)[179,204].

По заключениям ряда исследователей, альтернативная замена белковых продуктов животного происхождения белком растительным - на 2/3 (бобовые, злаки, соя) способствовала достоверному снижению гипертриглицеридемии и гипергликемии, наиболее значительному при исходно высоких показателях [232].

Имеются сведения об оптимальности обогащения рациона питания подобного контингента больных указанными веществами, в том числе, антиоксидантами (витамина Е, А, Я-каротина, витамина С) для профилактики сосудистых осложнений СД [233,302].

Данные о влиянии потребления витамина Е, липоевой кислоты, коэнзима Q, липоевой кислоты на чувствительность к инсулину разнятся - от утверждений об улучшении гликемического контроля до малочисленности и неопределенности результатов исследований [234,267,273,302]. Исследования отдельных авторов убедили в наличии тесной корреляции между введением в диету витаминов - антиоксидантов и в-каротинов и уменьшение активности процессов перекисного окисления липидов при СД 2-го типа [92].

Ежедневное употребление арахиса (46 г/сутки ) на протяжении 24 нед. оказывало кардиозащитное действие, улучшало липидный профиль и гликемический контроль за счет высокого содержания МНЖК, аргинина, клетчатки, фитостеринов, ниацина, фолиевой кислоты, вит Е и магния [296].

Стратегически значимым для планирования рациона питания больных с СД 2 типа и ожирением представляется ограничение поваренной соли до 3-5 г в сутки, что продиктовано тем, что у данного контингента часто имеется задержка жидкости в организме [56,93]. Рядом многочисленных исследований доказана оптимизация гликемического контроля и липидного обмена при включении в диету больных СД 2 типа микроэлемента хрома, способного к увеличению количества рецепторов к инсулину и улучшению связывания с ними инсулина [220]. Имеются данные, подтверждающие необходимость оценки микроэлементного состава крови у больных СД 2 типа и влияния дефицита магния и цинка на гликемический контроль [205,256,257].

Прием витаминизированных и минерализованных напитков между основными приемами пищи или использование биологически активных добавок к пище вследствие гипокалорийного рациона восполняет потребность в сбалансированном и оптимальном соотношении калия до 5 г/сут и магния до 500 мг/сут, кальция (не менее 1200 мг/сут) и фосфора (1:1), витамина D (400-600 МЕ/сут)[74,93]. Дефицит дневной дозы магния (менее 400 мг/сут) связывают с риском развития АГ, ИБС, ИР, дислипидемии, агрегации тромбоцитов [220].

Диетические рекомендации для больных СД 2 типа и ожирением предполагают многократное питание (до 6 раз в день) с достаточным объемом пищи, устраняющее чувство голода, при исключении продуктов и блюд, возбуждающих аппетит, исключение алкогольных напитков, являющихся исключительно источником энергии, использование разгрузочных дней 1-2 раза в неделю [275,286].

Детализация пищевого статуса больных с СД 2 типа и ожирением позволяет осуществлять дифференцированную разработку диетических рационов с учетом индивидуальных метаболических сдвигов [93].

Данные зарубежных и отечественных исследователей свидетельствуют об альтернативности гипокалорийному рациону питания больных с СД 2 типа различных сбалансированных по макро - и микронутриентному составу смесей для энтерального и парентерального питания или специализированных продуктов питания с заданным химическим составом [92,94,149,162].

Установлена безопасность и эффективность использования различных формул питания в коррекции клинических и метаболических нарушений при СД 2 типа, в том числе, ТПФ-DM (Dixson 0,75 ккал/мл) [93,134,164,246,259,263].

Эффективность использования специфических энтеральных формул питания при СД в сравнении со стандартными вариантами остается предметом дискуссий [116,120,147,272]. Показана предпочтительность специфической смеси с низким гликемическим индексом [271]. По мнению отдельных исследователей [105], таковые приводят к уменьшению постпрандиальной гликемии, уровню глюкозы и потребности в инсулине короткого действия. Аналогичные результаты показаны Х.Х. Шарафетдиновым и соавт. [91,94], по мнению которых подобные эффекты достигаются включением в традиционную гипокалорийную диету специализированной смеси "Нутрикомп АДН Браун Диабет" за счет модификации химического состава смесей и обогащения их источниками растворимых и нерастворимых ПВ.

