Пластическая цистэктомия - это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона.

Применяется при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При воспалительном осложнении цистэктомии - нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно.

Ораназальная цисэтомия - показана при кистах проникающих в гайморову пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома).

Фолликулярные кисты.

Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка -- обособленного тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фолликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба.

Фолликулярная киста чаще обнаруживается в более молодом возрасте но может наблюдаться в любом возрасте. Выявляются как на верхней, так и на нижней челюстях. У детей фолликулярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или верхних клыков, у взрослых-- нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных зубов.

Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обусловливает своеобразные их клиническое проявление. Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформировавшийся зуб)

Клиника фолликулярной кисты во многом сходна с радикулярной. Рост кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба). Фолликулярные кисты редко нагнаиваются.

Патологическая анатомия. Для фолликулярной кисты характерно наличие однокамерной полости заполненной прозрачной жидкостью желтого цвета с кристаллами холестерина. В полость кисты обращена коронка непрорезавшегося зуба, Оболочка которой прикрепляется строго по шейке «причинного» зуба.

Оболочка фолликулярной кисты по строению сходна с радикулярной кистой. Основное различие в том что эпителиальная выстилка более дифференцирована и выражено ороговение эпителия. Признаки хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист обнаруживаются редко.

Рентгенологически определяется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами по типу монокистозного очага поражения и наличие ретенированного зуба с коронкой обращенной в полость кисты. Корень зуба всегда находится за пределами кисты.

В редких случаях фолликулярная киста развивается до формирования зуба (является зубонесодержащей) в этом случае отличить ее от других кист не представляется возможным без гистологического исследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей

Лечение заключается в полом удалении кистозного образования вместе с причинным зубом.

Парадентальные кисты.

Синонимом является: киста прорезывания, ретромолярная киста. При затрудненном прорезывании третьего моляра нижней челюсти между челюстной костью и зубом формируется костный карман заполненный фиброзной тканью. Парадентальные кисты развиваются из эпителиальных клеток (плоскоклеточный эпителий полости рта) эктопированных в эту фиброзную ткань. При наличии воспалительных явлений эпителиальные клетки дифференцируясь формируют небольшие полости. Со временем, сообщение косного кармана с полостью рта прекращается и эпителиальные полости изолируются. По мере их роста они сливаются в единую полость с образованием кисты.

Патологическая анатомия парадентальных кист во многом аналогична радикулярным кистам; оболочка их выстлана многослойным плоским эпителием. В стенке кисты определяются признаки воспаления. Особенностью данной кисты является наличие фиброзных тяжей соединяющих оболочку с периодонтом непрорезавшегося зуба. Макроскопически оболочка кисты и ее содержимое ничем не отличаются от радикулярных и фолликулярных кист.

Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости. Киста растет бессимптомно, поэтому выявить ее в начальной стадии развития крайне сложно. По мере роста она проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной припухлости в области непрорезавшегося зуба мудрости. При нагноении развивается клиника характерная для ретромолярного перисотита.



Рентгенологически определятся разрежение костной ткани позади непрорезавшегося нижнего зуба мудрости в виде серповидного полулуния (полулуния Вассмунда), которое сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти. Парадентальная киста охватывает коронку непрорезавшегося зуба частично.

Дифференциальная диагностика проводится с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.

Лечение: Применяется как цистотомия, так и цистэктомия с обязательным удалением причинного зуба.

Первичная киста (кератокиста).

Первичная киста развивается на нижней челюсти и составляет 1% всех кист челюстей. Встречается у лиц среднего и старшего возраста. Обладает способностью эпителия оболочки кисты к ороговению, может рецидивировать и переходить в злокачественную форму. Киста распространяется в тело, угол и ветвь челюсти, вызывая большие разрушения кости.

Патологическая анатомия. Макроскопически кератокиста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную серого цвета аморфной массой с неприятным запахом. При микроскопическом исследовании обнаруживают тонкую фиброзную капсулу, выстланную ороговевающим многослойным плоским эпителием.

В некоторых случаях, от основной кисты отходят эпителиальные тяжи с последующим развитием «дочерних» кист. Характер микроскопического строения данных кист дает возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия.

Клиника: Заболевание начинается незаметно и длительное время себя не проявляет. Затем появляется незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. Связи между возникновением кисты и патологией зубов не выявляется. Поэтому определяют ее в случае достижения больших размеров, когда поражены тело, угол и ветвь челюсти. В целом, по клиническим симптомам первичная одонтогенная киста не отличается от других кист челюстей.

Рентгенологическая картина представляется в виде обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности образования. Нередко в процесс вовлекается венечный и мыщелковый отростки. Неравномерное рассасывание кости создает вид многокамерной кисты. Кортикальная пластинка истончается и даже иногда на некоторых участках отсутствует, периодонтальные щели корней зубов проецирующихся на область кисты обычно определяются.

Кератокисту необходимо дифференцировать с амелобластомой, остеобластомой и другими кистами челюстей.

19. КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ)

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Костные опухоли возникают первично в кости, а также развиваются из соединительно-тканных элементов, входящих в ее состав.

