О злокачественной форме пресенильных психозов

У матери было 9 беременностей. Из детей четверо умерли в раннем детстве, пять остались в живых. Выкидышей и мертворожденных не было. Первая -- наша больная. Вторая -- сестра 40 лет. По характеру настойчивая, раздражительная, вспыльчивая, злопамятная. Здорова, замужем, имеет двух здоровых детей. Третий -- брат, 38 лет. Замкнутый, медлительный, уступчивый. Холост. Алкоголь употребляет умеренно. Четвертая -- сестра, 33 лет. Вспыльчивая, не злопамятная, живая, общительная. Здорова, замужем, дети здоровы. Пятая -- сестра, 26 лет. Раздражительная, сварливая, неуживчивая. В возрасте 20 лет страдала истерическими припадками. В настоящее время здорова, замужем, имеет одного ребенка.

Наша больная родилась в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В детстве и юности всегда была здорова. В школе, вследствие плохих материальных условий родителей, не училась. Всегда была несколько замкнутой, отличалась чувствительностью, мнительностью, неуверенностью в себе, временами становилась несколько подавленной, «скучной»; веселой и радостной бывала редко. Замуж вышла 21 года, по сватовству. Имела 7 беременностей, из которых две закончились выкидышами. Из детей четверо умерли в раннем детстве от инфекционных заболеваний, одна дочь жива, здорова. Менструации у больной начались с 17 лет, закончились за несколько месяцев до настоящего заболевания. Перед окончанием менструаций в течение довольно продолжительного времени было сильное кровотечение.

Заболела в марте 1937 г. Без внешнего повода сделалась раздражительной, появилось тоскливое состояние с неопределенной тревогой -- больная, чтобы облегчить тоску, уходила из дома, бродила вдали от людей, много плакала. Перестала спать ночью. Очень часто говорила о том, что теперь все пропало, погибла она, муж и ее дочь. Была уверена, что она не вылечится, ничто ей не поможет. «Лучше ей самой что-нибудь с собой сделать». Плохо ела, за последнее время сильно похудела.

При приеме: однообразно стонет, говорит, что жаль свою дочь, которая погибнет, как и она сама. Постоянно бормочет -- «батюшки, я погибла, пропала, что же со мной будет». «Хнычет», охает. Временами тревожно суетится -- пересаживается с места на место, пытается уйти из кабинета. Однообразно раскачивается на стуле, иногда, в состоянии отчаяния, ломает руки. Постоянно в одних и тех же выражениях -- «причитая» -- говорит о своей гибели, о гибели семьи или о том, что она теперь ничего не знает, не вырвется уже никогда из больницы, куда ее завезли, ей не надо было сюда ездить, ее дочери теперь уже нет в живых, с ней случилось что-то страшное, она погибла.

Только с большим трудом отвлекается от своих переживаний. Жалуется на боли в груди, в сердце. Себя считает то безнадежно больной, то виновной во всех своих насчастиях. В месте и окружающих лицах ориентируется, во времени ориентировка неточная. Галлюцинации отрицает. При исследовании интеллектуальных способностей быстро истощается. Довольно связно и точно сообщает анамнестические сведения.

Физическое состояние. Очень истощена, подкожная жировая клетчатка почти отсутствует, некоторая атрофия всей мускулатуры, кожа землистого оттенка, дряблая, сухая, морщинистая. Слизистые оболочки бледны. Десны разрыхлены. Кисти рук и стопы ног холодные, бледные. Пульс несколько учащен и напряжен. Сердце увеличено влево, за сосковую линию. Тоны акцентуированы. Органы брюшной полости без отклонений. Зрачки -- норма. Все сухожильные рефлексы повышены.

Рентгеноскопия. Эмфизема легких, узкая аорта. Малое сердце. Гемограмма. Гем. 70 %, эритр. 4 340 000, индекс 0,81, лейкоцитов 6 800. РОЭ 7 мм/ч, сегм. 68 %, пал. 3 %, лимф. 27 %, мон. 1,5 %, эоз. 0,5 %. Реакция Вассермана в крови и ликворе отрицательная. Ликвор. Белок 0,165 %, глобулин. Реакции отрицательные. Форменные элементы 4/3.

1 июня -- 23 июля. Постоянно стонет, суетится, подходит к персоналу, к некоторым больным, однообразно говорит, что она погибла, она виновата, дочери ее уже нет, все пропало. Временами из-за возбуждения приходится удерживать в постели. Иногда со страхом сопротивляется проведению исследования, прогулок, приему пищи. Часто недоверчиво относится к приему лекарства. Подозрительно прислушивается к разговору окружающих, высказывает опасения: «ей готовят страшную казнь, убьют ее, отрежут руки и ноги». Моментами на высоте тревоги становится растерянной, плохо ориентированной в окружающем. Узнает лечащего врача и ухаживающий за ней персонал, постоянно обращается к ним с просьбой сделать с ней что-нибудь. Больных с неправильным поведением сторонится. Ориентирована в месте и окружающих лицах, во времени ориентировка грубая. Ночи спит плохо. Ест мало, с принуждением. Истощение. Периодически частый жидкий стул.

24 июля -- 2 декабря. Тревога значительно меньше. Выражение лица по-прежнему подавленное. Больная жалуется на мучительную тоску, от которой сжимается у нее все внутри, «ноет все». Часто громко стонет. Для того чтобы как-то облегчить свое состояние, по собственной инициативе выходит в мастерскую и там работает. Временами разговаривает с больными, жалуясь на тоску. Обычное поведение больной -- молчалива, однообразна, держится особняком, выражение лица постоянно тоскливое. Наличие галлюцинаций у себя отрицает, бреда не высказывает, сознание ясное. Спит хорошо. Аппетит удовлетворительный.

3 декабря 1937 г. -- 4 января 1938 г. Вновь тревожна, суетлива, часто приходится удерживать в постели. Говорит о гибели своей дочери -- «все сгорело -- дом, имущество, дочь». Ждет своей казни. Обвиняет себя в преступлениях. «Об этом говорят все, и персонал, и больные». Долго не отпускает от себя лечащего врача. Ориентирована в месте и окружающем, во времени не точно. Иногда запоры, чаще жидкий стул. Ночи спит с перерывами. Больная очень истощена и бледна. Полное отсутствие подкожного жира. Пульс вялый. Тоны сердца глухие. Легкие -- норма. Гемограмма. Гем. 68 %, эритр. 750 000, лейк. 6800, индекс 0,91. РОЭ 7 мм/ч, сегм. 67 %, пал. %, лимф. 26,5 %, моноц. 1 %, эоз. 1,5 %. 6 января -- 12 февраля. Тревоги нет. Больная физически выглядит несколько лучше. Бывает в мастерской, где пробует работать (починка белья), но работает очень медленно, неуверенно. Быстро устает. Выражение лица по-прежнему подавленное. Жалуется на тоску. При свидании с дочерью расплакалась, заботливо ее обо всем расспрашивала. Ночи спит. Ест удовлетворительно.

