Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, диагностика, лечение)

В норме с возрастом у некурящих людей ОФВ₁ уменьшается на 20 мл в год (за 50 лет жизни - на 1 литр). У курильщиков снижение этого параметра достигает 50 мл в год и более. Клинически значимые симптомы ХОБЛ возникают, когда ОФВ₁ падает ниже 2 литров, а ОФВ₁ менее 1 литра серьезно ограничивает физическую активность. Интенсивность падения ОФВ₁ и обусловливает течение ХОБЛ. Длительное время (примерно до 40-45 лет) человек не ощущает ограничений физической нагрузки, несмотря на то, что процесс формирования патологических изменений уже идет. Больной обращается за медицинской помощью при ограничении физической активности. Как правило, отказ от курения и лечебные мероприятия способны снизить скорость прогрессирования болезни, но остановить ее не удается. Время наступления тяжелой стадии ХОБЛ различно в каждом конкретном случае. Терминальная стадия характеризуется тяжелейшей одышкой при малейшей физической нагрузке, потерей мышечной массы, изменениями психики, развитием ХЛС.

Таким образом, течение заболевания характеризуется прогрессированием процесса, приводящего к постепенному формированию тяжелой дыхательной недостаточности.

Диагностика хронического бронхита и ХОБЛ

Актуальной проблемой современной пульмонологии является ранняя диагностика ХБ, особенно ХОБЛ, которая длительно протекает латентно. Необходимо определение нозологической формы бронхита, его патогенетических особенностей, течения и фазы, степени тяжести ХОБЛ, степени и характера функциональных нарушений, осложнений и сопутствующей патологии.

Установление диагноза основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе - частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время. Диагностическая значимость объективного обследования при ХБ невелика. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, легочной гипертензии.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться при наличии у пациентов:

симптомов:

- кашель

- мокрота

- одышка

экспозиции к факторам риска:

- курение

- профессия

- внешние и домашние поллютанты подтверждающих данных спирометрии ХОБЛ

Ключевые симптомы для диагноза ХОБЛ:

- Хронический кашель: отмечается каждый день или временами, обычно наблюдается в течение всего дня, реже только ночью.

- Хроническая продукция мокроты: любой вид хронической продукции мокроты может служить признаком ХОБЛ.

- Острый бронхит: повторяющиеся эпизоды.

- Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная), усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекций.

- Действие факторов риска в анамнезе: табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым от домашних отопительных приборов и от приготовления пищи.

Классическими клиническими признаками ХОБЛ являются:

- Тахипноэ и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

- Перкуторно-легочный тон с коробочным оттенком.

- Аускультативно-ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с сухими хрипами разного тембра и влажными среднепузырчатыми хрипами на вдохе.

Необходимо отметить, что эти признаки не отражают тяжести заболевания, а их отсутствие не исключает наличия ХОБЛ.

Диагноз должен быть подтвержден спирометрией. Когда спирометрия невозможна, диагноз ставится с использованием всех возможных средств: клинических признаков - патологически короткий вдох и увеличенное время форсированного выдоха более 6 с, снижения пиковой скорости выдоха (ПСВ) (может наблюдаться и при других заболеваниях легких или при плохом выполнении дыхательного маневра).

Выделяют обязательные, используемые у всех больных, и дополнительные, применяемые по специальным показаниям, методы исследования (табл. 4).

Таблица 4

Методы обследования при ХОБЛ

Показания	Тесты
Рутинные	· Спирометрия (измерение ОФВ1, ЖЕЛ или ФЖЕЛ, тест с бронхолитиком); · Рентгенография грудной клетки; · электрокардиография; · уровень гемоглобина крови; · пульсоксиметрия
Специальные	ХОБЛ средней или тяжелой степени	· измерение легочных объемов · измерение газов артериальной крови · измерение диффузионной способности легких (DLCO)
	Персистирующая гнойная мокрота	· посев мокроты, оценка чувствительности флоры к антибиотикам
	Эмфизема у молодых пациентов	· анализ на 1-антитрипсин
	Оценка булл	· компьютерная томография
	Одышка, непропорциональная нарушениям ФВД	· тесты с физической нагрузкой · оценка силы дыхательных мышц
	Подозрение на БА	· бронхопровокационный тест · суточный мониторинг ПСВ
	Подозрение на синдром апноэ во сне	· ночная полисомнография

Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются:

- нарушение бронхиальной проводимости;

- изменение структуры статических легочных объемов;

- нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;

- снижение физической работоспособности.

Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся бронхиальной обструкцией, определяется методами спирометрии и пневмотахометрии, проводимыми во время форсированного экспираторного маневра (рис. 16).

Рис. 16. Методика проведения спирометрии

При исследовании ФВД обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей:

- жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);

- объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁);

- мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МОС 75-25%);

- индекс Тиффно - отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ.

На основании этих показателей ставится функциональный диагноз ХОБЛ. Основным критерием хронического ограничения воздушного потока при ХОБЛ является падение показателя ОФВ₁ до уровня, составляющего менее 80% от должных величин, а ОФВ₁ / ЖЕЛ менее 70% (рис. 17, 18).