В МГКО ВОЗ № 6, 1974 г. они представлены в следующем виде.

Гистологическая классификация первичных костных опухолей и опухолеподобных поражений

I. Костеобразующие опухоли

А. Доброкачественные

1. Остеома

2. Остеод-остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластома)

Б. Злокачественные

1. Остеосаркома (остеогенная саркома)

2. Юкстакортикальная саркома (паростеальная остеосаркома)

II. Хрящеобразующие опухоли

А. Доброкачественные.

1. Хондрома

2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)

3. Хондробластома (доброкачественная хондробластома, эпифизарная хондробластома)

4. Хондромиксоидная фиброма

Б. Злокачественные

1. Хондросаркома

2. Юкстакортикальная хондросаркома

3. Мезенхимальная хондросаркома

III. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)

IV. Костно-мозговые опухоли

1. Саркома Юинга

2. Ретикулосаркома кости

3. Лимфосаркома кости

4. Миелома

V. Сосудистые опухоли

A. Доброкачественные

1. Гемангиома

2. Лимфангиома

3. Гломусная опухоль (гломангиома)

Б. Промежуточные

1. Гемангиоэндотелиома

2. Гемангиоперицитома

B. Злокачественные

1. Ангиосаркома

VI. Другие соединительнотканные опухоли

А. Доброкачественные

1. Десмопластическая фиброма

2. Липома

Б. Злокачественные

1. Фибросаркома

2. Липосаркома

3. Злокачественная мезенхимома

4. Недифференцированная саркома

VII. Прочие опухоли

1. Хордома

2. "Адамантинома" длинных костей

3. Неврилеммома (шваннома, невринома)

4. Нейрофиброма

VIII. Неклассифицируемые опухоли

IX. Опухолеподобные поражения

1. Солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста)

2. Аневризмальная костная киста

3. Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион)

4. Метафизарный костный дефект (неоссифицирующаяся фиброма)

5. Эозинофильная гранулема

6. Фиброзная дисплазия

7. "Оссифицирующий миозит"

8. "Коричневая опухоль" гиперпаратиреоидизма.

Остеома

Остеома -это доброкачественная остеогенная опухоль. Составляют около 4% всех первичных доброкачественных онкологических поражений челюстей. Может локализоваться как на верхней, так и на нижней челюсти, в редких случаях в носовых, скуловых и лобных костях. Чаще встречается у взрослых пациентов обеих полов.

Клиника. Выделяют центральную и периферическую формы остеом челюстей. Центральные остеомы располагаются в толще челюсти, периферические -- на кортикальной поверхности челюсти (экзостоз). Остеомы растут медленно, безболезненно. Болевой синдром возможен при локализации опухоли вблизи периферического нерва. В основном выявляются при проведении рентгенографического исследования, появлении клиники невралгии, при значительных размерах опухоли ведущих к деформации челюсти. При локализации остеомы в мыщелковом отростке возможно затруднение движений нижней челюсти, нарушение прикуса. Остеома верхней челюсти может вызывать нарушение носового дыхания, ограничение движения глазного яблока. Пальпаторно представляет собой безболезненное, гладкое или бугристое неподвижное образование плотной консистенции, с четкими границами. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль не отличатся от здоровой. Опухоль не связана с окружающими мягкими тканями, не нагнаивается.

Патанатомия. По структуре опухолевой ткани различают компактную и губчатую остеому. В компактной остеоме отсутствуют типичные остеогенные структуры, гаверсовы каналы узкие и почти полностью отсутствуют. В губчатой остеоме костные балки располагаются беспорядочно, степень зрелости их различна, а межбалочное пространство содержит фибро-ретикулярную ткань.

Рентгенологическая картина. Компактная центральная остеома выявляется в виде не связанного с зубами, однородного очага интенсивного затемнения, с четкими границами и правильными контурами. Для губчатой остеомы характерно чередование участков разрежения и уплотнения. Экзостоз имеет вид ограниченного остроконечного выступа на поверхности челюсти, с четкими ровными контурами.

Дифференциальная диагностика с одонтомой, гиперостозом, хроническим оссифицирующим периоститом, сиалолитиазом.

Лечение остеом хирургическое, показано при болевом синдроме, функциональных нарушениях, наличии деформации анатомических контуров лица. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, а при экзостозах проводят сглаживание участка челюсти до необходимого уровня.

Остеоид-остеома

Остеоид-остеома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы. Локализуется в челюстях редко, в основном у детей старше 5 лет на нижней челюсти.

Клиника. Основные симптомы: беспричинная приступообразная боль ноющего, реже постоянного характера, усиливающаяся в ночное время. При поднадкостничной локализации опухоли возникают клинические симптомы периостита.

Патанатомия. Макроскопически опухоль рыхлая красного или серо-красного цвета с ободком плотной консистенции. Микроскопически в опухоли обнаруживают остеобласты и остеокласты, а также д минерализированные волокна остеоида, различной степени зрелости на периферии патологического очага. обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки.