12 февраля -- 12 июля. Почти постоянно находится в постели. Выражение лица застывшее. Пассивно подчиняется всем инструкциям. Иногда на глазах появляются слезы. Но обычно больная безучастна, апатична. На вопросы отвечает шепотом. На многие вопросы не отвечает, ссылаясь на незнание. При посещении родственников оживилась, но не надолго, остальное время была молчалива. В месте и окружающих лицах ориентирована, во времени нет. Бреда не высказывает. Галлюцинации отрицает. Истощена, кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Временами жидкий стул. От приема пищи отказывается.

12 июля -- 27 июля. После гриппозного воспаления легких образовался абсцесс левого легкого. Вечерние подъемы температуры достигали 39 °С. В период температуры больная вновь тосклива, жалуется на тяжелое состояние, выражает желание поскорее умереть. Тяжелейшее истощение. Умерла при явлениях сердечной слабости.

Протокол вскрытия. Резкое истощение, с атрофией кожи, подкожной клетчатки и мускулатуры. Узкая грудная клетка. Выдающиеся теменные бугры. Черепная крышка тяжелая, кости утолщены, местами сохранено губчатое вещество. В местах пахионовых грануляций довольно значительное истончение. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, утолщена, при вскрытии ее вытекает небольшое количество прозрачной жидкости. Продольный синус пуст. Мягкая мозговая оболочка отечная, застойная, гиперемиро-ванная, особенно слева. В трех местах пии имеются рубцы. В остальных синусах кровяные сгустки. Придаточные полости без особенностей. Мозг: некоторая атрофия лобных извилин, особенно слева. Сосуды основания мозга нежны. На правом височном поле имеется рубец пии. Вещество мозга отечно, дрябло; серая субстанция -- пестрая, вследствие неравномерного кровенаполнения, желудочки расширены, дно IV желудочка отечно. В заднем роге правого желудочка имеется полость, отграниченная от рога, окаймленная слегка плотной желатинозной тканью. Грудная и брюшная полости -- небольшие спайки в правой и левой плевральной полости. В брюшной полости серозная оболочка прозрачная, блестящая. В полости содержится ложка прозрачной жидкости. Аппендикс окружен спайками, деформирован и гиперемирован у своего основания и у конца. В сердечной сумке небольшое количество прозрачной жидкости. Органы дыхания. Слизистая оболочка трахеи бледная. Правое легкое -- верхняя доля отечна, средняя и нижняя отечны и застойно гиперемированы. Левое легкое -- верхняя доля воздушна, несколько отечна и гиперемирована, нижняя доля уплотнена, пестрой окраски, содержит полость с гнойным содержимым, стенки полости тонкие с изрытой внутренней поверхностью. Лимфатические бронхиальные узлы несколько увеличены, темного цвета. Сердце. Поверхность без особенностей. Под эпикардом значительное количество жира темного цвета. Правые отделы сердца дряблые. Трабекулы утолщены, под эндокардом рубцы. Мышца несколько бурой окраски, гиперемирована, пронизана небольшим количеством фиброзных тканей. Митральные клапаны по краю утолщены. Интима аорты гладкая. Органы пищеварения. Миндалины рубцово изменены, пигментированы. Корень языка содержит хорошо выраженный фолликулярный аппарат. Слизистая оболочка пищевода в одном месте застойно гиперемирована. Желудок растянут, содержит жидкую, желтого цвета пищевую кашицу. Слизистая оболочка его набухшая, сглажена. Желчь густая, темная, при надавливании не проходит, после зондирования появилась капелька желчи. При вскрытии желчного протока обнаружены капельки желчи. Устье желчного протока сужено. Слизистая оболочка желчного пузыря бархатистая. Поджелудочная железа крупнодольчатая, широкая. Печень. Мягкая, несколько застойная, с жирно перерожденными участками. Селезенка. Небольшая, мягкая, в верхнем конце содержит небольшую кисту, с жидким прозрачным содержимым; на разрезе серовато-лиловой окраски, возможен небольшой соскоб, фиброзна. Почки. Левая -- бледная, несколько набухшая, капсула напряжена, небольшой венозный застой, корковое вещество на разрезе бледное, основание пирамид несколько застойное, сосочки восковидно уплотнены. Правая -- небольшое западение коркового вещества и потеря вещества почки при снятии капсулы. Мочевой пузырь. Хорошо сокращен, в слизистой оболочке его небольшая гиперемия. Матка. Немного увеличена, в толще мышцы ее имеются четыре плотных узла. Мышцы фиброзны, бледны, один из узлов выдается в полость матки. Молочные железы атрофичны. Железы внутренней секреции. Правый надпочечник объемист, с хорошо выраженным веществом, корковый слой желтоватого цвета. Левый надпочечник объемистый, полнокровный, тоже желтый. Имеется небольшая доброкачественная гипернефрома. Яичники объемисты. Щитовидная железа -- крупная, плотная, богата коллоидами. Гипофиз несколько увеличен, набухший, причем диафрагма турецкого седла напряжена, отверстие ее расширено. Кишечник. Слизистая оболочка тонких и толстых кишок бледная, за исключением гиперемированных участков. Подвздошный отдел имеет атрофичную слизистую оболочку. Толстый отдел имеет сглаженную атрофичную слизистую оболочку. Вход в аппендикс облитерирован. Большая часть аппендикса заращена, конец его деформирован, содержит несколько кист, наполненных густой и липоидной массой.

Диагноз. Абсцесс нижней доли левого легкого. Катаральная пневмония той же доли. Гипертрофия мозгового и коркового слоя надпочечников, небольшая гипернефрома. Гипертрофия щитовидной железы и гипофиза, атрофия молочных желез. Тяжелое общее истощение. Атрофия желудочно-кишечного тракта. Небольшая гиперплазия пульпы селезенки. Некроз умеренно сморщенной почки. Наружная и внутренняя водянка головного мозга. Бурое перерождение мышцы сердца. Жировое перерождение печени. Хронический аппендицит. Множественная фиброма матки.