Рис. 17. Кривые инспираторной и экспираторной объемной скорости (петля «поток-объем») у здорового человека и больных ХОБЛ

а) б)

Рис. 18. Кривые объем-время: нормальная спирометрическая кривая (а), обструктивное заболевание (б)

Эти показатели позволяют мониторить состояние бронхиальной проводимости и ее вариабельность. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум три раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для более точной диагностики и выбора лечения необходимо определить наличие обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. Для оценки обратимости обструкции используется бронходилатационный тест с ингаляционными бронходилататорами. Оценивается их влияние главным образом на ОФВ₁. Обратимость обструкции - величина вариабельная. У одного и того же больного она может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения, техники ингаляции, дозы, времени, прошедшего после ингаляции. В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначить:

- ₂-агонисты короткого действия (сальбутамол - 800 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

- антихолинергические препараты (ипратропия бромид - 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры.

В этом случае повторные исследования проводят через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг сальбутамола, или 5-10 мг тербуталина) или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

Во избежание искажения результатов теста необходимо отменить проводимую базисную бронхолитическую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата.

Наиболее простым способом расчета является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ₁, мл:

ОФВ_1абс = ОФВ_1дилат - ОФВ_1исх,

где ОФВ_1исх - показатель ОФВ₁ до ингаляции бронходилататора;

ОФВ_{1 дилат} - показатель ОФВ₁ после ингаляции бронходилататора; все показатели ОФВ₁ измеряются в мл.

Очень распространен метод измерения обратимости по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя ОФВ₁ к исходному ОФВ₁:

ОФВ_1дилат - ОФВ_1исх

ОФВ_1исх(%) = Ч 100%

ОФВ_1исх

Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно имелся низкий показатель ОФВ₁. В этом случае можно использовать измерение бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному ОФВ₁:

ОФВ_1дилат - ОФВ_1исх

ОФВ_{1долж (%)} = Ч 100%.

ОФВ_1долж

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ₁, равная или превышающая 15% от должного, является маркером положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Важной составляющей функционального диагноза и дифференциально-диагностическим критерием ХОБЛ и БА является степень нестабильности дыхательных путей - гиперреактивность дыхательных путей. Для ее выявления используется провокационный (бронхоконстрикторный) тест. В качестве бронхоконстрикторных агентов при проведении теста могут выступать метахолин и гистамин, физическая нагрузка.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ - многолетнее измерение этого показателя. Для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ₁ более чем на 50 мл. В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции и её вариабельности используется показатель пиковой скорости выдоха, измеряемой с помощью пикфлоуметра (рис. 19).

Рис. 19. Виды пикфлоуметров и методика пикфлоуметрии

Суточная вариабельность ПСВ при ХОБЛ не превышает 15%. Этот метод ценен при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Изменение структуры статических объёмов и эластических свойств лёгких

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению воздухонаправленности (или структуры статических объёмов) в сторону гипервоздушности. Основное проявление гипервоздушности - повышение общей ёмкости лёгких, которая определяется методом бодиплетизмографии или методом разведения газов. Анатомические изменения паренхимы лёгких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, деструкция альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств лёгочной ткани - повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление - объём.

Нарушение диффузной способности лёгких

Данный метод применяется для выявления поражения лёгочной паренхимы вследствие эмфиземы. При эмфиземе показатели диффузионной способности лёгких (DLCO) и её отношения к альвеолярному объёму (DLCO/Va) снижены вследствие деструкции альвеоло-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Это снижение может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости лёгких (ОЕЛ).

Исследования с физической нагрузкой

В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать и проявляются только при физической нагрузке. Для определения степени снижения толерантности к нагрузке используются эргоспирометрическое исследование, а также пробы с дозированной нагрузкой (велоэргометр, тредмил) и шаговая проба.

При шаговой пробе критерием физической толерантности является величина дистанции, пройденной пациентом за определённое время.

При проведении 6-минутной шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние фиксируется. При проведении теста желательно мониторировать насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии.

Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ₁. Её проводят для отбора больных на реабилитационные программы (приложения 1 и 2).

Лабораторные методы исследования

Исследование мокроты

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности и является обязательным методом.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Исследования крови

ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии - повышению напряжения в артериальной крови (PaO₂) и гиперкапнии - повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (PaСO₂).

Определять газовый состав крови рекомендуется при средней, тяжёлой и крайне тяжёлой формах ХОБЛ. Это необходимо для оценки лёгочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности ДН.

Для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO₂) применяются:

- пульсоксиметрия, которая позволяет определять уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями PaO_2. и PaСO_2. Если показатель SaO₂ менее 94%, то показано

- исследование газового состава крови.

Кроме того, проводятся:

- клинический анализ крови. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений в ОАК нет. При обострении наблюдаются лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемия (Ht > 47%

у женщин и > 52% у мужчин, увеличение числа эритроцитов, высокий гемоглобин, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови);

- иммунологическое исследование крови, которое является дополнительным методом и проводится при прогрессировании инфекционного процесса для выявления иммунной недостаточности.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) - обязательный метод обследования. Позволяет выявить увеличение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства - признаки эмфиземы. Может быть гипервоздушность легочных полей, буллы, перибронхиальная инфильтрация. Позволяет выявить другие заболевания легких (туберкулез, рак).

