О злокачественной форме пресенильных психозов

Это тем более так, что интимная зависимость нейроэндокринной регуляции обмена веществ в организме в настоящее время общепризнана, в частности, ее особенно подчеркивают в своих работах М.Я. Серейский и Е.А.Попов. Поэтому возможно, что в результате вовлечения в страдание головного мозга часть соматических симптомов больных была центрального происхождения, т.е. в свою очередь тоже «симптоматической» природы. Клиническая картина во всех наших случаях создавала впечатление о постоянном существовании замкнутого круга взаимодействующих друг на друга причин -- создавала впечатление о своеобразной эндокринно-церебральной дегенерации, эндокринно-церебральной атрофии. Наличие последней подтверждалось и анатомическими данными. В двух наших случаях макро- и микроскопическое исследование обнаружило, наряду с атрофическими изменениями в железах внутренней секреции и, прежде всего, надпочечниках, некоторые атрофические изменения коры головного мозга -- сочетание, по литературным данным, наиболее часто встречающееся.

Говоря, в описанных трех случаях, об эндокринно-церебральной дегенерации, эндокринно-церебральной атрофии как патогенезе злокачественной формы инволюционных психозов, мы, безусловно, не хотим этим самым такое понимание патогенеза распространить на все случаи и формы пресенильных психозов, сложность патогенеза которых достаточно известна (Т.А. Гейер). Приведенное сочетание следует рассматривать только в качестве одной из возможностей патогенеза подобных психозов, вернее, отдельных их форм. Более того, внутри них необходима дальнейшая дифференциация в зависимости от преимущественности поражения какой-либо одной из числа «энцефалотропных» желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, половые железы).

Что же касается этиологии плюригландулярного расстройства у наших больных, то она для нас осталась неизвестной. Климактерический период и возраст обратного развития во всех случаях и перенесенная операция в третьем случае, по-видимому, были только предрасполагающими причинами. Указание Фальта на возможность инфекционной этиологии множественной недостаточности желез внутренней секреции, протекающей то с преобладанием явлений нарушения деятельности надпочечников, то гипофиза, то щитовидной железы и всегда с кахексией, на материале наших случаев мы не могли подтвердить. Однако для обратного, т.е. для безоговорочного исключения экзогенной этиологии, у нас также нет основания. Вероятней всего, инволюция, помимо предрасполагающего влияния, имела и «направляющее» для развития болезни значение, обусловившее первоочередное и преимущественное поражение пока еще неизвестной этиологической вредностью желез внутренней секреции и других важнейших для обмена веществ органов.

Касаясь патогенеза злокачественных форм пресенильных психозов, мы невольно принуждены остановиться и на ряде вопросов клиники, психопатологии и патогенеза тревожно-тоскливого состояния, как преобладающего в картине указанных форм психозов. При оценке его мы неизбежно должны решить вопрос о самостоятельности указанного состояния в качестве отдельного синдрома.

Как известно, тревожно-тоскливое состояние, наблюдающееся, чаще всего и в наиболее чистой форме, в течение пресенильных психозов, представляет собой те картины состояний, которые в старой литературе описывались под самыми различными названиями: меланхолии с возбуждением (Гризингер), ажитированной меланхолии (Рихарц, Альбрехт), активной меланхолии (Шюле, Крафт-Эбинг) и психозов страха (Вернике, Форстер, Равак, Леонхард). Наряду с этим некоторыми авторами самостоятельность указанного состояния вообще оспаривалась (Шпехт, Дрейфус) и оно рассматривалось как атипичное депрессивное состояние. Наконец, другие оценивали его в качестве сложного образования -- синдрома второго порядка, -- возникающего в результате взаимодействия эндогенных (циклотимная конституция) и экзогенных (артериосклероз и др.) причин (Зеелерт, отчасти Бумке и Бирнбаум). Из новых авторов Вестерман и Штэрринг тревожно-тоскливое состояние рассматривали в виде одной из форм расстройства так называемой витальной эффективности. Большинство французских авторов (Бенон, Тарговля, Дид и Гиро и др.) так называемую анксиозную меланхолию описывают в качестве самостоятельного синдрома. Такие же взгляды высказывают Эпштейн А.Л. и Липшиц Л.Л.

Первым, кто дал психопатологический анализ тревожно-тоскливого состояния (ажитированной меланхолии), был Рихарц (1858). Несмотря на наивно-механистические атомистические воззрения, основные его положения -- что при ажитированной меланхолии имеется бледность представлений, что они возникают только в ограниченном пространстве, отдельными постоянно повторяющимися кусками, что всегда отмечается психическая истощаемость, что бред, в течение этого состояния, возникает только на высоте страха -- остаются верными и в наши дни.