Рентгенологическая картина - определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими границами окруженный склерозированной костью. Количество склерозированной (новообразованной) костной ткани в динамике постоянно увеличивается.

Дифференциальная диагностика проводится с остеогенной саркомой, а также остеомой.

Лечение состоит в резекции пораженного участка челюсти, так как при нерадикальном удалении очага возможен рецидив опухоли.

Фиброостеома

Оссифицирующая фиброма (фиброостеома). В основном обнаруживается у детей и у лиц молодого возраста.

Клиника. Растет медленно, безболезненно, выявляется при наличии деформации челюсти, за счет выбухания, сглаженности переходной складки. Возможна подвижность зубов в очаге поражения.

Патанатомия во многом сходна с фиброзной дисплазией, отличием яляется ограниченность и наличие капсулы.

Рентгенологическая картина определяются очаги разрежения костной ткани с четкими границами и включениями зон оссификации.

Лечение заключается в вылущивании опухоли вместе с капсулой.

Остеосаркома.

Остеосаркома (остебластосаркома, остебластическая саркома, остеоидсаркома)- быстрорастущая злокачественная опухоль, происходящая из клеток - предшественников остеобластов и характеризующаяся образованием атипичной кости или остеоида с высокой вероятностью гематогенного метастазирования.

Наиболее часто болеют лица мужского пола молодого и среднего возраста, однако могут встречаться как у детей, так и у возростных больных. Чаще локализуется на нижней челюсти. В пожилом возрасте остеосаркома возникает как исход остеогенной доброкачественной опухоли, хронического остеомиелита или травмы.

Патанатомия. Макроскопически опухоль на разрезе имеет пестрый вид за счет очагов некроза и кровоизлияний, участков опухолевого и реактивного костеобразования. Участки оссификации чередуются с зонами хрящевой консистенции.

Микроскопически выделяют остеобластический, остеолитический (остеокластическую) и смешанные варианты опухоли.

Остеобластический вариант характеризуется образованием атипичной опухолевой костной ткани (плотная костеподобная ткань беловатого цвета).

При остеолитической (чаще встречается у взрослых) форме разрастается опухолевая ткань (крошащаяся и кровоточащая масса), преобладает клеточный опухолевой компонент полиморфного состава (атипичные многоядерные клетки).

Остеосаркома, которая возникает в толще челюсти называется центральной, а опухоль, развивающаяся из периферических отделов кости -- периферической.

Клиника. Характерно наличие болезненной при пальпации опухоли в области тела или альвеолярного отростка челюсти. Зубы, находящиеся в пределах опухоли, подвижные. Боли в интактных зубах возникают без видимой причины, иррадиируют в ухо, глаз. Характерны ночные боли, положительный симптом Венсана.

По мере роста остеосаркомы появляется деформация соответствующей челюсти, экзофтальм, явления лимфостаза. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области опухоли гиперемированная, отечная, синюшная (цианотичная), при травме появляются изъязвления на десне. Остеосаркома может нагнаиваться с появлением соответствующей симптоматики. Опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани. Появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, повышение температуры тела. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Рентгенологическая картина. Для остеобластической формы характерно, на рентгенограмме наличие очагов остеосклероза и периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периостита. характерно также наличие спикул -- костных игл, расположенных перпендикулярно к поверхности челюсти.

При остеолитической форме саркомы имеется деструкция костной ткани с зазубренными участками (спикулами). Зубы, находящиеся в границах опухоли, рентгенологически выявляются лишенными окружающей костной ткани.

При смешанном варианте встречаются очаги остеолиза и остеосклероза одновременно.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями челюстей и одонтогенным остеомиелитом.

Лечение остеогенных сарком заключается в резекции челюсти с одномоментным иссечением пораженных мягких тканей, в некоторых случаях дополнительно применяется лучевая терапия.

Хондрома

Хондрома - опухоль развивающаяся из зрелой хрящевой ткани. Может встречаться встречается в любом возрасте, одинаково часто как на верхней, так и на нижней челюсти. Клиника. Опухоль растет медленно, безболезненно, однако в течение 1-2 лет может достигать значительных размеров, может переродиться в хондросаркому. В зависимости от локализации опухоли выделяют две клинические формы хондром: энхондрому (локализующуюся в толще челюсти) и экхондрому (периферическую хондрому), растущую за пределами кости

На верхней челюсти опухоль чаще локализуется по срединному шву, а на нижней челюсти -- в толще ее тела или суставного отростка. Визуально обнаруживается неравномерная деформация челюсти. Пальпаторно определяется плотное безболезненное образование, с четкими границами, гладкой или бугристой поверхностью, плотно спаянное с костной тканью. Слизистая оболочка над опухолью не изменена. Возможноа подвижность зубов.

Патанатомия: Макроскопически хондрома имеет хрящеподобное строение, серо-белого цвета. Микроскопически опухоль состоит из гиалинового хряща с наличием беспорядочно расположенных хрящевых клеток. обнаруживаются участки ослизнения, оссификации, а так же петрификаты.

