ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа посвящена апробации и адаптации МКФ для использования у детей школьного возраста, больных ДЦП. Программа исследования приведена в таблице 4.

Таблица 4 - Программа исследования

Задачи исследования	Применяемые методики	Полученные результаты
Обзор литературных данных по изучаемой проблеме.	Поиск литературных источников за 10 лет.	Изучено 90 публикаций отечественных и зарубежных авторов
Изучить структуру, динамику и распространенность ведущих причин инвалидности у детей школьного возраста с хроническими неврологическими заболеваниями по г. Астана за 2007-2009 гг.	Статистический анализ полученных данных.	Проанализированы ведомственно-статистическая отчетность №7 за 2007-2009гг. по г. Астана
Оценить функциональный статус детей с неврологическими заболеваниями с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья;	Анкетирование с использованием опросника МКФ, введение данных респондентов в специализированную компьютерную программу.	Проведено анкетирование 90 детей
Разработать методические рекомендации по использованию Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у детей, больных ДЦП в Казахстане	Использование рекомендаций ВОЗ и опыт проведенного исследования	Разработаны шаблоны оценки, подготовлены методические рекомендации

Изучена структура, динамика и распространенность ведущих причин инвалидности детей школьного возраста по г. Астана. Источниками статистических данных послужили отчеты по установлению инвалидности среди детского населения по г. Астана за 2007-2009 годы форма №7-д и демографический ежегодник Казахстана (сплошная выборка). Проведенное исследование включало ретроспективный сравнительный анализ динамики инвалидности детского населения г. Астана за исследуемый период.

Согласно данным статистического ежегодника Казахстана, в целом, по республике, отмечается рост численности детей инвалидов, получающих государственное социальное пособие по инвалидности.

На следующем этапе исследования проведена оценка состояния здоровья детей и подростков по МКФ; апробация, адаптация и отработка методических приемов МКФ при оценке функционального статуса детей инвалидов неврологического профиля; особенности применения МКФ для оценки функционального статуса детей и подростков школьного возраста.

Исследованию подвергались дети и подростки школьного возраста, больные хроническими неврологическими заболеваниями и их карты реабилитации пациента. Исследование проводились в Республиканском детском реабилитационном центре города Астана в 2010 году у детей школьного возраста, проходивших курс реабилитации в отделении «Балбулак». При проведении оценки функционального статуса по системе МКФ, был использован вариант специализированной анкеты ВОЗ для комплексной оценки лиц с инвалидностью (Ким С.В. Приложение 1).

Заполнение анкет проводились путем персонального опроса и конфиденциального интервьюирования подростков и/или родителей детей инвалидов. В целом заполнение анкет занимало 30-35 минут.

Оценка функционального статуса включала анализ нарушений функций и структур организма больных, их личностных характеристик, наличия затруднений в его окружении и ограничений жизнедеятельности. Нарушения функций и структур были получены из карты реабилитации пациента. Путем опроса были выявлены способности и ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения и применения знаний и межличностной коммуникации. Кодирование оценки по МКФ включало в себя:

b - Функции тела

s - Структуры тела

d - Активность и участие

е - Факторы окружающей среды

Также путем опроса была получена дополнительная информация:

- Качество здоровья интегрально и по 6 доменам

- Финансовая защита

- Дополнительные вопросы по 4 доменам DALY

Данные полученные при анкетировании вводились в специально разработанную автоматизировано - информационную программу (Ким С.В.). Необходимость программы диктовалась отсутствием опыта практического применения, обилием сфер оценки и строгого соблюдения порядка и оценки. Статистическая обработка проводилась классическим методом стандартной вариационной статистики с помощью MS Excel.

Были обследованы 90 детей школьного возраста, больных хроническими неврологическими заболеваниями, проходивших курс реабилитации в Республиканском детском реабилитационном центре.

Лица женского пола составили 35,5%, лица мужского пола 64,5% (таблица 5).



Таблица 5 - Половозрастной состав обследованных лиц

Возраст	Итого	жен	муж
8-11 лет	7	5	2
12-15 лет	39	15	24
16-18 лет	44	12	32
Итого:	90	32	58



ГЛАВА 3. ИНВАЛИДНОСТЬ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ

3.1 Основные причины инвалидности детей школьного возраста с хроническими неврологическими заболеваниям (г.Астана)

Были проанализированы отчеты по установлению инвалидности среди детского населения по г. Астана за 2007-2009 годы форма № 7-д [79, 80, 81]. Был вычислен интенсивный показатель на 10000 населения соответствующего возраста [82, 83, 84].