Дальнейшее исследование тревожно-тоскливых состояний (психозов страха) принадлежало Вернике. Основным расстройством указанных состояний Вернике считал физически переживаемый страх. Все другие симптомы он относил к вторичным, производным страха. К таким вторичным синдромам Вернике относил слуховые галлюцинации, растерянность, бредовые представления -- характера бреда самообвинения, иногда отношения, моторные расстройства -- плач, рыдание, слезливость. Страх, особенно интенсивный, захватывает, по Вернике, главным образом аллопсихическую и со-матопсихическую сферы. Аутопсихические тревожные представления возникают только при слабом проявлении страха. Аллопсихическая ориентировка в течение тревожно-тоскливых состояний всегда остается сохранной, аутопсихическая постоянно изменяется. Случаи ажитированной меланхолии Вернике включались в группу психозов страха.

Все последующие описания тревожно-тоскливых состояний не внесли ничего нового. О тоскливо-тревожных состояниях в настоящее время говорят тогда, когда в клинической картине имеются беспричинно возникшее «застывшее» тревожно-тоскливое настроение, суетливое, часто стереотипное, двигательное возбуждение, нестойкие слуховые галлюцинации, бредовые представления -- характера самоуничижения или предстоящей гибели, или отношения, ограниченный круг однообразно повторяющихся представлений, и все это на фоне ясного сознания.

Как уже упоминалось, ряд авторов вообще отрицал синд-ромологическую самостоятельность этого состояния, другие наоборот настаивали на ней, даже выделяя тревожно-тоскливое состояние из группы ему родственных (Равак, Медов). В этом отношении указанные авторы не соглашались с Крепелином и Ланге, объединившими, вслед за Вернике, в синдроме тревоги все состояния страха, одинаково наблюдающиеся в течение многих психозов -- шизофрении, эпилепсии, инволюции и некоторых экзогенных психозов.

В работах 1937--1939 гг. Леонгард вновь после Вернике стал защищать существование аутохтонных психозов страха. По его описанию, существует два вида подобных психозов. Первый характеризуется тяжелейшим страхом, сопровождающимся или резким возбуждением, или застыванием; как содержание страха, так и возбуждение чрезвычайно однообразны, почти стереотипны, возникновение галлюцинации целиком обусловлено страхом. Психозы второго вида отличаются преобладанием явлений растерянности, идеи отношения и обманов чувств. В том и другом случаях состояния страха могут сменяться маниакальными фазами, характеризующимися наступлением безграничного довольства или экстаза -- в случаях второго вида психозов страха.

На основании данных только что приведенных историй болезни, мы считаем возможным отмечать тревожно-тоскливые состояния от состояний выраженного страха, возникающего в течение ряда эндогенных и экзогенных психозов. Несмотря на то, что в тех и других случаях в основе состояния лежит эндогенно возникающее расстройство витальных аффектов, оба состояния, как нам кажется, феноменологически, клинически и патогенетически не одинаковы.

Аффективное расстройство в тревожно-тоскливом состоянии целиком относится к разряду стенических аффектов; в страхе же, возникающем в начальные периоды ряда эндогенных и экзогенных психозов, содержится много стенических компонентов -- «нападение защищающегося». Больной в тревожно-тоскливом состоянии с чувством обреченности и покорности, как бы в силу возмездия, ждет гибели, казни, приговора. Форму возмездия он уже часто предугадывает, и его больше мучает не само возмездие, а лишь ожидание его, «выхода нет», «все погибло». Наоборот, в состоянии страха чувство обреченности и покорности отсутствует -- все окружающее содержит смертельную опасность, угрозу жизни, и этого нужно бояться и бороться с опасностью. При этом опасность всегда переживается в виде неопределенной, неясной, смутной угрозы. Если в тревожно-тоскливом состоянии круг представлений сужен, ограничен однообразно повторяющимися идеями, то в состоянии страха он довольно разнообразен и очень меняется. Больной в состоянии страха остро наблюдает окружающее, пытается строить догадки, выводы, постоянно сопоставляет виденное с предполагаемым. Пытаясь познать опасность, он мобилизует весь свой прошлый жизненный опыт, в то время как в тревожно-тоскливых состояниях этого использования прошлого опыта никогда не наблюдается. Высказывания больных, находящихся в тревожно-тоскливом состоянии, вне зависимости от среды и культурного уровня, необычайно сходны и однообразны: «я погибну, меня сожгут», «отрежут руки и ноги», «дети погибли», «дом сгорел».

