Симптомами повреждения глазницы являются:

· подвижность костных фрагментов или симптом "костной ступеньки", локальная болезненность при пальпации края глазницы и периорбитальной области;

· аксиальная (эно - или экзофтальм) или вертикальная (гипофтальм, гипертопия) дистопия глазного яблока;

· нарушение положения глазной щели;

· деформация контура края глазницы;

· периорбитальный отек и подкожные кровоизлияния;

· отек, гематома, эмфизема мягких тканей лица;

· субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма);

· глазодвигательные расстройства;

· двоение;

· нарушения прикуса;

· кровототечение из полости рта или носа;

· сенсорный дефицит (анестезия, гипостезия, парестезия) ветвей тройничного нерва;

· глазничная ликворея.

В случае обращения пациента в отдалённом после травмы периоде алгоритм пошаговой клинико-инструментальной и лучевой диагностики травматического повреждения глазницы включает анализ жалоб и сбор анамнеза, клинические данные, систему методов обследования.

I. Сбор анамнеза травмы глазницы: контузия, ранение, проведенное лечение, динамика функций органа зрения.

II. Офтальмологическое обследование с выявлением диплопии, определением положения, подвижности глазного яблока, клинических симптомов перелома стенок орбиты.

При наличии показаний выполнение УЗИ для выявления или исключения ретробульбарной гематомы, кровоизлияния в экстраокулярные мышцы, определения состояния глазного яблока.

III. Рентгенография орбит, обзорная рентгенография черепа всем пациентам с травмой глазницы для исключения или выявления перелома стенок глазницы и других повреждений головы.

IV. Выполнение КТ орбит, околоносовых пазух. При выявлении перелома, определении его характера и протяженности, вовлечении в него мягких тканей глазницы при наличии показаний выполняют хирургическое лечение. При отсутствии признаков перелома при КТ, наличии клинических симптомов, пациентам следует проводить МРТ орбит, придаточных пазух носа для определения состояния экстраокулярных мышц, леватора, зрительного нерва, диагностики орбитальных гематом и малоконтрастных инородных тел.

V. Проведение МРТ орбит, околоносовых пазух, головного мозга. При наличии клинических симптомов повреждения мягких тканей орбиты и МРТ - признаков повреждения мягких тканей орбиты (повреждение мышцы, зрительного нерва, орбитальная гематома, гнойно-воспалительные заболевания орбиты при внедрении малоконтрастного инородного тела) пациентам проводят хирургическое лечение по показаниям (на леваторе, на мышцах, удаление инородного тела). При отсутствии МРТ-признаков повреждения мягких тканей орбиты пациентам проводится консервативное лечение.

11. "Взрывные" переломы стенок глазницы

напряжённой ретробульбарной гематомы;

сдавления зрительного нерва костными отломками;

ущемления тканей глазницы в зоне перелома.

Такие операции должны быть выполнены незамедлительно.

В остальных случаях свежих сочетанных повреждений глазницы и средней зоны лица восстановление целостности орбиты должно осуществляться в ранние сроки (до 14 суток) - по минованию или при отсутствии угрозы для жизни, а также риска потери или серьезных нарушений зрения.

Показанием к операции является каждый из перечисленных ниже критериев в отдельности или их сочетание:

диплопия в функционально важных направлениях взора, например, вниз (в пределах 30є от первичного направления взора) или прямо, сохраняющаяся на протяжении 2 недель после травмы при рентгенологически подтвержденном переломе стенок глазницы и положительном тракционном тесте. При положительном тракционном тесте пострадавшие должны быть оперированы в ближайшее время после травмы.

энофтальм свыше 2 мм;

дефект дна глазницы, превышающий половину его площади, чреватый развитием позднего гипо - и энофтальма;

значительное рентгенологически подтвержденное смещение тканей глазницы в околоносовые пазухи.

По срокам выполнения вмешательство считается ранним, если выполнено в "остром" периоде травмы, то есть в первые 14 суток (при положительном тракционном тесте в течение 3 суток после травмы). Именно эти сроки считаются оптимальными для реконструкции поврежденной орбиты и восстановления подвижности глазного яблока, хотя шансы на успех сохраняются на протяжении месяца после травмы.

Отсроченной считается операция, выполненная от 2 недель до 2 месяцев после травмы, когда сросшиеся отломки еще можно мобилизовать без помощи остеотомии, а пролабированные мягкие ткани ? отделить от краев перелома.

Наконец, поздним считается вмешательство, осуществляющееся через 2 и более месяцев после травмы. В эти сроки трудно достичь не только хороших функциональных, но и эстетических результатов из-за неизбежного рубцевания мягких тканей в зоне перелома.