Установлено, что специализированные смеси с низким содержанием углеводов и повышенным содержанием МНЖК оказывают более выраженное положительное влияние на уровень гликемии и HbA1C у пациентов с СД 2-го типа по сравнению со стандартными энтеральными смесями, значимое для профилактики и развития CCЗ при СД 2-го типа [108,183,191]. Сообщается об улучшении контроля гликемии при использовании определенных энтеральных формул для питания по сравнению со стандартными формулами без статистически значимых отличий концентрации общего холестерина и триглицеридов [167].

Проспективное РКИ показало улучшение контроля гликемии и повышении чувствительности к инсулину (HOMA-IS), профилактику отдаленных осложнений СД при применении специфической формулы “Диазон” (Диазон низкая энергия 313.8 kJ/100 ml) с высоким содержанием МНЖК и уровнем пищевых волокон в сравнении со стандартным вариантом [131].

Особую актуальность для лечения больных с СД 2 типа приобретает составление персонифицированной диеты с включением в рацион питания специализированного белкового продукта для энтерального питания (Нутризон эдванст Диазон) с низким гликемическим индексом и модифицированным жировым составом. Представляется перспективной оценка таргентности подобной терапевтической стратегии у данного контингента больных - нейтрализация иммунновоспалительных реакций на основании динамической оценки биомаркеров сосудистых осложнений - цитокинов, факторов роста, апоптоза.

Глава 2.Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

Работа проводилась на базе Клиники ФГБУ”НИИ питания” РАМН (рук. - Акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): в отделении болезней обмена веществ (зав. отд. - д.м.н. Шарафетдинов Х.Х.) и лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. лаборатории - проф. Сенцова Т.Б.), лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии (зав. - д.м.н., проф. Ханферьян Р.А.).

Обследование больных проводили в два этапа:

1 этап: исследование обмена покоя и метаболизма (биохимия, цитокины, факторы роста и апоптоза), антропометрия и биоимпедансометрия.

2 этап: оценка влияния стандартной диетотерапии и персонализированного лечебного питания на показатели метаболизма пациентов с СД 2 типа и ожирением.

Обследование и лечение больных проводили в период их госпитализации в клинике ФГБУ “НИИ питания” РАМН в отделении болезней обмена веществ или в условиях амбулаторного наблюдения в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

После выписки из стационара (через 14 дней от момента госпитализации) пациенты получали рекомендации по дието - и фармакотерапии и к 3-му месяцу госпитализировались в клинику на 3 дня для планового обследования. Таким образом, обследование больных проводили трижды: до начала диетотерапии, через 14 дней пребывания в стационаре и к 3-му месяцу после выписки.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст (40-70 лет), наличие СД 2-го типа, ожирения (ИМТ>30кг/мІ). Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: СД 1 типа, инсулинопотребный СД 2-го типа, нефропатия на стадии протеинурии, хроническая почечная недостаточность, прием нестероидных противовоспалительных средств, наличие хронических заболеваний в стадии обострения и тяжелых аллергических заболеваний в анамнезе, эндокринные формы ожирения, отказ больного от участия в исследовании.

В исследование включено 364 пациента с верифицированным диагнозом СД 2 типа, из них 55,2% женщин и 44,8% мужчин.

Для оценки степени компенсации СД 2 типа использовали критерии, предложенные экспертами европейской группы по политике в области диабета Международной Федерации Диабета (IDF, 1999).

У всех больных на момент первичного обследования установлена стадия метаболической субкомпенсации углеводного обмена (средний уровень Hba1c - 7,4±1,9%).

В зависимости от показателя индекса массы тела (ИМТ) все пациенты были разделены на три группы: 1 группа - 120 пациентов с ожирением I ст., 2 группа - 121 пациент с ожирением II ст., 3 группа - 123 пациента с ожирением III ст. Степень ожирения определяли на основании расчета ИМТ по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / ростІ (м) с выделением средних показателей по группам:

• ИМТ при I степени ожирения - 33,2±1,7кг/м2

• ИМТ при II степени ожирения - 37,3±1,6кг/м2

• ИМТ при III степени ожирения - 43,2±2,3 кг/м2

В группу сравнения вошли 18 практически здоровых человек (средний возраст 41,2±3,2 лет) без ожирения (ИМТ - 18-25 кг/м2). Практически здоровыми считались лица, не предъявляющие жалоб, в анамнезе которых не было заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, ревматических заболеваний.