По результатам анализа за 2007-2009 годы по г. Астана выявлено, что первое место по установлению инвалидности занимают врожденные пороки развития, деформации и хромосомные нарушения. На втором месте - заболевания нервной системы, на третьем - психические расстройства и расстройства поведения. В совокупности эти три нозологии являются причиной почти 70% случаев первичной инвалидности у детей.

Анализ инвалидности по результатам первичного освидетельствования детей до 18 лет за 2007-2009 годы по городу Астана выявил, что всего освидетельствовано за 2007 год 678 ребенка, в 2009 году 873 детей. Из них признано инвалидами за 2007 год - 640 детей, за 2009 год - 827 детей (Таблица 6).

Таблица 6. Результаты освидетельствования детей в возрасте до 18 лет с заболеваниями нервной системы в бюро МСЭ по г. Астана за 2007 - 2009 гг.

Показатель	2007 год	2008 год	2009 год
Всего освидетельствовано	678	734	873
Из них детей с заболеваниями нервной системы	138	176	207
В том числе направлены впервые	48	72	80
Направлены повторно	90	104	127
Всего признано инвалидами	640	690	827
Из них детей с заболеваниями нервной системы	133	175	205
В том числе признаны инвалидами впервые	48	72	80
В том числе признаны инвалидами повторно	85	103	125

В 2007 году по г. Астана признаны инвалидами неврологического профиля - 53 детей школьного возраста, что составляет 8,04/10000 детей соответствующего возраста. (детей школьного возраста 65928.). Из них детей с ДЦП - 45 (6,8/10000), 3детей были признаны инвалидами вследствие болезней нервов, нервных корешков и сплетений. Остальные причины были представлены единичными случаями воспалительных заболеваний центральной нервной системы, болезнями нервно-мышечного соединения и мышц и другими нарушениями нервной системы.

В 2008 году признаны инвалидами неврологического профиля 60 детей, что составило 9,02/10000 детей соответствующего возраста, из них детей с ДЦП-47 (7,06/10000), воспалительные заболевания центральной нервной системы у 4 детей. (детей школьного возраста - 66487). 4 ребенка признаны инвалидами вследствие воспалительных заболеваний нервной системы.

В 2009 году признаны инвалидами неврологического профиля 63 ребенка, что составляет 9,1/10000 населения соответствующего возраста. Инвалидность с ДЦП-у 42 детей, что составляет 6,11/10000 детей ( детей школьного возраста - 68635). 2 ребенка были признаны инвалидами вследствие болезней нервов, нервных корешков и сплетений.



Рисунок 2 - Динамика инвалидности детей школьного возраста вследствие болезней нервной системы по г. Астана за период 2007-2009 годы.

Таким образом, удельный вес детей, признанных инвалидами вследствие патологии нервной системы, в течение 3 лет остается высоким и, кроме того, отмечен ежегодный рост этого показателя. Основной инвалидизирующей нозологической формой заболевания стабильно является ДЦП. Полученные данные совпадают с данными литературных источников.

В динамике отмечается рост первичной инвалидности среди детей вследствие болезней нервной системы с 20,7% в 2007 году до 24,78% в 2009 году в структуре общей первичной инвалидности.

Общее число детей, направленных на освидетельствование в учреждение МСЭ, в течение 3 лет увеличивается, также ежегодно растет число детей направленных на освидетельствование с заболеваниями нервной системы.

В структуре детской инвалидности вследствие заболеваний нервной системы в течение всего изучаемого периода 1-е место стабильно занимает детский церебральный паралич (ДЦП), доля которого имеет некоторую тенденцию к снижению.

3.2 Оценка функционального статуса детей школьного возраста по системе МКФ

Из 90 обследованных по классическим подходам оценки инвалидности в Казахстане 75 детей имели статус «инвалид детства», из них 68 детей имели заболевания нервной системы, у 6 детей - последствия травм нервной системы, у 1 - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (таблица 7).

