Клинико-диагностические аспекты гипербилирубинемий новорожденных различного генеза

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Клинико-диагностические аспекты гипербилирубинемий новорожденных различного генеза

Азимова Нилуфар Шухратовна

Научный руководитель: к.м.н. доц.

Исмаилова М.А.

Ташкент - 2018 год



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФЖ - физиологическая желтуха

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ЖММ - желтуха от материнского молока ЖГВ - желтуха грудного вскармливания.

Rh - резус фактор

Абс - абсолютное значение

АлАт - аланин амионо трансфераза.

АсАт - аспартат амино трансфераза

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ДД - доношенные дети

КС - кесаревосечение

МЗРУз - Министерство здравоохранения республики Узбекистан.

НБ - непрямой билирубин, неконъюгированный или свободный

НД - недоношенные дети

НМТ - низкая масса тела. ОБС - общий билирубин сыворотки ОНМТ - очень низкая масса тела.

ПБ - прямой билирубин, конъюгированный или связанный

ПРОО - преждевременный разрыв околоплодных оболочек.

СДР - синдром дыхательных расстройств

ФТ - фототерапия

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода ЭНМТ - экстремально низкая масса тела



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Гипербилирубинемия является одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний периода новорожденности. Частота встречаемости этого феномена в настоящее время растет во всем мире, становясь почти универсальной. По данным различных авторов частота патологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных составляет 25 - 65%, а у недоношенных 70 -- 90% [Яцык Г.В., Белеева И.А., 2008; Меredith L. Porer., 2012; D.S. Seidman, J. Moise, Z. Ergaz et al., 2013].

Гипербилирубинемия новорожденных привлекает внимание педиатров не только в связи с высокой ее частотой среди новорожденных. Избыточное накопление билирубина в крови новорожденного вследствие несовершенства системы очищения от пигмента опасно для ребенка, так как может вызвать поражение центральной нервной системы и другие, не менее опасные осложнения и последствия [Щодрин О.Г., 2010; Dennery P.A., 2009; J.F. Watchko, M.J. Daood, M. Biniwale et al., 2012].

Несмотря на многолетний период клинических экспериментов и исследований, неонатальная гипербилирубинемия продолжает быть терапевтической дилеммой для практикующих врачей.

Установленный исследователями антиоксидантный потенциал билирубина привел к дебатам по поводу времени и терапевтических вмешательств. Вопрос о максимальном безопасном уровне билирубина для здорового доношенного ребенка также остается открытым и вносит свои коррективы в тактику лечения [Uko E.K., 2014].

Существенные различия в подходах к лечению желтух новорожденных в неонатальных центрах мира свидетельствуют о том, что понимание биологии неонатальной гипербилирубинемии до сих пор остается неполным, и необходимы дальнейшие исследования в этой области для подведения более мощной биологической основы лечению [P.A. Nair, S.M. Khusaiby et al., 2013; A. Dzinovic, S. Heljic, H. Maksic, Z. Hrnjic, 2012].

Таким образом, на основании вышеизложенного, изучение клинических и биохимических показателей при гипербилирубинеимии различного генеза у новорожденных является актуальной проблемой.

Цель исследования: оценка особенностей развития, течения и исходов неонатальных желтух, в зависимости от гестационной зрелости и видов вскармливания.

Задачи иследования:

Выявить материнские и неонатальные факторы риска возникновения ранних и поздних гипербилирубинемий у новорожденных.

Изучить в динамике характер лабораторно-биохимических показателей крови у новорожденных с гипербилирубинемиями различного генеза.

Провести сравнительный анализ особенностей течения гипербилирубинемии у доношенных и у недоношенных детей, в зависимости от характера вскармливания.

Объект исследования. Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 65 новорожденных детей с гипербилирубинемией различного генеза, в динамике патологического процесса до 10-ти суток жизни и более.

Методы исследования: в работе использовались общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные (НСГ) методы исследования. гипербилирубинемий новорожденный доношенный

Научная новизна: Проведенный анализ выявил группы факторов риска, достоверно влияющих на формирование конъюгационной и гемолитической гипербилирубинемии. Оценка их позволяет прогнозировать формирование гипербилирубинемии антенатально, интранатально и в раннем неонатальном периоде и своевременно принять меры к профилактике данного патологического состояния. Выявлено, что при позднем становлении лактации у матери и/или вялом неэффективном сосании новорожденного, приводящих к недостаточному питанию ребенка в первые сутки его жизни, возникает риск развития конъюгационной и гемолитической гипербилирубинемии. Изучены клинико-лабораторные особенности гипербилирубинемии у новорожденных в зависимости от становления общего билирубина в сыворотке крови.

Практическая ценность. Определены клинико-биохимические критерии степени тяжести и вариантов течения гипербилирубинемии. Установлено, что недостаточное питание новорожденного в первые 2-3 суток жизни, развивающееся при позднем становлении лактации и/или вялом неэффективном сосании младенца, способствует более высокому уровню билирубина в крови ребенка, что обосновывает необходимость контроля за активностью сосания новорожденным груди матери и за становлением лактации. Доказано, что докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни при недостаточном их питании снижает частоту и выраженность желтушного синдрома, не уменьшая при этом продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем.

Личный вклад автора. Магистром самостоятельно осуществлялся набор материала для исследования. Автор принимал активное участие при анализе и обобщении полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большинство женщин фертильного возраста к моменту зачатия имеют хроническую патологию одной или нескольких систем, что оказывает негативное влияние на здоровье их будущих детей, в том числе на гипербилирубинемию. На развитие гипербилирубинемии оказывают влияние возраст матери старше 35 лет, особенности течения беременности и родов 2. Повышенное образование НБ на 3-5 сутки жизни обусловили у 30% недоношенных и 50% доношенных развитие гипербилирубинемии.