Для оценки эффективности рациона пациенты с СД 2 типа и ожирением методом случайной выборки были разделены на три группы:

· первая группа A (n=128) получала вариант персонализированной диеты с включением в рацион специализированного пищевого продукта для ЭП Диазона (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г),

Пациенты СД 2 типа с ожирением I cт. (n=58), II cт. (n=34), III ст. (n=36).

· вторая группа B (n=133) - только персонализированный вариант диеты (1600 ккал/сут, ЭП=0,4 ккал/г) с контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов.

Пациенты с ожирением I cт. (n=45), II cт. (n=54), III ст. (n=34).

· третья группа С (n=103) - вариант низкокалорийной диеты (согласно приказу Минздрава Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации”), включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты).

Пациенты СД 2 типа с ожирением Icт. (n=38), IIcт. (n=34), IIIст. (n=31).

Эффективность стационарного курса диетотерапии оценивали на основании динамики показателей: массы тела, ИМТ, антропометрии (ОТ, ОБ, ОТ/ОБ), биохимии, цитокинов, факторов роста и апоптоза через 14 дней и через 3 мес.

2.2 Клиническая характеристика пациентов с СД 2 типа и ожирением

Клиническая характеристика больных с ожирением представлена в табл. 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных СД 2 типа с ожирением, (M ± m)

Показатель

I ст. ожирения

II ст. ожирения

III ст. ожирения

Возраст, годы

44,1±2,6

45,3±3,4

49,1±2,9

Масса тела, кг

98,2±3,4

105,6±3,4

110,9±3,4

Индекс массы тела, кг/мІ

33,2 ± 1,7

37,3 ± 1,6

43,2 ± 2,3

Продолжительность заболевания

7,5±2,1

7,0 ±1,9

7,1±3,0

Гликированный гемоглобин, HbA1c, %

6,8±1,3

7,3±1,9

8,1±2,6

Средний возраст обследованных пациентов составил 46,1±0,8 лет: в I группе - 44,1±2,6 лет, II группе - 45,3±3,4 лет, III - 49,1±2,9 лет. Продолжительность заболевания СД 2 типа в выборке обследованных пациентов составила 7,2±1,4 года: в I группе - 7,5±2,1 лет, II группе - 7,0 ±1,9 лет, III - 7,1±3,0 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c, %) в группах оказался следующим: I группа - 6,8±1,3, II - 7,3±1,9, III - 8,1±2,6.

Из сопутствующих заболеваний у пациентов с СД 2-го типа наиболее часто выявляли заболевания органов пищеварения: хронический калькулезный холецистит (9,1%), хронический некалькулезный холецистит (36,0%), постхолецистэктомический синдром у 12,1%, хронический панкреатит (6,0%), жировой гепатоз (25,5%). Также выявлены сопутствующие заболевания почек: мочекаменная болезнь - 6,0% и хронический пиелонефрит у 24,0% больных. Хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма) выявлены у 9,9% пациентов, артериальная гипертензия - у 30,2%. Все хронические заболевания были в состоянии ремиссии.

Диабетическая ретинопатия (ДР) была зарегистрирована у 139 пациентов (38,2%), диабетическая нефропатия (ДН) - у 67 (18,4%), причем высоконормальный уровень микроальбуминурии имел место у 24 (6,6%). Сочетание диабетической ретинопатии и нефропатии имело место у 47 пациентов (12,9%). Выявлена группа без диабетических микроангиопатий - 87 (23,9%).

Детальный анализ встречаемости микроангиопатий при СД 2 типа с ожирением представлен на рис.

Рис.1 Распределение больных с СД 2 типа и ожирением в зависимости от наличия микроангиопатий.