13. Техника операции

Доступ к нижней стенке глазницы может быть осуществлен через транскутанный разрез в различных его модификациях (инфраорбитальный, субтарзальный, субцилиарный, а также трансконъюнктивальный доступ. Каждый из них имеет достоинства и недостатки.

Чрескожный доступ по нижнему глазничному краю ? инфраорбитальный ? технически наиболее прост, однако может сопровождается грубым рубцеванием, длительным лимфостазом из-за пересечения лимфатических сосудов.

Пациентам преклонного возраста с их складчатой кожей нижнего века показан субтарзальный доступ. По сути он является разновидностью описанного ниже субцилиарного доступа с формированием кожно-мышечного лоскута.

Разрез выполняется вдоль нижнего края хрящевой пластинки по субтарзальной складке кожи. Если она из-за отека не визуализируется, то разрез осуществляется в 5 - 7 мм от края века. Начало разреза располагается на уровне нижней слезной точки, окончание - в 5 - 7 мм кнаружи от латерального угла глазной щели. Далее осуществляется отсепаровка кожи от круговой мышцы глаза на 2 - 3 мм вниз с последующим разрезом круговой мышцы и обнажением передней поверхности тарзоорбитальной фасции. Такой ступенчатый профиль доступа предотвращает грубое рубцевание, кроме того не страдает иннервация круговой мышцы глаза. Затем отсепаровка тканей продолжается до нижнего края глазницы. Субтарзальный разрез сопровождается меньшим, чем субцилиарный, риском вертикального укорочения и выворота века, однако существует вероятность формирования рубца и лимфостаза. Оптимален для начинающих окулопластических хирургов.

Субцилиарный доступ в классическом виде осуществляется следующим образом. Разрез осуществляется по складке кожи в 1,5 ? 2 миллиметрах ниже ресничного края века параллельно ему. Кожа отсепаровывается от круговой мышцы глаза до нижнего края тарзальной пластинки. На этом уровне волокна круговой мышцы разделяются тупым путем с последующим выходом на нижний край глазницы. Достоинством субцилиарного доступа является формирование малозаметного рубца.

Трансконъюнктивальный доступ. Выполняется пятимиллиметровый горизонтальный разрез латеральной спайки век (латеральная кантотомия) и пересечение нижней порции латеральной связки век. Данный прием мобилизует нижнее веко и облегчает выполнение разреза по нижнему конъюнктивальному своду. С помощью векоподъемника Демарра нижнее веко оттягивается вниз; глазное яблоко пластинкой Егера отдавливается вглубь глазницы. Рассечение пальпебральной конъюнктивы и ретрактора нижнего века осуществляется в 3 мм над переходной складкой (нижний коньюнктивальный свод) по всей длине века, завершаясь чуть медиальнее проекции слезной точки с выходом на нижний край глазницы. Разрез надкостницы по нижнему краю глазницы с последующей отсепаровкой надкостницы от дна глазницы.

Основное преимущество трансконъюнктивального доступа (особенно в сочетании с латеральной кантотомией) - не только отсутствие рубцов на коже, но и доступ к нижнему и латеральному краям глазницы, соответствующим глазничным стенкам, нижней части медиальной стенки глазницы, верхней части передней стенки верхнечелюстной пазухи, подглазничному нерву, внутренней половине скуловой кости. Недостатки доступа - пересечение ретрактора нижнего века и персистирующий хемоз бульбарной конъюнктивы, рубцовое укорочение нижнего коньюнктивального свода.

Последующие этапы операции.

После разреза кожи тупо раздвигают волокна круговой мышцы глаза. Рассекают фасцию, расположенную под круговой мышцей и надкостницу. Со стороны разреза распатором отслаивают надкостницу в сторону глазницы. Надкостницу дна глазницы отсепаровывают на глубину распространения перелома. Тупо отделяя от краёв костного дефекта сместившиеся ткани глазницы, мобилизуют их и поэтапно репонируют в сторону глазницы. Необходимо убедиться, что смещённые ткани глазницы полностью выведены из костного дефекта вплоть до его заднего края. При выполнении данного этапа операции очень важно, во-первых, идентифицировать подглазничный нерв во избежание его повреждения. Во-вторых, не занести в глазницу слизистую верхнечелюстной пазухи, что чревато развитием кисты вокруг имплантата. В-третьих, избегать чрезмерного давления на глаз и зрительный нерв.

Полнота высвобождения ущемленных тканей контролируется с помощью тракционного теста.

