Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, диагностика, лечение)

- фторхинолоны II генерации (офлоксацин 400 г каждые 12 часов per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов перорально);

- респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 часа перорально);

- цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 часов per os или цефиксим 400 мг каждые 24 часа перорально);

- тетрациклины (в регионах с низким уровнем резистентности

S. Pneumoniae) (доксициклин 100 мг каждые 12 часов перорально).

Возможно назначение мукорегуляторных средств через небулайзер. Применяются специальные растворы амброксола и ацетилцистеина.

Показания для госпитализации

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

- усиление клинических симптомов, например внезапное развитие одышки в покое;

- исходно тяжелое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимающих ГКС;

- появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ДН и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);

- отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

- диагностические сложности;

- пожилой возраст;

- невозможность лечения в домашних условиях.

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии:

1. Тахипноэ (ЧД 30/мин) или брадипноэ (ЧД< 12/мин).

2. Тахипноэ (ЧД 23-25/мин) в сочетании с одним из признаков:

- ослабленное («ватное») дыхание;

- признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательных мышц

в акте дыхания);

- гиперкапния (РаСО₂ > 45 мм рт. ст.) и/или гипоксемия

(РаО₂ < 55 мм рт. ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,30);

- РаО₂ < 50 мм рт. ст., РаСО₂ > 70 мм рт. ст. и рН < 7,3 говорят об угрожающем жизни состоянии, требующем постоянного мониторинга и лечения;

- полицитемия;

- застойная сердечная недостаточность.

3. Нарушение сознания.

Легочная гипертензия при ХОБЛ и лечение ХЛС

Легочная гипертензия и ее прямое следствие - хроническое легочное сердце - являются наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями ХОБЛ.

Критерием наличия легочной гипертензии при хронических заболеваниях легких является повышение давления в легочной артерии в покое выше 20 мм рт. ст. (в норме 9-16 мм рт. ст.).

Причиной развития и становления легочной гипертензии у больных ХОБЛ является комбинация нескольких факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 29).

Основной причиной легочной гипертензии является артериальная гипоксемия. Гиперкапния и ацидоз также приводят к развитию легочной гипертензии за счет повышения сердечного выброса. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов (простациклина, простагландина и оксида азота). Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ может быть связана с хроническим воспалением, которое приводит к значительному снижению продукции оксида азота.

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Рис. 29. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ

Развитие хронической легочной гипертензии ассоциируется с развитием структурных изменений сосудистого русла - ремоделированием легочных сосудов. Тяжелая эмфизема, наблюдающаяся при ХОБЛ, сопровождается деструкцией паренхимы легких и компрессией легочных сосудов, что ведет к сокращению площади капиллярного русла и легочной гипертензии.

Основными признаками легочной гипертензии являются акцент и расщепление II тона на легочной артерии, «клик» легочного выброса, шум недостаточности легочного клапана и шум трикуспидальной недостаточности, которые усиливаются во время вдоха. У терминальных больных могут наблюдаться классические признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия, периферические отеки, асцит.

Подтверждается ХЛС рентгенологически, ЭКГ и ЭХОКГ.

Медикаментозная терапия ХЛС должна быть направлена на лечение основного заболевания (ХОБЛ) - на улучшение бронхиальной проходимости, оптимизацию показателей газообмена и контроль за воспалением дыхательных путей.

При развитии легочной гипертензии и ХЛС используются следующие группы препаратов:

- ингибиторы АПФ;

- блокаторы кальциевых каналов;

- нитраты;

- гидралазин;

- диуретики, которые назначают в малых дозах.

Противопоказано назначение -адреноблокаторов.

Обратное развитие или предотвращение прогрессирования легочной гипертензии способна вызвать кислородотерапия. Мощным вазодилатирующим эффектом, селективным действием на сосуды малого круга кровообращения и не вызывающим системной гипотензии обладает ингаляционный оксид азота. Он предотвращает и способствует обратному развитию ремоделирования легочных сосудов и правого желудочка.

При неэффективности медикаментозной и другой консервативной терапии, нарастании дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких (рис. 30).

Стандарты лабораторно-инструментального контроля и мониторинга при ХОБЛ:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мокроты.

3. Бактериоскопическое исследование мокроты.

4. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

5. ЭКГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Мониторирование водно-солевого баланса.

8. Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния.

9. Пульсоксиметрия.

10. Спирометрия.

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Рис. 30. Алгоритм ведения больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью

Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ:

- потребность в ингаляционных ₂-агонистах короткого действия не чаще чем через 4-6 часов;

- стабильное состояние больного в последние 24 часа;

- стабильные показатели газов крови или SaO₂ в последние 24 часа;

- пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;

- пациент и члены его семьи полностью понимают необходимые режимы терапии;

- обеспечены необходимые условия для домашнего наблюдения и ухода.

После выписки из стационара необходимо продолжить лечение, снижающее частоту обострений, мониторирование спирометрических показателей. При сохраняющейся нетрудоспособности обсуждаются социальные проблемы - направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения группы инвалидности.

Диспансеризация

Диспансеризация как активный метод динамического наблюдения неразрывно связана с задачами профилактики, лечения и реабилитации. Состоит из трех последовательных и взаимосвязанных этапов:

1) выявление больных бронхитом и ХОБЛ;

2) организация и проведение активного динамического наблюдения;

3) реализация профилактических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Диспансеризация проводится соответственно трем группам учета.

Первая группа (Д I) - здоровые лица, имеющие факторы риска развития заболевания. Ежегодное обследование с целью своевременного выявления ХОБЛ.

Вторая группа (Д II) - практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острые респираторные заболевания, рецидивирующие бронхиты или неспецифические заболевания легких в фазе стойкой ремиссии (не менее 3 лет). Проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия по закаливанию организма, ЛФК, санация очагов инфекции в верхних дыхательных путях, лечение в санаториях-профилакториях, домах отдыха. Важное значение имеет отказ от вредных привычек (курение). Активное наблюдение за состоянием ФВД. Обследование 1-2 раза в год (рентгенография ОГК, спирометрия, ЭКГ, ОАК, общий анализ мокроты).

Третья группа (Д III) в связи с большим количеством нозологических форм, относящихся к ней, разделяется на четыре подгруппы.

В группу Д III-Б входят больные хроническим бронхитом и ХОБЛ с редкими (не более 2 раз в год) обострениями или с начальными нарушениями ФВД (0-I степени) или без нарушений. При обострении проводится стационарное лечение. В период ремиссии 1-2 раза в год - курсы противорецидивной терапии (общеукрепляющие и симптоматические средства, ЛФК, физиолечение). Обследование у терапевта - 2 раза в год. К подгруппе Д III-В относят больных с субкомпенсированными формами бронхитов, ДН I-II степени и частыми (3 раза и более в год) обострениями. Больные этой подгруппы должны находиться под наблюдением у пульмонолога и подвергаться контрольному осмотру 3-4 раза в год. Лечебные и реабилитационные мероприятия успешны при условии систематической и длительной индивидуальной терапии (аэрозольтерапия, ЛФК, физиолечение), в том числе в условиях специализированных санаториев. Подгруппу Д III-Г составляют больные с прогрессирующим и осложненным течением, сопровождающимся

ДН III степени, суб- и декомпенсированным легочным сердцем. Они нуждаются в систематическом лечении как в стационаре, так и в поликлинике. Диспансерное наблюдение осуществляет терапевт совместно с пульмонологом и кардиологом. Осмотр - 1 раз в месяц.

Для всех находящихся на диспансерном учете больных хроническим бронхитом и ХОБЛ важное значение имеет правильная трудовая ориентация. Этим лицам противопоказаны тяжелая физическая работа, контакт с химическими веществами, работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях.

Вопросы рейтинг-контроля знаний

Выберите один или несколько правильных ответов

1. Наиболее вероятные возбудители хронического бронхита:

а) Е. Coli;

б) Hemophilus influenzae;

в) Streptococcus pneumoniae;

г) группа НАСЕК;

д) Klebsiellа pneumoniae.

2. Клинические проявления легочного сердца и правожелудочковой недостаточности:

а) набухшие шейные вены;

б) эпигастральная пульсация;

в) отеки ног;

г) влажные хрипы в легких;

д) гепатомегалия.

