Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский университет Астана»

УДК: 614.2:616.8-089:616-052

Диссертация

на соискание ученой степени доктора Ph.D

Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля с использованием международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Ибраева Карлыгаш Болатовна

Астана, 2011 г



Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и ее использование в зарубежных странах

1.2 Оценка функционального статус больных нейрохирургического профиля по МКФ за рубежом

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Оценка полноты и степени регистрации функциональных отклонений у больных нейрохирургического профиля по эпикризам и историям болезни

Выводы

Список использованных источников

Приложение



Введение

Актуальность исследования. В последние десятилетия интенсивно развивается направление объективизации субъективных ощущений больных путем использования стандартизированных специализированных опросников.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) дает возможность точно описать состояние тех или иных функций и здоровья не только людей со стойкими функциональными нарушениями (инвалидов), но и пациентов с временными функциональными отклонениями и трудностям во взаимодействии с окружающей средой.

МКФ теоретически обосновывает и рекомендует использовать стандартизированные подходы при изучении последствий изменения здоровья у людей, предлагая простой и понятный для всех пользователей язык общения. Изменения здоровья, в том числе связанные с заболеваниями, проявляются ограничениями жизнедеятельности (ОЖД). Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ОЖД, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты, а также, что не маловажно, придать им конкретный правовой статус [Шостка Г.Д. и соавт., 2006].

Опыта применения МКФ в Казахстане и в странах СНГ еще нет. В связи с чем, оценка функционального статуса больных с временными функциональными отклонениями и трудностями во взаимодействии с окружающей средой и отработка методических приемов практического использования МКФ является актуальной проблемой.

Сложность заключается в отсутствии регламентирующих процедур, которые позволили бы сократить количество и объем диагностической работы по установлению номенклатуры и степени функциональных нарушений. В базовом наборе МКФ оценке могут подлежать сотни функций, анатомических структур, проявлений активности и реализации, не говоря уже о многообразии взаимодействия с окружающей средой. Без выработки определенного порядка и ограничений диагностического алгоритма, накладываемых спецификой изучаемого контингента пациентов, МКФ легко превратить в громоздкий и неудобный механизм, как для больных, так и для организаторов здравоохранения.

МКФ признает, что каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья и какое-либо ограничение жизнедеятельности. Перемещая акцент с причины на воздействие, МКФ помещает все состояния здоровья инвалидов, больных и здоровых на равную основу так, что они сравниваются по общей шкале - шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности [1]. МКФ принята в ООН как одна из классификаций, на которой основываются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности» [2].

МКФ внедрена в США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии. Индонезия и Таиланд также начали использовать ее при сборе данных об инвалидности. МКФ была одобрена всеми 191 государством-членами ВОЗ в мае 2001 года, и ВОЗ настоятельно рекомендует использовать ее для статистики здоровья и инвалидности во всем мире [3].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья. Они обеспечивают общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем, и позволяют на международном уровне описывать и сравнивать популяционные данные о здоровье [4]

Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья, является логическим дополнением к МКБ-10, позволяет оценить «составляющие» здоровья человека и интегрирует две модели (медицинскую и социальную) для понимания и объяснения ограничений жизнедеятельности и функционирования на основе «биопсихосоциального» подхода (Ф.А.Юнусов, 2003).

Опыта применения МКФ в Казахстане и в странах СНГ еще нет. В связи с чем, оценка функционального статуса больных с временными функциональными отклонениями и трудностями во взаимодействии с окружающей средой и отработка методических приемов практического использования МКФ является актуальной проблемой.

Сложность заключается в отсутствии регламентирующих процедур, которые позволили бы сократить количество и объем диагностической работы по установлению номенклатуры и степени функциональных нарушений. В базовом наборе МКФ оценке могут подлежать сотни функций, анатомических структур, проявлений активности и реализации, не говоря уже о многообразии взаимодействия с окружающей средой. Без выработки определенного порядка и ограничений диагностического алгоритма, накладываемых спецификой изучаемого контингента пациентов легко превратить МКФ в громоздкий и неудобный механизм, как для больных, так и для организаторов здравоохранения.

Цель исследования. Отработать методические аспекты применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля.

Задачи:

1. Изучить международный опыт оценки функционального состояния и здоровья больных нейрохирургического профиля с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

2. Оценить функциональный статус больных нейрохирургического профиля с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

3. Разработать методические рекомендации по использованию Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных нейрохирургического профиля.

Предмет исследования:

Апробация пригодности и адекватности инструментария МКФ для описания природы и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля. Оценка достаточности традиционного описания природы и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля в Казахстане.

Научная новизна:

1. Впервые в Казахстане обоснована необходимость замены традиционной оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля на международный стандарт оценки по МКФ.

2. Разработаны и предложены шаблоны для отдельных профилей и методические подходы к оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля.