Компьютерная томография (КТ) - дополнительный метод обследования. Проводится по специальным показаниям. Она позволяет выявить морфологические изменения в легких (эмфизему, буллы, их локализацию) (рис. 20).

а) б)

Рис. 20. ХОБЛ: а - рентгенография; б - КТ

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет выявить у ряда больных признаки гипертрофии правых отделов сердца и хронического легочного сердца (ХЛС) (P - pulmonale, S-тип ЭКГ, отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево, смещение сегмента RS - T вниз и появление отрицательных зубцов «Т» в отведениях III, aVF, V1 и V2), нарушения ритма сердца.

ЭКГ-критерии резко меняются из-за эмфиземы. Данные электрокардиографии позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики (рис. 21).

Рис. 21. Типичная электрокардиограмма больного ХОБЛ

Эхокардиография

При прогрессировании ХОБЛ часто наблюдается повышение давления в лёгочной артерии. Выраженность лёгочной гипертензии имеет прогностическое значение. Контроль лёгочной гипертензии осуществляется с помощью доплерэхокардиографии.

Парадоксальный пульс

Представляет собой снижение амплитуды пульсовой волны на лучевой артерии при неглубоком вдохе. Если изменения амплитуды слабо выражены, необходимо использовать манжетку сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более чем на 10 мм рт. ст.

Бронхоскопическое исследование

Является дополнительным методом для больных ХОБЛ. Проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов, в целях дифференциальной диагностики (исключения заболеваний, являющихся причиной обструкции).

Данный метод включает:

- осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния;

- культуральное исследование бронхиального содержимого;

- бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

- биопсию слизистой оболочки бронхов.

В табл. 4 суммированы клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания, что позволит диагностировать ту или иную степень тяжести ХОБЛ еще до получения результатов исследования ФВД.

Таблица 5

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания (по З.Р. Айсанову, А.Н. Кокосову и др., 2001)

Клинические и лабораторные признаки	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень
1	2	3	4
Кашель	Непостоянный	Постоянный, более выраженный по утрам	Постоянный
Одышка	При интенсивной физической нагрузке	При умеренной физической нагрузке	В покое
Цианоз	Отсутствует	При эмфизематозном типе - после физической нагрузки, при бронхитическом - постоянно	Постоянный
Выделение мокроты	Скудная	Скудная, чаще по утрам	Постоянное, но не более 60 мл в сутки
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Появляется после физической нагрузки	Постоянный
Хрипы в легких	Определяются не всегда	Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистанционных хрипов	Дистанционные хрипы. Разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы
Эритроциты	Норма	Норма	Более 5Ч10№І/л
Гемоглобин	Норма	Норма	Более 150 г/л
КГ	Норма	После нагрузки признаки перегрузки правых отделов сердца	Постоянные признаки легочного сердца
ОФВ1	80-70% от должного	69-50% от должного	Менее 50% от должного
Газы крови	Норма	Гипоксемия при физической нагрузке (РаО2 от 80 до 65% мм рт. ст.)	Гипоксемия, гиперкапния в покое (РаО2 менее 65 мм рт. ст.)
Рентгенография легких	Норма	Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов	Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства

Формулировка диагноза ХОБЛ

Диагноз должен содержать нозологическую форму бронхита. Поскольку ХОБЛ является самостоятельной болезнью, именно она указывается в качестве диагностированного заболевания. В связи с этим теряют смысл ранее применявшиеся формулировки: «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит», «ХОБЛ: бронхиальная астма» и др. Хронический обструктивный бронхит по сути ХОБЛ, а бронхиальная астма - отдельная нозологическая форма.

Далее диагноз должен отражать степень тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ, а также стадию обострения (ремиссии).

Если у больного имеется картина гнойного воспаления в бронхиальном дереве, это также отражается в диагнозе.

При доказанном наличии пневмосклероз упоминается в диагнозе с указанием локализации.

Отдельное описание эмфиземы нецелесообразно, так как ХОБЛ подразумевает ее наличие. Если фиксируется буллезная эмфизема, то это выносится в диагноз с указанием локализации булл и их количества.

Далее в диагнозе отражаются осложнения - дыхательная недостаточность I, II, III степени; ХЛС (компенсированное, декомпенсированное).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в основном проводят с бронхиальной астмой, особенно на ранних этапах развития ХОБЛ, так как при этих заболеваниях принципиально различные подходы к лечению (табл. 6).