Таблица 7 - Структура детей инвалидов по системам организма и группам инвалидности

Раздел МКБ-10	Наименование системы организма	Количество инвалидов детства
6	Болезни нервной системы	68
16	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	1
19	Травмы, отравления и другие последствия воздействия	6
	Итого:	75

Распределение детей по диагнозу, не имеющих инвалидность была представлена следующими нозологиями: ДЦП, паралич Дюшена - Эрба вследствие родовой травмы, прогрессирующая мышечная дистрофия, последствия черепно-мозговой травмы, последствия перенесенной нейроинфекции, энурез, синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии. Следует отметить, что из количества опрошенных пациентов 16,6% детей, получающих реабилитационную помощь, не являются инвалидами по классическому подходу в Казахстане, но имеют определенные ограничения жизнедеятельности и нуждаются в реабилитации.

При детализованном распределении детей инвалидов по нозологиям у 63 имелся ДЦП, у 5 детей - последствия травм головы, у 4 - доброкачественная внутричерепная гипертензия (таблица 8).

Таблица 8 - Структура обследованных инвалидов по коду МКБ - 10

Код МКБ-10	Название диагноза	Количество
G80	Детский церебральный паралич	63
T90	Последствия травм головы	5
G93	Другие поражения головного мозга	3
T92	Последствия травм верхней конечности	1
P14	Родовая травма периферической нервной системы	1
G71	Первичные поражения мышц	1
G56	Мононевропатии верхней конечности	1
	Итого:	75

В таблице 9 показано распределение детей по формам ДЦП.

Таблица 9 - Распределение детей по формам ДЦП

Код МКБ-10	Форма ДЦП	Количество	Доля
G80.0	Спастический церебральный паралич	3	4,8%
G80.1	Спастическая диплегия	26	41,2%
G80.2	Детская гемиплегия	19	30%
G80.3	Дискинетический церебральный паралич	6	9,6%
G80.8	Другой вид детского церебрального паралича	9	14,3%
	Итого:	63	100%

Из таблицы следует, что из всех форм ДЦП чаще встречались дети со спастической диплегией - 41,2%, затем с детской гемиплегией - 30% и с дискинетической формами - 14,3% ДЦП.

У 18 детей с диагнозом ДЦП имелись болезни глаз и его придаточного аппарата (атрофия зрительного нерва-4 случая, миопия - 4, астигматизм, катаракта, отслойка и разрывы сетчатки и другие заболевания глаз по 1 случаю). У 6 детей встречалось сочетание ДЦП с эпилепсией, у 11 - с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Также имелись сочетание в виде гидроцефалии, гипотиреоза, ожирения.

Также была получена следующая информация по дополнительным вопросам:

- 30 детей (33%) нуждались в обслуживании в бытовой жизни, из них 18 (20%) необходим посторонний уход и обслуживание.

- 19 (21%) нуждались в помощнике.

- 11 детей используют вспомогательное устройство для передвижения.

При учете нарушений по доменам МКФ оценивались нарушения, превышающие незначительные, так как незначительные признаки возникают и у здоровых людей. В таблице 10 показана общая структура нарушений функций по системам организма по доменам первого уровня, а в таблице 11 - детализированные нарушения функции организма, отсортированные по частоте встречаемости.

Таблица 10 - Нарушения функций по системам организма по доменам первого уровня у обследованных

Код	Название	Количество	Доля
b7	Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	67	46,9%
b2	Сенсорные функции и боль	37	25,9%
b1	Умственные функции	34	23,8%
b4	Функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем	3	2,1%
b5	Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма	2	1,4%
	Итого:	143	100%

Ребенок может одновременно иметь несколько нарушений функций. Наиболее частые причины это нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением функции - 46,9%, сенсорные функции и боль 25,9%. При детализации нарушенных функций у 66 обследованных отмечается снижение мышечной выносливости и силы или 17,4% в общем количестве нарушенных функции. Нарушение функции подвижности сустава выявлено у 62 опрошенных что составило 16,3% в общем количестве нарушенных функции.

Таблица 11 - Нарушение функций по доменам второго уровня

Код	Название	Количество	Доля
b735	Мышечная выносливость	66	17,4%
b730	Мышечная сила	66	17,4%
b710	Подвижность сустава	62	16,3%
b280	Боль	25	6,6%
b144	Память	23	6,1%
b210	Зрение	22	5,8%
b167	Речь	22	5,8%
b117	Интеллект (вкл. задержку, деменция)	20	5,3%
b164	Познавательные функции высокого уровня	17	4,5%
b156	Восприятие	14	3,7%
b140	Внимание	12	3,2%
b765	Непроизвольные двигательные функции	9	2,4%
b152	Эмоциональные функции	6	1,6%
b134	Сон	6	1,6%
b130	Волевые и побудительные функции	6	1,6%
b230	Слух	2	0,5%
b430	Функция крови	2	0,5%
	Итого:	380	100%