В группе с ожирением I ст. микроангиопатий выявлено не было. При ожирении II ст. микроангиопатии отсутствовали более чем у трети пациентов (38,8%) - в 3,4 раза больше, чем с III cт. ожирения. Препролиферативная форма диабетической ретинопатии была выявлена у 1,6% пациентов с ожирением II ст. и в 2,6 раза чаще (4,1%) - при III ст., однако без статистически значимых отличий. Непролиферативная форма ДР преобладала у больных с СД 2 типа и ожирением III ст. - практически в три раза в сравнении с показателем при ожирении II ст. (46,3% и 13,2% соответственно). Высоконормальный уровень альбуминурии в два раза чаще регистрировали при ожирении II ст. - 9,1% против 4,1% при III ст. Сочетание ДР и ДН в 1,6 раза чаще регистрировали при ожирении III cт.

В комплексе с диетотерапией пациенты с СД 2 типа и ожирением получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную терапию. При наличии СД 2-го типа больные получали комбинированную (метформин и препараты из группы сульфонилмочевины) сахароснижающую терапию (31%), только метформин (47%), только препараты сульфонилмочевины (9,3% больных). Одновременно проводили фармакотерапию сопутствующих заболеваний: при артериальной гипертензии принимали гипотензивные препараты 110 пациентов: комбинированную терапию (24,5%), включавшую ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, только ингибиторы АПФ (29,1%), только в-адреноблокаторы (46,4% больных).

2.3 Описание методов исследования

2.3.1 Антропометрические исследования

В антропометрические параметры исследования включали массу тела, рост, ОТ, ОБ, расчёт ИМТ и соотношение ОТ/ОБ. ОТ измеряли на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии, ОБ - на уровне подвздошного гребня. Для диагностики ожирения использовали ИМТ, определяемого как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах: ИМТ = вес (кг)/рост (м)2. ИМТ в диапазоне от 25,0 до 29,9 соответствовал категории избыточного веса; от 30,0 до 34,9 - ожирению первой степени; от 35,0 до 39,9 - второй степени; ИМТ более 40 - третьей степени.

2.3.2 Определение состава тела методом биоимпедансметрии

Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с помощью программного обеспечения “Looking'Body” анализатора “InBody 720”.

Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи в положении стоя, босиком на весах и держась обеими руками за рукояти анализатора.

2.3.3 Оценка основного обмена методом непрямой калориметрии

Исследование метаболограммы в условиях обмена покоя проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа “QuarkRMR” (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением “CosmedRMR” и регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) комплексе с маской-куполом.

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования.

За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмы-производителя. Исследование проводили утром, после 7-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21є-23єС. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбку метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.

Расчет действительных энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [180].

Е=3,78*VО2+1,16*VCO2-2,98*N, (2)

где Е - скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут),VО2-скорость потребления кислорода, л/сутки, VCO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки.

2.3.4 Лабораторные методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проводили на анализаторе фирмы “Konelab 30i” (Финляндия) в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. - д.м.н., проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ “НИИ питания” РАМН и лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии (зав. - д.м.н., проф. Ханферьян Р.А.).

Из общеклинических методов использовали общий анализ крови и мочи, анализ мочи на микроальбуминурию.

Оценку состояния углеводного обмена осуществляли на основании определения уровня базальной гликемии в венозной и капиллярной крови и гликированного гемоглобина с помощью биохимического анализатора “Konelab 30i” (Финляндия) и глюкометра OneTouch ® Ultra ™.

Исследовали содержание биохимических показателей в сыворотке крови (определение общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, активности аланинамино- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)).

Содержание TGF в1, IL-1, IL-4, IGF 1 и 2 в сыворотке крови определяли с помощью коммерческих наборов Biosource (BioSourceInternationalInc, Бельгия), уровень sCD153, caspase-8, caspase-9, sFas-L, - методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов Bender MedSystems (Австрия); маркерный антиген апоптоза CD45+CD95+ оценивали на проточном цитофлуориметре FC-500 (Beckman Coulter, США) по программе Cytomics CXP Software.