3. Частота гипербилирубинемии у новорожденных, приложенных к груди в первые 30 минут после рождения и находящихся на исключительно грудном вскармливании, ниже среднестатистических показателей и соответствует 28,8%. Докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни при недостаточном их питании снижает частоту данной патологии, ее выраженность, не уменьшая при этом продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности отделения неонатологии 5 ГКДБ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены на: кафедральном собрании кафедры Неонатологии ТашПМИ (Ташкент, 2017).

Опубликованность результатов исследования. По материалам диссертационного исследования опубликованы 9 печатных работ, в виде 3 статей и 6 тезисов.

Структура и объем диссертации. Магистерская диссертация изложена на 99 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материалы и методы исследования», результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 85 источников, в том числе 45 русскоязычных и 40 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 12 таблицами, 11 рисунками.



ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Концепция укрепления здоровья населения в стране, предложенная

Президентом Республики Узбекистан

В системе здравоохранения Узбекистана осуществлены масштабные реформы, основанные на мировых стандартах.

За годы независимости в нашей стране по инициативе первого президента главы государства И.А. Каримова проведены глубокие преобразования в сфере здравоохранения. Благодаря этому сегодня в республике создана качественно новая, отвечающая самым высоким требованиям сеть медицинских учреждений, включающая в себя центры по оказанию экстренной медицинской помощи, в областях успешно работают многопрофильные клиники, во всех районах сформированы оснащенные самым современным оборудованием сельские врачебные пункты. Как результат, за последние годы значительно снизился общий уровень заболеваемости среди населения [3].

В этой связи особо хотелось бы отметить Государственную программу по реформированию сферы здравоохранения. Ее главной целью было создание общественной модели медицинского обслуживания, подготовка высококвалифицированных кадров в этой сфере, оказание населению качественных медицинских услуг [1]. Благодаря воплощению этой программы в жизнь в систему здравоохранения внедрены передовые формы и методы лечения. Значительно окрепла база учреждений первичного звена здравоохранения, в частности сельских врачебных пунктов, достигнуто значительное улучшение показателей защиты материнства и детства, деятельности службы экстренной медицинской помощи, подготовки медицинских кадров, получила ускоренное развитие фармацевтика. В городах и селах выросли десятки новых медицинских учреждений, лечебных и оздоровительных центров. И все это направлено на укрепление здоровья человека, повышение средней продолжительности и улучшение качества жизни [4].

Индикаторами уровня медицинского обслуживания являются средняя продолжительность жизни населения, а также показатели младенческой и материнской смертности. В выступлении первого Президента Республики Узбекистана Ислама Каримова на пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН по Целям развития тысячелетия отмечалось, что материнская смертность в Узбекистане уменьшилась более чем в два, а детская смертность -- в три раза. За последние 20 лет средняя

продолжительность жизни населения с 67 лет увеличилась до 73 лет, а среди женщин -- до 75 лет [3, 5].

В стране все более расширяются масштабы работы по воспитанию гармонично развитого подрастающего поколения.

Важным руководством к действию в данном направлении является постановление Ислама Каримова «О Программе мер по дальнейшему усилению и повышению эффективности проводимой работы по укреплению репродуктивного здоровья населения, рождению здорового ребенка, формированию физически и духовно развитого поколения на 2009-2013 гг.» от 1 июля 2009 года [2].

2016 год в нашей стране объявили Годом здоровой матери и ребенка. Положительную динамику во многом обеспечила национальная модель охраны материнства и детства «Здоровая мать - здоровый ребенок». Она охватывает все аспекты воспитания здорового поколения: от формирования медицинской культуры в обществе, особенно среди молодежи, популяризации физической культуры и спорта до создания суперсовременных специализированных медицинских центров.

Результат налицо: за годы независимости в республике более чем в три раза сократилась материнская и детская смертность, а число детей, рожденных с аномалиями в развитии, уменьшилось в 1,3 раза. В настоящее время 92% детей по своим физическим данным соответствуют стандартам Всемирной организации здравоохранения.

За последние 10 лет заболеваемость острыми инфекционными заболеваниями среди детей 6-15 лет снизилась на 34,4%, пневмонией - на 49,7%, бронхитом - на 32,8%, сколиозом - на 32,7%. Некоторые инфекционные заболевания и вовсе удалось искоренить, как, например, полиомиелит.

Медики продолжают последовательно реализовывать Государственную программу «Год здоровой матери и ребенка» и другие ранее утвержденные социальные программы, которые способствуют дальнейшему совершенствованию системы охраны материнства и детства. Работа ведется в пяти крупных направлениях. Ставка сделана на обеспечение широкого и равного доступа к качественным медицинским услугам по укреплению репродуктивного здоровья населения, охране здоровья матерей, детей и подростков на всех уровнях системы здравоохранения, повышение качества медико-социальной реабилитации детей с отклонениями в развитии, оздоровление детей и подростковинвалидов, создание им необходимых условий для обеспечения полноценного участия в жизни общества. Укрепляется потенциал медицинских кадров, в особенности специалистов сельских врачебных пунктов, семейных поликлиник и районных объединений. Развивается инфраструктура по оказанию квалифицированной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи матерям, детям и подросткам.

Не менее важным направлением является активное привлечение населения к участию в мероприятиях и программах по улучшению ухода за матерями, новорожденными, детьми и подростками, пропаганде преимуществ ведения здорового образа жизни, созданию крепкой и благополучной семьи.

Совершенствуются информационные системы здравоохранения, обеспечения координации, мониторинга и оценки межведомственного взаимодействия и деятельности в реализации мероприятий в области укрепления репродуктивного здоровья населения, прежде всего матерей и детей [6].

Таким образом, с 2017 года независимости в нашей стране во главе с Президентом запланированы и реализуются кардинальные реформы в сфере первичного здравоохранения и специализированной медицинской помощи населению. Созданы все необходимые условия для обеспечения здоровой и достойной жизни народа, воспитания физически и духовно здорового молодого поколения, расширения отечественного производства фармацевтической продукции. Принятые соответствующие законы

Республики Узбекистан, указы и постановления Президента страны Ш. М. Мирзиёева, Кабинета Министров служат важным фактором непрерывного развития сферы здравоохранения и обеспечение условий полноценного

развития детей.