Причинами указанных функциональных отклонений были нарушения структур организма, связанные с движением, 64,5% и нервной системы - 24,5% (таблица 11). Среди нарушений структур, связанных с движением, преобладают нижние (49,6%) и верхние конечности (30,4%) (таблица 13). Из 66 детей, имеющих нарушения структур, связанных с движением 62 человека имеют нарушения структур нижних конечностей, 38 - нарушения структур верхних конечностей, т. е. большинство детей имеет нарушения структур как нижних, так и верхних конечностей.



Таблица 12 - Доля нарушений структур по доменам первого уровня

Код	Название	Количество	Доля
s7	Структуры, связанные с движением	66	64,7%
s3	Структуры, участвующие в голосообразовании и речи	3	2,9%
s2	Глаз, ухо и связанные структуры	8	7,8%
s1	Структуры нервной системы	25	24,5%
	Итого:	102	100%

неврологическое нарушение инвалидность детский

Таблица 13 - Детализированная структура нарушений структур организма по доменам второго уровня

Код	Название	Активность	Доля
s750	Нижняя конечность	62	49,6%
s730	Верхняя конечность	38	30,4%
s110	Мозг	25	20,0%
	Итого:	125	100%

В таблице 14 представлены общие типы ограничений активности и участия по доменам первого уровня, которые дети-инвалиды испытывают в повседневной жизни. В бытовой жизни испытывают ограничения 25% детей-инвалидов, в 24,3% случаев испытывают ограничения в мобильности, в 16% случаев - в самообслуживании.

Таблица 14 - Ограничения активности и участия по доменам первого уровня

Код	Название	Активность	Доля	Реализация	Доля
d1	Изучение и применение знаний	11	7,6%	11	2,8%
d2	Общие задачи и требования	20	13,9%	20	5,0%
d3	Общение	19	13,2%	19	4,8%
d4	Мобильность	35	24,3%	35	8,8%
d5	Самообслуживание	23	16,0%	23	5,8%
d6	Бытовая жизнь	36	25,0%	36	9,1%
	ИТОГО	144	100,0%	397	100,0%



Активность показывает степень ограничения индивида выполнить задачу или действие без помощника или приспособления. Реализация показывает степень ограничения для выполнения задачи или действия при помощи приспособлений или помощника, т. е. показывает насколько улучшается его возможность принимать участие в жизненной ситуации. Соответственно, с помощью приспособлений или помощника в некоторых случаях более чем в 2 раза увеличивается функциональная способность ребенка инвалида. В таблице 15 показаны ограничения активности с детализацией.

Таблица 15 - Ограничения активности и участия по доменам второго уровня

Код	Название	Активность	Доля	Реализация	Доля
d110	Использование зрения	15	5,8%	15	3,1%
d115	Использование слуха	1	0,4%	1	0,2%
d140	Усвоение навыков чтения	10	3,9%	10	2,1%
d145	Усвоение навыков письма	11	4,2%	11	2,3%
d150	Усвоение навыков счета (арифметика)	10	3,9%	10	2,1%
d175	Решение проблем	7	2,7%	7	1,5%
d210	Выполнение отдельных задач	6	2,3%	6	1,2%
d220	Выполнение многоплановых задач	7	2,7%	7	1,5%
d310	Восприятие устных сообщений	5	1,9%	5	1,0%
d315	Восприятие сообщений при невербальном способе общения	5	1,9%	5	1,0%
d330	Речь	10	3,9%	10	2,1%
d335	Составление и изложение сообщений в невербальной форме	5	1,9%	5	1,0%
d350	Беседа	8	3,1%	8	1,7%
d430	Подъем и перенос объектов	24	9,3%	24	5,0%
d440	Использование точных движений кисти (взятие, хватание)	23	8,9%	23	4,8%
d450	Ходьба	33	12,7%	33	6,8%
d465	Передвижение с использованием технических средств (инвалидное кресло, коньки, и т.д.)	23	8,9%	23	4,8%
d470	Использование пассажирского транспорта (автомобиль, автобус, поезд, самолет, и т.д.)	14	5,4%	14	2,9%
d475	Управление транспортом (велосипед и мотоцикл, автомобиль, и т.д.)	5	1,9%	5	1,0%
d510	Мытье	6	2,3%	6	1,2%
d520	Уход за частями тела (чистка зубов, бритье, уход, и т.д.)	6	2,3%	6	1,2%
d530	Физиологические отправления	6	2,3%	6	1,2%
d540	Одевание	6	2,3%	6	1,2%
d550	Прием пищи	6	2,3%	6	1,2%
d560	Питье	4	1,5%	4	0,8%
d570	Забота о своем здоровье	3	1,2%	3	0,6%
	ИТОГО	259	100,0%	482	100,0%