Для исследования цитокинов сыворотки крови и маркеров апоптоза кровь забирали из локтевой вены в пробирки в утренние часы по истечении не менее 12 часов после последнего приема пищи, центрифугировали при 660 g в течение 15 минут. Аликвоты сывороток крови хранили при t минус 80°С до процедуры проведения анализа.

2.4 Методика диетотерапии. Характеристика используемых диетических рационов у больных СД 2 типа и ожирением

В соответствии с приказом №330 от 05.08.2003 Минздрава Российской Федерации “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации” пациентам с СД 2 типа и ожирением назначали:

· группа С - низкокалорийный вариант диеты, включавший основные группы продуктов: хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты (1600 ккал/сут, химический состав: белки - 87 г, жиры - 53 г, углеводы - 194 г). При этом содержание белков составило 21,7% от энергоценности рациона, жиров - 29,8%, углеводов - 48,5%, что соответствует существующим рекомендациям к химическому составу диеты при СД и МС. В жировом компоненте диеты 46,8% приходилось на долю жиров растительного происхождения. Химический состав и энергетическая ценность низкокалорийного варианта диеты представлен в табл.2.

· Группа В - персонализированный вариант диеты с контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов; энергетическую ценность (ЭЦ) рациона рассчитывали индивидуально по формуле: ЭЦ (ккал/сут) = КЧУОО, где К - коэффициент определения физической активности, УОО - уровень основного обмена [Королев А.А., 2007]. Энергетическая плотность данного рациона составляла, в среднем, 1,5 ккал/г.

· Группа А - персонифицированный вариант диеты, повышение энергетической плотности рациона достигалось включением специализированного продукта для энтерального питания.

Таблица 2

Химический состав и энергетическая ценность низкокалорийного варианта диеты

Показатель

Уровень потребления

Энергетическая ценность, ккал

1600

Белки, г / %*

В том числе растительные

87 /21,7

28,3

Жиры, г / %*

В том числе растительные

53 /29,8

46,8

Насыщенные жирные кислоты, г / %*

Мононенасыщенные жирные кислоты, г / %*

Полиненасыщенные жирные кислоты, г / %*

Холестерин, мг

17/9,6

17/10,2

18/10,2

236

Углеводы, г / %*

194/ 48,5

Пищевые волокна, г

В том числе:

Гемицеллюлозы

Клетчатка

Пектин

25,6

10,0

9,6

6,0

Витамины, мг:

Аскорбиновая кислота

(витамин С)

тиамин (витамин В1)

рибофлавин (витамин В2)

пиридоксин (витамин В6)

ниацин (витамин РР)

витамин А

бета-каротин

витамин Е

101,7

0,56

1,18

1,44

11,2

0,3

3,58

10,9

Минеральные вещества, мг:

калий

кальций

магний

натрий

фосфор

железо

медь

цинк

хром

2682

1009

344

2122

1154

11,7

2,16

12,4

0,18

* - в процентах от энергетической ценности рациона.

Характеристика специализированного продукта для энтерального питания

Компания NutriciaMedicalAdvancedNutrition (“N.V.Nutricia”, Нидерланды) разработала специализированный пищевой продукт для ЭП “Нутризон эдванст Диазон” (свидетельство о госрегистрации № 77.99.19.4.У.4238.5.09 от 05.05.2009 г.), предназначенный для больных СД в качестве дополнительного источника энергии и микронутриентов.

Таблица 3

Состав специализированного продукта для энтерального питания “Нутризон эдванст Диазон”

№

Компонент

Единица измерения

На 100 мл

1.

Энергетическая ценность

ккал

100

2.

Белки

г

4,3

3.

Углеводы

г

11,3

4.

Пищевые волокна

г

1,5

5.

Полисахариды

г

8,8

6.

Сахара

г

2,4

7.

Жиры

г

4,2

8.

Насыщенные жирные кислоты

г

0,5

9.

Линолевая кислота

г

0,65

10.

б-Линоленовая кислота

г

0,08

Витамины

11.

Каротиноиды

мг

0,2

12.

Витамин А (бета-каротин)

мкг RE

82

13.

Витамин D3

мкг

0,7

14.

Витамин Е

мг аТЕ

2,5

15.

Витамин К1

мкг

5,3

16.