Микроскопия. Лобная доля. Пия местами утолщена, разрыхлена, с единичными лимфоцитами и небольшой пролиферацией эндотелия сосудов. Эндотелий стенок артериол набухший. Кора диффузно разрежена, много запустей. Нервные клетки резко сморщены, ядра их гиперхроматичны, протоплазма слабо окрашена. Многие нервные клетки ячеисто перерождены; некоторые склеро-зированы, встречаются тени клеток. Стенки некоторых сосудов в коре утолщены. В молекулярном слое на границе с пией обильное количество амилоидных тел. В белом веществе также много амилоидных тел. Гиперемия капилляров. Красные стазы. Глиоз, некоторая пролиферация и гипертрофия астроцитов. Незначительное утолщение отростков гистиоцитов, самих гистиоцитов мало. Т е менная доля. Пия преимущественно в области борозд резко разволокнена, снизу инфильтрирована. В инфильтрате лимфоциты, моноциты, единичные зернистые шары, эндотелиальные клетки. Незначительное кровоизлияние. Стенки сосудов утолщены, сосуды гиперемированы. В коре те же изменения, что и в лобной доле. В пие изменения слабее. В адвентиции сосудов белого вещества много зернистых шаров, с обилием зеленого пигмента. Увеличение дренажных клеток. Много амилоидных тел. Затылочная доля. Пия в области борозд резко гиперемирована, с кровоизлияниями. Стенки сосудов утолщены. Кора менее изменена. Много амилоидных тел. Аммониев рог. В белом веществе очаги размягчения. В очагах размягчения волокнисто-соединительная ткань, содержащая много мелких клеток. Зернистые шары, пигмент, моноциты. Аммониев рог атрофичен. В коре большие разрежения. В нервных клетках те же изменения, что и в коре. Мост. Мало амилоидных тел, имеется метахроматическая субстанция. Мозжечок. Набухание клеток зубчатого тела. Гиперемия. Обилие амилоидных тел в белом веществе, белое вещество отечно. Дренажные пространства расширены, в них много метахроматической субстанции. Продолговатый мозг. Пия местами фиброзна, стенки сосудов утолщены. Нервные клетки преимущественно сморщены, есть набухшие, ячеисто-перерожденные. Отмечается разрежение олив. Вокруг некоторых сосудов много метахроматической субстанции. Обилие амилоидных тел во всей толще продолговатого мозга. Подкорка. Стенки некоторых сосудов утолщены, местами сосуды нерезко инфильтрированы лимфоцитами и моноцитами. Периваскулярные кровоизлияния. Гиперемия. Внутренняя капсула и путамен. Обилие амилоидных тел. Всюду в сером веществе подкорки те же изменения, что и в коре.

Поджелудочная железа. Резкий фиброз некоторых долек. Атрофия паренхимы железы. Местами в интерстициальной ткани лимфоцитарный инфильтрат. При окраске дольки более ацидофильны. Некоторые дольки малы, с очень маленькими островками. Многие дольки островков совсем не имеют. В других дольках островки Лангерганса, крупные, некоторые разрыхлены. Гипофиз. Местами резкий фиброз, атрофия долек и гиперемия. Фиброз капсулы и небольшая лимфоцитарная инфильтрация. Разрежение паренхимы, обилие ацидофильных клеток. Скопление коллоида. Надпочечники. Фиброз капсулы. Гиперплазия коркового слоя. Небольшие геморрагии в мозговом веществе. Встречаются поля с обилием конических клеток мозгового вещества. Щитовидная железа. Атрофия стенок коллоидных мешочков с последующим их разрывом и пропитывание коллоидным веществом стромы. Коллоид ацидофилен.

Сердце. Резкий фиброз и атрофия мышечных волокон капиллярных мышц. Набухание полулунных клапанов вокруг сосудов. Неравномерность и увеличение количества ядер. Много липофусцина. Печень. Нерезкое жировое перерождение. Неравномерность печеночных ядер. Гиперемия. Атрофия печеночных клеток. Бурая пигментация. Жировое перерождение клеток; небольшие явления регенерации -- гипертрофия. Почки. Неравномерность клубочков. Утолщение боуменовой капсулы в атрофированных клубочках. Запустевание почечных клубочков. Гиперемия некоторых клубочков. Резкий фиброз пирамид с атрофией прямых канальцев. Селезенка. Смазанная картина. Малы и редко расположены фолликулы. Обильное кровенаполнение. Тонкие кишки. Атрофия. Атрофия слизистой оболочки кишки. Ворсинки малы, местами атрофированы.

Легкие. Корнификация с полным исчезновением альвеол. Новообразование сосудов, кое-где инфильтрация. В других участках альвеолы видны, благодаря наличию фиброзно-геморрагического экссудата.

Окончательный диагноз. Абсцесс нижней доли левого легкого. Катаральная пневмония той же доли. Плюригландулярная эндокри-нопатия, с явлениями тяжелого истощения. Интоксикационные изменения в центральной нервной системе. Атрофия слизистой оболочки кишечника.

У женщины с несколько психопатическим складом характера вскоре после наступления климакса развилось психическое расстройство. Выражалось оно, как и в предыдущем случае, в симптомах тревожно-тоскливого состояния, периодически обостряющегося и иногда почти совершенно исчезающего. Так же, как и у первой больной, параллельно тревожно-тоскливому состоянию здесь развивались катастрофически нарастающее истощение, профузные поносы, изменение аппетита, нарушение сна. Смерть наступила при явлениях тяжелого маразма, правда, у этой больной, в отличие от первой, от присединившегося интеркуррентного заболевания.

Данные вскрытия и результаты микроскопического исследования также почти идентичны с предыдущим случаем.

В этом случае, как и в первом, были обнаружены плюри-гландулярная эндокринопатия -- атрофические процессы во всех железах внутренней секреции, некоторая атрофия мозга и ряда других органов, а также общее тяжелое истощение. Некоторую гиперплазию мезенхимных элементов в головном мозгу следует отнести, очевидно, за счет присоединившегося заболевания -- пневмонии, с последующим образованием абсцесса легкого.

Нам кажется, что против диагностики -- злокачественная форма пресенильного психоза -- в этом случае не должно быть возражений. Подобную диагностику одинаково подкрепляли как клинические, так и анатомические данные. Больше того, по сравнению с первым случаем, здесь отсутствовали и артериосклеротические изменения, об отсутствии которых в подобных случаях говорили Нитше, Дэблин, Фюнфгельд. Кроме того, в этом случае обращало на себя внимание раннее начало климакса, правда, у больной и начало менструаций было поздним (17 лет). Однако ранний климакс не противоречил диагностике злокачественной формы пресенильных психозов -- по Крепелину подобные формы развиваются у женщин чаще всего в возрасте 44--50 лет.