Последовательно продолжается системная работа, осуществленная под руководством Первого Президента нашей страны Ислама Каримова по повышению уровня и качества жизни народа, охране материнства и детства, воспитанию здорового гармонично развитого поколения, повышению качества медицинских услуг. В результате проведенных в годы независимости широкомасштабных реформ кардинально изменилась система здравоохранения. Законом Республики Узбекистан "Об охране здоровья граждан" гарантировано предоставление населению качественных медицинских услуг.

Президент Узбекистана Шавкат Мирзиёев 5 января встретился с группой ведущих специалистов сферы здравоохранения. Во встрече, прошедшей в формате видеоконференции, приняли участие члены правительства, сенаторы, хокимы областей, руководители министерств и ведомств, государственных и общественных организаций, ректоры медицинских вузов, ответственные работники системы здравоохранения.

Реформирование сферы здравоохранения является одним из важных направлений государственной политики, - сказал Шавкат Мирзиёев. - В нашей стране уделяется особое внимание дальнейшему совершенствованию системы здравоохранения, стимулированию труда медицинских работников, широкому внедрению современных технологий и методов лечения.

Президент отметил проведенную в стране работу по повышению уровня и качества жизни людей, охране материнства и детства, воспитанию здорового гармонично развитого поколения, повышению качества медицинских услуг. В Международном благотворительном фонде «Соглом авлод учун» состоялась пресс-конференция, посвященная работе, реализованной в рамках проекта государственного социального заказа "Здоровье матери и ребенка - будущее нации, достояние страны". С первых дней обретения нашей страной независимости обеспечение здоровья матери и ребенка стало одним из приоритетных направлений государственной политики. Осуществляются эффективные меры по укреплению репродуктивного здоровья населения, совершенствованию института семьи. В соответствии с Государственной программой “Год здоровой матери и ребенка” осуществляется последовательная работа для укрепления здоровья матерей и детей. В частности, Мирзо-Улугбекским районным медицинским объединением и его подразделениями проводятся информационноразъяснительные мероприятия о важности добрачного углубленного медосмотра, соблюдении мер санитарии и гигиены, правильном питании.

На основе концепции “Здоровая мать - здоровый ребенок” создана электронная база данных о женщинах фертильного возраста и их здоровье, - говорит заместитель главного врача Мирзо-Улугбекского районного медицинского объединения Нури Рахимова. - Это имеет важное значение для оценки состояния пациентов и своевременном выявлении и лечении возникающих заболеваний. В рамках Государственной программы «Год здоровой матери и ребенка» все медицинские учреждения обеспечены современным оборудованием и медицинскими приборами. Опытные акушеры-гинекологи два раза в неделю проводят выездные мероприятия для оказания практической помощи коллегам своих подразделений, дают соответствующие рекомендации по повышению медицинской культуры населения.

Беременным женщинам рекомендуются поливитамины, содержащие необходимые для жизни и здоровья человека микроэлементы. В результате предупреждаются преждевременное рождение детей, наследственные заболевания и врожденные пороки новорожденных, уменьшаются случаи заболевания детей острыми респираторными вирусными инфекциями, пневмонией, бронхитом, сколиозом.

1.2 Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных

Во внутриутробном периоде билирубин в организме плода практически не подвергается конъюгации, что объясняется отсутствием в печени плода белков, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента, через которую билирубин поступает в кровоток матери, где подвергается дальнейшей утилизации.

У новорожденных связывание билирубина с альбумином снижено, особенно у недоношенных детей, замедлена конъюгация и транспорт билирубина в печени, повышена реабсорбция билирубина (кишечнопеченочная рециркуляция) в кишечнике. Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике обусловлено преобладанием у новорожденного моноглюкуронидов билирубина, которые легче подвергаются гидролизу по сравнению с диглюкуронидом. Кроме этого, в кишечнике новорожденных повышена концентрация Я-глюкуронидазы, вызывающей гидролиз, и имеется дефицит бактериальной кишечной флоры, под воздействием которой билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилин.

Следствием особенностей билирубинового обмена новорожденного является развитие ряда состояний, которые характерны для неонатального периода:

- Развитие физиологической желтухи на 3-5 сутки жизни. У новорожденных с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2 недель и более. Возможно кратковременное обесцвечивание кала, наличие прямого билирубина в моче за счет транзиторного холестаза.

Интенсивность желтухи у новорожденных увеличивается при гипоксии и гипогликемии, а также при назначении водорастворимых аналогов витамина K.

При высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается, исключительно в период новорожденности.

Этапы обмена билирубина

этап: в макрофагах печени, селезенки и костного мозга под влиянием фермента гемоксигеназы и при участии кислорода гемоглобин расщепляется на 4 основных компонента: глобин, железо, монооксид углерода и тетрапиррол.

этап: биливердин трансформируется в жирорастворимое вещество - билирубин (свободный или неконъюгированный, или непрямой билирубин), способный растворяться в липидах, но нерастворимый в воде.

этап: образовавшийся в макрофагах непрямой билирубин в свободном состоянии поступает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в печень.

этап: в печени на уровне мембраны гепатоцита неконъюгированный (непрямой) билирубин отделяется от альбумина и переходит внутрь гепатоцита.

этап: в гепатоцитах неконъюгированный (непрямой) билирубин связывается (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой. Образуется конъюгированный или прямой, или связанный водорастворимый билирубин. Образование прямого билирубина требует присутствия кислорода и глюкозы.

этап: конъюгированный (прямой) билирубин секретируется в просвет желчных капилляров и в составе желчи, пройдя желчные протоки, поступает в желчный пузырь и кишечник.

этап: в толстой кишке конъюгированный (прямой) билирубин подвергается гидролизу с образованием уробилиногена (свободного билирубина). Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь.

1.3 Классификация желтух новорожденных

Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии, которое отмечается при уровне билирубина в пределах 68-137 мкмоль/л (Н.Н.