3. Для легочной гипертензии характерно:

а) акцент II тона над легочной артерией;

б) акцент II тона над аортой;

в) дефицит пульса;

г) усиленный верхушечный толчок.

4. Индекс Тиффно - это:

а) отношение ЖЕЛ к ФЖЕЛ;

б) отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ;

в) отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ;

г) отношение ОФВ₁ к МОС₂₅-₇₅.

5. Основным показателем обратимости бронхиальной обструкции при пробе с ингаляционными бронходилататорами является:

а) прирост ОФВ₁ более чем на 15%;

б) уменьшение ОФВ₁ более чем на 15%;

в) увеличение индекса Тиффно;

г) уменьшение индекса Тиффно.

6. Препараты для проведения бронходилатационной пробы:

а) вентолин;

б) спирива;

в) форадил;

г) атровент;

д) теопек.

7. Для терапии обострений хронического бронхита используют:

а) глюкокортикостероиды;

б) антибиотики;

в) бронходилататоры;

г) муколитики;

д) антигистаминные препараты.

8. Клинические признаки, характерные для обострения хронического бронхита:

а) кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы;

б) экспираторная одышка;

в) одышка, усиливающаяся в положении лежа;

г) появление дистанционных хрипов;

д) интенсивные боли в грудной клетке.

9. К комбинированным препаратам относятся:

а) спирива;

б) сальбутамол;

в) беродуал;

г) теотард;

д) комбивент.

10. Механизм действия атровента:

а) бронходилатация за счет блокады М-холинорецепторов;

б) бронходилатация за счет активации Я₂-адренорецепторов;

в) уменьшение секреции желез;

г) антигистаминный эффект;

д) противовоспалительное действие.

11. Механизм действия беротека:

а) бронходилатация за счет блокады М-холинорецепторов;

б) бронходилатация за счет активации Я₂-адренорецепторов;

в) уменьшение секреции желез;

г) антигистаминный эффект;

д) противовоспалительное действие.

12. Рентгенологические признаки эмфиземы легких:

а) инфильтрация легочной ткани;

б) повышение прозрачности легочной ткани;

в) снижение прозрачности легочной ткани;

г) усиление бронхолегочного рисунка;

д) наличие плеврокостальных и плевродиафрагмальных шварт.

13. Показанием к назначению ГКС при ХОБЛ является:

а) интоксикационный синдром;

б) любое обострение хронического обструктивного бронхита;

в) формирование легочной гипертензии;

г) тяжелый бронхообструктивный синдром, не купируемый бронходилататорами.

14. Достоверные признаки бронхообструкции:

а) ОФВ₁ менее 70% от должных величин;

б) ОФВ₁ менее 90% от должных величин;

в) ОФВ₁/ЖЕЛ менее 70%;

г) ОФВ₁/ЖЕЛ менее 80%;

д) колебания ПСВ менее 20% в сутки.

15. Факторы риска развития хронического бронхита:

а) курение;

б) недостаточность Ь₁-антитрипсина;

в) частые вирусные инфекции;

г) длительное воздействие раздражающих веществ;

д) туберкулез.

16. Критерием обратимости бронхообструкции является:

а) прирост ЖЕЛ на 15%;

б) прирост ОФВ₁ на 15%;

в) прирост ПСВ на 16%;

г) прирост ПСВ на 10%;

д) прирост ОФВ₁ на 30%.

17. К ингаляционным глюкокортикостероидам относятся:

а) беротек;

б) бекотид;

в) беклазон ЭКО «Легкое дыхание»;

г) беродуал;

д) фликсотид.

18. Препарат ИРС-19 - это:

а) антибиотик;

б) муколитик;

в) бронходилататор;

г) местная вакцина;

д) глюкокортикостероид.

19. Использование спейсера позволяет:

а) облегчить выполнение ингаляции;

б) увеличить эффективность ингаляции;

в) снизить риск развития системных эффектов;

г) снизить частоту ингаляций.

20. К пролонгированным формам метилксантинов относятся:

а) эуфиллин;

б) теопек;

в) теотард;

г) нифекард;

д) комбивент.

Эталоны ответов к тестам рейтинг-контроля

1) б, в, д.

2) а, б, в, д.

3) а.

4) б.

5) а.

6) а, г.

7) б, в, г.