Рентгенологическая картина. Определяется очаг деструкции костной ткани определенных размеров с нечеткими границами, тени петрификатов. Резорбция корней зубов обращенных к опухоли. При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы костной ткани.

Лечение хондром хирургическое - резекция челюсти в переделах здоровых тканей.

Остеохондрома

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) - доброкачественное образование, покрытое хрящем, преимущественно локализуется на суставной головке нижней челюсти. Встречается редко. Характерным признаком является формирование неоартроза с прилегающими костными структурами.

Клиника. Первые симптомы заболевания - хруст, дискомфорт редко болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава. В течение нескольких лет формируется прогрессирующая деформация лица за счет смещения нижней челюсти в здоровую сторону,

Пальпаторно: определится безболезненное, ограниченное выбухание костного характера в области пораженного сустава, кожные покровы не изменены. Определяется нарушение прикуса и акта жевания. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.

Патанатомия: Макроскопически выглядит как костное разрастание с хрящевым покрытием, спаянное с суставной головкой. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяется перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формироваванием костно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер

Рентгенологическая картина. Определяется четко ограниченная деформация и увеличение головки нижней челюсти за счет разрастания ткани костной плотности.

Дифференциальную диагностику проводят с остеоартрозом, хроническим артритом, другими опухолями мыщелкового отростка.

Лечение хирургическое, иссечения новообразований вместе мыщелковым отростком, с последующей артропластикой.

Хондросаркома

Злокачественная опухоль, может возникать первично, или являться исходом озлокачествления доброкачественных поражений хрящевого генеза. Встречается в 6% случаев среди первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30-60 лет, поражает фронтальный отдел верхней челюсти, редко поражается нижняя челюсть.

Клиника: Первые проявления опухоли - боли в зубе, подвижность и смещение, сглаженность или выбухание переходной складки за счет болезненной бугристости плотной консистенции. В течение полугода опухоль растет, при чем после прорыва надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, появляется подвижность соседних зубов, болевой синдром усиливается, появляется деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, при больших ее размерах наступает изъязвление. Патанатомия: Хондросаркома макроскопически выглядит в виде хрящеподобной бело-голубой ткани с участками обызвествления и ослизнения. Микроскопически опухоль представлена атипичными хрящевыми клетками. По степени зрелости ткани опухоли они могут быть малодифференцированными, умеренно дифференцированными и высокодифференцированными.

Рентгенологическая картина. Определяется деструкция костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, с мелкими плотными включениями.

Дифференциальную диагностику проводят с остеосаркомой, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)

Гигантоклеточная опухоль имеет гистогенетическое различие с другими костными новообразованиями, может поражать различные кости скелета. Встречается в 25% случаев от всех костных опухолей и опухолеподобных поражений челюстных костей. Чаще поражается тело нижней челюсти в области премоляров. Она является истинной доброкачественной опухолью, т.к. для нее характерно: солитарное поражение, постояный рост, возможность рецидивов, озлокачествления и метастазирования.

Опухоль развивается внутрикостно, отмечается характерный кровоток с образованием в центре ее кровяных "озера", с замедленным движением крови.

Клиника. На ранних этапах опухоль клинически себя не проявляет. Обнаруживается по выбуханию челюсти (в вестибулярную, реже язычную и небную стороны) и подвижности зубов, или случайно при рентгенологическом обследовании. Опухоль растет медленно, безболезненно. Покровные ткани над опухолью не изменяются, однако возможен цианоз слизистой оболочки. При пальпации определяется плотное, гладкое или бугристое безболезненное образование, подвижность и смещение зубов.

При пункции получают кровянисто-бурую жидкость, без холестериновых кристаллов.

Патанатомия. Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена обильно кровоточащим мягкотканным образованием красно-бурого цвета.

Микроскопически обнаруживается богато васкуляризованная ткань, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных патологических гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани, небольшое количество коллагена.

Рентгенологическая картина. Различают три формы остеокластомы. Ячеистая форма представлена множеством мелких полостей, разделенных костными перегородками. При кистозной форме наблюдается очаг разрежения с четкими границами. Литическая форма опухоли, представлена бесструктурным очагом разрежения и лизисом кортикальных пластинок. Возможна промежуточная картина ячеистой и кистозной разновидностей опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с амелобластомой, миксомой, радикулярной кистой, саркомой и другими костными опухолями.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей, по возможности, с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия противопоказана.

Костномозговые опухоли

Ретикулосаркома

Злокачественная солитарная опухоль кости, Заболевание встречается, преимущественно у мужчин, в возрасте 20-40 лет, составляет 2-3% случаев всех костных опухолей и опухолеподобных поражении челюстей.

Клиника. Ретикулосаркома вызывает умеренную боль, перемежающегося характера, деформацию лица за счет резорбции кости и прорастания в мягкие ткани. Появляется подвижность зубов в области поражения. На поздних этапах опухолевого процесса кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвляется, может наблюдаться локальная гиперемия, гипертермия. Общее состояние страдает редко, но иногда, наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз. Метастазирует в регионарные лимфоузлы, а также гематогенно в позвоночник и легкие.