Таблица 6

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА

Признаки	БА	ХОБЛ
1	2	3
Анамнез	Аллергическая конституция, начало в первой половине жизни (чаще всего), отягощенная наследственность по астме	Курение, возраст > 40 лет, медленное нарастание симптоматики
Кашель	Приступообразный ночью или утром, сезонно	Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем
Мокрота	Скудная стекловидная	Скудная вязкая
Одышка	Приступообразная, прекращающаяся спонтанно/ под влиянием лечения	Постоянная, медленно прогрессирующая
Переносимость физической нагрузки	Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссию	Снижена и необратимо ухудшается
Внелегочные проявления	Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия	Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность
ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ	Снижаются и восстанавливаются в соответствии с тяжестью БА	Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни
Проба с 2-агонистами	Прирост ОФВ1 >15%, обструкция обратимая	Прирост ОФВ1<15%, обструкция малообратима или необратима
Суточные колебания ПСВ	15% и более в зависимости от тяжести БА	Менее 10%
Гипоксия, гиперкапния	Редко, при тяжелых обострениях	У большинства больных с III-IV стадией ХОБЛ
Формирование ЛС	Не характерно	Обязательный признак
Тип воспаления	Преобладают эозинофилы,^CD4-Т-лимф., активация тучных клеток	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов, СD8-Т-лимфоцитов
Эффективность терапии ГКС	Высокая	Низкая

Клиническое обследование при БА обнаруживает приступообразность симптоматики, часто в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления и др.). Для ХОБЛ характерна более или менее постоянная симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ₁ на 50 мл и более в год у больных ХОБЛ, чего не наблюдается при бронхиальной астме. При ХОБЛ отмечается низкая суточная вариабельность ПСВ (<15%). При БА вариабельность обструкции >20%. У больных БА чаще наблюдается гиперреактивность бронхов, повышение IgE. При тяжелой БА, когда выражен необратимый компонент бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз теряет смысл, так как к БА присоединяется ХОБЛ.

Наиболее часто ХОБЛ приходится дифференцировать с застойной сердечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, бронхиолитом, туберкулезом легких, при которых может быть внешне сходная с ХОБЛ симптоматика (табл. 7).

Таблица 7

Дифференциальный диагноз ХОБЛ (GOLD, 2003)

Заболевания	Основные дифференциальные признаки
1	2
Застойная сердечная недостаточность	Характерные базальные хрипы при аускультации. Рентгенологически - расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани. Значительное снижение ФВ левого желудочка. ФВД: рестрикция, отсутствие обструкции
Бронхоэктазы	Большое количество гнойной мокроты. Частые рецидивы респираторной инфекции. Грубые разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации. Симптом «барабанных палочек», «часовых стекол». Рентгенологическое исследование (КТ): расширение, деформация бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулез	Начало в любом возрасте. Характерные рентгенологические признаки. Микробиологическое подтверждение. Положительная реакция Манту. Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит	Начало в любом возрасте у некурящих. Указание на ревматоидный полиартрит или вдыхание дыма в анамнезе. КТ обнаруживает зоны пониженной плотности при выдохе
Диффузный панбронхит	Возникает у некурящих мужчин. У подавляющего большинства больных хронические синуситы. КТ: диффузно расположенные центрилобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции

При обострении заболевания проводят дифференциальный диагноз с пневмонией, отеком легкого, тромбоэмболией легочной артерии, обструкцией верхних дыхательных путей.

Существуют определенные особенности дифференциальной диагностики в ранних и терминальных стадиях ХОБЛ.

Вычленение ХОБЛ из множества патологических состояний, протекающих с бронхо-обструктивным синдромом, позволяет более четко определить стратегию и тактику лечения, а также прогноз больного.

Лечение

клиника обструктивный хронический бронхит легкий

Лечебная программа при ХБ включает:

- Устранение этиологических факторов ХБ.

- Стационарное лечение и постельный режим по показаниям (нарастание ДН, развитие ОДН, пневмоторакс, появление или усиление правожелудочковой недостаточности, значительная интоксикация, необходимость хирургического вмешательства).

- Лечебное питание.

- Антибактериальная терапия при обострении гнойного ХБ.

- Улучшение дренажной функции бронхов (позиционный дренаж, массаж грудной клетки, физиотерапевтическое лечение, бронходилататоры, отхаркивающие).

- Дезинтоксикационная терапия при обострении гнойного ХБ.

- Коррекция дыхательной недостаточности.

- Лечение лёгочной гипертензии у больных ХОБЛ.

- Иммуностимулирующая терапия, улучшение функции местной защиты.

- Физиолечение, дыхательная гимнастика, массаж.

- Санаторно-курортное лечение.

Наиболее трудную задачу составляет лечение ХОБЛ. Основные составляющие лечения ХОБЛ - это уменьшение влияния факторов риска, лечение при стабильном состоянии и лечение обострения заболевания.

Цели лечения ХОБЛ

1. Профилактика прогрессирования болезни.

2. Облегчение симптомов.

3. Повышение толерантности к физической нагрузке.

4. Улучшение качества жизни.

5. Профилактика и лечение осложнений.

6. Профилактика и лечение обострений.

7. Уменьшение смертности.

Эти стратегические направления в лечении ХОБЛ являются основным ориентиром при индивидуальной работе с больным.

Основные направления лечения

Основными составляющими лечения ХОБЛ являются:

Ш Снижение влияния факторов риска.

Ш Образовательные программы.

Ш Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

Ш Лечение обострения заболевания.