Витамин С

мг

15

17.

Фолиевая кислота

мкг

38

18.

Витамин В1

мг

0,15

19.

Витамин В2

мг

0,16

20.

Витамин В6

мг

0,17

21.

Витамин В12

мкг

0,5

22.

Ниацин

мг

1,8

23.

Пантотеновая кислота

мг

0,53

24.

Биотин

мкг

4,0

25.

Холин

мг

37

Микро - и макроэлементы

26.

Натрий

мг

100

27.

Калий

мг

150

28.

Хлориды

мг

125

29.

Кальций

мг

80

30.

Фосфор

мг

72

31.

Магний

мг

23

32.

Железо

мг

1,6

33.

Цинк

мг

1,2

34.

Марганец

мг

0,33

35.

Медь

мкг

180

36.

Иод

мкг

13

37.

Селен

мкг

7,5

38.

Хром

мкг

12

39.

Молибден

мкг

10,0

40.

Фтор

мг

0,1

Данный продукт содержит в своем составе соевый белок, фруктозу, модифицированный крахмал, смесь растворимых (80%) и нерастворимых (20%) пищевых волокон, имеет модифицированный жировой состав (69% мононенасащенных жирных кислот) с оптимальным соотношением полиненасыщенных жирных кислот n:6/n:3.

2.5 Статистические методы обработки результатов исследования

Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 17.0 для Windows.В связи с тем, что центральные тенденции и дисперсии имели нормальное и приближенно нормальное распределение, при анализе полученных результатов определяли средние значения признака (M), стандартные ошибки среднего (m), среднеквадратичные отклонения (у). Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней величины (M±m). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок при значениях вероятности р < 0,05. Различия групп расценивали как статистически значимые при р < 0,05 или высоко значимые при р < 0,01.

При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена, доверительные интервалы коэффициента корреляции, а также значимость его отличия от нуля.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1 Оценка биохимических параметров у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью ожирения

В результате проведенного биохимического исследования выявлено, что уровень гликемии у пациентов с ожирением I, II и III ст. в 1,5-2 раза превышал этот показатель у здоровых лиц (5,0±0,06 ммоль/л)(p<0,05)(табл.4).

Таблица 4

Показатели базальной гликемии у пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения

Показатели

1 группа

2группа

3группа

Группа сравнения

Референсные значения

Глюкоза, ммоль/л

7,3±0,3*

8,5±0,24*

9,5±0,26*

5,0±0,06

3,89-6,38

Примечание: * р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

Оценка гликированного гемоглобина HbA1c как маркера декомпенсации СД за последние три месяца показала, что, несмотря на проводимую сахароснижающую терапию, у 187 пациентов СД 2 типа его уровень составил в среднем 6,5 %, у 167 пациентов - 7,9%.

При изучении показателей липидного профиля крови у больных СД 2 типа выявлена прогнозируемая тенденция возрастания содержания общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов в сыворотке крови по мере увеличения избыточной массы тела. Обращает на себя внимание, что статистически значимые различия с группой сравнения установлены только для пациентов с ожирением II и III ст. (табл. 5).

Таблица 5

Показатели липидного обмена у пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения, (M±m)

Показатели

1 группа

2группа

3группа

Группа сравнения

Референсные значения

Общий ХС, ммоль/л

6,1±0,13

6,8±0,11

8,0±0,07*

4,6±0,14

3,3-5,2

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,3±0,15

3,8±0,12*

4,9±0,05*

2,7±0,20

до 3,80

ХС ЛПВП, ммоль/л

0,93±0,05*

0,75±0,03*

0,70±0,02*

1,47±0,08

от 1,15

Триглицериды, ммоль/л

2,8±0,12*

4,0±0,14*

4,4±0,17*

1,46±0,06

до 1,70

Примечание: * р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

По мере прогрессирования нарушений углеводного обмена наблюдали усугубление дислипидемических изменений, реализующихся в снижении значений антиатерогенных фракций липопротенов - ЛПВП, практически в два раза относительно показателя в группе сравнения (0,70±0,02 против 1,47±0,08, p<0,05).