Если страх может, в ряде случаев, придавать всему окружающему богатый содержанием бредовой смысл (относимый Ясперсом, в случаях острой шизофрении, к психологически понятным реакциям), то в тревожно-тоскливых состояниях бредовое содержание ограничивается рамками повседневной ситуации (например, непосредственно больничной; см. замечания по близкому поводу Курта Шнейдера). Подобная обыденность содержания бреда, в свое время, подчеркивалась Крепелином, при описании им пресенильного бреда ущерба. На эту особенность недавно также указал А.З. Розенберг.

Слуховые галлюцинации, возникающие во время тревожно-тоскливых состояний, имеют иллюзорный, по П. Шредеру, характер, содержание их всегда непосредственно вытекает из бреда и так же, как и содержание бреда, однообразно. Слуховые галлюцинации в состоянии страха, возникающего в течение ряда эндогенных и экзогенных психозов, протекающих без изменения сознания, появляются редко, судя по описаниям начальных случаев шизофрении, содержание их бедно (чаще всего оклики).

Далее также различен и тип психомоторных расстройств. Если в состоянии страха наблюдается мышечное напряжение, целенаправленные, исходя из оцениваемой ситуации, действия, бурное возбуждение характера защиты и нападения, то в тревожно-тоскливом состоянии часто наблюдается суетливое, обычно бесцельное, довольно быстро истощающееся и вновь возникающее двигательное возбуждение. Больные в состоянии страха редко плачут. В тревожно-тоскливом состоянии постоянно отмечаются громкие вопли и «причитания», однотонное «хныканье», назойливые сетования и жалобы, однообразное тревожное выражение лица, обычно с устремленным в одном направлении, застывшим взглядом.

Ориентировка в месте, времени и окружающем в состоянии страха, в случаях с ясным сознанием, сохраняется. В тревожно-тоскливых состояниях очень часто нарушается ориентировка во времени. Иногда отмечается лишь суммарная ориентировка в окружающем.

Состояния страха обычно непродолжительны, тревожно-тоскливые состояния могут тянуться неделями и даже месяцами.

Конечно, к тем и другим состояниям нужно относиться только как к синдромам, возникающим в течение различных болезней. Такая точка зрения в свое время (1907) была высказана Липманом в прениях по докладу Циэна о психозах страха. Липман тогда указывал, что психозы страха нужно рассматривать только в качестве синдрома, наступающего, подобно делирию, при всех болезнях.

Отличие тревожно-тоскливых состояний от депрессивных известно. Несмотря на стремление некоторых рассматривать указанные состояния в качестве атипичной депрессии, большинство авторов (Дэблин, Альбрехт, Медов, Равак и др.) постоянно отстаивали синдромологическую самостоятельность тревожно-тоскливых состояний. Бесплодную, однообразную суетливость, застывшую тревогу, появление бредовых идей своеобразного содержания невозможно понять ни с точки зрения атипичной депрессии (депрессия с расторможением), ни как смешанное состояние. Вместе с тем оба синдрома безусловно принадлежат к группе состояний патологического нарушения витальной аффективности (Вестерман, Штерринг).

Для правильной клинической оценки, а также для понимания некоторых сторон патогенеза тревожно-тоскливого состояния должна иметь значение и попытка установления той или иной степени корреляции этого синдрома с определенными соматическими и морфологическими изменениями. Как показывает наблюдение над тревожно-тоскливыми состояниями, как развивающимися во время ряда соматических заболеваний, так и в течение болезни в только что приведенных случаях, указанные состояния возникают только тогда, когда во всем организме и в центральной нервной системе начинают развиваться определенного типа процессы -- деге-неративно-атрофические, захватывающие почти все без исключения органы, по-видимому, с преимущественным и первоочередным вовлечением в этого рода страдание всей эндокринной системы и головного мозга, с его вегетативными центрами.

Клинически соматические изменения, развивающиеся параллельно тревожно-тоскливому состоянию, характеризуются чаще всего медленно нарастающей, циклически затихающей и вновь обостряющейся кахексией, периодически наступающими профузными поносами, нарушением сна в виде развития стойкой бессонницы, изменением аппетита (прожорливостью или полным отсутствием аппетита), иногда расстройством акта мочеиспускания, наступлением амимии и некоторых других подкорковых расстройств. Почти постоянно отмечается диссоциация между тяжестью кахексии и хорошим состоянием крови, в том числе и процентным составом гемоглобина (зависящим, вероятно, от состояния обезвоживания организма в связи с профузными поносами).