Володин 2007).

Классификация неконъюгированной (непрямой) гипербилирубинемии у новорожденных в зависимости от времени возникновения

(уровень непрямого билирубина более 85% от общего билирубина)

а) С момента рождения до 2-го дня жизни: - гемолитическая болезнь новорожденных.

б) 3 - 10 дни жизни:

физиологическая гипербилирубинемия.

в) 14 и более дней жизни:

врожденные гемолитические анемии;

желтуха грудного молока;

синдром Люцея-Дрискола (преходящая семейная гипербилиру- бинемия;

гипербилирубинемия Криглера-Найяра; - гипотиреоз:

кефалогематома;

сепсис;

пилоростеноз;

С практической точки зрения целесообразно различать четыре типа желтух:

Конъюгационные;

Гемолитические;

Печеночные;

Механические;

Конъюгационные желтухи

К данному типу желтух относят гипербилирубинемические состояния новорожденных, возникновение которых обусловлено различными дефектами системы трансферазы глюкуроновой кислотой при отсутствии усиленного гемолиза эритроцитов:

1.1 Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных

1.2. Желтуха недоношенных новорожденных

1.3. Наследственная желтуха (синдромы Жильберта, Криглера-Наджара и Люцея-Дрискола)

1.4. Желтуха детей, которые находятся на естественном (грудном) вскармливании (прегнановая или синдром Ариеса)

1.5. Желтуха у детей с асфиксией

1.6 Медикаментозная желтуха

1.7 Желтуха у детей с эндокринной патологией

Гемолитические желтухи

2.1 Гемолитическая болезнь новорожденных

2.2 Эритроцитарная мембранопатия (анемия Минковского-Шоффара, пикноцитоз и др.)

2.3 Эритроцитарная ферментопатия (дефицит глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, гексокиназы и др.)

2.4 Гемоглобинопатии (таласемия, серповидно-клеточная болезнь) 2.5. Полицитемия

3. Механическая или обтурационные желтухи.

1.Пороки развития желчевыводящих протоков (атрезия).

Внутрипеченочная гипоплазия.

Внутриутробная желчекаменная болезнь.

3.4Сдавление желчных ходов опухолью.

Паренхиматозные (печеночные) желтухи

Фетальный гигантоклеточный гепатит

Фетальный гепатит, связанный с внутриутробными инфекциями (цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз, герпес, вирусный гепатит А, В, ни А ни В, Д)

Токсико-септическое поражение печени при сепсисе.

Токсико-медикаментозное поражение печени.

Желтуха при наследственных заболеваниях обмена веществ

(галактоземия, муковисцидоз).

I. Конъюгационные желтухи

Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, однако желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60-70%. Концентрация билирубина (в дальнейшем именуемом Б) в сыворотке крови в первые дни жизни увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч и достигает на 3-4 день в среднем 103-137 мкмоль/л (Б в сыворотке пуповинной крови составляет 26-34 мкмоль/л). Увеличение уровня Б идет за счет неконъюгированной его фракции - непрямого.

Желтушность кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация непрямого билирубина (НБ) достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л. Лечения не требует.

Желтуха недоношенных новорожденных проявляется при уровне непрямого билирубина (НБ) в пределах 85-103 мкмоль/л и отмечается у 9095% недоношенных детей. Более чем у 20% детей максимальная концентрация НБ в крови превышает 171 мкмоль/л и возможно в таких случаях развитие ядерной желтухи.

В отличие от физиологической желтухи у доношенных, содержание непрямого билирубина в крови недоношенных обычно выше, но накопление его идет медленнее. Если у недоношенных максимальная концентрация НБ в крови достигается к 5-8 дню и составляет в среднем 137-171 мкмоль/ л, то у доношенных пик уровня непрямого билирубина приходится на 3-5-й день и составляет 77-120 мкмоль/л. Снижение содержания НБ у недоношенных идет также замедленно - до 3-х и более недель. Более медленное развитие ферментных систем печени у недоношенного ребенка создает угрозу билирубиновой интоксикации.

Наследственная конъюгационная желтуха (синдром Жипьберта) - наиболее распространенная. Ее частота в популяции составляет 2-6%. Передается по аутосомно-доминантному типу. В основе развития лежит дефект захвата билирубина гепатоцитами вследствие нарушения их функции и снижение активности глюкуронилтрансферазы печени.

Типичным признаком этого вида желтухи является отсутствие анемии, спленомегалии, ретикулоцитоза и других признаков цитолиза. Подъем непрямого билирубина в сыворотке крови не высок, случаев ядерной желтухи не описано. В постановке диагноза придается значение длительно держащейся непрямой гипербилирубинемии, анализу родословной, исключению других причин гипербилирубинемии.

Лечение. Положительный эффект достигается от применения фенобарбитала - интенсивность желтухи уменьшается или она исчезает.

Наследственная желтуха (синдром Криглера-Наджара). Характеризуется отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени (I тип) или очень низкой ее активностью (II тип). При первом типе желтуха проявляется в первые дни жизни и неуклонно растет по интенсивности. НБ в сыворотке крови достигает 428 мкмоль/л и более. Типичным является развитие ядерной желтухи, отсутствие эффекта от лечения фенобарбиталом, но достигается улучшение от фототерапии. По показаниям производят заменное переливание крови.

При втором типе синдрома неонатальная гипербилирубинемия не столь тяжелая, и НБ составляет около 257 мкмоль/л (обычно не превышает 376 мкмоль/л). Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. В ответ на терапию фенобарбиталом гипербилирубинемия и желтуха уменьшается вплоть до исчезновения, но после отмены лечении может рецидивировать.

При обеих вариантах желтухи Криглера-Наджара показано и назначение препаратов, уменьшающих гепатоэнтерогенную циркуляцию билирубина - энтеросорбенты, холестирамин, агар-агар. Разрабатываются и новые подходы к лечению - пересадка печени и дефектного гена.