Следующим этапом вмешательства является формирование имплантата, который должен перекрывать дефект кости во всех направлениях на 2 - 3 мм. При отсутствии вертикальной дистопии используются пластины минимальной (0,5 - 1,0 мм) толщины. При наличии у пациента гипофтальма толщина вкладыша равняется степени опущения глазного яблока, установленной перед операцией. Для определения размера и контура перелома, например, может использоваться толстая фольга, служащая оболочкой шовного материала. Листок фольги вводят в глазницу и прижимают к зоне перелома. В результате получается "оттиск" костного дефекта. Излишки фольги вокруг оттиска обрезают ножницами и получают лекало, в соответствие с которым формируют имплантат. Иногда, во избежание компрессии подглазничного нерва, имплантату целесообразно придать подковообразную форму путем формирования вырезки в его заднем крае.

При закрытии обширных переломов следует помнить, что задние отделы дна орбиты поднимаются вверх. Чтобы задний край введенного в глазницу имплантата не оказался в верхнечелюстной пазухе, целесообразно воспользоваться несложным приемом. Прямой распатор вводится в пазуху до ее задней стенки, затем поднимается вверх до упора в костный выступ, являющийся остатками нижней стенки глазницы. Распатор играет роль проводника, помогающего хирургу обеспечить правильное положение заднего края пластины. После помещения орбитального имплантата проводится повторный тракционный тест.

Вмешательство при субцилиарном доступе завершается послойным ушиванием надкостницы, тарзоорбитальной фасции, круговой мышцы глаза и кожи, предотвращающим миграцию имплантата. Во избежание послеоперационной ретракции нижнего века ушивание тарзоорбитальной фасции не должно сопровождаться ее укорочением.

Трансконъюнктивальный доступ не требует обязательного наложения швов на слизистую оболочку и это обстоятельство не приводит к возрастанию вероятности инфекционных осложнений, миграции или отторжения имплантата. Однако восстановление латеральной связки и спайки век должно производиться с особой тщательностью.

14 Особенности линейных переломов и хирургической техники при ущемлении экстраокулярных мышц

В ходе реконструкции стенок глазницы может быть использованы ткани самого пострадавшего. В связи с наличием современных пластических материалов аутоткани в настоящее время используются редко. Во-первых, это трудномоделируемый материал (кость, хрящ), а во-вторых - дополнительная травма, связанная с забором этого материала. Однако в условиях отсутствия другого пластического материала в исключительных случаях можно воспользоваться таким видом трансплантации.

В качестве аутотрансплантатов могут быть использованы: расщеплённая кость свода черепа, гребень подвздошной кости, костная часть ребра или фрагмент нижней челюсти, рёберный хрящ, надкостница, хрящ ушной раковины или носовой перегородки.

Аллотрансплантаты.

Более приемлемым является использование донорских тканей - декальцинированной кости и хряща. Их отличает хорошая переносимость и легкость моделирования. Серьезным недостатком хрящевых трансплантатов, является их постепенное (в течение 1 - 1,5 лет) рассасывание. Однако к этому времени формируется фиброзная капсула, выполняющая дефект стенки глазницы. В качестве материала для пластики нижней стенки глазницы при небольших (до 2 см²) переломах используется твердая мозговая оболочка и широкая фасция бедра, выгодно отличающиеся легкостью моделирования и имплантации в орбиту. Интерес к донорским тканям - декальцинированной кости, хрящу, твердой мозговой оболочке - в последние годы значительно уменьшился, что в первую очередь обусловлено все возрастающим риском передачи с трансплантатом возбудителей некоторых заболеваний.

Имплантаты.

Имплантаты - это небиологические материалы, используемые в хирургическом лечении переломов нижней стенки глазницы.

Рассасывающиеся полимерные имплантаты предназначены для закрытия небольших (до 2 смІ) дефектов костной ткани. Для этого используется полидиоксанон и викрил. Недостатком этих материалов является их быстрое рассасывание (в течение 4-х месяцев).

Перспективными костнопластическими материалами представляются гомополимеры молочной кислоты, длительность рассасывания которых составляет от одного до пяти лет. Несмотря на небольшую толщину, обладают достаточной механической прочностью. При нагревании до 55°С легко моделируются и в точности повторяют профиль глазницы.

Нерассасывающиеся монолитные полимеры: полиметилметакрилат, полиэтилен, супрамид, тефлон, силикон.

К недостаткам полимеров с монолитной структурой относится риск их дислокации, перифокальной воспалительной реакции, формирования псевдокапсулы (кисты) и отторжения.

Не менее распространенным материалом для восстановления дна глазницы является титан. Он обладает хорошей биосовместимостью, не подвергается коррозии, легко моделируется. Ему присуща гипоаллергенность, нетоксичность, низкий риск инфицирования. Благодаря фиксации не отторгается.

Титановые минипластины мало подходят для лечения орбитальных переломов из-за трудностей адекватного моделирования и несоответствия линейных размеров тонким глазничным стенкам. Этих недостатков лишены микропластины, толщина которых составляет всего 0,4 - 0,6 мм. Они не пальпируются под кожей, не контурируют, благодаря диаметру шурупов 1,2 - 1,3 мм и расстоянию между отверстиями 4 мм надежно фиксируют мелкие отломки.