Патанатомия. Макроскопически ретикулосаркома представлена мягкой опухолевой тканью, серо-розового цвета с кровоизлияниями в костный мозг. Микроскопически обнаруживаются круглые и полиморфные опухолевые клетки лимфоидной ткани. Многие ядра клеток вдавлены или имеют подковообразную форму. В опухоли часто содержатся равномерно распределенные многочисленные ретикулиновые волокна.

Рентгенологическая картина. Определяется деструкция костной ткани без четких границ, в виде множественных очагов разрежения, создающих эффект пятнистости кости. Часто определяется несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными, последние могут быть незначительными при наличии больших размеров опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с остеомиелитом, актиномикозом, остеосаркомой, саркомой Юинга, остеокластомой.

Лечение комбинированное: сочетание резекции челюсти с окружающими мягкими тканями, лучевой и химиотерапии.

Миелома.

Злокачественная опухоль, наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста. Образуясь в одной кости, в большинстве случаев, со временем, развивается множественное поражение плоских костей скелета.

Клиника. Общее состояние страдает только при развитии генерализованного миеламатоза (головная боль, слабость, потливость, субфебрилитет, резкие боли в костях, патологические переломы).

Процесс в течение ряда лет протекает медленно, бессимптомно, позже появляется болезненность с тенденцией к усилению, деформация контуров кости.

На поздних этапах развивается анемия, нарушение белкового обмена, протеинурия, гипергаммаглобулинэмия, хроническая почечная недостаточность.

Патанатомия. Микроскопически обнаруживаются родственными плазматическим круглые клетки, с различной степенью дифференцировки , включая атипичные формы.

Рентгенологическая картина. Определяются множественные остеолитические дефекты костной ткани округлой формы.

Дифференциальную диагностику проводят с метастазами опухолей.

Лечение проводят курсы химиотерапии.

Сосудистые опухоли

Гемангиома челюстей.

Встречается в сочетании с гемангиомами лица или органов полости рта, так и самостоятельно.

Клиника. Жалобы больных на чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы. Возможно периодическое спонтанное кровотечение из гипертрофированных десен, наличие кровоточащего ограниченного образования на десне, подвижность 1--2 зубов. Может протекать бессимптомно, а проявиться интенсивным кровотечением по время удаления зуба или других хирургических вмешательств. Кровотечение, при этом остановить крайне трудно (иногда требуется перевязка наружной сонной артерии). При больших размерах опухоли наблюдается деформация челюсти, определяются багрово-синюшные выросты на слизистой оболочке.

Патанатомия. Микроскопически структура гемангиомы челюсти сходна с изменениями наблюдаемыми при поражении мягких тканей.

Рентгенологическая картина. Наблюдается увеличение объема челюсти за счет вздутия. При капиллярной ангиоме структура кости крупнопетлиста, при кавернозной ангиоме обнаруживаются дырчатые дефекты или полости.

Лечение хирургическое - экономная резекция челюсти при гемангиоме малых размеров. В случае обширных поражений высок риск смертельного кровотечения, поэтому необходимо проводить комбинирование склерозирующей терапии и последующего хирургического лечения.

Гемангиоэндотелиома.

Клиника. Характеризуется инфильтративным ростом, частыми рецидивами, отсутствием метастазов. Растет быстро, сопровождается болевым синдромом, деформацией челюсти в месте локализации опухоли.

Патанатомия. Микроскопическая картина характеризуется наличием солидных клеточных тяжей и сосудистых эндотелиальных структур, которые имеют вид четко очерченных сочных клеток.

Рентгенологическая картина. Обнаруживается разрежение кости с нечеткими, изъеденными границами.

Лечение комбинированное: предоперационная лучевая терапия с последующей радикальной операцией.

Ангиосаркома

Редкая высокозлокачественная опухоль. Клинико-рентгенологические проявления ангиосаркомы во многом сходны с другими саркомами. Особенностью данной опухоля является склонность к изъязвлению и кровотечению. Обладает большой способностью к гематогенному метастазированию в паренхиматозные органы.

Морфологическая структура характеризуется образованием неправильных анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных одним или несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток, часто незрелого вида и наличием солидных масс низко дифференцированной или анаплазированной ткани.

В лечении ангиосаркомы используют комбинированный метод -- предоперационную лучевую терапию с последующей резекцией челюсти.

Другие соединительно-тканные опухоли

Десмопластическая фиброма

Доброкачественное внутрикостное образование, состоящее из соединительно-тканных элементов без признаков костеобразования. Встречается значительно чаще у детей, у взрослых наблюдается редко.

Клиника. Опухоль у лиц зрелого возраста увеличивается медленно, безболезненно, в то время как у детей отмечается сравнительно быстрый рост. Локализуется в основном в нижней челюсти. Выявляется при возникновении деформации челюсти растущей опухолью.

Патанатомия. Микроскопическая картина характеризуется образованием опухолевыми клетками зрелых коллагеновых волокон. Ткань бедна клетками, ядра клеток овоидные или вытянутые.