Наследственная желтуха Люцея-Дрискола наследуется по аутосомнорецессивному типу и обусловлена глубоким, но транзиторным, неонатальным дефектом активности глюкуронилтрансферазы.

Высокая гипербилирубинемия представлена, в основном, непрямой фракцией билирубина и отмечается уже в первые дни жизни. Возможно развитие ядерной желтухи. Полагают, что ингибирующий конъюгацию билирубина фактор - один из гормонов беременности, т.к. он выявлен в сыворотке крови матерей.

Диагноз ставится путем последовательного исключения других гипербилирубинемий и анализа семейного анамнеза. Своевременное заменное переливание крови, фототерапия аффективны, но возможны рецидивы заболевания.

Желтуха у детей, находящихся на естественном (грудном) вскармливании прегнанова или синдром Ариеса). Описана впервые в 1963 г. И. Ариесом и соавт. Обобщенные данные литературы по этим вопросам такие:

а) у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (в том числе и донорским молоком) частота развития патологических гипербилирубинемий в течение первой недели жизни в 3 раза больше, чем у их ровесников, переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями из коровьего молока;

б) обсуждается значение как причинных факторов - голодания, частоты кормлений, выраженности потери первоначальной массы тела, компонентов женского молока (прегнандиола, активности липазы и уровня жирных кислот и др.), увеличенной реабсорбции билирубина из кишечника. Установлено, что раннее прикладывание к груди и 8-разовое кормление уменьшают частоту гипербилирубинемий у новорожденных. Однако в первые дни жизни ребенок, при неустановившейся лактации у матери, получает меньший калораж, чем младенец из рожка при искусственном вскармливании. Выраженность потери первоначальной массы тела также не определяет вероятность развития этой желтухи. Разноречивы мнения и об этиологической роли уровня прегнандиола в молоке матери, активность липазы и свободных жирных кислот (отсутствуют признаки повышенного гемолиза);

в) Способствуют гипербилирубинемии у новорожденных позднее отхождение мекония (позже 12 ч жизни), задержка пережатия пуповины, назначение матери в родах окситоцина, диазоксида, салицилатов и др.

Таким образом, у разных новорожденных патогенез "желтухи от материнского молока" может быть гетерогенен, но все же ведущим считаются нарушения экскреции и конъюгации.

Диагностическим косвенным тестом для "желтухи от материнского молока" может быть снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским молоком на 48-72 часа.

Лечение: фенобарбитал, адсорбенты билирубина в кишечнике (агар-агар, холестирамин и др.), фототерапия; отмена различных лекарственных препаратов (окситоцин и др.), назначаемых как матери во время родов и кормления грудью, так и новорожденному.

Желтуха у детей с асфиксией и родовой травмой. В условиях гипоксии и асфиксии задерживается становление глюкуронилтрансферазной системы, наступает диссоциация комплекса билирубин-альбумин, повышается проницаемость сосудов и гематоэнцефалического барьера, вследствие чего у новорожденного может развиться гипербилирубинемия и даже клиническая картина ядерной желтухи.

Внутричерепные кровоизлияния и нарушения мозгового кровообращения, значительные кефалогематомы, возникающие в осложненных родах и родах в ягодичном предлежании, а также значительное кровоизлияние в кожу могут быть источниками образования НБ и усиленного проникновения его в кровь с развитием желтушного прокрашивания кожи и внутренних органов. Клиническая картина при этом будет зависеть от тяжести гипоксическиасфиксического синдрома, нарушения мозгового кровообращения и уровня билирубина в сыворотке крови. Лечение: устранение гипоксическиасфиксического синдрома; назначение средств, направленных на уменьшение гипербилирубинемии (альбумина, энтеросорбентов и др.); частая замена крови при критических уровнях билирубина.

Медикаментозная желтуха. Лекарственным препаратам, которые могут связываться с глюкуроновой кислотой относят левомицетин, ментол, салицилаты, сульфаниламиды, большие дозы вит. К, хинин. Назначение их новорожденным может привести к выраженному гемолизу эритроцитов, гипербилирубинемии и развитию желтухи. При этом анемизации, обесцвечивания стула и гепатоспленомегалий не бывает. В клинике лишь на фоне интенсивной гипербилирубинемии появляются вялость, снижение аппетита, позднее восстановление первоначальной массы. Лечение: обеспечение достаточным количеством жидкости (5% р-р глюкозы как источника образования глюкуроновой кислоты, 10% р-р альбумина - 10-15 мл/кг ежедневно в/в, плазмозаменители); АТФ; вит. В1 В6, В15, оротат К, энтеросорбенты для предупреждения возможного обратного всасывания билирубина из кишечника; фитотерапия, частичная замена крови.

Противопаказано назначение матери вышеперечисленных лекарственных препаратов.

Желтуха у детей с эндокринной патологией. Является одним из симптомов врожденного гипотиреоза и обычно имеет затяжное течение. Возникновение ее объясняют: каротинемией (печень теряет способность превращать каротин в вит.А); нарушением образования и выделения желчи; повышенной способностью кожи задерживать билирубин; дефицитом тироксина (замедляется продукция глюкуронил - трансферазного фермента и нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина.

Лечение основного заболевания - гипотиреоза.

Возможно возникновение желтухи у детей от матерей, больных диабетом. Причина: задержка созревания глюкуронилтрансферазной системы печени у новорожденных, в связи с развитием у плода гипогликемии и ацидоза.

Проявляется непрямой гипербилирубинемией и тяжелым желтушным синдромом.

Лечение направлено на нормализацию углеводного обмена и ликвидацию ацидоза. Используется 5-10% р-р глюкозы внутрь или в/в капельно; кокарбоксилаза; 4% р-р натрия гидрокарбоната; комплекс витаминов группы В. Ежедневно следует определять уровень сахара в крови и рН.

II. Гемолитические желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Обусловлена иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Желтуха при ГБН - результат повышенного гемолиза эритроцитов, гипербилирубинемии с неконъюгированным билирубином. Избыточный гемолиз эритроцитов происходит в макрофагах печени, селезенки, костном мозге и бывает внутрисосудистым.