Наибольшее количество затруднений выявлено при ходьбе - 12,7%, подъем и перенос объектов - 9,3%, использование точных движений кисти (взятие, хватание), передвижение с использованием технических средств (инвалидное кресло, коньки, и т.д.) - по 8,9%. В 5,8% опрошенные испытывали трудности при использований зрения. По данным таблицы можно увидеть, что наибольшее количество затруднений встречаются при мобильности.

Таким образом, оценка функционального статуса по МКФ гораздо шире, объективнее и многообразнее, чем применяемая в настоящее время в Казахстане система оценки инвалидности. Существующая система оценки функциональных ограничений в Казахстане не позволяет достаточно полно и объективно описывать функциональный статус у детей с хроническими неврологическими заболеваниями.

В существующую систему медико-социальной оценки инвалидности необходимо добавить описание социальной дезадаптации индивида и в частности оценку адаптации к бытовой жизни, межличностным отношениям, главным сферам жизни.

На современном этапе в Казахстане необходим переход от существующей системы оценки инвалидности к Международной классификации функционирования.



ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ШАБЛОНОВ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

4.1 Шаблоны оценки активности и участия у больных детей с ДЦП

МКФ предлагает всеобъемлющие и общепризнанные рамки для описания функциональных ограничений [85, 86, 87]. МКФ дает исчерпывающие описания функционирования индивида, однако довольно сложна в повседневной практике. Как правило, обычным врачам требуется только часть категорий МКФ. Поэтому для определенных групп заболеваний предлагается разработать основные перечни оценок

Апробация МКФ показала, с одной стороны, огромный потенциал описания функциональных ограничений, а с другой - трудоемкость описания. Поэтому важной задачей была разработка основных шаблонов для описания функциональных ограничений у детей с ДЦП. Предложенные шаблоны предназначены для только первичной оценки. Если в результате первичной оценки будут выявлены новые субдомены ограничения, то рекомендуется провести их более углубленную оценку.

Проведенное исследование показало трудоемкость и длительность процесса анкетирования пациента (25-30 минут). После обследования было обнаружено, что при отсутствии опыта и регламента часто собиралась подробная информация по доменам, не имевших прямого отношения к функционированию поврежденных доменов или были нарушены незначительно.

В соответствии с поставленными задачами, был проведен анализ результатов, полученных при анкетировании детей-инвалидов с диагнозом ДЦП. Для оценки функционального статуса ребенка с ДЦП посчитали целесообразным условное выделение следующих групп: дети с интеллектуальными отклонениями и без интеллектуальных отклонений [88], так как в зависимости от сохранности интеллектуальных функций зависит степень его ограничений жизнедеятельности, активности и участия.

Дети с интеллектуальными отклонениями составили 25 (40%) детей разного возраста, лиц с различными спастическими формами ДЦП, мужского пола - 17 детей, женского - 8.

Дети без интеллектуальных отклонений составили 38 (60%) больных, идентичных по степени тяжести, возрасту и формам заболевания, лиц мужского пола - 24, женского - 14 детей.

Было проведено распределение нарушений активности по частоте встречаемости и степени нарушений.

Таблица 16 - Домены для обследования пациентов c ДЦП без интеллектуальных отклонений (шаблон)

Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
d4	Мобильность	d440	Использование точных движений кисти
		d450	Ходьба
		d465	Передвижение с использованием технических средств
		d470	Использование пассажирского транспорта
d5	Самообслуживание	d510	Мытье
		d520	Уход за частями тела
		d540	Одевание
		d550	Прием пищи
d6	Бытовая жизнь	d620	Приобретение товаров и услуг (посещение магазина)
		d630	Приготовление пищи
		d640	Выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды)

У детей без интеллектуальных отклонений предлагается оценивать три домена активности и реализации: мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь. Остальные домены у пациентов этой группы в целом находятся на том же уровне, что и у сверстников.