8) а, б, г.

9) в, д.

10) а, в.

11) б.

12) б.

13) г.

14) а, в, д.

15) а, б, в, г.

16) б, в.

17) б, в, д.

18) г.

19) а, б, в.

20) б, в.

Клинические задачи

Задача 1

Больной Б., 55 лет, поступил с жалобами на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, преимущественно по утрам, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, эпизоды затрудненного дыхания, заложенность в грудной клетке, слабость, потливость, головную боль при повышении артериального давления.

Заболел 22 года назад, когда стали беспокоить малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 39,5С, общая слабость, ознобы, потерял в весе 14 кг в течение 1 месяца. При обследовании выявлен туберкулез легких, по поводу которого в течение 9 месяцев лечился в противотуберкулезном диспансере. Через год оперирован по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого. В течение 5 лет состоял на диспансерном учете, чувствовал себя хорошо. Последние 7 лет возобновился кашель, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, присоединились эпизоды затрудненного дыхания по ночам. С тех пор участились обострения до 4 раз в год, особенно в сырую холодную погоду, нарастает одышка. Получает базисное лечение - теопек по 1 таблетке 2 раза в день, эуфиллин по 2 таблетке в день, сальбутамол 2 раза в день. При обследовании - данных за рецидив туберкулеза нет. Больной курит с 17 лет (около 37 лет) по 20 сигарет в день. Настоящее ухудшение после перенесенной вирусной инфекции - усилились кашель, одышка, появилось ощущение хрипов в грудной клетке, в связи с чем госпитализирован в отделение пульмонологии. В анамнезе - артериальная гипертония около 3 лет (максимальное АД до 200 и 110 мм рт. ст., привычное - 130/80), постоянной антигипертензивной терапии не получает, при повышении АД - андипал. Аппендэктомия - около 30 лет назад, острый нефрит. Инфекционный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Жилищные условия хорошие. Образование среднее специальное, работал ветеринаром. Лекарственной и пищевой аллергии нет.

При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному. Больной нормостенического телосложения, пониженного питания (ИМТ = 16,9 кг/ мІ). Температура - 37,1є. Кожный покров чистый, бледно-розовый, умеренной влажности, акроцианоз губ, слизистых оболочек, кистей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания, в V межреберье справа - послеоперационный рубец. ЧД 22 в 1 минуту. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность нижних краев легких 1 см. Аускультативно - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное по всем легочным полям, единичные сухие хрипы. АД 140 и 85 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца расширены влево - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул нормальный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Дизурических расстройств и отеков нет.

При обследовании выявлено: на рентгенограмме ОГК - большие остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинатов, пневмофиброза. Цепочка танталовых швов в правом корне. Перибронхиальный склероз, пневмосклероз, эмфизема легких. Артериальная гипертензия малого круга кровообращения. Атеросклероз аорты.

На ЭКГ - синусовый ритм. Нормальная электрическая ось сердца. P-pulmonale.

Спирография - ВН III степени по смешанному типу (ЖЕЛ 50%, ОФВ₁ 30%, в постбронходилатационном тесте - 40%, индекс Тиффно - 60% от должных показателей).

ЭХОКС - атеросклероз аорты. Расширение полости правого желудочка. Гипертрофия стенок обоих желудочков и межжелудочковой перегородки.

ОАК: лейкоциты - 9,6 Ч 10⁹/л, эритроциты - 4,08 Ч 10¹²/л, гемоглобин - 138 г/л, п - 2%, с - 46%, л - 44%, м - 5%, э - 3%, СОЭ - 26 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 71,2 г/л, глюкоза - 4,37 ммоль/л, билирубин - 12,8 мкмоль/л, СРБ - 0,5 мг/л, серомукоид - 0,43 ед., мочевина - 3,2 ммоль/л, креатинин - 74,1 ммоль/л, ПТИ - 101%.

Общий анализ мочи - реакция кислая, плотность - 1012, белок - отрицательный, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - до 2-6 в поле зрения.

Общий анализ мокроты - слизистая, альвеолярные клетки 2-4 в поле зрения, эпителий цилиндрический 2-3 в поле зрения, лейкоциты 2-10 в поле зрения, выделены Грам (-) кокки. МБТ отрицательна.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие факторы, имеющиеся у больного, привели к развитию данного заболевания?