Несмотря на то, что ХОБЛ является необратимым прогрессирующим заболеванием, на обратимый компонент обструкции воздействовать можно. Поэтому тактика минимального терапевтического воздействия неоправдана, поскольку длительное существование обструкции, персистирование инфекции ускоряют прогрессирование заболевания и развитие дыхательной недостаточности.

Одним из главных условий успешного лечения ХОБЛ является активное участие пациента в лечебном процессе. Прекращение курения - первый обязательный шаг. Кроме того, необходимо устранение воздействия профессиональных и бытовых аэрополлютантов. Но выполнение этих требований не гарантирует прекращение болезни.

Подавляющее большинство больных должны лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях. Пребывание в стационаре должно быть кратковременным и направленным на купирование обострения. Необходима разработка нового режима амбулаторного лечения.

Обучение пациентов - ответственный этап работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. Пациенты должны быть обучены правильному использованию лекарственных средств, основным правилам самоконтроля (применению пикфлоуметра), уметь объективно оценить свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи.

Важным этапом образования пациентов является профессиональная ориентация, раннее выявление ХОБЛ.

Прекращение курения, которое является основным фактором риска ХОБЛ и механизмом прогрессирования болезни, - необходимый шаг. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. Пациент должен осознать вредоносное действие никотина. Лечение табакокурения достигается с помощью лекарственных препаратов (никоретте), иглорефлексотерапии, гипнотерапии.

Базисная терапия

Лекарственные средства, замедляющие прогрессирование болезни, отсутствуют. Применяются препараты, влияющие на обратимый компонент обструкции.

Наиболее предпочтительный и безопасный путь введения - ингаляционный (ДАИ, с помощью спейсера, небулайзера) (рис. 22).

Рис. 22. Средства доставки ингаляционных препаратов

Базисная терапия представляет собой лечение бронходилататорами (антихолинергические препараты, ₂-агонисты) и глюкокортикостероидами (ГКС).

Ведущим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть ингибирована антихолинергическими препаратами. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ (см. рис. 8). Именно поэтому холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ.

Наиболее известным представителем этой группы препаратов является ипратропиум бромид (атровент). Он плохо всасывается через слизистую оболочку, поэтому не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет применять его у больных с ИБС и гипертонической болезнью. Действие развивается медленно (в течение 30-90 мин) и продолжается 4-8 ч, поэтому атровент не может использоваться для неотложной терапии. Рекомендуемые дозировки - 2-4 ингаляции

3-4 раза в сутки. Атровент уменьшает секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных желез. Однако мукоцилиарный клиренс не страдает. Длительное применение приводит к улучшению бронхиальной проходимости, снижает количество обострений ХОБЛ.

Более эффективным препаратом этой группы является тиотропиум бромид (спирива), действующий 24 часа; назначается по 18 мкг сухого порошка 1 раз/сутки с помощью «хандихалера».

Бронходилатирующий эффект ₂-агонистов при ХОБЛ менее выражен, чем при бронхиальной астме. Предпочтительно назначать

₂-агонисты в ингаляциях, но возможно пероральное или парентеральное их введение. Представители: фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин). Обладают быстрым действием (через несколько минут) на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом компоненте), которое продолжается 4-5 часов. Регулярное применение ₂-агонистов при ХОБЛ в качестве монотерапии не рекомендуется. При их назначении необходима особая осторожность у больных с ИБС и гипертонической болезнью (рис. 23).

Наилучший бронходилатирующий эффект и взаимопотенцирующее действие оказывает комбинация антихолинергических препаратов и ₂-агонистов (беродуал).

Используются также пролонгированные ₂-агонисты - сальметерол и формотерол, действующие 12-18 ч.



Рис. 23. Механизм действия в₂-агонистов (по: Barnes, Godfrey. Asthma Therapy. L., 1998)

Метилксантины обладают относительно слабым бронходилатирующим действием. Теофиллины длительного действия эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются лекарственными средствами второй линии. Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при тяжелом течении ХОБЛ. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с ИБС, нарушением сердечного ритма. Рекомендуется контроль уровня теофиллина в крови.

Средства базисной терапии ХОБЛ представлены на рис. 24.

Рис. 24. Средства базисной терапии ХОБЛ

Глюкокортикостероиды

Показанием для кортикостероидной терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств и нарастание тяжести клинических проявлений болезни. Подходы к назначению ГКС при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения в течение последних лет. В настоящее время эффективность их при обострении ХОБЛ доказана в рандомизированных многоцентровых исследованиях «Tristan» и «Jsolda».

Терапия ГКС должна назначаться всем госпитализированным больным с обострением ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5 дню терапии и снижают риск неудач лечения. Длительность назначения системных ГКС не должна превышать 10-14 дней из-за нежелательных побочных эффектов. Назначаются средние дозы (30-40 мг преднизолона перорально).

Положительный эффект ГКС при обострении ХОБЛ объясняется умеренным повышением числа эозинофилов в слизистой оболочке дыхательных путей и интерлейкина-6. При стабильном течении ХОБЛ

в развитии воспаления принимают участие другие клеточные элементы (нейтрофилы, СД8⁺-лимфоциты) и цитокины (интерлейкин-8, TNF-), чем объясняется незначительный эффект ГКС вне обострения (рис. 25).