По нашему мнению, внутри домена «Мобильность», для первичного медицинского обследования следует выделить четыре субдомена: использование точных движении кисти, ходьба, передвижение с использованием технических средств и использование пассажирского транспорта. Их соотношение при обследовании может быть таким. Если степень ограничения самостоятельной ходьбы и использования точных движении кисти может быть оценена выше 25% (сохранено менее 75% от способности здоровых людей того же возраста), то только тогда имеет смысл проводить оценку степени ограничения передвижения с использованием технических средств. Такой подход позволит сократить трудоемкость оценки.

Важными субдоменами в домене «Самообслуживание» являются: «Прием пищи», «Одевание», «Мытье» и «Уход за частями тела» так как определяют необходимость помощи при выполнении ежедневных гигиенических и др. процедур.

У обследованных детей с умеренно выраженными, значительными и абсолютными нарушениями в домене «Мобильность», как следствие, выявлены выраженные нарушения в домене «Бытовая жизнь». Это - приобретение товаров и услуг (посещение магазина), приготовление пищи, выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды). Следует отметить, что члены семьи ребенка инвалида ограничивают или исключают их участие в быту, даже в случаях умеренных ограничений мобильности.

У детей c ДЦП с интеллектуальными отклонениями выявлены нарушения следующих пяти доменов (таблица 17). Домены «Изучение и применение знаний» и «Общение» могут показывать детализацию ограничения активности и реализации индивида, связанные с поражением головного мозга.



Таблица 17 - Домены для обследования пациентов c ДЦП с интеллектуальными отклонениями

Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
d1	Изучение и применение знаний	d140	Усвоение навыков чтения
		d145	Усвоение навыков письма
		d150	Усвоение навыков счета
d3	Общение	d310	Восприятие устных сообщении
		d330	Речь
		d350	Беседа
d4	Мобильность	d440	Использование точных движений кисти
		d450	Ходьба
		d465	Передвижение с использованием технических средств
		d470	Использование пассажирского транспорта
d5	Самообслуживание	d510	Мытье
		d520	Уход за частями тела
		d530	Физиологические отправления
		d540	Одевание
		d550	Прием пищи
d6	Бытовая жизнь	d620	Приобретение товаров и услуг (посещение магазина)
		d630	Приготовление пищи
		d640	Выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды)

В домене «Изучение и применение знаний» основные нарушения активности проявляются в субдоменах «Усвоение навыков чтения, письма и счета». Дети с нарушением интеллектуальной функции могут быть ограничены в домене «Общение», что усугубляет интеллектуальную недостаточность. Данная категория обследованных в 60% случаев имела абсолютные нарушения в домене «Мобильность» и, соответственно, абсолютные нарушения в доменах «самообслуживание» и «бытовая жизнь». В связи с этим в домене «Самообслуживание» дополнительно проводится оценка способности к осуществлению физиологических отправлений, которая является важной составляющей при ежедневном обслуживании пациента.

4.2 Шаблоны оценки функций и структур у больных детей с ДЦП

У детей без интеллектуальных отклонений основные ограничения были в сферах: «мобильность», «самообслуживание» и «бытовая жизнь». Все эти три домена связаны со способностью индивида перемещаться в окружающей обстановке. При изучении сопряжения указанных нарушений активности и участия с нарушениями функций следует отметить, что в 27% (17 случаев) имеются нарушения «сенсорных функций», в 98% (40 случаев) ограничения активности и участия связаны с нарушением «нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций» (таблица 18). У 11 человек отмечались сопутствующие нарушения функции зрения.

Таблица - 18. Домены для оценки нарушенных функций организма у детей c ДЦП без интеллектуальных отклонений.

Код 1 уровня	Название домена	Кол-во	Код 2 уровня	Название домена	Кол-во
b2	Сенсорные функции и боль	14	b210	Зрение	11
			b260	Проприоцептивная функция	5
			b265	Функция осязания
			b270	Сенсорные функции, связанные. с температурой и другими раздражителями	2
			b280	Боль	9
b7	Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	37	b710	Подвижность сустава	34
			b730	Мышечная сила	36
			b735	Функции мышечного тонуса	36
			b750	Моторно-рефлекторные функции (рефлексы)	36
			b760	Контроль произвольных двигательных функции	20
			b770	Функции стереотипа походки	21

По результатам нашего обследования, в домене «нейромышечные, скелетные и связанные с движением функций» основными нарушениями функций были: «подвижность сустава» (92%), «мышечная сила» (97%) и «мышечная выносливость» (97%).

