Клинико-диагностические аспекты гипербилирубинемий новорожденных различного генеза

Установлено, что образование НБ у детей с ЖММ и не имеющих ее, не отличаются. Значит, основа патогенеза ЖММ -- снижение экскреции билирубина.

Раннее прикладывание к груди и частые кормления (8 раз) уменьшают частоту гипербилирубинемий у новорожденных. Однако в первые дни жизни ребенок при неустановившейся лактации у матери получает меньший калораж, чем младенец из рожка при искусственном вскармливании. Выраженность потери первоначальной массы не определяет вероятности развития ЖММ.

Способствуют гипербилирубинемиям у новорожденных позднее отхождение мекония (позже 12 ч жизни), задержка пережатия пуповины, назначение матери в родах окситоцина и др. Установлено, что концентрация билирубина и образование уробилина в стуле новорожденных на искусственном вскармливании большие, чем на естественном.

Диагностическим тестом для желтухи от материнского молока может быть снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским молоком нa 48-72 часа. Через 4 - 6 дней воздержания от кормления грудью его можно возобновить - желтуха не возникает. Терапевтический эффект может быть и от назначения фенобарбитала, адсорбентов билирубина в кишечнике (aгаp-агаp, холестирамин и др.), фототерапии.

Несмотря на длительное сохранения желтушного окрашивания кожи, при желтухе от материнского молока прекращать грудное вскармливание нецелесообразно. Следует подчеркнуть, что уровень билирубина менее 20,8 мг % (< 354 мкмоль/л) у здоровых доношенных новорожденных не влияет отрицательно на развитие ребенка.

1.5 Патологические желтухи новорожденных

Гипербилирубинемию считают патологической, если по времени развития, продолжительности и изменению показателей билирубина она значительно отличается от соответствующих показателей при физиологической желтухе. Гипербилирубинемии, являющиеся признаками болезней, требующие лабораторного обследования и лечения, имеют одну или несколько характерных черт. В их число входят: 1) появление желтухи при рождении или в первые сутки жизни; 2) продолжительность более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей; 3) волнообразное течение; 4) темп прироста неконъюгированного билирубина составляет более 5 мкМоль/л/час; 5) уровень непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови 40-60 мкМоль/л; 6) максимальные величины непрямого билирубина в любые сутки жизни превышает 220-240 мкМоль/л; 7) максимальный уровень связанного билирубина - более 25 мкМоль/л. Определение «безопасного» уровня билирубина для доношенных и недоношенных новорожденных до сих пор остается предметом поиска многих исследователей [52,152,160].

Клинические формы желтух новорожденных разнообразны, достаточно хорошо изучены и описаны. Вопросам классификации и дифференциальной диагностики неонатальных гипербилирубинемий также посвящено большое количество отечественных и зарубежных трудов [41,51,52,70,87,88].

На основании вышеизложенных сведений B.A. Таболин предложил рабочую схему клинических форм желтух новорожденных, которая нашла широкое применение в практической неонатологии [88].

Одним из важных факторов, влияющих на тяжесть и продолжительность желтухи новорожденных, является метод вскармливания. При желтухе на грудном вскармливании неадекватность питания и недостаточное введение жидкости могут стать критическими факторами, приводящими к повышению сывороточного билирубина в первые дни жизни. Усиление энтерогепатический циркуляции билирубина при «голодании» вероятно является способствующим фактором. Адекватный объем и частота введения молозива и молока способны предупредить усиление физиологической желтухи [108].

Однако, приблизительно у одного доношенного новорожденного из 200, вскармливаемого женским молоком, выявляют значительное повышение уровня билирубина на 4-7 день жизни, нередко превышающее физиологические значения. Иногда такая желтуха сохраняется до 3-10 недель, но чаще гипербилирубинемия постепенно уменьшается, даже если ребенок продолжает оставаться на грудном вскармливании [70].

Накопление неконъюгированного билирубина, характерное для гипербилирубинемии новорожденных, опасно для ребенка вследствие токсичности билирубина для головного мозга.существует две формы воздействия высоких концентраций билирубина на мозг. Классический синдром ядерной желтухи, возникающий при достижении уровня билирубина в сыворотке доношенного новорожденного 342 - 427 мкМоль/л. Общеизвестна связь частоты возникновения ядерной желтухи с уровнем непрямого билирубина. В частности, при уровне НБ в крови 428- 496 мкМоль/л ядерная желтуха развивается у 30% новорожденных, а при уровне 513 мкМоль/л - уже у 70% [56]. Уровень токсичности билирубина зависит от степени зрелости ребенка, выраженности гипоксии (как npe-, интра-, так и постнатальной), гипотермии, гипогликемии, гиперосмолярности, а также развития таких постнатальных клинических состояний, как респираторный дистресс-синдром, сепсис, менингит, дегидратация [44]. На секции видны базальные ганглии, окрашенные в интенсивно желтый цвет. Исход при ядерной желтухе нередко летальный, иногда встречаются перманентные неврологические расстройства: судороги, опистотонус, хореоатетоз, ассиметричная спастичность, парезы кишечника, нейрогенная потеря слуха [54,103]. Другой синдром, называемый билирубиновой энцефалопатией, встречается у большего количества детей и характеризуется транзиторными симптомами, такими как: летаргия, анорексия, изменение потенциалов возбуждения [100,101,106,168]. Билирубин в головном мозге действует на митохондриальном уровне, ингибирует некоторые ферменты дыхательной цепи, ингибирует синтез белков и их фосфорилирование. Токсическое воздействие билирубина на нейрон происходит в условиях нарушенной мембранной проницаемости, сбоя клеточных регуляторных механизмов, механизмов мембранного транспорта [100,101,102].

Высокая билирубинемия оказывает влияние на слуховую зону мозга, вызывая нейросенсорную потерю слуха. С точки зрения электрофизиологии, это происходит путем угнетения синаптической активации и усиления постсинаптической возбудимости, ингибиции выделения нейротрансмиттеров. Hansen с соавторами в 1994 году предположили, что билирубин ингибирует фосфорилирование синапсина- 1-белка, активирующего выделение нейротрансмиттеров в синаптическую щель [100].