Рентгенологическая картина. Очаг разрежения костной ткани округлой формы с довольно четкими границами, в некоторых участках опухоли могут проецироваться плотные тени петрификатов.

Фибросаркома

Злокачественная опухоль, ранее считалась разновидностью остеогенной саркомы. В настоящее время фибросаркома выделена в отдельную группу. По нашим данным, встречается почти в 4% случаев среди костных опухолей и опухолеподобных поражений челюстей преимущественно у лиц среднего возраста.



Клиника. Различают центральную и периферическую (периостальную) формы, но в запущенных случаях разграничить их бывает невозможно. Картина заболевания зависит от локализации и распространенности опухоли. При развитии периферической фибросаркомы на первый план выступает наличие плотно эластичной опухоли, растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаянной. Опухоль довольно быстро (в течение нескольких месяцев) приобретает большой размер, возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти сужается глазная щель, приподнимается основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая. Болевые ощущения при фибросаркоме обычно неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем, в основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает злокачественнее, чем периферическая, в более ранние сроки дает метастазы.



Патанатомия. Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцирован-ную фибросаркому, в которой обнаруживается лишь некоторое повышение митотической активности и клеточный полиморфизм, и недифференцированную, прогноз которой хуже.

Рентгенологическая картина. При наличии большой опухоли отмечаются незначительные костные изменения в виде остеолитического краевого очага, но может проецироваться мягкотканный компонент опухоли. Наоборот, при центральной локализации отмечается большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ, хотя клинически опухоль мало выражена.

Лечение больных фибросаркомой в основном хирургическое, в виде резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия мало эффективна.

Опухолеподобные поражения

Центральная гигантоклеточная гранулема - опухолеподобное поражение кости с локализацией исключительно в альвеолярной части челюсти в виде ограниченного опухолевидного образования на десне. Идентичное поражение, развивающееся только в мягких тканях десны без вовлечения в процесс кости, называют периферической гигантоклеточной гранулемой и рассматривают в группе опухолеподобных поражений мягких тканей.

Клиника. Центральная гигантоклеточная гранулема сходна с периферической. Нередко отмечают рецидив. Злокачественного процесса, метастазов не наблюдают.

Рентгенологическая картина. отмечается зона деструкции в виде разрежения с четкими границами и ровным контуром, на фоне которого иногда видны тонкие костные перегородки и возможно рассасывание корней зубов.

Патанатомия. Гистологически она представляет клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, встречается гемосидерин. Некоторые авторы подчеркивают сосудистое происхождение гигантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам.

Дифференциальная диагностика. Центральную гигантоклеточную дифференцируют от гигантоклеточной опухоли, херувизма и коричневой опухоли гиперпаратиреоидизма.

Лечение хирургическое, заключается не только в иссечении образования в пределах здоровых тканей, но и в выскабливании и высверливании измененной кости.

Фиброзная дисплазия

Фиброзная дисплазия -- опухолеподобное поражение кости, заключающееся в очаговом нарушении костеобразования. В норме остеобластическая мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной дисплазии она почти утрачивает эту функцию и превращается преимущественно в волокнистую фиброзную ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь отдельные примитивные костные включения, не имеющие функционального значения. Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не отмечены.

Заболевание чаще выявляется у детей, однако иногда, протекая незаметно, медленно прогрессирует в течение многих лет и обнаруживается уже у взрослого человека.

Фиброзная дисплазия встретилась у 14% больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями. Женский пол поражается чаще мужского. Различают монооссальную (однокостную) и полиос-сальную (многокостную) формы, вторая встречается реже.

Клиника. Проявления фиброзной дисплазии мало характерны, обусловлены распространенностью и локализацией процесса. Отмечают более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает деформация за счет безболезненного, медленно увеличивающегося, иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную и небную стороны. Если процесс захватывает верхнечелюстную пазуху, нарушений носового дыхания не отмечается. При изменении нижнеглазничного края наблюдается сужение глазной щели. В случае локализации на нижней челюсти она расширяется в вестибулярную и язычную стороны. Альвеолярный отросток постепенно деформируется, увеличивается, зубы становятся подвижными вследствие сдавления патологической тканью. Кожа и слизистая оболочка не изменяются, реакции лимфатических узлов нет. Так как процесс прогрессирует медленно (годами, десятилетиями), безболезненно, а иногда как бы приостанавливается (стабилизируется), заболевание долго остается незамеченным и при обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями разных периодов жизни пациента, на которых, при наличии фиброзной дисплазии, часто видна в той или иной степени деформация лица.

Очень редко встречается, так называемая, пролиферирующая форма фиброзной дисплазии, течение которой более сходное с саркомой.

Рентгенологическая картина. Определяется диффузное увеличение пораженного отдела кости с деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения, наблюдается, так называемая, картина "матового стекла". В ранних стадиях заболевания участки разрежения представляются более крупными. Границы поражения нечеткие, патологическая ткань постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная пластинка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха может быть уменьшена в размере, при распространенном процессе не проецируется. Рассасывание корней зубов не отмечается. Рентгенография в случае полиоссальной формы выявляет характерные изменения в нескольких костях.