В отличие от первой больной, в данном случае период апатического ступора был более продолжительным и сильнее выраженным. Из интеллектуальных расстройств здесь отмечалась только повышенная истощаемость.

Случай 3-й. Больная К-он, 50 лет, вдова, работник театра.

Наследственность: душевнобольных среди родственников не было. Отец умер 36 лет от туберкулеза легких. Был мягким, слабохарактерным человеком. Мать умерла 52 лет от апоплексии. Вспыльчивая, экспансивная, талантливая. После смерти отца самостоятельно воспитала детей. Тетка по линии матери, взбалмошная, увлекающаяся, вела беспорядочный образ жизни. Дядя по линии матери молодым уехал в Америку и пропал без вести. Брат -- талантливый ученый, очень увлекающийся человек. Второй брат застрелился, вследствие «несчастной любви». Мечтательный, чуткий, увлекающийся человек.

Больная родилась в срок, развивалась правильно. В детстве болела дизентерией и скарлатиной. Росла в обеспеченной семье. Учиться начала с 7 лет, 19 лет окончила гимназию. После окончания гимназии работала в конторе, одновременно училась в художественной школе, по классу скульптуры. После окончания школы стала работать скульптором-художником в различных театрах, преимущественно провинциальных. Работала постоянно с увлечением, с работой справлялась всегда хорошо.

Менструации начались с 13 лет, протекали правильно. Замуж вышла 19 лет. Беременность одна, роды протекали нормально. Дочь жива, здорова. Семейная жизнь сложилась хорошо, несмотря на то что больная всегда считала мужа, по умственному развитию и кругозору, значительно ниже себя. Главой дома была она. По своему желанию имела только одного ребенка, считая, что дать настоящее воспитание сможет только одному. По характеру больная была очень похожа на мать -- увлекающаяся, живая, но одновременно мнительная, тревожная, однако в случае необходимости настойчивая, упорная в достижении поставленной цели. Из болезней перенесла в 1912 г. малярию, в 1936 г. -- какое-то длительное заболевание желудка, с рвотой, болями, ощущением тяжести.

Настоящее заболевание началось с весны 1937 г. Перед этим больная перенесла операцию по поводу развившейся у нее непроходимости кишечника. Операция и последующий период протекали тяжело. В течение послеоперационного периода было нагноение операционного рубца, с расхождением швов и высокой температурой, во время которой у больной в течение одного-двух дней было делириозное состояние, с яркими галлюцинациями.

Из хирургической больницы больная выписалась в подавленном настроении. Не верила, что вылечилась, говорила, что скоро умрет. Отмечалась бессонница, очень плохо ела. Было два истерических припадка, с криком и плачем. Однажды пыталась поранить себя ножом. Постоянно с тревогой ждала, что за ней кто-то должен прийти, что ее убьют, будут мучить.

9 апреля 1937 г. была помещена по месту жительства в Петрозаводскую психиатрическую больницу.

Выписка из Петрозаводской психиатрической больницы. В первое время пребывания в больнице больная была относительно спокойна. Временами отмечались зрительные и слуховые галлюцинации. Высказывала бредовые идеи самоуничижения, преследования. Ела плохо, временами совершенно отказывалась от пищи.

С начала мая состояние больной ухудшилось. В состоянии тревоги наступило двигательное возбуждение, стремилась к самоувечью и самоистязанию. Отказывалась от пищи, несколько раз применялось искусственное кормление.

Подобное состояние продолжалось до августа. В августе больная в состоянии исступления металась по палате, до крови расцарапала себе тело, на вопросы совершенно не отвечала, что-то бессвязно однообразно выкрикивала. Был резко выражен аффект страха и ужаса. Постепенно нарастало сильное истощение. Ночи почти совершенно не спала.

С конца августа состояние быстро улучшилось. Сознание стало ясным, бреда не высказывала, была общительна, ласкова, доступна. Проявляла интерес к окружающему, хотела знать, чем она больна, когда она выздоровеет, хотела скорее увидеть свою дочь.

Свои переживания за время болезни помнила очень смутно -- было страшно, казалось, что ее подвергнут казни, отрежут руки, ноги, голову, сожгут в печке. Казалось, что она прокаженная.

Вскоре состояние больной вновь ухудшилось. Вновь стала очень беспокойна, наносила себе повреждения. С этого же времени частый жидкий стул. Быстро нарастающее истощение. Образовались пролежни.

К концу сентября вновь улучшение. Больная стала спокойней, но высказывала бредовые идеи ипохондрического характера. Упорно говорила, что у нее непроходимость желудка -- желудок «спался». Часто была капризна, раздражительна, отмечалась быстрая смена настроения. В таком состоянии больная 19 октября выписана с диагнозом: инволюционный психоз.

Больная вновь хотела начать работу, мечтала о новых театральных постановках. Настроение было даже несколько приподнятое. Но дома вскоре вновь стало хуже, появились тоска, угнетенное настроение, плохой аппетит. Сделалась тревожной, не отпускала от себя дочь. Уверяла, что к ней плохо относится зять, скверно о ней отзывается. Была особенно тревожна в поезде при переезде в г. Кострому.

В Костромской психиатрической больнице (27 ноября 1937 года). С оханьем и стонами встречает каждого подходящего к ней. Тревожно сопротивляется переводу ее в другую палату, перемене белья на ее постели и т.д. Вследствие боязливого сопротивления ее с трудом можно привести в процедурную, кабинет врача. Однообразно повторяет, что она погибла, «пропала». С тревогой встречает каждую приближающуюся к ней с лекарством или термометром сестру -- «хотите отравить -- убить». Долго не решается прикоснуться к пище, высказывает опасение, что пища отравлена. Больных сторонится, с ними не разговаривает. С персоналом же, а особенно врачебным, общительна. Однако в течение всей беседы остается тревожно-подозрительной -- «конечно, в больнице ей ничего дурного не сделают, но все же могут быть разные обстоятельства». Боязливо следит за каждым словом, за каждым движением исследующего ее врача. Высказывает тревогу за жизнь своей дочери. Жалуется, что ее непрерывно мучит страх, она забыла, как быть здоровой и счастливой. Уверена, что у нее непроходимость кишечника и желудка. Все внутренности у нее в беспорядке, у нее одышка, ощущение, что у нее стягивает живот. Ей никто ни в чем не может помочь. Правда, когда ее утешают, ей как будто на некоторое время становится легче.