Практическая значимость:

1. Собран и обобщен опыт практического использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля

2. Предложены шаблоны профилей оценки и методические рекомендации по оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля, для обеспечения единых подходов при описании природы и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля, обеспечивающих возможность сравнения с зарубежными аналогами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая в Казахстане оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля не позволяет в полной мере оценить все области проявления и степень функциональных ограничений.

2. Предложенные шаблоны профилей оценки и методические подходы к оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля позволяют унифицировать детальную оценку проявлений и степень функциональной ограниченности у больных нейрохирургического профиля.

Внедрение результатов исследования. В результате исследования разработаны методические рекомендации в целях внедрения новых стандартов оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля по трем определителям, в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для слушателей циклов постдипломного медицинского обучения, организаторов здравоохранения и социальной службы, врачей-реабилитологов, неврологов, нейрохирургов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Личный вклад автора. Впервые в Казахстане проведено апробация МКФ у больных нейрохирургического профиля и разработаны шаблоны для отдельных профилей и методические подходы по оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука XXI века», Шымкент 2011г.; четвертой научно-практической конференции неврологов северо - западного федерального округа Российской Федерации с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (г. Сыктывкар, 2011г.); 7 международной научно-практической конференции «Научное пространство Европы - 2011г.» (г. Прага, 2011г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 3 - в журналах дальнего зарубежья и 1 - в журнале ближнего зарубежья.

Связь диссертации с планами научно-исследовательских работ. Работа выполнена в инициативном порядке.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, приложений. Список использованных источников включает 70 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками.



Глава 1. Обзор литературы

1.1 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и ее использование в зарубежных странах

МКФ была разработана для устранения недостатков Международной классификацией расстройств здоровья, нетрудоспособности и инвалидности (далее - МКН), основанной на линейной модели следствий болезни. В отличие от МКН в МКФ не делается предположений относительно причинно-следственной связи между ее компонентами; вместо концепции «следствий болезни» в ней применяется «компонентный» подход к функционированию человека. Модель МКФ концептуально отличается от модели МКН: она представляет собой многоаспектный взаимодействующий процесс, в рамках которого инвалидность рассматривается как динамичное взаимодействие между, с одной стороны, состоянием здоровья и другими индивидуальными факторами (такими, как возраст, пол, психологический склад или уровень образования) и, с другой стороны, факторами социальной и физической среды.

МКФ была одобрена для международного использования на пятьдесят четвертой Всемирной ассамблее здравоохранения 22 мая 2001 года. МКФ была обнародована в октябре 2001 года на совещании руководителей центров Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по сотрудничеству в области применения свода международных классификаций, которое состоялось в Бетесде, штат Мэриленд, 21-27 октября 2001 года [5].

МКФ принята в ООН как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в которой реализуются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности». Таким образом, МКФ является удобным инструментом для реализации принятых международных документов по правам человека, а также национального законодательства [6].

Опыта применения МКФ в странах СНГ еще нет. В связи с чем, оценка функционального статуса больных с временными функциональными отклонениями и трудностями во взаимодействии с окружающей средой и отработка методических приемов практического использования МКФ является актуальной проблемой.

Сложность заключается в отсутствии регламентирующих процедур, которые позволили бы сократить количество и объем диагностической работы по установлению номенклатуры и степени функциональных нарушений.

В базовом наборе МКФ оценке могут подлежать сотни функций, анатомических структур, проявлений активности и реализации, не говоря уже о многообразии взаимодействия с окружающей средой. Без выработки определенного порядка и ограничений диагностического алгоритма, накладываемых спецификой изучаемого контингента пациентов легко превратить МКФ в громоздкий и неудобный механизм, как для больных, так и для организаторов здравоохранения [7].

Оценка функционального статуса больных и отработка методических приемов практического использования МКФ является актуальной проблемой.

МКФ представляет собой модель описания функциональной недостаточности и набор разработанных на ее основе единых, широко признанных в мире и научно обоснованных инструментов для практической работы и социальной политики и политики здравоохранения.

МКФ имеет своей целью обеспечить унифицированным стандартным языком, определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит определения «составляющих здоровья». В конкретизации определения здоровья, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения, определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со здоровьем» [8].



Рисунок - 1. Взаимодействие между компонентами МКФ

МКФ выставляет понятия «здоровье» и «инвалидность» в новом свете. Она признает, что каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, таким образом, испытывая какое-либо ограничение жизнедеятельности. Это происходит отнюдь не с меньшинством человечества. Таким образом, МКФ «объединяет» ощущение ограничения жизнедеятельности и провозглашает его как общечеловеческое переживание. Перемещая акцент с причины на воздействие, МКФ помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются по общей шкале - шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности.

Основополагающие принципы МКФ

Существуют общие принципы, которые лежат в основе концепции МКФ, представляющей собой классификацию здоровья, функционирования и ограничений жизнедеятельности. Эти принципы тесно связаны с биопсихосоциальной моделью инвалидности и являются важными компонентами модели МКФ.