Патологическая анатомия. Макроскопически патологическая ткань располагается под кортикальной пластинкой кости, сероватого цвета, слегка кровоточит, с хрустом режется скальпелем. В некоторых случаях определяется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань. Микроскопическая картина характеризуется разрастанием клеточ-новолокнистой остеогенной ткани и наличием незрелых костных балочек от единичных до густого их переплетения. При пролифери-рующей форме фиброзной дисплазии возле примитивных костных структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток с крупным гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами деления, что может симулировать

Лечение заключается в полном удалении очага поражения в виде резекции челюсти. Но так как радикальное лечение приводит обычно к обширному дефекту и нередко к инвалидности больного, операция рекомендуется при росте образования и возникновении функциональных нарушений.

Остеодисплазия

Остеодисплазия -- это порок развития костной ткани, обусловленный остановкой, замедлением или извращением остеогенеза на определенной стадии эмбрионального или пост-натального развития. Является врожденным пороком развития костной ткани. Процесс остеогенеза может быть нарушен на фиброзной, хрящевой или остеоидной стадиях. Этим можно объяснить многообразие морфологических и клинико-рентгенологических проявлений этих костных заболеваний.

Остеодисплазия представляет собой нарушение формообразовательных процессов в скелете и проявляется в виде отклонения от нормы развития костной или хрящевой, а может быть той либо другой одновременно. Остеодисплазия может впервые быть выявлена как у детей, так и у взрослых.

К остеодисплазиям относятся следующие болезни (пороки развития): фиброзная остеодисплазия; деформирующий остоз (болезнь Педжета); херувизм; болезнь Олбрайта; нарушение остеогенеза костей черепа (челюстно-лицевой дизостоз-синдром Франческетти-Цвалена, челюстно-черепной дизостоз-синдром Петерс-Хевельса, черепно-лицевой дизостоз-синдром Крузона) и др.

Встречается примерно у 5 % больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями челюстей. Различают монооссальную и полиоссальную форму заболевания. При монооссальной фиброзной остеодисплазии поражаются только челюсти, а при полиоссальной -- и еще и другие кости скелета (херувизм, болезнь Олбрайта).

Клиника. Фиброзная остеодисплазия имеет наиболее выраженный рост в детском и юношеском возрасте. Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Первыми симптомами, которые манифестируют о наличии заболевания являются боли в зубах и вздутие костей, которое вызывает деформацию лица. При пальпации вздутие кости безболезненное, плотное, может быть бугристым. Окружающие мягкие ткани в патологический процесс не вовлекаются. Открывание рта не затруднено. При нагноении очагов фиброзной остеодисплазии возникает отек и гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, т.е. появляется симптоматика обострения воспалительного процесса в челюсти. Заболевание может стабилизироваться, в редких случаях переходит в опухолевой процесс.

Рентгенологическая картина. Имеется несколько очагов деструкции (разрежения) костной ткани округлой формы без четких границ, а иногда и трудно различимых. Излюбленной локализации в челюсти нет. Может выявиться как на верхней, так и в нижней челюсти. Чаще имеется многоочаговость поражения.

Патанатомия. Макроскопически фиброзная остеодисплазия выглядит разнообразно. Патологический очаг представлен бледно-желтой тканью с костными включениями. Измененная ткань легко отделяется от здоровой кости. Границы очага трудноразличимы. Микроскопически этот порок развития характеризуется разрастанием волокнисто-фиброзной ткани с наличием остеобластов и остеокластов, что дает ей сходство с остеобластомой, но в отличие от последней в очаге отсутствуют пролиферирующие остеобласты и остеоидная ткань.

Лечение хирургическое - выскабливание в пределах здоровых тканей.

Деформирующий остеит (болезнь Педжета)

Суть заболевания заключается в непрерывной перестройке костной ткани -- происходит рассасывание старой и образование новой кости, при этом преобладает костеобразование за счет активного участия надкостницы. Чаще встречается, у лиц зрелого и пожилого возраста, Этиология неизвестна, вероятен риск саркоматозного перерождения.

Возникает деформация костей, их искривление, утолщение. Поражаются длинные трубчатые кости, тазовые, черепные, лицевые кости, челюсти.

Патанатомия. Гистологическая картина болезни Педжета показывает нарушение соотношения губчатой и компактной части кости. Отмечается остеокластическое рассасывание кортикального слоя и новообразование кости в виде отложения остеоида на старые структуры, формирование новых костных балок. В результате кость как бы состоит из мелких фрагментов, сложенных беспорядочно и спаянных линиями склеивания, которые дают характерную мозаичную картину. Перестройка кости сопровождается разрастанием фиброретикулярной ткани в костномозговых пространствах.