При переломах 2 - 4 стенок глазницы, когда обеспечить жесткую фиксацию пластинчатых трансплантатов крайне сложно, используют титановую сетку как платформу для их размещения.

В последние годы все большее распространение получают пористые синтетические материалы. С успехом используются имплантаты из гидроксиапатита, получаемого в результате обработки скелета морского рифообразующего коралла. Это жёсткий, но достаточно хрупкий пористый материал, пригодный для объёмной пластики глазницы. Трудности моделирования, фиксации и тканевого покрытия объясняют тот факт, что коралловый гидроксиаппатит остается вспомогательным костнопластическим материалом, пригодным лишь в некоторых ситуациях.

Наибольшее распространение получили имплантаты из пористого полиэтилена. Высокая биосовместимость и пористая структура полиэтилена позволяет вкладышу быстро срастись с окружающими тканями. Возможность насыщения раствором антибиотика значительно снижает риск инфекции. В итоге частота осложнений при его имплантации в глазницу не превышает 5,5 ? 6 %.

В последние годы все бульшее распространение в черепно-лицевой хирургии получают имплантаты из различных пространственных форм политетрафторэтилена (ПТФЭ) - непористых пленок и пористых пластин. Эластичность, легкость моделирования, химическая и биологическая инертность ПТФЭ, доступность и дешевизна привлекли внимание к нему, как материалу для закрытия дефекта нижней стенки глазницы.

Для восполнения утраченного объема мягких тканей глазницы используют имплантат из углеродного композита - Карботекстим-М. Материал представлен практически чистым углеродом и повторяет консистенцию войлока, выпускается в виде набора пластин толщиной 3 мм. Имплантат необходимой формы моделируется во время операции, прошивания и подшивания не требует, т.к. после пропитывания кровью во время операции в ранние сроки (1-3 месяца) прорастает фиброваскулярными тканями пациента. За счет своей мягкости не может служить каркасом и опорой, но хорошо восполняет недостающий объем, поэтому целесообразно его использование в комбинации, например с ПТФЭ.

Подводя итог выше сказанному, можно заключить, что используемый в ходе операции имплантат должен удовлетворять ряду требований. В наибольшей степени этим требованиям соответствуют современные небиологические пористые материалы, к числу которых относятся пористый полиэтилен и политетрафторэтилен, а также коралловый гидроксиапатит. Таким образом, высокая биосовместимость, отсутствие риска передачи инфекций, налаженное производство, приемлемые цены постепенно превращают пористые полимеры в основной материал для реконструкции нижней стенки глазницы.

16. Послеоперационное лечение

Послеоперационное лечение предполагает кратковременный (5 - 6 часов) постельный режим, возвышенное положение головы, холод на область глазницы, по показаниям ? анальгетики и противорвотные препараты. Если наложена давящая повязка, ее надо снять на следующий день после операции или раньше, если появился болевой синдром. В случае использования имплантатов, которые не фиксируют, а укладывают на дно орбиты, упирая под нижним краем орбиты, давящую повязку оставляю на 3 суток. Тракционные швы, наложенные на край нижнего века, могут быть оставлены на несколько суток для профилактики его рубцового сокращения.

Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от состояния пациента и обычно составляет 4 - 10 дней.

После выписки, по крайней мере, на протяжении двух недель следует избегать сморкания. Также следует избегать посещение бани, простудных заболеваний и больших физических нагрузок. Однако, уже через три недели после остеопластики дно глазницы с покрывающим его имплантатом не уступает по механической прочности интактной нижней стенке.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о необходимости применения при "взрывных" переломах нижней стенки глазницы антибиотиков и кортикостероидов.

Существует мнение, что применение антибиотиков при повреждениях глазницы следует начать как можно раньше: в первые три часа после травмы. Выбор антибиотика и его дозировка зависит от степени опасности её инфицирования.

Хирургическое вмешательство с применением имплантатов повышает риск инфекционных осложнений после операции. Эффективной профилактикой гнойных осложнений является интраоперационная антибиотикотерапия, например, внутривенное введение 1.5 г цефуроксима (зинацефа). При отсутствии синусита рану можно отнести к чистой и с профилактической целью в послеоперационном периоде можно назначить цефазолин в терапевтических дозах.