Желтуха отмечается уже при рождении, у большинства в первые сутки жизни. Характерными симптомами являются: вялость, адинамия, снижение сосания, угасание физиологических рефлексов, гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивания склер и слизистых оболочек. По мере повышения уровня НБ появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи (см. желтушная форма ГБН).

Желтуха при эритроцитарной мембранопатии (анемии МинковскогоШоффара, пикноцитозе и др.) В основе развития желтухи лежит повышенный гемолиз эритроцитов наследственного происхождения (роль иммунологического конфликта в генезе отвергается), В диагностике необходимо изучить родословную ребенка; исследовать мазок его периферической крови с составлением кривой Прайс-Джонса; рассчитать толщину, индекс сферичности и средний объем эритроцитов; определить осмотическую стойкость эритроцитов. Диагноз подтверждается тремя кардинальными признаками: желтухой, анемией, спленомегалией. В крови непрямая гипербилирубинемия, микросфероцитоз, снижена минимальная осморезистентность эритроцитов (0,7-0,56%), повышена максимальная - до 0,3-0,25%, высокий ретикулоцитоз, нормобластоз. Нередко наблюдаются острые кризы с тяжелыми симптомами. В моче обнаруживают уробилинурию. В костном мозге - резкое усиление эритропоэза. Реакция Кумбса отрицательная. Течение волнообразное. Усиление гемолиза эритроцитов провоцируется интеркуррентными заболеваниями.

Лечение: радикальным и эффективным в 100% случаев является спленэктомия в возрасте не ранее 5 лет; при частых кризах прибегают к спленэктомии в более раннем возрасте. Симптоматическое лечение - курсовая желчегонная терапия, гепатопротекторы для профилактики образования желчных камней в желчном пузыре и протоках. Лечение кортикостероидами, витаминами и препаратами крови малоэффективно.

Пикноцитоз у новорожденных (эритроциты с "шиловидными отростками"). Выявляется уже в первые дни жизни, у недоношенных - на 3-4 неделе жизни с витамин Е-дефицитной анемией. Кроме измененной морфологии эритроцитов у таких детей низкий уровень гемоглобина, тромбоцитоз, отеки, высокий НБ.

Лечение вит. Е в дозе 10мг/кг в сутки в течение 10-14 дней приводит к выздоровлению. Аналогичная клиника и при эллиптоцитозе у новорожденных с гемолитической анемией. К концу неонатального периода - 2-4 недели жизни - уже обнаруживается типичная форма эритроцитов, подтверждающая диагноз.

Гемолитическая желтуха наследственного генеза. Возможна при эритроцитарной ферментопатии за счет дефицита глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, гексокиназы и других ферментов. Желтуха сопровождается высокой гипербилирубинемией в неонатальном периоде на фоне анемии. Кроме анемии и желтухи в клинике имеют место нарушение общего состояния, гипервозбудимость и иногда повышение температуры, рвота, бледность, спленомегалия; в крови - высокий ретикулоцитоз, нормобластоз. Провоцирует эту патологию гипоксия, ацидоз, нитрофурановые препараты, парацетамол, антигистаминные лечебные средства, ацетилсалициловая и аскорбиновая кислоты. Диагноз ставят на основании спектрофотометрического или цитохимического определения активности ферментов эритроцитов.

Лечение: предусматривает устранение факторов, провоцирующих гемолиз; назначение эритромассы или частичного, заменного переливания крови, симптоматическую терапию.

Гемолитическая желтуха, возникающая при гемоглобинопатиях (талассемии, серповидно-клеточной болезни).

Эти заболевания связаны с аномалией белковой части молекулы гемоглобина. Отмечается снижение длительности жизни эритроцитов, разрушение их в органах РЭС и селезенке. Талассемия клинически проявляется специфическим внешним видом ребенка: "башенный тип ", широко поставленные глаза, широкая переносица, увеличение живота за счет селезенки; отмечается синтез всех видов гемоглобина, высокая непрямая билирубинемия. Примерно такая же клиническая картина при серповидноклеточной болезни. Лечение: попытки стимуляции синтеза гемоглобина разными способами безрезультатны, аллогенная трансплантация костного мозга стабилизирует состояние больного на 3-5. Разрабатываются методы генной инженерии. Проводят спленэктомию при нарастающей гиперспленизме. Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы.

Полицитемия новорожденных. Клинически проявляется желтухой у ребенка первых дней жизни, цианозом с вишневым оттенком, одышкой, некоторой отечностью спины и живота, сонливостью или склонностью к рогам. Гематокрит превышает 0,65-0,7, а уровень гемоглобина - более 220 г/л. Гипербилирубинемия может достигать величин, требующих заменного переливания крови (выше 342 (мкмоль/л, при темпе нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л в час и уровень его в пупочной крови выше 60 мкмоль/л).

III. Механические или обструктивные желтухи.

Возникают в связи с грубыми нарушениями тока желчи, обструкцией желчных путей. Желтухи диагносцируются при пороках развития желчевыводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчекаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, а также при фиброкистозной болезни печени, синдромах сгущения желчи и др.

Холестаз - снижение или прекращение тока желчи. Клинически обструктивные желтухи появляются чаще на 2-3 неделе жизни, когда появляется постоянно или периодически обесцвеченный или бедно окрашенный стул. Характерным для холестаза является зеленоватый оттенок желтухи из-за накопления в крови биливердина. Стеркобилина в стуле нет. окрашена интенсивно, но уробилина в моче нет. Печень становится плотной. Увеличина| селезенка, может развиться портальная гипертензия, асцит, появиться геморрагический синдром из-за дефицита вит. К-зависимых факторов и др. Гипербилирубинемия чаще прямая и реже смешанная. В зависимости от причинного фактора обструктивная желтуха может иметь некоторые специфические черты. Дифференциальная диагностика возможна при использовании УЗИ печени, операционной холангиографии, чрезкожной биопсии и других исследованиях.