Рис. 25. Механизм действия ГКС (по: Barnes, Godfrey. Asthma Therapy. L., 1998)

Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость, однако терапия ИГКС снижает частоту обострений и улучшает качество жизни.

Эффективность ИГКС оценивается в пробе с бронходилататором. Прирост ОФВ₁ более 12% (и более 200 мл) к исходной величине является основанием для продолжения лечения.

Пациентам с ХОБЛ, имеющим ОФВ₁ < 50% от должной (ХОБЛ III и IV стадии), и повторяющимися обострениями три и более раза за последние три года, ИГКС рекомендуется назначать независимо от результатов данного теста. У больных ХОБЛ монотерапия ИГКС неприемлема. Они назначаются только совместно с бронхолитической терапией.

Из других противовоспалительных препаратов (нестероидной природы) при ХОБЛ используется фенспирид (эреспал), действие которого связано с уменьшением образования арахидоновой кислоты, подавлением высвобождения гистамина из тучных клеток, уменьшением лейкоцитарной инфильтрации, снижением экссудации и сосудистой проницаемости.

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Рофлумиласт (даксас) - это избирательный ингибитор фосфодиэстеразы - 4:

Ш оказывает разнообразное противовоспалительное действие;

Ш специфически влияет на основные механизмы воспаления при ХОБЛ (оказывает влияние на функцию нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, CD4 и CD8 Т-лимфоцитов, клеток эндотелия и эпителия, гладкомышечных клеток и фибробластов);

Ш снижает частоту обострений у больных с бронхитическим типом, уровень глюкозы и гликозилированный гемоглобин у больных с СД.

Назначается больным:

Ш ХОБЛ III-IV стадии (категория C и D) - постбронходилатационный объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) должен составлять менее 50% от должного показателя;

Ш ХОБЛ с частыми обострениями;

Ш бронхитическим типом ХОБЛ (кашель, продукция мокроты);

Ш ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Назначается в сочетании с тиотропия бромидом и ИГКС (синергический эффект) в дозе 500 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения не менее года.

Восстановление нормального клиренса мокроты

Муколитические средства содержат вещества, разрушающие мукопротеины. Мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. К ним относят:

- Амброксол (лазолван, амбробене, амброгексал).

- Ацетилцистеин (мукобене, мукомист, АЦЦ).

- Карбоцистеин (мукодин, бронкатар).

Мукоактивные лекарственные средства при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой в течение от 3 до 6 месяцев.

Коррекция дыхательной недостаточности

С этой целью проводится оксигенотерапия. Целью кислородотерапии является достижение PaO₂ в пределах 60-65 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови (SaO₂) 90-92%.

Показания:

- снижение РаО₂ < 60 мм рт. ст.

- гиперкапния (PaСO₂ > 50 мм рт. ст.)

- сатурация артериальной крови SaO₂ < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и менее 88% в покое.

Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки, в том числе во время сна) малопоточной (2-5 л/мин) кислородотерапии на дому, что достигается с помощью концентратора кислорода (рис. 26).

Это значительно улучшает качество жизни больных. Длительная кислородотерапия является патогенетическим методом лечения терминальной дыхательной недостаточности. Продолжительность жизни больных при такой терапии увеличивается на 15 лет.

Рис. 26. Концентраторы кислорода

Для коррекции хронической ДН рекомендуется арманор (альмитрин) - препарат, улучшающий вентиляционно-перфузионные соотношения, снижающий число обострений. Применяют в дозе 50-100 мг в сутки в два приема длительно (6 месяцев и более).

Антибактериальная терапия

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Чаще всего причиной обострения при ХОБЛ и ХБ являются такие микроорганизмы, как Streptococcus pneumoniae, Haеmophilus influenzae, Moraхella catarrhalis и вирусы.

Антибиотики назначают при наличии клинических признаков обострения, увеличении количества выделяемой мокроты и появлении в ней гнойных элементов, а также воспалительных изменений в анализе крови. Обычно лечение назначается эмпирически длительностью 7-14 дней. При неэффективности эмпирической терапии производится верификация возбудителя.

Антибактериальные препараты не рекомендуется назначать в целях профилактики заболевания.

Существует ряд схем для выбора эмпирической антибактериальной терапии, одна из которых предложена международной группой специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям в 1997 г. (табл. 8).