Критический уровень билирубина для развития ядерной желтухи. Вследствие того, что y недоношенных новорожденных или родившихся c низкой массой снижен порог чувствительности нейронов к билирубину, имеются различия в определении критического уровня для доношенных и недoнoшенных новорожденных:

у недоношенных и маловесных новорожденных (с массой менее 2500,0г.) показано проведение специфической терапии при уровне билирубина 170 мкмоль/л и выше; у доношенных новорожденных с нормальной массой показано проведение специфической терапии при уровне билирубина 255 мкмопь/л и выше.

По мнению Г.М.Дементьевой и Ю.Е.Вельтищева критическими уровнями билирубина являются 170 мкмоль/л для недоношенных новорожденных и 306 мкмоль/л - для доношенных.



1.6 Обследование новорожденных c желтухой

При оценке состояния новорожденного с желтушным синдромом необходимо учитывать факторы риска, влияющие на уровень сывороточного билирубина: недоношенность, кровоизлияния в головной мозг, кефалогематома, геморрагическая сыпь на кожных покровах, частая рвота, недостаточное питание, резкое снижение массы тела, наличие гемолитической болезни, генерализованной инфекции [25-27].

Глюкоза -- донатор глюкуроновой кислоты, поэтому при гипергликемии уменьшается обезвреживание и выведение из организма токсического неконъюгированного билирубина. Подобные отрицательные явления отмечаются при ацидозе, гемодинамических нарушениях в печени, использовании некоторых медикаментов: кортикостероидов, викасола, антибиотиков, когда уменьшается активность глюкуронилтрансферазы.

Грудное вскармливание может сопровождаться непрямой гипербилирубинемией. Согласно данным авторов [12, 24], ранняя чрезмерная физиологическая непрямая гипербилирубинемия -- аномальный вариант физиологической желтухи новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Недостаточные частота кормления и объем пищи у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, могут быть существенными факторами нарастания уровня желтухи в первые 5 дней жизни. Подтверждением данной гипотезы может быть результат большого ретроспективного исследования, проведенного в Австралии, которое выявило существенную связь между высоким уровнем сывороточного билирубина и большой потерей массы тела, а также уменьшением частоты испражнений у новорожденных.

Желтуха может быть связана также и с особенностями грудного молока -- поздняя пролонгированная неконъюгационная гипербилирубинемия является естественным продолжением физиологической желтухи новорожденных [14, 15]. Очевидно, она обусловлена неидентифицированным фактором грудного молока, которое в отличие от молозива ускоряет кишечно-печеночную циркуляцию билирубина. Переходное и зрелое молоко способствует абсорбции билирубина из кишечника [20]. Согласно данным Н.П. Шабалова (2016), у 2/3 доношенных новорожденных, находившихся на естественном вскармливании, на 3-й день жизни уровень сывороточного неконъюгированного билирубина превышал 25 мкмоль/л, а половина из них имели клинические проявления желтухи (уровень билирубина > 85 мкмоль/л). У новорожденных, которые находились на искусственном вскармливании, он был ниже 25 мкмоль/л. Уровень неконъюгированного билирубина может сохраняться повышенным до 3 месяцев с последующим постепенным снижением. У большинства детей с клиническими проявлениями непрямой гипербилирубинемии к 4-6-й неделе жизни желтуха исчезает. При сохранении желтухи более продолжительное время у матери необходимо решать проблему гемолиза, гипотиреоза, сахарного диабета, врожденной печеночной конъюгационной недостаточности.

Возникновение желтухи у новорожденных, имеющих естественное вскармливание, отмечается в 2 раза чаще при позднем отхождении мекония более чем через 8 часов от момента рождения. При сравнении новорожденных, имеющих естественное и искусственное вскармливание, отсутствует разница в массе жидкого или твердого стула в течение первых 3 дней жизни. Однако к 4-му дню жизни масса стула резко уменьшается у новорожденных при естественном вскармливании, оставаясь значительно меньше в объеме на протяжении последующих 3 недель. Это позволяет сделать вывод, что повышение концентрации сывороточного билирубина в течение первой недели жизни у новорожденных на грудном вскармливании возникает в результате сопутствующего повышения усвоения жира, при этом увеличивается всасывание билирубина в кишечнике. В эксперименте на крысах доказано, что голод усиливает кишечно-печеночную циркуляцию билирубина [12, 23, 34].

В настоящее время наиболее соответствующим истине объяснением возникновения желтухи при грудном вскармливании является усиленная кишечно-печеночная циркуляция билирубина, которая возникает в результате недостаточной частоты грудных кормлений, приводящей к снижению лактации и потребления грудного молока. Недостаточное поступление калорий с питанием в организм новорожденного в течение всего лишь 24 часов (при отсутствии обезвоживания) сопровождается увеличением уровня сывороточного билирубина [27, 31, 32]. Грудное вскармливание прекращать не следует как с целью исключения желтухи грудного молока, так и в случае отсутствия резкого повышения уровня сывороточного билирубина. Методические рекомендации о ведении гипербилирубинемии у здорового доношенного новорожденного, опубликованные Американской академией педиатрии (1994), утверждают, что здоровый новорожденный на естественном вскармливании при легкой и среднетяжелой формах неконъюгационной гипербилирубинемии не нуждается в специфических вмешательствах.

Концентрация сывороточного билирубина определяется не только характером вскармливания, но и расовой принадлежностью. Новорожденные азиатского происхождения и коренного населения Америки имеют более высокие концентрации сывороточного билирубина, пик возникает немного позже (4-й или 5-й день жизни), желтушный синдром сохраняется более длительное время по сравнению с новорожденными, имеющими белый цвет кожных покровов.