При изучении нарушений структур обследованных выявлено, что в 98% (39 случаев) причинами нарушений «сенсорных функций» и «нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций» являются нарушения «структур связанных с движением» (таблица 19). В 50% случаев отмечалось нарушение структур «верхней конечности», в 97% - «нижней конечности» (таблица 19).

Таблица - 19. Домены для оценки нарушенных структур у детей c ДЦП без интеллектуальных отклонений

Структуры организма
Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
s7	Структуры, связанные с движением	s110	Головной мозг
		s130	Спинной мозг и относящиеся структуры
		s730	Верхняя конечность
		s750	Нижняя конечность

При обследовании детей с интеллектуальными отклонениями ограничения отмечались в доменах активности и участия: «изучение и применение знаний», «общение», «мобильность», «самообслуживание», «бытовая жизнь». Причинами, приводящими к данным ограничениям, были нарушения «умственных функций», «сенсорных функций» и «нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции» (таблица 20).



Таблица - 20. Домены нарушенных функций у пациентов c ДЦП с интеллектуальными отклонениями.

Функции организма
Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
b1	Умственные функции	b117	Интеллект
		b144	Память
		b156	Восприятие
		b167	Речь
		b210	Зрение
b2	Сенсорные функции и боль	b260	Проприоцептивная функция
		b265	Функция осязания
		b270	Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями
		b280	Боль
b7	Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	b710	Подвижность сустава
		b730	Мышечная сила
		b735	Функции мышечного тонуса
		b750	Моторно-рефлекторные функции (рефлексы)
		b760	Контроль произвольных двигательных функций
		b770	Функции стереотипа походки

В домене «умственные функции» следует выделить следующие субдомены: «интеллект», «память» «восприятие» и «речь», так как данные нарушения встречались в 50-91% случаев. Нарушения в домене нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции идентичны с нарушениями детей без интеллектуальных отклонений.

Причинами нарушений «умственных функций» у детей с интеллектуальными отклонениями были нарушения «структур нервной системы», в частности, нарушение структур мозга (таблица21). Нарушениями в домене «структур, связанных с движением» также являются нарушения структур «верхней конечности» - 62,5% и «нижней конечности» - 100%.

Таблица - 21. Домены нарушенных структур для обследования пациентов c ДЦП с интеллектуальными нарушениями.

Структуры организма
Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
s1	Структуры нервной системы	s110	Мозг
		s120	Спинной мозг и его структуры
s2	Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры
s3	Структуры голосообразования и речи
s7	Структуры, связанные с движением	s710	Структура головы и области шеи
		s720	Структура области плеча
		s730	Структура верхней конечности
		s740	Структура тазовой области
		s750	Структура нижней конечности
		s760	Структура туловища



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных литературных источников указывает на повышенное внимание в течении последних десятилетий к вопросам, касающихся инвалидности, в том числе, и к вопросам, касающихся детской инвалидности. Отмечается рост числа детей инвалидов по данным официальной статистики, сохраняется проблема недоучета лиц с ограничениями жизнедеятельности в большинстве стран мира. Показатели инвалидности в Казахстане и во многих странах СНГ, несмотря на рост, остаются в числе низких по сравнению с развитыми странами. В разных странах используются разные критерии определения ограничений жизнедеятельности. В развитых странах инвалидность трактуется не как ограничение вследствие болезни или состояния (медицинская модель инвалидности), а как результат взаимодействия индивида с окружающей средой (биопсихосоциальная модель инвалидности). В Казахстане система классифицирования инвалидности основана на медицинской модели. Статус инвалидности является статусом юридическим. В отношении детей-инвалидов, получающих этот статус с детства, даже не ясен юридический аспект, т. е группа инвалидности. В любом случае уровень функционирования человека с функциональной недостаточностью остается неопределенным в отношении каких систем организма, объема и степени адаптированности индивида проведена оценка группы инвалидности.

Численность инвалидов по состоянию на 1 января 2011 года составляет 506,4 тыс. человек, в том числе 45,8 тыс. детей-инвалидов. Среди впервые признанных детьми-инвалидами почти каждый третий или 32,9 % с врожденными аномалиями развития или хромосомными заболеваниями, у 25,9 % детей причиной инвалидности являются болезни нервной системы, болезни психического расстройства составляют 12,4 %.