Таблица 8

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Клинический статус	Критерии	Патогены	Терапия
Простой хронический бронхит	ОФВ1 > 50% Повышение объема мокроты и степени ее гнойности. Нет других факторов риска	H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumonie	Аминопенициллины Доксициклин Макролиды
Осложненный хронический бронхит	Повышение объема мокроты и степени ее гнойности + 1 признак из: *ОФВ1 < 50% *пожилой возраст *более 4 обострений в год *значительный коморбидный фон *прием ГКС	Те же + грамотрицательная флора (K.pneumoniae и др.). У пациентов с ОФВ1 < 50% часто имеется резистентность к -лактамам	Респираторные фторхинолоны Пенициллин + ингибитор -лактамаз Цефалоспорины II-III генерации Макролиды II генерации
Хроническая бронхиальная инфекция	Как у предыдущей группы + постоянная продукция гнойной мокроты в течение года	Как у предыдущей группы + Enterobacteriaceae и P. aeruginosa	Ципрофлоксацин или другие анти-синегнойные препараты внутри-венно

Большие перспективы открываются с помощью вакцинации. Она позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных ХБ и ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания и частоте обострений более 2 раз в год. С целью стимуляции местного и общего иммунитета используют различные вакцины, содержащие бактериальные субстраты основных возбудителей легочных инфекций. Это поликомпонентные вакцины - бронховаксон, бронхомунал, рибомунил, ИРС-19 (местная вакцина в форме интраназального аэрозоля).

- Бронховаксон - высушенный экстракт из 8 бактерий. Применяют трехмесячный курс: 1-й месяц по 1 капсуле в день, последующие

2 месяца 10-дневный прием по 1 капсуле 2 раза в день.

- Бронхомунал - высушенный экстракт из 7 бактерий. Применяют по 1 капсуле в день - 10 дней, 20 дней перерыв. Всего 3 курса.

- Рибомунил назначают по 3 таблетки утром 4 дня в неделю - 3 недели; затем 4 дня в месяц еще 5 месяцев.

- ИРС-19 включает антигены 19 штаммов микроорганизмов. Назначают по 2 дозы в сутки в каждый носовой ход - 2-4 недели.

Частоту обострений ХОБЛ снижает вакцинация против гриппа.

Индивидуальный подход к лечению ХОБЛ

Ш Эмфизематозный тип:

- тиотропия бромид (спирива)

- ДДБА (формотерол, индакатерол)

Ш Бронхитический тип:

- комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА)

- тиотропия бромид (спирива)

- рофлумиласт (у больных с III-IV стадией)

- при обострении - антибиотикотерапия

Ш ХОБЛ с бронхиальной астмой (у пациентов с эозинофилией):

- комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА)

- короткими курсами (при обострении) системные ГКС

Ш ХОБЛ с частыми обострениями:

- тиотропия бромид + ДДБА

- рофлумиласт

- при обострении - антибиотикотерапия

- для профилактики обострений - моксифлоксацин в течение 5 дней каждые 2 месяца.

Реабилитационная терапия

Подбирается индивидуально. Назначается при ХОБЛ любой степени тяжести. Она включает:

- обучение и побуждение к отказу от курения;

- психологическую поддержку;

- физиотерапевтическое лечение;

- улучшение состояния скелетной мускулатуры;

- санаторно-курортное лечение;

- специальный режим, длительную кислородотерапию.

Тактика ведения больных ХОБЛ основана на индивидуальной оценке тяжести заболевания, стадии и ответе на различные виды терапии. Существует четкое разделение лечебных мероприятий в период ремиссии и при обострении ХОБЛ.

Алгоритм ведения больных ХОБЛ:

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии

Лечение ХОБЛ в таком состоянии предусматривает ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от стадии и степени тяжести течения (табл. 9).

На всех стадиях проводится обучение пациентов, исключение или уменьшение влияния факторов риска, реабилитационные мероприятия.

Медикаментозная терапия проводится для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.

Таблица 9

Схема лечения больных ХОБЛ на различных стадиях вне обострения (GOLD, 2003)

Стадия I (легкая)	Стадия II (среднетяжелая)	Стадия III (тяжелая)	Стадия IV (крайне тяжелая)
Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано	· Регулярный прием: * М-холинолитиков короткого или длительного действия ингаляционных 2-агонистов длительного действия * комбинации М-холинолитика + 2-агониста короткого действия * ингаляционных 2-агонистов длительного действия теофиллинов длительного действия · Реабилитационные мероприятия
Не показано	· ИГКС - при частых обострениях за последние 3 года · ИГКС + 2-агонисты длительного действия - показания те же, что и для ИГКС · Реабилитационные мероприятия
Не показано	* Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки) * Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы

В I стадии ХОБЛ систематическая медикаментозная терапия не показана. Назначаются бронходилататоры по потребности. Предпочтение отдается ингаляционной терапии М-холинолитиков (атровент, спирива) или комбинированных препаратов (беродуал).

Во II стадии рекомендуется регулярная терапия антихолинергическими препаратами в сочетании с пролонгированными симпатомиметиками или теофиллинами.

При тяжелом и крайне тяжелом течении (III и IV стадия) назначаются ингаляционные ГКС на фоне регулярной бронхолитической терапии. Более эффективна комбинированная терапия ИГКС и ₂-агонистами длительного действия. Альтернативой ИГКС может быть эреспал (фенспирид), назначаемый на длительный срок (6 месяцев и более непрерывного лечения) в дозе 80 мг 2 раза в день.

Для предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика гриппа и пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.