Таким образом, риск развития непрямой гипербилирубинемии затяжного характера необходимо прогнозировать, так как новорожденные выписываются из родильного отделения с наличием пика физиологической желтухи на 3-5-й день жизни. Критерии предрасположенности детей к данному состоянию можно получить из характеристик матерей и новорожденных в перинатальном и неонатальном периодах. Тяжесть непрямой гипербилирубинемии у новорожденных определяется многими факторами: возрастом, наличием акушерской, соматической и инфекционновоспалительной патологии у матери; различными заболеваниями вируснобактериальной природы, наличием признаков морфофункциональной незрелости организма, нарушениями метаболизма и иммунологической дисфункцией у новорожденных. Не существует конкретных данных о концентрации у детей сывороточного билирубина, требующей коррекции, так как оценка безопасной концентрации основывается в основном на исторических данных редко встречающейся патологической билирубинемии. Проблема осложняется еще и тем, что неизвестны концентрация билирубина в сыворотке крови, длительность его воздействия на органы и системы при патологической желтухе. Концентрация билирубина в сыворотке крови является лишь показателем возможных нейротоксических эффектов и должна оцениваться в контексте общего состояния новорожденных. Не изучен также вопрос развития затяжной непрямой гипербилирубинемии у новорожденных в условиях вакцинации против вирусного гепатита В и особенности схемы их наблюдения. Все это осложняет возможность разработки простого алгоритма вмешательств при развитии данной патологии у детей.

Выводы по главе I

Желтуха новорожденных (неонатальная желтуха или конъюгационная гипербилирубинемия) является одним из частых симптомов в периоде новорожденности и регистрируется у 65--85% доношенных и 70--95% недоношенных детей (Шабалов Н.П, 2016). В последние годы отмечена тенденция к более длительному (затяжному) течению конъюгационной желтухи у практически здоровых детей, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание. Продолжительность желтухи нередко переходит границы первого месяца жизни. При любом генезе желтухи обращают на себя внимание не только длительно выявляемые высокие уровни непрямой гипербилирубинемии, но и сопутствующее им повышение концентрации прямого билирубина в сочетании с пороговыми значениями печеночных ферментов (Яцык Г.В., 2008; Логвинова И.И., 2004).

Возможно, указанный патоморфоз неонатальных желтух связан с общим ухудшением состояния здоровья и питания беременных женщин, с распространением вредных привычек (особенно курением), экологическим неблагополучием, субклиническим йодным дефицитом, характерным для многих регионов страны, инфекциями и другими факторами, нарушающими созревание гепатоцитов плода, особенностями билирубинового обмена у новорожденных (Яцык Г.В., 2012; Володин Н.П. и соавт. 2009).

До настоящего времени не выявлены критерии, по которым можно было бы предположить патологическое течение гипербилирубинемии, развитие грозного осложнения ядерной желтухи для доношенных и недоношенных детей, с наиболее частыми ее последствиями -- грубыми церебральными нарушениями, глухотой, слепотой (Н. Володин и соавт., 2004; Г.Яцык, И. Беляева, Е. Бомбардирова, 2007; Харитонова Л.А., 2007).

Несмотря на многолетний период клинических экспериментов и исследований, неонатальная гипербилирубинемия продолжает быть терапевтической дилеммой для практикующих врачей. Вопрос о максимальном безопасном уровне билирубина для здорового доношенного малыша также остается открытым и вносит свои коррективы в тактику лечения. Фототерапия в настоящее время -- это наиболее широко используемый метод консервативного лечения конъюгационных гипербилирубинемий новорожденных, эффективность которого не вызывает сомнений с точки зрения принципов доказательной медицины.

Фототерапия как метод лечения гипербилирубинемий с повышенным уровнем непрямого билирубина была предложена в 1958 г. Р.Дж. Кремером и соавт. и с тех пор широко используется в практической неонатологии. Рядом авторов проведено сравнительное изучение воздействия света с различными диапазонами длин волн на кинетику и элиминацию билирубина (AAP, 2005). В последние годы отмечается увеличение частоты неонатальных желтух, прежде всего, конъюгационной, а также гемолитической болезни новорожденного. При этом все чаще звучит проблема так называемой затяжной желтухи, выявляемой у детей старше 1 месяца жизни. Сведения о роли различных этиологических факторов, способствующих увеличению частоты неонатальных желтух, в литературных источниках весьма разрозненны. По некоторым данным, этому способствует увеличение числа недоношенных детей, новорожденных с задержкой внутриутробного развития, с морфофункциональной незрелостью, перенесших острую или хроническую гипоксию, рожденных от матерей с эндокринной и другой соматической патологией; по другим сведениям, росту частоты неонатальных желтух способствовало введение в национальный календарь прививок вакцинации от гепатита В в первые сутки жизни. Вероятно, определенный вклад в увеличение частоты неонатальных желтух вносят увеличение числа детей с внутриутробными инфекциями (прежде всего, гепатитами), увеличение частоты иммуноконфликтной беременности, прием матерью во время беременности медикаментов, влияющих на созревание гепато-билиарной системы плода, нарушения экологии питьевой воды и питания беременных женщин (Пушкарева Ю.Э., 2009).



ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

В данное исследование включены новорожденные дети с патологическим уровнем билирубина, т.е. более 205 мкМоль/л у доношенных новорожденных и более 171 мкМоль/л у недоношенных (по данным Шабалова Н.П. 2016) до 10-ти суток жизни и более. Комплексное клиниколабораторное обследование проведено у 65 новорожденных детей, из них 15 с физиологической желтухой и 50 с патологической желтухой.

Гестационный возраст новорожденных определяли по «Шкале постнатальной оценки гестационного возраста». Физическое развитие оценивали по «Оценочным перцентильным таблицам развития новорожденных». В исследование были включены 31 недоношенных новорожденных со сроком гестации от 27 до 37 недель и 34 новорожденных со сроком гестации - от 38 до 41 недели.

Среди всех обследованных девочки составили 43,3%, а мальчики -

56,7% (рис. 2.2.).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

57%мальчики;

Рис. 2.2.Распределение обследованных детей по полу

При анализе полученных результатов учитывали следующие моменты: возраст женщин, общие заболевания матери, акушерско-гинекологический анамнез, течение и осложнения настоящей беременности, течение родов, также медикаментозное лечение в родах.