· Универсальность

Классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности должна быть применима ко всем людям, независимо от состояния здоровья или возраста. Таким образом, МКФ предназначена для всех людей. Она относится к функционированию каждого человека, поэтому ее нельзя использовать как средство отделения инвалидов в отдельную группу. Универсальный подход к инвалидности также означает, что большинство людей в какой - то момент становятся тем или иным образом «людьми с ограниченными возможностями».

· Равенство

Не должно быть разделения, выражаемого прямо или косвенно, между различными состояниями здоровья, «умственными» и «физическими», которое затрагивает структуру содержания классификации функционирования и ограничений жизнедеятельности. Другими словами, инвалидность нельзя разделять по этиологии.

· Нейтральность

Там, где это возможно, названия сфер должны быть сформулированы на нейтральном языке так, чтобы классификация могла отображать как положительные, так и отрицательные аспекты всех положений функционирования и ограничений жизнедеятельности. Более того, МКФ акцентирует внимание на оставшихся способностях людей и на том, что они до сих пор способны делать, а не на их инвалидности или нарушениях функционирования.

· Факторы окружающей среды

Для того, чтобы сделать социальную модель инвалидности более завершенной, МКФ включает Контекстуальные Факторы, в которых перечислены факторы окружающей среды. Эти факторы могут быть физическими: климат, местность; а также включать социальное отношение, учреждения, законы. Взаимодействие с факторами окружающей среды является важным аспектом научного понимания явления, обобщенного в терминах «функционирование и ограничение жизнедеятельности».

· Интерактивность

Между различными элементами не существует линейной прогрессивной связи. Все элементы подвержены изменениям и динамичному воздействию друг на друга. Более того, вмешательства могут напрямую преобразовывать некоторые элементы и таким образом изменять общее состояние конкретного человека [1].

Особый интерес МКФ и ее инструменты представляют для реабилитационной практики. Современный реабилитационный процесс должен быть ориентирован на пациента, отвечать принципу проблема-решение и использовать мультидисциплинарный подход [9].

МКФ является классификацией всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем и используется в таких областях, как страхование, социальная защита, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена. Она принята в ООН как одна из классификаций, на которой основываются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности» [2].

Кроме того, она отражала и оценивала, главным образом, последствия болезни, всегда имеющие характер разрушений и «выведения из строя». Однако при оценке состояния здоровья и его потенциала важно раскрыть сохранившиеся резервы восстановления или компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более

глубоко оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека-личности и, вместе с этим, - обеспечивающие здоровье потенциалы окружающей среды.

К сожалению, личностные факторы в МКФ хотя и выделены как класс факторов, определяющих здоровье, однако не расшифрованы, не детализированы и в настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной классификации не применяются. Тем не менее, они включены в схему структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который оказывает их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных профилактических мероприятий, лечебных и реабилитационных вмешательств.

Отсутствие расшифровки личностного фактора не позволяет достаточно полно осуществить аспект оценки состояния здоровья в его триединой характеристике: биологической, личностной и социальной. Кроме того, личностный фактор рассматривается преимущественно с психологической стороны. Вместе с тем, когда речь идет о внутренних факторах контекста здоровья и его нарушений, целесообразно расширить представление о них, не ограничиваясь только личностно-психологическим подходом. Здесь правомерен более широкий и углубленный антропологический подход, с позиций, как общей антропологии, рассматривающей человека в его конституциональной соматопсихической интеграции, так и специальной -медицинской (клинической). [10].

Концепция последствий заболеваний и травм представляет собой разработку многомерности исходов болезней, когда болезнь закончилась в ее клинических проявлениях и возникло новое состояние, часто предполагающее междисциплинарность со­трудничества врачей в работе с контингентом лиц, ограниченных в своих возможностях. В последствиях болезни выделены три главных компонента: неспособность органов или систем человеческого организма нормально функционировать (дефект или нарушение); неспособность ходить, говорить, обладать периферическим зрением и т.д. (инвалидность или ограничение жизнедеятельности); неспособность учиться, жить в обществе или заботиться о себе (нетрудоспособность или социальная недостаточность). Концепция последствий заболеваний и травм нашла отражение в классификации ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). В русском переводе она известна как Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности или как Международная классификация дефектов, инвалидности и нетрудоспособности [11].

При участии специалистов разных стран было сформулировано понятие "последствия заболеваний" [12]. Это: а) нарушения структур и функций организма человека; б) ограничения его жизнедеятельности как индивидуума и в) социальная недостаточность человека как личности. Этому предшествовало широкое международное обсуждение идей данной классификации - номенклатуры. В обсуждении приняли участие специалисты многих экономически высокоразвитых стран, использовавших предложенные идеи систематизации последствий заболеваний для решения специфических для каждой страны частных задач [13].