В течение беседы больная несколько раз как будто совсем успокаивается, но всякий раз не надолго. Вновь становится суетливо-тревожной, стонет, жалуется, что ей будет лютая казнь за ее грехи, а может быть, не за грехи, а так же, как это полагается всем людям.

В месте, времени и окружающих лицах ориентирована. Запомнила имена, отчества и фамилии многих лиц из числа медперсонала. Память на прошлые и текущие события сохранена. При исследовании внимания очень отвлекается тревожными представлениями. Весь приобретенный запас знаний сохранен. Галлюцинации отрицает.

Больная астенического телосложения. Резко истощена. Кожа дряблая, сухая. Слизистые оболочки бледны. Тоны сердца глухие. Периферические сосуды несколько склерозированы. Легкие -- норма. Глазное дно -- норма. Гемограмма. Гем. 6,9 %, эритр. 3990 000, индекс 0,88, л. 6880. РОЭ 21 мм/ч, сегм. 50,5 %, пал. 3 %, лимф. 43 %, моноц. 2 %, эоз. 1,5%. Моча. Норма. Р.В. в крови и ликворе отрицательная. Л и к в о р. Белок 0,066 %». Форм. элем. 4 в 1 мл. Глобулин, реакция отрицательная. Реакция Ланге 111 210 000. Рентгеноскопия. Кардиосклероз.

Менструации около года отсутствуют.

28 ноября 1937 г. -- 11 апреля 1938 г. В течение всего времени состояние больной, лишь с незначительными отклонениями, приблизительно одинаковое. Большую часть времени больная проводит в постели. Постоянно боязливо встречает каждого приближающегося к ней, но после беседы долго не отпускает от себя, особенно если это был врач. Уверена, что она скоро умрет, что у нее тяжелая неизлечимая болезнь. Жалуется, что ей временами все окружающее кажется нереальным. Часто справляется о дочери, очень беспокоится о ней, порой со стоном утверждает, что она погибла, с ней произошло несчастье. При встрече с дочерью плачет, с трудом с ней расстается. Иногда разговаривает с некоторыми больными, выходит в комнату дневного пребывания, но не надолго, быстро возвращается и вновь ложится в постель. К. вечеру состояние обычно ухудшается, больная становится более тревожной, подозрительной, суетливой. Ночь спит спокойно. Галлюцинации отрицает.

Постоянные колебания аппетита -- очень часто совершенно отказывается от пищи, обычно же ест плохо. Часто тревожно спрашивает, почему вкусные блюда ей кажутся невкусными, пресными. Временами появляется понос.

В течение этого периода в состоянии больной наступали колебания.

В начале февраля, когда у больной было особенно тяжелое состояние физического истощения, она была более спокойна, почти неподвижно лежала в постели. При исследовании однообразно жаловалась на то, что ей страшно, ее охватывает ужас. Страшилась засыпать -- боялась, что больше никогда не проснется. С минуты на минуту ждала несчастья. По-прежнему тревожилась за жизнь дочери.

В эти дни как-то сказала, что она себя считает маленькой точ-
кой, затерявшейся в мире. В другой раз заявила, что от нее ничего
не осталось, что ее всю растащили по кусочкам, нет ни рук, ни го
ловы, раньше она была Екатерина Николаевна, а теперь ничего нет.

Однажды заявила, что она с больной П. (лежащей на соседней кровати) составляет одно целое, как будто лошадь. Жаловалась на то, что больные в комнате дневного пребывания, стоя перед зеркалом, изображают то змей, то деревья и как будто это имеет какое-то отношение к ней.

Подобные высказывания были очень нестойки и на следующий день бесследно исчезали. Больная в этот период времени часто была неопрятна мочой и калом. Дважды в течение марта, в продолжение нескольких дней, совершенно не отвечала на вопросы, неподвижно лежала с взглядом, устремленным в одну точку. Выражение лица было тревожно-боязливое. Непрерывно стонала.

9 марта. Ночью внезапно возбудилась, громко кричала, речь
была бессвязной, при каждом приближении к ней с ужасом отстра-
нялась к стене, на вопросы не отвечала. Вытянутой рукой чертила в
воздухе какие-то фигуры. Временами громко вскрикивала, пульс
был частый, плохого наполнения, конечности цианотичными. Ут-
ром спокойна. О том, что с ней было ночью, не помнит.

В течение всего этого периода тяжелое кахектическое истощение, кожа дряблая, сухая. Слизистые оболочки бледны. Пульс вялый. Постоянные поносы, изредка сменяющиеся запорами. Несколько раз, в более спокойном состоянии, сама жаловалась на недержание мочи. В моче временами следы белка. Кровяное давление -- 155/100 мм рт.ст. Гемограмма от 15/11 -- гемогл. 69 %, эритр. 3 780 000, индекс 0,93, л. 6000, РОЭ 12 мм/ч, сегм. 66,5 %, пал. 1,5 %, лимф. 29,5 %, мон. 0,5 %, эоз. 2 %.

Вторая половина апреля и май 1938 г. Физическое состояние больной значительно лучше. Понос прекратился. Аппетит повышен. Больная, в перерывах между приемами пищи, ест дополнительно. Ночи спит хорошо.

Настроение ровное, спокойное. Очень довольна своим состоянием, рада своему выздоровлению. Высказывает желание скорее выписаться, очень хочет быть в театре, на улицах города. Хочет видеть вокруг себя здоровых людей. С удовольствием гуляет, читает книги. С радостью встречает навещающую ее дочь.

Ориентировка в месте, времени и окружающих лицах сохранена. Галлюцинаций нет. Интеллект без отклонений. Воспоминания о перенесенном психозе сохранились, но больная просит не расспрашивать ее о них -- «было кошмарное состояние». Отношение к психозу как к болезни. Каких-либо изменений у себя в характере, умственных способностях, в связи с перенесенной болезнью, не отмечает.

Июнь--декабрь 1938 г. Начиная с первых чисел июня у больной развилось повышенное настроение. Больная громко смеется, поет. Не спит ночи, в одной рубашке выходит к дежурным сестрам, просит, чтобы они завели патефон, поиграли с ней в шашки. В костюме стала неряшлива, небрежна. Беспрерывно разговаривает, порой цинична. Постоянно нарушает режим. Считает себя выздоровевшей, требует, чтобы ее немедленно выписали. Постоянно настаивает на разрешении говорить по телефону с дочерью, с директором театра, с работниками театра. Аппетит повышенный, ночью часто просыпается.