Проведенный ретроспективный анализ отчета установления инвалидности по г. Астана показал, что за период с 2007 г. по 2009 г. произошло увеличение количества установленной инвалидности с заболеваниями нервной системы у детей. наиболее многочисленной была возрастная группа 7-11 лет. Анализ структуры детей инвалидов по полу выявил преобладание мальчиков.

Проведенное исследование показало, что оценка функционального статуса по МКФ гораздо шире, объективнее и многообразнее, чем применяемая в настоящее время в Казахстане система оценки инвалидности. Существующая система оценки функциональных ограничений в Казахстане не позволяет достаточно полно и объективно описывать функциональный статус у детей с хроническими неврологическими заболеваниями.

Проведенное исследование показало трудоемкость и длительность процесса анкетирования пациента (25-30 минут). После обследования было обнаружено, что при отсутствии опыта и регламента часто собиралась подробная информация по доменам, не имевших прямого отношения к функционированию поврежденных доменов или были нарушены незначительно.

Были разработаны шаблоны для оценки функционального статуса у детей школьного возраста больных ДЦП с интеллектуальными отклонениями и без таковых.

Анализ отношений и проявлений активности, нарушения функций и обеспечивающих их структур дает возможность выдвинуть гипотезу об их взаимной иерархической обусловленности (рис. 3).

Повреждение структур организма приводит к ограничениям выполнения отдельных функций. Ограничение функционирования проявляется в виде ограничений активности и участия. Таким образом, активность и участие являются высшим проявлением взаимодействия индивида и окружающей среды, его адаптируемости и отражает многообразие и степень нарушенных функций и поврежденных структур организма.

Рисунок 3. Условное соотношение структур, функций и активности и участия

Взаимная обусловленность и иерархические взаимоотношения позволяют обосновать некий регламент или шаблон обследования для пациентов сходных нозологий. Это даст возможность некоего стандартного сравнения динамики пациента, а также сравнения с другими пациентами. Кроме того, стандартизация может сократить трудоемкость обследования путем сокращения ненужных оценок и детализации специфических отклонений. Также можно предложить, что оценка активности и участия должна быть отражена в выписном эпикризе, а оценку нарушения функций и структур можно оставить в истории болезни.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Одним из основных причин, приводящими к инвалидности детей и подростков школьного возраста, являются неврологические заболевания.

2 Существующая в Казахстане система оценки функционального статуса не в полной мере позволяет учитывать функциональные способности индивида.

3 В существующую систему медико-социальной оценки инвалидности необходимо добавить описание социальной дезадаптации индивида и в частности оценку адаптации к бытовой жизни, межличностным отношениям, главным сферам жизни.

4 На современном этапе в Казахстане необходим переход от существующей системы оценки инвалидности к Международной классификации функционирования.

5 Адаптированный вариант МКФ позволяет детально оценить функциональный статус индивида по степеням и по видам ограничений жизнедеятельности

6 Предложенные шаблоны оценок активности и участия, нарушения функций и структур позволяют унифицировать и регламентировать оценку статуса индивида.

7 Внедрение медико-социальной оценки функциональных ограничений позволяет отказаться от медицинского аспекта использования юридического статуса группы инвалидности.

Практическая значимость

· Разработаны шаблоны и рекомендации по использованию МКФ для оценки функционального статуса детей школьного возраста больных ДЦП, регламентирующие объективное и детальное описание функциональных ограничений

· Описание функционального статуса согласно правилам МКФ обеспечивает преемственность передачи информации по международным стандартам

· Разработанные шаблоны оценки позволяют определить направление и потенциал реабилитации у детей школьного возраста с ДЦП.



Библиографический список

1. Всемирный доклад инвалидности. - 2011. - С. 8.

2. ВОЗ/ЭСКАТО: Учебное пособие по статистике инвалидности. - 2009. http://www.unescap.org/stat/disability/manual/.

3. Лукьянова И.Е. Научное обоснование современной реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности: автореф. дис. …док. мед. наук. - М., 2009.

4. Иванова А. Е., Кондракова Э. В. Состояние здоровья и инвалидность / Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2006.- №2. - С. 15.

5. World health organization: International classification of functioning disability and health. - 2001. http://www.who.int/classifications/en/

6. Ким С. В., Болат А., Омарова А. Б. О новых подходах оценки здоровья и инвалидности. // Клиническая медицина Казахстана. - 2009. - №3, 111 с.

7. Болат А. Совершен...