Все новорожденные были включены в обследование с согласия матерей. Объектом исследования была сыворотка крови из периферических вен новорожденного.

Согласно полученным данным обследованные дети были подразделены на следующие степени желтушности, которые представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1 Распределение обследованных детей в зависимости от степени желтушности и срока гестации

Степени желтушности	Доношенные новорожденные	Недоношенные новорожденные	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I степень - желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)	6	17,6	5	16,1	11	16,9
II степень - желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)	9	26,5	6	19,4	15	23,1
III степень - желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)	7	20,6	5	16,1	12	18,5
IV степень - желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 205 мкмоль/л)	12	35,3	14	45,2	26	40,0
V - тотальная	0	0,0	1	3,2	1	1,5
желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)
Итого	34	52,3	31	47,7	65	100,0

2.2 Методы исследования

Все наблюдаемые нами новорожденные подвергались тщательному клинико-анамнестическому и лабораторному обследованию. Клинические осмотры проводились по единой схеме с использованием традиционных методов. Новорожденные являются трудными пациентами с точки зрения своевременной и точной диагностики. План обследования каждого новорожденного состоял из подробного сбора анамнеза, акушерского анамнеза матери для выявления факторов риска развития заболевания и косвенных проявлений патологического состояния [5].

2.3 Клинико-анамнестические исследования

При сборе анамнеза учитывали сведения не только родителей, но и медицинского персонала (материнская группа крови и Rh-принадлежность, инфекции во время беременности или родов, наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ,гипотиреоидизм и другие редко встречающиеся заболевания), наличие желтухи у предыдущего ребенка, вес ребенка при рождении и срок гестации, вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота)). Отдельные вопросы уточняли о вредных привычках матери, сведенья о приёме лекарственных препаратов в период беременности и родов.

Выяснили обстоятельства начала заболевания и возможные этиологические факторы. Уточнялось время, когда появились первые признаки настоящего заболевания, характер их возникновения и дальнейшее течение.

Эти уровни билирубина в сыворотке крови используются, чтобы решить вопрос о необходимости лечения фототерапией и ЗПК, и, решения вопроса о переводе ребенка, где можно их провести. Факторы риска (недоношенность, гемолиз, сепсис) усугубляют осложнения желтух. При таких состояниях лечение начинается при более низких показателях билирубина.

Если желтуха появляется в любой из областей на 1-й день жизни, такая желтуха является «опасной»; признаками «опасной» желтухи считаются также окрашивание рук и ног ребенка в желтый цвет на 2-й день жизни, а также окрашивание стоп и кистей в желтый цвет на 3-й день.

При появлении признаков «опасной» желтухи следует немедленно начинать фототерапию, не ожидая результатов ОБС.

Рандомизированные исследования, которые обосновывали бы уровень билирубина для начала фототерапии, не проводились. Показания для начала фототерапии основаны только на медицинских наблюдениях.

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, когда каждый признак суммируется и записывается в виде дроби, где первая цифра означает состояние на первой минуте, а вторая - на пятой.

Если состояние ребенка оценивается в 8-10 баллов, то данный новорожденный считается здоровым. Оценка ниже 7 баллов свидетельствует о средней тяжести асфиксии, 1-3 балла констатирует тяжелое состояние новорожденного, 0 баллов означает клиническую смерть.

Оценка по шкале Балард базируется на учете суммарной оценки показателей нервно-мышечной и физической зрелости для установления гестационного возраста ребенка в пределах 20-44 недель гестации.

Шкала полагается на внутриутробные изменения плода, которым он подвергается в процессе созревания. Новорожденные (в возрасте до 28 дней) находятся в состояние физиологической гипертонии. Этот тонус увеличивается весь период вынашивания, а это означает, что менее доношенный ребенок будет иметь меньший мышечный тонус. Разработана Жанной Баллард (Jeanne L. Ballard).

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку всех полученных цифровых данных проводили на персональном компьютере Pentium IV с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ Excel 2007 с подсчетом следующих показателей: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (д), средняя ошибка средней арифметической (±m), коэффициент достоверности показателя (t) и различия (t и Р), коэффициент линейной корреляции. Результаты считали достоверными при р?0,05.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Материнские и неонатальные факторы риска возникновения

затяжных гипербилирубинемий у новорожденных

Известно, что весомое значение в развития гипербилирубинемий имеют неблагоприятные перинатальные факторы. Среди многообразия факторов, влияющих на состояние новорожденных и перинатальные потери, огромное значение имеет состояние здоровья матери, течение беременности и родов.

Обследовано 65 детей, изучен анамнез и оценено здоровье их матерей. В зависимости от максимального уровня билирубина и продолжительности желтухи дети были разделены на следующие группы: I группа - с умеренной гипербилирубинемией (уровень билирубина не более 230,0 мкмоль/л); II группа - с гипербилирубинемией высокой степени (уровень билирубина 230,0-270,0 мкмоль/л, затяжной характер с длительностью более 14 дней). В I группу вошли 46% (п=23) новорожденных, во II - 54% (п-27) детей. Группу сравнения составили 15 новорожденных с физиологической желтухой (85205 мкмоль/л).

Анализ социального анамнеза женщин показал (рис. 3.1), что большинство женщин имели средне-специальное образование и были временно неработающими, но при этом в I группе они составили 69,6%, а во II группе -- 55,6%, в группе сравнения -- 73,3% (р>0,5).



Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 3.1. Социальный анамнез матерей

Выявлена зависимость частоты гипербилирубинемии от возраста матери в 1 и 2 группах новорожденных достоверно больше женщин старше 35 лет и юных мам по сравнению с группой сравнения (р<0,001, р=0,007).

При изучении акушерского анамнеза выявлено, что частота умеренной ФГ была достоверно выше у новорожденных, родившихся от первой или четвертой беременности (р<0,05). У новорожденных, родившихся от 5-7 беременности и повторных родов достоверно чаще наблюдалась физиологическая гипербилирубинемия высокой степени (р<0,05, р<0,005).