Морфологически, по-видимому параллельно, в качестве адекватного субстрата (Браунмюль), подобному состоянию развиваются дегенеративные изменения интоксикационного характера во всем организме, в том числе и в области головного мозга. Однако последнее, как по П.Е .Снесареву, так по Оксала, Фюнфгельду и Браунмюлю, является общей неспецифической реакцией организма на тяжелую вредность. На значение инволюционных изменений в коре головного мозга, для возникновения тревожно-тоскливого состояния, в свое время также указывали Райхардт и отчасти Бирнбаум.

Вероятно, возникновение тревожно-тоскливого состояния в какой-то мере зависит и от локального поражения области межуточного мозга. Правда, все выводы в этом направлении должны быть чрезвычайно осторожными, ограниченными имеющимися указаниями о том, что локализация расстройства не есть локализация функций (Гуревич М.О.) и о так называемой «стабильности общих функций мозга» Фюнфгельда.

Нам кажется, что на основании даже простого сопоставления всех вышеприведенных -- психопатологических, клинических и морфологических -- данных можно, в той или иной мере, говорить о синдромологической самостоятельности тревожно-тоскливого состояния. Одновременно мы должны отметить, хотя бы даже только на материале приведенных историй болезни, патогенетическую близость этого состояния к аментивному синдрому, а также к акинетическим и гиперкинетическим состояниям. Последнее особенно подчеркивал Вернике при своем описании как психозов страха, так, особенно, и ажитированной меланхолии.

Возникновение тревожно-тоскливых состояний, в картине того или иного психоза, обычно рассматривается в качестве возрастной патопластики, видоизменяющей, в той или иной мере, форму его проявления, причем развитие тревоги, часто с идеями ущерба и гибели, понятным образом выводится из возрастных особенностей человеческой психики.

Однако этот твердо установленный факт влияния возраста на формообразование психоза можно объяснить не только его прямым воздействием. Здесь гораздо важнее биологическое значение возрастных особенностей всего организма в целом, определяющих патогенез любой болезни. Преобладание в пожилом возрасте аментивных, депрессивных, тревожно-тоскливых, акинетических и других близких состояний вряд ли можно объяснить просто прямой, «понятной» зависимостью от возрастных особенностей психики. Возникновение перечисленных состояний, вероятно, зависит от поражения определенных систем организма (в первую очередь эн-докринно-трофически-церебральных) и развития, может быть, локальных, определенного типа процессов в головном мозгу. Конечно, то и другое, в свою очередь, обусловливается не только действием тех или иных этиологических факторов, но и возрастом, играющим роль не предрасполагающей причины, а определяющим направление развития в организме той или иной болезни. Собственно только так и должна объясняться отмечаемая Керером частота возникновения в возрасте инволюции родственных по клинической картине, но различных по этиологии, отдельных форм психозов -- собственно пресенильные, эндогенно-органические и протрагированные симптоматические (возникающие на почве рака, пеллагры, анемии, диабета и т.п.) психозы.

Казалось бы, что непосредственное «прямое» воздействие возрастных особенностей психики на форму проявления психоза должно было бы, прежде всего, сказаться на содержании и форме реакций фона. Однако и здесь тип реакций фона обусловливается в первую очередь характером изменения почвы. Так, появление бредовых идей отношения и гибели непосредственно зависит, вне прямой связи с возрастом, от развития тревожно-тоскливого состояния, создающего для возникновения их благоприятную почву -- каузальную.

Список литературы

1. Андреев М.П. Структура пресенильных психозов//Работы психиатрической клиники Казанского государственного университета. - 1928.

2. Гейер Т.А. К вопросу о пресенильных психозах//Труды психиатрической клиники. -- Вып. I. -- Казань.

3. Гиляровский В.А., Зиновьев П.М. Случай пресенильного заболевания с кататоническими явлениями//Современная психиатрия. -- 1913. - № 1.

4. Констюрум СИ., Коган СИ. К казуистике инволюционных психо-зов//Проблемы пограничной психиатрии. -- 1935.

5. Люстерник Р.Е. К учению о пресенильных психозах//Труды психиатрической клиники (Девичье поле). -- Вып. II и III.

6. Полибина М.Н. О психических заболеваниях инволюционного воз-раста//Проблемы психиатрии и психопатологии. -- 1935.

7. Фридман П.Д. К пересмотру вопроса о нозологической сущности пресенильного психоза//Труды психиатрической клиники (Девичье поле). -- Вып. V.

Размещено на Allbest.ru