При тяжелой ДН показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки). При буллезной эмфиземе показано хирургическое лечение - буллэктомия, которая приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких. При лечении стабильной ХОБЛ эксперты ВОЗ не рекомендуют злоупотреблять отхаркивающими препаратами.

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ - это относительно длительное (не менее

24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Критерии обострения ХОБЛ, основанные на клинических симптомах, представлены в табл. 10.

Таблица 10

Критерии обострения ХОБЛ

Критерии Anthonisen et al., 1987	Критерии BTS guidelines, 1997	Критерии Рабочей группы, 2000
Большие критерии: Усиление одышки Увеличение объема мокроты Усиление «гнойности» мокроты Малые критерии: Инфекция верхних дыхательных путей Лихорадка Свистящее дыхание Усиление кашля Повышение ЧД и ЧСС на 20% по сравнению со стабильным состоянием	Увеличение объема мокроты Усиление «гнойности» мокроты Усиление одышки Свистящее дыхание Заложенность в грудной клетке Задержка жидкости	Респираторные признаки: Усиление одышки Увеличение объема и «гнойности» мокроты Усиление кашля Частое поверхностное дыхание Системные признаки: Повышение температуры тела Повышение ЧСС Нарушение сознания

Тяжесть обострения у больных ХОБЛ может значительно различаться. Обычно более тяжелые обострения развиваются у больных с более тяжелым течением заболевания. Классификация тяжести обострения ХОБЛ представлена в табл. 11.

Таблица 11

Классификация тяжести обострения ХОБЛ (2003)

Степень тяжести	Критерии
Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая Жизнеугрожающая	Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными ГКС; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН Обострение требует терапии системными ГКС и антибиотиками; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст. ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН > 7,35 ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,35

При обострении ХОБЛ, независимо от его причины, изменяется значимость различных патогенетических механизмов в формировании симптомокомплекса болезни. Возрастает значение инфекционных факторов, что определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает ДН, возможна декомпенсация легочного сердца (рис. 27).

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Рис. 27. Патофизиология обострения ХОБЛ (по: Johnson, Stevenson// Thorax, 2002)

Основными принципами лечения обострения ХОБЛ являются интенсификация бронходилатирующей терапии, назначение системных ГКС, антибиотиков по показаниям (табл. 12).

Таблица 12

Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ

Препараты	Способ доставки	Рекомендуемая доза	Побочные эффекты	Комментарий
Кислород	Носовые канюли, маски Вентури	Титровать до достижения SaO2 более 90%	Кислород-индуцированная гиперкапния	При неэффективности может понадобиться назначение респираторной поддержки
Бронхолитики: антихолинергические препараты, или 2-агонисты, или их комбинация	Небулайзер	Ипратропиум бромид 0,5 мг с интервалами от 2 до 4-6 ч; сальбутамол 2,5 мг (фенотерол 1мг) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч; беродуал 2,0 мл с интервалами от 2 до 4-6 ч	Наличие системных эффектов при использовании высоких доз ипратропиума бромида не доказано. 2-агонисты: аритмии, гипотензия, вентиляционно-перфузионный дисбаланс	Синергический эффект антихолинергических препаратов и 2-агонистов
ГКС	Внутривенно в течение первых 48 ч или перорально, возможен ингаляционный путь введения	Метил-преднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч; преднизолон 30-40 мг/сут перорально; будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер	Системный путь введения: иммуносупрессия, угнетение оси гипоталамус-надпочечники, психические расстройства. Ингаляционный путь введения: кандидоз ротоглотки	Необходимо постепенное снижение дозы, возможен последующий переход на ингаляционные ГКС
Аминофиллин	Внутривенно	Нагрузочная доза 5 мг на 1 кг массы тела в течение 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4-0,5 мг/кг/ч	Головная боль, тошнота. При передозировке - аритмии, судороги	Поддерживающая доза регулируется с учетом содержания препарата в сыворотке крови

Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов (использование спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции - и внутривенное введение лекарственных препаратов). Расширяются показания к назначению кортикостероидов, становится предпочтительным их системное применение (перорально или внутривенно). При тяжелом и крайне тяжелом обострениях нередко требуется коррекция повышенной вязкости крови. Проводится лечение декомпенсированного легочного сердца.

Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.

При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии. Нередко пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение имеет бактериальную природу, назначают амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин).

При лечении обострений средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии, позволяющей назначать бронхолитические препараты в высоких дозах.

При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронходилатирующей терапии назначают амоксициллин-клавуланат или цефалоспорины II и III поколений или респираторные фторхинолоны. Длительность лечения должна быть не менее 10 дней.

При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает значение антихолинергических препаратов. Ипратропиум бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ₂-агонистами (беродуал). Препараты теофиллина назначаются только после неэффективного применения максимальных доз антихолинергических препаратов и ₂-агонистов, назначаемых через небулайзер.

Всем больным с тяжелым и крайне тяжелым обострением ХОБЛ (рис. 28), с развитием ОДН, находящимся на ИВЛ, обязательно должно быть назначено антибактериальное лечение. В качестве препаратов первой линии у данной категории больных используются респираторные фторхинолоны.

У больных, находящихся на ИВЛ...