Взаимосвязи умеренной ФГ с кратностью беременности и родов не выявлено.

Таблица 3.1 Частота встречаемости гипербилирубинемии новорожденных в зависимости от возраста матери

Возраст	1 группа	2 группа	Группа сравнения
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
18 лет	8	34,8	7	25,9	1	6,7
18-25 лет	4	17,4	3	11,1	7	46,7
26-30 лет	4	17,4	5	18,5	5	33,3
31-35 лет	5	21,7	7	25,9	2	13,3
36-40 лет	2	8,7	5	18,5	0	0,0
Всего	23	100	27	100	15	100



В связи с этим, дальнейшим этапом нашей работы было изучение материнских факторов риска в формировании гипербилирубинемий. Наличием инфекционной патологии у матери (заболевание органов мочевыделительной системы и воспалительные заболевания половых органов) антенатальный период был отягощен в 60,0% случаев (табл. 3.2).

При изучении соматического статуса женщин выявлено, что большинство женщин к моменту зачатия имели хроническую патологию одной или нескольких систем.

Таблица 3.2

Данные экстрагенитального анамнеза у женщин

Экстрагенитальная патология		Группы
	1 группа (n=23)	2 группа (n=27)	Группа сравнения (n=15)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Тиреоидная патология	4	17,4	6	22,2	0	0
Заболевания почек	9	39,1	13	48,1	2	13
Заболевания сердечнососудистой системы	2	8,7	5	18,5	1	6,7
Очаги хронической инфекции	15	65,2	17	63,0	4	26,7
Нейроциркуляторная дистония	4	17,4	7	25,9	1	6,7
Нет соматической патологии	8	34,8	12	44,4	8	53

При сравнительной оценке в анамнезе у матерей новорожденных с ГБН был выявлен более высокий процент инфекционной патологии, по сравнению с группой сравнения (p<0,05).

Угроза прерывания беременности, многоводие отмечены в 62% случаев

(табл. 3.3).



Таблица 3.3 Особенности антенатального периода среди матерей обследованных новорожденных

Патология антенатального периода	Группы
	1 группа (n=23)	2 группа (n=27)	Группа сравнения (n=15)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Ранний токсикоз	9	39,1	8	29,6	1	6,7
Поздний токсикоз	4	17,4	7	25,9	0	0,0
Угроза прерывания беременности	10	43,5	17	63,0	1	6,7
ФПН	6	26,1	9	33,3	1	6,7
TORCH инфекции	10	43,5	13	48,1	0	0,0
Преэклампсия	2	8,7	3	11,1	0	0,0
ОРВИ	18	78,3	24	88,9	2	13,3
Многоводие	7	30,4	9	33,3	0	0,0
Маловодие	3	13,0	2	7,4	0	0,0

Как видно из полученных данных у матерей обследованных новорожденных в основных группах наблюдались осложнения в антенатальном периоде, которые были более выражены во 2 группе. Так, в данной группе в почти в 6,2 раз чаще встречались поздние токсикозы, в 2 раза - ФПН и в 1,6 раз TORCH инфекции.

На любые неблагоприятные воздействия факторов риска для беременной, изменения в здоровье женщины система «мать - плацента - плод» отвечает универсальным патогенетическим механизмом. Как правило, развивается напряженность фетоплацентарного барьера, в результате чего формируется хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая приводит к хронической внутриутробной гипоксии (ВУГП) и нарушениям трофических процессов у плода. В группе сравнения частота хронической ФПН составила 6,7%, хроническая ВУГП не была выявлена. У матерей в 1 группе с хронической ФПН протекала в 26,1% случаев (р<0,001), с хронической ВУГП - в 8,7% (р<0,05), во 2 группе хроническая ФПН зафиксирована в 33,3% (р<0,001), а хроническая ВУГП- в 14,8% случаев (р<0,05) Таким образом, выявлено достоверное влияние нарушения нормального функционирования фетоплацентарного барьера на развитие и выраженность гипербилирубинмии у новорожденных (р<0,001).

Проведенный анализ факторов риска в интранатальном периоде показал, что у женщин основной группы чаще встречались отслойка плаценты - в 3,3 раза, обвитие пуповиной - в 1,6 раз больше, чем в группе сравнения (табл. 3.3).

Оперативные вмешательства при родах в 1,3 раза чаще встречались во 2 группе (21,7% и 29,6% против 6,7% в группе сравнения).

Таблица 3.4 Осложнения течения беременности и родов у матерей обследуемых новорожденных

Факторы	1 группа	2 группа	Группа сравнения
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Отслойка плаценты	4	17,4*	6	22,2*	1	6,7
Кесарево сечение	5	21,7*	8	29,6*	1	6,7
Обвитие пуповиной	3	13,0	5	18,5	0	0
Раннее излитие околоплодных вод	6	26,1*	9	33,3*	2	13,3

Примечание: * - достоверность данных относительно группы сравнения (Р<0,05)

По таким показателям, как раннее излитие околоплодных вод и многоводие существенных различий в обеих группах не наблюдалось. Однако отмечалось достоверное отличие от показателей группы сравнения.

Изучение исходов предыдущих беременностей и родов у 65% женщин основной группы выявляли те или иные осложнения: самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты, что составило 40% и превышало показатели группы сравнения почти в 2 раза. Так же у женщин основной группы частота встречаемости осложнений беременности и аномалии родовой деятельности соответственно 2,7 и 3,7 раза выше, чем в группе сравнения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительной роли отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в развитии гипербилирубинемии у новорожденных. Выявлено, что среди ведущих факторов развития желтушного синдрома присутствуют неблагоприятное течение беременности и родов.

3.2 Динамика лабораторно-биохимических показателей крови у новорожденных с гипербилирубинемиями различного генеза

В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 2016), согласно которой выделяют:

Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.

Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.

Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина-Джонсона, муковисцидоз, б-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.

Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.