При наличии указаний на инфицирование раны при сообщении её с носоглоткой, вероятностью попадания слюны при скулоорбитальных переломах, при возникновении синуситов показано применение антибиотиков уже не только с профилактической, но и с лечебной целью. В ходе хирургического вмешательства вводится 2 г амоксициллина (или 600 мг клиндамицина). В первые двое суток послеоперационного периода каждые 8 часов внутривенно вводится 1 г амоксициллина (или 600 мг клиндамицина), затем на протяжении пяти дней трехкратная внутривенная инфузия 600 мг амоксициллина (или 300 мг клиндамицина).

Не вызывает сомнений целесообразность включения в схему лечения орбитальных переломов глюкокортикоидов, так как они существенно ускоряют регресс отека мягких тканей глазницы и связанной с ним диплопии, не замедляя темпы остеогенеза. Гораздо быстрее визуализируется энофтальм, и становятся очевидными показания к операции.

Рекомендуется введение 250 мг метилпреднизолона (20 мг дексаметазона) перед вмешательством и последующая трехкратная внутривенная инфузия препарата в той же (для дексаметазона - уменьшенной вдвое) дозе через каждые 6 - 8 часов.

17. Консервативная терапия повреждений глазницы и реабилитация пострадавших

Ведущим методом лечения повреждений глазницы с нарушением целости костных стенок является хирургическое лечение. Вместе с тем не каждый случай перелома стенок глазницы требует хирургического вмешательства. Небольшие (щелевидные, ограниченные по площади) дефекты в стенках глазницы, переломы без смещения или с незначительным смещением отломков (1-2 мм), неполные переломы (трещины), не ведущие к заметному смещению глазного яблока, без фиксации тканей в зоне перелома, что подтверждается отрицательным тракционным тестом, не требуют хирургического лечения. Это относится и к контузиям, не сопровождающимся переломами стенок глазницы, патологические проявления которых обусловлены повреждениями мягкотканных структур (мышц глазного яблока, клетчатки глазницы, сосудов, нервов, в том числе и зрительного нерва). В этих случаях пострадавшим показана консервативная терапия.

При ранениях глазницы, контузионных переломах с повреждением околоносовых пазух с целью профилактики раневой инфекции пострадавшим следует назначить антибиотик широкого спектра действия. Путь введения антибиотика (перорально, внутримышечно или внутривенно) определяется индивидуально в зависимости от тяжести травмы.

Одним из патогенетических механизмов травматического процесса является отёк тканей, что увеличивает тяжесть посттравматических изменений в повреждённых тканях. С этой целью проводят противоотёчную терапию. В лёгких случаях назначают таблетки диакарба (0,25г) вместе с препаратами калия 1-2 раза в день. При выраженном отёке можно назначить лазикс 2% по 2,0 мл внутривенно, в первые сутки 2 раза, далее 1 раз в сутки. Целесообразно назначение глюкокортикоидов. Доза определяется тяжестью повреждения. Значительный отёк тканей глазницы, выраженное нарушение подвижности глазного яблока может потребовать введения внутривенно, капельно на 100 мл физраствора 20-30 мг 0,4% дексаметазона в сутки с последующим уменьшением дозы на 4 мг ежедневно. При повреждениях зрительного нерва проводят курс пульс-терапии мегадозами кортикостероидов. Для этого используют препарат метилпреднизолон (метипред, солумед) в дозах 500-1000 мг 1 раз в день в течение 2-3 дней. Однако в связи с возможными осложнениями при назначении больших доз глюкокортикоидов их следует применять только в стационарных условиях.

Кроме того, больному назначают седативные, снотворные средства на ночь, препараты, укрепляющие сосудистую стенку (этамзилат) в дозе 250-500 мг внутримышечно. Для ускорения рассасывания ретробульбарной гематомы можно применить препарат гемаза в дозе 5000 МЕ парабульбарно или внутримышечно.

После операции по поводу переломов стенок глазницы назначают антибиотики, осмотические и мочегонные препараты, курс лечения глюкокортикоидами в течение 5-7 дней в дозировках, указанных выше.

В качестве послеоперационной реабилитации, а также при консервативном лечении целесообразно назначение физиотерапии (магнитотерапия, электро - или фонофорез с ферментами и стероидами, УВЧ) ежедневно в течение 7-10 дней, что будет способствовать уменьшению отёка и нормализации тканевого обмена. При парезах мышц глазного яблока проводится электрофорез с прозерином или нейромидином через глазную ванночку в количестве 10-15 процедур. В случаях выраженных рубцовых процессов в глазнице назначают ферментные препараты (коллализин, лидаза, лонгидаза 300) виде инъекций в область рубцевания, либо электрофореза. Возможен курс приема препарата вобензим перорально по 5-7 таблеток 3 раза в день в течение от 2 до 4 недель.