3. Определите степень тяжести и стадию заболевания.

4. Какие клинические, лабораторные и инструментальные критерии имеются у больного для определения степени тяжести и стадии болезни?

5. Какие осложнения развились у больного? Назовите их симптомы.

6. Назначьте лечение.

Задача 2

Больной И., 47 лет, поступил в клинику в связи с ухудшением состояния - выраженной одышкой в покое, появлением удушья, усилением кашля с мокротой слизисто-гнойного характера, преимущественно по утрам, повышением температуры до субфебрильных цифр. Считает себя больным около 5 лет, но кашель по утрам беспокоит 20 лет. Обострения заболевания - 2-3 раза в год. Курит около 30 лет по 2 пачки сигарет в день. К врачу ранее не обращался. Лечился отхаркивающими средствами - без эффекта. В анамнезе - частые ОРВИ, работает в запылённом помещении.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, диффузный цианоз кожных покровов, акроцианоз. Выраженная одышка в покое экспираторного типа. ЧД - до 30 в 1 минуту. Наблюдается одутловатость лица, набухание вен головы, шеи и верхних конечностей. При незначительном физическом напряжении одышка усиливается, больной принимает вынужденное положение с упором на верхние конечности, заметно участие в акте дыхания мышц грудной клетки. Грудная клетка бочкообразная. При перкуссии - коробочный звук по всем легочным полям, нижние границы легких опущены, подвижность нижних легочных краев ограничена. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, выдох удлинён, сухие свистящие хрипы. АД - 120/80 мм рт. ст. Ps - 86 в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца тихие, ритмичные, акцент II тона над лёгочной артерией. Пальпируется увеличенная печень, выступающая из-под рёберного края на 2 см, безболезненная, плотная. Размеры её по Курлову 12-11-10 см.

В ОАК - лейкоциты - 9,1 Ч 10⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч, Hb - 175 г/л.

В анализе мокроты - лейкоциты 25 в поле зрения (нейтрофилы 100%), эпителий плоский до 7- 8 в поле зрения, МБТ не обнаружена. Выделена Грамм (-) кокковая флора.

ЖЕЛ - 56%, ОФВ₁ - 35%, в постбронходилатационном тесте -

40%, тест Тиффно - 65% от должных показателей.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

3. Какой метод исследования применяют для определения степени и протяжённости обструкции?

4. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании. Какие осложнения возникли у данного больного?

5. Обоснована ли госпитализация больного? Назовите показания для госпитализации при данном заболевании.

6. Какой объём лечения необходимо назначить данному больному?

Задача 3

Больной Б., 52 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве, преимущественно по утрам, постоянно затрудненное дыхание, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, заложенность и хрипы в грудной клетке, слабость. Болен с раннего детства после перенесенной в возрасте 1 года пневмонии. Беспокоил ежедневный кашель с мокротой по утрам. Обострения заболевания были ежегодные в осенне-весенний период. Уже в детстве выявляли по спирографии нарушения ФВД. Базисного лечения длительное время не получал. Больной курит более 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Ухудшение состояния 20 лет - кашель ежедневный, с мокротой по утрам, появилась и нарастает с течением времени одышка, во время обострений присоединяется удушье, стали частыми обострения (до 4 раз в год, особенно в сырую холодную погоду). Обострения связывает с вирусной инфекцией, переохлаждением. В течение 6 лет получает систематическую базисную терапию беродуалом, курсами бенакортом и системными ГКС. Является инвалидом III группы по данному заболеванию. Настоящее ухудшение 3 недели после переохлаждения - усилились кашель, одышка, увеличились количество и гнойность мокроты, появились удушье, заложенность в грудной клетке. В связи с этим госпитализирован в отделение пульмонологии. Из анамнеза - в детстве тяжелая пневмония, частые простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Профессиональный анамнез - в течение 20 лет работал в запыленном помещении (древесная пыль). Аллергологический анамнез - лекарственной и пищевой аллергии нет.