В нашем исследовании встречались желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические) в 16% (8 новорожденных) и желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные) в 84% (42 новорожденных).

Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч, достигая на 3-5-й день в среднем 103-107 мкмоль/л. Она развивается чаще и более выражена у новорожденных с синдромами плацентарной трансфузии, ведущими к полицитемии, а также у недоношенных, у которых сопровождается более высокой гипербилирубинемией. Причем у недоношенных ядерная желтуха может возникнуть при гипербилирубинемии около 171 мкмоль/л.

Патогенез транзиторной желтухи новорожденных связывают с рядом факторов:

1. Повышенным образованием билирубина (137-171 мкмоль/л/сут. у новорожденных в первые сутки жизни. Пиковый уровень билирубина 205 мкмоль/л (ВОЗ 2005; Эффективный перинатальный уход)) вследствие:

а) укороченнойпродолжительности жизни эритроцитов из-за

преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином;

б) выраженного неэффективного эритропоэза;

в) повышенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и др.).

ВОЗ в 2005 году рекомендовал в тактике лечения также выделять различные уровни образования общего билирубина сыворотки крови (ОБС) у новорожденных детей. В руководстве рассматриваются также практически идентичные 3 уровня концентрация билирубина в сыворотке крови ребенка:

безопасный уровень, не требующий лечения

уровень, повышенного образования требующий немедленного лечения фототерапией

уровень максимального повышения ОБС, требующий обменного переливания крови, в связи с высоким риском поражения мозга.

Все обследованные были подразделены на 3 группы: 1 группа - 15 новорожденных с физиологической желтухой; 2 группы - 42 новорожденных с конъюгационными желтухами; 3 группа - 8 новорожденных с гемолитическими желтухами.

В наших исследованиях также проводилась оценка уровней образования ОБС в группах исследования (табл. 3.4).

Таблица 3.5

Оценка уровней образования билирубина у новорожденных на 3-5 сутки

Группы исследования	Средний уровень билирубина	Уровни образования*
		Умеренный ? 137 мкмоль/л	Повышенный 137-205 мкмоль/л	Максимально высокий (с риском) ?205 мкмоль/л
1 группа N=15	66,03±0,8 мкмоль/л	26,7 %	26,7%	46,6%
2 группа N=42	65,96±0,9 мкмоль/л	16,7%	42,85%	40,47%
3 группа N=8	85,62±1,2 мкмоль/л	12,5%	25%	62,5%

*Уровни образования билирубина соответствуют рекомендациям ВОЗ, 2005 год.

Средний уровень образования ОБС в группе детей с ФЖ составил 66,03 мкмоль/л. У детей с конъюгационными желтухами средний уровень образования ОБС был практически идентичен и составил 65,96 мкмоль/л. У новорожденных с гемолитическими желтухами средний уровень образования ОБС составил 85,6 мкмоль/л.

В 1-й группе исследования у 26,7% детей отмечалось умеренное образование ОБС; повышенное образование ОБС у 26,7% и максимально высокое с риском у 46,6% случаев ФЖ.

Тогда как во 2-й группе умеренное образование ОБС наблюдалось у 16,7% детей, что было на 10% меньше, чем у детей в 1-й группе. Повышенное образование ОБС во 2-й группе исследования наблюдалось у 42,85% детей. В сравнении с 1-й группой число новорожденных с повышенным образованием ОБС было достоверно выше в 1,6 раз у детей 2 группы. У 40,47% детей этой группы регистрировался высокий уровень образования ОБС с риском прохождения через гематоэнцефалический барьер. Количественный анализ уровней образования ОБС в группах исследования показал, что при ФЖ превалировал умеренный уровень, тогда как для детей конъюгационными желтухами более характерен был повышенный билирубин на 3-5 сутки. В 3 группе умеренный уровень образования ОБС регистрировался реже, чем у новорожденных 2 группы.

Практически одинаковое количество детей в процентном соотношении наблюдалось в 1 и 2 группах высокого риска, что вероятно было обусловлено превалированием недоношенных детей в группе с ФЖ (до 60%). У детей 3 группы высокий риск отмечался в 62,5% случаях, что в 1,5 раза выше по сравнению с 1 и 2 группами.

Группы исследования были нами рассмотрены с позиций по трём уровням образования ОБС (рис. 3.2).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рисунок 3.2. Сравнительный анализ в группах по уровням образования общего билирубина сыворотки крови.

Статистические показатели, приведенные на рис.3.2. указывали на достоверное превалирование в 4 раза повышенного образования ОБС во 2 группе детей. А также более чем в 2,4 раза чаще отмечались случаи высокого уровня ОБС в 3 группе исследования. Таким образом, для новорожденных детей с конъюгационными и гемолитическими желтухами характерным являлось повышенное и максимально высокое образование ОБС на 3-5 сутки жизни.

Доношенность детей - важный фактор, влияющий на сроки купирования желтушного синдрома, а также на проницаемость неконъюгированным билирубином (НБ) через гематоэнцефалический барьер.

В связи с вышеизложенными, в данном исследовании проведен анализ уровней образования общего билирубина сыворотки у доношенных и недоношенных детей с конъюгационными желтухами (табл. 3.5).



Таблица 3.6 Сравнительная характеристика уровней образования общего билирубина сыворотки у доношенных и недоношенных детей с конъюгационными желтухами на 3-5 сутки жизни.

Уровни образования ОБС	Доношенные n=22	Недоношенные n=20
	Уровень билирубина (мкмоль/л)	Частота встречаемости (n)	Уровень билирубина (мкмоль/л)	Частота встречаемости (n)
Умеренное образование	?137 мкмол/л	3	13,7%	?103 мкмоль/л	2	10%
Повышенное образование	137-205 мкмоль/л	11	50%	103-171 мкмоль/л	6	30%
Максимально высокое с риском БЭ	?205 мкмоль/л	8	36,3%	?171 мкмоль/л	12	60%

У 13,7% доношенных новорожденных отмечалось умеренное образование уровня ОБС, повышенное образование у 50% и у 36,3% детей отмечалось максимально высокое образование с риском БЭ.