1.2 Оценка функционального статус больных нейрохирургического профиля по МКФ за рубежом

Начиная с 2007 г. проводились исследования МКФ по разделу «Активность и участие» для оценки результатов реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), перенесших инфаркт миокарда (ИМ). При проведении исследования для объективизации индивидуальной самооценки качества жизни (КЖЗ) на основе МКФ проводилось параллельное исследование нарушений функций организма. Апробация МКФ для оценки КЖЗ инвалидов вследствие ИБС, перенесших ИМ, дала возможность определить пригодность классификации для выявления «Ограничений жизнедеятельности» в составляющей «Активность и реализация» на основании индивидуальных оценок [14].

Диагностика при поражении позвоночника и спинного мозга представляет определенные сложности для нейрохирургов и травматологов (А.А. Луцик, 1994). Наиболее часто, в 70% случаев, констатируется синдром нижней параплегии.

Особое место в обследовании спинальных пациентов занимает стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, 1992) в редакции 1996, принятый Международным Обществом параплегии (International Medical Society of Paraplegia - IMSOP). Компактная и точная система оценок двигательного, чувствительного и неврологического уровня является удобным инструментом для получения сравнимых результатов. Вполне понятно, что мы хотели бы видеть фрагменты стандарта ISCSCI в системе реабилитологического осмотра, отметив при этом, что рамок этого стандарта крайне недостаточно для полноценного изучения реабилитационного потенциала пострадавших.

Двигательный балл по ISCSCI. Тестирование в рамках ISCSCI ограничивается проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга; по пять сегментов для верхних и нижних конечностей:

С5 - сгибатели локтя

С6 - разгибатели запястья

С7 - разгибатели локтя

С8 - сгибатели пальцев

Т1 - абдукторы 5-го пальца

L2 - сгибатели бедра

L3 - разгибатели колена

L4 - тыльные сгибатели стопы

L5 - разгибатели большого пальца

S1 - подошвенные сгибатели стопы

В соответствии с Международными стандартами, также тестируются произвольные сокращения анального сфинктера. На основании двигательной и чувствительной функции в S4-5 сегментах поражения спинного мозга классифицируются как полные (complete) и неполные (incomplete).

Мышечная сила скелетных мышц оценивается по шестибалльной шкале, от 0 до 5 баллов, где 0 баллов - полный паралич, 5 баллов - условная норма.

Мышечное тестирование позволяет определить двигательный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Под нормальной двигательной функцией понимается сила 3 балла и выше, так как авторы исходят из предпосылки о перекрестной иннервации мышц смежными сегментами, условно полагая, что полное разрушение нижележащего сегмента приведет к снижению силы мышц вышележащего до 3 баллов. В соответствии с Международными стандартами, уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов, определяется как неврологический уровень.

Определяется зона частичного поражения, как точное число дерматомов с нарушенной чувствительностью и/или миотомов с силой мышц менее 3 баллов каудальнее неврологического уровня, с двух сторон. Термин относится только к полным поражениям. На основании двигательного и чувствительного тестирования, выделяются различные степени повреждения спинного мозга.

Классификация ISCSCI по степени повреждения спинного мозга.

Все больные классифицируются на 5 групп:

A - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4 - S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;

B - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4 - S5;

C - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

D - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;

E - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Неполные повреждения, в соответствии с Международными стандартами, подразделяются на синдромы (синдром поражения передних отделов спинного мозга, синдром Броун-Секара, синдром поражения конуса и конского хвоста и прочие). Международным стандартом ISCSCI не рекомендуется использовать термины тетрапарез и парапарез как неточные.

Интегральной оценкой двигательной функции по ISCSCI является двигательный балл, который определяется следующим образом. Сила мышц оценивается с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

Шестибалльная шкала мышечной силы лежит в основе оценки двигательной функции. Существуют различные варианты шестибалльной шкалы, наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett в различных модификациях. Одним из вариантов шестибалльного теста для оценки мышечной силы является Шкала Комитета медицинских исследований [15]., в соответствии с которой:

0 баллов - нет движений;

1 балл - пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет;

2 балла - движения при исключении воздействия силы тяжести;

3 балла - движения при действии силы тяжести;

4 балла - движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне;

5 баллов - нормальная мышечная сила.

Несмотря на обилие инструментальных методов исследования, неврологический осмотр остается самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга (Д.Е. Яриков с соавт., 1999). ,Механическая регистрация всего многообразия имеющихся признаков не приближает к целостному восприятию конкретного патологического процесса. Огромное многообразие классификаций и функциональных тестов препятствует формированию единого подхода к реабилитологическому исследованию и оценке отдаленных результатов.