Лечение: определяется этиологией холестаза: при полных атрезиях, опухолях - хирургическое, при необратимых поражениях печени - пересадка ее в возрасте старше 3-4 мес.; при неполных, транзиторных холестазах - физиотерапия (электрофорез сернокислой магнезии), "слепые зондирования", холекинетики: сорбит, магния сульфат и др.), спазмолитики;

жирорастворимые витамины (А. О. Е внутрь, дозы возрастные и К), симптоматическая терапия. Не оказывают положительного эффекта глюкокортикостероиды, они показаны лишь при гепатите. Противопоказаны анаболики и холестирамин.

IV. Паренхиматозные желтухи

Могут возникать при фетальном гигантоклеточном гепатите недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель, получающих парентеральное питание более 3 недель. Биопсия печени у таких детей показывает гепатоцеллюлярные повреждения, холестаз, гигантоклеточную трансформацию гепатоцитов. Нарушение функции гепатоцитов развивается под влиянием вводимых аминокислот и жировых эмульсий. Желтуха обусловлена прямой гипербилирубинемией. Отмена парентерального питания приводит к быстрому исчезновению симптомов гепатита. гипербилирубинемий новорожденный желтуха

Желтухи при фетальном гепатите, связаны с внутриутробными инфекциями: цитомегалией, листериозом, токсоплазмозом, герпесом, краснухой, вирусным гепатитом А, В, С, ни А ни В.

Клинически желтуха проявляется уже при рождении или в первые 2-3 недели жизни. Гипербилирубинемия носит смешанный генез, т.е. высок в крови уровень прямого и непрямого билирубина. Другими характерными признаками являются увеличение печени пальпаторно определяемыми плотными ее краями, плохой аппетит, срыгивание, низкая прибавка массы тела, субфебрилитет, вздутие живота, вялость, обесцвеченный стул, увеличение селезенки, иногда геморрагический синдром, признаки холестаза, печеночной недостаточности.

Диагноз ставится на основании обнаружения в сыворотке высокой активности гепатоспецифических энзимов (аминотрансферазы, глутаматдегидрогеназы, урокиназы и др.), а также нередко повышенного уровня а-фетопротеина, обнаружения антител к НВзАд и результатов серологических исследований на цитомегалию, краснуху и ТА (подробности см. раздел внутриутробные инфекции).

Желтуха смешанного генеза при токсико-септическом поражении печени. При сепсисе у новорожденных может развиться желтуха, особенно часто при коли-сепсисе. Токсины бактерий поражают гепатоциты, подавляя их экскреторную функцию. При биопсии печени обнаруживают признаки холестаза, очаговые некрозы гепатоцитов и участки фиброза без развития гнойного воспаления. Несмотря на высокие уровни билирубина в сыворотке крови, подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, чаще невелик или вообще отсутствует. Специфического лечения не требует (лечение бактериального сепсиса см. раздел сепсис новорожденных). Поражение печени обычно проходит бесследно, иногда в дальнейшем развивается холецистит.

Неонатальные желтухи с непряной бипирубинемией при наследственных заболеваниях обмена веществ:

галактоземии - аномалия обмена веществ, при которой накапливается в организме галактоза. Следствием этого может быть и неонатальная желтуха. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается функциональный дефицит ферментов галактокиназы или галактозо-1фосфатуридилтрансферазы. Желтуха появляется на 2-3 день жизни. Несколько позже выявляют гепатомегалию, рвоты, большую потерю массы тела, приступы гипогликемии, судороги, слленомегалию, диарею, умственную отсгалосгь и катаракту. Постепенно развивается цирроз печени. Диагноз ставят на основании обнаружения сахара в моче (галактозурия), аминоацидурии, повышенного уровня в крови галактозы, снижения в эритроцитах активности галактокиназы и анализа генеологического анамнеза.

Лечение: кормление безмолочными смесями (не содержащих лактозу). Применяют симптоматическую терапию:

тирозинемии - результат нарушения утилизации в организме тирозина, в связи с дефицитом активности ряда ферментов (тирозин-трансаминазы и др.). При острой форме желтуха обусловлена прямым и непрямым билирубином. Появляется на 2 неделе жизни; развивается гепатомегалия, признаки гипервозбудимости, появляются рвота, диарея, лихорадка, приступы гипогликемии, экхимозы, гематурия, мелена, кровотечения и др. Хроническая форма тирозинемии в периоде новорожденности клинически не проявляется. Она развивается на втором году жизни и проявляется нарушением питания, отставанием в развитии, Прогрессирующим циррозом печени, задержкой психомоторного развития.

Лечение: диета с исключением или резким ограничением продуктов, содержащих тирозин; трансплантация печени.

1.4 Физиологическая желтуха и желтуха здоровых новорожденных

Одним из наиболее частых метаболических расстройств в периоде новорожденности является повышение сывороточной концентрации билирубина, сопровождаемое желтухой. Под физиологической желтухой понимают желтушное окрашивание кожных покровов, которое наблюдается у большинства новорожденных детей в первые дни жизни. Патогенез физиологической желтухи обусловлен накоплением в крови непрямого билирубина. Концентрация билирубина, при которой кожные покровы новорожденного ребенка приобретают желтый оттенок, колеблется от 68 до 137 мкмоль/л [15]. Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4-е сутки составляет у доношенных ?221 мкмоль/л [103]. По рекомендациям ВОЗ 2005 пик уровня билирубина при ФЖ составляет 205 мкмоль/л [104]. Согласно данным литературы, в периоде ранней неонатальной адаптации желтуха выявляется у 50-60 % доношенных у 70-90 % недоношенных детей.

Транзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, часто прикладываемых к груди, находящихся на искусственном вскармливании, имеющих гормональный криз, по сравнению с новорожденными, приложенными к груди на 2-е сутки, кормящимися строго по часам, находящимися на естественном вскармливании или не имевших гормонального криза. Она развивается чаще и более выражена у новорожденных с синдромами плацентарной трансфузии, ведущими к полицитемии, а также у недоношенных, у которых сопровождается более высокой гипербилирубинемией. Причем у недоношенных ядерная желтуха может возникнуть при гипербилирубинемии около 171 мкмоль/л. Транзиторная желтуха сравнительно реже развивается у детей с внутриутробно отошедшим меконием, т.е. родившихся в асфиксии.

Физиологическая желтуха отмечается у подавляющего большинства доношенных и недоношенных новорожденных и характеризуется следующими основными признаками:

появляется спустя 48 часов после рождения, иногда на вторые сутки жизни;

подъем уровня билирубина не достигает критического уровня, способного стать причиной ядерной желтухи;

состояние новорожденного остается удовлетворительным.

При физиологической желтухе нет необходимости в широком обследовании и лечении.

Нарастание билирубина в первые сутки жизни обусловлено следующими факторами:

большим количеством в костном мозге, печени, селезенке предшественников эритроцитов, которые не успевают созревать;

более коротким периодом существования циркулирующих

эритроцитов (в среднем 70-80 дней);

большим объемом циркулирующих эритроцитов.

Физиологическая желтуха проходит 2 временные фазы. Первая охватывает 5 дней жизни с момента рождения и характеризуется относительно быстрым повышением уровня свободного (неконъюгированного) билирубина до средней пиковой величины, составляющей приблизительно 5 мг % (85 мкмоль/л) на третий день жизни, и резким снижением концентрации билирубина к 5 дню. Вторая фаза характеризуется медленным снижением непрямого билирубина, который достигает нормального уровня, свойственного взрослым, к 11-14 дню жизни.

B первую очередь при физиологической желтухе окрашиваются лицо, затем шея, туловище и конечности. При уровне билирубина 68 - 136 мкмоль/л окрашиваются только лицо и шея. У доношенных новорожденных с физиологической желтухой непрямой билирубин варьирует от 85 до 204 мкмоль/л, у недоношенных до 255 мкмоль/л. Уровень билирубина выше, когда имеется задержка мекония (т.е. возникают условия для кишечнопеченочной рециркуляции билирубина).

Желтуха у новорожденных по данным Ш. Шерлок и Дж. Дули не может считаться физиологической, если:

в первый день жизни концентрация билирубина более 86 мкмоль/л;

во второй день жизни уровень билирубина в сыворотке крови более 171 мкмоль/л;

на третий день жизни и в последующие дни концентрация билирубина более 206 мкмоль/л.

Основными отличиями желтух, являющихся признаками заболеваний («патологических» желтух), от транзитной желтухи новорожденных являются следующие:

появление желтухи в первые сутки, особенно в первые 12 часов жизни;

продолжение желтухи более 10 дней;

повторное нарастание интенсивности желтухи после периода ее уменьшения или исчезновения;

увеличение концентрации НБ в сыворотке крови больше чем 85 мкмоль/л или 5,1 мкмоль/л;

уровень НБ в сыворотке крови больше чем 205 мкмоль/л, а билирубиндиглюкуронида (прямого билирубина) более 25 мкмоль/л в любой день жизни.

B последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты так называемых "затяжных желтух новорожденных", длительность которых превышает 4-х недель [15]. При этом кроме интенсивного окрашивания кожи и относительно высокой концентрации билирубина в сыворотке крови новорожденного в течение всего неонатального периода, не отмечается никаких патологических симптомов и состояние ребенка удовлетворительное. По рекомендациям ВОЗ 2005 затяжной считается желтуха, длительность которой превышает 2 недель у доношенных, и 3-х недель у недоношенных новорожденных.

B настоящее время выделяют две наиболее частые причины желтухи здоровых новорожденных:

раннее усиление физиологической неконъюгационной гипербилирубинемии, обусловленное нехваткой грудного молока - желтуха грудного вскармливания;

возникающая на более поздних сроках затяжная желтуха, обусловленная потреблением грудного молока - желтуха грудного молока.

Желтуха грудного вскармливания - отмечается у новорожденных при неправильно организованном грудном вскармливании, когда, в силу различных причин, снижено потребление грудного молока. В первые несколько дней жизни новорожденные, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно получают меньше жидкости и молока, чем при вскармливании заменителями грудного молока. Максимальный уровень билирубина у таких детей на 4-5 сутки жизни обычно выше. До настоящего времени неясно, почему грудное вскармливание в этот период повышает уровень свободного билирубина в сыворотке крови. Причинами могут быть усиленная реабсорбция билирубина из кишечника, пониженное содержание продуктов обмена билирубина в стуле, медленное отхождение мекония, что приводит к повышению экстрапеченочной рециркуляции билирубина.

Желтуха грудного молока (или желтуха от материнского молока) также не является патологическим состоянием и характеризуется следующими особенностями:

Уровень непрямого (свободного) билирубина в сыворотке, как правило, выше 184 мкмоль/л (12 мг%).

Продолжительность желтухи от 3-x недель до З-х месяцев.

Прекращение грудного вскармливания (на 24-48 часов) приводит к резкому снижению билирубина и уменьшению желтухи.

Частота клинически диагностированных желтух материнского молока 1:50-200 новорожденных. Г. P. Гуэрлей (2002), обобщая данные литературы, указывает, что у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (в том числе и донорским молоком), частота развития патологических гипербилирубинемий в течение первой недели жизни в 3 раза большая, чем у детей с первых дней жизни, переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями из коровьего молока.

Дети с ЖММ имеют хорошие аппетит и прибавки массы тела. У них отсутствует увеличение печени или селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Случаев ядерной желтухи не описано. Причина ЖММ с бесспорностью не установлена, но обсуждают значение следующих факторов: голодания, частоты кормлений, выраженности потери первоначальной массы тела, компонентом женского молока (прегиандиола, активности липазы и уровня жирных кислот, не идентифицированных факторов) увеличение реабсорбции билирубина из кишечника.

...