В дальнейшем маниакальное состояние продолжает нарастать. Больная делается развязной, грубой, циничной. Беспрерывно двигается, говорит, ссорится с больными, постоянно чего-нибудь требует. Предлагает врачу поехать с ней в театр, а затем кутить в ресторан, требует вина лучших марок. Некоторых лиц из персонала называет фамильярно по имени. Себя считает здоровой, бодрой, полной сил. Говорит, что она многое сможет сделать в искусстве, создать себе имя. Ей хочется жить, любить, работать, наверстать упущенное. Иногда уверяет, что за ней приедет ее собственный автомобиль, выигранный ею по билету лотереи Осоавиахима. Приглашает всех врачей поехать с ней в город, обещает устроить вечер с танцами и пьянством. Несколько раз уверяла, что она является женой одного из крупных государственных деятелей. Иногда же говорит, что она графиня Потоцкая. В присутствии мужчин кокетничает. Ухаживающий за ней персонал часто грубо и цинично ругает, много танцует, пудрит лицо зубным порошком.

Иногда, правда не часто и не надолго, может внезапно расплакаться о том, что ее дочь наверно погибла, лежит в крови.

Ночи спит плохо, часто просыпается, встает с постели, громко разговаривает с персоналом, ссорится, поет, пробует танцевать. Часто неопрятна мочой.

Медленно нарастающее истощение. Почти постоянно профузный понос.

С конца октября -- по декабрь 1938 г. Возбуждена, непрерывно говорит, голос сиплый, очень отвлекаема, порой раздражительна, гневлива. Иногда пытается ударить кого-либо из персонала, громко смеется, временами поет.

Вследствие тяжелого физического истощения все время проводит в постели. Но и в пределах постели постоянно находится в движении, делает из простыни платье, тюрбан. Неряшлива, неопрятна, цинична. В конце декабря полное отсутствие аппетита. Ночи спит плохо.

С 1 -- 14 января 1939 г. Катастрофическое истощение, профузный понос с гнилостным запахом. Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие. В моче следы белка. Гемограмма: гемогл. 63 %, эритр. 3 550 000, индекс 0,9, л. 6200. РОЭ 24 мм/ч, сегм. 67 %, пал. 4 %, лимф. 27 %, мон. 1,5 %, эоз. 0,5%.

У больной постоянное двигательное возбуждение, невнятно бормочет, все движения совершенно некоординированы, производит хватательные движения, как будто что-то ищет, судорожно хватает всех, кто к ней подходит. На вопросы не отвечает, не фиксирует взгляда на спрашивающем ее. Часто гримасничает. Ест много, с жадностью, но только тогда, когда ей дают. Неопрятна.

21 января -- 8 апреля 1939 г. Состояние больной резко изменилось. Больная говорит связными фразами. Правильно назвала врача по имени, отчеству. Осведомляется о своей дочери, хочет ее скоро увидеть, просит известить ее по телефону о своем состоянии. Раздражительна, легко плачет. Жалуется на сильную слабость. Рассматривает свои руки, ужасается тому, как она похудела. Говорит едва слышно. Хочет выздороветь, спрашивает, чем она больна. С доброй улыбкой благодарит за уход. Что с ней было за последнее время, не помнит. Ориентирована в месте и окружающих лицах. Во времени ориентировка отсутствует. «Не представляю себе, какой сейчас день, месяц и число». При беседе быстро истощается.

В течение дня больная много спит. Аппетит повышен. Также отмечается повышенная жажда.

Физически. Тяжелое истощение. Маразм. Кожа несколько смуглая, губы, язык, десны резко гиперемированы, мышцы почти атрофичны, постоянно жидкий стул. В моче следы белка.

Заключение консилиума терапевтов. Общее чрезвычайно резкое истощение. Недостаточное переваривание, всасывание и усвоение пищевых веществ, с последующим авитаминозом.

В начале марта отмечалось повышение температуры в связи с фурункулезом. Во второй половине марта дважды в течение суток была тревожна.

8 апреля -- 15 мая 1939 г. Постепенное улучшение физического и психического состояния. Больная сначала стала пробовать сидеть, а затем, иногда, и вставать с постели. Голос окреп. Спокойна, приветлива, естественна, общительна. С ужасом рассматривает себя -- ей страшно взглянуть на себя, как она высохла. Спрашивает, можно ли ее вылечить, ей хочется еще немного пожить. Ориентирована в месте, времени и окружающих лицах. Проявляет интерес к общественным событиям. Иногда пробует читать, но очень часто быстро устает. Беспокоится о дочери, при посещении последней радостно ее встречает, подробно обо всем расспрашивает. Физически значительно лучше. Вес 38 кг (13/V). Аппетит несколько повышенный.

15 мая -- 20 июля 1939 г. Состояние вновь резко изменилось -- больная постоянно лежит в постели, лицо выражает мучительную тревогу. Лицо вновь осунулось. Часто совершенно не отвечает на вопросы. Отказывается от приема пищи, «пища отравлена, не проходит через пищевод, нет желудка». Однажды заявила, что сейчас будут стрелять в окна. Как-то отрывисто бросила фразу, что она потеряла точку опоры. Также внезапно как-то спросила: «кто я, кто Вы? Все одинаковы, все атомы, весь мир сейчас пропадет». Неоднократно заявляет, что у нее нет рта и внутренностей. «Какой ужас творится вокруг». Однажды пожаловалась, что ее подменили, лоб у нее стал большой, все вокруг странное. Некоторое время утверждала, что мысли могут передаваться другим людям, ее мысли окружающие больные через некоторое время в тех же выражениях повторяют или отвечают на них.

Почти постоянно сопротивляется осмотру, при приближении к ней отвертывается к стене, закрывает голову одеялом. Постоянно неопрятна. Ест самостоятельно. Аппетит неустойчивый, то повышенный, то, наоборот, совершенно отсутствует.

Физически вновь некоторое ухудшение состояния. Периодически частый жидкий стул.

20 июля -- 18 августа 1939 г. Постепенное улучшение психического и физического состояния. Больная становится доступной, общительной, доверчивой. Написала дочери письмо, проникнутое живым, теплым чувством. Держится упорядочено, вежливо. Разговаривает с выздоравливающими больными.