Важное значение имеет лечебная гимнастика для глаз. При наличии диплопии вследствие пареза мышц глазного яблока с первых дней оба глаза должны быть открытыми и проводится тренировка мышц, чаще вертикаломоторов. Она достигается движениями головы вверх и вниз при устойчивой фиксации двумя глазами впереди расположенного объекта. Для тренировки фузии в целях восстановления бинокулярного зрения при небольшом угле отклонения мнимого изображения может быть использован синоптофор. При парезах мышц глазного яблока, трудно поддающихся восстановлению функции, при посттравматических атрофиях зрительного нерва может быть использована электростимуляция.

17. Осложнения повреждений глазницы

Свыше 80% пациентов испытывают те или иные чувствительные и зрительные расстройства даже через 5 лет после травмы. В 10 - 15% случаев осложнения обусловлены хирургическим вмешательством: использовавшимся доступом, материалом, выбранным для закрытия костного дефекта, имплантатом, как инородным телом глазницы, неадекватным объемом хирургической помощи. Ниже представлено описание осложнений, могущих возникнуть при повреждениях глазницы.

Орбитальная гематома.

Результатом тупой травмы орбиты чаще всего является ретробульбарная (интракональная) гематома, локализующаяся в пределах мышечной воронки, реже - субпериостальная гематома.

Кровоизлияние в ретробульбарное пространство может развиваться медленно и самопроизвольно заканчиваться. Оно не играет решающей роли в течение повреждений глазницы и со временем рассасывается. В случае интенсивного кровотечения в мышечную воронку из крупных сосудов может развиться напряжённая гематома. Быстро нарастающее внутриглазничное давление приводит к выраженному болевому синдрому, диплопии, экзофтальму, периорбитальному экхимозу, хемозу бульбарной конъюнктивы, гипосфагме, эпителиопатии роговицы из-за офтальмогипертензии, отеку ДЗН, полной офтальмоплегии, невозможности репозиции глазного яблока, нарушению зрачковых реакций. Это состояние чревато необратимым снижением остроты зрения вплоть до слепоты из-за компрессии зрительного нерва и центральной артерии сетчатки, в связи с чем крайне важна ранняя диагностика и неотложная помощь. Обязательным диагностическим исследованием является КТ, позволяющая оценить локализацию и протяженность гематомы.

Частота возникновения ретробульбарной гематомы составляет 0,3 - 0,5 %. При интраоперационном возникновении гематомы основными симптомами являются напряжение орбитальных тканей, значительный экзофтальм, резкое повышение тонуса глазного яблока и расширение зрачка.

Алгоритм лечебных действий.

При подозрении на ретробульбарную гематому показано офтальмологическое обследование, придание голове возвышенного положения, наложение пузыря со льдом на орбитальную область глазницы.

Безотлагательно (не дожидаясь результатов КТ или УЗИ орбиты) должно быть начато консервативное лечение, предполагающее:

? внутривенное струйное введение 8 мг дексаметазона;

? внутривенное введение 80 - 100 мл 20% раствора маннитола в течение 3 - 5 минут, затем на протяжении 24 часов ? инфузия из расчета 2 г/кг массы тела;

? внутривенное струйное введение 500 мг ацетазоламида (диакарб), затем парентеральное введение 250 мг препарата каждые 6 часов на протяжении одних суток или пероральное ? по 250 мг дважды с двенадцатичасовым интервалом;

? инстилляции 0,5% раствора тимолола с интервалом 8 часов.

Выраженное (вплоть до амавроза) снижение зрения на фоне напряженных орбитальных тканей, подъем ВГД, отсутствие эффекта от консервативного лечения являются показанием к экстренной декомпрессии орбиты через различные хирургические доступы с целью предотвратить сдавление зрительного нерва и сосудов глазницы. Амавроз не исключает необходимости в операции, экстренное выполнение которой может вернуть предметное зрение.

Наиболее простыми способами декомпрессии глазницы являются латеральная кантотомия с нижним кантолизисом, а также орбитотомия.

Латеральная кантотомия выполняется под местной инфильтрационной анестезией. Прямыми ножницами наружная спайка рассекается до наружного края орбиты, затем пересекается нижняя ножка наружной связки век.

Если достигнутой декомпрессии недостаточно, выполняют нижнюю латеральную орбитотомию. Помимо рассечения тарзоорбитальной фасции, необходимо вскрыть межмышечные перегородки, замыкающие мышечную воронку. Мышечную воронку дренируют, швы на орбитотомический разрез не накладывают.

Эмфизема глазницы.

Эмфизема глазницы - проникновение воздуха в полость глазницы из повреждённых околоносовых пазух (верхнечелюстной и решётчатой) при повышении давления в полости носа во время сморкания. Воздух попадает в клетчатку глазницы, может проникать под коньюнктиву и под кожу век, сопровождаясь одутловатостью лица, подкожной крепитацией, иногда скапливается под верхней стенкой глазницы, что хорошо визуализируется на КТ. Будучи осложнением, эмфизема одновременно является и симптомом переломов нижней и/или внутренней стенок глазницы. Потенциально эмфизема глазницы представляет опасность инфекционных осложнений, однако на практике при исключении сморканий рассасывается в течение нескольких дней.