Степень опороспособности поврежденного позвоночника, которая может быть оценивается по пятибалльной шкале (Л.Д. Потехин, 1990):

0 баллов - отсутствие опороспособности;

1 балл - опороспособность эквивалентна нагрузке на позвоночник в положении лежа;

2 балла - опороспособность в пределах части веса тела;

3 балла - опороспособность в пределах веса тела при исключении дополнительных нагрузок;

4 балла - опороспособность превышает вес тела.

Тактильная и болевая чувствительность согласно стандарту ISCSCI, оценивается по следующей шкале:

0 баллов - нет чувствительности;

1 балл - чувствительность изменена;

2 балла - нормальная чувствительность.

Шестибалльные шкалы по L. McPeak (1996) и М. Вейсс (1986) практически дословно повторяют мышечный тест, приведенный В.О.Марксом (1978):

1) 100% (5 баллов) - Н (нормальная): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;

2) 75% (4 балла) - Х (хорошая): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления;

3) 50% (3 балла) - У (удовлетворительная): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности;

4) 35% (2 балла) - П (плохая): полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности;

5) 5% (1 балл) - ОП (очень плохая): прощупывается мышечное сокращение без движения в суставе;

6) 0% (0 баллов) - нулевая: мышечное сокращение не определяется

Единственным отличием теста по L. McPeak (1996) и М. Вейсс (1986), является словесная формулировка степени пареза:

0 баллов - паралич,

1 - грубый парез,

2 - выраженный,

3 - умеренный,

4 - легкий

5 баллов - пареза нет [16].

Общим достоинством перечисленных тестов является относительная простота и технологичность. Однако вызывает много вопросов попытка измерения мышечной силы в процентах от нормы (по В.О. Марксу) или от здоровой стороны (по L. McPeak и М. Вейсс), так как имеются значительные вариации нормы и вариации представлений о норме. Вышеперечисленные тесты, как достаточно грубый инструмент, не дают возможности сравнить силу слабых мышц, а также оценить мышечный дисбаланс между верхней и нижней половиной тела при параплегии.

Критерием для определения I группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным спинномозговой травмой и приводящим к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо к их сочетанию:

- способности к самообслуживанию третьей степени;

- способности к передвижению третьей степени.

Критерием для определения II группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным спинномозговой травмой и приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо к их сочетанию:

- способности к самообслуживанию второй степени;

- способности к передвижению второй степени;

- способности к трудовой деятельности второй степени;

- способности к обучению второй степени.

Критерием для определения III группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным спинномозговой травмой и приводящим к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо к их сочетанию:

- способности к самообслуживанию первой степени;

- способности к передвижению первой степени;

- способности к обучению первой степени;

- способности к трудовой деятельности первой степени.

Другой важнейшей задачей современной медико-социальной экспертизы больных с последствиями спинномозговых травм является определение потребности в основных видах медико-социальной реабилитации [17].

Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association) разработала 5-ранговую шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга [1992]:

рангу "А" (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5;

рангу "В" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений;

рангу "С" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов;

рангу "Д" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;

рангу "Е" (норма) - полная сохранность чувствительных и двигательных функций.

Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление [Maynard F. и соавт., 1979]. Так, если через месяц после травмы сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно ожидать лишь в 25% случаев; если через месяц сила мышц составила 1-2 балла, то через год она обычно возрастает до 3-х баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу 1-го месяца после травмы, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей [Waters R. и соавт., 1989; 1993].

Предмет физической медицины и реабилитации в США отличается в первую очередь объемом знаний в области нейрореабилитации, реабилитации ортопедотравматологических заболеваний, подготовки в области нейрофизиологических методов исследований. В отличие от классического причинно-следственного представления в диагностике и лечении заболеваний, реабилитация опирается на выработанные ВОЗ с функциональной точки зрения понятия «повреждения, инвалидности и социальной недостаточности» (Impairment/Disability/Handicap). Целью реабилитации является снижение физических недостатков и оптимизация функциональных и социальных возможностей инвалида. Для этого используются возможности лечебной физкультуры, эрготерапии, логопедии и другие возможности в соответствии с потребностями пациента [18].

C МКФ балльные оценочные шкалы, что позволяет провести качественную и количественную оценку неврологического дефицита, степени выраженности различных видов ограничения жизнедеятельности, а также объективизацию субъективного состояния инвалидов. Возможность использования при оценке реабилитационного потенциала как набора балльных оценочных шкал, так и экспертно-реабилитационной методики, использующей МКФ, однако установлено, что для наиболее точного определение реабилитационного потенциала необходимо их комплексное использование. Это обеспечит выбор максимально адекватных реабилитационных интервенций для наиболее полного восстановления утраченных в результате инсульта функций [19].

Для оценки спинномозговых синдромов по степени двигательных выпадений существует балльная шкала J.H.Bland (1994): лёгкие - 4-5 баллов, умеренно выраженные - 3-4 и выраженные - 1-2 балла, где выявлются медуллярные (проводниковые) симптомы: симметричное снижение силы в конечностях - тетра-, парапарезы; снижение температурной, болевой и глубокой (суставно-мышечной) чувствительности; изменение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, изменение тонуса; наличие парестезий; нарушение функций тазовых органов.

Качество жизни больных с остеохондрозом оценивались с помощью опросника SF-36, согласно таким шкалам, как физическая боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальная активность, служебные обязанности, состояние психического здоровья, сообщения об изменениях состояния здоровья [20].

После разработки МКФ были открыты Ассоциации по международному измерению здоровья. Такие страны как Австралия и Ирландия официально перешли на международный стандарт оценки здоровья и инвалидности. Многие страны находятся на стадии адаптации использования МКФ.

Одной из крупных Ассоциаций по практическому использованию является MHADIE - Measuring Health and Disability in Europe (измерения здоровья и инвалидности в Европе).

Эта организация стремится продемонстрировать целесообразность и полезность МКФ и в частности, направлен на определение потенциала в рамках МКФ в качестве международного стандарта, которые могут повлиять на поддержку новых европейских принципов политики в области здоровья и инвалидности. ВОЗ руководит проектом, который включает в себя шестнадцать организаций-партнеров из разных стран Европы. National Disability Authority (NDA) является единственным ирландским партнером в проекте. Измерения состояния здоровья и обеспечение принятия МКФ на национальном и международном уровне является непростой задачей. Переход на МКФ требует внесения изменений в образе жизни людей. MHADIE надеется обеспечить доказательную базу для оперативных изменений на всей территории ЕС.

В частности, есть ряд задач, которые необходимо решать:

- Использовать модель МКФ для анализа и преобразования существующих общих обследований населения для статистики и образования.

- Продемонстрировать, что модель МКФ является адекватной для описания и измерения инвалидности в клинике, и во времени.

- Продемонстрировать возможности и целесообразность для сбора данных и управления ими в учебных заведениях.

- Предложить новые подходы к сбору данных на уровне ЕС [22].

В Ирландии до сегодняшнего дня лишь частичное представление о масштабах и последствиях инвалидности было доступно, и, как следствие политика и планирование услуг недостаточно обоснованны.

National Disability Authority (NDA) был создан в июне 2000 года для "содействия и защиты прав людей с ограниченными возможностями". Одним из главных препятствий для успешного выполнения своей миссии было это отсутствие полных данных о жизни людей с инвалидностью. В Ирландии в период 2002-2004 годов, при подготовке решения правительства о предлагаемой службе NDA, проведены консультации с широким кругом заинтересованных сторон, и выполнены экспериментальные исследования, по разработке и тестированию вопросника при обследовании инвалидности. Главное новшество, МКФ в том, чтобы включить социальное понимание инвалидности. Были разработаны две анкеты и апробированы в ходе экспериментальных работ, один для взрослых респондентов и один для детей. Процесс включал проектирование экспериментальных вопросников, участие поиска литературы, международных документов и последних методологических документов. Одним из ключевых аспектов в процессе проектирования было то, как лучше представить МКФ в анкете, в плане выбора элементов и уровня детализации [22].

В Ирландии, например, перепись населения 2002 года [23] установила, что 8,3% населения имеет инвалидность, а национальные исследования инвалидности экспериментального обследования сообщили об уровне распространенности инвалидности в размере 13% [24].

При принятии решения о том, какие элементы МКФ необходимо, подчеркнуть, нужно основываться на понимании того, для каких целей информация будет использоваться. Планирование медицинских услуг, требует детальной информации об уровне обеспечения, причин, структура тяжести и характера. Планирование вспомогательных услуг для людей с ограниченными возможностями будет скорее принимать уровень обеспечения как данность и должно сосредоточиться на том, в чем люди нуждаются при участии в деятельности в целом.

Еще одной важной задачей, стоящей перед потенциальным пользователям МКФ является то, что обзор методологии является гораздо более высоким уровнем в некоторых выборках, чем другие. Вместе с тем, отражает акцент МКФ на участии и экологических факторах, что создает особые проблемы в плане обследования [25]. Существует определенные возможности учиться на опыте других, но в контексте МКФ, это является весьма ограниченным [26].

С другой стороны, урок, извлеченный из применения МКФ в Ирландии необходим для дальнейшего развития [27].

Несмотря на значительное развитие на том, что ранее было доступно, МКФ имеет концептуальные проблемы. Например, различие между "деятельность" и "участие" оказалось проблематичным.

Можно было бы прийти к широкому консенсусу о категоризации некоторых из доменов - "Изучение и применение знаний", "общие задачи и требования", и "самообслуживание", как деятельность, например, и "межличностного взаимодействия и отношения", "Основные направления жизни" и "сообщества, социальной и общественной жизни", как участие. Однако, похоже, что "связь", "мобильность" и "внутренняя жизнь" особенно трудно классифицировать в качестве одной или другой стороны.

В Австралии и Канаде, например, несколько вариантов разделения областей было предложено. Канадский институт медико-санитарной информации и Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения не смогли рекомендовать конкретное различие. По исследованию активности и участия было проведено ряд работ в Ирландском институте [28].

МКФ была реализована в Австралии и Новой Зеландии. Индонезия и Таиланд также начали использовать свои концепции в некоторых сборах данных инвалидности. Тем не менее, для большинства стран региона Экономической и социальной комиссии для Азии и Тихого океана (ЭСКАТО), статистика инвалидности ненадежна. Многие из этих стран сообщили о распространенности инвалидности на уровне менее 3 процентов, что является невероятно низкой. Больше всего это беспокоит, Организацию Объединенных Наций по статистике инвалидности

Японское правительство опубликовало десятилетний план по осуществлению услуг для людей с ограниченными возможностями (PWD) в 2002 году. Она была названа "Основная программа для лиц с ограниченными возможностями ". Это был второй опыт из таких планов. Они определяют общую политику правительства, и определяет конкретные количественные показатели в широком диапазоне государственных услуг для людей с инвалидностью.

Эта базовая политика (концепция), определяет общество, в котором все люди с инвалидностью или без нее могут быть равны.

Данные, собранные в большинстве стран региона, не отражают в полной мере масштабы инвалидности и не дают политикам полезную доказательную базу и для разработки политики в области инвалидности. Для большинства стран региона, число инвалидов, насчитывают менее 2%, которые, по данным ВОЗ, является неправдоподобным. Кроме того, недостаток всех специалистов, работающих сфере инвалидности, в большинстве стран, препятствует должной связи, реабилитации и услуг вмешательства [29].

Из-за отсутствия адекватных статистических данных по проблемам инвалидности, политики часто зависят от административных регистров в качестве основного источника. Инвалидность часто устонавливается не в статистических целях, а для обеспечения пенсий по инвалидности или вспомогательных инструментов, их охват является неполным и зачастую сводится к одному типу инвалидности. Кроме того, необходимы социально-экономические корреляторы инвалидности, необходимые для хорошо информированной политики, и которые не входит в регистры.

Наконец, поскольку большинство стран используют национальные стандарты и методологии, это не представляется возможным сравнить данные и делать выводы относительно различия или сходства. Даже временные ряды сравнений в пределах одной страны часто показывают неправдоподобное изменение инвалидности в переписи. Данное положение дел свидетельствует о необходимости обеспечения подготовки концепции, оценки инвалидности и методологий и в адаптации международных стандартов для национального использования [30].

В Австралии Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) признает, что компоненты функционирования и инвалидности (тело функции и структуры, деятельность и участие) отражает взаимодействие между состоянием здоровья и окружающей среды человека. Эта важная концептуальная основа лежит в основе большенства австралийских данных.

Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения (AIHW) теперь обеспечивает использование МКФ в широком спектре областей в Австралии [31].

Австралия разработала два национальных словаря «Данные Национальных общественных услуг» и «Национальный медицинский словарь данных», для повышения сопоставимости данных, и сделать деятельность по сбору данных более действенным и эффективным путем сокращения дублирования в области сбора данных и обеспечения соответствующей информации для своих целей. Включены в словарь данные представляющие собой набор элементов инвалидности на основе МКФ [33].

Исследования по-прежнему проводятся в Соединенных Штатах на потенциальную отдачу от внедрения МКФ, обсуждения создают необходимость осуществления МКФ для развития знаний о физическом, психическом и социальном функционировании больных. А так же в ходе этих обсуждений, связанных с текущим мероприятия по сбору данных, использование МКФ в системе электронных медицинских записей (EHR). Требования к профессиональной подготовке, а также терминологии карт начинают появляться.

По данным статистики США процент инвалидности остается на одном уровне в течение длительного времени. Причина данной статистики неизвестна, для детализации структуры инвалидности проводятся исследования возможности использования МКФ.

В целом, необходимость в сборе данных часто определяется международными, национальными или государственными требованиями. Одним из ключевых аспектов является разработка словарей данных и стандартизированные наборы данных. Словарь данных является описательным списком элементов данных, подлежащих сбору в информационной системе или базе данных. Набором данных является список рекомендуемых элементов с едиными определениями. Наборы данных и их словари имеют значение для обеспечения последовательного сбора и представления данных для внутреннего и внешнего использования.

В Соединенных Штатах, две области, где клинические проявления, связанные с доменами МКФ в настоящее время собираются, данные являются многолетними и известных как минимальный набор данных для ухода фонд резидентов по оценке уходу и скрининга (МDS) а также содержит итоги и оценки информации. Установить ЭМК, которая является основной группы элементов данных, которые представляют собой пункты комплексной оценки для обслуживания взрослого больного. Наконец, Центры по Medicare & Medicaid Services (CMS) использует эти данные для долгосрочного мониторинга качества и программы планирования [33].

Есть много текущих проектов, связанных с осуществлением электронных медицинских записей (EHR) системы. Они включают создание максимального набора данных, создание и содержание данных стандартов в рамках основных наборов данных, а также рассказывающих о преимуществах сокращения числа основных наборов данных в медицинской промышленности путем упорядочения сбора и представления данных. Один из этих проектов представляет собой службу информатики здравоохранения (CHI) включает Департамент здравоохранения и социальных служб, министерства обороны и по делам ветеранов. В рамках этой инициативы, учреждениям принять стандарты для областей медицинской информации для использования в федеральных медицинских данных систем, позволяя всем федеральным учреждениям в области здравоохранения предприятие "говорить на одном языке".

CHI сформировал рабочую группу инвалидности, и провели контент - анализ охвата [34].

Предлагается дальнейший план, подготовленный Агентством федерального правительства по вопросам инвалидности и реабилитации исследований, Национальный институт по проблемам инвалидности и реабилитации исследований (NIDDR), был выпущен 27 июля 2005 года. NIDDR является организацией, в рамках Управления специального образования и реабилитационных услуг Департамента образования США. План NIDDR, будет использовать МКФ, признавая, что данные должны основываться на соответствующих организационных рамках, таких как МКФ полезны для разработки политики и исследований, программ и услуг. В плане также говорится: "Для оценки потенциального использования МКФ, различные средства измерения и данные системы должны быть рассмотрены в дополнение к дальнейшей оценке последствий для населения США" [35].

Большое количество работ было опубликовано в США, начиная с 2003 года о необходимости использования МКФ и необходимости применения в реабилитации [36].

Что потенциально ведет к более выгодной позиции для реабилитации в рамках медицинского сообщества, расширение много профессиональной связи, а также улучшение связи между пациентами и профессиональной реабилитацией. МКФ обеспечивает общую основу для описания информации о функциональном состоянии в области здравоохранения и делает эту информацию сопоставимой и стоящей [37].

Они считают, что регулярный сбор информации о функциональном статусе различных условиях, в системе медико-санитарной помощи может способствовать более эффективной оценки результатов.

Сравнение эффективности и экономической эффективности лечения условий, и прогнозирования и управления расходами рассмотрели актуальность МКФ в качестве концептуальной основы для ухода за больными, имеет потенциал для расширения медсестер в обучении и практике повышение уровня осведомленности о социальных, политических и культурных аспектов инвалидности.

Канада приняла МКФ через Канадский институт медицинской информации и Австралийский институт Здравоохранения и социальной защиты применяет в своих национальных словарях оценку по системе МКФ [38].

В 2010 году отдел исследований МКФ, институт Гутмана (Испания), ВОЗ и Международное общество физической медицины и реабилитации (ISPRM) совместно провели исследования с целью разработки основного набора кодов МКФ при ЧМТ для всестороннего описания и измерения спектра ограничений в функционировании данной категории пациентов.

Проведено многоцентровое перекрестное исследование 500 пациентов в учебных центрах в Австралии, Италии, Норвегии и Испании с использованием опросников МКФ. По итогам, полученным из этих подготовительных исследований экпертами и специалистами были отобраны 139 категорий МКФ для оценки функционирования при ЧМТ. Эти категории могут быть приняты во внимание при проведении комплексной, междисциплинарной оценки (например, в реабилитации). Из 139 основных категорий МКФ 23 категории были выбраны для кратких основных категорий МКФ для ЧМТ [39].

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем неотложной нейрохирургии, что обусловлено сложностью диагностики и лечения, стремительным течением, частотой данного вида травматического повреждения, высоким уровнем смертности и инвалидизации пострадавших, а также преимущественным поражением наиболее активной части населения: лиц молодого и среднего возраста [40].

Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. Число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга к концу XX века превысило в России 2 млн., в США - 3,млн., во всем мире - 100 млн. человек [41].



Глава 2. Материалы и методы исследования

Материалы и методы исследования. Схема исследования представлена на рисунке 1.

Предметом исследования было оценка состояние здоровья людей с помощью МКФ. Исследованию подвергались больные нейрохирургического профиля, истории болезни, выписные эпикризы, специализированная анкета ВОЗ для оценки функционального статуса индивида.

Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля проведена у 77 респондентов. Анкетирование респондентов проводилось путем персонального интервьюирования. Исследование проводилось одномоментно, январь - апрель 2010 года.

Оценка включала анализ нарушений функций и структур организма больных, их личностных особенностей, наличия проблем в их окружении жизнедеятельности, где путем опроса были выявлены способности и ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения и межличностной коммуникации.

Полученные данные вводились в специально разработанную компьютерную программу, которая облегчает проведение оценки многочисленных параметров по заданному алгоритму. Для грубой оценки функционального статуса использовались домены первого уровня, а для более точной оценки - домены второго уровня, отражающие глубину нарушения.

...