У недоношенных детей (НД) умеренное образование ОБС было у 10%; повышенное образование у 30% и максимально высокое с риском БЭ у 60%. Сравнительный анализ уровней образования билирубина в зависимости от гестационного возраста показал, что нормальный уровень образования ОБС отмечался с одинаковой частотой клинических случаев среди доношенных (Д) и недоношенных (НД) детей с конъюгационной желтухой (соответствует 13,7% и 10%).

Среди доношенных с конъюгационной желтухой преимущественно у каждого второго ребенка (50%) отмечалось повышенное образование билирубина, но не опасное для поражения мозга. Тогда как, у 90% недоношенных детей с повышенным образованием концентрации ОБС и максимально повышенное с риском БЭ наблюдалось в 1,5 раза чаще (60% относительно 36,3 %).

Таким образом, для новорожденных детей с затяжным характером конъюгационных желтух характерным было повышенное и максимально повышенное образование ОБС на 3-5 сутки жизни. Для недоношенных детей характерным было превалирование уровня максимального повышения с риском БЭ, практически у каждого второго НД ребенка с конюъюгационной желтухой наблюдалось максимальное образование билирубина с риском БЭ на 3-5 сутки жизни.

Есть также исследования, указывающие, что частые кормления грудью (не менее 8-10 раз в сутки), по сравнению с редкими, уменьшают выраженность и продолжительность желтухи [113,114]. Исследования, показывают, что желтуха выражена немного сильнее и длится несколько дольше у тех детей, которые, по сравнению с искусственниками, получают исключительно грудное вскармливание [109, 110]. Это обстоятельство, по большей части, затрагивает только тех из них, которые поздно приложены к груди и получают редкие кормления.

Известно, что часть билирубина выводится из организма ребенка с первородным стулом (меконием) в первые 72 часа жизни, причем молозиво, обладающее мягким слабительным эффектом, помогает его более раннему и полному отхождению. Поэтому раннее прикладывание ребенка к груди, некоторыми авторами предлагается как мера профилактики затяжных желтух [112].

В наших исследованиях проведен анализ взаимосвязи желтух со вскармливанием новорожденных в зависимости от сроков прикладывания к груди и кратности кормления.

У некоторых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, при физиологическом течении желтухи может наблюдаться высокая степень образования ОБС, она еще называется ранней желтухой. У 4% детей она может иметь тенденцию к затяжному течению, совершенно безвредному, не требующему лечения.

Количественная оценка по кратности кормления в группах исследования показала, что важным моментом в вскармливании новорожденных являются сроки прикладывания к груди. Ряд исследований указывает, что раннее прикладывание ребенка к груди влияет на сроки утилизации НБ (ААР, Yamauchi 2010).

В наших исследованияхраннее прикладывание к груди в первый день жизни имело место у 25 (59,5%) новорожденных, из них в родзале были приложены 6 (24%) детей с ФЖ и 19 (76%) детей с конъюгационными желтухами. Остальные дети (40,5%) прикладывались к груди в более поздние сроки по причинам недоношенности и оперативного родоразрешения.

Поздние сроки прикладывания к груди у НД составляли от 2-го до 25 дня жизни. Надо отметить, что дети, приложенные к груди со 2 недели жизни (на 8-й день жизни и позже) наблюдались только в группе детей конъюгационными желтухами. Динамика уровня ОБС в зависимости от сроков прикладывания к груди приведена в таблице 3.6.

Анализ уровней снижения ОБС в группе с ФЖ показал, что при раннем прикладывании к груди - в родзале средний уровень ОБС на 3-5 сутки достигал 184±32,4 мкмоль/л и достоверно снизился до 70,3±15,2 мкмоль/л к 10 дню жизни (р<0,001), что составило 61% снижения от первичного ОБС.

Таблица 3.7

Характеристика среднего уровня ОБС в группах исследования в зависимости от сроков прикладывания к груди

Первое прикладыв ание к груди (дни)		ФЖ n=15				Конъюгационная желтуха n=42
	Средний уровень ОБС на 3-5 суткимкмоль/л	Средний уровень ОБС при выписке мкмоль/л	Р<	% снижения ОБС	Средний уровень ОБС на 3-5 суткимкмоль/л	Средний уровень ОБС на 10-е суткимкмоль/л	% снижение ОБС	Средний уровень ОБС при выпискемкмоль/л	Р<	% снижения ОБС
1-й день	184±32,4	70,3±15,2	0,01	62%	191,53±10,2	118,2±8,3	38,4%	90±5,1	0,001	53%
2-7 дней	192,7±12,5	84,2±10,7	0,01	56%	174,4±12,2	139,4±3,1	20%	100,8±2,5	0,001	42%
-?8 дней и позже					289±12,8	221,4±6,4	30%	121,4±3,2	0,001	65%

У детей этой же группы приложенных к груди со 2-го до 7-го дня жизни первичный средний уровень ОБС был выше и составил 192,67±17,6 мкмол/л и достоверно снизился до 84,16±10,7 мкмоль/л (р<0,001), на 56% от своего первичного уровня.

В группе детей с конъюгационными желтухами первичный средний уровень ОБС составил 191,53±10,2 мкмоль/л и к 10-му дню жизни он снизился до 118,2±8,3 мкмоль/л (процент снижения ОБС составило 38,4%), то есть у этих детей отмечалось достоверно замедленное малоэффективное снижение относительно детей 1 группы (р<0,05). У новорожденных с конъюгационными желтухами при раннем прикладывании снижение ОБС до 90±5,1 мкмоль/л или на 53% от первичного уровня наблюдалось только к 18му дню жизни.

Новорожденные групп сравнения приложенные к груди поздно (2-7 дни жизни) характеризовались первичным повышенным образованием среднего уровня ОБС 174,4±12,2 мкмоль/л. К 10-му дню жизни их уровень ОБС оставался высоким 139,36±3,1 мкмоль/л. И только к моменту выписки позже 18 дней уровень ОБС снизился на 42% и составлял 100,78±2,5 мкмоль/л.