Инфекционные осложнения.

Причины развития орбитальной инфекции - синусит, одонтогенная патология, гематогенная диссеминация, проникающее ранение глазницы, нарушения асептики и антисептики в ходе операции. Тампонада синуса повышает риск инфекционных осложнений.

Синусит является ведущей причиной инфекционных осложнений при повреждениях глазницы (от 70 до 90%), а из пазух самой неблагополучной в этом плане является решётчатая (75-90%), что обусловлено тонкостью внутренней стенки и особенностями кровоснабжения. Промежуточным звеном в распространении одонтогенной инфекции в глазницу также является синусит. Предрасполагают к инфекционным осложнениям все соматические заболевания, ослабляющие иммунитет (СПИД, диабет, хроническая диарея, назофарингеальные инфекции, прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, химиотерапевтических препаратов).

Клинические проявления инфекционных осложнений.

Прикрепляясь к краям глазницы и хрящей век, тарзоорбитальная фасция разделяет два отдела ? передний (пресептальный) и задний (постсептальный). В пресептальном отделе расположены веки и частично слезный мешок. Кзади от глазничной перегородки помещаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, сосудисто-нервные образования орбиты и жировая клетчатка. Выделяют следующие формы орбитальной инфекции - пресептальный целлюлит, флегмона орбиты (постсептальный целлюлит) и абсцесс глазницы (орбитальный, субпериостальный). Грозным осложнением орбитальной инфекции является тромбоз кавернозного синуса.

Пресептальный (периорбитальный) целлюлит (в т. ч. абсцесс века) возникает при распространении инфекции на подкожную клетчатку век и периорбитальных областей. Клиническая картина ограничивается отеком век, сужением глазной щели, гиперемией кожи периорбитальной области, болезненностью при пальпации. Ухудшение общего состояния, экзофтальм, ограничения подвижности глаза и снижение остроты зрения для этой патологии не характерны, что является основным отличием пре - и постсептального процесса.

Постсептальным воспалительным процессам может предшествовать реактивное воспаление тканей глазницы, которое, по сути, является начальной (реактивной) стадией более тяжёлых форм воспаления (абсцесс, флегмона) и характеризуется появлением умеренным отёком век, клетчатки глазницы, первыми проявлениями нарушения подвижности глазного яблока, лёгким экзофтальмом, появлением болей и чувством распирания в глазнице. При своевременной диагностике, адекватном лечении (дренирование воспалённой пазухи, интенсивная терапия антибиотиками) реактивное воспаление может быть купировано. В противном случае перейдёт в активный гнойный процесс.

Асцесс глазницы.

Абсцесс глазницы представляет собой локализующуюся в мышечной воронке осумкованную полость, содержащую гной. При достаточно больших размерах абсцесса клиническая картина становится весьма похожей на флегмону глазницы.

Субпериостальный абсцесс характеризуется скоплением гноя между костной стенкой глазницы и периостом. Чаще всего (80% случаев) локализуется в верхнемедиальном углу орбиты, проявляясь выраженным отеком и гиперемией верхнего века, нарушением его подвижности, смещением глазного яблока в противоположном расположению абсцесса направлении с ограничением его подвижности и экзофтальмом.

Характерным является синдром общей интоксикации, возможно вовлечение в патологический процесс оболочек головного мозга.

Флегмона глазницы (постсептальный целлюлит) ? острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки позади тарзорбитальной фасции ? является редким осложнением переломов. Частота его развития обычно не превышает 1%. Заболевание носит односторонний характер и отличается острым началом. Жалобы на слабость, боли в глазнице, усиливающиеся при пальпации век и движениях глаза, двоение. Повышается температура тела, появляются изменения в крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ). В течение нескольких часов к явлениям общей интоксикации присоединяются гиперемия и выраженный отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм с частичным или полным ограничением подвижности глаза, резкое снижение зрения из-за компрессии и токсического воздействия на зрительный нерв. Диагностике способствует КТ глазницы и околоносовых пазух.

Флегмона глазницы является самым тяжёлым осложнением, угрожающим не только зрению, но и жизни пострадавшего ввиду возможных интракраниальных осложнений, в связи с чем требует интенсивной антибиотикотерапии, санации источника воспаления и широкого дренирования полости глазницы. К лечению флегмоны глазницы необходимо привлекать риноларингологов и нейрохирургов.

Тромбоз кавернозного синуса развивается в результате септической эмболии синусов головного мозга и нередко носит двусторонний характер.