Исследование белкового обмена пациентов с СД 2 типа и ожирением показало возрастание гиперурикемии по мере увеличения ИМТ (табл. 6).

Таблица 6

Показатели белкового обмена у пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения, (M±m)

Показатели

1 группа

2группа

3группа

Группа сравнения

Референсные

значения

Мочевая кислота, мкмоль/л

398±1,5*

421±1,8*

565±1,4*

225±1,3

240-320

Креатинин, мкмоль/л

74,9±1,55

73,5±1,59

70,1±2,1

68,0±2,17

50-105

Мочевина, ммоль/л

6,4±0,36

5,5±0,22

5,3±0,27

5,1±0,24

2,5-6,4

Примечание: * р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови у больных СД 2 типа с ожирением I ст. и III ст. в 1,8-2 раза превышала этот показатель в группе сравнения (p<0,05). Несмотря на повышение уровня мочевины по группам у 6,7%, 9,9%, 13% соответственно и креатинина у 5,0%, 4,9%, 8,9% соответственно, статистически значимых отличий данных показателей белкового обмена в зависимости от степени ожирения у пациентов с СД 2-го типа выявлено не было.

Изучение функционального состояния печени показало возрастание активности сывороточных аминотрансфераз АСТ и АЛТ, достоверно большее у пациенток с ожирением III ст. в сравнении с показателем здоровых лиц (p<0,05)(табл.7).

Таблица 7

Показатели, отражающие функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у пациентов с СД 2 типа и ожирением, (M±m)

Показатели

1 группа

2группа

3группа

Группа сравнения

Референсные значения

Общий билирубин, мкмоль/л

15,3±0,60

13,3±0,87

10,7±0,60

10,8±0,71

0-20

АСТ, МЕ/л

32,7±1,56

32,4±1,17

35,9±1,9*

28,3±1,46

0-40

АЛТ, МЕ/л

30,9±0,98

31,3±1,16

35,7±1,18*

26,6±1,07

0-40

Примечание: * р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

Содержание общего билирубина не выходило за рамки нормативных значений у пациентов всех исследуемых групп.

3.1.1 Оценка антропометрических параметров, показателей метаболограммы у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью ожирения

Антропометрическое исследование показало возрастание как отдельных показателей (ОТ, ОБ)(p<0,05), так и индексов объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) у всех обследованных с СД 2 типа и ожирением (p<0,05), причем прогрессирующее - с увеличением ИМТ(p<0,05)(табл.8).

Таблица 8

Показатели антропометрического исследования у пациентов с различной степенью ожирения, (M±m)

Показатель

ожирение I

степени

ожирение II степени

ожирение III степени

Норма

Масса тела, кг

98,2±3,4*

105,6±3,4*

110,9±3,4*

ИМТ, кг/м2

33,7±0,9*

36,7±0,86*

41,9±1,4*

18-25

Окружность бедер (ОБ), см

97,9±2,8

116,8±2,8

117,4±2,8*

Окружность талии (ОТ), см

88,6±1,8*

109,2±1,8*

112,7±1,8*

ОТ/ОБ

0,9±0,02*

0,93±0,06*

0,96±0,07*

Примечание: * р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

Результаты проведенного биоимпедансометрического исследования представлены в табл. 9.

Таблица 9

Показатели состава тела у пациентов с различной степенью ожирения при определении методом биоимпедансного анализа, (M±m)

Показатель

ожирение I степени

ожирение II степени

ожирение III степени

Норма

ЖМ, кг

42,5 ±3,4*

49,1±3,4*

76,3±3,4*

15,5±0,3

МСМ, кг

32,9±0,9

35,2±0,86

38,4±1,4*

30,0±0,8

ТМ, кг

55,2 ±2,8

58,0±1,8

57,9±2,8

56,3±1,2

ВЖ, см2

173,7±1,8**

207,5±1,8**

313,0±1,8**

До 100

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ВЖ - висцеральный жир; р - достоверность различий относительно нормы, * р<0,05, ** р<0,01

При оценке состава тела у пациентов с различной степенью ожирения методом биоимпедансного анализа выявлено повышение относительно нормальных значений жировой массы, активной клеточной массы - скелетной мускулатуры (МСМ), площади висцерального жира, прогрессирующее с возрастанием ИМТ. Содержание тощей безжировой массы у обследуемого контингента увеличивалось в меньшей степени.