Состояние перед выпиской (18 августа 1939 г.). Внешне упорядочена, корректна, вежлива, речь культурная, образная. К пережитому психическому состоянию относится как к кошмарному сну, говорит, что она перенесла тяжелое психическое заболевание. Не хочет вспоминать весь этот период. Хочет скорее выписаться, избавиться от больничной обстановки, быть опять в жизни. С нетерпением ждет дня, когда выпишется. Знает, что она далеко еще не здоровый человек. Это сознание ее мучает, «кому приятно возиться с больным человеком», повторяет она неоднократно. Очень чувствительна, при беседе часто начинает волноваться. Жалуется, что ее постоянно охватывает рой сомнений, волнует и выводит из себя каждая мелочь. Пустяковое замечание кого-либо из персонала порой доводит до слез. Несколько раз после свидания с дочерью и зятем жаловалась, что стоит им только уйти, как ей начинает казаться, что они вовсе ее и не навещали, никогда этого не было. Визит их как будто бы был не реальным, а как бы сновидением. Рассказывает, что такие переживания ей были свойственны всегда, чуть ли не с детства. У нее часто наступало чувство сомнения в реальности очевидных фактов, знакомое и близкое иногда казалось совершенно незнакомым. Наряду с этим она обладала таким пластическим и ярким воображением, что, например, читая любимую книгу, ярко представляла себя участницей определенных ситуаций -- читая своего любимого писателя Диккенса, как наяву, жила вместе с его героями в Англии.

При свидании с родными оживляется, подробно обо всем расспрашивает, живо интересуется знакомыми, театром, новыми постановками, своими учениками.

Галлюцинации отрицает. Бреда не высказывает. Память на прошлые и текущие события сохранена. Все остальные интеллектуальные функции без отклонений. Повышенная утомляемость при проведении психологического исследования.

Физическое состояние удовлетворительное. Иногда жидкий стул. Гемограмма. Гемогл. 70 %, эр. 3 620 000, индекс 0,95, л. 6800, РОЭ 26 мм/ч, сегм. 49 %, пал. 5 %, лимф. 33 %, мон. 1 %, эоз. 11 %, баз. 1 %.

Катамнез (письмо дочери больной от 15 января 1940 г.). «Состояние больной периодически, через две-три недели, ухудшается. Все же периоды ухудшения продолжаются несколько меньше времени, чем хорошее состояние. Во время ухудшения у нее наступает тревога, появляются страхи, она беспокоится, бормочет, иногда даже громко кричит, часто отказывается от пищи, очень сильно худеет. В это время я ее держу в постели, так как замечаю, что будучи на ногах она больше волнуется и буквально всего боится. Правда, она и в хорошие периоды большую часть времени проводит в постели. Делать что-либо она из-за слабости и неспособности ничего не может. Между тем в хорошие периоды она всем интересуется, принимает участие в общих разговорах, так же, как и раньше, логично рассуждает на все темы».

Наш третий случай, клинически, является наиболее сложным и диагностически спорным. Описываемый здесь психоз развился у женщины, так же как и во втором случае, психопатического склада. По своему характеру больная принадлежала к кругу несколько экспансивных и в то же время астенических личностей, с тревожно-мнительными чертами характера. Подобный склад характера, и даже более ярко выраженный, имели ее братья, мать и другие родственники по материнской линии. Вместе с тем психических заболеваний ни у кого из родных больной не было. Сама больная также, вплоть до настоящего времени, всегда была здорова.

Настоящее заболевание началось приблизительно через год после окончания менструаций и вскоре после операции по поводу непроходимости кишечника. Картина психоза, по сравнению с предыдущими двумя случаями, здесь была значительно многообразней. Наряду с основным синдромом -- тревожно-тоскливым состоянием, в течение психоза наступали другие, не наблюдавшиеся у двух предыдущих больных, состояния -- маниакальное, выраженное аментивное и ката-тоноподобное. Больше того, картина самого тревожно-тоскливого состояния несколько отличалась от подобных же состояний, наблюдавшихся в предыдущих случаях. Отличие заключалось в наступлении, по временам, явлений деперсонализации, отчуждения внешнего мира, переживания нереальности, расстройства схемы тела и даже бредового восприятия (больные изображают змей и это имеет какое-то значение для нее) -- симптомов, заставляющих думать о шизофрении. Однако все перечисленные явления обычно наступали только на высоте тревожно-тоскливого состояния и были чрезвычайно нестойки. Причем переживания нереальности окружающего и отчуждения были и ранее свойственны больной -- черта, присущая, по Курту Шнейдеру, многим психопатам и прежде всего астенического круга, к которому принадлежала и наша больная. Оценка переживаний, напоминавших бредовое восприятие и передачу мыслей, осталась не совсем ясной. Возможно, что возникновение их было связано с существованием, в то время, расстройства сознания типа онейроидного. Для правильной оценки было особенно важным также то, что подобные способы переживания наступали, помимо тревожно-тоскливого периода, во время состояния, напоминавшего позднюю кататонию. В эти периоды больная была почти ступорозна, часто недоступна и иногда, правда очень редко, негативистична.

Далее, предположение о шизофрении исключалось совокупностью клинической картины всех этапов течения психоза. Для шизофрении было не характерно ни наступление, в виде фаз обострений психоза, ни светлые промежутки, в течение которых можно обнаружить вполне сохранную личность, ни выраженное маниакальное состояние, ни, наконец, сопровождение психоза явлениями кахектического истощения, тяжесть которого также циклически колебалась.

Исход психоза, при первом впечатлении, мог также напоминать состояние хорошей ремиссии после перенесенного шизофренического приступа. Однако картина исхода по существу исчерпывалась состоянием астении с явлениями некоторого снижения уровня личности. На фоне подобной астении несколько ярче выступали черты -- сомнение в реальности очевидных фактов, -- свойственные всегда больной. Подобную стойкую астенизацию личности с некоторым аффективным уплощением и сужением круга интересов Р.Е.Люстерник считал как раз характерным признаком для исходов пресенильных психозов. Правда, в дальнейшем некоторыми авторами (П.Д.Фридман, отчасти П.М.Зиновьев и М.Н.Полибина) это оспаривалось и подобная картина исхода расценивалась в качестве подтверждения правильности отнесения такого рода случаев к шизофрении. Собственно, у нашей больной думать об исходе еще невозможно. Как следует из катамнеза, свойственные данному заболеванию циклические колебания в состоянии по-прежнему продолжают наступать. Можно говорить лишь о некотором затухании остроты процесса, но не об окончании болезни.

При дифференциальной диагностике этого случая вставал вопрос и о маниакально-депрессивном психозе, видоизмененном возрастом обратного развития, -- в плане структурной диагностики (Канта, Гейера, Люстерника, Андреева). Однако как маниакальное состояние, так особенно и депрессивное по клинической картине резко отличалось от подобных же состояний циркулярного психоза. Подавленное состояние характеризовалось не тоской, а тревогой, с бредовыми представлениями, страхом и суетливым возбуждением.