Для тромбоза кавернозного синуса характерно септическое состояние (выраженная интоксикация, лихорадка, изменения в анализах крови) сочетающееся с мозговой симптоматикой (угнетение сознания, симптомы раздражения мозговых оболочек). Офтальмологические проявления включают в себя отек и гиперемию век, признаки затрудненного венозного оттока из орбиты (выраженный хемоз, расширение эписклеральных вен, повышение внутриглазного давления, застойные диски зрительных нервов, извитость и полнокровие ретинальных вен, экзофтальм), нарушение функции I и II ветвей тройничного нерва, а также паралич отводящего, глазодвигательного и блокового нервов. Тромбоз кавернозного синуса характеризуется быстрым прогрессированием с переходом в коматозное состояние.

Лечение.

Гнойные осложнения со стороны мягких тканей орбиты требуют безотлагательного начала интенсивного лечения:

внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (амоксиклав, цефтриаксон, меропенем);

дезинтоксикационная, антикоагулянтная и десенсибилизирующая терапии;

при наличии показаний вскрытие и дренирование околоносовых пазух (выполняет оториноларинголог);

? вскрытие гнойного очага и дренирование полости глазницы.

Нейропатия зрительного нерва (нейрооптикопатия).

Травматическая нейропатия зрительного нерва - это система последовательно протекающих патологических процессов в зрительном нерве, обусловленная механической травмой, приводящая к атрофии зрительных волокон и снижению зрения.

Исчезновение предметного зрения после остеопластики. Редкое (0,07%) осложнение, свидетельствующее о сдавлении зрительного нерва имплантатом, ретробульбарной гематомой или в связи с артериальной гипотонией, нарушением кровообращения в зрительном нерве. Производится экстренная декомпрессия глазницы: удаление сдавливающего нерв имплантата, дренирование гематомы в сочетании с мегадозами глюкокортикоидов, сосудорасширяющая терапия.

Профилактика. Исключение чрезмерного давления на глаз и зрительный нерв в ходе остеопластики, периодический интраоперационный контроль артериального давления и диаметра зрачка, контроль наличия зрения по окончании операции и периодически в течение суток после операции.

Диплопия.

Диплопия наиболее часто является ведущим симптомом при повреждениях глазницы. При повреждениях глазницы существует 2 вида повреждений: повреждение костных стенок (переломы) и повреждение двигательного аппарата глаза - мышц и нервов. Хирургические методы лечения заключаются в репозиции сместившихся мягких тканей и закрытии дефекта пластическим материалом, устранении ущемления мышц и тканей в зоне перелома, восполнение объёма глазницы для нормализации положения глазного яблока. Все эти действия направлены лишь на оптимизацию работы двигательного аппарата глаза, но не оказывают непосредственного воздействия на его работу, нарушение которой вызвано повреждением мышц и нервов в момент травмы. Эти нарушения в одном случае могут носить преходящий характер, связанный с затруднением двигательной функции, вызванной отёком и кровоизлияниями. В другом случае эти нарушения носят органический характер контузионного, ишемического характера и в зависимости от тяжести травмы имеют разную степень обратимости. И если в первом случае со временем (спустя 30 суток после травмы, операции) можно ожидать полного восстановления подвижности глаза и исчезновения диплопии, то во втором всё зависит от тяжести травмы и степени страдания двигательного аппарата, а также репаративных возможностей организма. В связи с этим диплопия со временем (6-12 месяцев) может пройти полностью, а может остаться в различной степени выраженности - от незначительной до выраженной. Определённую роль в восстановлении подвижности глазного яблока могут сыграть консервативные методы лечения и их обязательно следует использовать. Но эффективность консервативного лечения ограничена. Из этого следует, что в плане устранения диплопии мы имеем ограниченные возможности и вероятность сохранения диплопии на многие годы в исходе лечения вполне вероятна.

По степени тяжести диплопию только в самых крайних отведениях взора можно отнести к незначительной, лёгкой. Диплопия, появляющаяся даже при взгляде прямо, является выраженной, тяжёлой.

С целью уменьшения диплопии может быть предпринята попытка повторного хирургического вмешательства при наличии убедительных признаков остаточной фиксации ущемлённой мышцы. В этих же целях выполняются операции на мышцах глаза (чаще вертикаломоторах) путём перемещения их мест прикрепления к глазному яблоку (рецессия - резекция). При минимальном двоении целесообразно ношение призматических очков.

Энофтальм.

Западение глазного яблока (аксиальная дистопия, энофтальм) является осложнением как нелеченного "взрывного" перелома, так и неудачной пластики нижней стенки орбиты. Косметически значимым энофтальмом является западение глазного яблока на 2 мм и более.