Новорожденные с конъюгационными желтухами, приложенные к груди после 8-го дня жизни составили 12% от данной группы. Все они были недоношенными от 29 до 37 недель. Средний показатель первичного уровня характеризовался у них «максимально высоким уровнем образования билирубина с риском поражения мозга» и составил 289±12,8 мкмоль/л

К 10-му дню жизни ОБС оставался максимально высоким - 221,4±6,4 мкмоль/л (23,5% снижения от первичного уровня), то есть отмечалась низкая эффективность снижения и сохранялась опасность по поражению мозга. К моменту выписки, в среднем после 18-го до 39 дня жизни ОБС снизился до 121,4±3,2 мкмоль/л, то есть достоверно выше и длительнее по срокам утилизации неконьюгированного билирубина.

Таким образом, сравнительный анализ снижения уровня ОБС в зависимости от сроков прикладывания к груди показал, что раннее прикладывание к груди достоверно эффективно снижает уровень ОБС при неонатальных желтухах, особенно при ФЖ. Умеренная или низкая эффективность снижения ОБС к 10 дню жизни может расцениваться, как прогностический признак затяжного течения. Позднее прикладывание к груди при конъюгационных желтухах снижает эффективность утилизации

ОБС, а также является причиной продолжительности желтушного синдрома (18 дней и более).

Ряд исследований, доказывают, что частые кормления грудью (не менее 8-10 раз в сутки), по сравнению с редкими, уменьшают выраженность и продолжительность желтухи [113,114].

В наших исследованиях проведён сравнительный анализ снижения ОБС в зависимости от кратности кормления у детей с физиологической и конъюгационными желтухами (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Снижение уровня ОБС в зависимости от кратности кормления

при ФЖ

Как видно из рисунка, новорожденные с ФЖ в 46,7% кормились 6-7 раз в сутки, а 53,3% детей кормились 8-и кратно. Дети, которые кормились 6-7 раз, средний уровень ОБС на 3 сутки составил 202,4±12,3 мкмоль/л. и к 10-му дню средний уровень ОБС достоверно снизился до 96±9,7 мкмоль/л.

У детей этой же группы приложенных к груди 8-ми кратно, первичный средний уровень ОБС на 3 сутки и к 10-му дню был ниже, что составил соответственно, 194,37±10,2 мкмоль/л и 63,5±14,5 мкмоль/л. Таким образом, уровень ОБС к 10-му дню у детей, которые кормились 8 раз и более был достоверно ниже (р<0,05) чем у детей, которые кормились 6-7 раз.

Аналогичное исследование проведено и у 42-х детей с конъюгационными желтухами, где 2,38% детей кормились 6-7 раз, 19% детей 8 раз и 78,57% детей 9-11 раз.

Анализ уровней снижения ОБС в данной группе показал, что при кормлении ? 9 раз/сутки начальный средний уровень ОБС был 185±10,1 мкмоль/л, что было ниже чем у детей которые кормились 8 раз/сутки при ОБС 199,2 ± 16,4 мкмоль/л и 206,5 ± 10,1 мкмоль/л при кормлении 6-7 раз

(рис. 3.4).

Рис. 3.4. Снижение уровня ОБС в зависимости от кратности кормления при затяжных конъюгационных желтухах

К 10-му дню жизни средний уровень ОБС оставался достоверно высоким относительно детей 1-ой группы.

И только к 18-му дню жизни и позже (18-25 день) у детей, которые кормились 6-7 раз отмечался снижение среднего уровня ОБС до 93,4 ± 13,1 мкмоль/л. А у детей, которые кормились 8 и 9-11 раз среднее снижение ОБС составило 86,5±11,5 мкмоль/ и 51±12,2 мкмоль/л соответственно.

Таким образом, сравнительный анализ снижения уровня ОБС в зависимости от частоты вскармливаний показал, что частота кормлений менее 8 раз в раннем неонатальном периоде является достоверным фактором риска затяжного течения неонатальных желтух у недоношенных и доношенных детей.

3.3 Характерные особенности течения гипербилирубинемии

различного генеза

Оценку характерных особенностей течения гипербилирубинемии проводили в трех группах: 1 группа - 15 новорожденных с ФЖ; 2 группа - 42 новорожденных с конъюгационной желтухой; 3 группа - 8 новорожденных с гемолитической желтухой.

Дети 2 и 3 группы достоверно чаще нуждались в оказании первичной реанимационной помощи в родильном зале. При исследовании проведенных реанимационных мероприятий (санация ВДП, вспомогательная вентиляция) новорожденным 2 и 3 группы при рождении выявлено, что чаще, чем в группе сравнения, потребовалась стимуляция рефлексогенных зон (р<0,05).

Оценка по шкале Апгар на первой минуте во 2 и 3 группах была достоверно ниже (р<0,01). На 5 минуте достоверны лишь отличия в оценке на 9-10 баллов (р<0,001), которой не было в 3 группе детей (рис. 3.5).

То есть дети 2 и 3 групп достоверно чаще страдали от гипоксии в родах. У них значительно чаще отмечалась травматизация во время родов: родовая опухоль (р<0,05), обильные петехии (р<0,05), кефалогематомы (р<0,01), в том числе крупные.

Рис. 3.5. Бальная оценка по шкале Апгар среди обследованных новорожденных

Полученные данные согласуются со многими литературными источниками [М.Э. Абдуллаева, О.С. Тимбаев, 2002; Г.М. Дементьева, 2003, Н.Н. Володин, М.А. Корнюхин, 2005; R.E. Behrman, R. M. Kliegman, 2012].

Обследование ребенка по шкале Баллард позволяет определить степень физической и неврологической зрелости и соответствие определенному сроку гестации.

Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус. В первые 24 часа после рождения ребенка неонатолог должен определить 6 показателей его нервномышечной зрелости, соответствующих определенному сроку гестации, соответственно шкале Балларда.

...