Клиника. Заболевание начинается внезапно без видимых причин, развивается крайне медленно и длительное время бессимптомно. Впоследствии постепенно обнаруживается неравномерная деформация костей, при большой длительности заболевания возможны патологические переломы. Визуально определяется увеличение объема головы, складывается впечатление нависания мозгового черепа над лицевым, расширение скуловых областей, утолщение носовых костей. Постепенно развивается и прогрессирует глухота. Нарушение в зубочелюстной системе проявляется в виде деформации, зубных рядов вместе с альвеолярными отростками. Слизистая оболочка истончена, растянута, бледная или бледно-синюшной окраски. Пальпаторно: деформированные участки костной плотности, безболезненны.

R- картина. В трубчатых костях отмечается разволокнение кортикальных пластинок, склероз губчатого вещества, образуя пятнисто-очаговый "ватный" рисунок. В черепных костях швы почти не определяются. В челюстных костях, кроме типичного "ватного" рисунка определяется преобладание явлений гиперплазии костной ткани, определяется прерывание нижнечелюстного канала в начальном отделе. Отмечается множественная ретенция зубов, сужение периодонтальной щели прорезавшихся зубов.

Дифференциальную диагностику осуществляют с "коричневой опухолью" гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазией, периапикальной цементной дисплазией.

Лечение паллиативное: динамическое наблюдение, при резком прогрессировании заболевания иссекают выступающие участки кости.

"Коричневая опухоль" гиперпаратиреоидизма.

Системное заболевание, развивается в результате опухоли паращитовидной железы, выделяющей избыточное количество гормона. Заболевают обычно лица среднего возраста, чаще женщины. Костные изменения приводят к деформации, искривлению, патологическому перелому вследствие усиленного выделения солей кальция возникают изменения во внутренних органах.

Патанатомия. Процесс характеризуется резкой перестройкой кости в виде значительного рассасывания ее и образования примитивных костных балочек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая замещает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание кости преобладает над образованием плотных структур, пролиферация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастаний, в которых образуются серозные и кровяные кисты.

Микроскопической картине может напоминать гигантоклеточную опухоль. Отличием является отсутствие типичных веретенообразных клеток, более выраженное фиброзное строение опухоли. Окружающая кость с признаками повышенной остеокластической резорбции и остеобластического костеобразования.

Клиника. Заболевание протекает первично хронически, отмечается постепенное развитие общих симптомов: мышечная слабость, утомляемость, тахикардия, полиурия, явления почечно-каменной болезни, боль в костях, обнаруживают искривление трубчатых костей. Поражение челюстей напоминает гигантоклеточную опухоль. Важным в диагностике является динамическое исследование содержания Са, Р в крови и моче, выявление дисбаланса.



R-картина. Рентгенологическая картина проявляется в виде истончения кортикального слоя и выбухания его кнаружи, определяется множество кистовидных просветлений.

Лечение заключается в оперативном удалении аденомы паращитовидных желез, после чего постепенно происходит обратное развитие процесса.

Аневризмальная костная киста

Аневризмальная костная киста относится к опухолеподобным поражениям, встречается редко. Поражает в основном молодых лиц, при этом наблюдается сравнительно быстро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть безболезненным. Такие симптомы дают подозрение на злокачественное течение, хотя аневризмальная киста является доброкачественным процессом. Заболевание с зубами не связано.

Рентгенологически определяют ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно наполняется кровью, что наводит на мысль о гемангиоме.

Микроскопическая картина представляет остеокластическое поражение, состоящее из заполненных кровью полостей различного размера, разделенных соединительно-тканными перегородками, содержащими трабекулы кости или остеоида и остеокластические гигантские клетки. В некоторых случая трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли.

Лечение заключается в выскабливании очага поражения в пределах здоровых тканей.

Солитарная костная киста

Солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая) встречается редко. Протекает бессимптомно, выявляют случайно на рентгенограмме в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями в боковом отделе тела челюсти, не связанной с зубами. Патогенез неизвестен. Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.

Эпителиальные (неодонтогенные) кисты

Шаровидно-верхнечелюстная киста

Располагается в области верхней челюсти между вторым резцом и клыком. Нередко обнаруживают случайно.

Клинически проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интактных соседних зубов. Иногда наблюдается сглаженность переходной складки. Пальпаторно по мере рассасывания кортикальной пластинки определяется костная плотность, либо ее податливость и зыбление.

Рентгенологически определяется разрежение кости с четкими границами, по форме напоминающее перевернутую грушу, и располагающиеся между верхними вторым резцом и клыком, корни зубов нередко раздвинуты. Периодонтальная щель сохранена. Дифференцировать следует с корневой кистой, развившейся от второго резца.

Патанатомия. Микроскопически оболочка кисты выстлана многослойным, кубовидным или мерцательным эпителием, в соединительно-тканном слое имеются признаки хронического воспаления.

Лечение. Показана двухэтапная операция.

Носогубная (носоальвеолярная) киста

Располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням 13, 12 и 22, 23 зубов и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется округлой формы образование под основанием крыла носа с четкими границами, ограниченно подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.

Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет желтоватую опалесцирующую жидкость.

Микроскопически эпителиальный слой оболочки кисты представлен многослойным или мерцательным эпителием.

Размещено на Allbest.ru

...