Течение его было постоянно экзацербирующим. Сопровождалось оно нарастающим маразмом, профузными поносами, временами приступами прожорливости, постоянно имелись не утренние, как при депрессии, ухудшения состояния, а вечерние. Особенностью маниакального состояния было: вкрапление в его картину приступов подавленного состояния, внезапное появление тревоги среди веселья, постоянное просвечивание чувства беспомощности, с одновременным преобладанием в картине эйфорической беспечности, а также наличие нарастающего маразма.

В период наиболее выраженного физического маразма маниакальное состояние сначала приобрело характер спутанной мании, а затем сменилось тяжелым аментивным состоянием. Появление спутанной мании, конечно, не исключало циркулярной природы маниакального состояния, оно лишь говорило за участие в его патогенезе экзогенного фактора (Бострем). Однако дальнейшее развитие аменции указывало на преобладание экзогенных факторов в патогенезе психоза, а может быть, даже свидетельствовало, при учете всех соматических изменений, о гетерономной природе самого маниакального состояния. Интересно, что при интеркуррентном заболевании, как у первой больной, так и здесь, на высоте маразма развивалось не делириозное, а аментивное состояние, т.е. та форма реакции, возникновение которой, в какой-то мере, обусловливается «абиотическими» (по терминологии П.Е. Снесарева) -- дегенеративными и атрофическими процессами в центральной нервной системе.

Экзогенная этиология психоза в этом случае исключалась отсутствием соматического заболевания. Также, на основании как клинической картины психоза, так и данных соматического исследования, нельзя было говорить здесь и об артериосклеротическом психозе.

Картина психоза, в которой доминирующее положение занимали наступающие в виде фаз тревожно-тоскливые состояния и развивалась, параллельно ему, при отсутствии внешних причин, кахексия, целиком совпадала с тем заболеванием, которое носит название пернициозной формы пресенильных психозов. Этой диагностике не противоречило ни развитие аментивной спутанности, ни состояния поздней кататонии, ни даже отсутствие летального исхода. По классификации Фюнфгельда этот случай ближе не ко второй, а к третьей группе пернициозной формы пресенильных психозов. О возможности выздоровления с дефектом при указанных формах говорили как Крепелин, так и Фюнфгельд. Особенностью клинической картины этого случая было существование, в течение некоторого времени, маниакальной фазы. Правда, на возможность возникновения в подобных случаях легких эйфорических состояний, в свое время, указывал Гауни. Более того, Крепелин прямо говорил о схожести с маниями некоторых состояний указанных форм пресенильных психозов. Интересно, что, описывая клинику аутохтонных психозов страха, Леонгард указывал на частоту возникновения в течение их своеобразных маниакальных фаз, характеризующихся отсутствием вихря идей, моносимптомностью состояния.

Течение психоза в этом случае может быть иллюстрацией близости тревожно-тоскливых состоянии к так называемым двигательным психозам, к которым возможно отнести и позднюю кататонию. На подобное родство, в свое время, уже указывал Вернике -- первый, выделивший оба из перечисленных состояний. О подобной близости, на материале пресенильных и климактерических психозов, говорили Дэблин, С.И. Консторум и С.И. Коган.

Анализ клинической картины психоза у данной больной может также указывать на относительность существующего деления пресенильных психозов на отдельные формы. В этом случае наряду с тоскливо-тревожными состояниями развивались и кататонические. Заболевание не привело больную к смерти, а закончилось исходом в дефект. Правда, говорить о каком-либо исходе, как уже упоминалось, в данном случае еще нельзя, опасность летального исхода при явлениях физического маразма здесь далеко не исключена.

Среди чрезвычайно пестрой группы психозов, объединяемых, исходя, прежде всего, из возрастного признака, в группу инволюционных психозов, особое, пожалуй, и более ясное положение занимает описываемая здесь форма пресенильных психозов. В ней, как в фокусе, концентрируются все основные признаки инволюционных психозов, к которым, как известно, относятся -- тревожно-тоскливое состояние, расстройство деятельности желез внутренней секреции, тяжелое нарушение обмена веществ в организме, атрофические и дегенеративные процессы в ряде органов, в том числе и в головном мозгу. От этого центра конденсации во всех направлениях имеются, по-видимому, переходы хотя и к родственным, но все же отличающимся формам психозов. В одном из подобных направлений находится группа, характеризующаяся почти полным отсутствием явных соматических симптомов, малой интенсивностью тревожно-тоскливого состояния, но вместо этого богатая развитием понятных связей (случаи Канта, Люстерника, Андреева). В другом направлении имеются случаи с преобладанием атрофических процессов, распространяющихся и на головной мозг (некоторые формы старческого слабоумия Райхарда). И, наконец, в третьем направлении существует переход к симптоматическим психозам, возникающим в течение различных хронических соматических заболеваний.

В частности, об известной близости последних к инволюционным психозам, на основании анатомических исследований, говорил Фюнфгельд: «Весь комплекс анатомических изменений возраста обратного развития имеет далеко идущую зависимость от общего физического состояния и может быть реакцией организма на тяжелую общую вредность». Гораздо ранее Фюнфгельда, Керера и Браунмюля об этом писал Кацовский. В своем классическом исследовании анатомических изменений при пеллагрозных психозах он пришел к выводу об общности их с инволюционными и старческими изменениями. Конечно, говоря о родстве инволюционных психозов с экзогенными и старческими, мы имеем в виду лишь патогенетическое, а не этиологическое родство. В конечном итоге и само понятие инволюционных психозов является не столько этиологическим, сколько патогенетическим. По существу, в этом и заключается главная мысль последней работы о пресенильных психозах Керера.

На основании клинического, соматического и анатомического исследований наших случаев, с известной долей вероятности можно предположить, что основным нарушением во всех случаях было расстройство деятельности желез внутренней секреции, с последующим изменением обмена веществ в организме и интоксикацией, развитием токсической энцефалопатии П.Е. Снесарева. Вероятно, из всех желез внутренней секреции в первую очередь были поражены те, секрет которых обладает «энцефалотропным» действием, -- надпочечники, половые железы, щитовидная железа, гипофиз. Головной мозг страдал, по-видимому, вторично, психическое расстройство возникало симптоматически. Однако в наших случаях выражение -- симптоматически -- имеет только сугубо относительное значение. Вовлечение в страдание головного мозга, с его различными центрами регуляции трофики и обмена -- центры межуточного мозга, а мох<ет быть, и некоторые области коры, в свою очередь могло стать причиной глубокого нарушения обмена веществ в организме, трофического распада, маразма (церебральные кахексии Я.Е. Шапиро).