При осмотре: нормостенического телосложения, пониженного питания, состояние средней тяжести из-за ДН. Температура - 36,5 єС. Кожный покров чистый, бледен, умеренной влажности, акроцианоз губ, слизистых оболочек, кистей. Ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных палочек». Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка бочкообразной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД - 26 в 1 минуту. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное по всем легочным полям, справа в нижне-заднем отделе пневмосклеротические хрипы, масса рассеянных сухих хрипов, выдох удлинен. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 86 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Дизурических расстройств и отеков нет.

При обследовании выявлено: на рентгенограмме ОГК - легочный рисунок в прикорневых зонах и базальных отделах деформирован за счет диффузного пневмосклероза. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Признаки хронического бронхита. Сердце и аорта - без особенностей.

На спирограмме - ЖЕЛ 55%, ОФВ₁ 45%, в постбронходилатационном тесте 54%, коэффициент Тиффно 59% от должных показателей.

ЭКГ - ритм синусовый. ЧСС - 66 в 1 минуту. Нормальная электрическая ось сердца. Гипертрофия правого предсердия и желудочка.

ЭХОКС - умеренный фиброз створок аортального клапана. Аортальная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация II степени. Дилатация правого предсердия. Асимметричная гипертрофия правого желудочка по концентрическому типу. Диастолическая дисфункция левого желудочка I типа.

ОАК: лейкоциты - 5,2 Ч 10⁹/л, эритроциты - 4,9 Ч 10¹²/л, гемоглобин - 150 г/л, нейтрофилы - 61,2%, л - 27,5%, м - 6,6%, э - 1,3%, б - 0,5%, СОЭ - 22 мм/ч.

ОАМ - реакция кислая, плотность - 1020, белок - отрицательный, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65,8 г/л, глюкоза - 5,11 ммоль/л, билирубин - 10,9 мкмоль/л, СРБ - 0,9 мг/л, ПТИ - 102%.

Общий анализ мокроты - слизисто-гнойная, альвеолярные клетки 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-22 в поле зрения, выделена Грамм (-) смешанная флора. МБТ отрицательна.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие факторы способствуют развитию заболевания?

3. Вычислите индекс курящего, стаж курения.

4. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании. Какие осложнения возникли у данного больного?

5. Выделите критерии обострения заболевания у данного больного.

6. Назначьте конкретное лечение.

Список литературы

1. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. - М.: Атмосфера, 2001.

2. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких. Карманное руководство для врачей / С.Н. Авдеев. - М.: Атмосфера, 2006.

3. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей; в 4 т. / под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 1990. - 3 т.

4. Глобальная стратегия: Диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ (GOLD 2001 и 2003, 2011).

5. Пульмонология. Клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

6. Малишевский, М.В. Руководство по факультетской терапии / М.В. Малишевский, В.А. Жмуров, Э.А. Кашуба. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.

7. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: руководство: в 3 т. / А.Н. Окороков. - Минск: Вышэйш. шк., 1997. - 1 т.

8. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - М.: БИНОМ, 2005.

9. Федеральная программа «Хронические обструктивные болезни легких». - М., 2010.

10. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2010.

11. Хроническая обструктивная болезнь легких (Федеральная программа): практическое руководство для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. - 2-е изд. - М., 2004.

12. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А. Г. Чучалин. - М.: Бином, 1998.

13. Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации по ХОБЛ / А.Г. Чучалин. - М., 2001. - Ч. I, II.

Приложение 1

Тест с 6-минутной ходьбой, протокол и нормативы

Тест с 6-минутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным протоколом (P.L. Enright, D.L. Sherill, 1998). Пациенты должны быть проинструктированы о целях теста, им предлагается ходить по измеренному коридору в обычном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным.

Во время ходьбы разрешается подбадривать пациентов фразами: «Все идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга или визуальной аналоговой шкале, ЧСС, ЧД и SaO₂. Пациенты должны прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: очень тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, а также при снижении SaO₂ до 80-86%.

Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD (i).

Должный показатель 6MWD (i) вычисляется по нижеприведенным формулам, в которых измеряется возраст в годах, масса тела в кг, рост в см: BMI (индекс массы тела) рассчитывается как отношение массы тела в кг к квадрату роста в м.

Должный показатель для мужчин:

6MWD (i) = 7,57 рост - 5,02 возраст - 1,76 масса - 309, или

6MWD (i) = 1140 - 5,61 BMI - 6,94 возраст.

Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) - 1,53 м.

Должный показатель для женщин:

6MWD (i) = 2,11 рост - 2,29 возраст - 5,78 масса + 667, или

6MWD (i) = 1017 - 6,24 BMI - 5,83 возраст.

Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) - 1, 39 м.

Приложение 2

Оценка тяжести одышки

Таблица П.2.1

Шкала для оценки тяжести одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale)

Степень	Тяжесть	Описание
0 1 2 3 4	Нет Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Приложение 3

Препараты, применяемые для лечения ХОБЛ

Таблица П.3.1

Свойства и дозы основных ингаляционных антихолинергических препаратов¹

Препарат	Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Начало действия, мин	Пик действия, мин	Длительность действия, ч
Ипратропиума бромид (Атровент)	20	0,5 (2 мл)	5-30	60-120	4-8
Тиотропия бромид2 (Спирива)	18	-	30-60	120-360	> 24
Фенотерол + ипратропи-ума бромид3 (Беродуал)	50/20	1,0/0,5 (2 мл)	5-15	30-60	6-8
Сальбутамол + ипратропиума бромид4 (Комбивент)	100/20	3,0/0,5 (2,5 мл)	5 -15	30-60	6-8

¹В Федеральной программе «Хроническая обструктивная болезнь легких» ингаляционные антихолинергические препараты рекомендованы в качестве первой линии терапии ХОБЛ.

²Тиотропия бромид выпускается в виде порошкового ингалятора.

³Доставленная доза.

⁴Комбивент в России не доступен.

Таблица П.3.2

Свойства и дозы основных ингаляционных ₂-агонистов

Препарат	Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Пик действия, мин	Длительность действия, ч
Сальбутамол	100	2,5-5	30-60	4-6
Тербуталин	200	5-10	60	4-5
Фенотерол	100	0,5-2	30	4-6
Метапротеренол	650	10-15	30-60	3-4
Сальметерол1	25,50	-	60-120	> 12
Формотерол2	4,53 и 93, 124	-	30-60	> 12
Индакатерол	150, 300	-	60	24

¹Выпускается в форме ДАИ и порошкового ингалятора (ПИ).

²Выпускается только в виде ПИ.

³Доставленная доза

⁴Отмеренная доза

Таблица П.3.3

Метилксантины

Препарат	Доза1 (таблетки), мг	Длительность действия, ч
Аминофиллин (SR2) Теофиллин (SR)	225-450 100-400	До 24 До 24

¹Подбор дозы препаратов проводится на основании выраженности побочных эффектов и концентрации теофиллина в плазме.

²SR - лекарственная форма с медленным высвобождением.

Таблица П.3.4

Ингаляционные ГКС

Препарат	Разовая доза, мкг	Кратность назначения
Беклометазона дипропионат	100 -250	Каждые 6 ч
Будесонид	200-800	Каждые 12 ч
Флютиказона пропионат	125-500	Каждые 12 ч

Таблица П.3.5

Мукоактивные препараты¹

Препарат	Доза, мкг	Кратность назначения
N-ацетилцистеин (Флуимуцил)2 Амброксол Бромгексин	200 600 30 8-16	Каждые 8 ч Каждые 12 ч Каждые 8-12 ч Каждые 8-12 ч

¹Мукоактивные препараты не назначаются рутинно всем больным ХОБЛ, наибольший клинический эффект достигается у больных с вязкой мокротой.

²N - ацетилцистеин (флуимуцил) обладает выраженной антиоксидантной активностью, оказывая вследствие этого противовоспалительное действие. Благодаря данным свойствам длительное курсовое применение (от 3 до 6 мес.) флуимуцила способно уменьшить частоту обострений у больных ХОБЛ и выраженность симптомов обострений.

Таблица П.3.6

Комбинированные препараты

Препарат	Разовая доза, мкг	Кратность назначения
Симбикорт (будесонид/формотерол)	160/4,5; 320/9	Каждые 12 ч
Серетид (серевент/флутиказона пропионат)	50/250; 50/500	Каждые 12 ч
Форадил Комби (формотерол/будесонид)	12/200 12/400	Каждые 12 ч

Размещено на allbest.ru

...