Детализация покомпонентных изменений при исследовании показала, что в наибольшей степени возрастал уровень ЖМ: при ожирении I ст. - в 2,7 раз больше в сравнении с нормативным показателем (p<0,05), II ст. - в 3,2 раза (p<0,05), III ст. - практически в пять раз (p<0,05). Содержание висцерального жира также увеличивалось по мере прогрессирования степени ожирения: в 1,7 - 2,1 - 3,1 раза соответственно (p<0,01).

Результаты исследования метаболических параметров у пациентов с СД 2 типа в зависимости от степени ожирения по данным непрямой калориметрии представлены в табл.10.

Таблица 10

Показатели энерготрат покоя пациентов с СД 2-го типа в зависимости от степени ожирения, (М±m)

Показатель

1 степень

n=13

2 степень

n=16

3 степень

n=39

M±m

норма

M±m

норма

M±m

норма

Энерготраты покоя, ккал/сут

1259±73**

1216±48

1611±117

1307±73

1941±150

1336±47

Примечание: **здесь и далее: р<0,01, достоверность различий относительно группы сравнения

Из таблицы следует, что энерготраты покоя у наблюдаемых пациентов были повышены, независимо от степени ожирения. При этом по мере нарастания степени ожирения увеличивался и уровень энерготрат покоя, однако статистически значимых различий не выявлено.

3.1.2 Оценка параметров цитокинового статуса у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью ожирения

Исследование показателей цитокинового статуса больных СД 2 типа (табл.11) показало возрастание при увеличении ИМТ содержания в сыворотке крови TNF-б - медиатора координации иммуно-воспалительного ответа при нарушении углеводного обмена. Средняя концентрация данного цитокина оказалась наибольшей у больных с ожирением III степени, причем практически в пять раз превышала этот показатель в группе сравнения (p<0,05).

Таблица11

Показатели цитокинового статуса пациентов с СД 2 типа с различной степенью ожирения, (M±m)(pg/ml)

Показатели

1 группа

2 группа

3 группа

Группа сравнения

p1-p2

p2-p3

p1-p3

ФНО-б

15,5±0,11*

21,8±0,03*

32,1±0,04*

5,6±0,03

**

**

**,***

IL-1

47,6±0,07*

59,4±0,08*

77,2±0,05*

35,3±0,04

**

**

**,***

IL-4

11,8±0,03*

5,8±0,07*

1,66±0,04*

20,7±0,06

**

**, #

**,***

ТФР-в

7,4±0,11*

12,1±0,02*

15,4±0,04*

3,68±0,05

**

**,#

**,***

* р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

** р<0,05, достоверность различий между 1 и 2 группами

# р<0,05, достоверность различий между 2 и 3 группами

*** р<0,05, достоверность различий между 1 и 3 группами

Уровень IL-1в - хемоаттрактанта экссудативного и пролиферативного компонентов воспаления у пациентов с ожирением I и II ст. превышал этот показатель у здоровых лиц в 1,3-1,7 раза, достигая максимума при III ст. ожирения - в 2,2 раза.

Содержание TGF-в1- ключевого профибротического маркера значительно превосходило его значение в группе сравнения: при ожирении I ст. - в два раза (p<0,05), II ст. - в 3,3 раза (p<0,05), III степени - в 5,6 раз (p<0,05).

Резкое снижение уровня IL-4 в отличие от его показателя у здоровых лиц, наблюдали преимущественно при ожирении III ст. (p<0,05).

3.1.3 Оценка параметров апоптоза у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью ожирения

В проведенном исследовании для оценки особенностей апоптоза при ассоциации СД 2 типа с ожирением изучали следующие показатели: sFas-L, sCD153, Caspase 9, Caspase 8 (табл.12).

Таблица 12

Показатели сывороточных маркеров апоптоза пациентов с СД 2 типа с различной степенью ожирения, (ng/ml), (M±m)

Показатели апоптоза

1 группа

2 группа

3 группа

Здоровые

 <...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены