Необходимость в диагностике и лечении повреждений глазницы возникает при следующих видах патологии: H05.3; H05.4; H05.5; H53.2; S05.1; S05.4; S02.3; S02.4; T85.6; T85.7; T88.8; Z42.0.

4. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

Формы:

Категория возрастная: взрослые, дети

Пол: любой

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

К изолированным повреждениям следует отнести те, которые не сопровождаются повреждениями других органов, расположенных как в непосредственной близости от органа зрения и глазницы (т.е. в области головы), так и на удалении от него (другие области человеческого тела).

Если повреждения органа зрения и глазницы сопровождаются повреждениями других органов, расположенных только в области головы (череп и головной мозг, органы челюстно-лицевой области, ЛОР органы), их называют множественными повреждениями головы. Учитывая особенности строения глазницы, где каждая её стенка является смежной с другими органами (полость черепа и головной мозг, полость носа и околоносовые пазухи, височная, подвисочная, крылонёбная ямки), вероятность таких травм при повреждениях глазницы очень велика. Повреждения глазницы сопровождаются повреждениями мозгового черепа и головного мозга в 45% (сотрясения, ушибы, ранения) челюстно-лицевой области в 47% (повреждения челюстей, зубов, лица), а повреждения ЛОР органов при этом могут достигать 90% (повреждения околоносовых пазух, носа).

Сочетанными являются повреждения органа зрения и глазницы, если наряду с ними имеются повреждения других областей тела (шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей). Такие повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях, применении оружия самообороны, взрывах (взрывные, минно-взрывные ранения), дорожно-транспортных происшествиях, разрушениях зданий, падениях с высоты.

Таким образом, множественные и сочетанные повреждения органа зрения и глазницы сопровождаются повреждениями других органов. Это накладывает особую ответственность на офтальмолога, который обязан не только своевременно поставить диагноз повреждения глазницы, но и установить наличие сопутствующих повреждений, по поводу чего сразу же организовать консультацию больного смежными специалистами. Особого внимания заслуживают множественные повреждения головы, при которых требуется участие врачей нескольких специальностей (нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, ЛОР специалист).

Практика показывает, что в некоторых случаях сопутствующее повреждение может быть более опасным для пострадавшего, чем само повреждение глазницы. При этом тяжесть повреждения может меняться в динамике. Так, например, в состоянии пострадавших с сопутствующей черепно-мозговой травмой может произойти ухудшение, поэтому они нуждаются в постоянном наблюдении, особенно, в первые дни после травмы. В связи с этим сочетанные и множественные травмы нуждаются в выделении ведущего и второстепенного повреждения, что определяет место госпитализации (клиника, отделение), сроки (очерёдность) оказания медицинской помощи.

К ведущему повреждению относится то повреждение, которое в случае несвоевременного оказания помощи угрожает тяжёлой инвалидностью или представляет угрозу жизни пострадавшего.

Второстепенным является повреждение, помощь по поводу которого может быть отсрочена до завершения оказания помощи в связи с ведущим повреждением. Эти понятия подвержены динамике. Например, открытая травма глаза в результате поражения травматическим оружием может оказаться второстепенной, если у пострадавшего имеется тяжёлая травма головного мозга, угрожающая жизни. Однако после выведения больного из тяжёлого состояния и миновании угрозы жизни открытая травма глаза и глазницы становится ведущей.

Именно с этого в таких случаях следует начать свою работу с пострадавшим. Прежде всего, необходимо исключить повреждения черепа и головного мозга. Особенно это важно при ранениях глазницы, когда ранящий снаряд проникает в полость черепа или такая вероятность существует. Подробный анамнез, характерные жалобы (головная боль, тошнота и рвота после травмы, потеря сознания), объективные данные (заторможенность, подавленное настроение, замедленные ответы, сонливость или, наоборот, неестественная подвижность, возбуждение, изменение сосудов сетчатки и зрительного нерва) помогут заподозрить или определить тяжесть уже установленного сопутствующего повреждения головного мозга. При наличии признаков или даже подозрений на повреждение черепа или головного мозга показана срочная консультация нейрохирурга.

Если причиной обращения к офтальмологу послужит повреждение наружной стенки глазницы с переломом скуловой кости со смещением, пострадавшего рекомендуется проконсультировать у челюстно-лицевого хирурга в первые 1-2 дня после травмы. При необходимости репозиции отломков, операция (закрытая или открытая репозиция скуловой кости) должна быть выполнена в течение 5-7 дней после травмы. Эффективность поздней репозиции из-за развития пролиферативной ткани между отломками снижается, и у пострадавших могут остаться деформация лица, смещение наружного угла глазной щели, опущение верхнего века.

При повреждениях околоносовых пазух пострадавшего должен осмотреть оториноларинголог. Гемосинус, воспаление околоносовых пазух могут осложнить течение повреждений глазницы. Своевременно начатое лечение уменьшает вероятность осложнений, а диагноз оториноларинголога к тому же подтвердит или уточнит локализацию повреждений глазницы.

При повреждениях глазницы существует вероятность повреждений глазного яблока, зрительного нерва, вспомогательных органов глаза (век, слезоотводящих путей), требующих неотложной офтальмохирургической помощи или планового консервативного лечения. И только исключив угрозу для жизни и повреждения глазного яблока и зрительного нерва, угрожающие понижением зрения и нуждающиеся в данный момент в неотложной офтальмохирургической помощи, можно приступить к диагностике и лечению повреждений глазницы и других сопутствующих повреждений, не угрожающих жизни пострадавшего.

7. Диагностика повреждений глазницы

На рентгенограмме черепа в передней прямой, боковой, передней полуаксиальной проекции при переломе костной стенки орбиты визуализируется линия перелома, костные отломки.

На рентгенограммах проводится сравнение симметричности изображений глазниц. Оценивают конфигурацию, гладкость очертаний, плавность линий контура "орбитального кольца"; обращают внимание на снижение пневматизации околоносовых пазух, "просветление" области глазницы при проникновении воздуха под верхнюю стенку или в ткани глазницы.

Методом рентгенографии в прямой проекции (носоподбородочная укладка) можно выявить перелом наружной стенки орбиты на основании наличия линии перелома, диастаза лобно-скулового шва, деформации наружного контура орбиты.

Перелом верхней стенки сопровождается линией перелома в виде трещины по направлению к вершине глазницы, деформацией верхнего края глазницы, смещением отломков как в полость глазницы, так и в полость черепа, увеличением плотности ткани под верхней стенкой за счёт поднадкостничной гематомы, снижением пневматизации лобной пазухи.

Перелом нижней стенки диагностируется на основании следующих рентгенологических признаков: линия перелома, костные отломки, деформация нижнего края глазницы, нарушения конфигурации подглазничного отверстия, снижение пневматизации (гемосинус) и костные отломки в верхнечелюстной пазухе, провисание тканей глазницы в полость верхнечелюстной пазухи.

О переломе внутренней стенки глазницы может свидетельствовать снижение пневматизации решётчатой пазухи.

Повреждение нескольких стенок орбиты можно заподозрить на основании рентгенологических признаков перелома каждой из них.

Компьютерная томография (КТ) и признаки повреждений глазницы.

Компьютерная томография является основным видом лучевого исследования при переломах стенок глазницы. Она позволяет получить томографические срезы глазницы на разной глубине с возможностью визуализации как костных, так и мягкотканных структур глазницы, околоносовых пазух, головного мозга.

Компьютерную томографию выполняют в 3-х основных плоскостях: фронтальной (корональный срез), горизонтальной (аксиальный срез) и сагиттальной (сагиттальный срез). Оптимальный шаг исследования 1,5-2,0 мм. На снимках, выполненных во фронтальной плоскости, срезы идут спереди назад и представлены поперечными срезами глазницы. Это самые информативные снимки, поскольку на них видны поперечные срезы всех 4-х стенок и тканей глазницы на разной глубине - от входа до вершины глазницы. Здесь можно увидеть переломы каждой из стенок, наличие и направление смещения костных отломков, наличие створчатых переломов, поперечные размеры дефекта стенки, состояние края глазницы, расхождение костных швов, состояние глазничных щелей и поперечный срез зрительного канала, что позволяет диагностировать нарушение их целости. Сравнивая томограммы обеих глазниц, выполненных на одинаковой глубине, можно судить об изменении поперечных размеров травмированной глазницы. Кроме того, по корональным срезам (фронтальная плоскость), выполненных в мягкотканном режиме, видны поперечные срезы глазных яблок, мышц глазного яблока, зрительного нерва, можно определить плотность тканей глазницы. Это позволяет определить наличие отёка и кровоизлияний в мышцы глаза, клетчатку глазницы, наличие ретробульбарной и субпериостальной гематомы, воздуха в глазнице, пролабирование тканей в околоносовые пазухи или в глазницу из полости черепа, ущемление мышц и прилегающих к ним тканей в зоне перелома. Сравнивая положение глазных яблок в обеих глазницах определяют наличие, направление (вверх, вниз, медиально, латерально) и степень смещения глазного яблока. Оценивая состояние околоносовых пазух обращают внимание на их пневматизацию, наличие гемосинуса, состояние слизистой (отёк), наличие костных отломков, их размеры и степень смещения, пролабирование мягких тканей глазницы.

Несмотря на высокую информативность КТ в коронарной проекции (фронтальная плоскость), необходимо учесть, что полученные томограммы представляют собой отдельные срезы и составить цельное представление о каждой стенке по этим снимкам можно только умозрительно. Это "неудобство" разрешается с помощью двух следующих проекций: аксиальной и сагиттальной. Томограммы в аксиальной проекции выполняются в горизонтальной плоскости и расположены последовательно сверху вниз. На них можно проследить наружную и внутреннюю стенки по всей длине на срезах, выполненных на уровнях разной высоты. На срезах, выполненных в сагиттальной плоскости (боковая проекция), расположенных последовательно справа налево, можно увидеть верхнюю и нижнюю стенки по всей их длине от входа в глазницу и до вершины. На снимках в аксиальной и сагиттальной проекциях оценивают изменения рельефа стенок, наличие прогиба, перелома стенки и глубину его расположения соответственно длиннику стенки (передняя, средняя, задняя треть), передне-задние размеры отломков, костного дефекта. Также оценивают ход и состояние прямых мышц глазного яблока, зрительного нерва по всей их длине, обращают внимание на их толщину, наличие смещений, признаков ущемления. На аксиальных томограммах оценивают степень переде-заднего смещения глазного яблока (экзо-, энофтальм).

Реконструкция КТ-изображений в сагиттальной плоскости выполняется для каждой глазницы раздельно. Учитывая потребность в сравнительной диагностике в направлении на исследование следует указывать на необходимость реконструкции сагиттальных изображений обеих глазниц.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Данный метод позволяет получить высокую дифференциацию мягких тканей глазницы околоносовых пазух головного мозга и используется при повреждениях глазницы для получения дополнительной информации о состоянии глазного яблока, зрительного нерва, мышц глазного яблока, клетчатки. В тоже время у МРТ полностью отсутствует возможность изображений костной ткани, а, следовательно, повреждений костных стенок глазницы и черепа. Противопоказаниями к проведению МРТ являются наличие металлического инородного тела беременность и период лактации. Фиксированные металлические имплантаты - титановые минипластины, кохлеарные импланты, интракраниальные сосудистые клипсы, зубные протезы - являются относительным противопоказанием к МРТ и требуют согласования со специалистами лучевой диагностики в каждом конкретном случае. МРТ - исследование проводится во фронтальной (корональный срез), горизонтальной (аксиальный срез) и сагиттальной плоскостях с шагом томографа 1,25 мм.

Признаки контузионных повреждений глазницы при магнитно-резонансной томографии.

МРТ является дополнительным методом лучевого исследования и поэтому его проводят после КТ при подозрении на субпериостальную (ретробульбарную) гематому, для дифференциальной диагностики состояния экстраокулярных прямых мышц при подозрении на их разрыв, кровоизлияние, отёк; обращают внимание на изменение хода и отсутствие повреждений леватора, определяют состояния зрительного нерва (отёк, кровоизлияния, разрыв, отрыв). Оценивают состояние S-образного изгиба зрительного нерва (увеличение изгиба, натяжение нерва).

Методом МРТ диагностируют пролапс орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы в гайморову пазуху. При переломах верхней стенки глазницы в редких случаях диагностируют энцефалоцеле - грыжевое выпячивание головного мозга в полость глазницы. Обращают внимание на взаиморасположение мягкотканных структур глазницы: смещения, дополнительные изгибы, наличие отёка, чёткость тканевого рисунка, наличие воздуха в глазнице. На МРТ-томограммах представляется возможность ещё раз оценить состояние оболочек глазного яблока и его положение в глазнице.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование глазницы и глазного яблока проводится через закрытые веки. При УЗИ орбиты и глазного яблока обращают внимание на эхоплотность ретробульбарной клетчатки, толщину экстраокулярных прямых мышц, зрительного нерва. Определяют состояние глазного яблока: измеряют передне-заднюю ось (ПЗО), локализацию и толщину хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки, оценивают прозрачность стекловидного тела, локализацию инородного тела. Ультразвуковая допплерография проводится по показаниям для исследования состояния кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких и длинных цилиарных артериях (ЗКЦА, ЗДЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС).

Ультразвуковые признаки повреждений глазницы.

Ультразвуковое исследование при повреждениях глазницы является вспомогательным. Методом УЗИ в ретробульбарном пространстве визуализируется ретробульбарная гематома - гипоэхогенный "очаг" неоднородной эхоструктуры с четкими контурами; повышенная эхогенность орбитальной клетчатки вследствие кровоизлияния. Определяется равномерное увеличение диаметра (утолщение) экстраокулярных прямых мышц, увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глазницы с определением показателей кровотока выполняется при подозрении на повреждение зрительного нерва. При травматической оптической нейропатии отмечается снижение показателей систолической, диастолической, средней скорости кровотока в глазной артерии до Vmed 12,98±2,93 см/с (норма Vmed 20,71±2,32 см/с); центральной артерии сетчатки Vmed 4,92±1,35 см/с (норма Vmed 7,65±0,68 см/с); задних коротких цилиарных артериях - Vmed 5,89±1,26 см/с (норма Vmed 8,91±0,75 см/с); ретроградный ток крови в глазной артерии; затруднение венозного оттока, снижение скорости в центральной вене сетчатки до Vmed 4,31±0,71 см/с (норма Vmed 4,60±0,75 см/с) и верхней глазной вене.

9. Клиническая картина повреждения глазницы

Приступая к диагностике повреждений глазницы прежде всего следует исключить повреждения глазного яблока и зрительного нерва.

Клинические симптомы перелома костных стенок при контузии глазницы зависят от вида и тяжести перелома. Преобладают переломы одной стенки, реже встречаются переломы нескольких стенок глазницы.

Переломы любой стенки глазницы могут сопровождаться симптомами, которые могут прямо или косвенно указывать на наличие перелома. К ним относятся: кровоизлияния в толщу век и под коньюнктиву, смещение глазного яблока кзади (энофтальм), кпереди (экзофтальм), кверху, книзу, в стороны, отклонение глазного яблока от зрительной оси и ограничение его подвижности, диплопия, вынужденное положение головы, компенсирующее диплопию (тортиколис), симптом "ступеньки" или видимая деформация при переломах края глазницы. Вместе с тем переломам каждой из четырёх стенок глазницы присущи свои характерные симптомы.

При переломах внутренней стенки глазницы, которые нередко возникают при переломах костей носа могут быть: носовое кровотечение, эмфизема век и коньюнктивы, усиливающаяся после сморкания, смещение глазного яблока в сторону носа, ограничение подвижности глаза по горизонтали. Ограничение отведения может свидетельствовать об ущемлении внутренней прямой мышцы.

Переломы верхней стенки глазницы сопровождаются: понижением чувствительности по ходу надглазничного нерва, кровоизлиянием в толщу верхнего века, посттравматический птозом, орбитальной ликвореей, деформацией верхнего края глазницы. При переломах верхней стенки глазницы чаще наблюдается опущение глазного яблока и экзофтальм вследствие субпериостальной гематомы. Перелом верхней стенки может сопровождаться черепно-мозговой травмой, что проявляется заторможенностью, потерей сознания, тошнотой, рвотой. Иногда переломы верхней стенки глазницы сопровождаются таким осложнением как пульсирующий экзофтальм вследствие формирования каротидно-кавернозного соустья. В этих случаях лечение проводится в нейрохирургическом стационаре.

Для переломов наружной стенки глазницы (скулоорбитальные переломы) характерно понижение чувствительности по ходу иннервации скулового нерва, затруднение открывания рта вследствие перелома скуловой дуги и видимая асимметрия лица при значительных смещениях отломков. Пострадавших с переломами наружной стенки орбиты при наличии показаний госпитализируют в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Симптомы переломов нижней стенки описаны ниже, в главе ""Взрывные" переломы стенок глазницы".

При переломах нескольких стенок орбиты имеются симптомы повреждения каждой из них. Окончательная диагностика переломов стенок глазницы возможна только на основании лучевых методов исследования.

Повреждение вершины глазницы.

При повреждении вершины глазницы наблюдается синдром верхней глазничной щели, повреждения зрительного нерва и их сочетание (синдром вершины глазницы).

Синдром верхней глазничной щели является проявлением сдавления нервно-сосудистого пучка, проходящего в области верхней глазничной щели и характеризуется следующими симптомами: птоз, небольшой экзофтальм, офтальмоплегия, мидриаз, гипестезия кожи по ходу иннервации глазного нерва (верхнее веко, лоб, темя), расширение вен сетчатки, снижение роговичного рефлекса.

Повреждение зрительного нерва сопровождается травматической оптической нейропатией. Отмечается снижение остроты зрения, изменения в поле зрения, снижение скорости реакций зрачка на свет. При офтальмоскопии признаки отёка, стушёванность границ, сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в области диска с последующим его побледнением. Изменения на глазном дне могут появиться некоторое время спустя после травмы. Повреждения зрительного нерва могут возникать при огнестрельных, а также неогнестрельных ранениях с применением длинномерных предметов (нож, указка, ветка, проволка и т.д.), способных глубоко проникать в глазницу. Особо опасны в плане повреждения зрительного нерва контузии тупыми предметами с небольшой площадью соприкосновения (лыжная палка, палец). В результате предельного разворота глазного яблока зрительный нерв чрезмерно натягивается и происходит его повреждение (растяжение, надрыв и даже полный отрыв от глазного яблока). Контузии глазницы, при которых происходит повреждение зрительного нерва, уже только по этой причине относят к тяжёлым.

Повреждение слёзных путей.

Одним из осложнений повреждений глазницы является повреждение слёзно-носового канала. Это происходит при переломах в области медиального края глазницы, где располагается ямка слёзного мешка и слёзно-носовой канал. В результате повреждения слёзного мешка и слёзно-носового канала нарушается слезоотведение и у пострадавших появляется слезотечение. Причиной слезотечения может быть повреждение слёзных канальцев, которое возникает вследствие нарушения целости век при повреждениях глазницы. При этом слеза не попадает в слёзный мешок. При повреждениях слёзно-носового канала отток нарушается ниже слёзного мешка на уровне носо-слёзного протока. Застой слезы в слёзном мешке вызывает клиническую картину хронического дакриоцистита (слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слёзных точек). Больным рекомендуется обследование для установления уровня нарушения слезоотведения. Вначале проводят курс консервативной терапии (дезинфицирующие капли, зондовое бужирование слёзных канальцев, промывание слёзных путей растворами антисептиков, стероидных, ферментных препаратов). При отсутствии эффекта от консервативного лечения, продолжающемся слезотечении, гноетечении рекомендуется плановое хирургическое лечение. В некоторых случаях хроническое воспаление переходит в острое и возникает, так называемая флегмона слёзного мешка, требующая неотложной хирургической помощи.

10. Алгоритм клинической и лучевой диагностики повреждений глазницы